SK285796B6 - Farmaceutický prípravok na báze erytropoietínu a železa vo forme fyziologicky prijateľných zlúčenínželeza - Google Patents

Abstract

Opísané je použitie 2000 - 7000 jednotiek erytropoietínu (EPO) a 1 - 20 mg ekvivalentného množstva iónov železa vo forme fyziologicky kompatibilného preparátu železa na výrobu farmaceutického kombinovaného preparátu na liečenie pacientov s hemodialýzou alebo na liečenie anémie, pričom kombinovaný preparát je určený na využitie nielen vo fáze regulácie, ale taktiež v udržiavacej fáze liečby pomocou železa.

Description

Vynález sa týka prípravku na báze erytropoictínu a železa vo forme fyziologicky prijateľných zlúčenín železa na účely liečenia anemických alebo hemodialyzovaných pacientov.

Doterajší stav techniky

Je známe, že anémia, obzvlášť anémia hemodialyzovaných pacientov podmienená transfúziou, sa lieči rekombinantným erytropoietínom. Anémia sprevádzajúca chronické choroby je v celosvetovom meradle druhou najčastejšou formou anémie.

Hlavným prejavom anémií, ktoré sú spôsobené zníženou erytropoezou v kostnej dreni alebo poruchami spätného využitia železa, je znížená tvorba nových erytrocytov. Pri dennom poklese tvorby nových erytrocytov o 1 % je možné anémiu klinicky zistiť až po uplynutí 1 - 3 týždňov. Denná potreba železa pri normálnej erytropoezii predstavuje 25 mg. Z tohto množstva pochádza len asi 1 mg z potravy, hlavná potreba je obvykle pokrytá spätným využitím železa z hemoglobínu po odbúraní zostarnutých erytrocytov. Pri postihu chronickými chorobami je uvoľňovanie železa z makrofágov výrazne znížené. Železo sa tak zadržiava v retikuloendotelovom systéme a už nie je pre erytropoézu opäť k dispozícii. Preto sa hovorí aj o „vnútornom nedostatku železa“, v prípade ktorého spustenie kompenzačných mechanizmov prebieha nedostatočne. Typická je retikulocytopénia z nedostatočnej hyperplázie erytroidných buniek, ktorá je potrebná pri kompenzácii anémie. Znížená sekrécia alebo aktivita erytropoietínu môže byť ďalším patogenetickým faktorom. Významnou zmenou metabolizmu železa je napríklad nedostatok kompenzačné zvýšenej tvorby transferínov. Základná porucha teda spočíva v neuvoľňovaní železa zo zásob (v retikuloendotelových bunkách) do plazmy (a tým aj do erytrónu), v dôsledku čoho nedôjde k spusteniu normálnych kompenzačných mechanizmov. Dávka rekombinantného erytropoietínu sa využíva terapeuticky na účely podstatného zvýšenia počtu erytrocytov.

V klinickej chémii je na diagnózu anémie a porúch metabolizmu železa určujúca koncentrácia sérového feritínu. Ak sa k anémii chronických chorôb pridruží ešte skutočný nedostatok železa, potom sa hodnota feritínu nezvyšuje (väčšinou zostáva pod 90 - 95 ng/ml). Táto hodnota pri súčasnom klinickom príznaku infekcie, zápalu alebo malígneho ochorenia ukazuje na kombináciu nedostatku železa a anémie sprevádzajúcej chronické ochorenie. Pretože sérový feritín pri týchto ochoreniach môže reagovať aj ako proteín v akútnej fáze, je možné erytrocytový feritín lepšie diagnosticky vyhodnotiť.

Celkové množstvo železa v organizme predstavuje u mužov asi 3,5 g, u žien 2,5 g. Železo sa nachádza v aktívnom metabolizme a v zásobnom oddelení.

V aktívnej forme sa u mužov nachádza celkom v priemere 2100 mg v hemoglobíne, 200 mg v myoglobínc, 150 mg v enzýmoch tkaniva (buď viazané v hemo alebo nie) a 3 mg v transportnom oddelení železa. Železo je v tkanive uložené vnútrobunkovo ako feritín (700 mg) a ako hemosiderín (300 mg).

Biologická dostupnosť železa môže byť patofyziologicky narušená, takže v tele prebieha znížená absorpcia železa. Z približne 10 mg, ktoré sú denne k dispozícii v potrave, resorbuje dospelý človek len asi 1 mg. Pri nedostatku železa sa resorpcia železa zvyšuje, zriedkavo však predstavuje viac ako 5 - 6 mg, pokiaľ nie je dodávané ďalšie žele zo. Presný mechanizmus resorpcie železa nie je objasnený. Regulácia prebieha prevažne v bunkách sliznice tenkého čreva. Rozhodujúcim signálom pre sliznicu je zrejme celkový obsah železa v organizme. Bolo dokázané, že koncentrácia sérového feritínu koreluje inverzne s množstvom prijatého železa.

Črevné slizničné bunky odovzdávajú železo transferinu. Tento proteín transportujúci železo viaže železo na dvoch miestach. Syntetizuje sa v pečeni. Existuje teda mechanizmus, pomocou ktorého môže byť železo prevzaté bunkami (napr. makrofágmi sliznice tenkého čreva) a odovzdávané špecifickým membránovým receptorom erytroblastov, placentárnych či pečeňových buniek.

Transferínový komplex receptorov železa sa dostáva pomocou endocytózy do buniek erytrocytámych prekurzorov, kde je železo odovzdané mitochondriám. Tam sa zo železa a protoporfyrínu tvorí hem a jeho väzbou na globín hemoglobín.

Železo, ktoré nie je potrebné pre erytropoézu, sa pomocou transferinu ukladá v dvoch druhoch zásobných zdrojov. Najdôležitejšou zásobou je feritín. Je to heterogénna skupina bielkovín, ktoré obaľujú jadro železa. Je rozpustný a predstavuje aktívnu zásobnú formu (hepatocyty) v pečeni, kostnej dreni, slezine (makrofágy), erytrocytoch a v sére (približne 100 ng/ml). Tkanivový zdroj feritínu je veľmi labilný a v prípade potreby železa je rýchlo k dispozícii. Cirkulujúci sérový feritín pochádza z retikuloendotelného systému a jeho cirkulujúca koncentrácia je paralelná s celkovým množstvom železa v organizme (každý ng/ml zodpovedá 8 g zásoby železa).

V prípade hemodialyzovaných pacientov sa ukázalo, že potreba železa u pacientov liečených pomocou rhEPO je pomerne vysoká. Spravidla sa u týchto pacientov vykonáva dodatočne terapia železom, pretože optimálny účinok EPO sa môže rozvinúť len vtedy, ak sú pokiaľ možno naplnené zásoby železa v tele. Aby boli tieto zásoby železa naplnené čo najviac, bolo dosiaľ obvyklé podávať vysoké dávky prípravkov železa. Príliš vysoké dávky prípravkov železa však môžu u pacientov viesť aj k nežiaducim vedľajším účinkom. Obzvlášť intravenózna aplikácia prípravkov železa nie je z dôvodu extrémnej toxicity iónov železa fyziologicky neškodná. Spravidla sa dokonca varuje pred aplikovaním určitých prípravkov železa pri pacientoch so známou alergickou reakciou, napr. pri astmatikoch. Stav naplnenia zásob železa je možné posúdiť stanovením proteínu feritínu a stanovením nasýtenia transferinu (M. Wick, W. Pingerra, P. Lehmann; „Metabolizmus železa. Diagnóza a terapia anémií“, strana 5-14, 38-55, 65-80, 94-98; tretie rozšírené vydanie, september 1996, Springer Verlag Viedeň, New York), pričom nasýtenie transferinu predstavuje tok železa zo zásob ku kostnej dreni, zatiaľ čo hodnota sérového feritínu je meradlom pre uloženú zásobu železa.

Zásoby železa sú považované za „naplnené“, ak sérový feritín je > 150 /tg/l a nasýtenie transferinu je > 20 %. P. Grútzmacher et al. opisujú včlinical Nephrology, Vol. 38, Nr. 1, 1992, str. 92-97, že za týchto podmienok je možné vychádzať z maximálnej reakcie na EPO-terapiu.

Pri terapii železom u dialyzovaných pacientov liečených pomocou EPO sa v súčasnej dobe hovorí o korekčnej fáze a fáze „udržiavacej“. Vo fáze korekcie sa podávajú čo najväčšie dávky prípravkov železa, aby boli zásoby železa čo najrýchlejšie doplnené. Aplikácia vhodných prípravkov železa potom účelne prebieha vo forme intravenóznej bolusovej injekcie. V udržiavacej fáze sa potom zásoby železa „udržiavajú naplnené“ pomocou nižších dávok železa. Aplikácia vhodných prípravkov železa v tejto fáze už neprebieha ako rýchla bolusová injekcia, ale vo forme obvyklých infúznych prípravkov alebo orálnym podávaním.

Potreba železa u hemodialyzovaných pacientov liečených pomocou rhEPO môže byť značná jednak vo fáze korekcie ako aj vo fáze udržiavacej. Pre syntézu 1 g/dl hemoglobínu je vo fáze korekcie potrebných 150 mg železa, ktoré sa pokrývajú buď z endogénnych zásob železa alebo sa musia dodať exogénne. Aj v udržiavacej fáze je potreba železa zvýšená, pretože u hemodialyzovaných pacientov dochádza pri každom ošetrení k menším stratám krvi. Straty železa sa počas jedného roka odhadujú na približne 1000 mg železa (3 mg/deň). Takú stratu je možné dlhodobo vyrovnať len exogénne. Na tieto účely sú v princípe k dispozícii orálne a intravenózne liekové formy.

Vzhľadom na to, že orálna resorpcia železa predstavuje len približne 1 mg/deň, pri extrémnom zaťažení (pri orálnom podávaní približne 300 mg Fe(III)/deň) menej ako 3 mg/deň, stále viac sa uprednostňuje intravenózna aplikácia väčšieho množstva železa. Na nemeckom trhu s liekmi sú v súčasnosti k dispozícii dva intravenózne aplikovateľné prípravky železa. Ide o lieky Ferrlecit a Ferrum Vitis. Ferrlecit je Fe(III)-glukonátový komplex, zatiaľ čo Ferrum Vitis je sacharátový komplex hydroxidu železitého.

Rôznorodé problémy spôsobené dlhodobým podávaním vysokých dávok železa pri orálnej terapii je síce možné relatívne jednoducho obísť pomocou intravenóznej, podkožnej aplikácie Fe(III) v priebehu hemodialyzačnej terapie, pretože existuje bezpečný intravenózny podkožný spôsob a injekciu je možné podať bez ďalšieho zaťaženia pacienta. V posledných rokoch sa tento postup značne zaužíval, pretože sa vychádzalo z predpokladu, že prípravky Ferrlecit a Ferrum Vitis predstavujú liekové formy s relatívne malými vedľajšími účinkami. Medzitým sa však zistili vedľajšie účinky v súvislosti s terapiou pomocou Ferrlecitu pri autológnych transfúziách krvi a indikácia parenterálnej terapie Ferrlecitom sa podstatne obmedzila. Upozorňuje sa na možnosti reakcií krvného obehu až po kolaps, aj na možnosť výskytu anafylaktických reakcií. Ďalej sa stanovila maximálna prípustná denná dávka 2 ampúl po 5 ml, čo zodpovedá 125 mg železa.

Intravenózne podávanie oboch prípravkov železa taktiež nie je triviálne, pretože pri aplikácii oboch liečiv je nutné počítať s vedľajšími účinkami, predovšetkým vtedy, ak je potrebné relatívne rýchlo indikovať väčšie dávky. Ďalej môže intravenózne podávanie prípravkov železa spôsobiť problémy až po reakcii akútnej fázy, v prípade, že podávaná dávka železa je príliš vysoká, prípadne nie je optimálne zladená s dávkou EPO.

Vysoké dávky železa, ktoré sa musia dialyzovaným pacientom podávať, sú zjavne nevýhodné. Rastie riziko infarktu myokardu, podstatne zvýšené je i riziko rozvoja cirhózy pečene. V rámci liečenia dialyzovaných pacientov majú adekvátny prísun železa a vhodná metóda stanovenia nedostatku železa má významný terapeutický úžitok, pretože nedostatočná dostupnosť železa je jednou z hlavných príčin nedostatočnej účinnosti EPO, resp. rezistencie proti EPO.

Na základe príliš vysokého dávkovania prípravkov s obsahom železa môže dôjsť aj k otravám železom. Železo ako prvok má toxický účinok na gastrointestinálny trakt, kardiovaskulárny a ústredný nervový systém. Letálna dávka elementárneho železa podaného orálne kolíše medzi 200 a 250 mg/kg. Najčastejšie používanými tabletami sú sulfát železnatý (obsahuje približne 20 % elementárneho železa), fumarát železnatý (obsahuje približne 30 % elementárneho železa) alebo glukonát železnatý (obsahuje 10 % elementárneho železa).

Existujú štyri typické štádiá otravy železom: štádium I (počas prvých 6 hodín po otrave): môže nastať zvracanie, hnačky, hyperihtabilita, bolesti brucha, záchvaty, apatia a kóma. Podráždenie gastrointestinálnej sliznice môže viesť k hemoralgickej gastritíde. Pri vysokej hladine sérového železa sa môžu vyskytnúť tachypnoe, tachykardie, hypotenzie, šok, kóma a metabolická acidóza. Štádium II (v priebehu prvých 10 -14 hodín po otrave): v priebehu latentnej periódy, ktorá môže trvať až 24 hodín, dochádza ku zdanlivému zlepšeniu. Štádium III (12 - 48 hodín po otrave): nastáva šok, hypoperfúzia a hypoglykémia. Hodnoty železa v séru môžu byť v normále. Môže dôjsť k poškodeniu pečene so zvýšeným GPT, horúčka, leukocytóza, poruchy zrážavosti, T-inverzia na EKG, poruchy orientácie, nepokoj, apatia, sklony k záchvatom, kóma, šok, acidóza a smrť. Štádium IV (o 2 - 5 týždňov neskôr): môžu nastať komplikácie zo strany obštrukcie pyloru, antra či iné intestinálne obštrukcie, cirhózy pečene alebo poškodenie centrálneho nervového systému.

Prínosom vynálezu je použitie a výroba prípravku na báze erytropoietínu a fyziologicky prijateľných zlúčenín železa, ktorý bude obsahovať optimálne množstvo EPO a iónov železa na liečbu porúch metabolizmu železa. Aplikovaním týchto kombinovaných prípravkov sa má zabrániť predovšetkým uvedeným rizikám, hlavne reakciám akútnej fázy. V prípade pacientov, ktorí sú liečení pomocou rhEPO, sa má ďalej dosiahnuť optimálny účinok EPO a súčasne sa má zabrániť rezistenciu na EPO.

Podstata vynálezu

Uvedené nedostatky sú odstránené prípravkom na báze erytropoietínu a železa vo forme fyziologicky prijateľných zlúčenín železa na liečenie anemických alebo hemodialyzovaných pacientov, ktorých podstata spočíva v tom, že obsahuje na 2000 až 7000 jednotiek erytropoietínu 1 až 20 miligramekvivalentov železa vo forme zlúčeniny železa a používa, tak vo fáze korekcie, ako aj vo fáze udržiavania hladiny železa.

V zmysle tohto vynálezu sa pod pojmom „prípravky na báze erytropoietínu a železa“ chápu nielen také balenia liečiv, pri ktorých EPO a prípravok železa sú v predajnom balení zabalené spoločne (takzvané kombinované balenie), ale i takc balenia liekov, ktoré obsahujú buď vhodné množstvo EPO alebo vhodné množstvo prípravku železa vo forme jednotlivého prípravku, pričom jednotlivé prípravky sú čo do množstva obsahujúcich látok upravené takým spôsobom, že môžu byť v zmysle vynálezu na kombinované dávkovanie podávané s príslušným druhým prípravkom. V týchto prípadoch prikladajú výrobcovia farmaceutík alebo dovozcovia liečiv spravidla zákonom predpísaný pribalený leták, ktorý obsahuje pokyny alebo informácie o kombinovanom podávaní jednotlivých prípravkov železa. Kombinované prípravky sa môžu prednostne vyskytovať najmä v jednotnej liekovej forme, v ktorej sa príslušné množstvo EPO a prípravok železa vyskytuje spoločne v jednom puzdre vedľa seba.

V zmysle vynálezu pripadajú do úvahy ako prípravky železa orálne alebo parenterálne podávané liekové formy. Pritom môže isť zásade jednať o jednotné formy prípravkov, ktoré ako účinnú látku obsahujú fyziologicky prijateľnú soľ železa, či zlúčeninu železa, alebo i kombinované prípravky, ktoré okrem fyziologicky prijateľného železa obsahujú i ďalšie účinné látky, ako napr. vitamíny, kyselinu listovú, tiamínchlorid, riboflavín, pyridoxín, kyselinu askorbovú, nikotínamid, kalciumpantotenát atď.

Fyziologicky prijateľnými zlúčeninami železa sú napríklad sulfát železnatý, fumarát železnatý, citrát železitý, glukonát železnatý, succinát železnatý, chlorid železnatý, glycin-suifátový komplex železnatý, aspartát železnatý, glukonát-sodnoželezitý komplex, polymaltozový komplex hydroxidu železitého alebo citrát-sorbitolový komplex železitý. Najviac uprednostňovanými prípravkami železa sú zvlášť tie, ktoré majú molekulovú hmotnosť medzi 30 000 a 100 000. Najobľúbenejší je sacharát železitý. V tomto prípade je možno použiť komerčne predávaný prípravok „Ferrum Vitis“ (firma Neopharma, Nemecko). Pomocou nízkeho dávkovania železa podľa vynálezu je rovnako možné podávať v kombinovanom prípravku nestále komplexy železa ako glukonát železa (molekulová hmotnosť asi 1000; Ferrlecít), aj keď tieto nestále komplexy železa uvoľňujú relatívne veľké množstvo ionizovaného železa, čo by pri intravenóznej aplikácii väčšieho množstva viedlo k toxicite.

Pri odvolávkach sa na množstvo v ďalšom texte sa tým zásadne myslí aplikované množstvo ekvivalentov železa, Fe(II) alebo Fe(III) iónov. Touto štandardizáciou je možno na báze jeho známej molekulovej hmotnosti vypočítať množstvo ľubovoľného prípravku železa. V prípade glukonátu železitého x 2 H₂O je napríklad množstvo železa 80,5 mg, pokiaľ sa prípravok železa podá v množstve 695 mg. Pri podaní napríklad 280 g bezvodého Fe(ÍI)-succinátu je množstvo železa 95,2 mg.

Namiesto proteínu rhEPO (porovnaj Európsky patent EP 0.205,564; EP 0.411.678) jc možno použiť i modifikáciu proteínu s vyššou či nižšou molekulovou hmotnosťou než 34.000 (molekulová hmotnosť urinámeho EPO), izoformy enzýmu alebo proteínov s rozdielnou glykosylizáciou. Ďalej v zásade prichádzajú do úvahy i také proteíny, ktoré sa odštiepením, substitúciou alebo predĺžením jednotlivých či niekoľkých aminokyselín odvodzujú od aminokyselinovej sekvencie prirodzeného EPO s dĺžkou 166 aminokyselín. Také proteíny majú v podstate porovnateľné fyziologické vlastnosti ako rhEPO. Tieto proteíny majú obzvlášť také biologické vlastnosti, ktoré iniciujú v bunkách kostnej drene zvýšenie produkcie retikulocytov a červených krviniek a/alebo zvýšenie syntézy hemoglobínu alebo prijímanie železa. Namiesto takých proteínov je možno použiť i nizkomolekuláme zlúčeniny, ktoré sa označujú ako EPOmimetiká a ktoré sa viažu na rovnaký biologický receptor. Tieto mimetiká je možno výhodne podávať i orálne. Podávané množstvo takých proteínov alebo mimetík sa zisťuje porovnaním biologických aktivít medzi EPO a týmito účinnými látkami.

Na liečenie hemodialyzovaných pacientov predmetný vynájdený prípravok na báze erytropoietínu a železa obsahuje 3 000 až 7 000 jednotiek rhEPO, výhodne 4 000 až 6 000 jednotiek rhEPO, prednostne asi 5 000 jednotiek rhEPO. Množstvo železa robí 3 až 20 miligramekvivalentov, výhodne 5 až 20 a zvlášť výhodne asi 10 miligramekvivalentov. Na liečenie anemických pacientov robí optimálna dávka 2 000 až 4 000 jednotiek rhEPO, prednostne asi 3 000 jednotiek.

Množstvo železa je v tomto prípade 3 až 15 miligramekvivalentov, prednostne asi 5 míligramekvivalentov.

Koncentrácie rhEPO a komplexu železa v predmetnom vynáleze dovoľujú svojou kombináciou optimálne prispôsobenie a liečenie hemodialyzovaných alebo anemických pacientov a pri intravenóznej terapii železom nevedú k akútnym reakciám.

Liečenie prípravkom na báze erytropoietínu a železa sa uskutočňuje jeden až päťkrát za týždeň, výhodne štyrikrát za týždeň, pričom by v prípade liečenia hemodialyzovaných pacientov nemalo byť prekročené celkové množstvo míligramekvivalentov železa na pacienta za týždeň. Pri liečení anémie by nemalo byť prekročené celkové množstvo 20 míligramekvivalentov železa za týždeň. Zvláštna výhoda prípravku na báze erytropoietínu podľa vynálezu v klinickej praxi spočíva v tom, že je možno ho pri terapii hemodialyzovaných pacientov železom používať tak vo fáze korektúry, ako aj v udržiavacej fáze bez toho, aby to vyvolalo toxicitu. Dosiaľ sa podávali rozdielne množstvá železa, pričom vo fáze korektúry sa podávali najprv nižšie dávky iónov železa v porovnaní s udržiavacou fázou. Prekvapivo, toto rozdielne dávkovanie nie je už pri aplikácii predmetných kombinovaných prípravkov potrebné. Množstvo EPO a fyziologicky prijateľných zlúčenín železa sú vzájomne tak optimálne vyladené, že nie je nutné rozlišovať udržiavaciu dávku a korekčnú dávku. Tým sa dosiahne zvýšená bezpečnosť pri liečení hemodialyzovaných alebo anemických pacientov, lebo naďalej nie je možnosť omylu pokiaľ sa týka optimálneho dávkovania fyziologicky prijateľných zlúčenín železa.

Pri aplikácii prípravkov na báze erytropoietínu a železa je možné podávať rhEPO a komplex železa v takzvanej fixnej kombinácii, t. j. v jedinej farmaceutickej formulácii, v ktorej sú obsiahnuté obe zlúčeniny. Môže to byť napr. injekčný alebo infúzny roztok, alebo ich lyofylizát, ktoré sú plnené napríklad do ampúl. Táto forma podávania má tu výhodu, že EPO je pri výrobe a skladovaní tejto formy stabilizovaný komplexom železa. V prípade lyofylizátu je po rozpustení EPO aktivizovaný komplexom železa. Pevná kombinácia oboch účinných látok vo forme lyofylizátu má ďalšiu výhodu v jednoduchej a bezpečnej manipulácii. Lyofyliz.át sa v ampule rozpustí pridaním farmaceutický obvyklých injekčných prostriedkov a aplikuje sa intravenózne.

EPO a komplex železa je možné rovnako podávať vo forme oddelených farmaceutických formulácií. Uskutočňuje sa to spravidla vo forme jediného balenia, ktoré obsahuje dve schránky, pričom prvá je vhodnou liekovou formou pre EPO (lyofylizát, injekčný alebo intravenózny roztok), a druhá je vhodnou liekovou formou pre fyziologicky prijateľné zlúčeniny železa. Táto voľná kombinácia, ktorú je možné poskytovať v jedinej jednotke balenia (balenie liečiva), má tú výhodu, že každému liečenému pacientovi je možno individuálne priamo prideliť predpísané množstvo EPO a železo vo forme fyziologicky prijateľných zlúčenín železa. Prípravky tohto druhu majú okrem toho výhodu väčšej istoty úspešnej terapie, pretože je vždy stanovené optimálne množstvo jednotlivých účinných látok a je možno značnou mierou vylúčiť zámenu s jednotlivými prípravkami dostupnými na trhu, ktoré sa ponúkajú v rôznej sile. Okrem toho je nutné zohľadniť, že v rôznych krajinách sa často na základe národných požiadaviek trhu predávajú liečivé prípravky s rozdielnou silou, a tak existuje zvýšené nebezpečie zámeny premenným pomerom množstva jednotlivých účinných látok (EPO a železa). Prípravky na báze erytropoietínu a železa podľa vynálezu navyše znižujú riziko omylu podávania príliš vysokého množstva železa, ku ktorému by mohlo dôjsť vtedy, keď sa nasadzujú obvyklé prípravky železa z oddelených balení liečiva spolu s dávkou EPO. Pomocou kombinovaných prípravkov podľa vynálezu je zaistená bezpečná terapia a jednoduchá manipulácia ošetrujúcim personálom alebo v rámci samomedikácie uskutočňovanej pacientom. V tomto prípade je napr. tiež možné podať k dispozícii jednu účinnú látku ako injekčný roztok a druhú účinnú látku (zlúčenina železa) ako formu na orálne podávanie.

V prípade, že účinná látka EPO je podaná ako lyofylizát, obsahujú balenia liečiv (kombinované balenie) zodpo4 vedajúce množstvo EPO v sklenených ampulách alebo v kapsulách. Fyziologicky prijateľné zlúčeniny železa môžu byť v pevnej forme (tableta, prášok, granulát, lyofylizát a pod.) alebo i v kvapalnej forme v oddelenom puzdre. Kombinované balenie liečiva obsahuje ďalej výhodne rekonštitučný roztok, aby sa lyofylizované účinné látky mohli rozpustiť samotné alebo i s pevným prípravkom železa. Ak sú fyziologicky prijateľné zlúčeniny železa k dispozícii ako roztok pripravený na priame použitie, jc možno roztok zmiešať s roztokom EPO, ak má byť uskutočnená spoločná aplikácia EPO a železa vo forme fyziologicky prijateľných zlúčenín železa. Zásadne je možno účinnú látku (zlúčeninu železa) podať i ako koncentrát na pridanie k obvyklým infúznym roztokom, čím je možno uskutočňovať pomalšie aplikáciu počas viac hodín. V tomto prípade sa pridá menší objem roztoku obsahujúceho zlúčeninu železa (približne 0,5 - 10 ml) k približne 500 - 1000 ml hotového injekčného roztoku.

Ďalšou možnosťou v zmysle tohto vynálezu je podanie účinných látok (EPO a komplexu železa) ako nezávislé liečivá, pričom jednotlivé prípravky sú upravené tak, že obsahujú potrebné množstvá jednotlivých substancií pre kombináciu EPO a železa podľa vynálezu. Balenia liečiv spravidla obsahujú predpísané pribaľované letáčiky, v ktorých sa uvádza príslušný odkaz na kombinované podávanie s EPO resp. s prípravkami železa v potrebnom množstve. Zodpovedajúci odkaz môže byť uvedený i ako tlač na obale liečiva (sekundárny obal) alebo na primárnom obale (ampula, blister atď.). V prípade liečiva obsahujúceho 2 000 - 7 000 jednotiek EPO sa napr. poukáže na to, že tento prípravok by mal byť podávaný hlavne spoločne s fyziologicky prijateľnými zlúčeninami železa obsahujúceho 1 - 20 miligramekvivalentov železa. V prípade fyziologicky prijateľných zlúčenín železa sa naopak poukáže na kombinovanú dávku s 2000 - 7000 jednotiek EPO.

Výroba farmaceutických liekových foriem prebieha podľa obvyklých, v galenickej technike známych postupov, s obvyklými farmaceutickými pomocnými látkami.

Pri uskutočňovaní kombinovanej terapie prípravkom na báze erytropoietínu a železa podľa vynálezu je možné veľmi jednoduchým spôsobom rozhodovať o maximálnom týždennom dávkovaní tým, že sa určia diagnostické parametre pre stav železa, zvlášť hodnoty železa, transferínu, nasýtenia transferínu a feritínu.

Ukázalo sa, žc pacient je vo fáze korekcie a v udržiavacej fáze optimálne prispôsobený, pokiaľ je:

Feritín 100 - 300 gg/l (zodpovedá zásobnému Fe(III) na úrovni 800 - 1200 mg) a

Nasýtenie transferínu 20 - 40 %.

Koncentrácia feritínu je najmenej 125 jig/1, výhodne najmenej 150 gg/l a najviac až 270 pg/l, výhodne najviac 250 gg/l. Koncentrácia železa je výhodne v rozmedzí 10 - 20 [μηιοί/ΐ (zodpovedá približne 56 - 112 gg/dl) a koncentrácia transferínu medzi 30 - 60 gmol/l (zodpovedá približne 240 - 480 mg/dl). Nasýtenie transferínu je definované ako pomer sérum/plazma koncentrácia železa ku sérum/plazma koncentrácii transferínu (násobené opravným faktorom 1,41). Ide pritom o bezrozmemé číslo, ktoré je nezávislé od hydratačného stavu pacienta. Nasýtenie transferínu sa vypočíta podľa vzorca:

nasýtenie transferínu (%) = (železo [ggáil] x 100) /transferín μ§/άΓ| x 1,41)

Optimálne prispôsobenie pacienta sa dosiahne vtedy, ak sa pohybuje pomer nasýtenia transferínu (v %) ku koncen trácii feritínu (v gg/l) v rozmedzí 5 - 40 %. Tento parameter je definovaný ako nasýtenie transferínu/feritínu (nasýtenie TfF). Počíta sa podľa vzorca:

nasýtenie TfF = (nasýtenie transferínu v %) x 100 / (feritín [gg/l])

Hodnota tohto parametra s pohybuje výhodne v rozmedzí 10 - 40, najlepšie medzi 15-25 [% x I /gg/l].

Pomocou tohto parametra sa napr. pri podávaní 1 až 6 ampúl, výhodne až 4 alebo 5 ampúl týždenne (jedna ampula obsahuje 2000 - 7000 jednotiek rhEPO a 1 - 20 mg komplexu železa) diagnosticky kontroluje optimálne prispôsobenie pacienta.

Aby boli zaručene vylúčené nežiaduce vedľajšie účinky, meria sa parameter akútnej fázy CRP (5 mg/1 + 100 %) [CRP = C-reaktivny protein], pričom CRP je v súčasnosti považovaný za najlepší proteínový znak zápalovej reakcie. Ďalej je možné určiť pečeňové parametre GPT (glutamát-pyruvát-tranzamináza), GOT (glutamát-oxalacetát-tranzamináza) a γ-GT (gama-glutamyltransferáza), ktoré sa majú pohybovať v nasledujúcich rozpätiach (stanovenie pri 37 °C): GPT: < 50 jednotiek/1; GOT: < 50 jednotiek/l; y-GT: < < 40 jednotiek/l. Parameter GPT je pritom v súčasnosti v pečeňovej diagnostike na prvom mieste.

Ďalej je možné prípadne použiť hematologické kontrolné parametre ako hematokrit (podiel červených krviniek na celkovom objeme) alebo nárast hypochrómnych erytrocytov. Ak kontrolné parametre majú vyšší nárast, je potrebné týždennú dávku železa znížiť a mal by byť dodatočne podávaný rhEPO. Ak kontrolné parametre majú predovšetkým nasýtenie transferínu, nižšie hodnoty, je potrebné týždennú dávku železa zvýšiť.

Ďalej bolo v zmysle tohto vynálezu prekvapivo zistené, že pre pacienta je možné individuálnu optimálnu terapeutickú dávku EPO a iónov Fe(III) na liečenie anémie určiť pomocou stanovenia rozpustného TIR (transferínového receptora). Optimálna terapeutická dávka EPO a Fe(III) je dosiahnutá vtedy, pokiaľ koncentrácia rozpustného TfR už nerastie. Aby bolo isté, že je k dispozícii dostatok mobilizovateľného železa, zvyšuje sa striedavo dávka železa intravenózne a dávka EPO, až sa dosiahne ustálená hladina. Tá zodpovedá koncentrácii 1500 - 2000 p.g/l TfR.

Pri uskutočňovaní kombinovanej terapie na liečenie anémie pomocou prípravku na báze erytropoietínu podľa vynálezu jc možné veľmi jednoduchým spôsobom rozhodnúť o týždennom maximálnom dávkovaní určením diagnostických parametrov transferínového receptora (TfR), feritínu a pomeru TfR k feritínu. Ukázalo sa, že pacient je vo fáze korekcie a v udržiavacej fáze optimálne prispôsobený, pokiaľ je:

Feritín 100-300 gg/l (zodpovedá zásobnému

Fe(III) na úrovni 400 - 1200 mg)

TfR/feritín > 15

Koncentrácia TfR je výhodne 1500 - 2500 /tg/l. Pomer koncentrácií TfR (v gg/l) k feritínu (v gg/l) sa pohybuje výhodne medzi 15-35, najlepšie okolo hodnôt nad 20.

Pomocou týchto parametrov, napr. pri podávaní 1 až 6 ampúl, výhodne až 4 alebo 5 ampúl týždenne (jedna ampula obsahuje 3000 jednotiek rhEPO a 5 mg komplexu železa) sa diagnosticky overuje optimálne prispôsobenie pacienta. Pritom nejde o hemodialyzovaných pacientov, ale o pacientov, ktorí sú na základe inak podmienenej anémie liečení EPO a/alebo prípravkami železa.

Aby bolo možné bezpečne vylúčiť nežiaduce vedľajšie účinky, merajú sa parametre akútnej fázy CRP (2-10 mg/1) [CRP = C - reaktívny protein]. Navyše jc možno určiť pe5 cenový parameter GPT (glutamát-pyruvát-tranzamináza), ktorý pri 37 °C by mal byť < 50 ju/l (< 30 μ/l pri 25 °C). Ďalej je možno prípadne použiť hematologické kontrolné parametre ako hematokrit (podiel červených krviniek na celkovom objeme) alebo vzostup hypochrómnych erytrocytov. Retikulocyty pritom môžu narásť až na hodnotu 15/1000 - 30/1000. Typická koncentrácia hemoglobínu je 12-18 g/dl. Ak má rozpustný TfR vyšší vzostup, je nutné týždennú dávku železa zvýšiť až na 35 mg. Ak má rozpustný TfR nižšie hodnoty, je potrebné zvýšiť týždennú dávku EPO.

Stanovenie stavu železa sa uskutočňuje analýzou vzoriek z telových tekutín (krv, sérum, moč a pod.) dotyčného pacienta. Na určenie stavu železa sa určujú zvlášť koncentrácie železa, transferínu, feritínu, transferínového receptora, nasýtenie transferínu a nasýtenie transferinu/feritinu. V prípade hemodialyzovaných pacientov sa stanovujú najmä hodnoty železa, transferínu, feritínu a nasýtenie transferínu podľa obvyklých analytických metód. Relevantné je najmä stanovenie hodnoty nasýtenia transferín/feritin. V prípade anemických pacientov, u ktorých anémia nie je spôsobená hemodialýzou, sa stanovujú hlavne koncentrácie feritínu a koncentrácie transferínového receptora. Relevantné je najmä určenie pomeru transferínového receptora k feritínu (hodnota nasýtenie transferínového receptora/feritínu).

Optimálny prípravok na báze erytropoietínu a železa na liečenie anemických pacientov v zmysle tohto vynálezu obsahuje na 2000 - 4000 jednotiek EPO 3-10 miligramekvivalentov, prednostne 5 miligramekvivalentov železa, najlepšie komplexu Fe(lll), pričom EPO a komplexy Fe(lll) môžu byť v oddelených liekových formách alebo v zlúčenej liekovej forme.

Liekové formy podľa vynálezu umožňujú tiež aplikácie prípravkov železa 1 až 3 dni pred aplikáciou EPO, aby boli zásoby železa doplnené už pred začiatkom liečenia pomocou EPO.

Predmetom vynálezu je i použitie 3000 - 7000 jednotiek rhEPO a 5 - 20 miligramekvivalentov železa ako fyziologicky prijateľných zlúčenín železa na prípravu kombinovaných prípravkov na liečenie hemodialyzovaných pacientov. Na vyšetrenie metabolizmu železa sa v klinickej chémii stanovujú koncentrácie železa v krvi a väzbová kapacita železa. Musia byť uskutočňované vždy obidva testy, lebo dôležitý je vzájomný pomer výsledkov merania. Normálna hladina sérového železa robí v prípade mužov obvykle 75 až 150 mg/dl, v prípade žien 60 - 140 mg/dl. Celková väzbová kapacita železa robí 250 - 450 mg/dl. Hladina sérového železa počas dňa kolíše. Znížená je pri nedostatku železa a pri anémiách v rámci chronických ochorení. Zvýšená je pri hemolýze a pri syndrómoch presýtenia železom (napr. hemochromatóza alebo hemosideróza). Pacienti, ktorým je železo medikované orálne, môžu mať normálnu hladinu sérového železa, aj keď vlastne trpia nedostatkom železa. Celková väzbová kapacita železa (= transferín x 2) je zvýšená pri nedostatku železa, naproti tomu je znížená pri anémiách počas chronických ochorení.

Okrem toho sa určuje hladina sérového feritínu. Feritín je glykoproteín, ktorý viaže železo, tvoriace typické tkaninové izoferitíny, ktoré je možné imunologický stanoviť v sére, napr. rádioimunologickým testom (RIA) alebo i turbidimetrickými metódami. Hodnota feritínu je meradlom ukladania železa v tkanive. Podľa väčšiny laboratórií leží normálny rozsah medzi 30 a 300 ng/1 a stredná geometrická hodnota je v prípade mužov 88 a v prípade žien 49. Hodnoty sérového feritínu sú v úzkom vzťahu k celkovej zásobe železa v tele. Znížená hladina sérového feritínu sa preto vyskytuje len pri nedostatku železa. Zvýšená hladina sa vyskytuje pri prebytku železa. Zvýšená hladina sérového feritínu sa rovnako vyskytuje pri poškodení pečene alebo v spojení s niektorými neoplaziemami, kde môžu byť feritiny viazané i na proteíny akútnej fázy. Receptor sérového transferínu je možno stanoviť pomocou enzymaticky zosilneného imuno -absorpčného testu (enzyme-linked immunosorbent assay = = ELISA). Proti rozpustnému receptoru sa pritom použije monoklonálna protilátka. Referenčný rozsah je 0,5 - 3 mg/1. Hladina je zvýšená pri nízkom nedostatku zásob železa. Na účely charakteristiky zásob železa je možno určiť koncentráciu špecifických erytrocytných feritínov, zvlášt pokiaľ sérový feritín pri poraneniach tkaniva či reakciami akútnej fázy nie je možno vyhodnotiť.

Pri vyšetrení metabolizmu železa sa ďalej stanovuje i hladina erytrocytného feritínu. V heparinizovanej krvi sa erytrocyty oddelia odstredením od leukocytov a trombocytov (ktoré tiež obsahujú feritín). Nasleduje lýza erytrocytov a imunologické stanovenie zásoby feritínu. Erytrocytný feritín odráža stav zásob železa počas uplynulých 3 mesiacov (t. j. počas života erytrocytu). Normálne hodnoty ležia všeobecne medzi 5 a 48 attogramov (ag) na jeden erytrocyt. Hodnoty < 5 sa nachádzajú v prípade anémii z nedostatku železa, zvýšené hodnoty (často > 100) pri prebytku železa (napr. hematochromatóza). Obdobnú vypovedajúcu hodnotu má stanovenie zinok-protoporfyrínu.

Vynález je bližšie vysvetlený na základe nasledujúcich príkladov, pričom v prípade fyziologicky prijateľných zlúčenín železa sa údaje o množstve vzťahujú na ekvivalentné množstvo iónov železa (a nie na množstvo podaného železa).

Príklady uskutočnenia vy nálezu

Príklad 1 pacient A (hemodialýza)

a) Terapia s využitím štandardného prípravku

Podľa obvyklej terapeutickej metódy bol pacientovi podávaný jedenkrát týždenne 100 mg Fe(III)-komplex a trikrát týždenne 5000 jednotiek rEPO intervenózne. Diagnostické hodnoty transferínu, nasýtenia transferínu, CRP, GOT/GPT a yGT boli v normále, hodnota feritínu 800 - 1300 gg/l bola príliš vysoká. Na zníženie hodnoty feritínu na < 500 gg/l bolo trikrát týždenne podávané po 5000 jednotiek rEPO počas 3 týždňov.

b) Terapia s využitím vynálezu

Pri postupnom podávaní prípravku na báze erytropoietínu a fyziologicky prijateľných zlúčenín železa podľa vynálezu trikrát týždenne, ktorý pozostáva z 10 mg Fe(lll)-sacharátu a 5000 jednotiek rEPO bolo možné dosiahnuť normálnu hodnotu feritínu, ktorá sa pri ďalšom liečení udržala. I všetky ostatné parametre mali normálne hodnoty.

Príklad 2 pacientka B (hemodialýza)

a) Terapia s využitím štandardného prípravku

Pacientka B dostala podľa príkladu 1 jedenkrát týždenne 50 mg prípravku Fe(III) a trikrát týždenne 5000 jednotiek rEPO. Aj napriek menšej dávke železa než v príklade 1 boli hodnoty feritínu a nasýtenia transferitínu príliš vysoké.

Hodnota feritínu bola znížená na < 500 gg/l a nasýtenie transferitínu na < 25 % podaním trikrát za týždeň po 5000 jednotiek rEPO počas troch týždňov.

b) Terapia s využitím vynálezu

Po podaní prípravku na báze erytropoietínu a fyziologicky prijateľných zlúčenín železa podľa vynálezu dvakrát až trikrát za týždeň v množstve 10 mg Fe(III) prípravku a 5000 jednotiek rEPO boli všetky hodnoty v prijateľnom rozmedzí a ani pri ďalšom liečení s prípravkom podľa vynálezu sa žiadne ďalšie extrémne hodnoty nevyskytli.

Príklad 3 pacient C (hemodialýza)

a) Terapia s využitím štandardného prípravku

Pacient C dostával dvakrát týždenne 50 mg Fe(III) prípravku a dvakrát týždenne 2000 jednotiek rEPO. Ukázalo sa, že v tomto prípade hodnota feritínu 1500 - 2500 gg/l je veľmi vysoká a γ-GT má vzrastajúcu tendenciu. Vynechaním infúzie železa sa hodnoty feritínu počas troch týždňov znížili na 500 gg/l.

b) Terapia s využitím vynálezu

Postupným trojitým podaním prípravku na báze erytropoietínu a fyziologicky prijateľných zlúčenín železa podľa vynálezu pozostávajúceho z 10 mg Fe(III)-glukonátu a 5000 jednotiek rEPO boli opäť dosiahnuté normálne hodnoty feritínu, nasýteného transferínu, CRP, GOT a γ-GT a pri ďalšom liečení zostali zachované.

Príklad 4 pacient D (anemický pacient)

a) Terapia s využitím štandardného prípravku

Podľa doterajšej terapeutickej metódy bolo pacientovi podané jedenkrát týždenne 100 mg Fe(III) komplexu a trikrát týždenne 5000 jednotiek rEPO intravenózne. Diagnostické hodnoty transferínu, nasýtenia transferínu, CRP, GOT/GPT a γ-GT pritom boli v normále, hodnota feritínu 800 - 1300 gg/l sa javila príliš vysoká, hodnota transferínového receptora robila 100-500 gg/l a bola teda príliš nízka.

Na zvýšenie hodnoty transferínového receptora na hodnoty nad hranicu 1500 jig/l a na zníženie hodnoty feritínu pod 500 gg/l bolo trikrát týždenne podávané po 5000 jednotiek rEPO počas troch týždňov.

b) Terapia s využitím vynálezu

Pri postupnom podávaní prípravku na báze erytropoietínu a fyziologicky prijateľných zlúčenín železa podľa vynálezu päťkrát týždenne v zložení 5 mg Fe(III)-sacharátu a 3000 jednotiek rEPO sa dosiahli normálne hodnoty transferinového receptora a feritínu, ktoré zostali pri ďalšom liečení zachované. I všetky ostatné hodnoty ležali v normálnom rozsahu.

Príklad 5 pacient E (anemický pacient)

a) Terapia s využitím štandardného prípravku

Pacient E dostal podľa príkladu 4 jedenkrát týždenne 50 mg Fe(III) prípravku a trikrát týždenne 5000 jednotiek rEPO. Aj pri nižšej dávke železa než v príklade 4 boli hodnoty feritínu a nasýtenia transferínu príliš vysoké.

Hodnota transferínového receptora sa zvýšila nad 1500 qg/l a nasýtenie transferínu < 25 % tromi dávkami týždenne po 5000 jednotiek rEPO sa v priebehu troch týždňov znížilo.

b) Terapia s využitím vynálezu

Po štyroch až piatich dávkach prípravku na báze erytropoietínu a fyziologicky prijateľných zlúčenín železa podľa vynálezu obsahujúceho 5 mg Fe(IJI) prípravku a 3000 jednotiek EPO týždenne sa všetky hodnoty pohybovali v prijateľných medziach a ani pri ďalšom liečení prípravkom podľa vynálezu sa žiadne ďalšie extrémne hodnoty neobjavili.

Príklad 6 pacient F (anemický pacient)

a) Terapia s využitím štandardného prípravku

Pacient F dostal dvakrát týždenne 50 mg Fe(III) prípravku a dvakrát týždenne 2000 jednotiek rEPO. Ukázalo sa, že v tomto prípade je hodnota transferínového receptora 100 - 800 gg/l veľmi nízka a hodnota feritínu 1500 - 2500 gg/l veľmi vysoká a γ-GT má vzostupnú tendenciu. Vynechaním infúzie železa sa hodnoty transferínových receptorov počas troch týždňov zvýšili nad hranicu 1500 gg/l a hodnoty feritínu sa znížili na < 500 gg/l.

b) Terapia s využitím vynálezu

Postupným päťnásobným podaním prípravku na báze erytropoietínu a fyziologicky prijateľných zlúčenín železa podľa vynálezu pozostávajúceho z 5 mg Fe(III)-glukonátu a 3000 jednotiek rEPO sa opäť dosiahli normálne hodnoty feritínu, transferínového receptora, nasýtenia transferínu, CRP, GOT a γ-GT, ktoré sa udržali i pri ďalšom liečení.

Priemyselná využiteľnosť

Prípravky na báze erytropoietínu a železa vo forme fyziologicky prijateľných zlúčenín železa sa používajú predovšetkým na liečenie anemických alebo hemodialyzovaných pacientov.

Claims (7)

1. PATENTOVÉ NÁROKY

   1. Použitie 2000 - 7000 jednotiek erytropoietínu a 1 - 20 mg ekvivalentného množstva iónov železa vo forme fyziologicky kompatibilného preparátu železa na výrobu farmaceutického kombinovaného preparátu na liečenie pacientov s hemodialýzou alebo na liečenie anémie, pričom kombinovaný preparát je určený na využitie nielen vo fáze regulácie, ale taktiež v udržiavacej fáze liečby pomocou železa.
2. 2. Použitie podľa nároku 1, kde kombinovaný preparát je vybraný zo skupiny prípravkov obsahujúcich nasledovné množstvá erytropoietínu a iónov železa: a) 3000 - 7000 jednotiek erytropoietínu a 5 - 20 mg iónov železa; b) 5000 jednotiek EPO a 10 mg iónov železa; c) 2000 - 4000 jednotiek erytropoietínu a 3 - 10 mg iónov železa alebo d) 3000 jednotiek erytropoietínu a 5 mg iónov železa.
3. 3. Použitie podľa nároku 1 alebo 2, kde kombinovaný preparát je určený na liečenie pacientov s hemodialýzou alebo na liečenie anémie.
4. 4. Použitie erytropoietínu na výrobu kombinovaných preparátov obsahujúcich 2000 - 7000 jednotiek erytropoietínu na kombinované podávanie spolu s 1 - 20 mg ekvivalentného množstva iónov železa fyziologicky kompatibilného prípravku železa na využitie nielen vo fáze regulácie, ale aj v udržiavacej fáze počas liečenia železom pacientov s hemodialýzou.
5. 5. Použitie erytropoietínu na výrobu kombinovaných preparátov obsahujúcich 2000 - 4000 jednotiek erytropoietínu na kombinované podávanie spolu s 3 - 10 mg ekvivalentného množstva iónov železa fyziologicky kompatibilného preparátu železa na využitie nielen vo fáze regulácie ale aj v udržiavacej fáze počas liečenia anémie použitím železa.
6. 6. Kombinovaný farmaceutický preparát, vyznačujúci sa tým, že ako účinnú zložku obsahuje 2000 - 7000 jednotiek erytropoietínu a 1 - 20 mg ekvivalentného množstva iónov železa fyziologicky kompatibilného prípravku železa v zlúčenej liekovej forme v jednom obale alebo ako oddelená lieková forma v oddelených obaloch, určených na použitie nielen vo fáze regulácie, ale aj v udržiavacej fáze počas liečenia použitím železa.
7. 7. Kombinovaný preparát podľa nároku 6, v y z n a čujúci sa tým, že erytropoietin a preparát železa sa vyskytujú v oddelených liekových formách ako injekčné alebo infúzne roztoky, alebo ako lyofylizáty.