-
Die
vorliegende Erfindung betrifft ein neues in vitro Verfahren für die Diagnose
und insbesondere Frühdiagnose
von neurodegenerativen Erkrankungen, insbesondere von Demenzerkrankungen
wie der Alzheimer Krankheit und deren Vorstufen, bei dem bei der
Erstellung der Diagnose gleichzeitig mehrere auf Gefäße wirkende
(vasotrope) bzw. blutdruckregulierende Substanzen als Biomarker,
insbesondere Kombinationen von gefäßerweiterenden (vasodilatorischen)
und/oder gefäßverengenden
(vasokonstriktorischen) physiologisch aktiven Peptiden, berücksichtigt
werden.
-
Im
Rahmen der vorliegenden Erfindung wird dabei der Begriff "Diagnose" als Oberbegriff
für medizinische
Bestimmungen gebraucht, denen je nach dem klinischen Zustand des
Patienten (der untersuchten Person), bei dem die Bestimmung durchgeführt wird,
unterschiedliche Fragestellungen zugrunde liegen können und
die der Erkennung und im vorliegenden Falle insbesondere auch der
Früherkennung,
der Bestimmung des Schweregrads und der Verlaufsbeurteilung, auch
der therapiebegleitenden Verlaufsbeurteilung, und der Prognose des
zukünftigen
Verlaufs einer Erkrankung dienen. Dabei ist im vorliegenden Zusammenhang
von besonderer Bedeutung, dass eine Diagnose auch eine Negativdiagnose
sein kann, bei der aufgrund der Nichtfeststellbarkeit bestimmter
krankheitstypischer Merkmale, z.B. der Nichtnachweisbarkeit von
mit der betreffenden Krankheit assoziierten Biomarkern oder Biomarkerkombinationen
in einer Blutprobe eines Patienten, das Vorliegen einer bestimmten
Erkrankung unwahrscheinlich gemacht wird.
-
Für die Negativdiagnose
sind auch Biomarker von großem
Wert, die bei mehreren verschiedenen Krankheiten erhöht gefunden
werden können
und daher allein, für
sich genommen, noch keine positive Diagnose einer spezielle Krankheit
ermöglichen – obwohl
sie in der Regel bei Hinzuziehung weiterer klinischer oder biochemischer
Parameter auch für
die Positivdiagnose entscheidend sein können. Biomarkerkombinationen ermöglichen
daher häufig
Aussagen, die bei einer isolierten Bestimmung nur einzelner Biomarker
oder Parameter nicht oder nicht mit der gleichen Wahrscheinlichkeit
gemacht werden könnten.
-
Die
Erkrankungen, um deren Diagnose es bei der vorliegenden Erfindung
geht, sind sich eher langsam entwickelnde, chronische neurodegenerative
Erkrankungen von nichtinfektiöser Ätiologie,
insbesondere Demenz-Erkrankungen.
-
Als
Demenz-Erkrankungen (Dementia) werden generell Krankheiten bezeichnet,
für die
ein gemeinsames Merkmal der Verlust erworbener intellektueller Fähigkeiten,
v.a. des Gedächtnisses,
und des normalen Persönlichkeitsniveaus
als Folge von Hirnschädigungen
ist. Demenzerkrankungen sind in der Regel sich relativ langsam entwickelnde
Krankheiten von chronischem Charakter. Treten Demenzerscheinungen
vor dem hohen Alter im mittleren Lebensalter auf, werden sie als
präsenile
Demenz-Erkrankungen bezeichnet, und bei diesen unterscheidet man
auf der Basis der für
sie typischen Symptome und hirnpathologischen Veränderungen
insbesondere die folgenden Erkrankungen bzw. Gruppen von Erkrankungen:
Die
Alzheimer Demenz (AD) (Alzheimer Krankheit; Morbus Alzheimer) ist
die häufigste
neurodegenerative Demenz-Erkrankung, macht 2/3 aller Demenzfälle aus
und stellt auch das praktisch wichtigste Anwendungsgebiet für die vorliegende
Erfindung dar. AD zeichnet sich durch drei wichtige, allerdings
erst post mortem mit Sicherheit feststellbare pathologische Merkmale
aus: die Bildung von Amyloid-Plaques und neurofibrillären Bündeln sowie
den Verlust an Nervenzellen (Übersicht
s. (1); Literaturangaben in der Beschreibung in Form von Zahlen
beziehen sich auf die der Beschreibung folgende Literaturliste).
Amyloid-Plaques bestehen aus extraneuronalen Aggregaten des Amyloid-β-Proteins,
während
die Neurofibrillenbündel
hauptsächlich
Tau-Protein und Neurofilamente enthalten. Es wird vermutet, dass
die Plaque- und
Neurofibrillenbildung die Ursache für das Absterben von Nervenzellen
ist.
-
Die
wichtigsten Symptome von AD sind zunehmende Merkfähigkeits-
und Denkstörungen
bei relativ lang anhaltender Gemütsansprechbarkeit,
wobei diese Symptome von weiteren weniger spezifischen Störungen begleitet
werden, die die Abgrenzung der AD von anderen Demenzformen erschweren.
-
Beobachtungen
an AD-Patienten und Patienten, die im Laufe ihrer langjährigen klinischen
Beobachtung AD entwickelten, führten
zur Formulierung von Kriterien für
gegeneiander abgrenzbare Patientengruppen, die die ganze Breite
von
- (a) Personen ohne subjektive und objektive
kognitive Störungen
(die im Rahmen der vorliegenden Anmeldung die Kontrollgruppe repräsentieren), über
- (b) Patienten, die über
subjektiv empfundene kognitive Leistungseinbußen klagen, bei denen jedoch
keine kognitiven Defizite festgestellt werden können (im Rahmen der vorliegenden
Anmeldung ist das die Gruppe der "SKS"-Patienten,
wobei "SKS" für "subjektive kognitive Störungen" steht), weiter über
- (c) Patienten, bei denen leichte kognitive Störungen feststellbar
sind und bei denen dann, wenn keine anderen demenzverursachenden
Erkrankungen vorliegen, die Diagnose "möglicherweise
AD" ("mgl AD") gestellt wird (im
Rahmen der vorliegenden Anmeldung ist das die Gruppe "LKS mgl AD", wobei "LKS" für "leichte kognitive
Störungen" steht) bis hin
- (d) zur Gruppe der Patienten mit dem typischen Bild erheblicher
kognitiver Störungen,
die schleichend begonnen haben und langsam progredieren, für die dann,
wenn andere Demenzursachen ausgeschlossen werden können, die
Diagnose "wahrscheinlich
AD" gestellt wird
(im Rahmen der vorliegenden Anmeldung ist das die Gruppe "ws AD", wobei die Abkürzung für "wahrscheinlich Alzheimer" steht),
abdecken.
-
Bezüglich der
Zuordnung von Personen bzw. Patienten mit subjektiven und/oder objektiven
kognitiven Störungen
zu verschiedenen Gruppen wird ergänzend verwiesen auf (2), (3),
(4) und (5).
-
Die
Demenz mit Lewy-Körperchen
(dementia with lewy-bodies: DLB) ist nach der Alzheimer Demenz die
zweithäufigste
Ursache für
eine demenzielle Erkrankung. Neuropathologisch ist die DLB durch
das Auftreten von sogenannten Lewy-Körperchen im Hirnstamm und im
Cortex charakterisiert. Diese Lewy-Körperchen bestehen überwiegend
aus Aggregaten des präsynaptischen
Proteins (α-Synuclein)
und Ubiquitin. Die Lewy-Body-Pathologie
kann in unterschiedlichem Ausmaß mit
Alzheimer und Parkinson-typischen neuropathologischen Veränderungen
assoziiert sein. So kommt es auch bei der DLB zur Bildung von beta-Amyloid
und senilen Plaques, jedoch nicht zu Neurofibrillenbündeln (Übersicht
s. (6)). Lewy-Körperchen
sind auch im Gehirn von Patienten mit Morbus Parkinson vorhanden,
wenn auch in einer unterschiedlichen Verteilung.
-
Kernsymptome
von DLB sind eine progrediente kognitive Störung, Verwirrtheitsepisoden
mit fluktuierender Aufmerksamkeits- und Bewusstseinslage, Parkinsonismus,
häufige
Stürze
und Synkopen (anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit). Die
Sensitivität
und Spezifität
der diagnostischen Kriterien sind durchgehend hoch bezüglich der
Spezifität,
aber zum Teil sehr niedrig bezüglich
der Sensitivität.
Das bedeutet, dass die DLB im klinischen Alltag häufig nicht
diagnostiziert wird.
-
Die
Frontotemporale Demenz (FTD) wird auch als Pick'sche Krankheit bezeichnet und macht
ca. 20% der präsenilen
Demenzerkrankungen aus. FTD ist teilweise genetisch bedingt und
zählt zu
den sogenannten Tauopathien, die sich durch eine Über- oder
Unterexpression eines Tauprotein-Subtyps bzw. durch die Expression
eines mutierten Tauproteins auszeichnen. Neuropathologisch kommt
es zu einer lokalen Atrophie des frontalen und/oder temporalen Cortex
sowie der Substantia Nigra und der Basalganglien. Dies hat unterschiedlich
ausgeprägte
Sprachstörungen,
eine Wesensänderung
sowie Verhaltensauffälligkeiten
zur Folge. Insgesamt ist die FTD mit einer Sensitivität von 93%
bei einer Spezifität
von nur 23% unterdiagnostiziert, wobei die AD die häufigste
Fehldiagnose darstellt.
-
Unter
dem Begriff vaskuläre
Demenz (vascular dementia; VAD) werden Erkrankungen zusammengefasst,
bei denen eine Demenz aufgrund von Durchblutungsstörungen im
Gehirn ausgelöst
wird. Es gibt unterschiedliche Typen der VAD, von denen die Multi-Infarkt-Demenz
(MID) und die subcorticale VAD (auch als Binswanger'sche Erkrankung bezeichnet)
die häufigsten
Formen darstellen.
-
Bei
der Binswanger'schen
Erkrankung handelt es sich um eine langsam progrediente demenzielle
Entwicklung, die pathologisch durch cerebrovasculäre Läsionen in
der weißen
Hirnsubstanz charakterisiert ist. Klinisch resultiert dies in Verhaltensauffälligkeiten
wie Agitation, Reizbarkeit, Depression und Euphorie sowie einer
leichten Gedächtnisstörung.
-
Die
Multi-Infarkt-Demenz entsteht allmählich als Folge von mehreren
kleinen Schlaganfällen,
auch als transiente ischämische
Attacken (TIA) bezeichnet, die zum Untergang von Hirngewebe im Cortex
und/oder subcortikalen Arealen führten.
Die Schlaganfälle
können
auch gänzlich
unbemerkt geblieben sein, die Demenz ist in diesem Falle die erste
spürbare
Folge. Bei Vorliegen einer MID kommt es zur stufenweisen Abnahme kognitiver
Fähigkeiten,
verbunden mit schweren Depressionen, Stimmungsschwankungen und Epilepsie.
-
Eine
Diagnose auf Demenz-Erkrankungen erfolgt heutzutage überwiegend
auf der Basis neuropsychologischer Untersuchungen und der Beobachtung
der Krankheitsentwicklung und ihres Verlaufs, unter Heranziehung
von Ausschlusskriterien für
bestimmte Demenzformen. Diese Untersuchungen liefern in sehr vielen Fällen mehrdeutige
Ergebnisse, die die o.g. Zahlen für die unterdiagnostizierten
Demenzformen oder unrichtig diagnostizierten Fälle erklären. Die krankheitstypischen
Gehirnveränderungen
können
an lebenden Patienten naturgemäß nicht
direkt festgestellt werden, und apparatemedizinische Untersuchungen
der Gehirnfunktionen mittels z.B. Röntgen- oder Kernspin-Tomographie sind aufwändig und
teuer.
-
Es
wäre daher
wünschenswert,
die Erkennung und insbesondere Früherkennung von Demenzerkrankungen
durch die Messung von aussagekräftigen
Biomarkern, die mit Hilfe relativ einfacher Testverfahren z.B. in
einer Blutprobe (Serumprobe, Plasmaprobe) eines Patienten bestimmt
werden können,
ergänzen
und dadurch erheblich verbessern zu können.
-
Für die Alzheimer-Diagnostik
veröffentlichten
das Ronald und Nancy Reagan Institut der Alzheimer Association und
die NIA-Working Group Richtlinien für die Kriterien, die an einen
idealen Biomarker zur Detektion der AD gestellt werden (7). Folgende
Kriterien sollen im Idealfall durch den Biomarker erfüllt werden:
- 1. Er sollte hirnspezifisch sein und ein fundamentales
Merkmal der Neuropathologie dieser Erkrankungen detektieren.
- 2. Die diagnostische Sensitivität und die Spezifität von mindestens
80% sollte gegeben sein.
- 3. Die krankheitsspezifische Veränderung des Biomarkers sollte
sich in einem möglichst
frühen
Stadium der Erkrankung manifestieren, um mit geeigneten Therapiemaßnahmen
beginnen zu können
(8).
-
Bis
jetzt gibt es jedoch keinen Biomarker, der im klinischen Alltag
im Blut oder der cerebrospinalen Flüssigkeit mit ausreichender
Sicherheit zur Früh-
und Differentialdiagnose von AD herangezogen werden könnte und
alle o.g. Kriterien erfüllt.
Aktuell werden verschiedene potentielle Markerkandidaten untersucht, darunter
Inflammationsmarker wie IL-6 und TNFα, Marker für oxidativen Stress wie 3-Nitrotyrosin,
sowie Marker, die mit charakteristischen pathologischen Veränderungen
der AD assoziiert sind, wie Amyloid β, das einen Hauptbestandteil
der Amyloid-Plaques darstellt, und das Tau-Protein, das einen wesentlichen
Bestandteil der Neurofibrillenbündel
darstellt (vgl. die Übersicht
in (8); (9)).
-
Es
besteht ein aktueller Bedarf nach ergänzenden, valide Laborbefunde
liefernden Untersuchungsmethoden, die auf einer Bestimmung von als
Biomarker für
Demenzerkrankungen, insbesondere für die Alzheimer Demenz (AD),
geeigneten Substanzen in Blut- bzw. Plasmaproben beruhen und bei
Personen, bei denen der Verdacht auf Vorliegen einer Demenzerkrankung, insbesondere
von AD, besteht, unterstützend
für eine frühe Positivdiagnose
und/oder für
eine negative Ausschlussdiagnose geeignet sind.
-
Die
vorliegende Erfindung stellt eine solche Untersuchungsmethode in
Form eines in vitro Multiparameter-Verfahrens zur Erkennung und
Früherkennung,
zur Bestimmung des Schweregrads und zur Verlaufsbeurteilung und
Prognose von neurodegenerativen Erkrankungen bereit, bei dem man
in
einer biologischen Flüssigkeit
einer Person, die an subjektiven oder objektiv nachweisbaren kognitiven
Störungen
leidet, die Konzentrationen von mindestens zwei Analyten bestimmt,
die aus der Gruppe der vasotropen Peptide ausgewählt sind,
die erhaltenen
personenspezifischen Messwerte für
die jeweiligen Konzentrationen der mindestens zwei bestimmten Analyten
rechnerisch zu einem personenpezifischen komplexen Bezugswert kombiniert
und
auf der Basis des ermittelten personenspezifischen komplexen
Bezugswerts Schlüsse
hinsichtlich des Vorliegens einer neurodegenerativen Erkrankung
bei der Person, oder einer für
diese typischen Frühform,
oder hinsichtlich des Verlaufs der Erkrankung und/oder des Erfolgs
der Bemühungen
zu ihrer Abmilderung oder Verhinderung zieht.
-
Die
Gruppe der vasotropen Peptide umfasst eine erste Untergruppe der
vasodilatorischen Peptide und eine zweite Untergruppe der vasokonstriktorischen
Peptide.
-
Bei
der rechnerischen Auswertung kombiniert man personenspezifische
Messwerte für
die Konzentrationen der gemessenen vasotropen Peptide derselben
Untergruppe gleichrangig, vorzugsweise durch Multiplikation, und
personenspezifische Messwerte für
Konzentrationen vasotroper Peptide verschiedener Untergruppen vorzugsweise
durch Division.
-
Die
Konzentrationen der vasotropen Peptide bestimmt man vorzugsweise
auf dem Wege der Bestimmung der Konzentrationen von aus zugeordneten
Propeptid-Vorläufern
freigesetzten physiologisch inaktiven Propeptidfragmenten, die nicht
das eigentliche vasotrope Peptid sind, in den untersuchten biologischen
Proben, insbesondere in Serum oder Plasma.
-
Als
vasodilatorische Peptide bestimmt man vorzugsweise die natriuretischen
Peptide ANP, BNP und/oder CNP und/oder das Peptid Adrenomedullin
und/oder das Peptid CGRP (calcitonin gen related peptide), und als
vasokonstriktorische Peptide ein Endothelin, insbesondere Endothelin
1 (ET-1). Das erfindungsgemäße Verfahren
kann jedoch auch dadurch modifiziert werden, dass man zusätzlich,
oder anstelle der genannten Peptide, andere vasotrope Analyten,
die den beiden o.g. Untergruppen zugeordnet werden können, bestimmt
oder mitbestimmt. Es können
in diesem Zusammenhang ergänzend
genannt werden einerseits die Peptide des Renin-Angiotensin-Aldosteron
(RAA) Systems, insbesondere das vasokonstriktorische Peptid Angiotensin
II, sowie Arginin-Vasopressin (AVP), Substanz P (SP), sowie andererseits
die vasodilatorischen Peptide CGRP1-37,
Amylin (IAPP), Endothelin-3 (ET-3) und das vasoaktive Intestinalpeptid
(VIP). Ferner ist auch eine Mitberücksichtigung von weiteren Nicht-Peptid-Analyten
wie NO (z.B. bestimmbar als Nitrit oder Nitrat) zu nennen. Zur Ergänzung sowie
im Hinblick auf weiterführende
Literatur zu den genannten einzelnen potentiellen Analyten wird
verwiesen auf (10) und (11). Auf die (10) bzw. (11) entnehmbaren
bekannten weiteren Paare von vasotropen Substanzen, die mit gegenläufiger Wirkung
am gleichen physiologischen Steuerungsvorgang beteiligt sind, wird
ergänzend
ausdrücklich
verwiesen.
-
Die
Bestimmung der jeweiligen Analyten in einer biologischen Flüssigkeit
erfolgt vorzugsweise in Vollblut, Serum oder Plasma.
-
Die
Konzentration von ANP wird vorzugsweise als Konzentra tion eines
proANP-Fragments mit Hilfe eines Assays der Anmelderin bestimmt,
der einen mittleren Abschnitt des proANP (MR-proANP) erkennt. Ein solcher
Assay ist beschrieben in
EP
1 562 984 B1 bzw. in (12).
-
Die
Konzentration von Adrenomedullin (ADM) wird vorzugsweise als Konzentration
eines midregionalen proADM-Fragments (MR-proADM) bestimmt, das die Aminosäuren 45–92 des
Prä-Proadrenomedullins umfasst.
Ein geeigneter Assay ist beschrieben in
EP 1 488 209 B1 bzw. WO
2004/090546 bzw. in (13).
-
Die
Konzentration von Endothelin 1 (ET-1) wird vorzugsweise als Konzentration
eines C-terminalen ET-1-Fragments (CT-proET-1) bestimmt, das die Aminosäuren 168–212 des
Prä-Proendothelins
1 umfasst. Ein geeigneter Assay ist beschrieben in 1 564 558 B1
bzw. WO 2005/078456 und in (14).
-
Die
Bestimmung der mindestens zwei Analyten führt man vorzugsweise mit Hilfe
immundiagnostischer Bestimmungsverfahren in Form von Immunoassays
vom Sandwichtyp durch, z.B. mit einem der oben erwähnten Assays
der Anmelderin.
-
Gemäß einer
bevorzugten Ausführungsform
des erfindungsmäßen Verfahrens
teilt man zur Ermittlung des patentientenspezifischen Bezugswerts
den Messwert für
die Konzentration eines der oben genannten vasodilatorischen Peptide,
oder den durch rechnerische Multiplikation von wenigstens zwei Messwerten
für die Konzentrationen
von wenigstens zwei vasodilatorischen Peptiden erhaltenen Wert,
durch die Konzentration für das
vasokonstriktorische Peptid ET-1.
-
Die
neurodegenerative Erkrankung, deren verbesserte Diagnose Gegenstand
der vorliegenden Erfindung ist, ist insbesondere eine Demenzerkrankung,
die ausgewählt
ist aus einer Gruppe, die die Alzheimer Demenz (AD), Demenz mit
Lewy-Körperchen
(DLB), frontotemporale Demenz (FTD) und verschiedene Formen der
vaskulären
Demenz (VD) umfasst, wobei das Verfahren vorzugsweise im Rahmen
der Alzheimer-Diagnostik zur Erkennung von Frühformen der Alzheimer Demenz
(AD) durchgeführt
wird.
-
Die
erfindungsgemäße in vitro
Multiparameter-Bestimmung kann man bei einer klinischen Routineanwendung
in größerem Maßstab zweckmäßiger Weise
auch als Simultanbestimmung mittels einer Chiptechnologie-Messvorrichtung
oder im Rahmen einer sog. Point-of-Care (POC)-Bestimmung mit einer
immunchromatographischen Messvorrichtung durchführen. Die Ermittlung und Auswertung
des komplexen Messergebnisses der Multiparameter-Bestimmung erfolgt
zweckmäßiger Weise
mit Hilfe eines geeigneten Computerprogramms.
-
Wenn
in dieser Anmeldung der Begriff "Konzentration" verwendet wird,
meint dieser Begriff nicht, im Sinne einer einengenden Gleichsetzung,
nur die in der biologischen Probe messbaren stationären Konzentration
des eigentlichen vasotropen Peptids.
-
Die
wichtigsten im Rahmen der vorliegenden Erfindung diskutierten, pathophysiologisch
freigesetzten vasotropen Peptide liegen nur zu einem geringeren
Teil frei bzw. unbehindert messbar in biologischen Flüssigkeiten
vor. Wesentliche Teile der pathophysiologisch freigesetzten vasotropen
Peptide werden der biologischen Flüssigkeit durch Bindung an Rezeptoren
und andere Membran- oder Gefäßstrukturen
rasch entzogen und/oder abgebaut.
-
Die
Messung von inaktiven, aus den gleichen Vorläufer-Propeptiden gebildeten
Co-Peptiden, wie sie gemäß der vorliegenden
Erfindung unter Verwendung der hierin genannten Assays der Anmelderin
bevorzugt erfolgt, spiegelt, anders als die momentane Konzentration
in einer biologischen Flüssigkeit,
die Freisetzung der vasotropen Peptide im Sinne von "Wirkkonzentrationen" über einen längeren Zeitabschnitt wieder
und gestattet eine indirekte Miterfassung auch gebun dener oder schnell
abgebauter Anteile des vasoaktiven freigesetzten Peptids. Das führt in Verbindung
mit der höheren
Stabilität
solcher Co-Peptide zu höheren
messbaren Absolutkonzentrationswerten für den zu bestimmenden Analyten
in der biologischen Flüssigkeit,
z.B. in Serum oder Plasma.
-
Die
in der vorliegenden Erfindung angesprochenen Konzentrationen sind
jedoch nicht notwendigerweise nur die messbaren Konzentrationen
solcher inaktiver Co-Peptide, sondern können auch die Konzentrationen
anderer messbarer Analyten sein, z.B. kleiner Moleküle wie NO,
die jeweils in einem im wesentlichen proportionalen Verhältnis zu
den für
die genannten inaktiven Co-Peptiden messbaren Konzentrationen gebildet
werden bzw. in der biologischen Flüssigkeit vorhanden sind. Derartige,
in einer biologischen Flüssigkeit (Serum,
Plasma) in einem proportionalen Verhältnis zu den vasotropen Peptiden
bzw. Co-Peptiden vorhandene Analyten können als "Surrogate vasotroper Peptide" angesehen werden,
deren Bestimmung der direkten Bestimmung der vasotropen Peptide
oder der entsprechenden Co-Peptide gleichwertig sein kann und in
gleicher Weise Werte liefern kann, die im Rahmen der Multiparamter-Bestimmung
gemäß der vorliegenden
Erfindung die Messwerte für
die Konzentrationen der vasotropen Peptide bzw. der Co-Peptide ersetzen
können. Die
indirekte Bestimmung der vasotropen Peptide durch Bestimmung derartiger "Surrogate vasotroper
Peptide" soll vom
allgemeinen Begriff "Bestimmung
der Konzentration vasotroper Peptide" miterfasst werden.
-
Bei
Erkrankungen mit einem eher chronischen Verlauf ohne plötzliche
Verschlechterungen oder Verbesserungen des Zustands des Patienten,
wie es bei Demenzerkrankungen die Regel ist, besteht z.B. eine hohe
Wahrscheinlichkeit dafür,
dass sich bezüglich
der verschiedenen krankheitsrelevanten Analyten ein nur wenig variabler,
sich nur langsam verändernder
stationärer
Gesamtzustand ausbildet. In einem solchen Falle sollten die stationär in der
biologischen Flüs sigkeit
des Patienten messbaren Konzentrationen eines aktiven Analyten,
im vorliegenden Falle eines vasotropen Peptids, im wesentlichen
proportional zu den über
längere Zeiträume pathophysiologisch
freigesetzten Mengen des gleichen Analyten sein, wie sie in Form
des physiologisch inaktiven Co-Peptids gemessen werden können. Das
bedeutet, dass sich die bei der bevorzugten Multiparameter-Bestimmung
inaktiver Co-Peptide gemäß der vorliegenden
Erfindung festgestellbaren Abweichungen von den Kontrollwerten Gesunder,
sowie der krankheitstypische Gang dieser Abweichungen, auch in den in
der Regel niedrigeren stationären
Konzentrationen der aktiven Analyten widerspiegeln sollten, so dass
der konkreten Wahl der gemessenen "Analytenkonzentrationen" kein entscheidender
qualitativer Einfluss auf die diagnostische Auswertung zukommen
sollte.
-
Der
vorliegenden Erfindung liegen Überlegungen
der Erfinder zugrunde, zur Verbesserung der Diagnostik von Demenz-Erkrankungen
bei der Erkenntnis anzusetzen, dass die bekannten, eingangs näher erläuterten
Formen der Demenz auch – in
unterschiedlichem Ausmaß – von entzündlichen
(inflammatorischen) Prozessen und Endothelschäden begleitet sind, die als
wesentlich für
die Entwicklung, die Symptome und den Verlauf der Demenzerkrankungen
angesehen werden, weshalb neurodegenerative Erkrankungen auch als neuroinflammatorische
Erkrankungen angesehen werden können.
-
So
ist Morbus Alzheimer u.a. durch das Auftreten chronischer lokaler
Entzündungsreaktionen
im Gehirn unter Beteiligung von verschiedenen inflammatorischen
Proteinen wie Komplement-Faktoren, Akutphasen-Proteinen und proinflammatorischen
Cytokinen gekennzeichnet (9).
-
Inflammatorische
Prozesse spielen auch eine Rolle bei der Entstehung von vaskulären Demenzen (VAD).
Die Level von TNFα,
TGFβ, IL-6
und GM-CSF (Granulozyten-Makrophagen-stimulierender Faktor) sind bei
Patienten mit VAD deutlich erhöht (15,
16).
-
Auch
bei DLB scheinen inflammatorische Prozesse eine Rolle zu spielen.
So ist die Zahl der aktivierten Mikroglia-Zellen im Gehirn von Patienten
mit DLB erhöht,
und proinflammatorische Cytokine wie TNFα werden in bestimmten Hirnregionen
wie der Amygdala und dem Hippocampus überexprimiert.
-
Für das Auftreten
inflammatorischer Reaktionen im Gehirn von FTD-Patienten gibt es
dagegen nur vereinzelte Hinweise.
-
Ausgehend
(i) von der Hypothese, dass die mit Demenzerkrankungen verbundenen
neuroinflammatorischen Prozesse zu Endothelstress und Durchblutungsstörungen,
insbesondere auch zu Mikrozirkulationsstörungen des Gehirns führen, und
(ii) dass insoweit eine Ähnlichkeit
mit cardiovasculären
Erkrankungen besteht, die mit Durchblutungsstörungen bzw. Störungen der
Mikrozirkulation des Herzgewebes verbunden sind, sowie (iii) von
orientierenden analytischen Befunden, die zeigen, dass bei solchen
cardiovasculären
Erkrankungen eine erhöhten
Bildung verschiedener vasotroper Peptide feststellbar ist, sowie
schließlich
(iv) unter Nutzung der verbesserten analytischen Möglichkeiten
zur Bestimmung der Konzentrationen verschiedener vasotroper Peptide
in zuverlässiger
und in klinisch valider Form mit Hilfe neuartiger Immunoassays der
Anmelderin, bei denen man eine Bestimmung physiologisch inaktiver
Peptidfragmente der Propeptid-Vorläufer von vasotropen Peptiden
durchführt,
untersuchten die Erfinder die Frage, ob sich auch bei Patienten
mit kognitiven Störungen
unterschiedlichen Ausmaßes,
die ansonsten an keiner bekannten, mit einer erhöhten Produktion vasotroper
Peptide verbundenen Erkrankung litten, im Plasma Hinweise auf erhöhte Konzentrationen
solcher Peptide finden lassen.
-
Dabei
zeigte sich bei ersten Untersuchungen der Anmelderin, dass bei Patienten
mit verschiedenen Demenzerkrankungen, insbesondere bei Patienten
mit Alzheimer-Demenz (AD-Patien ten), die vasodilatorischen Peptide
ANP, BNP und CNP sowie auch Adrenomedullin (ADM) signifikant erhöht gefunden
werden. Diese analytischen Befunde sind Gegenstand der noch nicht
veröffentlichten älteren deutschen
Patentanmeldungen der Anmelderin mit den Aktenzeichen 10 2005 036
094.7 vom 01.08.2005 bzw. 10 2006 023 175.9 vom 17.05.2006. Soweit
in der vorliegenden Anmeldung eine Bestimmung von ANP (als MR-proANP) bzw. von ADM
(als MR-proADM) in Patientenplasmen erfolgt, erfolgt eine solche
Bestimmung so wie in den genannten älteren Patentanmeldungen der
Anmelderin beschrieben wird.
-
Dass
zwischen Adrenomedullin-Produktion und Mikrozirkulation ein Zusammenhang
bestehen kann, ist aus (17) bekannt. Demenzerkrankungen werden in
diesem Zusammenhang aber nicht diskutiert.
-
Soweit
in der Literatur Versuche der Messung natriuretischer Peptide bei
Personen beschrieben wurden, die demenzartige Symptome zeigten,
war keine signifikante Korrelation festgestellt worden (18, 19).
-
Die
nachfolgend im experimentellen Teil beschriebenen Messergebnisse
in EDTA-Plasmaproben von 60 augenscheinlich gesunden Normalpersonen
(symptomfreien Kontrollen) und 196 Patienten mit leichten bis schweren
kognitiven Störungen
gemäß den eingangs
beschrieben Gruppen (b) bis (d) ergab erstmals eine klare, diagnostisch
signifikante Korrelation zwischen den für z.B. MR-proADM und insbesondere
MR-proANP gefundenen Konzentrationen und der Schwere der Demenzsymptome
in Form kognitiver Störungen,
wobei die gemessenen Konzentrationen in signifikanter Weise mit
der Schwere der Störungen
und damit der AD-Vorstufen korrelierten und damit zur Unterscheidung
der verschiedenen Patientengruppen beitragen können.
-
Eine
parallele Bestimmung von CT-ET-1 ergab für Demenzpa tienten gegenüber gesunden
Normalpersonen (Kontrollen) erniedrigte Messwerte, die jedoch den
obigen Gang nicht klar widerspiegelten wie z.B. die Messwerte für MR-proANP.
-
Es
stellte sich gemäß der vorliegenden
Erfindung jedoch heraus, dass man dann, wenn man die Messwerte für z.B. ANP
(MR-proANP) und/oder ADM (MR-proADM) in geeigneter Weise mit denen
einer Messung von CT-ET-1 kombinierte, und zwar in dem Sinne, dass
man die für
einen bestimmten Patienten gemessenen Werte für die vasodilatorischen Peptide
MR-proANP oder MR-proADM oder ggf. den durch Multiplikation der Werte
für MR-proANP
und MR-proADM erhaltenen kombinierten Wert auf die für jeweils
den gleichen Patienten gemessenen Werte für das vasokonstriktorische
Peptid ET-1 (gemessen als CT-proET-1) bezog, indem man die Werte
für die
gemessenen Konzentrationen der vasodilatorischen Peptide bzw. für deren
mathematisches Produkt durch die Werte für CT-ET-1 teilte, eine weitere
deutliche Verbesserung der Signifikanz der Gesamtmessung im Sinne
einer Multiparameter-Messung erhielt.
-
Indem
man somit die patientenspezifischen Werte für die vasodilatorischen Peptide
zu Auswertungszwecken nicht nur auf einen externen Cut-Off-Wert
bezog, der ein statistisches Ergebnis der Messung entsprechender
Analyten-Konzentrationen bei einem größeren heterogenen Kollektiv
von Patienten und Kontrollen darstellt, sondern zuerst auf einen
patientenspezifischen internen Bezugswert in Form eines Messwerts
für mindestens
ein beim gleichen Patienten gemessenes relevantes vasokonstriktorisches
Peptid, hierin insbesondere für
CT-proET-1, der
als Ausdruck eines internen und individuell variablen Patientenstatus
oder -standards angesehen werden kann, erhöht sich die Signifikanz der
Messung der vasodilatorischen Peptide noch einmal erheblich.
-
Setzt
man die bei einer solchen Auswertung erhaltenen komplexen Bezugswerte
zu entsprechenden, z.B. bei einem Kollektiv von Kontrollen oder
von Patienten mit anderen Erkrankun gen oder mit einer anderen Schwere
der Erkrankung erhaltenen Durchschnittswerten in Beziehung, erhöht sich
insbesondere die Sensitivität
der Gesamtbestimmung erheblich.
-
Dieser
Befund wird nachfolgend im experimentellen Teil unter Bezugnahme
auf mehrere Figuren und zwei Tabellen noch näher erläutert.
-
Obwohl
die Untersuchungen bisher auf Plasmaproben von Patienten beschränkt waren,
die Anzeichen von Vorstufen von AD zeigten bzw. für die die
Diagnose "wahrscheinlich
Alzheimer" gestellt
worden war, gehen die Erfinder davon aus, dass – möglicherweise mit unterschiedlichen
typischen Konzentrationsbereichen – auch bei anderen neuroinflammatorischen
Demenzformen, insbesondere bei vaskulärer Demenz (VAD) und Demenz
mit Lewy-Körperchen
(DLB), charakteristische Veränderungen
der Konzentrationen vasotroper Peptide in Patientenplasmen feststellbar
sein könnten.
-
Das
für die
im experimentellen Teil beschriebenen Messungen eingesetzte Bestimmungsverfahren
für MR-proANP,
MR-proADM, CT-pro-ET-1 in Patientenplasmen erfolgte mit den weiter
oben erwähnten,
in der dort genannten Literatur beschriebenen Assays der Anmelderin,
die alle ihrem Wesen nach nichtkompetitive immunoluminometrische
Sandwichassays darstellen.
-
Auf
die allgemeinen Ausführungen
zur Problematik der Bestimmung von ANP bzw. ADM bzw. ET-1 in Patientenproben
und die Erläuterungen
zur Assaydurchführung
in den genannten Patentschriften bzw. den Publikationen (12, 13,
14) wird zur Ergänzung
der Ausführungen
in der vorliegenden Anmeldung ausdrücklich Bezug genommen.
-
Für den Fall
einer zusätzlichen,
ergänzenden
Bestimmung der Konzentrationen des vasokonstriktorisch wirkenden
Peptids Arginin-Vasopressin (AVP) ist die Verwendung eines Assays
empfehlenswert, mit dem das Propeptid-Fragment Copeptin be stimmt
wird und der in näheren
Einzelheiten beschrieben wird in WO 2006/018315 bzw. in (20).
-
Nachfolgend
wird die Erfindung anhand von Messergebnissen und 5 Figuren noch
näher erläutert.
-
1 zeigt
die Ergebnisse der Messung der MR-proANP-Konzentrationen in EDTA-Plasmen von
60 gesunden Kontrollpersonen, und von 196 Patienten mit kognitiven
Störungen
verschiedener Schwere, die den o.g. Gruppen (b), (c) und (d), d.h.
den Gruppen "SKS" (51 Patienten), "LKS mgl AD" (46 Patienten) und "ws AD" (99 Patienten) entsprachen.
-
2 zeigt
die Ergebnisse der Messung der MR-proADM-Konzentrationen in EDTA-Plasmen von
60 gesunden Kontrollpersonen, und von 196 Patienten mit kognitiven
Störungen
verschiedener Schwere, die den o.g. Gruppen (b), (c) und (d), d.h.
den Gruppen "SKS" (51 Patienten), "LKS mgl AD" (46 Patienten) und "ws AD" (99 Patienten) entsprachen.
-
3 zeigt
die Ergebnisse der Messung der CT-proET-1-Konzentrationen in EDTA-Plasmen von
60 gesunden Kontrollpersonen, und von 196 Patienten mit kognitiven
Störungen
verschiedener Schwere, die den o.g. Gruppen (b), (c) und (d), d.h.
den Gruppen "SKS" (51 Patienten), "LKS mgl AD" (46 Patienten) und "ws AD" (99 Patienten) entsprachen.
-
4 zeigt
die Ergebnisse einer gemeinsamen rechnerischen Auswertung der in 1 gezeigten Messergebnisse
für die
MR-proANP-Konzentrationen, wenn diese durch Quotientenbildung auf
die in 3 gezeigten Messergebnisse für die CT-proET-1 Konzentrationen
bei den gleichen individuellen Patienten bezogen wurden, und zwar
wiederum von 60 gesunden Kontrollpersonen, und von 196 Patienten mit
kognitiven Störungen
verschiedener Schwere, die den o.g. Gruppen (b), (c) und (d), d.h.
den Gruppen "SKS" (51 Patienten), "LKS mgl AD" (46 Patienten) und "ws AD" (99 Patienten) entsprachen.
-
5 zeigt
die Ergebnisse einer gemeinsamen rechnerischen Auswertung der in 2 gezeigten Messergebnisse
für die
MR-proADM-Konzentrationen, wenn diese durch Quotientenbildung auf
die in 3 gezeigten Messergebnisse für die CT-proET-1 Konzentrationen
bei den gleichen individuellen Patienten bezogen wurden, und zwar
wiederum von 60 gesunden Kontrollpersonen, und von 196 Patienten
mit kognitiven Störungen
verschiedener Schwere, die den o.g. Gruppen (b), (c) und (d), d.h.
den Gruppen "SKS" (51 Patienten), "LKS mgl AD" (46 Patienten) und "ws AD" (99 Patienten) entsprachen.
-
Experimenteller Teil
-
Assaybeschreibung
-
Die
Messung von MR-proANP im Plasma erfolgte mit einem immunoluminometrischen
Sandwichassay im wesentlichen so wie im experimentellen Teil der
o.g. WO 2004/046181 bzw. in (12) beschrieben wird.
-
Die
Messung von MR-proADM im Plasma erfolgte mit einem immunoluminometrischen
Sandwichassay im wesentlichen so wie im experimentellen Teil der
o.g. WO 2004/090546 bzw. in (13) beschrieben wird.
-
Die
Messung von CT-proET-1 im Plasma erfolgte mit einem immunoluminometrischen
Sandwichassay im wesentlichen so wie im experimentellen Teil der
o.g. WO 2005/078456 bzw. in (14) beschrieben wird.
-
Messung von MR-proANP, MR-proADM und CT-pro-ET-1
im Plasma von gesunden Kontrollen und Patienten mit kognitiven Störungen verschiedenen
Schweregrads
-
Zur
Ermittlung eines Bezugswerts für
die Konzentration des jeweiligen Analyten wurde eine Messung in
EDTA-Plasmen von 60 symptomfreien Kontrollpersonen durchgeführt, die
weder Symptome kognitiver Störungen
zeigten noch an irgendeiner anderen erkennbaren Erkrankung (cardiovasculäre Erkrankungen;
schwere Infektion oder Entzündung)
litten, für
die bekannt ist, dass bei ihr die o.g. Biomarker-Analyten erhöht gemessen
werden können.
Für die
Kontrollgruppe wurden Mittelwerte (Mediane) für die gemessene Konzentrationen wie
folgt ermittelt:
MR-proANP = 62,3 pmol/L
MR-proADM = 0,60
nmol/L
CT-proET-1 = 68,0 pmol/L
-
Als
Patientenkollektiv dienten Patienten mit Demenzerscheinungen in
Form kognitiver Störungen
verschiedener Schwere, aufgrund derer eine Zuordnung der einzelnen
Patienten zu einer der o.g. Gruppen (b), (c) bzw (d) erfolgt war.
-
Die
gemessenen MR-proANP-, MR-proADM- bzw. CT-proET-1-Konzentrationen
im Plasma von gesunden Kontrollen und Patienten mit kognitiven Störungen sind
in den 1 bis 3 gezeigt. Die 4 und 5 zeigen
die Werte, die man erhält,
wenn man die MR-proANP- bzw. MR-proADM-Konzentrationen auf die zugehörigen CT-proET-1-Konzentrationen
bezieht (durch die CT-proET-1-Konzentrationen teilt).
-
Die
ermittelten Zahlenwerte in Form der sog. Mediane für die verschiedenen
Patientengruppen sind in Tabelle 1 gezeigt. TABELLE
1
-
Die
aus den Messdaten gemäß den
1 bis
5 unter
Verwendung der jeweils angegebenen Werte für den Cut-off errechneten Spezifitäten und
Sensitivitäten,
und zwar für
die verschiedenen Patientengruppen, sind in Tabelle 2 gezeigt, in
die zusätzlich
noch diejengen Werte aufgenommen wurden, die man erhält, wenn
man das Produkt der Konzentrationen für MR-proANP und denen für MR-proADM
bildet (MR-proANP × MR-proADM) bzw. wenn
man dieses Produkt zusätzlich
durch die zugehörigen
CT-proET-1-Konzentrationen teilt. TABELLE
2
-
Den
Werten der Tabelle 1 bzw. den entsprechenden Figuren ist zu entnehmen,
dass insbesondere die MR-proANP-Konzentrationen, jedoch auch die
MR-proADM-Konzentrationen, erkennbar an den Werten für die Mediane
der verschiedenen Patientengruppen, mit der Schwere der Symptome
in der Richtung: Kontrollen < SKS < LKS
mgl AD ≤ ws
ADklar ansteigen. Es ist ferner zu erkennen, dass die Tendenz,
die bereits bei den Einzelbestimmungen von MR-proANP bzw. MR-proADM
zu erkennen ist, sich weiter verdeutlicht, wenn man die Messwerte
durch die zugehörigen,
für jeweils
den gleichen Patienten gemessenen CT-proET-1-Konzentrationen teilt.
-
Tabelle
2 zeigt, dass bei der Bestimmung einzelner Analyten die höchste Sensitivität mit 64,7%
bei der Bestimmung von MR-proANP für die Patientengruppe "wahrscheinlich Alzheimer" (ws AD) erhalten
wird, dass die Sensitivität
jedoch noch einmal erheblich verbessert wird und für die Gruppe "ws AD" einen Wert von 80,8% erreicht,
wenn man die Messwerte auf die zugehörigen CT-proET-1-Konzentrationen
bezieht.
-
Vorläufige orientierende
Bestimmungen der Konzentrationen von BNP (unter Verwendung eines
kommerziellen NT-proBNP-Kits der Fa. Roche Diagnostics) bei Patienten
der gleichen Patientengruppen und Bezugnahme der erhaltenen Werte
auf die patientenspezifischen Messwerte (Konzentrationen in pmol/L)
für CT-ET-1
durch Dividieren ergab ähnliche
Verbesserungen wie bei der Messung von MR-proANP, d.h. auch die Messwerte
für BNP
wurden durch Dividieren durch die CT-ET-1-Konzentrationen aussagekräftiger.
-
Bei
der Bestimmung von MR-proADM wird bei einem entsprechenden Vorgehen
eine ähnliche
Verbesserung der Sensitivität
erhalten (62,6% gegenüber
50,5%).
-
Die
Produktbildung MR-proANP × MR-proADM
bringt gegenüber
den Werten für
den besten Einzelanalyten MR-proANP keine nennenswerte Veränderung,
wobei jedoch auch in diesem Falle dann, wenn man das genannte Produkt
auf die Messwerte für
die CT-proET-1-Konzentrationen bezieht, wie oben eine klare Verbesserung
erhält.
-
Obwohl
eine erhöhte
Freisetzung vasotroper Peptide, z.B. von ANP, gemessen als MR-proANP
Konzentration, oder von ADM, gemessen als MR-proADM, auch bei anderen
Erkrankungen (Sepsis; cardiovaskuläre Erkrankungen/Herzinsuffizienz;
diese sind klinisch jedoch in der Regel einfach von Demenzerkrankungen abgrenzbar)
messbar ist und vasotrope Peptide daher keine gehirnspezifischen
Parameter im engeren Sinne darstellen, eignet sich die Bestimmung
vasotroper Peptide, insbesondere als Kombination der Bestimmung von
vasodilatorischen Peptiden mit einer gleichzeitigen Bestimmung eines
geeigneten vasokonstriktorischen Peptids wie CT-proET-1 zur weiteren
Verbesserung der diagnostischen Signifikanz der Bestimmungen, aufgrund
der hohen Spezifität
und den klar voneinander unterscheidbaren Sensitivitäten sehr
gut für
Zwecke der Diagnostik von Demenzerkrankungen, insbesondere zur unterstützenden
AD-Frühdiagnostik.
-
Literatur
-
- 1. SELKOE D. J. (2001). Alzheimer's disease: genes,
proteins, and therapy. Physiological Reviews 81: 741–766
- 2. Boetsch T., Stübner
S. Auer S., Klinisches Bild, Verlauf und Prognose, Kapitel 5 in:
Hampel, Padberg, Möller (Hrsg.),
Alzheimer Demenz – Klinische
Verläufe,
diagnostische Möglichkeiten,
moderne Therapiestrategien; WVG mbH Stuttgart 2003
- 3. Boetsch T., Operationalisierte Demenzdiagnostik, Kapitel
6.1 in: Hampel, Padberg, Möller
(Hrsg.), Alzheimer Demenz – Klinische
Verläufe,
diagnostische Möglichkeiten,
moderne Therapiestrategien; WVG mbH Stuttgart 2003
- 4. Reisberg B., Ferris S.H., de Leon M.J., Crook T., 1982, The
global deterioration scale for assessment of primary degenerative
dementia, Am J Psychiatry 139: 1136–1139
- 5. McKhann G., Drachmann D., Folstein M., Katzman R., Price
D., Stadlan E.M. 1984, Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: Report
of the NINCDS-ARDA work grop under the auspices of departement of
health services task force on Alzheimer's disease, Neurology 24: 939–944
- 6. MCKEITH I. G. (2002). Dementia with lewy bodies. British
Journal of Psychiatry 180: 144–147
- 7. GROWDON J. H., SELKOE D. J., ROSES A., TROJANOWSKI J. Q.,
DAVIES P., APPEL S. et al. [Working Group Advisory Committee].(1998).
Consensus report of the Working Group on Biological Markers of Alzheimer's Disease. [Ronald
und Nancy Reagan Institute of the Alzheimer's Association and National Institute
on Aging Working Group on Biological Biomarkers of Alzheimer's Disease]. Neurobiology
of Aging 19: 109–116
- 8. FRANK R. A., GALASKO D., HAMPEL H., HARDY J., DE LEON M.
J., MEHTA P. D., ROGERS J., SIEMERS E., TROJANOWSKI J. Q. (2003).
Biological markers for therapeutic trials in Alzheimer's disease. Proceedings of
the biological markers working group; NIA initiative on neuroimaging
in Alzheimer's disease.
Neurobiology of Aging 24: 521–536
- 9. TEUNISSEN C. E., DE VENTE J., STEINBUSCH H. W. M., DE BRUIJN
C. (2002). Biochemical markers related to Alzheimer's dementia in serum
and cerebrospinal fluid. Neurobiology of Aging 23: 485–508
- 10. I.M. KEITH (2000), The Role of Endogenous Lung Neuropeptides
in Regulation of the Pulmonary Circulation. Physiol. Res. 49: 519-537
- 11. ALBERTUS BEISHUIZEN, KOEN J. HARTEMINK, ISTVAN VERMES, AB
JOHAN GROENEVELD (2005), Circulating cardiovascular markers and
mediators in acute illness: an update. Clinica Chimica Acta 354
(2005) 21–34.
- 12. NILS G. MORGENTHALER, JOACHIM STRUCK, BARBARA THOMAS, ANDREAS
BERGMANN, Immunoluminometric Assay for the Midregion of Pro-Atrial
Natriuretic Peptide in Human Plasma, Clinical Chemistry 50: 1, 2004,
234–236.
- 13. NILS G. MORGENTHALER, JOACHIM STRUCK, CHRISTINE ALONSO,
ANDREAS BERGMRNN, Measurement of Midregional Proadrenomedullin in
Plasma with an Immunoluminometric Assay, Clinical Chemistry 51:
10, 2005, 1823–1829
- 14. JANA PAPASSOTIRIOU, NILS G. MORGENTHALER, JOACHIM STRUCK,
CHRISTINE ALONSO, ANDREAS BERGMANN, Immunoluminometric Assay for
Measurement of the C-Terminal Endothelin-1 Precursor Fragment in
Human Plasma, Clinical Chemistry 52: 6, 2006, 1144–1151
- 15. TARKOWSKI E. (2002). Cytokines in dementias. Current Drug
Targets – Inflammation
and Allergy 1: 193–200
- 16. TARKOWSKI E., LILJEROTH A. M., MINTHON L., TARKOWSKI A.,
WALLIN A., BLENNOW K. (2003). Cerebral pattern of pro- and anti-inflammatory
cytokines in dementias. Brain Research Bulletin 61: 255–260
- 17. CHU D.Q., SMITH D.M., BRAIN S.D.(2001). Studies of the microvascular
effects of adrenomedullin and related peptides. Peptides 22: 1881–1886
- 18. Karin Nilsson, Lars Gustavson, Björn Hultberg, Plasma Homocystein
Concentration and Its Relation to Symptoms of Vascular Disease in
Psychogeriatric Patients, Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 20: 35–41
- 19. M.D. Albadalejo, M. Antem, I. Pastor, C. Ruiz, R. Gonzalez-Aniorte,
M. Asensio, Determinacion plasmatica de peptidos natriureticosen
dementes, Rev Neurol 1997; 25 (139)
- 20. NILS G. MORGENTHALER, JOACHIM STRUCK, CHRISTINE ALONSO,
ANDREAS BERGMANN, Assay for the Measurement of Copeptin, a Stable
Peptide Derived from the Precursor of Vasopressin, Clinical Chemistry
52: 1, 2006, 112–119
