CZ291427B6 - Farmaceutický přípravek na bázi erytropoietinu a železa ve formě fyziologicky přijatelných sloučenin železa - Google Patents

Abstract

P°edm tem °eÜen je p° pravek na b zi erytropoietinu a eleza ve form fyziologicky p°ijateln²ch slou enin eleza k l en an mick²ch nebo hemodialyzovan²ch pacient , kter² obsahuje na 2000 - 7000 jednotek lidsk ho erytropoietinu (EPO) a 1 - 20 miligramekvivalent slou eniny Fe(III) ve form Fe(III)-sachar tu nebo Fe(III)-glukon tu. P° pravek se pou v jak ve f zi korekce, tak i ve f zi udr ov n hladiny eleza, kde EPO a slou enina Fe(III) jsou baleny ve slou en²ch nebo odd len²ch pouzdrech, nebo ve form injek n ch, pop° pad infuzn ch roztok nebo lyofyliz t .\

Description

Oblast techniky

Vynález se týká přípravku na bázi erytropoietinu a železa ve formě fyziologicky přijatelných sloučenin železa k léčení anemických nebo hemodialyzovaných pacientů.

Dosavadní stav techniky

Je známo, že anémie, zvláště anémie hemodialyzovaných pacientů podmíněná transfuzí, se léčí rekombinantním erytropoietinem. Anémie u chronických nemocí je v celosvětovém měřítku druhou nejčastější formou anémie.

V popředí anémií, které jsou zapříčiněny sníženou erytropoézou v kostní dřeni nebo poruchami opětného využití železa, je snížená tvorba nových erytrocytů. Při denním poklesu tvorby nových erytrocytů o 1 % je možno anémii klinicky zjistit až po 1 - 3 týdnech. Denní potřeba železa u normální erytropoézy činí 25 mg. Z toho pochází pouze asi 1 mg z potravy, hlavní potřeba je obvykle kryta opětným využitím železa z hemoglobinu po odbourání zestárlých erytrocytů. U chronických nemocí je uvolňování železa z makrofágů silně sníženo. Železo je tak zadržováno v retikuloendotelovém systému a už není pro erytropoézu nadále k dispozici. Proto se hovoří i o vnitřním nedostatku železa, u kterého spuštění kompenzačních mechanismů probíhá jen nedostatečné. Typická je retikulocytopenie z nedostatečné hyperplazie erytroidních buněk, která je potřebná ke kompenzaci anémie. Snížená sekrece nebo aktivita erytropoietinu může být dalším patogenetickým faktorem. Významnou změnou metabolismu železa je například nedostatek kompenzačně zvýšené tvorby transferrinů. Základní porucha tedy spočívá v neuvolňování železa ze zásob (v retikuloendotelových buňkách) do plazmy (a tím i do erytronu), čímž nedojde ke spuštění normálních kompenzačních mechanismů. Dávka rekombinantního erytropoietinu se využívá terapeuticky za účelem podstatného zvýšení počtu erytrocytů.

V klinické chemii je pro diagnózu anémie a poruch metabolismu železa určující koncentrace sérového ferritinu. Přistoupí-li k anémii chronických nemocí ještě skutečný nedostatek železa, pak ferritin nevzrůstá (většinou zůstává pod 90-95 ng/ml). Tato hodnota při současném klinickém příznaku infekce, zánětu nebo maligního onemocnění ukazuje na kombinaci nedostatku železa a anémie provázené chronickým onemocněním. Jelikož sérový ferritin u těchto onemocnění může reagovat i jako protein v akutní fázi, je možno erytrocytový ferritin lépe diagnosticky vyhodnotit.

Celkové množství železa v organismu činí u mužů asi 3,5 g, u žen 2,5 g. Železo se nachází v aktivním metabolismu a v zásobním kompartmentu. V aktivní formě se u mužů celkem nachází v průměru 2100 mg v hemoglobinu, 200 mg vmyoglobinu, 150 mg v enzymech tkáně (ať už vázané v hernu či nikoli) a 3 mg v transportním kompartmentu železa. Železo je ve tkáni uloženo nitrobuněčně jako ferritin (700 mg) a jako hemosiderin (300 mg).

Biologická dostupnost železa může být patofyziologicky narušena, takže v těle probíhá snížená absorpce železa. Z přibližně 10 mg, které jsou denně k dispozici v potravě, resorbuje dospělý pouze asi 1 mg. Při nedostatku železa resorpce stoupá, zřídka však činí více než 5- 6 mg, pokud není dodáváno další železo. Přesný mechanismus resorpce železa není objasněn. Regulace probíhá převážně v buňkách sliznice tenkého střeva. Rozhodujícím signálem pro sliznici je zřejmě celkový obsah železa v organismu. Bylo doloženo, že koncentrace sérového ferritinu koreluje inverzně s množstvím přijatého železa.

- 1 CZ 291427 B6

Železo předávají střevní slizniční buňky do transferrinu. Tento protein transportující železo váže železo na dvou místech. Syntetizuje se v játrech. Tím existuje mechanismus, pomocí něhož může být železo převzato buňkami (např. makrofágy sliznice tenkého střeva) a předáváno specifickým membránovým receptorům erytroblastů, placentámích či jatemích buněk. Transferrinový komplex receptorů železa se dostává pomocí endocytózy do buněk erytrocytámích prekurzorů, kde je železo předáváno mitochondriím. Tam se ze železa a protoporfyrinu tvoří hem a jeho vazbou na globin hemoglobin.

Železo, které není třeba pro erytropoézu, se pomoci transferrinu ukládá ve dvou druzích zásobních zdrojů. Nejdůležitější zásobou je ferritin. Jedná se zde o heterogenní skupinu bílkovin, které obalují jádro železa. Je rozpustný a představuje aktivní zásobní formu (hepatocyty) v játrech, kostní dřeni, slezině (makrofágy), erytrocytech a v séru (přibližně 100 ng/ml). Tkáňový zdroj fenitinu je velmi labilní a v případě potřeby železa je rychle k dispozici. Cirkulující sérový ferritin pochází z retikuloendotelního systému a jeho cirkulující koncentrace je paralelní s celkovým železem v organismu (každý ng/ml odpovídá 8 g zásoby železa).

V případě hemodialyzovaných pacientů se ukázalo, že potřeba železa u pacientů léčených pomocí rhEPO je poměrně značná. Zpravidla se u těchto pacientů provádí dodatečně terapie železem, neboť EPO může rozvinout svůj optimální účinek jen tehdy, jsou-li příslušné zásoby železa v těle pokud možno naplněny. Aby byly tyto zásoby železa naplněny co nejvíce, bylo dosud obvyklé podávat vysoké dávky přípravků železa. Příliš vysoké dávky přípravků železa však mohou u pacientů vést i k nežádoucím vedlejším účinkům. Zvláště intravenózní aplikace přípravků železa není z důvodu extrémní toxicity iontů železa fyziologicky nezávadná. Před aplikováním určitých přípravků železa u pacientů se známou alergickou reakcí, např. u astmatiků, se před ní zpravidla dokonce varuje. Stav naplnění zásob železa je možno posoudit stanovením proteinu ferritinu a stanovením nasycení transferrinu (M. Wick, W. Pingerra, P. Lehmann Metabolismus železa. Diagnóza a terapie anémií, strana 5-14, 38-55, 65-80, 9498, třetí rozšířené vydání, září 1996. Springer Verlag Vídeň. New York), přičemž nasycení transferrinu představuje tok železa ze zásob ke kostní dřeni, zatímco hodnota sérového ferritinu je měřítkem pro uloženou zásobu železa.

Zásoby železa jsou pokládány za naplněné, pokud sérový ferritin je > 150 pg/l a nasycení transferrinu je > 20%. P. Grutzmacher et al, popisují vClinical Nephrology, Vol. 38, Nr. 1, 1992, str. 92-97, že za těchto podmínek je možno vycházet z maximální reakce na EPO-terapii.

Při terapii železem u dialyzovaných pacientů léčených EPO se v současné době hovoří o korekční fázi a fázi udržovací. Ve fázi korekce se podávají co největší dávky přípravků železa, aby byly zásoby železa co nejrychleji doplněny. Aplikace vhodných přípravků železa pak probíhá účelně jako intravenózní bolusová injekce. V udržovací fázi se pak zásoby železa udržují naplněné pomocí nižších dávek železa. Aplikace vhodných přípravků železa v této fázi už neprobíhá jako rychlá bolusová injekce, nýbrž ve formě obvyklých infuzních přípravků nebo orálním podáváním.

Potřeba železa u hemodialyzovaných pacientů léčených rhEPO může být značná jak ve fázi korekce, tak ve fázi udržovací. Pro syntézu 1 g/dl hemoglobinu ve fázi korekce je třeba 150 mg železa, které se pokrývá buď z endogenních zásob železa, nebo se musí přivádět exogenně, I v udržovací fázi je potřeba železa zvýšená, neboť u hemodialyzovaných pacientů dochází při každém ošetření k menším ztrátám krve. Ztráty železa se během jednoho roku odhadují na přibližně 1000 mg železa (3 mg/den). Takovou ztrátu je možno dlouhodobě vyrovnat pouze exogenně. K tomu jsou v principu k dispozici orální a intravenózní lékové formy.

Poněvadž orální resorpce železa činí pouze přibližně 1 mg/den, při extrémním zatížení (při orálním podávání přibližně 300 mg Fe(III)/den) méně než 3 mg/den, dává se stále více přednost

-2CZ 291427 B6 intravenózní aplikaci většího množství železa. Na německém trhu s léčivy jsou v současné době k dispozici dva intravenózně aplikovatelné přípravky železa. Jedná se o medikamenty Ferrlecit a Ferrum Vitis. Ferrlecit je Fe(III)-glukonátový komplex, zatímco Ferrum Vitis je sacharátový komplex hydroxidu železitého.

Různorodé problémy vysokých dlouhodobých dávek orální terapie železem je možno sice relativně jednoduše obejít pomocí intravenózní, podkožní aplikace Fe(III) během hemodialyzační terapie, neboť zde existuje bezpečný intravenózní podkožní přístup a injekci je možno provést bez dalšího zatížení pacienta. V posledních letech se tento postup značně rozšířil, protože se vycházelo z toho, že přípravky Ferrlecit a Ferrum Vitis představují lékové formy s relativně malými vedlejšími účinky. Mezitím však bylo poukázáno na vedlejší účinky v souvislosti s terapií Ferrlecitem při autologních transfuzích krve a indikace parenterální terapie Ferrlecitem byla podstatně omezena. Upozorňuje se na možnosti reakcí krevního oběhu až po kolaps i na možnost výskytu anafylaktických reakcí. Dále byla stanovena maximální přípustná denní dávka v počtu 2 ampuli po 5 ml, což odpovídá 125 mg železa.

Intravenózní podávání obou přípravků železa také není triviální, protože při aplikaci obou léčiv je nutno počítat s vedlejšími účinky, především tehdy, je-li nutno relativně rychle indikovat větší dávky. Dále může intravenózní podávání přípravků železa způsobit problémy až po reakci akutní fáze, pokud je podávaná dávka železa příliš vysoká, případně není optimálně sladěná s dávkou EPO.

Vysoké dávky železa, které se musejí dialyzovaným pacientům podávat, jsou zjevné nevýhodné. Vzrůstá riziko infarktu myokardu, podstatně zvýšené je i riziko rozvoje cirhózy jater. V rámci léčení díalyzovaných pacientů mají adekvátní přísun železa a vhodná metoda stanovení nedostatku železa významný terapeutický užitek, protože nedostatečná dostupnost železa je jednou z hlavních příčin nedostatečné účinnosti EPO resp. rezistence vůči EPO.

Na základě příliš vysokého dávkování přípravků s obsahem železa může dojít i k otravám železem. Železo jako prvek má toxický účinek na gastrointestinální trakt, kardiovaskulární a ústřední nervový systém. Letální dávka elementárního železa podaného orálně kolísá mezi 200 a 250 mg/kg. Nejčastěji používanými tabletami jsou sulfát železnatý (obsahuje přibližně 20 % elementárního železa), fumarát železnatý (obsahuje přibližně 30 % elementárního železa) nebo glukonát železnatý (obsahuje 10 % elementárního železa).

Existují čtyři typická stadia otravy železem: stadium I (během prvních 6 hodin po otravě): může nastat zvracení, průjem, hyperiritabilita, bolesti břicha, záchvaty, apatie a koma. Podráždění gastrointestinální sliznice může vést khemoragické gastritidě. Při vysoké hladině sérového železa se mohou vyskytnout tachypnoe, tachykardie, hypotenze, šok, koma a metabolická acidóza. Stadium II (během prvních 10-14 hodin po otravě): během latentní periody, která může trvat až 24 hodin, dochází ke zdánlivému zlepšení. Stadium III (12-48 hodin po otravě): nastává šok, hypoperfuze a hypoglykemie. Hodnoty železa v séru mohou být normální. Může nastat poškození jater se zvýšeným GPT, horečka, leukocytóza, poruchy srážlivosti. T-inverze na EKG, poruchy orientace, neklidnost, apatie, sklony k záchvatům, kóma, šok, acidóza a smrt. Stádium IV (o 2-5 týdnů později): do popředí se mohou dostat možné komplikace ze strany obstrukce pyloru, antra či jiné intestinální obstrukce, cirhózy jater nebo poškození centrálního nervového systému.

Úkolem vynálezu bylo připravit přípravek na bázi erytropoietinu a fyziologicky přijatelných sloučenin železa, který bude obsahovat optimální množství EPO a iontů železa pro léčení poruch metabolismu železa. Pomocí těchto kombinovaných přípravků se má zabránit zvláště uvedeným rizikům, především reakcím akutní fáze. U pacientů, kteří jsou léčeni pomocí rhEPO, má být dále dosaženo optimálního účinku EPO a současně se má zabránit rezistenci na EPO.

-3CZ 291427 B6

Podstata vynálezu

Výše uvedené nedostatky jsou odstraněny přípravkem na bázi erytropoietinu a železa ve formě fyziologicky přijatelných sloučenin železa k léčení anemických nebo hemodialyzovaných pacientů, jehož podstata spočívá v tom, že obsahuje na 2000 až 7000 jednotek erytropoietinu 1 až 20 miligramekvivalentů železa ve formě sloučeniny železa a používá se jak ve fázi korekce, tak ve fázi udržování hladiny železa.

Ve smyslu tohoto vynálezu se pod pojmem přípravky na bázi erytropoietinu a železa chápou nejen taková balení léčiv, u kterých EPO a přípravek železa jsou v prodejním balení zabaleny společně (takzvané kombinované balení), nýbrž i taková balení léků, která obsahují buď vhodné množství EPO nebo vhodné množství přípravku železa ve formě jednotlivého přípravku, přičemž jednotlivé přípravky jsou co do množství obsahovaných látek upraveny takovým způsobem, že mohou být ve smyslu vynálezu pro kombinované dávkování podávány s příslušným druhým přípravkem. V těchto případech přikládají farmaceutičtí výrobci nebo dovozci léčiv zpravidla zákonem předepsaný příbalový leták, který obsahuje pokyny nebo informace o kombinovaném podávání jednotlivých přípravků železa. Kombinované přípravky se mohou přednostně vyskytovat zejména v jednotné lékové formě, ve které se příslušné množství EPO a přípravek železa vyskytuje společně v jednom pouzdru vedle sebe.

Ve smyslu vynálezu připadají v úvahu jako přípravky železa orálně nebo parenterálně podávané lékové formy. Přitom se může v zásadě jednat o jednotné formy přípravků, které jako účinnou látku obsahují fyziologicky přijatelnou sůl železa či sloučeninu železa, nebo i kombinované přípravky, které kromě fyziologicky přijatelného železa obsahují i další účinné látky, jako např. vitaminy, kyselinu listovou, thiaminchlorid, riboflavin, pyridoxin, kyselinu askorbovou, nikotinamid, kalciumpantotenát atd.

Fyziologicky přijatelnými sloučeninami železa jsou například sulfát železnatý, fumarát železnatý, citrát železitý, glukonát železnatý, sukcinát železnatý, chlorid železnatý, glycin-sulfátový komplex železnatý, aspartát železnatý, glukonátsodnoželezitý komplex, polymaltózový komplex hydroxidu železitého nebo citrátsorbitolový komplex železitý. Nejvíce upřednostňovanými přípravky železa jsou zvláště ty, které mají molekulovou hmotnost mezi 30 000 a 100 000. Nejoblíbenější je sacharát železitý. Zde je možno použít komerčně prodávaný přípravek Ferrum Vitis (firma Neopharma. Německo). Pomocí nízkého dávkování železa podle vynálezu je rovněž možné podávat v kombinovaném přípravku nestálé komplexy železa jako glukonát železa (molekulová hmotnost asi 1000, Ferrlecit), ačkoliv tyto nestálé komplexy železa uvolňují relativně velká množství ionizovaného železa, což by při intravenózní aplikaci většího množství vedlo k toxicitě.

Při odvolávkách na množství v dalším textu se tím zásadně míní aplikované množství ekvivalentů železa. Fe(II) nebo Fe(III) iontů. Touto standardizací je možno na bázi jeho známé molekulové hmotnosti vypočítat množství libovolného přípravku železa. V případě glukonátu železitého x 2 H₂O činí například množství železa 80,5 mg, pokud se přípravek železa podá v množství 695 mg. Při podání například 280 g bezvodého Fe(II)-sukcinátu činí množství železa 95,2 mg.

Namísto proteinu rhEPO (srovnej Evropský patent EP 0 205 564; EP 0 411678) je možno použít i modifikace proteinu s vyšší či nižší molekulovou hmotností než 34 000 (molekulová hmotnost urinámího EPO), izoformy enzymu nebo proteinů s rozdílnou glykosylizací. Dále v zásadě přicházejí v úvahu i takové proteiny, které se odštěpením, substitucí nebo prodloužením jednotlivých či několika aminokyselin odvozují od aminokyselinové sekvence přirozeného EPO o délce 166 aminokyselin. Takové proteiny mají v podstatě srovnatelné fyziologické vlastnosti jako rhEPO. Tyto proteiny vykazují zvláště takové biologické vlastnosti, které iniciují v buňkách kostní dřeně zvýšení produkce retikulocytů a červených krvinek a/nebo zvýšení syntézy hemoglobinu nebo přijímání železa. Namísto takových proteinů je možno použít i nízkomolekulámí

-4CZ 291427 B6 sloučeniny, které se označují jako EPO-mimetika a která se vážou na stejný biologický receptor. Tato mimetika je možno s výhodou podávat i orálně. Podávané množství takových proteinů nebo mimetik se zjišťuje srovnáním biologických aktivit mezi EPO a těmito účinnými látkami.

Pro léčení hemodialyzovaných pacientů předmětný vynalezený přípravek na bázi erytropoietinu a železa obsahuje 3000 až 7000 jednotek rhEPO, výhodně 4000 až 6000 jednotek rhEPO, přednostně asi 5000 jednotek rhEPO. Množství železa činí 3 až 20 miligramekvivalentú, výhodně 5 až 20 a zvláště výhodně asi 10 miligramekvivalentú. Pro léčení anemických pacientů činí optimální dávka 2000 až 4000 jednotek rhEPO, přednostně asi 3000 jednotek. Množství železa činí v tomto případě 3 až 15 miligramekvivalentú, přednostně asi 5 miligramekvivalentú.

Koncentrace rhEPO a komplexu železa v předmětném vynálezu dovolují svou kombinací optimální přizpůsobení a léčení hemodialyzovaných nebo anemických pacientů a při intravenózní terapii železem nevedou k akutním reakcím.

Léčení přípravkem na bázi erytropoietinu a železa se provádí jednou až pětkrát týdně, přednostně čtyřikrát týdně, přičemž by v případě léčení hemodialyzovaných pacientů nemělo být překročeno celkové množství 60 miligramekvivalentú železa na pacienta týdně. Při léčení anémie by nemělo být překročeno celkové množství 20 miligramekvivalentú železa týdně. Zvláštní výhoda přípravku na bázi erytropoietinu podle vynálezu v klinické praxi spočívá v tom, že je možno jej při terapii hemodialyzovaných pacientů železem používat jak ve fázi korektury, tak i ve fázi udržovací, aniž by to vyvolalo toxicitu. Dosud se podávala rozdílná množství železa, přičemž ve fázi korektury se podávaly nejdříve nižší dávky iontů železa ve srovnání s fází udržovací. Překvapivě toto rozdílné dávkování již není při aplikaci předmětných kombinovaných přípravků zapotřebí. Množství EPO a fyziologicky přijatelných sloučenin železa jsou vzájemně tak optimálně vyladěny, že není nutné rozlišovat mezi udržovací dávkou a korekční dávkou. Tím je dosaženo zvýšené bezpečnosti při léčení hemodialyzovaných nebo anemických pacientů, neboť nadále není možnost omylu pokud se týče optimálního dávkování fyziologicky přijatelných sloučenin železa.

Při aplikaci přípravků na bázi erytropoietinu a železa je možné podávat rhEPO á komplex železa v tak zvané fixní kombinaci, tj. v jediné farmaceutické formulaci, ve které jsou obsaženy obě sloučeniny. To může být např. injekční nebo infuzní roztok nebo jejich lyofylizát, které jsou plněny například do ampulí. Tato forma podávání má tu výhodu, že EPO je při výrobě a skladování této formy stabilizován komplexem železa. V případě lyofylizátu je po rozpuštění EPO aktivizován komplexem železa. Pevná kombinace obou účinných látek ve formě lyofylizátu má další výhodu v jednoduché a bezpečné manipulaci. Lyofylizát se vampuli rozpustí přidáním farmaceuticky obvyklých injekčních prostředků a aplikuje se intravenózně.

EPO a komplex železa je rovněž možno podávat ve formě oddělených farmaceutických formulací. Provádí se to zpravidla ve formě jediného balení, které obsahuje dvě schránky, přičemž první je vhodnou lékovou formou pro EPO (lyofylizát, injekční nebo intravenózní roztok), a druhá je vhodnou lékovou formou pro fyziologicky přijatelné sloučeniny železa. Tato volná kombinace, kterou je možno poskytovat v jediné jednotce balení (balení léčiva), má tu výhodu, že každému léčenému pacientovi je možno individuálně přímo přidělit předepsané množství EPO a železo ve formě fyziologicky přijatelných sloučenin železa. Přípravky tohoto druhu mají kromě toho výhodu větší jistoty úspěšné terapie, protože je vždy stanoveno optimální množství jednotlivých účinných látek a je možno značnou měrou vyloučit záměnu s jednotlivými přípravky dostupnými na trhu, které se nabízejí v různé síle. Kromě toho je nutno zohlednit, že v různých zemích se často na základě národních požadavků trhu prodávají léčivé přípravky srozdílnou sílou, atak existuje zvýšené nebezpečí záměny proměnným množstevním poměrem jednotlivých účinných látek (EPO a železa). Přípravky na bázi erytropoietinu a železa podle vynálezu navíc snižují riziko omylu podání příliš vysokého množství železa, ke kterému by mohlo dojít tehdy, když se nasazují obvyklé přípravky železa z oddělených balení léčiva spolu s dávkou EPO. Pomocí kombinovaných přípravků podle vynálezu je zajištěna bezpečná terapie a jednoduchá manipulace

-5CZ 291427 B6 ošetřujícím personálem nebo v rámci samomedikace prováděné pacientem. V tomto případě je např. rovněž možné podat k dispozici jednu účinnou látku jako injekční roztok a druhou účinnou látku (sloučenina železa) jako formu k orálnímu podávání.

V případě, že účinná látka EPO je podána jako lyofylizát, obsahují balení léčiv (kombinovaná balení) odpovídající množství EPO ve skleněných ampulích nebo v kapslích. Fyziologicky přijatelné sloučeniny železa mohou být v pevné formě (tableta, prášek, granulát, lyofylizát, apod.) nebo i v kapalné formě v odděleném pouzdru. Kombinované balení léčiva obsahuje dále s výhodou rekonstituční roztok, aby se lyofylizované účinné látky mohly rozpustit samotné nebo i s pevným přípravkem železa. Jsou-li fyziologicky přijatelné sloučeniny železa k dispozici jako roztok připravený k přímému použití, je možno roztok smísit s roztokem EPO, má-li být provedena společná aplikace EPO a železa ve formě fyziologicky přijatelných sloučenin železa. Zásadně je možno účinnou látku (sloučeninu železa) podat i jako koncentrát pro přidání k obvyklým infuzním roztokům, čímž je možno provádět pomalejší aplikaci po dobu více hodin. V tomto případě se přidá menší objem roztoku obsahujícího sloučeninu železa (přibližně 0,5 - 10 ml) k přibližně 500 - 1000 ml hotového injekčního roztoku.

Další možností ve smyslu tohoto vynálezu je podání účinných látek (EPO a komplexu železa) jako nezávislá léčiva, přičemž jednotlivé přípravky jsou upraveny tak, že obsahují potřebná množství jednotlivých substancí pro kombinaci EPO a železa podle vynálezu. Balení léčiv zpravidla obsahují předepsané příbalové letáčky, ve kterých se uvádí příslušný odkaz na kombinované podávání sEPO, resp. přípravky železa v potřebném množství. Odpovídající odkaz může být uveden i jako tisk na obalu léčiva (sekundární obal) nebo na primárním obalu (ampule, blistr, atd.). V případě léčiva obsahujícího 2000 - 7000 jednotek EPO se např. poukáže na to, že tento přípravek by měl být podáván zejména společně s fyzilogicky přijatelnými sloučeninami železa, obsahujícími 1- 20 miligramekvivalentů železa. V případě fyziologicky přijatelných sloučenin železa se naopak poukáže na kombinovanou dávku s 2000 - 7000 jednotek EPO.

Výroba farmaceutických lékových forem probíhá podle obvyklých, v galenické technice známých postupů, s obvyklými farmaceutickými pomocnými látkami.

Při provádění kombinované terapie přípravkem na bázi erytropoietinu a železa podle vynálezu je možné velice jednoduchým způsobem rozhodovat o maximálním týdenním dávkování tím, že se určí diagnostické parametry pro stav železa, zvláště hodnoty železa, transferrinu, nasycení transferrinu a ferritinu. Ukázalo se, že pacient je ve fázi korekce a v udržovací fázi optimálně přizpůsoben, pokud činí:

Ferritin 100 - 300 pg/l (odpovídá zásobnímu Fe(III) na úrovni 800 - 1200 mg) a

Nasycení transferrinu 20 - 40 %.

Koncentrace ferritinu činí nejméně 125 μg/l, s výhodou nejméně 150 μ§/1 a nejvýše až 270 p.g/l, s výhodou nejvýše 250 Hg/l- Koncentrace železa je s výhodou v rozmezí 10- 20 μπιοΐ/l (odpovídá přibližně 56- 112 pg/dl) a koncentrace transferrinu mezi 30- 60 pmol/l (odpovídá přibližně 240- 480 mg/dl). Nasycení transferrinu je definováno jako poměr sérum/plazma koncentrace železa k sérum/plazma koncentraci transferrinu (násobeno opravným faktorem 1, 41). Jedná se přitom o bezrozměrné číslo, které je nezávislé na hydratačním stavu pacienta. Nasycení transferrinu se vypočítá podle vzorce:

nasycení transferrinu (%) = (železo [pg/dl] x 100) / transferrin [pg/dl] x 1,41).

-6CZ 291427 B6

Optimálního přizpůsobení pacienta je dosaženo tehdy, pohybuje-li se poměr nasycení transferrinu (v %) ke koncentraci ferritinu (v pg/l) v rozmezí 5 - 40 %. Tento parametr je definován jako nasycení transferrinu/ferritinu (nasycení TfF). Počítá se podle vzorce:

nasycení TfF = (nasycení transferrinu v %) x 100 / (ferritin [pg/l]).

Hodnota tohoto parametru se pohybuje s výhodou v rozmezí 10 - 40, nejlépe mezi 15-25 [%xl/pg/l],

Pomocí tohoto parametru se např. při podávání 1 až 6 ampulí, s výhodou až 4 nebo 5 ampulí týdně (jedna ampule obsahuje 2000 - 7000 jednotek rhEPO a 120 mg komplexu železa) diagnosticky kontroluje optimální přizpůsobení pacienta.

Aby byly zaručeně vyloučeny nežádoucí vedlejší účinky, měří se parametr akutní fáze CRP 15 (5 mg/1 + 100 %) [CRP = C-reaktivní protein], přičemž CRP je v současné době považován za nejlepší proteinový znak zánětlivé reakce. Dále je možno určit jatemí parametry GPT (glutamátpyruvát-transamináza), GOT (glutamát-oxalacetát-transamináza) a γ-GT (gama-glutamyltransferáza), které se mají pohybovat v následujících rozpětích (stanovení při 37 °C): GPT: < 50 jednotek/1. GOT: < 50 jednotek/1, γ-GT: < 40 jednotek/1. Parametr GPT je přitom v současné 20 době v jatemí diagnostice na prvním místě.

Dále je možno popřípadě použít hematologických kontrolních parametrů jako hematokrit (podíl červených krvinek na celkovém objemu) nebo nárůst hypochromních erytrocytú. Vykazují-li kontrolní parametry vyšší nárůst, je třeba týdenní dávku železa snížit, a měl by být dodatečně 25 podáván rhEPO. Vykazují-li kontrolní parametry, především nasycení transferrinu, nižší hodnoty, je třeba týdenní dávku železa zvýšit.

Dále bylo ve smyslu tohoto vynálezu překvapivě zjištěno, že pro pacienta je možné individuální optimální terapeutickou dávku EPO a iontů Fe(III) k léčení anémie určit pomocí stanovení 30 rozpustného TfR (transferrinového receptoru). Optimální terapeutická dávka EPO a Fe(III) je dosažena tehdy, pokud koncentrace rozpustného TfR již nevzrůstá. Aby bylo jisté, že je k dispozici dostatek mobilizovatelného železa, zvyšuje se střídavě dávka železa intravenózně a dávka EPO, až se dosáhne ustálené hladiny. Ta odpovídá koncentraci 1500 - 2000 pg/l TfR.

Při provádění kombinované terapie k léčení anémie pomocí přípravku na bázi erytropoietinu podle vynálezu je možné velice jednoduchým způsobem rozhodnout o týdenním maximálním dávkování určením diagnostických parametrů transferrinového receptoru (TfR), ferritinu a poměru TfR k ferritinu. Ukázalo se, že pacient je ve fázi korekce a udržovací fázi optimálně přizpůsoben, pokud činí:

Ferritin 100-300pg/l (odpovídá zásobnímu Fe(IlI) na úrovni 400 - 1200 mg)

TfR/ferritin > 15

Koncentrace TfR je s výhodou 1500 - 2500 pg/l. Poměr koncentrací TfR (v pg/l) k ferritinu (v pg/l) se pohybuje s výhodou mezi 15-35, nejlépe kolem hodnot nad 20.

Pomocí těchto parametrů, např. při podávání 1 až 6 ampulí, s výhodou až 4 nebo 5 ampulí týdně 50 (jedna ampule obsahuje 3000 jednotek rhEPO a 5 mg komplexu železa) se diagnosticky ověřuje optimální přizpůsobení pacienta. Přitom se nejedná o hemodialyzované pacienty, nýbrž o pacienty, kteří jsou na základě jinak podmíněné anémie léčeni EPO a/nebo přípravky železa.

-7CZ 291427 B6

Aby bylo možno bezpečně vyloučit nežádoucí vedlejší účinky, měří se parametry akutní fáze CRP (2 - 10 mg/1) [CRP = C-reaktivní protein]. Navíc je možno určit jaterní parametr GPT (glutamát-pyruvát-transamináza), který při 37 °C by měl být < 50 μ/l (< 30 μ/l při 25 °C). Dále je možno popřípadě použít hematologických kontrolních parametrů jako hematokrit (podíl červených krvinek na celkovém objemu) nebo vzestup hypochromních erytrocytů. Retikulocyty přitom mohou narůst až na hodnotu 15/1000 - 30/1000. Typická koncentrace hemoglobinu činí 12 18 g/dl. Vykazuje-li rozpustný TfR vyšší vzestup, je nutno týdenní dávku železa zvýšit až na 35 mg. Vykazuje-li rozpustný TfR nižší hodnoty, je třeba zvýšit týdenní dávku EPO.

Stanovení stavu železa se provádí analýzou vzorků z tělních tekutin (krev, sérum, moč apod.) dotyčného pacienta. Pro určení stavu železa se určují zvláště koncentrace železa, transferrinu, ferritinu, transferrinového receptorů, nasycení transferrinu a nasycení transferrinu/ferritinu. V případě hemodialyzovaných pacientů se stanovují zejména hodnoty železa, transferrinu, ferritinu a nasycení transfetrrinu podle obvyklých analytických metod. Relevantní je zejména stanovení hodnoty nasycení transferrin/ferritin. V případě anemických pacientů, jejichž anémie není způsobena hemodialýzou, se stanovují především koncentrace ferritinu a koncentrace transferrinového receptorů. Relevantní je zejména určení poměru transferrinového receptorů k ferritinu (hodnota nasycení transferrinového receptoru/ferritinu).

Optimální přípravek na bázi erytropoietinu a železa pro léčení anemických pacientu ve smyslu tohoto vynálezu obsahuje na 2000 - 4000 jednotek EPO 3 -10 mekvivalentů, přednostně 5 miligramekvivalentů železa, nejlépe komplexu Fe(III), přičemž EPO a komplexy Fe(lII) mohou být v oddělených lékových formách nebo ve sloučené lékové formě.

Lékové formy podle vynálezu umožňují rovněž aplikace přípravků železa 1 až 3 dny před aplikací EPO, aby byly zásoby železa doplněny již před začátkem léčení pomocí EPO.

Předmětem vynálezu je i použití 3000 - 7000 jednotek rhEPO a 5-20 miligramekvivalentů železa jako fyziologicky přijatelných sloučenin železa k přípravě kombinovaných přípravků k léčení hemodialyzovaných pacientů.

K vyšetření metabolismu železa se v klinické chemii stanovují koncentrace železa v krvi a vazebná kapacita železa. Mají být prováděny vždy oba testy, neboť důležitý je vzájemný poměr výsledků měření. Normální hladina sérového železa činí u mužů 75 až 150mg/dl, u žen 60 140mg/dl. Celková vazebná kapacita železa činí 250 - 450mg/dl. Hladina sérového železa během dne kolísá. Snížená je při nedostatku železa a při anémiích v rámci chronických onemocnění. Zvýšená je při hemolýze a při syndromech přesycení železem (např. hemochromatóza nebo hemosideróza). Pacienti, kterým je železo medikováno orálně, mohou mít normální hladinu sérového železa, ačkoli vlastně trpí nedostatkem železa. Celková vazebná kapacita železa (= transferrin x 2) je zvýšená při nedostatku železa, naproti tomu je snížená při anémiích v průběhu chronických onemocnění.

Kromě toho se určuje hladina sérového ferritinu. Ferritin je glykoprotein, který váže železo, tvořící typické tkáňové izoferritiny, které je možno imunologicky stanovit v séru, např. radioimunologickým testem (RIA) nebo i turbidimetrickými metodami. Hodnota ferritinu je měřítkem ukládání železa v tkáni. Podle většiny laboratoří leží normální rozsah mezi 30 a 300 ng/1 a střední geometrická hodnota je u mužů 88 a u žen 49. Hodnoty sérového ferritinu jsou v úzkém vztahu k celkové zásobě železa v těle. Snížená hladina sérového ferritinu se proto vyskytuje pouze při nedostatku železa. Zvýšená hladina se vyskytuje při přebytku železa. Zvýšená hladina sérového ferritinu se rovněž vyskytuje při poškození jater nebo ve spojení s některými neoplaziemi, kde mohou být ferritiny vázány i na proteiny akutní fáze. Receptor sérového transferrinu je možno stanovit pomocí enzymaticky zesíleného imunoabsorpčního testu (enzyme-linked immunosorbent assay = ELISA). Proti rozpustnému receptorů se přitom použije monoklonální protilátka.

-8CZ 291427 B6

Referenční rozsah činí 0,5 - 3 mg/1. Hladina je zvýšená při nízkém nedostatku zásob železa. Za účelem charakterizování zásob železa je možno určit koncentrace specifických erytrocytních ferritinů, zvláště pokud sérový ferritin při poraněních tkáně či reakcemi akutní fáze není možno vyhodnotit.

K vyšetření metabolismu železa se dále stanovuje i hladina erytrocytního ferritinů. V heparinizované krvi se erytrocyty oddělí odstředěním od leukocytů atrombocytů (které rovněž obsahují ferritin). Následuje lýza erytrocytů a imunologické stanovení zásoby ferritinů. Erytrocytní ferritin odráží stav zásob železa během uplynulých 3 měsíců (tj. během doby života erytrocytů). Normální hodnoty leží obecně mezi 5 a 48 attogramy (ag) na jeden erytrocyt. Hodnoty < 5 se nacházejí u anémií z nedostatku železa, zvýšené hodnoty (často > 100) při přebytku železa (např. hematochromatóza). Obdobnou vypovídací hodnotu má stanovení zinekprotoporfyrinu.

Vynález je blíže vysvětlen na základě následujících příkladů, přičemž v případě fyziologicky přijatelných sloučenin železa se množstevní údaje vztahují na ekvivalentní množství iontů železa (a nikoli na množství podaného železa):

Příklady provedení vynálezu

Příklad 1: pacient A (hemodialýza)

a) Standardní přípravek

Podle obvyklé terapeutické metody byl pacientovi podáván jednou týdně 100 mg Fe(III)-komplex a třikrát týdně 5000 jednotek rEPO intravenózně. Diagnostické hodnoty transferrinu, nasycení transferrinu. CRP, GOT/GPT ayGT byly v normálu, hodnota ferritinů 800 - 1300 pg/l byla příliš vysoká. Ke snížení hodnoty ferritinů na < 500 pg/l bylo třikrát týdně podáváno po 5000 jednotek rEPO po dobu 3 týdnů.

b) Přípravek podle vynálezu

Při postupném podávání přípravku na bázi erytropoietinu a fyziologicky přijatelných sloučenin železa podle vynálezu třikrát týdně, jenž sestává z 10 mg Fe(III)-sacharátu a 5000 jednotek rEPO bylo možné dosáhnout normální hodnotu ferritinů, která byla při dalším léčení udržena 1 všechny ostatní parametry měly normální hodnoty.

Příklad 2: pacientka B (hemodialýza)

a) Standardní přípravek

Pacientka B obdržela podle příkladu 1 jednou týdně 50 mg přípravku Fe(III) a třikrát týdně 5000 jednotek rEPO. Navzdor menší dávce železa než v příkladu 1 byly hodnoty ferritinů a nasycení transferritinu příliš vysoké.

Hodnota ferritinů byla snížena na < 500 pg/l a nasycení transferritinu na < 25 % trojím týdenním podáním po 5000 jednotek rEPO po dobu 3 týdnů.

-9CZ 291427 B6

b) Přípravek podle vynálezu

Po dvojím až trojím podání přípravku na bázi erytropoietinu a fyziologicky přijatelných sloučenin železa podle vynálezu týdně v množství 10 mg Fe(IIl) přípravku a 5000 jednotek rEPO byly všechny hodnoty v přijatelném rozmezí a ani při dalším léčení s přípravkem podle vynálezu se žádné další extrémní hodnoty nevyskytly.

Příklad 3: pacient C (hemodialýza)

a) Standardní přípravek

Pacient C dostával dvakrát týdně 50 mg Fe(l 11) přípravku a dvakrát týdně 2000 jednotek rEPO. Ukázalo se, že v tomto případě hodnota ferritinu 1500 - 2500 pg/l je velmi vysoká ay-GT má vzrůstající tendenci. Vynecháním infuzí železa se hodnotv ferritinu během 3 týdnů snížily na 500 pg/l.

b) Přípravek podle vynálezu

Postupným trojím podáním přípravku na bázi erytropoietinu a fyziologicky přijatelných sloučenin železa podle vynálezu, sestávajícího z 10 mg Fe(l 1 l)glukonátu a 5000 jednotek rEPO, byly opět dosaženy normální hodnoty ferritinu, nasyceného transferrinu. CRP, GOT a γ-GT a při dalším léčení zůstaly zachovány.

Příklad 4: pacient D (anemický pacient)

a) Standardní přípravek

Podle dosavadní terapeutické metody bylo pacientovi podáno jednou týdně 100 mg Fe(lll) komplexu a třikrát týdně 5000 jednotek rEPO intravenózně. Diagnostické hodnoty transferrinu, nasycení transferrinu. CRP, GOT/GPT a γ-GT přitom byly v normálu, hodnota ferritinu 800-1300 pg/l se jevila příliš vysoká, hodnota transferrinového receptorů činila 100-500 pg/l a byla tedy příliš nízká.

Ke zvýšení hodnoty transferrinového receptorů na hodnoty nad hranici 1500 pg/l a ke snížení hodnoty ferritinu pod 500 pg/l bylo třikrát týdně podáváno po 5000 jednotek rEPO v průběhu 3 týdnů.

b) Přípravek podle vynálezu

Při postupném podávání přípravku na bázi erytropoietinu a fyziologicky přijatelných sloučenin železa podle vynálezu pětkrát týdně ve složení 5 mg Fe(lII)sacharátu a 3000 jednotek rEPO bylo dosaženo normální hodnoty transferrinového receptorů a ferritinu, které zůstaly při dalším léčení zachovány. I všechny ostatní hodnoty ležely v normálním rozsahu.

-10CZ 291427 B6

Příklad 5: pacient E (anemický pacient)

a) Standardní přípravek

Pacient E obdržel podle příkladu 4 jedenkrát týdně 50 mg Fe(III) přípravku a třikrát týdně 5000 jednotek rEPO. Přes nižší dávku železa než v příkladu 4 byly hodnoty ferritinu a nasycení transferrinu příliš vysoké.

Hodnota transferrinového receptoru se zvýšila nad 1500 pg/l a nasycení transferrinu < 25% třemi dávkami týdně po 5000 jednotek rEPO se v průběhu tří týdnů snížilo.

b) Přípravek podle vynálezu

Po čtyřech až pěti dávkách přípravku na bázi erytropoietinu a fyziologicky přijatelných sloučenin železa podle vynálezu, obsahujícího 5 mg Fe(III) přípravku a 3000 jednotek EPO týdně se všechny hodnoty pohybovaly v přijatelných mezích a ani při dalším léčení přípravkem podle vynálezu se žádné další extrémní hodnoty neobjevily.

Příklad 6 Pacient F (anemický pacient)

a) Standardní přípravek

Pacient F obdržel dvakrát týdně 50 mg Fe(III) přípravku a dvakrát týdně 2000 jednotek rEPO. Ukázalo se, že v tomto případě je hodnota transferrinového receptoru 100-800 pg/l velmi nízká a hodnota ferritinu 1500-2500 pg/l velmi vysoká ay-GT má vzestupnou tendenci. Vynecháním infuzí železa se hodnoty transferrinových receptorů během 3 týdnů zvýšily nad hranici 1500 pg/l a hodnoty ferritinu se snížily na < 500 pg/l..

b) Přípravek podle vynálezu

Postupným pětinásobným podáním přípravku na bázi erytropoietinu a fyziologicky přijatelných sloučenin železa podle vynálezu, sestávajícího z 5 mg Fe(III)glukonátu a 3000 jednotek rEPO bylo opět dosaženo normálních hodnot ferritinu, transferrinového receptoru, nasycení transferrinu. CRP, GOT a γ-GT, které se udržely i při dalším léčení.

Průmyslová využitelnost

Přípravky na bázi erytropoietinu a železa ve formě fyziologicky přijatelných sloučenin železa se používají především k léčení anemických nebo hemodialyzovaných pacientů.

Claims (11)

1. PATENTOVÉ NÁROKY

   1. Přípravek na bázi erytropoietinu a železa ve formě fyziologicky přijatelných sloučenin železa k léčení anemických nebo hemodialyzovaných pacientů, vyznačující se tím, že obsahuje na 2000 až 7000 jednotek erytropoietinu 1 až 20 miligramekvivalentů železa ve formě sloučenin železa a používá se jak ve fázi korekce, tak ve fázi udržování hladiny železa.
2. 2. Přípravek podle nároku 1, vyznaču j í cí se t í m, že obsahuje na 3000 až 7000 jednotek erytropoietinu 1 až 20 miligramekvivalentů železa ve formě sloučeniny železa.
3. 3. Přípravek podle nároku 1, vyznačující se tím, že obsahuje na 5000 jednotek erytropoietinu 10 miligramekvivalentů železa ve formě sloučeniny železa.
4. 4. Přípravek podle nároku 1, vyznačující se tím, že obsahuje na 2000 až 4000jednotek eiytropoietinu 3 až 10 miligramekvivalentů železa ve formě sloučeniny železa.
5. 5. Přípravek podle nároku 4, vyznačující se tím, že obsahuje na 3000 jednotek erytropoietinu 5 miligramekvivalentů železa ve formě sloučeniny železa.
6. 6. Přípravek podle některého z nároků 1 až 5, vyznačující- se tím, že obsahuje sloučeninu železa ve formě sacharátu železitého s molekulovou hmotností 30 000 až 100 000.
7. 7. Přípravek podle některého z nároků 1 až 5, vyznačující se tím, že obsahuje sloučeninu železa ve formě glukonátu železitého.
8. 8. Přípravek podle nároků 1 až 7 v jednotkovém balení, vyznačující se tím, že obsahuje erytropoietin a fyziologicky přijatelné sloučeniny železa v oddělených pouzdrech.
9. 9. Přípravek podle nároků 1 až 7 v jednotkovém balení, vyznačující se tím, že obsahuje erytropoietin a fyziologicky přijatelné sloučeniny železa v jednom pouzdru.
10. 10. Přípravek podle nároků 1 až 7 v jednotkovém balení, vyznačující se tím, že obsahuje erytropoietin a fyziologicky přijatelné sloučeniny železa ve formě oddělených injekčních, případě infuzních roztoků nebo lyofylizátů.
11. 11. Přípravek podle nároků 1 až 7 v jednotkovém balení, vyznačující se tím, že obsahuje erytropoietin a fyziologicky přijatelné sloučeniny železa ve formě sloučených injekčních, případě infuzních roztoků nebo lyofylizátů.