DE2643956A1

DE2643956A1 - Elektrodensystem zur behandlung des herzkammerflatterns und verfahren zu seiner anwendung

Info

Publication number: DE2643956A1
Application number: DE19762643956
Authority: DE
Inventors: Marlin Stephen Heilman; Alois A Langer; Mieczyslaw Mirowski; Morton Maimon Mower; David Martin Reilly
Original assignee: Individual
Current assignee: Individual
Priority date: 1975-09-30
Filing date: 1976-09-29
Publication date: 1977-05-18
Also published as: NL7610830A; CA1091304A; NL177569B; US4030509A; NL177569C; DE2643956C2; GB1567025A

Description

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MIEGZYSLAW MIROWSKI Owings Mills, Maryland (V.St.A.)

Elektrodensystem zur Behandlung des Herzkammerflatterns und Verfahren zu aeiner Anwendung

Die Erfindung "betrifft ein Elektrodensystem, das während einer Operation am offenen Herzen leicht implantiert werden kann, aber auch in einer eigenen Operation, die im Mittelfellraum durchgeführt werden kann und keinen Eingriff in den ßippenfellraum erfordert. Man kann das Elektrodensystem implantieren, damit es ständig für eine sofortige Herzrhythmuskorrektur zur Verfugung steht· Es kann aber auch während einer Operation am offenen Herzen implantiert werden, damit es zur postoperativen Überwachung, für eine Herzschrittmacherfunktion und im Bedarfsfall zur Defibrillation oder Kardioversion zur Verfügung steht. In diesem Pail kann es subkutan implantiert und später einem zur automatischen Defibrillation oder kardioversion dienenden Impulsgenerator zugeordnet werden«, Für die Verwendung nach einer Operation am offenen Herzen wird das Elektrodensystem vorzugsweise mit voneinander unabhängigen, im Bereich der Vorhofe bzw_o der Herzkammern angeordneten Sehrittmacher-Elektroden versehen.

Die Erfindung betrifft ferner Verfahren zum Befestigen des Elektrodensystems an dem es umgebenden Körpergewebe

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und Elektrodenanschlußleitern, die von den implantierten Eletroden entfernt werden können.

Das Herzkammerflattern ist eine tödliche Khytmusstörung, zu deren Korrektur ein energiereicher elektrischer Strom durch den flatternden Herzmuskel geführt werden kann. Ia Krankenhaus werden zur Defibrillation oder Kardioversion im allgemeinen Seheibendektröden an den Brustkorb des Patienten angelegt, so dass sich der über diese Eletroden zugeführte Strom im Brustkorb verteilt und nur ein Teil des zugeführten Stroms den Herzmuskel erreicht. Daher muß dem Patienten eine beträchtliche elektrische Energie zugeführt werden.

Bei einer Operation am offenen Heran ist es üblich, Scheibenelektroden direkt an die Oberfläche des Herzens anzulegen. Endothorakische Elektroden bestehen im allgemeinen aus kreisförmigen Scheiben von etwa 10 cm Durchmesser aus einem leitenden Metall, beispielsweise nichtrostendem Stahl, und werden im allgemeinen sandwichartig auf einander entgegengesetzten Seiten des Herzens an die Herzkammerwände angelegt·

In einem modernen Verfahren zur Defibrillation oder Kardio version wird ein Elektrodensystem verwendet, das aus einem einzigen intravaskularen Katheter mit zwei daran angebrachten, diskreten Elektroden (oder Elektrodensätzen) besteht. In diesem Verfahren bewirkt ein elektrischer Stromfluß von einer Elektrode zur anderen den Aufbau eines elektrischen Feldes, das eine kritische Masse des Herzmuskels beeinflußt. Durch diese Depolarisation dieser kritischen Masse wird das Herz auf den normalen Herzrhytmus zurückgeführt·

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Beim Menschen ist für die Defibrillation mit außen angelegten Elektrodenscheiben eine Energie von 100 "bis 400 WattSekunden erforderlich und für die endothorakische Defibrillation während einer Herzoperation im allgemeinen eine Energie in der Größenordnung von 10 bis 50 Wattsekunden. Dagegen erfordert die Defibrillation mit einen Katheter nur etwa 5 bis 55 Wattsekunden.

Ein implantierbarer automatischer Defibrillator oder Kardioverfcer kann nur zusammen mit implantierten Elektroden verwendet werden, weil während eines Flatterns keine Zeit für das Einsetzen von Innenelektroden vorhanden ist· Da für den Entschluß zum Implantieren von Elektroden die statistische Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Herzkammerflatterns maßgebend ist, hängt die Brauchbarkeit eines gegebenen Elektrodensystems nicht nur von seiner zufriedenstellenden Punktion, sondern auch davon ab, wie leicht die Elektroden implantiert werden können. Ein Elektrodensystem mit einem Katheter kann auf relativ einfache Weise implantiert werden, indem der mit zwei Elektroden versehene Katheter durch eine Vene eingeführt wird, bis sich die Spitze des Katheters an der Spitze der rechten Herzkammer befindet. Es besteht aber ein Bedürfnis nach Elektroden, die zur Defibrillation oder Kardioversion Energie mit besserem Wirkungsgrand in das Herz einleiten können.

An Patienten mit Erkrankungen der Herzkranzgefäße werden 3ährlich zahlreiche, etwa 50 000 Operationen zur Herstellung einer Umgebung eines Herzkranzgefäßes durchgeführt. Bei den meisten dieser Patienten besteht im postoperativen Zustand und auf die Sauer eine große Gefahr des Auftretens des Herzkammerflatterns und anderer lebens

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gefährlicher Herzrhytmusstörungen. unmittelbar nach der Herstellung der Umgehung des Herzkranzgefäßes kann man "bis zum Schließen des Brustkorbes Elektroden zur Korrektur eines Herzkammerflatterns leicht implantieren.

Das Herz ist normalerweise von dem Herzbeutel umgeben, der beim Herstellen einer Umgebung eines Herzkran'xgefäßes aufgeschnitten wird, damit die Herzkrankgefäße zugänglich werden. Infolgedessen können bei offenem Herzbeutel Elektroden zwischen dem Herzbeutel und der dem Epikard benachbarten Herzoberfläche implantiert werden. Auch wenn der Herzbeutel bei der Operation teilweise zerstört werden mußte, kann man bei offenem Brustkorb geeignete Elektroden an einer anderen Stelle einsetzen» Beispielsweise kann eine oder können beide der Elektroden an die Außenseite des Herzbeutels oder eines anderen verbliebenen Gebildes angenäht werden. Es besteht daher ein Bedürfnis nach Elektroden, die zur Herzrhythmuskorrektur, insbesondere zur Defibrillation oder Kardioversion, geeignet; sind und die während einer Operation am offenen Herzen,beispielsweise zur Herstellung

einer Umgebung eines Herzkranzgefäßes, am Herzen oder im Bereich desselben implantiert werden können.

Dabei sollen die zur Herzrhythmuskorrektur dienenden Elektroden mit minimalem Eisiko für den Patienten implantierbar sein. Mit Ausnahme der an einem Katheter vorgesehenen Elektroden sind für die Herzrhythmuskorrektur keine Elektroden bekannt, die implantiert werden können, ohne dass ein Eingriff in den Rippenfellraum erforderlich ist, wobei Haßnahmen zur allgemeinen Anästhesie und zur künstlichen Atmung erforderlich sind. Es besteht daher ein Bedürfnis nach zur Herzrhythmuskorrektur geeigneten Elektroden, die durch eine relativ einfache Operation implantiert werden können.

Eine Aufgag« der Erfindung besteht in der Schaffung von

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Elektroden zur Kardioversion oder Defibrillation mit geringem Eaergieaufwand, so dass die Anwendbarkeit eines implantierbaren automatischen Kardioverters oder Defibrillators verbessert wird.

Eine weitere Aufgabe der Erfindung besteht in der Schaffung eines aur Herzrhythmuskorrektur geeigneten Elektrodensystems, das mit minimalem chirurgischem Aufwand im Bereich des Herzens implantiert werden kann.

Ferner besteht eine Aufgabe der Erfindung in der Schaffung eines zur Herzrhythmuskorrektur dienenden Elektrodensystems, das mit einer Schrittmacherspitze versehen ist·

Eine Aufgabe der Erfindung besteht ferner in der Schaffung eines Verfahrens zum Implantieren von zur Herzrhythmuskorrektur dienenden Elektroden ohne Eingriff in den Rippenfellraum.

In einer Ausführungsform der Erfindung werden an der intraperikardialen oder extraperikardialen Außenfläche des Herzens im Bereich der Basis bzw. der Spitze desselben zwei in ihrer Form dem Herzen angepaßte Elektroden angebracht. Die der Herzspitze zugeordnete Elektrode hat allgemein die Form einer Kappe. Die andere Elektrode liegt im Bereich der Basis des Herzens an diesem an und erstreckt sich in der Umfangsrichtung. In einer bevorzugten Ausführungsform ist die Herzbasiselektrode geteilt und etwas oberhalb der Herzbasis im Bereieh der Vorhöfe angeordnet» Jede Elektrode ist an ihrer von dem Herzen abgekehrten Fläche isoliert, so dass der zwischen den Elektroden fließende Strom im wesentlichen vollständig durch die Herzkammerwände fließt. Sie elektrisch leitenden Flächen werden vorzugsweise von einem Drahtmaschenwerk gebildet, können aber auch von Metallplättchen

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gebildet werden, die in einem isolierenden Tragkörper festgelegt sind· Sowohl der Herzbasiselektrode als auch der Herzspitzenelektrode sind vorzugsweise von ihnen unabhängige Schrittaacherspitzen zugeordnet. In einer anderen Ausführungsform wirkt die Herzspitzenelektrode mit einer Herzbasiselektrode zusammen, die an einem intravaskularen Katheter angeordnet ist.

Bei der vorstehend beschriebenen Anordnung der Elektroden erreicht die über die Elektroden dem zwischen ihnen befindlichem Eaum zugeführte elektrische Energie zur Herzrhythmuskorrektur im wesentlichen vollständig die kritischen Bereiche des Herzens. Daher kann das den Elektroden zugeordnete, elektronische Gerät kleiner sein und hat es einen geringeren Energiebedarf und eine viel längere Gebrauchsdauer. Noch wichtiger ist die Tatsache, dass das erfindungsgemäße Elektrodensystem eine Herzrhythmuskorrektur mit relativ geringen Schmerzen in dem Herzgewebe bewirken kann.

In der bevorzugten Ausführungsform der Erfindung besitzt das Elektrodensystem eine Herzbasis und eine Herzspitzenelektrode aus feinem Maschenwerk (etwa 6 Maschen/am), wobei jede Elektrode vorzugsweise eine Oberfläche von min-

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destens 12 ca hat. Das Maschenwerk besteht vorzugsweise aus Platin, kann aber auch aus nichtrostendem Stahl oder aus einer Platinlegierung bestehen und ist vorzugsweise in einem isolierenden Tragkörper eingebettet. Die Herzspitzenelektrode wird aus einem Maschenwerk in Pora eines langgestreckten flachen Streifens hergestellt und durch das Isolieraaterial in Pora eines Kegels gehalten, so dass sie die Bewegungen der unteren Teile der Herzkammer-

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wände nicht "behindert.

Die Herzbasiselektrode ist vorzugsweise in einen größeren und einen kleineren Teil geteilt und hat insgesamt eine

Oberfläche von mindestens etwa 12 cm . Durch eine solche geteilte Herzbaäselektrode wird die Pulmonalarterie nicht zusammengedrückt und werden die Bewegungen der Vorhof wände im wesentlichen nicht behindert.

Die Herzbasiselektrode soll den Umfang des Herzens im Bereich der Vorhöfe in einem Winkelbereich von mindestens 70° und bis zu etwa 240° umgeben. Vorzugsweise umgibt die Bsd.selektrode den Umfang des Herzens im Bereich der Vorhöfe in einem Winkelbereich von 90° bis 180°· Dagegen kann die Herzspitzenelektrode den Umfang des Herzens an dessen Spitze im wesentlichen vollständig umgeben. Die Herzbasiselektrode soll sich im Bereich der Vorhöfe oberhalb der aurikuloventrikularen Furche befinden, damit ein Zusammendrücken der Herzkranzgefäße vermieden wird. Dagegen soll die Hersspitzenelektrode im untersten Drtittel der axialen Länge des Herzens angeordnet sein. Bei einer derartigen Anordnung der Elektroden kann man wahlweise eine Bhytmuskorrektur der Vorhöfe und der Herzkammern vornehmen. Die Herzbasiselektrode als auch die Herzspitzenelektrode sind mit Schrittmacherspitzen versehen, die etwa 2 bis 5 mm von der Oberfläehe/ler Hauptelektrode entfernt sind, so dass sie auch zum Festlegen derselben beitragen.

Das erfindungsgemäße Elektrodensystem ist so einfach aufgebaut, dass die erfindungsgemäßen Elektroden während einer Operation am offenen Herzen implantiert werden und danach implantiert bleiben können, wobei sie mit durch die Haut des Patienten führenden Anschlußleitern -versehen werden, welche die postoperative Verwendung der Elektroden für

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tiberwachungs-, Herzschrittmacher- und erforderlichenfalls Defibrillations- oder Kardioversionsfunktionen ermöglichen· Nach einem kurzen postoperativen Zeitraum können die Anschlußleiter herausgezogen werden, während die Elektroden selbst implantiert bleiben. Man könnte die proximalen Enden der Elektrodenansehlußleiter auch subkutan implantieren, während die Elektroden an Ort und Stelle verbleiben. Wenn es sich später als ratsam erweisen sollte, den Patienten mit einem automatischen Defibrillator oder Kardioverter zu versehen, könnte man einen kleinen Einschnitt vornehmen, einen Impulsgeber implantieren und diesen mit den bereits implantierten Elektrodenanschlutßleitern verbinden·

Im Rahmen der Erfindung kann man die Elektroden auch durch eine Operation implantieren, in der kein Eingriff in den Rippenfellraum erfolgt. Bei dieser Implantation wird zunächst durch einen Einschnitt von der Körperoberfläche der Herzbeutel freigelegt. Dabei kann der S_chwertfortsatz abgeschnitten werden oder nicht. Durch eine Retraktion wird dann die mediale Seitenfläche des Herzbeutels freigelegt und wird der Herzbeutel etwa 5 cm lang eingeschnitten· Danach werden die beiden feile der geteilten Herzbasiselektrode zusammen in einen Satz von ringförmigen Zangen eingesetzt und durch den Einschnitt in den Herzbeutel eingeführt· Man kann das Einsetzen der Herzbadselektrode an der richtigen Stelle durch Überwachung auf dem Leuchtschirm eines mit Bildverstärkung arbeitenden Röntgengeräts erleichtern und/ oder durch die Verwendung der vorstehend beschriebenen Meß- und SchrittmacheiELektrode, die von der Oberfläche der Hauptelektrode vorsteht. Damit die Herzbasiselektrode in der Herzbeutelhöhlemöglichst wenig wandern kann, kann man verschiedene Festlegeeinrichtungen vorsehen· Um ein Zusammendrücken der Fulmonalarterie zu vermeiden, werden die beiden {Feile der Herzbaiselektrode auf entgegengesetzten Seiten der " Pulmonalarterie angeordnet. Vorzugsweise werden die Teile der Herzbasieelektrode über den Vorhöfen angeordnet, so

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dass auch ein Zusammendrücken der Herzkranzgefäße vermieden wird. Es wird angenommen, dass die Herzbasiselektrode mit dem höchsten Energiewirkungsgrad arbeiten kann,wenn sie das Herz an seinem Umfang knapp unterhalb der Herzkranzfurche oder der aurikuloventrikularen Furche im Bereich des oberen Teils der Herzkammern umgibt.

Danach kann man die Herzspitzenelektrode durch den Herzbeuteleinschnitt so einführen, dass sie der Spitze der linken Herzkammer angepaßt ist. Wenn der Anschlußleiter keinen mechanischen Spannungen ausgesetzt ist, neigt diese Elektrode kaum zum Verlassen der richtigen Stellung, so dass keine Haken und dergleichen erforderlich sein dürften.

In den Zeichnungen zeigt

Fig. 1 schematisch eine Vorderansicht des Herzens und die Anordnung der üblichen Scheibenelektroden für die Defibrillation

Fig» 2 in einer der Figo 1 ähnlichen Darstellung die Anordnung eines bekannten Katheters für die Defibrillation und den Verlauf der bei seiner Entladung auftretenden Feldlinien

Fig. 3 schematises eine Vorderansicht eines Herzens mit einem seiner Basis und seiner Spitze angepaßten Elektrodensystem gemäß der Erfindung

Fig. 4 in einer der Fig. 3 ähnlichen Darstellung eine zweite Ausführungsform der Erfindung mit einer der Herzspitze angefaßten Elektrode und einer in der oberen Hohlvene angeordneten Eatheterelektrodt

Fig. 5 schaubildlich das Innere der Herzspitzenelektrode gemäß Fig_e 3

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Jig, 6 einen Querschnitt durch, die Herzspitzenelektrode längs der Linie 6-6 in Figo 5_}

Fig. 7 die Innenfläche der Herzbasiselektrode gemäß Fig. 3

Fig. 8 schaubildlich eine zweite Ausführungsform eines erfindungsgemäßen Systems mit einer Herzbasis- und einer Herzspitzenelektrode

Fig. 9 in einem Querschnitt durch eine Herzbasiselektrode eine mögliche Anbringung derselben an dem KSrpergewebe

Fig. 10 in einem der Fig. 9 ähnlichen Querschnitt eine andere Einrichtung zum Anbringen der Herzbasiselektrode an dem Körpergewebe

Fig. 11 ein Fließschema zur Darstellung von zwei Arbeitsvorgangsfolgen, in denen das erfindungsgemäße Elek trodensystem mit einer Herzbasis- und einer Herzspitzenelektrode verwendet wird

Fig.12 in einer Draufsicht ein Herz mit einer geteilten Herzbasieelektrode gemäß Fig. 3

Fig.13 in einer der Figo 12 ähnlichen Darstellung die Verwendung einer anderen Ausführungsform der Herz basieelektrode .

Zunächst wird an Hand der Fig» I der allgemeine Aufbau eines Herzens 10 beschrieben. Dieses hat eine rechte Herzkammer 12 und eine linke Herzkammer 14, einen rechten Vorhof 16, einen linken Vorhof 18, ferner eine obere Hohl

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vene 20 und eine untere Hohlvene 22, die Blut in den rechten Vorhof 16 abgeben· Man erkennt ferner die Pulmonalarterie 24, die Aorta 26, den Aortenbogen 28, die Herzinnenhaut 30, den Herzmuskel 32 und das Epikard 34 des Herzens 10, sowie die Herzbeutelhöhle 36. Das äußere Blatt des Herzbeutels ist nicht dargestellt. Im Bereich der Herzbasis 38 grenzen die Vorhöfe und die Herzkammern aneinander. Die Herzspitze ist mit 40 bezeichnet.

Auf entgegengesetzten Seiten des Herzens liegen an den Wänden der rechten und linken Herzkammer zwei zur Defibrillation dienende Scheibenelektroden 42 und 44 an. Jede Scheibenelektrode besitzt eine allgemein kreisförmige, leitende Scheibe 46 sowie einen isolierten Handgriff 48, den der Ch-irurg erfassen kann, und ist mit einem elektrischen Anschlußleiter 50 versehen. Wenn man den Scheibenelektroden 42 und 44 elektrische Energie zuführt, wird zwischen ihnen ein elektrisches Feld aufgebaut, das durch die Feldlinien und 54 dargestellt ist. Mit 52 sind die stärker konzentrierten und mit 54 die stärker gestreuten Feldlinien bezeichnet. Im allgemeinen ist das von den bekannten Scheibenelektroden zur Innendefibrillation erzeugte elektrische Feld ziemlich gut konzentriert, so dass mit ihm eine gute Defibrillationswirkung erzielt werden kann.

An Hand der Fig. 2 wird nun eine andere bekannte Defihrillationselektrode beschrieben, welche die Form eines Katheters 56 hat, dem Energie über elektrische Anschlußleiter 58 zugeführt wird. Der Katheter ist mit einer proximalen Elektrode 60 und einer distalen Herzspitzenelektrode 62 versehen, die aus je einem Sats von leitenden Ringen bestehen. Die distale Elektrode 62 kann an der Spitze der rechten Herskammer 12 und die proximale Elektrode 60 beispielsweise in der oberen

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Hohlvene 20 angeordnet werden. Dem Baum zwischen den Elektroden 60 und 62 zugeführte elektrische Energie bewirkt den Aufbau eines durch Feldlinien 64 und 66 dargestellten elektrischen Feldes. Man erkennt, dass die Feldlinien 64 vor allem im Bereich der rechten Herzkammer 12 konzentriert sind und ein Teil der Energie durch das einen Nebenschluß bildende Blut geleitet wird. Die weiter entfernten Feldlinien 66 gehen dureh die linke bzw. rechte Herzkammer und unterstützen die ßhythmuskorrektur der flatternden Herzkammern» Mit dem in Figo 2 dargestellten Katheter kann man zwar eine Defibrillation erzielen, do~ch ist dafür wegen des von dem Blut gebildeten Nebenschlusses eine ziemlich große Energiemenge erforderlich.

An Hand der Fig. 3 wird nun das erfindungsgemäße System mit einer Herzbasiselektrode 70 und einer Herzspitzenelektrode 82 beschrieben. Beide Elektroden 70 und 82 sind geteilt. Die Herzbasiselektrode 70 besitzt einen rechten Teil 72 und einen linken Teil 74, Der größere, rechte Teil 72 liegt an der Rückwand und der Seitenwand des rechten Vorhofs und der kleinere, linke Teil 72 an der Yorderwand und der Seitenwand des linken Vorhofs an. In dieser Ausführungsform läßt die Elektrode 70 die Pulmonalarterie 24 frei, damit diese nicht zusammengedrückt wird. Den Teilen 72 und 74 der Herzbasiselektrode ist je ein eigener elektrischer Anschlußleiter 76 bzw. 7® zugeordnet. Diese Leiter sind bei 68 Y-förmig an einen gemeinsamen Leiter 80 angeschlossen· Alle Elektrodenanschlußleiter 76, 78 und 80 sind natürlich gegenüber dem Körpergewebe isoliert. Diese Isolierung ist teilweise nicht dargestellt· Ferner sind der rechte und der linke Teil 72 und 74 der Herzbasiselektrode auf ihren dem Herz 10 abgekehrten Seiten gegenüber dem Körpergewebe isoliert und haben sie auf ihren dem Herzen zugekehrten S_eiten leitende Flächen·

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Die Herzspitzenelektrode 82 "besitzt ein aus elektrisch leitendem Material "bestehendes Band 84, welches das Herz im Bereich seiner £|>itze 40 im wesentlichen vollständig umgibt. Das Band 84 ist bei 85 geteilt, damit es verschieden geformten Herzspitzen angepaßt werden kann· Die dem Herzen abgekehrte Oberfläche der Herzspitzenelektrode 82 ist mit einem Isoliermaterial 86 abgedeckt, welches die ganze Herzspitze kappenförmige bedeckt. Aif der dem Herzen zugekehrten Fläche hat die Herzspitzenelektrode ebenso wie die Herzbasiselektrode 70 eine leitende !Fläche. Der Herzspitzenelektrode 82 wird elektrische Energie über einen Anschlußleiter 88 zugeführt, der in dem vorliegenden Ausführungsbeispiel von der Herzspitze aufwärtsführt· Die Herzspitzenelektrode kann vollständig im liittelfellraum angeordnet werden, so dass kein Eingriff in den Rippenfellraum erforderlich ist.

Über die Anschlußleiter 80 und 88 zugeführte elektrische Energie bewirkt den Aufbau eines elektrischen Feldes, das in Fig. 3 durch Feldlinien 90 dargestellt ist. Diese zwischen der Herzbasiselektrode 70 und der Herzspitzenelektrode vorhandenen Feldlinien 90 sind im Herz selbst im wesentlichen gut konzentriert, so dass zur Defibrillation eines kranken Herzens weniger elektrische !Energie erforderlich ist als bisher.

An Hand der ^ig. 4 wird nun eine zweite Aisführungsform des erfindungsgemäßen Elektrodensystems beschrieben. In dieser Ausführungsform ist die an der Herzspitze 40 vorgesehene Herzspitzenelektrode 82 mit der vorstehend an Hand der Figo beschriebenen identisch. Sie besitzt ein dem Herz angepaßtes, leitendes Band 84, das an seiner Außenfläche mit einer Isolierschicht 86 versehen ist, die eine die Herz-

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spitze umgebende Kappe bildet· In dieser Ausführungsform wirkt die Herzspitzenelektrode 82 mit einer Katheterelektrode 92 zusammen.

Die Elektrode 92 bestellt aus einem kleinen intravaskularen Katheter, der in der oberen Hohlvene 20 angeordnet werden kann und dessen leitende Elemente aus Bändern 94· bestehen, denen über den Anschlußleiter 96 elektrische Energie zugeführt wird. Über die Anschlußleiter 88 und 96 dem Raum zwischen den Elektroden 82 und 92 zugeführte elektrische Energie bewirkt in dem Herzen 10 den Aufbau eines elektrischen Feldes, das durch die Fgldlinien 98 und 100 dargestellt ist. Die zentraler angeordneten Fgldlinien 98 gehen durch die zentralen Bereiche des Herzens· Die weiter entfernten F ldlinien 100 verlaufen an den Außenflächen der Herzkammerwände. In dieser Ausführungsform fließt durch den Herzmuskel mehr elektrische Energie als in der bekannten Anordnung gemäß Pig. 2· Infolge des Ersatzes der im Bereich der rechten Herzkammer angeordneten, distalen Elektrode der bekannten Anordnung durch eine sich außen im wesentlichen in ümfangsrichtung erstreckende Herzspitzenelektrode müssen die von einer Elektrode zur anderen gehenden Feldlinien notwendigerweise durch den Herzmuskel gehen.

In den Figuren 5 bis 7 sind Einzelheiten der Herzbasis- und der Herzspitzenelektrode der bevorzugten Ausführungsform der Erfindung dargestellt. Dabei ist in Fig· 5 die dem Herz zugekehrte Fläche der Herzspitzenelektrode 82 schaubildlieh gezeigt. Fig· 7 ist eine ähnliche Darstellung der leitenden Fläche der Herzbasiselektrode 70. Das Band 84- der Herzspitzenelektrode 82 besteht aus einem feinen Maschenwerk 102 aus leitendem, beispielsweise hochleitfähigem Metall, wie Platin, Silber oder einer Platinlegierung und kann beispielsweise 6 Maschen pro mm haben. Jedes

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Element des liasehenwerks 102 hat einen Durchmesser von 25-76 um· An dem Masnenwerk 102 ist "bei 106 ein elektrischer Anschlußleiter 104 angeschweißt, dessen Ausbildung nachstehend genauer "beschrieben wird und der in einem biegsamen Isoliermantel 108 angeordnet ist und mit diesem ein elektrisches Anschlußkabel 88 bildet.

Gemäß !ig. 6 ist die Herzspitzenelektrode 82 auf ihrer Außenseite mit Isoliermaterial 110 abgedeckt, das beispielsweise aus&ilikonkautschuk besteht und um die Ränder 112 des Maschenwerks 102 herumgelegt ist. Das vollständige Einketten der Ränder des Maschenwerks 102 in dem Isoliermaterial 110, das biegsam ist und nicht schleifend wirkt, setzt die Gefahr einer Schädigung des Körpergewebes auf ein Minimum herab. Das Isoliermaterial 110 erstreckt sich auch in den mittleren Bereich der Herzspitzenelektrode 82 und bildet daher die am besten in Fig. 3 erkennbare Kappe 86.

In das Maschenwerk 102 ist ein kleines Loch 114 geschnitten, das eine elektrische Isolierung zwischen dem leitenden Maschenwerk 102 und einer kleinen, starren leitenden Spitzenelektrode 116 gewährleistet. Diese Spitzenelektrode 116 erstreckt sich durch das Loch 114 zu dem Herzen hin und ist im Bereich des Loches 114 bei 118 von dem Isoliermaterial 110 umgeben. Das von dem Isoliermaterial 110 umgebene, proximale Ende der Spitzenelektrode 116 ist mit einem Ansehlußleiter 120 elektrisch verbunden, der in dem Isoliermantel 108 angeordnet und von dem Anschlußleiter 104 bei 122 (Fig.5) isoliert ist. Wie nachstehend genauer beschrieben wird, stellt die Spitzenelektrode 116 eine Schrittmacherspitze dar, die das Epikard im Bereich der Herzspitze 40 durchstechen kann.

Die in Fig. 7 gezeigte Herzbasiselektrode ist ähnlich auf-

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gebaut wie die vorstehend an Hand der Figuren 5 und 6 beschriebene Herzspitzenelektrode 82. Der rechte Teil 72 der Herzbasiselektrode 70 besitzt ein Drahtmaschenwerk 124. Der linke Teil 74 der Herzbasiselektrode besitzt als leitendes Element ein Drahtmaschenwerk 126. In das Drahtmaschenwerk 124 des rechten Teils 72 ist ein Loch 128 geschnitten, durch das sich zu der Herzoberfläehe hin eine Spitzenelektrode 130 erstreckt, die durch Isoliermaterial 133 von dem Maschenwerk 124 isoliert ist. Die Spitzenelektrode 130 stellt eine Schrittaacherspitze dar und ist mit einem elektrischen Anschlußleiter 132 verbunden, der in dem Isoliermaterial 133 eingebettet ist und an den ein isoliertes Anschlußkabel 134 anschließt, das in de» Isoliermantel 136 angeordnet ist. Dieser enthält auch die elektrischen Anschlußleiter 76 und 78, die bei 138 an die Maschenwerke des rechten bzw. linken Teils der Herzbasiselektrode angeschweißt sind. Das metallische Maschenwerk 126 des linken Teils 74 der Herzbasiselektrode ist an seiner Außenfläche mit einer Isoliermaterialschicht 140 versehen, die ebenso wie das Isoliermaterial 133 aus Silikonkautschuk besteht.

Im Gebrauch der in den Figuren 3» 5 und 7 dargestellten Aisführungsf©rm des erfindungsgemäßen Systems mit einer Herzbasis- und einer Herzspitzenelektrode soll die Herzspitzenelektrode im Bereich des untersten Drittele des Herzens zu liegen kommen und soll die Herzbasiselektrode das Herz im Bereich der Vorhöfe in einem Winkelbereich von 70 bis 140 Grad umgeben. Die Schrittmacherspitzen 116 und 130 bestehen vorzugsweise aus einem allgemein starren Draht, der 2 bis 3 mm von der Oberfläche der metallischen Maschenwerke vorsteht, und werden an einen elektronischen Herzschrittmacher angeschlossen, der isoliert ist von dem elektronischen Defibrillator oder Kardioverter, der den großflächigen Elektroden aus dem Metall-Maschenwerk zugeordnet «Lsi·

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Beispielsweise kann der größere, rechte Teil der Basiselektrode eine Größe von etwa 1 χ 7 ca und der kleinere linke Teil eine Größe von etwa 1 χ 4 cm haben, während die Herzspitzenelektrode eine Größe von etwa 1 χ 12 cm haben kann«

An Hand der Fig. 8 soll nun eine zweite Ausführungsform des erfindungsgemäßen Elektrodensystems mit einer Herzbasis - und einer Herzspitzenelektrode beschrieben werden. Die Herzbasiselektrode 142 hat die Form eines einstückigen Bandes 144, das bei 146 geteilt ist, damit sich die Vorhofwände frei bewegen können. Das Band 144 besitzt ein Isolierband 148, in dem mehrere Metallplättchen 150 eingebettet oder auf andere Weise sandwichartig angeordnet sind· Einander benachbarte Plättchen 150 sind miteinander durch elektrische Leiter 152 verbunden. Die Herzbasiselektrode 142 wird über einen elektrischen Anschlußleiter 154 gespeist, der bei 156 an eins der Plättchen 150 angeschweißt ist. Die Außenfläche des Bandes 144 ist durch das Isolierband 148 vollkommen isoliert. Dagegen ist das Band 144 in seiner dem Herz zugekehrten Innenfläche mit mehreren in das Isolierband 148 geschnittenen Löchern 148 ausgebildet und sind die Plättchen 150 auf der Innenseite mit je einem Teil 160 ausgebildet, der sich durch eins der Löcher 158 erstreckt und mit dem Herzbeutel oder bei Anordnung in der Herzbeutelhöhle mit dem Herzen in Berührung gebracht werden kann.

Die in Fig. 8 gezeigte Herzspitzenelektrode 162 hat die Form einer die Herzspitze umgebenden Kappe 164 aus Isoliermaterial. Am Scheitel der Isolierkappe 164 ist eine Kalotte 166 aus Metall angeordnet. Die Herzspitzenelektrode 162 besitzt ferner oberhalb der Kalotte 166 mehrere Plättchen 168, welche annähernd die Form von Teilen eines

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Kegels haben. Die Isolierkappe 164 hat eine geschlossene Außenflache und ist in ihrer Innenfläche mit Mehreren Löchern 170 ausgebildet, durch die Fläehenteile 172 je eines der Plättchen 168 vorstehen. Die Kalotte 166 und die Plättchen 168 sind durch elektrische Leiter 174- miteinander und mit einem isolierten Zuleitungskabel 176 verbunden. Die Herzspitzenelektrode 162 ist ferner mit mehreren Schlitzen 178 ausgebildet, die es den Plättchen 168 ermöglichen, sich beim Zusammenziehen und Ausdehnen der Herzkammern hin- und herzubiegen.

Es kann zweckmäßig sein, die HerzbasissLektrode nach ihrer Implantation auf geeignete Weise festzulegen. Eine mechanische Festlegung der Herzspitzenelektrode ist dagegen im allgemeinen nicht erforderlich, doch kann auch sie gegebenenfalls mechanisch festgelegt werden. In den Figuren 9 und 10 sind zwei Ausführungsformen von Einrichtungen zum Befestigen der Herzbasiselektrode an dem Körpergewebe dargestellt.

In Fig. 9 ist im Querschnitt eine Herzbasiselektrode 178 dargestellt, die wie in der ersten Ausführungsform der Erfindung ausgebildet ist. Sie besitzt ein im wesentlichen ebenflächiges Draht-Maschenwerk 180 und einen Isolierkörper 182, der das Maschenwerk 180 abstützt und dessen Bänder umgibt. Auf der dem Herzen abgekehrten Fläche der Elektrode ist ein weitmaschiges Gewebe 184 angeordnet. Bei der Implantation ist es zweckmäßig, die Herzbasiselektrode 178 für einen kurzen Zeitraum von einigen Tagen mit Hilfe von Nadeln festzulegen. Während didses Zeitraums wächst das Körpergewebe auf natürliche Weise in das weitmaschige Gewebe 184 hinein, wodurch die Elektrode festgelegt wird. Die Nadeln können dann, entfernt werden.

Fig. 10 zeigt eine andere Ausführungsform einer Festlegeeinrichtung, mit der die Herzbasiselektrode 178' inner-

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halb kürzerer Zeit festgelegt werden kann, so dass dazu keine Nadeln erforderlich sind. Die Herzbasiselektrode 178' besitzt ein leitendes Draht-Maschenwerk 180', das in Isoliermaterial 182' eingebettet ist, auf dem auf seiner dem Herzen abgekehrten Seite mehrere Häkchen 186 Torgesehen sind. Wenn die Herzbasiselektrode 178· innerhalb der Herzbeutelhöhle auf dem Epikard angeordnet wird, greifen die Häkchen 186 in die Innenwandung des äußeren Blatts des Herzbeutels ein, so dass die Elektrode 178' einwandfrei festgelegt wird.

An Hand der Fig· 11 sollen nun zwei Arbeitsvorgangsfolgen beschrieben werden, in denen das erfindungsgemäße System mit einer Herzbasis und einer Herzspitzenelektrode verwendet wird. Das in Fig· Il dargestellte Fließschema setzt eine Operation am offenen Herzen voraus, beispielsweise zur Herstellung einer Umgehung eiies Herzkranzgefäßes. Zu diesem Zweck wird zunächst der Brustkorb des Patienten geöffnet (Block 188). Nach der Herstellung der Umgehung des Herzkranzgefäßes durch die übliche Transplantation der Wadenvene können die Defibrillations- oder Kardioversionselektroden gemäß der Erfindung relativ leicht in den Patienten implantiert werden. Dazu werden die Herzbasis- und der Herzspitzenelektrode in dem zweiten Schritt der Arbeitsvorgangsfolge in die Herzbeutelhöhle implantiert (Block 190), was bei offenem Brustkorb und freigelegtem Epikard relativ leicht möglich ist_o

Nach einer Implantation der Herzbasis- und der Herzspitzenelektrode werden deren Anschlußleiter außerhalb der Hautoberfläche festgelegt und wird der Brustkorb derart geschlossen, dass die Anschlußleiter freizugänglich bleiben (Block 192 inFigo 11)· In der nach einer Operation am offenen Herzen üblichen Weise werden dann Meß- und Über-

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»■achungsgeräte an den Patienten angeschlossen. Bei der Ver-

irendung des erfindungsgemäßen Systems mit einer Herzbasis- und einer Herzspitzenelektrode stehen dem Chirurgen außerhalb des Patienten Anschlüsse zu den im Bereich der Vorhöfe bzw· der Herzkammern angeordneten Schrittmacherspitzen für Meßzwecke und zu den bisher nicht vorhandenen Defibrillationselektroden an der Herzbasis und der Herzspitze zur Verfügung. Er kann daher anordnen, dass an die Anschlußleiter der Schrittmacherspitzen ein Überwachungsgerät und gegebenenfalls auch ein elektronischer Herzschrittmacher angeschlossen werden. Ferner kann man die an der Herzbasis und der Herzspitze vorgesehenen Defibrillationselektroden mit einem automatisch oder manuell betätigten Defibrillator verbinden (Block 194-). Hach der Durchführung dieser Arbeitsvorgangsfolge ist der Patient vor einem Herzkammerflattem und anderen Rhythmusstörungen geschützt, die während eines postoperativen Zeitraums von etwa 3 "bis 6 Tagen nach der Operation häufig auftreten·

Nach dem postoperativen Zeitraum von 3 bis 6 Tagen kann der Chirurg weitere Maßnahmen treffen. Die erste dieser Maßnahmen ist analog der üblichen Maßnahme, die darin besteht, eine vorher an die Herzoberfläche angenähte, leitende Schrittmacherelektrode dadurch zu entfernen, dass diese Elektrode durch die Haut hindurch herausgezogen wird. Die durch den Block 196 in fig· 11 dargestellte.- Maßnahme besteht darin, dass die von außen zugänglichen Anschlußleiter der Defibrillations oder Kardioversionselektroden und der SchrittmachezjsLektroden herausgezogen werden. In fig· 12 sind besondere ,herausnehmbar· Anschlußleiter dargestellt. Ein gemeinsamer elektrischer Anschlußleiter 198 verzweigt sich Y-förmig in zwei Anschlußleiter 200 und 202, die an ihren distalen Enden mit je einem Stift 204- bzw. 206 versehen sind. Diese Stifte 204- und 206 können in je eine der Buchsen 208

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und 210 gesteckt werden, die mit dem linken bzw. dem rechten Teil 72 bzw. 74 der Herzbasiselektrode elektrisch verbunden sind.

In dem anderen Zweig in Fig. 11 ist dargestellt, dass man in einer anderen Vorgangsweise nach dem postoperativen Zeitraum die proximalen Enden der Anschlußleiter der Elektroden auch subkutan implantieren kann (Block 212), so dass sie erforderlichenfalls später an einen implantierbaren automatischen Defibrillator oder Kardioverter angeschlossen werden können. In diesem Fall ist es nicht notwendig, von vornherein einen Defibrillator oder Kardioverter zum implantieren. Wenn der Patient Symptome zeigt, welche die Implantation eines automatischen Defibrillator oder Kardioverters angezeigt erscheinen lassen, kann man durch einen Einschnitt in die Hautoberfläche die subkutanen Anschlußleiter freilegen und einen Impulsgeber implantieren und mit diesen Anschlußleitern verbinden (Block 214· in Fig. 11).

Die in Fig. 12 gezeigten elektrischen Anschlußleiter und 202 sind an ihren distalen Enden mit herausziehbaren Steckern versehen. Stecker derselben Art kann man verwenden, um die Sterilität von für den Bedarfsfall subkutan implantierten Anschlußleitern zu verbessern. Dabei kann man an den Anschlußleitern vorgesehene, herausziehbare Stecker direkt unter der Hautoberfläche vorsehen. Nach dem postoperativen Zeitraum kann man dann die proximalen Teile der Anschlußleiter herausziehen, ohne die implantierten Elektroden zu beeinflussen, wobei knapp unterhalb der Haut elektrische Anschlußleiter für eine spätere Verwendung zurückgelassen werden.

Die vorstehende Beschreibung der Vorgangsweise bei der Implantation von Elektroden betrifft die Herzchirurgie. Es ist aber auch möglich, dass erfindungsgemäße System

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ait einer Herzbasis- und einer Herzspitzenelektrode in einer eigenen Operation zu implantieren, die relativ einfach durchgeführt werden kann, weil keine Elektroden an die Herzoberfläche angesetzt zu werden brauchen. Zu diesem Zweck wird zunächst unter dem Schwertfortsatz ein Einschnitt gemacht, worauf durch eine Retraktion die mittlere Seitenfläche des Herzbeutels freigelegt wird. Dann wird der Herzbeutel etwa 5 ca lang eingeschnitten und wird die Herzbasiselektrode in einem Satz ron ringförmigen Zangen eingesetzt und durch den Einschnitt in dem Herzbeutel eingeführt. Die Herzbasiselektrode wird dann an der Herzbasis angeordnet und entweder mit Hilfe der in den Figuren 9 und 10 dargestellten Einrichtungen festgelegt oder dadurch, dass für einen Zeitraum von wenigen Tagen eine !Nadel aus nichtrostendem Stahldraht von etwa 0,45 mm Durchmesser eingeführt wird. Die Erfahrung hat gezeigt, dass innerhalb von einem bis zwei Tagen der Körper die Elektrode in ihrer Stellung durch serosfibrinöses Exsudat festlegt, ^ach dem Festlegen der Elektroden durch die Fibrinfasern kann man die Hadel entfernen.

Vorstehend wurde darauf hingewiesen, dass die geteilte Herzbasiaelektrode vorzugsweise über den Vorhof en angeordnet wird, damit die Herzkranzar-terien nicht zusammen gedrückt werden können. Die beste Wirkung dürfte man erzielen, wenn die Herzbasiselektrode sich im Bereich des oberen Teils der Herzkammern, knapp unterhalb der aurikuloventrikularen Furche, in der Umfangsrichtung des Herzens erstreckt, Danach kann man durch den Einschnitt in dem Herzbeutel die Herzspitzenelektrod· einführen und in eine Stellung bringen, in der sie der Spitze der linken Herzkammer angepaßt ist. Bei zugentlastetem

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Anschlußleiter der Herzspitzenelektrode neigt diese kaum zu einer Lageveränderung. Aus der Figo 12 erkennt man, dass die geteilte Hazbas is elektrode ein Ausdelmen und Zusammenziehen der Vorhöfe gestattet, ohne dass eine Beanspruchung auftritt.

In Fig. 13 ist eine weitere Aus führung s form der Erfindung dargestellt, die ebenfalls eine freie Bewegung der Vorhöfe ermöglicht, ohne dass eine Herzbasiselektrode geteilt ist_o In den Figuren 12 und 13 ist die Pulmona^klappe mit 216 und die Aortenklappe mit 218 beaiohnet. Man erkennt ferner die obere Hohlvene 20, die rechten Pulmonalvenen 220 und die linken Pulmonalvenen 222. In der Ausführungsform gemäß Figo 3 wird durch die Verwendung der geteilten Herabasiselektrode ein Zusammendrücken der Pulmonalarterie 24 vermieden. Man kann diesen Effekt aber auch durch die Verwendung einer Elektrode mit mehreren Radien erzielen, wie sie in Figo 13 dargestellt ist.

Die in Fig. 13 dargestellte Herzbasiselektrode besitzt drei Abschnitte mit unterschiedlichen Radien. Der erste Abschnitt 224 liegt im Bereich der Vorhöfe des Herzens 10 in der Nähe der Aortenklappe 218 und der oberen Hohlvene 20. Der zweite Abschnitt 226 hat einen kleineren Radius und ist dem knapp über der Klappe 216 liegenden Teil der Pulmonalarterie und dem diesem Teil benachbarten Teil des Herzens angepaßt. Der dritte Teil 228 hat wieder einen größeren Radius. Er liegt auf der Seite des Herzens hinter der Pulmonalarterie und endet hinter den linken Pulmonalvenen 222. Zur Speisung der Herzbadselektrode dient ein an sie angeschlossener elektrischer Anschlußleiter 230«

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e e r s e i t e

Claims

Patentansprüche:

f 1, Elektrodensystem zur Bhythmuskorrektur eines funktionsgestörten Herzens, gekennzeichnet dueh eine erste _t. Elektrode, die so bemssen und geformt ist, dass sie sich im Bereich der Herzbasis unter Anpassung an den Umriß des Herzens um mindestens einen !Teil des Herzumfanges erstrecken kann, durch eine zweite Elektrode, die so bemessen und geformt ist, dass sie sich im Bereich der Herzspitze unter Anpassung an den Umriß des Herzens um mindestens einen Teil des Herzumfanges erstrecken kann, sowie durch einen ersten und einen zweiten Elektrodenaischlußleiter, die der ersten bzw. zweiten Elektrode zugeordnet und zum Zuführen von zur Herzrhythmuskorrektur dienender Energie über die Elektroden zu dem zwischen ihnen befindlichen Teil des Herzens geeignet sind.
2. Elektrodensystem nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass auf Jenen Flächen der ersten und der zweiten Elektrode, die im Gebrauch derselben dem Herzen abgekehrt sind, eine elektrische Isolierung vorgesehen ist„
3. Elektrodensystem nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die erste Elektrode zwei diskrete Teile besitzt, die so bemessen und geformt sind, dass sie auf entgegengesetzten Seiten der Pulmonalarterie angeordnet werden können.
4. Elektrodensystem nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass in der Nähe der ersten oder zweiten Elektrode eine ihr gegenüber isolierte Hilfselektrode angeordnet und dieser ein dritter Elektrodenansehlußleiter zum Übertragen von elektrischer Energie zu und von der Hilfs-

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elektrode zugeordnet ist«
5. Elektrodensystem nach. Anspruch. 1, dadurch, gekennzeichnet, dass die erste und die zweite Elektrode eine von einem metallischen Maschenwerk gebildete, leitende Oberfläche zum Berühren des Herzgewebes aufweisen.
6. Elektrodensystem nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die erste und die zweite Elektrode eine von Metallplättchen gebildete, leitende Fläche zum Berühren des Herzgewebes aufweisen·
7. Elektrodensystem nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die zweite Elektrode eine kegelstumpfförmige Kappe bildet, die geeignet ist, die Herzspitze kappenartig zu umgeben.
8· Elektrodensystem nach Anspruch. 1, dadurch gekennzeichnet, dass die erste Elektrode zwei diskrete Teile besitzt, und dass der erste ElektrodenanschluSleiter zwei Leiterteile besitzt, die mit je einem Teil der ersten Elektrode und Y-förmig mit einem gemeinsamen Leiterteil verbunden sind·
9. Elektrodensystem nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass an der ersten Elektrode eine mechanische Halteeinrichtung zum Terbinden der ersten Elektrode mit im Bereich des Herzens befindlichem Körpergewebe vorgesehen ist·
10. Elektrodensystem nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die erste Elektrode im mechanisch unbeanspruchten Zustand einen ersten Teil mit einem ersten Radius und einen zweiten Teil besitzt, der einen

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zweiten, kleineren Radius hat und geeignet ist, die Pulmonalarterie des Herzens zu umgeben·

11· Elektrodensystem zur Ehytnmuskorrektur eines funktionsgestÖrten Herzens, gekennzeichnet durch eine Spitzenelektrode, die so benessen und geformt ist, dass sie sich im Bereich der Herzspitze unter Anpassung an den Umriß des Herzens um mindestens einen Teil des Herzumfanges erstrecken kann, durch einen ersten Elektrodenanschlußleiter zum Zuführen von zur Herzrhythmuskorrektur dienender Energie zu der Herzspitzeaelektrode, durch eine Herzbasiselektrode, die geeignet ist, dem Herzen im Bereich seiner Basis zugeordnet zu werden, und durch einen zweiten Elektrodenanschlußleiter zum Zuführen von zur Herzrhythmuskorrektur dienender Energie zu der Herzbasiselektrode·

12· Elektrodensystem nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, dass die Herzbasiselektrode eine Katheterelektrode darstellt und geeignet ist, im oberen feil des Herzens oder in der oberen Hohlvene angeordnet zu werden*

15· Elektrodensystem nach Anspruch 11, gekennzeichnet durch eine Einrichtung, die es ermöglicht, die proximalen Endteile des ersten und des zweiten Elektrodenanschlussleiters abzunehmen, so dass nur die subkutanen Teile dieser ^eiter zurückbleiben und später einem Impulsgeber zugeordnet werden können·

14· Kombinierte Elektrodenanordnung mit einer zur Herzrhythmuskorrektur geeigneten und einer Schrittmacherelektrode, gekennzeichnet durch eine erste Elektrode,

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die im Bereich dezj Herzens auf dessen Außenseite derart angeordnet werden kann, dass sie dem Umriß des Herzens angepaßt ist, durch eine der ersten Elektrode benachbarte und ihr gegenüber isolierte Hilfselektrode, die von der Oberfläche der ersten Elektrode zum Herzen hin vorsteht und zum Zuführen von Schrittmacherenergie zum Herzen dient, und durch eine zweite Elektrodeneinrichtung, die geeignet ist, mit der ersten Elektrode zum Zuführen von zur Herzrhythmuskorrektur geeigneter Energie zu dem Herzen zusammenzuwirken.

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