CN1248920A - 含促红细胞生成素和铁制剂的药物联合制剂 - Google Patents

Abstract

本发明涉及药物联合制剂,其中含有250—20000U的、独立给药形式的EPO制剂和5—20mg Fe(Ⅲ)复合物,其中EPO制剂和Fe (Ⅲ)复合物可以是独立的给药形式或均一给药形式。该药物制剂用来治疗贫血霍霍血液透析患者。

Description

含促红细胞生成素和铁制剂的药物联合制剂

本发明涉及含促红细胞生成素和铁制剂的药物联合制剂。该制剂特别用于将红细胞生成调节到最佳状态来治疗某些疾病，而这些治疗的目的是要刺激红细胞的生成。

本发明的主题是药物联合制剂，其含250-20000U促红细胞生成素制剂和相当于1-40mg铁离子的生理适合的铁制剂，其中促红细胞生成素制剂和铁制剂可以以独立的给药形式存在或以均一给药形式存在。

已知贫血，特别是血液透析患者因输血引起的贫血，可以用重组促红细胞生成素(rhEPO)治疗。慢性疾病中的贫血是世界范围内发生率第二位的贫血形式。

新红细胞生成的降低是贫血中的显著现象，它们由骨髓中红细胞生成的降低或铁再利用障碍引起。当新红细胞的形成每天降低1％时，1-3周后才能诊断出贫血。正常红细胞生成每天需要的铁是25mg。其中只有约1mg来自食物，大部分一般通过对衰老红细胞降解后产生的血红蛋白铁的再利用得以满足。在慢性疾病中由网状细胞释放的铁大大降低。该铁保留在网状内皮组织中并不再提供给红细胞生成。因此，也可称之为“内部铁缺乏”，其中正常的补充机制引发的不够完全。对于贫血来说，红细胞生成过程中网状细胞减少和增生的缺乏一般需要进行补偿。另外，促红细胞生成素分泌或其活性的降低也是致病因素。例如，铁代谢中的显著变化为在转铁蛋白形成中补偿性增加的缺乏。因此，发生的疾病是缺乏由铁贮库(在网状内皮细胞中)向血浆(并因此进入红细胞系)中释放铁，结果未引发其正常的补偿机制。重组促红细胞生成素的给药在临床上用来显著增加红细胞数。

在临床化学中，通过测定血清铁蛋白的浓度来诊断贫血和铁代谢的障碍。如果慢性疾病中除贫血外还确实发生了铁不足，则铁蛋白不增加(一般保持在90-95ng/ml)以下。如果同时存在感染、炎症或恶性疾病的临床迹象，则此值表明伴发慢性疾病的铁缺乏和贫血并发症。因为在这些疾病中，血清铁蛋白还可以在某种意义上以急性期蛋白的形式反应，所以红细胞铁蛋白可更好地用来诊断。

人体铁总量为男性约3.5g而女性2.5g。铁的代谢活跃并存在于贮库中。在男性的活性贮库中，平均2100mg存在于血红蛋白中，200mg存在于肌蛋白中，150mg在组织的酶中(血红素和非血红素)而3mg在铁转运库中。铁以铁蛋白(700mg)和血铁黄素的形式贮存在组织中的细胞内。

铁的生物利用度可被病理生理因素干扰导致体内铁吸收的降低。每天由食物提供的约10mg中，成人只吸收约1mg。在铁缺乏时，吸收增加，但如果没有提供额外的铁，则很少超过5-6mg。铁吸收的确切机制尚未阐明。在此调节中小肠的粘膜细胞扮演了决定性角色。对粘膜的最重要的信号似乎是体内总的铁含量。已表明血清铁蛋白浓度与吸收的铁量成反比。

由小肠粘膜细胞将铁转运给铁蛋白。此铁转运蛋白具有两个铁结合位点。它在肝脏合成。因此，其一种机理为由细胞(如小肠粘膜细胞、巨噬细胞)吸收铁并转运到红细胞、胎盘细胞或肝细胞的特异性膜受体上。该铁蛋白-离子-受体复合物通过胞吞作用到达红细胞前体细胞的内部，其中该铁到线粒体上。在此由铁和原卟啉形成血红素。

红细胞生成不需要的铁被转铁蛋白转运至两种类型的贮库中。铁蛋白是最重要的贮存。这是蛋白质的异种族系，它包围着铁核。它是水溶性的并代表了肝脏(肝细胞)、骨髓、脾(巨噬细胞)、红细胞和血清(约100ng/ml)中的活性贮存形式。组织铁蛋白库非常易变并当需要铁时可快速提供。循环中的血清铁蛋白来自网状内皮系统，且其循环浓度与总的体内铁相当(每ng/ml相应于8mg铁贮存)。

对于血液透析患者，已意识到接受rhEPO治疗的患者需要铁。一般来说，因为EPO只在体内相应的铁贮存充分满足时才能发挥最佳的作用，故此对这些患者通常附加铁治疗。至今通常使用高剂量的铁制剂来尽量满足铁贮存。但是，铁制剂的过量也可导致患者发生不需要的副作用。特别是铁制剂的静脉内给药，由于铁离子的极度毒性，因而其不是生理上安全的。对患者通常要警告某些铁制剂的使用会带来未知的过敏反应，如哮喘。通过确定转铁蛋白的饱和性可评价对铁贮库的满足程度(M.Wick，W.Pingerra，P.Lehmann，“Eisen-stoffwechsel，Diagnose und Therapie der Anamien”，5-14，38-55，65-80，94-98页；第三版，1996年9月，Springer publishers Wien，NewYork)，其中转铁蛋白饱和性表示铁由该贮库向骨髓的流动，而血清铁蛋白值是贮存铁的衡量尺度。

当血清铁蛋白＞150μg/l而转铁蛋白饱和度＞20％时，认为铁贮库“满”了。P.Grutzmacher等在Clinical Nephrology，Vol.38，No.1，1992，p.92-97描述了在这些条件下可假定人对EPO治疗的反应最大。

在对EPO治疗的透析患者的铁治疗中，通常将某人指定在“校正期”和“维持期”。在校正期，使用铁制剂的最高可能剂量以尽快将铁贮库充满。在此情况下，适宜的铁制剂以静脉团状注射应便于静脉内快速给药。在维持期，再以低剂量铁将铁贮库保持充满状态。在此期间内，适宜的铁制剂不再以快速团注的形式给药，而是通过常规输液剂或通过口服给药。

用rhEPO治疗的血液透析患者要考虑其在校正期和维持期对铁的需要。在校正期需要150mg铁合成1g/dl铁蛋白，它须通过内源性铁贮存完成或外源性提供来实现。在维持期铁的需要也要增加，因为对血液透析患者来说每次治疗都要少量失血。在一年内铁的损失估计为约1000mg(3mg/天)。长时间内的这种失血只能外源性补偿。一般来说，为此提供口服或静脉形式的给药。

因为口服铁的吸收只约1mg/天，并且在极限(口服约300mg铁(III))的情况下吸收少于3mg/天，更加优选静脉注射较大量的铁。在德国药物市场上，所提供的两种铁制剂可以静脉给药。它们是“Ferrlecit”和“Ferrum Vitis”。Ferrlecit是铁(3)葡糖酸盐复合物，而Ferrum Vitis是氢氧化铁(3)蔗糖复合物。

在血液透析治疗期间，高剂量、长期口服铁疗法的各种问题可通过静脉皮下使用生理可接受的铁(III)盐相对简单地克服，因为在该情况下，静脉皮下接受是安全的并且对患者不用进一步强调就可进行注射。近年来，此方法越来越普遍采用，因为人们认可了制剂“Ferrlecit”和“Ferrum Vitis”是相对来讲无副作用的给药形式。但是，已在自体输血中报道了与Ferrlecit治疗有关的副作用，并且已非常严格地限制了非肠道Ferrlecit治疗的指征。已提醒人们注意循环反应的可能性，包括甚至虚脱和过敏性反应出现的可能。此外，允许的最大日剂量已确定为两个5ml安瓿，相应于125mg铁。

因此，两种铁制剂的静脉使用并非无足轻重，因为当使用这两种药物时可能发生副作用，特别是当须以较快速度注射较大量时。此外，如果铁剂量太高或其剂量与EPO剂量不是最佳配合的话，铁制剂的静脉给药可能引起一些问题，甚至包括急性反应。

显然，必须给EPO治疗的患者使用的高铁剂量是不利的。心肌梗塞的危险性增加，而且铁造成的肝硬化的危险性也显著增加。在对透析患者进行治疗时，铁的适当供给及测定体液中铁浓度以确定可能的铁缺乏的方法具有特别的治疗价值，因为铁提供的不适当是EPO的不当作用或EPO抗性的主要原因之一。

含铁制剂的过量还可导致铁毒性。元素铁对胃肠道、心血管和中枢神经系统有毒性作用。元素铁的口服致死量为200至250mg/kg。通常使用的铁片剂为硫酸亚铁(含约20％元素铁)、富马酸亚铁(含约30％元素铁)或葡糖酸亚铁(含约10％元素铁)。

铁中毒分四个典型的阶段：阶段I(中毒后头6个小时内)：可发生呕吐，恶心，高应激性，腹部疼痛，痉挛，冷漠和昏迷。对胃肠道粘膜的刺激可导致出血性胃炎。当存在高血清铁浓度时，会发生呼吸急促、心动过速，高血压，休克，昏迷及代谢性酸中毒。阶段II(中毒后头10-14小时内)：在可持续24小时的潜伏期会发生明显的改善。阶段III(中毒后12-48小时)：可发生休克，血流灌注过少基低脂血症。血清铁的浓度可正常。可发生伴有GPT增高的肝损伤，发烧，白细胞增多，凝血障碍，ECG中T-逆转，定向紊乱，不安，呼吸急促，痉挛倾向，昏迷，休克，酸中毒和死亡。阶段IV(之后的2-5周)：可发生由幽门、窦或其它部位小肠梗阻引起可能的并发症，肝硬化或中枢神经系统的损伤。

本发明的目的是提供促红细胞生成素制剂和铁制剂的联合制剂，其中含有治疗铁代谢紊乱的最佳平衡量的EPO和铁离子。具体地讲，借助于这些联合制剂它可避免上述可能的危险性，特别是急性反应。此外，对接受rhEPO治疗的患者应达到最佳的EPO作用和避免EPO抗性。

本发明的联合制剂含有250-20000U的促红细胞生成素制剂和相当于1-40mg铁离子的生理可接受的铁制剂，特别是Fe(II)或Fe(III)复合物，其中EPO制剂和铁制剂以联合制剂的形式存在。在某种意义上，例如，所用本发明的这种EPO制剂含有少于2000U或大于7000U的EPO制剂。

在本发明中，术语“联合制剂”不仅应理解为EPO制剂和铁制剂并排被密封在包装单元(所谓的复方包装)中的药物产品，还应理解为含有独立制剂形式的适量EPO制剂或适量铁制剂，其中此独立制剂的配制是在考虑组分的量的基础上进行的，其可以按照本发明与另一独立的制剂一起联合给药。在这些情况下，药物制造商或进口商通常将药物的说明与制剂一起包装，在很多国家该说明是法定需要的，其中有关于独立制剂联合给药的指导和信息。该联合制剂可以优选以均一给药剂型的形式，其中一定含量的EPO和铁制剂并排存在于一个容器中。

按照本发明，考虑到铁制剂，给药为口服或非肠道剂型。一般它们可以是独立制剂，其中作为活性物质含有生理可接受的铁盐或铁复合物，或它们也可是复方制剂，即除了生理可接受的铁制剂，还含有其它活性物质如维生素、叶酸、氯化硫胺、核黄素、吡哆醇、抗坏血酸、烟酰胺、泛酸钙等。

生理可接受的铁盐或铁复合物化合物为，例如，硫酸亚铁(II)、富马酸亚铁(II)、枸橼酸铁(III)、葡糖酸亚铁(II)、琥珀酸亚铁(II)、氯化亚铁(II)、甘氨酸-硫酸铁复合物、天冬氨酸亚铁(II)、葡糖酸钠-铁(III)复合物、氢氧化铁(III)-聚麦芽糖复合物或枸橼酸山梨醇铁复合物。优选的铁制剂特别是铁(III)复合物，特别是分子量为30000至100000D的。铁(III)糖化物是特别优选的。在此情况下，可使用商购制剂“Ferrum Vitis”(Neopharma Co.Germany)。虽然不稳定的铁复合物释放较大量的离子铁，如果静脉使用大量的铁会导致毒性，但是本发明的低铁剂量也能是不稳定的铁复合物，如葡糖酸铁(MW约1000D；Ferrlecit)以联合制剂的形式使用。

在下文中，当给出铁制剂的剂量时，总应理解为相当于所用的铁离子Fe(II)或Fe(III)的量。按照标准根据其已知的分子量可计算任何所需铁制剂的剂量。对于葡糖酸铁×2H₂O，例如如果使用695mg此铁制剂，就是80.5mg铁。例如，如果使用280mg无水瑚珀酸亚铁，铁的量为95.2mg。

按照本发明，适宜的促红细胞生成素制剂为活性物质，该制剂的生理作用与人EPO相当。适宜的EPO制剂，例如，为重组人EPO(rhEPO；参见欧洲专利EP0205564和EP0411678)及此蛋白的适宜的修饰形式。高于或低于分子量3,4000Da(尿EPO的分子量)的蛋白被看作修饰形式，以及具有不同糖基化的此酶或蛋白质的异构形式。具体地讲，也可使用被PEG(聚乙二醇)化学修饰的蛋白质。此外，一般还可使用通过对单个或多个氨基酸进行缺失、取代或延伸而得自长度为166个氨基酸的天然EPO的氨基酸序列的蛋白质。这些蛋白质与rhEPO的生理性质基本相当。特别是这些蛋白质具有诱发骨髓细胞提高网状细胞和红细胞生成和/或增加血红蛋白合成或铁摄取的性质。除了这些蛋白质，还可使用低分子量物质，它们为EPO的模拟物并结合相同的生物位点。这些模拟物也可优选口服给药。这些蛋白质或模拟物的应该使用的量是通过对EPO和这些活性物质的生物活性进行比较确定的。

对于血液透析的患者，本发明的该联合制剂特别是含250至15000U(除了缩写“U”，国际单位还可代之以缩写“IU”)的EPO制剂，特别是500至10000U。优选剂量为250U、500U、1000U、2000U、5000U、7500U及10000U每单位剂量。铁离子的量优选最多到30mg，特别是3-20mg，优选5-20mg并特别优选约10mg。对于治疗贫血患者，此最佳剂量为500至10000U，优选约1000-3000U。铁的量优选不超过30mg，例如3-15mg，特别是约5mg。

作为联合形式，本发明的EPO最佳和铁复合物的浓度使血液透析或贫血患者得到最佳的控制和治疗，对于静脉铁治疗的情况，应不带来急性反应。

用该联合制剂治疗，每周进行一至五次，优选每周不超过四次，每周对每个患者的铁离子总量不超过100mg。当治疗血液透析患者时，每周总量应不超过80mg，特别是60mg。当治疗贫血时，每周总量优选不超过40mg，特别是20mg。在临床时，本发明该联合制剂的特殊优点是可在校正期和维持期对血液透析患者进行铁治疗而不引起毒性。开始时使用不同剂量的铁，较维持期而言，在校正期先使用较低剂量的铁。令人惊奇的是，当使用本发明的该联合制剂时不再需要这种不同的剂量。本发明的联合制剂中，促红细胞生成素制剂和铁制剂的量是最佳配合，不需要区别维持期和校正期的给药量。这给患者的治疗带来了安全性，因为在考虑铁制剂的最佳剂量时不再可能出现混淆。

当使用该联合制剂时，还可以所谓的混合联合制剂即含有这两种化合物的单一药物制剂形式进行EPO制剂和铁复合物的给药。例如，可通过注射液、输液用溶液或冻干物，例如它们可填充进安瓿中。此给药形式的优点是在此给药形式的制备和保存过程中，该铁复合物对EPO制剂起到了稳定作用。以冻干物形式存在的这两种活性物质的混合联合形式还具有操作简单、安全的优点。通过加入标准药物注射用介质将此冻干物溶解并静脉给药。

还可提供以独立的药物制剂形式存在的EPO制剂和铁复合物。结果，得到了单一的包装单元，其中含有两个容器，第一个容器为适于促红细胞生成素制剂给药的形式(冻干物、注射用或输液用溶液)，而第二个容器为铁制剂的适宜的给药形式。该包装单元还可含有若干促红细胞生成素制剂或铁制剂的单位剂量，例如，使得一个包装中含有一定时期内给药用所需数量的独立制剂(如一周的剂量)。

此自由的联合形式，可以以单一的包装单元(药物包装)形式提供，其优点是每个接受治疗的患者可各自得到EPO制剂和铁制剂的直接处方剂量。这种联合制剂其它优点是治疗更成功，因为在每种情况下独立制剂的最佳配合量是固定的，并且最大程度地避免了与其它以不同剂量提供的商购独立制剂造成的混淆。此外，应考虑到由于不同国家要求不同，含量不同的药物制剂经常出现在市场上，因此在对单个混淆物质(EPO制剂和铁复合物)的量的比例进行改变时，产生错误的危险性增加。此外，本发明的联合制剂减小了疏忽造成的高铁剂量的危险性，当与促红细胞生成素制剂剂量一起使用独立药物包装的常规铁制剂时会出现这种危险性。本发明的联合制剂确保了由随访人员或患者自己用药的治疗安全性和操作简单性。在此情况下，例如，还能以注射液的形式提供一种活性物质而以口服剂型提供另一种物质(铁复合物)。

对于EPO本身以冻干物形式提供的情况，此药物包装中(联合包装)含有适量的EPO，它们在玻璃安瓿或卡普尔中。铁制剂可以固体形式(片剂、散剂、颗粒剂、冻干物等)存在，也可以以液体形式存在于独立的容器中。此外，此联合包装优选含有重建溶液以溶解单独的活性物质冻干物或与固体铁制剂一起溶解。如果此铁制剂以备用溶液的形式存在，如果要混合使用EPO和铁制剂，则可将此溶液与EPO溶液混合。原则上，铁制剂可以浓缩物的形式提供，以便将其加入到常规输液用溶液中，结果其能在几小时内更缓慢地给药。此情况下，将含铁复合物的小量溶液(约0.5-10ml)加入到约500-1000l备用注射液中。

本发明的联合制剂也可以是将EPO制剂的量和铁制剂的量调整至对一周内给药最佳的包装单元。每周使用5000-50000U剂量的EPO制剂是有利的。此总剂量可分为若干部分剂量以便每天给药(即每周7次)，或者每周1-6部分给药。每周使用的铁制剂的量也选择性地分为相应于每周的剂量或分为每周与促红细胞生成素制剂一起多次给药的若干部分。

本发明的另外可能是提供了促红细胞生成素制剂和铁制剂给药的独立剂型，该独立剂型是单独的药物制剂，此所配制的独立制剂含有按照本发明EPO制剂和铁复合物联合形式的所需单独物质的量。一般来说，此药物包装包括处方说明，它包括考虑到以所需量联合使用EPO或铁制剂的相应的说明。适当的说明也可印刷在药物包装(第二级包装)上或第一级包装(安瓿、囊泡条等)上。因此，对于含250-20000单位EPO的情况，例如，它可提醒此制剂应特别与含1-40mg铁，优选5-30mg铁的铁复合物一起使用。相反，对于铁制剂说明其与250-20000U促红细胞生成素一起使用。

提供EPO制剂的另一种可能是提供适当的多剂量制剂，其中与单个剂量相比含有较大量的EPO制剂。这种制剂特别适于在医院使用，在医院中每天治疗很多病人。这些多剂量制剂含有EPO制剂，其剂量不超过500000U，特别是不超过100000U，或不超过50000U。此多剂量制剂的优点是它们使医务人员取出任何所需的EPO制剂，例如，通过抽出适当体积的注射液。当用不同剂量的活性物质治疗患者或治疗需EPO制剂的剂量较小的的儿童时，这是特别有利的。例如，含100000U的EPO制剂的注射液，优选在开始治疗的当天配制，可以用来治疗在该天需要治疗的所有患者，而不需要制备为给每个患者的单独的注射液。这样可显著地节约时间或降低医务人员的劳动强度。此单个EPO剂量优选在250U、500U、1000U和10000U的范围内。

此多剂量制剂还可以装入安瓿的溶液形式存在。这些卡普尔适于以所谓的“笔”形式使用，它能个别取药并由患者本人使用。例如，这些卡普尔含10000或20000U的EPO制剂，其中通过对取药体积的适当设定使剂量间隔例如为250U、500U、1000U和2000U。

给药用的这些药物剂型通过盖仑医学技术中已知的常规方法，用标准的药物辅剂制备。

当用本发明的联合制剂进行联合治疗时，根据铁状态的诊断参数，特别是对铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和性及铁蛋白参数的检测，确定每周最大剂量是容易的。当铁蛋白为100-300μg/l(相应于800-1200mg贮存铁(III))而转铁蛋白饱和度为20-40％时，已证明是对较正期和维持期的患者进行了最佳的控制。

铁蛋白浓度优选至少125μg/l，特别是至少150μg/l，并且最大不超过270μg/l并特别是最大不超过250μg/l。铁浓度优选10-20μmol/l(相当于56-112μg/l)而转铁蛋白浓度为30-60μmol/l(相当于约240-480mg/dl)。转铁蛋白饱和度定义为血清/血浆铁浓度与血清/血浆转铁蛋白浓度(乘以校正因子1.41)的比率。这是个于患者的水合状态无关的非二维数目。该转铁蛋白饱和度由下式计算：

转铁蛋白饱和度(％)＝(铁[μg/dl]×100)/(转铁蛋白[mg/dl]×1.41)

当转铁蛋白饱和度(％)与铁蛋白浓度(μg/l)的比率为5-40％时，对患者的控制达到最佳。此参数定义为转铁蛋白/铁蛋白饱和度(TfF饱和度)。它由下式计算：

TfF饱和度＝(转铁蛋白饱和度(％))×100/(铁蛋白[μg/l])

此参数值优选为10-40，特别是15-25[％×1/μg]。

此参数用来诊断性地检查对此患者的最佳控制，例如当使用1至6个安瓿，优选不超过3、4或5个安瓿每周时(一个安瓿含500-7500U rhEPO和1-20mg铁复合物)。

为了确实排除不需要的副作用，检测急性期的参数CRP(5mg/l±100％)[CRP＝C-反应性蛋白]，CRP目前被认为是炎性反应的最好的蛋白标记物。除了肝脏参数GPT(谷丙转氨酶)，还可检测GOT(谷草转氨酶)和γ-GT(γ谷氨酰基转移酶)，它们应在下列范围内(在37℃检测)：GPT：＜50U/l；GOT：＜50U/l；γ-GT＜40U/l。目前，GPT是肝脏诊断的主要参数。

此外，可选择性地使用血液学控制参数如血细胞比容(红细胞占总体积的比)或浅色红细胞的增加。如果在对照参数中有较大的增加，每周铁剂量必须降低，而应再确定rhEPO。如果对照参数值，首先是转铁蛋白饱和度低，则每周铁剂量必须提高。

此外，令人惊奇地发现，在本发明中对治疗贫血的最佳的EPO和铁离子的个别治疗剂量，可通过测定溶解性TfR(转铁蛋白受体)进行确定。当溶解性TfR不再增加时，就达到了EPO和铁(III)的最佳治疗剂量。为了确保存在足够的代谢铁，也可增加静脉使用的铁剂量和EPO剂量直到达到平台期。这相应于1500-2000μg/l浓度的TfR。

当用本发明的联合制剂对贫血进行联合治疗时，通过测定诊断参数转铁蛋白受体(TfR)、铁蛋白和TfR与铁蛋白的比率，决定每周最大剂量是非常简单的。已证明在校正期和维持期当铁蛋白为100-300μg/l(相当于400-1200mg贮存铁(III))，TfR/铁蛋白＞15时，患者就得到了最佳控制。TfR浓度为1500-2500μg/l是有利的。TfR(μg/l)与铁蛋白(μg/l)浓度的比率特别是15-35，优选大于20。

用这些参数诊断性地检查对此患者的最佳控制，例如当使用1至6个安瓿，优选不超过3、4或5个安瓿每周时(每个安瓿含3000UrhEPO和5mg铁复合物)。在此情况下，患者尤其不是血液透析病人，而是用EPO和/或铁制剂来治疗不同原因引起的贫血的患者。

为了确实排除不需要的副作用，检测急性期的参数CRP(2-10mg/l)[CRP＝C-反应性蛋白]。除了在37℃可测定的肝脏参数GPT(谷丙转氨酶)应＜50U/l(在25℃，＜30U/l)。此外，可选择性地使用血液学控制参数如血细胞比容(红细胞占总体积的比)或浅色红细胞的增加。此时，网状细胞可增加到15/1000-30/1000的数值。典型的血红蛋白浓度为12-18g/dl。如果可溶性TfR值对照参数中有较大的增加，每周铁剂量必须增加至35mg。如果可溶性TfR数值降低，每周EPO剂量必须增加。

通过对来自每个患者的体液(血液、血清、尿等)的样品进行分析，确定铁的状态。特别是对铁、转铁蛋白、铁蛋白、转铁蛋白受体的浓度，转铁蛋白饱和度和转铁蛋白/铁蛋白饱和度进行测定来确定铁的状态。对于血液透析患者，通过常规分析方法优选对参数铁、转铁蛋白、铁蛋白和转铁蛋白饱和度进行测定。对转铁蛋白/铁蛋白饱和度数值的测定具有特殊的关联性。对于不是由于血液透析引起的贫血患者，特别测定铁蛋白浓度和转铁蛋白受体的浓度。对转铁蛋白受体与铁蛋白比率(转铁蛋白受体/铁蛋白饱和度值)的确定是特别具有关联性的。

用于治疗贫血患者的本发明的最佳联合制剂含有500-10000U，特别是2000-4000U的EPO制剂和3-10mg，优选5mg的铁离子，优选Fe(III)复合物，其中EPO制剂和Fe(III)复合物可以以独立给药的形式存在，或者存在于均一给药形式中。

本发明的给药方式也可在EPO给药前1至3天进行铁制剂的给药，以便在EPO治疗开始前就已将铁贮库充满。

本发明还涉及1000-10000U的EPO制剂和含5-20mg铁离子的生理可接受的铁制剂在制备治疗血液透析患者的联合制剂中的用途。

在临床化学中，测定血液中铁的浓度和铁结合能力来检查铁代谢。总是同时进行这两项实验，因为其检查结果之间的关系是重要的。男性体内正常血清铁浓度一般为75至150mg/dl，而女性为60至140mg/dl。总的铁结合能力为250至450mg/dl。血清铁浓度每天都在变化。由慢性铁缺乏和疾病引起的贫血中该浓度降低。在溶血和具有铁过量综合症(例如血红素沉积症或含血黄素沉积症)中增加。口服铁制剂的患者，虽然实际上他们是铁缺乏的，但是可能具有正常的血清铁浓度。总的铁结合能力(＝转铁蛋白×2)在铁缺乏中升高，而在慢性疾病造成的贫血中降低。

此外，测定血清铁蛋白浓度。铁蛋白为储存铁的糖蛋白，其中存在组织型的异铁蛋白，例如，这可通过放射免疫实验(RIA)并也可通过比浊方法，在血清中进行免疫测定。铁蛋白值是检测组织中的铁贮存。在大多数实验室中，正常范围为30至300ng/ml，而男性的几何平均值是88，女性的是49。此血清铁蛋白值与体内总的铁贮存密切相关。因此，只在铁缺乏中发现血清铁蛋白浓度的降低。在铁过量中发现其浓度升高。在肝损伤或与某些瘤有关的疾病中也发现铁蛋白浓度升高，其中铁蛋白也可与急性期蛋白结合。还可通过酶放大免疫吸收试验(酶联免疫吸附测定＝ELISA)测定血清铁蛋白受体。在此方法中，使用此溶解性受体的单克隆抗体。参考值为0.5-3mg/l。当铁贮存有轻微缺乏时，此浓度升高。特别是当在组织损伤或在急性反应期中血清铁蛋白不能被利用时，可测定特异性红细胞铁蛋白的浓度来对铁贮存进行定性。

此外，还测定红细胞铁蛋白浓度来检查铁代谢。在肝素抗凝的全血中，通过离心将红细胞与白细胞和血小板(它们也含有铁蛋白)分离。然后将这些红细胞溶解，并对其中贮存的铁蛋白进行免疫测定。该红细胞铁蛋白反映了在最近三个月(即红细胞的寿命)中铁贮存的状态。正常值为每个红细胞5至48渺克(ag)。在铁缺乏性贫血中发现此值＜5，而在铁过量(例如，血红素沉积症)中此值升高(常常大于100)。对原卟啉锌的测定结果相似。

临床研究

用每周剂量为5-30mg的铁(III)复合物和每周总剂量为7000-15000U的EPO制剂治疗患者。每种情况下，在同一天使用这两种制剂。通过检查诊断参数转铁蛋白、转铁蛋白饱和度、CRP、GOT/GPT及γ-GT，对这些患者的铁状态进行检查。如果铁蛋白值在＜500μ/l的正常范围，则对此患者的控制是最佳的。

Claims (14)

1.药物联合制剂，其中含有

a)促红细胞生成素制剂的、适于该活性物质以250-20000U的量独立给药的独立给药形式，和

b)相当于1-40mg铁离子的生理可接受的铁制剂。

2.权利要求1所述的联合制剂，其中含有大于2000并小于7000U的适于独立给药的促红细胞生成素制剂。

3.权利要求2所述的联合制剂，其中含有500-2000U的促红细胞生成素制剂。

4.权利要求1-3任一项所述的联合制剂，其中含有相当于1-30mg铁离子的铁制剂。

5.权利要求4所述的联合制剂，其中含有5-20mg铁离子。

6.权利要求1-5任一项所述的联合制剂，其中铁制剂是分子量为30000-100000D的复合物，优选糖质酸铁(III)。

7.权利要求1-5任一项所述的联合制剂，其中铁制剂为葡糖酸铁(III)。

8.权利要求1-7任一项所述的联合制剂，用于治疗血液透析患者。

9.权利要求1至7任一项所述的联合制剂，用于治疗贫血。

10.制备权利要求1-9所述的药物联合制剂的方法，其中250-20000U、独立给药形式的促红细胞生成素制剂和相当于1-40mg铁离子的生理可接受的铁制剂一起与常用药物载体或辅剂进行配制，或者它们分别与常用药物载体或辅剂进行配制，所得制剂以联合制剂的形式提供。

11.促红细胞生成素制剂在制备含250-20000U的、与相当于1-40mg铁离子的生理可接受的铁制剂联合给药的、独立给药形式的促红细胞生成素制剂的联合制剂中的用途。

12.铁制剂在制备含与250-20000U的促红细胞生成素制剂一起联合给药的、独立给药形式的、相当于1-40mg铁离子的生理可接受铁制剂的联合制剂中的用途。

13.药物包装单元，其中包括独立给药形式的250-20000U的EPO制剂和相当于1至40mg铁离子的生理可接受的铁制剂，它们为存在于同一容器中的均一给药形式，或为存在于不同容器中的独立给药形式。

14.权利要求13所述的包装单元，其中该促红细胞生成素制剂和铁制剂都是独立给药形式的注射用或输液用溶液。