TWI289455B - Use of botilinum toxin in the manufacture of a medicament for treating a movement disorder via intracanial administration - Google Patents

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1289455 A7 B7 五、發明説明（1 ) 發明背景 本發明是有關治療運動失調之方法。特言之，本發明是 有關由顧内投予神經毒素治療運動失調症之方法。 運動失調症 運動失調是一種涉及一種以上肌肉群之神經學混亂現 象。運動失調包括巴金森氏病，亨丁頓氏舞蹈症，進行性 核上癱瘓，威爾森氏病，杜萊德氏症候群，癲癎，及各種 慢性震顫，抽搐及肌緊張不足。臨床上觀察到的不同的運 動失調症均可追踪至相同的或相似的腦部區域。例如，基 礎神經節之失常（腦半球深處的大群細胞）可推測是各種運動 失調症之肇因。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 震顫之特微是不正常且不隨意的運動。當受害之身體部 位（常是一臂或手）欲使用時，基礎震顫可達最大，如當嚐試 書寫或精密協調手部運動時。典型的化學治療是使用藥物_ propanolol (Inderal)，其有低金壓及心速變化之副作用。 靜止的震顫常見於巴金森氏病及有巴金森氏病特性之症狀 中。當四肢休息時，靜止的震顫最強烈。當病人嚐試細部 運動時，如拿杯子，震顫常會消去。全身性抗膽驗能的藥 物已被運用其中，並有些許成功。 肌緊張不足是不隨意的運動失調，特徵在於不斷的肌收 縮，可造成涉及身體或四肢在内之扭曲的姿式。肌緊張不 足之原因包括生化失常，退化性失調，精神官能障礙，毒 素，藥物及中樞創傷。丘腦切除術及/或下丘腦切除術或軀 幹切除術是目前治療肌緊張不足較佳之神經外科步驟，且 -4- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS〉A4規格（210X 297公釐） 1289455 A7 B7____ 五、發明説明（2 ) 進行彼之技術及腦部標的和巴金森氏病之手術治療類似。 Tasker R·，Surgical Treatment of the Dystonias，chapter 105, pages 1015-1032, in Gildenberg P.L. et al·，Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery, McGraw-Hill (1998)。 特殊的肌緊張不足包括痙攣性斜頸，瞼痙攣及寫痙。痙 攣性斜頸是一種常侵犯成年人之症狀，並涉及頸部不隨意 扭轉至一側。有些人起初可能不留意頭及頸部已彎曲。瞼 痙攣是不隨意運動，其中涉及眼瞼間歇的強力閉合。寫痙 是一種痙攣的不正常姿式，其在書寫時發展而成，或是當 以手進行其化動作時發展而成。症狀可演進至涉及臂及 肩。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 抽搐失調症（包括杜菜德氏病）通常是極快速，短暫千篇一 律重覆的運動。較常見的抽搐涉及運動系統，或本身上是 有關聲音的。運動的抽搐常涉及眼瞼、眉毛、或其他臉部 肌肉，以及上肢。有聲音的抽搐可能涉及咕嚕咕嚕聲，清 喉嚨聲，咳嗽或惡罵。有抽搐失調的個人常描述有一種進 行特殊抽接的強力驅策心，且若未執行動作，在彼等的内 部確定會感到強烈的壓迫感。例如，運動性抽搐可能涉及 一臂之突然動作，而若受此疾之苦之人坐在其手上時，此 舉可被短暫控制；然而，最抑制不住的衝動以進行此動作 常被接收，並造成抽搐的動作。 杜萊德氏（Tourette’s)症候群是一種抽搐失調，常始自孩 童期或青春期，且較常見於男性。此中有多重運動抽搐， -5- 本紙張尺度適用中ϋϋ家樣準（CNS ) Α4ϋίΜ 21G X297公釐)"""""" 1289455 A7 B7 五、發明説明（3 ) 以及出現有關聲音之抽搐。抽搐常由所涉及的身體部份至 另一部份，且疾病交互地變好及變壞，並有幾乎無活動的 時期，以及其化當某些病人有難以工作之時候。其他的神 經行爲方面的困難也常伴隨此症狀。這些包括注意力不夠 的過度活動力失調（ADHD)及強迫觀念及強迫行爲失調症。 大多數抽搐的治療是應用可降低腦中多巴胺含量之藥物， 如多巴胺拮抗劑。不幸的是這些藥常有副作用，如其他的 運動失調，括巴金森氏症候群（強直，運動緩慢及震顫）。除 了杜莱德氏症候群，抽搐也可能和頭部的受傷，一氧化碳 中毒，中風，藥物的使用及精神遲延有關。 進行性核上癱瘓是一種運動失調，其中病人最初是顯著 地難以垂直地（上及下）移動其眼，繼以全眼的運動受限（眼 肌痳痒）。病人也會發展成痴呆，僵硬，運動徐緩（運作緩慢) 及有跌倒的傾向。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 亨丁頓氏舞蹈症是一種遺傳失調症，有神經學及精神病 特性。當人們在其40多或50多歲時是大多數病例發生之 時，但也可能早些及晚些發作。疾病或始自神經學或精神 狀態的變化。神經學的症狀可有所變化，但包括舞蹈病。 舞蹈病（由希臘字來，意指：要跳舞）是一系列像舞蹈的動 作，急動，且由身體一部份移動至另一部份。也會發生笨 拙，慌亂及跳動狀。也會發生面部運動，尤其是在顎四 週。在此常難以行走及作姿勢。精神病症狀可能出現的是 偏執，困惑，或個性改變。當疾病進行時，會發展顯著的 痴呆。MRI腦部顯影可顯示出基礎神經節（涉及於運動者）部 6 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 1289455 Δ7 Α7 Β7 五、發明説明（4 ) 份萎頹（縮小），已知此爲尾核。 威爾森氏病是一種涉及神、纟乂學及肝功能之失調症。神經 學問題包括震顫，不協調’跌倒，含糊發音，強迫及發 作。精神病問題可發生，且若此疾未治療病人會發展嚴重 的肝損害。可診斷出提高之銅水平及血漿鋼藍蛋白水平。 不幸的是，包括上示之運動失調會抗阻藥物治療。會抗 阻藥物之震顫包括靜土之震顫’如在巴金森氏病中所發生 的，及動作震顫，如基本震顫，多發性硬化震顫，創傷弱 震顫，偏癱後之震顫（中風後之痙攣），與神經病變有關之震 顫，寫痙及癲癎。 巴金森氏病 巴金森氏病是一種在老年人口發生率漸增之運動失調。 巴金森氏病是老年人常見之失能病，在美國60歲以上的人 口約1%罹病。巴金森氏病之罹病率隨年齡而增加，且個體 發展成此疾之累加壽命危險性是40中約1。症狀包括四肢明 顯的震顫，運動徐缓，強迫及姿勢改變。巴金森氏病認知 之病理生理學原因是基礎神經節中產生多巴胺細胞之逐漸 破壞，其中包括黑質的部份，位於腦幹之基核。多巴胺能 神經元之喪失會造成乙醯膽鹼之相對過量。Jellinger，K，A.， Post Mortem Studies in Parkinson’s Disease · Is it Possible to Detect Brain Areas For Specific Symptoms?，J Neural Transm 56 (Supp)； 1-29:1999 〇 巴金森氏病是一種進行式失調症，其可始自四肢緩和的 僵硬及罕見的震顫，且可進行10年以上至經常的震顫及記 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） : I 〆 _ 1 r ·ϋ - - · I (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 訂 1289455 A7 B7 五、發明説明（5 ) 憶力受損，至無法控制之震顫及痴呆。 用來治療巴金森氏病之藥物包括L-多巴，selegiline，阿 噗嗎啡及抗膽鹼能藥。L·多巴（左旋-二羥基苯丙胺醇） (sinemet)是一種多巴胺前軀體，可穿越血腦障壁，並在腦 中轉化成多巴胺。不幸的是，L-多巴在體内半衰期短，且 通常在長期使用後（即約4-5年），L-多巴的作用會變得偶發 且無法預測，造成運動功能變動，運動困難及精神病副作 用。另外，L-多巴會造成維他命B之缺失。

Selegiline (Deprenyl，Eldepryl)已作爲 L_ 多巴的替代 品，且作用是減少腦中多巴胺之瓦解。不幸地，在使用約9 個月後Selegiline會變得無效。阿嘆嗎_，一種多巴胺受體 激動劑，已被用於治療巴金森氏病，然當其本身使用時會 造成嚴重的嘔吐，以及皮膚反應，感染，困倦及某些精神 病副作用。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 全身投予抗膽驗能藥物（如benzhexol及orphenedrine)也 可用來治療巴金森氏病，且作用是減低腦中乙醯膽鹼之產 量，由是可糾正巴金森氏病中存在之多巴胺/乙醯膽鹼失 衡。不幸的，全身投予抗膽鹼能藥物的病人，有約70%會 發展成嚴重的神經精神副作用，包括幻覺，以及運動徐 緩，及其他由於廣泛抗膽鹼能分佈所致之作用，包括視覺 作用，難以吞痛，口乾及尿液滯留。如見Playfer，J.R·， Parkinsons’ Disease, Postgrad Med J，73; 257-264:1997及

Nadeau, S.E.，Parkinson’s Disease，J，Am Ger Soc，45; 233-240:1997 ° -8- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（6 ) 在1969年L-多巴引入前，立體手術是少數巴金森氏病有 效治療方法之一。巴金森氏病治療藥物顯著已知之缺失及 缺點包括L-多巴治療之長期限制造成對神經手術介入再次 感興趣。單側立體在腦切除術已證明可有效控制對側震顫 及僵硬，但有半邊輕癱之危險。二側丘腦切除術，使説話 及口嚥失調之危險性增加。立體淡蒼體切除術，是以手術 切去淡蒼體（一種基礎神經節）部份，也可使用並有些許成 功。除了手術切除，在腹中核置入高頻刺激性電極，頃發 現在某些病例中可遏止不正常的運動。存在有各樣技術可 精準地定位探針，包括電腦局部X射線檢法及磁共振顯像。 不幸地，巴金森氏病之運動不能，説話及步態失調症狀， 經由這些手術步驟少有助益，其均會導致破壞性的腦損 害0 癲痼 經濟部中央標準局員工消費合作社印裝 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 癲痼發作是一種陣發事件，是.因中樞神經系統中神經元 聚集物有不正常，過度，超同步放電所致。癲癎説明了個 體由於慢性基礎過程導致癲痼復發。在此疾的許多病因中 有各樣的癲癎症狀，而且其臨床及病理學特性各異，由此 推知有一種特異的潛在病因。癲癇的普及率，據估計每 1000人有5至10人。嚴重且穿透性的頭部外傷，導致癲癎 的危險性已高達50%。癲癎的其他病因包括中風，感染及 遺傳上的感病性。 抗癲癇藥物之治療是大多數癲癇病人最主要的治療方 法，並已使用各樣的藥物。如見Fauci，A.S. et al·， -9 - 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X 297公釐） 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 1289455 A7 B7 五、發明説明（7 )

Harrison^ Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 14th Edition (1998)，page 2321。即使極努力尋求有效的抗 癲痼藥物組合，但仍有20%癲癇患者對藥物治療有抗性。 之後手術也可以是一種選擇。影像-EEC追踪可用來界定癲 癇出發作病灶之解剖所在，並將不正常的電氣生理學活性 與癲癎之行爲表現使互有關聯。例常的頭皮或頭皮一楔狀 骨描記已足供定位。高解析的MRI掃描例常用來鑑定結構 性傷處。功能性影像研究，如SPECT及PET是一些輔助試 驗，有助證實有解剖學失常之明顯的引發癲痫區域之所 在。一旦鑑定癲癇出發作之推想所在，額外的研究，包括 神經精神學試驗及動眼内異戊巴比妥試驗（Wada，s試驗）均 可用來評估語言及記憶所在，並可決定手術移去引發癲癎 區域可能的功能因果關係。在菜些病例中，切除的確實程 度應了解可由手術時進行皮質定位而決定。此涉及電氣生 理學描記圖，及清醒狀態下病人的皮質刺激，以鑑定出癲 痫狀混亂的程度，及討論中皮質區域之功能。 對顳葉癲癎病人最常採用的手術步驟涉及切除前中顳葉 (顧葉切除術）或較有限度地移去在下方之海馬及扁挑體。始 自顧葉外區域之病灶癲癇，可以病灶新皮質切除抑制之。 不幸地’仍有5%病人由手術中繼續發展成臨床上顯著的併 發症’且以顳葉切除術治療的病人中仍有約30%會有癲 癇。 病灶癲癎所涉及的幾乎是腦中任何部份，且通常由局部 功能失常性傷害肇始。病灶癲痼有一型是精神運動型癲 -10- 本紙張尺度適用中國國 > Α4規格（210X297公釐） --^---Γ.---^裝------訂------ (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 1289455 A7 B7 五、發明説明（β ) 癇。目前的療法包括使用EEG定位出源自有機腦病區之不 正常突出波，此可爲造成病灶癲癎發作之原因，繼以手術 切除病灶以避免進一步的侵害。 腦運動系統 腦中許多區域會影響運動活性。因此，如由中風所致之 腦中運動皮質的損傷，會移去前庭及網狀腦幹核之抑制作 用，之後其會自主地活化並造成爲較下部腦區域所影響的 肌肉（目前已未抑制）之痙攣。 腦中輔助運動系統是基礎神經節。基礎神經節接收大多 數來自皮質之傳入訊號，並將其大部份訊號再送回皮質。 基礎神經節包括尾核，被殼，淡蒼體，黑質（其包括緻密部） 及丘腦下核。因爲由基礎神經節至運動皮質之不正常訊號 造成巴金森氏病大多數的失常處，因而嚐試以阻斷這些訊 號來治療巴金森氏病。已在丘腦之腹側及腹前核上進行傷 害，以阻斷由基礎神經節至皮質之反饋回路。另外，淡蒼 體切除術，即手術切去部份淡蒼體，也可有效地用來治療 巴金森氏病之運動失調。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 咸言手術之介入經由中斷運動路徑，而由於多巴胺能之 缺失，可在病理學上抑制丘腦。所抑制之丘腦再刺激負責 產生動作之皮質神經之網路。因此，手術移去丘腦抑制作 用，因此已被應用於藥物受阻型運動疾病之治療上。 Speelman, J.D, et al., Thalamic Surgery and Tremor, Mov Dis 13(3); 103_106:1998。 針對震顫及其他巴金森氏病他症狀治療之顱内損害，已 -11 - 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 ___B7 _____ 五、發明説明（θ ) 應用至淡蒼體及豆狀襻。淡蒼體切除的長期結果有時會令 人失誤。經由損害以下丘腦核，對於震顫的手術遏止已有 正面結果：（1)腹中核（Vim)或腹側緣（VLp)核；（2)腹口前 (Voa)核（Voa及Vop總稱爲腹側前核（vLa)) ; (3)腹口緣 (Vop)核；（4)丘腦下核（軀幹切除術）；及（5)CM_Pf丘腦 核。一般而言，腹侧丘腦是巴金森氏病及其他全身性投藥 具抗性之震顫之首選的手術目標。Br〇phy，B.P.，et al.， Thalamotomy for Parkinsonian Tremor, Stereotact Funct Neurosurg 69; 1-4:1"7。對幾乎所有的皮質活性 而言，皮質之丘腦刺激作用是必要的。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 立體取向的手術（由神經顯像及電氣生理學描記圖輔助）已 用來進一步處理對藥物具抗性的巴金森氏病，對準過度活 躍的淡蒼體及丘腦下核。將電極或探針置入腦中，利用腦 第一頸推並參考電腦局部X射線檢或磁共振顯像。在淡蒼體 不同部位（即後腹淡蒼體），基礎神經節，丘腦及丘腦下核進 行傷害，以治療巴金森氏病之運動失調。不幸地，腦傷害 手術會對語言，視覺及認識力腦區域帶來破壞之危險性。 神經移植帶來一些期望，但仍需進—步研究。另外，爲遏 止震顫利用中極做腦深部刺激，會因爲電線腐損，鉛摩 擦，可植入之脈衝產生器之感染，所植入之脈衝產生器之 故障，電線短路及鉛移轉而產生問題。其（也由於中極刺激 所致之併發症包括：發音不良，失去平衡，輕癱及步態失 調。如是 Koller，W.C· et al·，Surgical Treatment of Parkinson’s Disease, J Neurol Sci 167; 1-10.1999，及 -12- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） --- 1289455 A7 _B7_ 五、發明説明（1〇)

Schuurman P.R., et al., A Comparison of Continuous Thalamic Stimulation and Thalamotomy for Suppression of Severe Tremor，NEJM 342(7); 461-468:2000。 除了手術切除或刺激，也使用外侧放射治療（γ刀之放射線 手術），並可有限度治療對藥物具抗性之巴金森氏病震顫。 此步驟的缺點是震顫的減少會延遲，在放射手術後約1週至 8個月之間，且長期的益處以及放射線的副作用目前是未知 的。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 如上示，巴金森氏病震顫及其他運動失調之治療已可利 用丘腦切除術及/或丘腦下區域中淡蒼體纖維的中斷，且也 可採用淡蒼體切除術。目前的基礎神經節通路概念提議， 在巴金森氏病中紋狀體多巴胺之喪失可造成紋狀體突出物 至淡蒼體側段之過度活性。所致之侧淡蒼體活性之減低會 造成丘腦下核之去抑制作用，此在其主要的突出位置。所 增加的丘腦下活性接著可造成淡蒼體内部片段之過度活 性，其突出至腳核（ΡΡΝ)及腹側（VL)丘腦。因此，在丘腦 下核及内淡蒼體中之過度活性會產生巴金森氏病的震顫症 狀，動作徐緩及運動減退，此經由突出物至ΡΡΝ及VL丘 腦。在丘腦下核中之損傷及淡蒼體切除結果，特別是後腹 淡蒼體切除術，已可有效地用於治療巴金森氏病患者之運 動不能。 虚毒毒章 梭菌屬有超過127種，依其外形學及功能而分類。厭氧的 革蘭氏陽性菌肉毒毒素可產生強力的多肽神經毒素，肉毒 •13- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) a4規格（210Χ；297公釐） 1289455 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 A7 B7 五、發明説明（11 ) 毒素’其可在人類及動物中造成神經麻痒性病變’稱之爲 肉毒毒素病。肉毒梭菌之胞子見於土壤中，並在家用罐頭 工廠之不適當滅菌及熔封之食品容器中生長，此爲許多肉 毒毒素病的病因。肉毒毒素病之作用通常在吃下受肉毒梭 菌培養物或胞子感染之食品後1 8至3 6小時後出現。很顯然 地，肉毒毒素可未減毒地通過腸道内襯，並侵犯周邊運動 神經元。肉毒毒素中毒之症狀，可由難以行走，呑嚥及説 話發展成呼吸肌肉之麻痺及死亡。 A型肉毒毒素已知是人類最致命的天然生物作用劑。約50 微微克商品化之A型肉毒毒素（純化之神經毒素複合物）1是老 鼠之LD5〇(即1單位）。1單位的BOTOX®含有約50微微克 (約56個原子）的A型肉毒毒素複合物。令人感興趣的，在莫 耳濃度基礎上，A型肉毒毒素之致命率均爲破傷風的1.8十 億倍，爲氰化鈉的約600百萬倍，爲眼鏡蛇毒素的約30百萬 倍，及傷寒的約12百萬倍。Singh，Critical Aspects of Bacterial Protein Toxins，Pages 63-84 (chapter 4) of Natural Toxins II, edited by B.R. Singh et al.9 Plenum Press，New York (1976)(其中所陳述的A型肉毒毒素0.3毫 微克LD5G相當於1單位，是約0.05毫微克BOTOX^相當於1 單位之事實之校正）。1單位（U)的肉毒毒素定義爲於腹脱内 注入重各18_20克之雄的Swiss Webster老鼠時之LD5〇値。 已鑑定出七種免疫學上不同的肉毒神經毒素，分別爲A， B，q，D，E，F及G型血清型之肉毒神經毒素，其各自由 1得自商標名爲 BOTOX®，每小瓶 1〇〇 單位，Allergan，Inc.，of Irvine，California。 -14- 本紙張尺度適财ϋϋ家標準（CNS > A4規格（210x297公釐)" (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) _裝- 訂 1289455 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 A7 B7 五、發明説明（12) 型特異抗體之中和作用可予以區別。不同的肉毒毒素血清 型因動物種類而異，其可影響所謗生之麻痒現象及其嚴重 度和作用期。例如，已決定知A型肉毒毒素和B型比較下， 以在大鼠身上造成之麻痒速率來測度，前者強500倍以上。 另外，B型肉毒毒素在480單位1公斤之劑量下，於靈長類 中是無毒的，此是A型靈長類中LD5〇之約12倍。Moyer E et al·，Botulinum Toxin Type B: Experimental and Clinical Experience” 第 6 章，，，Therapy With Botulinum Toxin” 第 71-85 頁，由 Jankovic，J. et al.，（1994)， Marcel Dekker，Inc.所編輯”。很顯然，肉毒毒素以高總 和力結合至膽鹼能運動神經元，其可轉位至神經元並阻斷 乙醯膽鹼之釋出。 估不論血清型，毒素中毒之分子抑制似乎是相似的，且 至少涉及三個步驟或階段。在第一個步驟中，毒素經由重 鏈，Η鏈，及細胞表面受體間特異的交互作用而可與標的神 經元之突觸前膜結合；受體對各型肉毒毒素及破傷風毒素 而言被視爲是不同的。Η鏈之羧基末端片段，He，對於將 毒素對準在細胞表面上似乎是重要的。 在第二步驟中，毒素可穿越已中毒細胞之漿膜。毒素先 經由受體一調介之細胞攝粒作用而爲細胞所吸入，再形成 含有毒素之内囊胞。毒素再自内囊胞中逃出進入細胞之胞 質内。此步驟被視爲由Η鏈之胺基末端片段，，所調 介，其可因反應pH値約5.5以下而啓動毒素之構型變化。已 知内囊胞具有質子泵，其可減低内囊胞内之pH値。構型之 -15- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210x297公釐） (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) -裝· 、11 1289455 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 A7 B7 五、發明説明（13) 移動會曝露出毒素之疏水性殘基’此令毒素本身包埋在内 囊胞内。毒素（或最少疋輕鏈）再轉位經由内囊胞膜至胞質 内。 肉毒毒素活性機制的最後步驟似乎涉及連接重鏈（H鏈）及 輕鍵（L鏈）之雙硫鍵之還原。肉毒及破傷風毒素之完整的毒 性是包含在完全毒素之L鍵上；L鏈是一種鋅（Zn+ + )肽鏈内 切酶，其所選擇性解離之蛋白質是有漿膜之胞質表面之含 神經遞質小囊在確認及停泊上，以及囊與漿膜融合上所必 要之蛋白質。破傷風神經毒素，及B，D，F&G型肉毒毒素 可造成突觸短素（synaptobrevin)(也稱爲與囊有關之膜蛋白 質（VAMP))之降解，其爲一種突觸體膜蛋白質。出現在突 觸囊胞質表面的大多數VAMP，可因這些解離事件任一者 之結果而被移去。A及E血清型可解離SNA卜25。q血清型 最早被認爲可解離桑塔素（syntaxin)，但發現其可解離桑塔 素及SNAP-25。各毒素可特異地解離不同的鍵（除了破傷風 及B型係解離相同的鍵）。 肉毒毒素在臨床定位上已被用來治療特徵在於過度活躍 之骨骼肌之神經肌肉失調症上。A型肉毒毒素已爲FDA在 1989年許可應用於治療瞼痙攣，斜視及半面痙攣。非a型 肉毒毒素血清型和A型比較下，前者顯然有較低之強度及/ 或較短之活性期。A型肉毒毒素周邊肌肉之臨床作用，通常 可在注射1週内看得到。由於A型肉毒毒素單一劑肌内注射 而獲致之症狀舒緩典型作用期平均約3個月。 雖然所有的肉毒毒素血清型很明顥的可抑制神經肌肉接 -16 - 本紙張尺度適用巾國國家樣準（CNS )八4胁（21〇χ297公董） (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 琴 *11 1289455 A7 B7 五、發明説明（14) 合處神經遞質乙醯膽鹼之釋出，其係經由影響不同的神經 分泌性蛋白質及/或在不同部位解離這些蛋白質而如此進 行。例如，A及E型肉毒毒素可解離25 kD突觸體相關的蛋 白質（SNAP-25)，但其係對準此蛋白質内不同的胺基酸序 列。B，D，F及G型肉毒毒素作用在與囊一相關之蛋白質 (VAMP，也稱爲突觸短素），且各血清型解離不同位置之蛋 白質。最後，Q型肉毒毒素已示出可解離桑塔素及SNAP-25 。 這些在作用機制上之差異可影響各種肉毒毒素血清型 之相對強度及/或作用期。很明顯的，肉毒毒素之變質可見 於各種不同的細胞型式中。見如Biochem，J 1; 339 (pt 1); 159-65:1999，及Mov Disord，10(3); 376:1995(胰臟小 島及細胞含有至少SNAP-25及突觸短素）。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 肉毒毒素蛋白質分子之分子量，對七種已知之肉毒毒素 血清型而言是約150 kD。令人感興趣的，肉毒毒素係以複 合物型式由梭菌所釋出，其中包括150 kD肉毒毒素蛋白質 分子，加上相關之非毒素蛋白質。因此，A型肉毒毒素複合 物可以900 kD，500 kD及300 kD型式由梭菌產生。BKCi 型肉毒毒素很明顯的僅以700 kD及500 kD複合物型式產 生。D型肉毒毒素則以300 kD及5 00 kD複合物型式產生。 最後，E及F型肉毒毒素則僅則以約300 kD複合物型式產 生。複合物（即分子量大於約150 kD)咸信含有非毒素血球 凝集素蛋白質，及非毒素及無毒性的非血球凝集素蛋白 質。此二非毒素蛋白質（其加上肉毒毒素分子包括相關的神 經毒素複合物）其可對肉毒毒素分子之變性提供穩定性，且 -17- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 _B7__ 五、發明説明（15) 當毒素被攝入時可保護免於消化性酵素之作用。另外，也 可能較大的（大於約150 kD分子量）肉毒毒素複合物將使得 肉毒毒素由肌肉注射位置處之擴散速率減緩。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 試管内研究已示出，肉毒毒素可抑制由鉀陽離子所謗導 的乙醯膽鹼及正腎上腺素自腦幹組織初級細胞培養物中之 釋出。另外有報告指出，肉毒毒素可抑制脊柱神經元初級 培養物中甘胺酸及穀胺醯胺唤起之釋出，且在腦突觸體製 劑中肉毒毒素可抑制神經遞質乙醯膽鹼，多巴胺，正腎上 腺素各自之釋出（Habermann E.，et al·，Tetanus Toxin and Botulinum A and C Neurotoxins Inhibit Noradrenaline Release From Cultured Mouse Brain, J. Neurochem 51(2); 522-527:1988) CGRP，P 物質及穀胺醯胺亦然（8&11〇1^2· Prieto，J.，et al·，Botulinum Toxin A Blocks Glutamate Exocytosis From Guinea Pig Cerebral Cortical Synaptosomes，Eur J. Biochem 165; 675-681:1897)。因 此，當使用適度濃度，大多數神經遞質之刺激一謗生之釋 出可爲肉毒毒素所阻斷。見Pearce, L.B.，Pharmacologic Characterization of Botulinum Toxin For Basic Science and Medicine，Toxicon 35(9); 1373-1412，在 1393 ; Bigalke H·，et al.，Botulinum A Neurotoxin Inhibits Non-Cholinergic Synaptic Transmission in Mouse Spinal Cord Neurons in Culture, Brain Research 360; 3 18-324:1985; Habermann E·，

Inhibition by Tetanus and Botulinum A Toxin of the -18- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（21 OX29<7公釐） 1289455 經濟部中央榡準局員工消費合作衽印製 A7 B7 五、發明説明（16 ) release of [3H]Noradrenaline and [3H]GABA From Rat Brain Homogenate，Experimentia 44; 224-226:1988, Bigalke H·, et al·，Tetanus Toxin and Botulinum A Toxin Inhibit Release and Uptake of Various Transmitters，as Studied with particulate Preparations Form Rat Brain and Spinal Cord， Naunyn-Schmiedeberg’s Arch pharmacol 316; 244-251:1981 ; 及Jankovic J· et al·，Therapy With Botulinum Toxin， Marcel Dekker，Inc.，（1994)，page 5 〇 A型肉毒毒素之獲得，可在醱酵槽中確立及培養肉毒梭菌 培養物，再依已知步驟回收及純化已醱酵之混合物。所有 的肉毒毒素血清型最初均以無活性之單鏈蛋白質型式合 成’其必需爲蛋白酶所解離或弄缺口才成爲具神經活性。 可製備A及G型血清型之菌株具有内源的蛋白酶，因此a及 G型可主要以其具活性之型式自細菌培養中回收。相反的， ci ’ D及E血清型由無蛋白水解之菌株合成，因此通常以非 活化型式自培養物中回收。B及F血清型可由蛋白水解及非 蛋白水解菌株所產生，因此可以活性型式或無活性型式回 收。然而’即使是蛋白水解菌株，所產生之B型肉毒毒素對 所產生之毒素也僅可部份解離。有缺口與無缺口分子之確 定比例依培養之長度及溫度而定。因此，B型肉毒毒素任何 製劑之特定比例似乎是無活性的，可能歸因於已知和A型比 較下，B型肉毒毒素之強度顯然較低些。臨床製劑中無活性 肉毒毒素分子之存在，可造成製劑整體的蛋白質負擔，其 -19- ( CNS ) ( 210X297/>t )" --- n m Ίϋ ϋϋ κ—ϋ m HI ί ϋϋ —ϋ —ϋ 1.—— ϋϋ、一一^4n ϋ— H ϋϋ m (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 1289455 A7 B7 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 五、發明説明（17 ) 和增加之抗原性有關，非歸因於其臨床效力。另外，已知B 型肉毒毒素一旦肌内注射，具有較短的活性期，在相同劑 量下和A型比較，也不如A型強力。 南品質乏晶形A型肉毒毒素可產自肉毒梭菌之HallA菌 株’特性是23 X 10單位/宅克’ A260/A278少於〇.60，，且 在凝膠電永上有明顯的帶狀型式。已知的Shantz過程可用 來獲得晶形A型肉毒毒素，如Shantz，E.J.，et al.， Properties and use of Botulinum Toxin and Other Microbial Ueuroeoxins in Medicine, Microbiol Rev. 56; 80_":1992。一般而言，A型肉毒毒素複合物可由培養A型 肉毒梭菌於適合的培養基，再自厭氧醱酵中分離及純化。 一旦分出非毒素蛋白質，也可使用已知製程獲得純的肉毒 毒素，如：純化的A型肉毒毒素，具約150 kD分子量，及 1-2 X 108 LD5G單位/毫克以上之比強度；純化的B型肉毒 毒素，具有約156 kD分子量，及卜2 X 1〇8 LD5〇單位/毫克 以上之比強度；及經純化的F型肉毒毒素，約155 kD分子 量，1-2 X 107 LD5〇單位/毫克以上之比強度。 肉毒毒素及/或肉毒毒素複合物可得自List Biol〇gical Laboratories，Inc.，Campbell，California; the Centre for Applied Microbiology and Research, Porton Down, U.K·，Wako (Osaka，Japan)，Metabiologics (Madison， Wisconsin)以及 Sigma Chemicals of St Louis， Missouri 0 純的肉毒毒素也是不安定的’其通常不用來製備樂學組 -20- (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) - - - - 1..... ........ •~^裝· 訂 -1^ 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公楚） 1289455 A7 B7 五、發明説明（18) 成物。再者，肉毒毒素複合物，如A型也極易感受由於表面 變性，熱及鹼性條件下之變性作用。無活性之毒素可形成 類毒素蛋白質，其可能具免疫原性。生成之抗體使病人變 得難耐毒素之注射。 至於酵素，大體而言肉毒毒素之生物活性（其是細胞内肽 酶）至少部份是和其三度空間構型有關。因此，A型肉毒毒 素可以加熱，各種化學物質之表面拉引及表面乾燥而予以 解毒。另外，已知將以已知之培養，醱酵及純化而得之毒 素複合物稀釋至藥學組成調和物所使用之十分十分低毒素 濃度時，除非存在有適合的穩定劑，會造成毒素快速的解 毒作用。將毒素由毫克的量稀釋至每毫升毫微克之溶液會 出現難處，因爲在此大量稀釋下會快速流失其毒性。另 外，一旦調和成含毒素之藥學組成物，則毒素可使用數月 或數年之久。顯然的，已知毒素在製造及混合過程，以及 在貯存間可經由穩定劑之使用而穩定之，如白蛋白及明 膠。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 含有商品化肉毒毒素化之藥學組成物，以商品名 BOTOX® 出售，（可購自 Allergan，Inc.，of Irvine， California)。BOTOX®含有經純化之A型肉毒毒素複合 物，白蛋白及氯化鋼，包裝在無菌且眞空乾燥型式下。A型 肉毒毒素由培養在含有N_Z胺及酵母浸膏之培養基之肉毒梭 菌Hall菌株培養物所製成。A型肉毒毒素複合物以一系列酸 沈澱法純化自培養溶液，生成由活性且高分子量毒素蛋白 質及相關的血球凝集素蛋白質組成之晶狀複合物。晶狀複 -21 - 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS )八4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 五、發明説明（19 ) 合物再溶解於含有食鹽水及白蛋白之溶液中，於眞空乾燥 前再無菌過濾（0.2微米）。經眞空一乾燥之產物再貯於-5°C 以下或冷凍之。BOTOX®可以無菌，無保藏劑之食鹽水在 肌内注射前重組之。BOTOX®各小瓶内含有约100單位的由 A型肉毒梭菌純化而來之神經毒素複合物，〇 5毫克人類血 清白蛋白，及0.9毫克氯化鈉，於無菌且無保藏劑之眞空乾 燥型式下。 爲了重組經眞空乾燥之BOTOX⑧，可使用無保藏劑之無 菌生理食鹽水（0.9%注射用氯化鈉），係在適當大小之注射 器中吸取適量之稀釋劑。由於BOTOX®可因通入汽泡或類 似的劇烈攪動而變性，通常是將稀釋劑緩之注入小瓶内。 基於無菌理由，BOTOX®較好在自冰箱中移出且重組後4小 時内投予。在此4小時内，經重組之BOTOX®野於約2°c至 約8°C之冰箱中。經重組冷藏之Βοτοχ⑧保有其強度達至少 二週。Neurology，48:249-53:1997 ° 已有報告指出，A型肉毒毒素臨床定位如下： ⑴約75_125單位的BOTOX®每劑肌肉注射（多重肌肉）可 治療頸張力障礙； (2) 5-1〇單位B0T0X®每劑肌肉注射可治療眉間紋（眉 溝）（5單位肌内注入突肌，且10位肌内注入各鈹狀上肌）； (3) 約30-80單位的B0T0X@可治療便秘，係由括約肌内 注入和骨肛門肌； (4) 每條肌肉約I·5單位BOTOX®肌内注射以治療險麻 痺，係注入上眼瞼之側瞼皮眼輪E肌及下瞼之側瞼板前之 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) ▼裝· 訂 -22-

經濟部中央標準局員工消費合作社印裝 1289455 A7 ------- —_ B7_ 五、發明説明（2〇) 眼輪E。 (5) 爲治療斜視，眼外肌肉由肌内注入約1_5單位的 R Ο Τ Ο Υ ® 、、 ’> 主射量依欲注射之肌肉大小及欲求之肌肉麻痒 私度而走（即欲求校正之屈光度量）。 (6) 爲治療中風後之上肢麻痺 ，可肌内注射BOTOX®至立 處王同的上肢屈肌： (a) 屈指深肌：7.5-30單位 (b) 屈指淺肌：7.5-30單位 (C)尺側屈腕肌：10-40單位 (d) 橈側屈腕肌：15_6〇單位 (e) 脑二頭肌： 50-200單位。五種肌肉在相同治療期間 時/王射’如此由肌内注射在各治療期間，病人可在上肢屈 肌共接受由9〇_360單位之BOTOX®。 (7) 爲治療偏頭痛，25單位BOTOX®顧周注入（即對稱地 注入眉間’額及顳肌）已示出對偏頭痛之預防性治療有顯著 的篮處’此係與溶媒比較而言，亦由偏頭痛須藥之減少， 最大嚴重度，相關之嘔吐及在投予25單位注射的3個月期間 急性藥物使用減少等測知。 另外’肌内肉毒毒素已可用於巴金森氏病人震顫之治 療’然而已有報告指出結果並不令人印象深刻。Marj ama· Jy〇ns，J·，et al·，Tremor-Predominant Parkinson’s

Disease，Drugs & Aging 16(4); 273-278:2000。 已知A型肉毒毒素之效力可長達I?

Neurology 6 (Supp 4): S111_S1 150:1999)，且在某些狀 -23- 本紙張尺度適用中國國家榡準（CNS ) Μ規格（210X 297公釐） --------*— ^—----裝---1—訂------ (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 1289455 經濟部中央標準局員工消費合作社印裝 A7 B7 五、發明説明（21 ) 況下可長達27個月（The Laryngoscope 109:1344-1346· 1999)。然而，BOTOX®肌内注射的一般注射期約3至4個 月。 A型肉毒毒素成功地治療各種臨床狀況，引發起對其他肉 毒毒素血清型之興趣。因此進行二種商品化A型肉毒毒素製 劑（BOTOX®及Dysport®)及B及F型肉毒毒素製劑（均得自 Wako Chemicals，japan)之研究以決定局部肌肉耗弱效 力，安全性及抗原性潛力之研究。將肉毒毒素製劑注入右 腓腸肌頭部（〇·5·200·0單位/公斤）再利用老鼠趾外展計分分 析（D AS)評估肌肉之虛弱。EDm値由劑量反應曲線中計算 出來。另外的老鼠給予肌内注射以決定LD50劑量。以 LD50/ED50値算出治療指數。不同的組別，或接受 BOTOX®後肢注射（5.0-10.0單位/公斤）或B型肉毒毒素 (50.0-400.0單位/公斤），並測試肌肉虛弱性及增加之水耗 量，後者是口乾之假想模式。抗原性強度由兔子每月肌内 注射而評估（1.5或6.5毫微克/公斤於B型肉毒毒素，或0.15 毫微克/公斤於ΒΟΤΌΧ®)。所有的血清型，其肌肉虛弱之 高峰及作用期均和劑量有關。DAS ED5〇値/單位/公斤）如 下：BOTOX® : 6.7，Dysport® : 24.7，B型肉毒毒素： 27.0-244.0，F型：4.3。BOTOX®有較B及F型更長之作用 期。治療指數値如下：BOTOX® : 10.5，Dysport® : 6.3。B型肉毒毒素：3.2，注入B型之耗水量大於 BOTOX®，然而在肌肉虛弱效力上B型效率較低些。4個月 注射後，4隻中2隻（以1.5毫微克/公斤處理組）及4隻中之4 -24- 本紙張尺度適用中國國家榡準（CNS ) A4規格（210X297公釐） (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) -裝- 訂 1289455 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 A7 B7五、發明説明（22 ) 隻（以6·5毫微克/公斤處理組）兔子會發展出抗b型肉毒毒素 之抗體。在另一研究中，以BOTOX®處理之兔子中9隻無一 隻會生成抗A型之抗體。DAS結果顯示，A型之強度峰相當 於F型，且F型又大於b型。關於作用期，a型肉毒毒素大於 B型，B型作用期大於f型。如治療指數値所示，二個商品 化之A型肉毒毒素製劑，（BOTOX®及Dysport®)是不同 的。後肢注入B型肉毒毒素後觀察到之耗水行爲增加顯示， 此血清型有相當大量在臨床上會進入鼠之全身循環。結果 也顯示，爲了達到比得上A型之效率，必須增加其他受檢血 清型之劑量。增加之劑量包括安全性。再者，在兔子中，B 型之抗原性甚於BOTOX®，可能是因爲爲了達成B型之有 效劑量，而有較高之蛋白質負擔所致。Eur J Neurol 1999: Nov; 6 (suppl 4):S3-S10 〇 除了在周邊有藥理作用外，肉毒毒素在中樞神經學也會 呈現失神經作用。Weigand et al.，Nauny-Schmiedeberg’s Arch. Pharmacol. 1976; 292，161-165 及 Habermann， Nauny-Schmiedeberg’s Arch· Pharmacol. 1974; 281，47-56,報告，肉毒毒素也可經由逆行上昇至脊柱區域。如 此’如在周邊部位肌内注入肉毒毒素，有可能可逆行運送 至脊柱。 美國專利案No. 5,989,545揭示一痙經修飾之梭菌神經毒 素或其片段，較好是肉毒毒素，化學共軛或重組地稠合至 特殊標的部份，由投予至脊柱可用來治療疼痛。 乙醯膽鹼 -25- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) -裝· 訂 -ΙΦ 1289455 A7 B7 五、發明説明（23) 通常在哺乳動物神經系統中，各神經元型式僅釋出單一 型式之小分子神經遞質。神經遞質乙醯膽鹼由腦中許多區 域之神經元所分泌，但通常是運動皮質大的錐體細胞，基 礎神經節中許多不同的神經元，神經支配至骨路肌之運動 神經元，自主神經系之神經節前神經元（交感及副交感均 有），副交感神經系之神經節後神經元，交感神經系中某些 神經節後神經元等。基本上，僅有至汗腺，豎毛肌及一些 血管之神經節後交感神經纖維是膽驗能的，因爲交感神經 系大多數的神經節後神經元分泌的神經遞質是正腎上腺 素。在大多數例子中，乙醯膽驗具興奮作用。然而，已知 乙醯膽驗在某些周邊副交感神經末端具有抑制作用，如由 迷走神經對心跳速率之抑制。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 自主神經系之傳出訊號係經由交感神經系或副交感神經 學轉送至身體。交感神經系之神經節前神經元，由位在脊 柱中間及外側角之神經節前交感神經元細胞體延伸。神經 節前交感神經纖維，由細胞體延仲，與位於脊柱側交感神 經神經節或在脊柱前神經節之神經節後神經元胞突接合。 由於交感及副交感神經系之神經節前神經元是膽驗能的， 在神經節上應用乙醯膽驗可刺激交感及副交感神經節後神 經元。 乙醯膽鹼可活化二型受體，蕈毒鹼及菸鹼受體。蕈毒驗 受體見於由神經節後交感神經學神經元所刺激的所有效應 物細胞中，以及由交感神經系之神經節後膽驗能神經元所 刺激者。於驗受體見於腎上腺髓質，以及在自主神經節 -26· 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7___ 五、發明説明（24) 内，其係在神經節後神經元之細胞表面上，在交感及副交 感神經系之神經節前及神經節後神經元之胞突上。菸鹼受 體也見於許多非自主神經末端，如在神經肌内接合處之骨 骼肌肉纖維膜上。 當小的，澄清的細胞内小囊與突觸前神經元細胞膜稠合 下，乙醯膽鹼可自膽鹼能神經元中釋出。各樣的非·神經元 分泌細胞，如腎上腺髓質（以及PC12細胞株）及胰臟蘭氏小 島細胞，可自大的，稠密核心囊中分別釋出兒茶酚胺及副 甲狀腺激素。PC 12細胞爲大鼠嗜鉻細胞瘤細胞之純系，被 充份用於研究交感腎上腺發展之組織培養模式。肉毒毒素 可於試管内抑制二種化合物自二種細胞型式中之釋出，經 由穿透（如以電泳脈動）或將毒素直接注入失去神經之細胞 内。也已知肉毒毒素可阻斷神經遞質穀胺醯胺自皮質突觸 體細胞培養之釋出。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 骨骼肌中神經肌肉接合之形成是將軸突與肌肉細胞趨 近。訊號經由神經系統傳送，可在末端軸突造成作用電 勢，離子道之活化及使神經遞質自神經元内突觸囊中釋 出，例如，在神經肌肉接合之運動終板處。乙醯膽鹼穿越 細胞外空間與在肌肉板表面之乙醯膽鹼受體蛋白質結合。 一旦發生充份的結合，肌肉細胞之作用電勢可造成特異的 膜離子道變化，造成肌肉細胞之收縮。乙醯膽鹼再自肌肉 細胞中釋出，並由細胞外空間之乙醯膽鹼酶所代謝。代謝 物再循環回到末端軸突，以再處理成進一步的乙醯膽鹼。 膽鹼能腦系統 -27- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X 297公釐） 1289455 A 7 _ B7 __ 五、發明説明（25) 運動及視丘腦膽鹼能影響均源自腦幹及基礎前腦。如見 Billet S.? et al.9 Cholinergic Projections to the Visual Thalamus and Superior Colliculus, Brain Res. 847; 121-123:1999及Oakman，S.A. et al·，Cheracterization of the Extent of Pontomesencephalic Cholinergic Neurons’ projections to the Thalamus: Comparison with Projections to Midbrain Dopaminergic Groups， Neurosci 94(2); 529-547; 1999。因此已知利用乙醯膽驗 酶（AchE)染色之組織化學研究，及膽鹼乙醯轉移酶（ChAT) 免疫化學之逆行追踪爲據，在此由丘腦神經元之腦幹可提 升膽驗能的刺激。Steriade M. et al·，Brain Cholinergic Systems，Oxford University Press (1990) chapter 1。 確實，許多丘腦核可接受來自腦幹網狀構造，稠密的膽鹼 能神經支配。同上，167頁。已知的腦幹膽鹼能細胞群落在 下列：（1)橋腦口在此稱爲Ch5部位，其位在中央蓋膜處四 週有結合臂，形成一個橋腦腳蓋膜核，及；（2)中腦的尾 部，在此稱Ch6部位，侧背蓋膜核，其包埋在導管周及室週 灰質之内。Ch5及Ch6細胞群中之組成幾乎可排除膽鹼能神 經元，並一起形成橋腦膽鹼能系統。Ch5-Ch6膽鹼能群提 供上升的突出，其終止在許多標的結構中，於中腦，間腦 及終腦，包括：上丘，前興前區，後連合之間質大骨細胞 核，侧韁核，丘腦，大骨細胞視前核，侧哺乳核，基礎前 腦，嗅球，中額落前皮質及橋腦核。Stone T.W. CNS Neurotransmitters and Neuromodulators: Acetylcholine, -28 - 本紙張尺度適用中國國家標準^CNS)A4規格Y210 x 297公釐Ί (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 裝· 訂 Φ 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 1289455 A7 B7 五、發明説明（26)

Acetylcholine，CRC Press (1995)，page 16，也見Schafer Μ·Κ·_Η· et al.，Cholinergic Neurons and Terminal Fields Revealed by Immunochemistry for the Vesicular Acetylcholine Transporter. I. Central Nervous System, Neuroscience，84(2); 331-359:1998。Chl-8膽驗能核的三 度空間定位，已在人體中是出舆圖。如見Tracey，D.J.，et al·，Neurotransmitters in the Human Brain, Plenum Press (1995)· pages 136-139 o 另外，基礎前腦（前腦）提供背丘腦膽鹼能神經支配，以及 至新皮質’海馬’爲桃體及嗅球之神經支配。如見Steridae， page 136-136。其中大部份神經元是膽鹼能的基礎前腦區 包括中中隔核（Chi)，對角線核之垂直分枝（Ch2)，對角線 核之水平分支（Ch3)，及大骨細胞核底（Ch4)，其位在Ch3 細胞群背側部。Chi及Ch2提供生成膽鹼能突出至海馬的主 要組紛。在Ch3扇形區之細胞突出至嗅球。 再者，膽鹼能神經元出現在丘腦。Rico，B. et al.，A Population of Cholinergic Neurons is Present in the Macaque Monkey Thalamus, Eur J Neurosci, 10; 2346-2352:1998 〇 經濟部中央標準局員工消費合作社印裝 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 腦中膽驗能系統之失常，可在各種神經精神失調中一致 地鑑知，包括阿滋海默爾氏病，巴金森氏病及有Lewy體之 痴呆。因此，在阿滋海默爾氏病中，至海馬及皮質的膽鹼 能突出是低活性的。有Lewy體之病呆病人咸信是存在有極 度新皮質膽鹼能缺失，且在巴金森氏病中橋腦腳膽鹼能神 -29· 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公羡1 " 一 1289455 A7 B7 五、發明説明（27) (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 經元之喪失。値得注意的是，人腦中膽鹼能活性之活體内 顯影已有所報告。Perry，et al.，Acetylcholine in Mind: a Neurotransmitter Correlate of Consciousness?，TINS 22(6); 273-280:1999 。 因此吾等所需的是可以投予藥物有效治療運動失調之方 法，此藥物具有長的活性期，對所選定而投予之顱内標的 組織具低的擴散出來之速率，及在治療劑量水平下有通稱 的全身性作用。 發明要點 本發明符合此需求並提出以顧内投予神經毒素，以有效 治療運動失調之方法，其具有長的活性期，當投予時低的 擴散出顱内位置之速率，及在治療劑量水平下不顯著的全 身作用。 以下定義應用於此： ”約”表示近似値或大概植，且在數値或此中所示範圍之 背景中表示所示或所申請專利範圍之數値或範圍之±10%。 ”生物活性”就神經毒素而言，包括影響合成，外泌作 用，受體結合及/或神經遞質之攝入之能力，如乙醯膽鹼， 或是内分泌或外分泌產物，如分別是胰島素或胰液。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 ”局部投藥”表示藥物在動物體内或某部位處或其附近之 直接投予，而此部位是欲求有藥物之生物作用的。局部投 藥不包括全身投藥路徑，如靜脈内或口服。 ”神經毒素”表示對神經元細胞表面受體具比親和力之生 物活性分子。神經毒素包括梭菌毒素，呈純毒素或與一種 -30- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（28) 以上非毒素，毒素相關蛋白質複合之型式。 ”顱内”表示在頭顱内或在脊柱背端處或近處，且包括顱 質，腦幹，橋腦，小腦及大腦。 在本發明範圍内治療運動失調的方法係對病人顱内投予 神經毒素，由是可舒緩運動失調之症狀。製造神經毒素的 細菌選自下列包括：肉毒梭菌，丁酸梭菌及貝拉弟梭菌， 或可由適合的宿主所表現（即重組體改變的E. coli)其編碼 由上述細菌製成之神經毒素。較好，神經毒素是一種肉毒 毒素，如A，B，C!，D，E，F及G型肉毒毒素。 神經毒素可投予至各種腦區以治療運動失調，包括至腦 部轉下區域，至橋腦區域，至間橋腦區，至淡蒼體及/或至 、 腦之丘腦區域。 神經毒素可以是一種經修飾的神經毒素，即其胺基酸至 少一者被刪除，修飾或取代，此係與天然的比較而言，或 經修飾的神經毒素可爲重組產生之神經毒素或其衍生物或 片段。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 依據本發明神經毒素之顱内投予，可包括控制釋出之肉 毒毒素系統之植入步驟。本發明的詳細具體實例可爲治療 運動失調之方法，係對病人顱内投予治療有效劑量的肉毒 毒素，由是可治療運動失調症狀。可治療之運動失調包括 巴金森氏病，亨丁頓氏舞蹈症，進行式上核麻痒，威爾森 氏丙，杜莱德氏症候群，癲痫，慢性震顫，抽搐，肌緊張 不足及痙攣。 在本發明範圍内的進一步具體實例可爲治療運動失調之 -31 - 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210 X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（29) 方法，方法包括以下步驟：選出具震顫抑制活性之神經毒 素；選出可影響運動失調之顱内標的組織；及將所選擇之 治療有效劑量之神經毒素顱内投予至標的組織，由是可治 療運動失調。 因此，依據本發明治療運動失調的方法可有顱内投予神 經毒素至哺乳動物之步驟，由是舒緩哺乳動物所經歷到之 運動失調症狀。最好，所使用的肉毒毒素是A型，因爲A型 肉毒毒素在治療各種失調症上有高強度，易應用及長的臨 床使用歷史。 吾等驚訏地發現，肉毒毒素如A型，顱内投予之量在由約 10·3單位/公斤至約10單位/公斤之間，可舒緩人類患者經歷 到的運動失調。較好，肉毒毒素顱内用量是介於約1〇_2單位 /公斤至約1單位/公斤之間，更好是約10·1單位/公斤至約1 單位/公斤之間。又最好是介於約0.1單位及約5單位之間。 顯然，本方法之運動失調舒緩作用可持續約2個月至約6個 月，此仍投予經毒素水溶液，而當以控制釋出植入物型式 投予時可長達約5年。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 在本發明範圍内進一步較佳之方法是治療運動失調的方 法，方法包括選擇其震顫遏止活性之神經毒素，選擇可影 響運動失調之顱内標的組織；並對標的組織顱内投予治療 有效劑量之所選擇之神經毒素。 在本發明範圍内另一較佳方法是改善病人功能的方法（方 法包括對病人顱内投予神經毒素，由是改善病人功能，此 可由減少疼痛，減少臥床時間，增加步行，較健康的態度 -32- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 1289455 A7 _ B7 五、發明説明（3〇) 及較多變化的生活型態等一種以上因素的改進而決定之。 説明 本發明以下列發現爲基礎，即由顱内投予神經毒素，可 達到各種不同運動失調顯著且長效的舒緩。顱内投藥令血 腦障壁可被迴障，並遞送較全身路徑更多的毒素至腦部。 再者，全身性神經毒素之投予，如肉毒毒素由於嚴重的併 發症因此有所限制（即肉毒毒素病），其乃肇因於肉毒毒素進 入一般循環之中所致。另外，由於肉毒毒素並未穿透血腦 障壁至任何顯著程度，在治療顱内標的組織上全身性投藥 並無實際被應用。 本發明包括顱内投予經毒素至所選定之標的組織之任何 適合方法，包括注射神經毒素水溶液及植入控制釋出系 統，如在所選定之標的位置上使用納有神經毒素之聚合植 入物。控制釋出植入物之使用可減低重覆注射之必要性。 顱内植入物是已知的。如，惡性神經膠瘤之短式治療包 括立體取向植入，暫時的，破-125間質導管。 Scharfen.C.O·， et al.， High Activity Iodine-125 Interstitial Implant For Gliomas， Int. J. Radiation Oncology Biol Phys 24(4); 583-591:1992 〇 另夕卜，也已使 用持久型，顱内，低劑量125I —種入之導管植入物來治療腦 瘤 0 Gaspar，et al·，Permanent 125I Implants for Recurrent Malignant Gliomas，Int J Radiation Oncology Biol Phys 43(5); 977-982:1999。也見chapter 66，pages 577-580, Bellezza D·，et al·，Stereotactic Interstitial Brachytherapy， -33- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X：297公釐） I n I-- ϋ I I ϋ Γ—-- 11 n ----I 11 I-- (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 1289455 A7 B7 五、發明説明（31 ) in Gildenberg P.L. et al·，Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery, McGraw-Hill (1998) ° 再者，利用外科植入生物可降解植入物之間質化學療 法，可將抗癌藥局部投予以治療惡性神經膠質瘤。例如顱 内投予含有3_雙（氯·乙基）_1_亞硝基脲（BCNU) (Carmustine)之聚酐扁片頃發現具有治療應用性。Brem， Η· et al·，The Safety of Interstitial Chemotherapy with BCNU-Loaded Polymer Followed by Rediation Therapy in the Treatment of Newly Diagnosed Malignant Gliomas: Phase I Trial, J Neuro-Oncology 26:111-123:1995 。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 聚酐聚合物，Gliadel® (Stolle R & D，Inc.，Cincinnati， OH)—種聚·羧基苯氧丙烷及癸二酸20 ·· 80比例下之共聚 物，已用來製成植入物，顱内植入以治療惡性神經膠質 瘤。聚合物及BCNU可共同溶解於二氣甲烷中，並噴灑乾 燥成微球。微球可再壓製成直徑1.4公分厚1.0毫米之圓 片，利用壓縮模製，在氮壓力下包裝在鋁箔袋中，並以2.2 百萬Rads γ放射線滅菌。聚合物可令3_雙（氣-乙基亞硝 基脲之釋出達2-3週，然而聚合物要大多降解得花超過一年 以上的時間。Brem，H., et al，Placebo-Controlled Trial of Safety and Efficacy of Intraoperative Controlled Delivery by Biodegradable Polymers of Chemotherapy for Recurrent Gliomas，Lancet 345; 1008-1012:1995。 植入物之製備可將欲求量之穩定神毒素（如未重組之 -34· 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS〉A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 ___B7 五、發明説明（S2 ) BOTOX®)混合至適合聚合物溶於二氯甲烷之溶液中，在室 溫下。溶液再轉移至巴氏m中，並在眞空乾燥箱中蒸發二 氯甲烷。依據欲求的植入物大小及因此納入之神經毒素用 量，適量之欲求的神經毒素納入植入物，可在約8000 p.s.i. 下壓縮5秒，或在3000 p.s.i.下17秒，於形成包膠有神經毒 素之植入物圖盤模型中。如見Fung L.K. et al.， Pharmacokinetics of Interstitial Delivery of Carmustine 4-Hydroperoxy cyclophosphamide and Paclitaxel From a Biodegradable Polymer Implant in the Monkey Brain, Cancer Research 58; 672-684: 1998 〇 肉毒毒素在組織内生物活性之擴散似乎是劑量之函數關 係，且可逐漸變化。Jankovic J·，et al Therapy With Botulinum Toxin，Marcel Dekker，Inc.，（1994) page 150。 經濟部中央標準局員工消費合作社印裝 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 神經毒素，如肉毒毒素之局部，顱内遞送可提供毒素高 且局部之治療水平，且可顯著預防任何全身性毒性之發 生，因爲許多神經毒素肉毒毒素太大以致無法穿越企腦障 壁。可長期局部遞送神經毒素至顱内位置之控制釋出聚合 物，可克服因全身毒素所強制的限制，及血腦障壁的限 制，並使顱内標的組織可有效地給藥。適合的植入物，如 共有的美國專利案No. 09/587250標題是"神經毒素植入物’，， 可令化學治療劑經由控制釋出聚合物直接引入腦中標的組 織。所用的植入物聚合物較好是疏水性，如此可保護納有 神經毒素之聚合物凡防因水所謗生之分解作用，直到毒素 釋出至標的組織環境爲止。 -35- 冢紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210父297公釐1 " — 1289455 A7 B7 五、發明説明（33 ) ^ 依據本發明，肉毒毒素之局部顱内投藥，係注射或植入 如膽鹼能丘腦，其在處理尤其是和巴金森氏病有關之震顫 上是勝過丘腦切斷術的另一方式。 本發明範圍内之方法，包括含有神經毒素之植入物之 互體取向安置，利用Riechert-Mundinger單位及ZD (Zamorano-Dujovny)及目的定位單位。加強對比的電腦局 部X軸線檢（CT)掃描，注入120毫升的omnipaque，350毫 克碘/毫升，2毫米薄片厚度，可有三度空間多平面處理之 输圖（STP，Fischer，Freiburg，Germany)。此設以磁共振 顯像研究爲基礎而繪圖，併入CT及MRI標的資料以清楚顯 現出標的之構型。 經濟部中央標準局員工消費合作社印裝 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 針對此目的使用Leksell立體取向系統（Downs Surgical， Inc.，Decatur，GA)其經修飾可與GE CT掃描器配合使用 (General Electric Company，Milwaukee，WI)加上 Brown-Roberts-Wells (BRW)立體取向系統（Radionics， Burlington，MA)。因此，在植入曰早晨，可將BRW立體 取向之支架之環狀基環加在病人頭顱上。將石墨柱定位支 架夾在基盤上，可穿越（標的組織）區域獲得3毫米間隔的連 續 CT 切片。可在 VAX 1 1/780 電腦上（Digital Equipment Corporation, Maynard，ΜΑ)處理經電腦化之處理输圖程 式，利用石墨柱影像之CT座標，在CT空間及BRW空間間 定出舆圖。 欲爲理論所縛，針對依本發明實行之方法之治療效用而 推想出一個機制。因此，如肉毒毒素，可抑制許多不同的 -36- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) Α4規格（210Χ297公釐） 1289455

五、發明説明（34) 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 CNS神經遞質，特別是乙醯膽鹼，之神經外泌作用。已知 膽^的神經存在於丘腦中。另外，膽驗能核存在於基礎 神經即或在基礎前腦，以保護運動及感覺腦區。因此，在 發月乾園内之方法的針對之標的組織，包括顱内運動區 二由神、、、二母素誇生之可逆的失神經作用（如丘腦），以及腦膽 月匕系、、先本身（如基礎核），其突出至顱内運動區。例如，在 膽鹼能神經分佈之丘腦核中（如Vim)注射或植入神經毒素可 造成（l)Vim活性之反向調控，是乃因毒素在由基礎神經節 膽鹼能末端突出至丘腦上之作用所致，及（2)丘腦輸出量之 減弱，此乃因毒素對丘腦體上之作用所致，屬膽鹼能及非 膽驗能，由是產生化學丘腦切斷術。 較好，實行本發明範園内之方法之神經毒素是肉毒毒 素，如A，B，C，D，E，F或G型。較好，所使用的是A 型’因爲其在人體中有鬲效力’易於應用，且當肌内注射 局邵投藥時已知可用於治療骨骼及平滑肌失調症。B型在用 於實行本揭示方法中並非較佳之神經毒素，因爲已知和A型 比較下，B型有顯著較低之強度及效力，不易取得且在人類 之臨床使用史上較有限。再者’就B型而言，較高的蛋白質 負擔會發生免疫反應’並發展出相對於B型神經毒素之抗 體。 依據本發明針對顱内投藥至標的組織的選用之神經毒 素，其劑量可依以下準則而變化，如欲治療之運動失調， 其嚴重性，所涉及的或欲處理之腦組織程度，所選擇之神 經毒素之溶解度特性，以及病人之年齡，性別，體重及健 -37- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) Μ規格（21〇><297公釐） -—ί ----φ-裝--------訂·------ (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 1289455 A7 B7 五、發明説明（35 ) 康狀況。例如，咸言腦組織影響之區域程度和注入之神經 毒素用量成比例，而腫瘤遏止作用之量，在大多數劑量範 圍下，咸信其和注入之神經毒素濃度成比例。適合投藥路 徑及劑量之決定方法，大體上由主治醫師依各病例本身而 決定。此決定法爲精藝者之例行工作（如見，Harrison’s Principles of Internal Medicine (1998), edited by Anthony Fauci et al·， 14th edition，published by McGraw Hill) o 頃發現神經毒素，如肉毒毒素，依據本發明可以約1〇_3單 位/公斤至約10單位/公斤之量於顱内投予。若遞送至小核， 則約10_3單位/公斤之劑量可造成腫瘤抑制作用。低於約 1 (Γ3單位/公斤之顱内投藥不會造成顯著或長效的治療結 果。10單位/公斤以上的顱内劑量（如肉毒毒素，具有對標 的鄰近之神經元，其感覺或欲求運動功能失神經化之顯著 危險性）。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 肉毒毒素，如A型，之顧内投藥較佳範圍，以達到腫瘤遏 止作用是由約1〇_2單位/公斤至約1單位/公斤。低於1〇_2單 位/公斤可造成相當少的，然而仍是可觀察的，腫瘤遏止作 用。肉毒毒素，如A型，之顱内投藥較佳範圍以達到抗感受 傷害作用，是由約1〇_1單位/公斤至約1單位/公斤。低於 10·1單位/公斤造成之欲求治療作用較最佳或最長可能的作 用期均較差一些。肉毒毒素，如A型，顱内投藥的最佳範 圍，以達到在所治療病人中欲求的腫瘤遏止作用是由約0.1 單位至約100單位。肉毒毒素，如A型之顱内投藥在此較佳 -38- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（36 ) 範圍中可提供引入注目的治療成果。 本發明在其範園内包括任何神經毒素之使用，其當局部 顧内投予至病人時，具有長效的腫瘤遏止作用。例如由下 列任一種產生毒素之梭菌，如肉毒梭菌，丁酸梭菌及貝拉 弟梭菌，均可用於或者使適用於本發明方法中。另外，A， B，Ci，D，E，F及G血清型所有的肉毒梭菌均可有益地用 於實行本發明，然如上文所解釋的，A型爲最佳，B型爲最 不佳者。本發明之實行可提供震顫遏止作用，每次注射在 人體可達3個月以上。 經濟部中央標準局員工消#ζ合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 顯著的，本發明範圍内的方法可提供改進的病人功能。” 改善的病人功能”可定義爲以下因素可測及之改善，如減低 疼痛，減低队床時間，增加步行，較健康的態度，較多變 化的生活型態及/或由正常肌肉強力所許可的癒合。經改善 的病人功能與生活品質改善（QOL)同義。QOL可利用已知 的如SF-12或SF-36健康觀察計分步驟評估。SF-36評估病 人的身體及精神健康在身體功能的8個區域中評估，由於身 體問題之角色限制，社交功能，身體的疼痛，一般精神健 康，由於情緒問題之角色限制，生命力，及一般健康的認 知。所得分數再與針對各種一般及病人所得之已發表之數 値比較。 如上文所示，吾等發現將神經毒素顱内投予至受苦病 人，可達成令人驚訝之有效且長效的運動失調之治療。在 其最佳具體實例中，本發明由A型肉毒毒素之顱内注射或植 入而實行。 -39- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) Μ規格（210Χ297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（37 ) 本發明在其範圍内包括：（a)由細菌培養，毒素萃取，濃 縮，保存，冷凍乾燥及/或重新組合而得或處理而得之神經 毒素；及（b)經修飾或重組體神經毒素，即神經毒素中有一 個以上的胺基酸或胺基酸序列之精密刪除，修飾或取代， 經由已知的化學/生化胺基酸修飾過程，或經由已知的宿主 細胞/重組載體重組技術，以及如此製成之神經毒素之衍生 物或片段。 依據本發明可供使用之肉毒毒素，可以冷凍乾燥，眞空 乾燥型式貯存在眞空壓力下之容器中，或呈穩定液劑型 式。在冷來乾燥之前，肉毒毒素可混合以藥學上可接受之 賦形劑，穩定劑及/或載劑，如白蛋白。經冷束乾燥的物質 可以食鹽水或水再重組。 實例 以下實例示出本發明所強調之特殊方法，以治療運動失 調，且不欲限制本發明範圍。 實例1 顧内標的組織定位及方法 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 立體取向步驟，可用來精準顱内投予呈水性型式或植入 物之神經毒素至欲求標的組織。因此，可如下顱内投予神 經毒素，以治療具藥物抗性之震顫（即靜止時之震顫，如發 生在巴金森氏病，或動作震顫，如基礎震顫，多發性硬化 震顫，創傷後震顫，半身不遂後震顫（中風後痙攣），與神經 病變，寫痙及癲癇有關之震顫）。 可進行病人初步的MRI掃描，以得前連合一後連合線長 -40- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（38 ) 度，及其與外骨界標之方向。支架的基部再對準前連合一 後連合線之平面。使用CT準則，並以腦室X射線攝影術補 足。後連合可在2毫米CT切片上具象化，並作爲參考點。 當標的注射部位是腹外側丘腦之腹中核基底部位時；平均 座標是後連合前6.5毫米，第三腦室壁侧11毫米及前連合一 後連合線上2毫米處。此位置預期是侵入在感覺丘腦或在下 丘腦區域。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 標的組織定位之生理學實證，可利用電極之高及低頻刺 激，伴隨或納入所使用之長針針筒中。熱敏電阻電極直徑 1.6毫米，曝露出2毫米之尖端可應用於此（Radionics， Burlington，Massachusetts) 〇 在電極高頻刺激下（75 Hz) 可在前臂及手於0.5-1.0 V下，利用Radionics傷害產生器 (Radionics Radiofrequency Lesion Generator Model RFG3AV)謗生感覺異常的反應。在受害肢體中，震顫低頻 (5 Hz)之活化或瓦解發在2-3 V。.以本發明方法，電極並不 用來產生傷害。在標的組織定位證實後，可注射神經毒 素，由是造成可逆的化學丘腦切除術。典型的注射是欲求 單位（即約0.1至約5單位）量之A型肉毒毒素複合物，在約 0.1毫升至約0.5毫升水或食鹽水中。可以低量注射將毒素 擴散出標的之量減至最少。典型而言，在約2-4個月内，神 經遞質釋出之抑制作用預期可耗盡。因此可使用不同型式 之神經毒素，即納有神經毒素之聚合植入物，使治療劑量 之毒素可在欲求所在控制地，連續地釋出達延長時期（即由 約1年至約6年），由是避免毒素重覆注射必要。 •41 - 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) Μ規格（210 X297公釐） 1289455 經濟部中央標準局員工消費合作社印褽 A7 __ B7 ___ 五、發明説明（39 ) 可使用許多方法以立體取向地引導神經毒素注入各骨内 標的，如下丘腦核（STN)以治療巴金森氏病。因此可使用以 三度空間（3D)T1-稱重之影像爲據之立體取向之磁共振 (MRI)方法應用於外科繪圖，及多重平面之T2-稱重之影像 以可直接具象化STN，配合電氣生理學描記圖及注射準則 於單側或二側STN注射。如見Bejjani，B.P. et al.，Bilateral Subthalamic Stimulation for Parkinson’s Disease by Using Three-Dimensional Stereotactic Magnetic Resonance Imaging and Electrophysiological Guildance，J Neurosurg 92(4); 615-25:2000。STNS可在中腦上方以3D卵形二面凸 之低強度結構具象定位之。可參考病人前連合一後連合 線，並以紅核前緣爲界標，決定出STNs中心之座標。 也可同時進行經由許多平行路徑之電氣生理學追踪，以 精確地定義出功能性標的。微量電極描記圖可鑑定出高 頻，自主的，與運動有關之活性，及STNs與震顫有關之細 胞。神經毒素注入STN，可改進對側之僵直及運動不能， 且若有震顫狀況也可遏止之。可利用MRI顯像直接對準預 定標的，以選出供神經毒素注射之中央路線。預期並無手 術之併發症。病人在”停止”及”進行”藥物治療狀態下，可 顯示出巴金森氏病之運動不能有顯著的改進，且抗巴金森 氏病藥物之使用也有顯著的減少，而由左旋多巴引起之運 動困難及運動變異嚴重度亦然。 以電腦輔助，圖譜爲基礎之功能性神經手術方法，可用 來正確且精準地注射欲求之神t母素或植入神經毒素控制 -42- 本紙張尺度適用中標率（CNS ) A4規格—（训；7公^ - I , . —^wi ^ IIT (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 1289455 A7 B7 五、發明説明（40 ) 釋出之植入物。此方法令腦結構可三度空間地呈現及實際 一時機之操作。因此，均呈直角的三種方向的相互預先記 錄的多重腦部圖譜的神經手術繪圖是可能的，且對標的的 界定正確性增加，可供神經毒素注射或植入，減少路線數 目因而減短手術過程時間，且可助繪出更功妙複雜的軌 線。如見 Nowinski W.L·，et al·，Computer-Aided Stereotactic Functional Neurosurgery Enhanced by the Use of the Multiple Brain Atlas Database，IEEE Trans Med Imaging 19(1); 62-69:2000。 實例2 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 以A型肉毒毒素治療巴金森氏病 64歲慣用右手的男子，四肢出現自主的震顫，運動徐 緩，顫直及姿勢改變以致常跌倒。在其右手可觀察到明顯 的丸滾動式震顫。排除中風，且其右侧的症狀更加惡化。 診斷爲巴金森氏病。如上實例1及2所示，利用CAT掃描或 MRI輔助之立體定位，將2單位A型肉毒毒素（如BOTOX® 或8單位Dysport®)注入淡蒼體之左侧。病入在48小時内出 院，且數天（1-7)可在右側享有巴金森氏病運動症狀顯著的 改善，其左側亦然。其運動不能幾乎完全消失。巴金森氏 病運動失調症狀有顯著舒緩，可保持約2至約6個月。爲了 延長治療性舒缓，可在標的組織部位放置一個以上聚合植 入物，其中納有適量的A型肉毒毒素。 實例3 以B琐肉毒毒素治療巴金森氏病 -43- 本紙張尺度適用中國國家樣準（CNS ) A4規格（21GX297公楚） 1289455 A7 B7 五、發明説明（41 ) 68歲慣用左手的男子，出現四肢自主的震顫，運動徐 緩，顫直及姿勢改變因此常跌倒。在左手可觀察到顯著的 丸滚動式震顫。排除中風，且左侧的症狀惡化。診斷是巴 金森氏病。利用如上實例1之CAT掃描或MRI輔助之立體定 位，可將由10至約50單位的B型肉毒毒素製劑（如 Neurobloc®或InnervateTM)注入淡蒼體之右側。病入在48 小時内出院，且數天（1-7)可享受巴金森氏病運動症狀顯著 的改善，左側更清楚且右側亦然。其運動不能幾乎完全消 失。巴金森氏病運動失調症狀顯著舒緩，並保持約2至約6 個月。爲延長治療舒緩，可在標的組織部位放置一個以上 的聚合植入物，其中納有適量的B型肉毒毒素。 實例4 型肉毒毒素治療巴金森氏病 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 71歲女性，承認有無法控制及經常的震顫。將0.1-100單 位約Ci，D，E，F或G型肉毒毒素單侧注入腦室側丘腦以 對抗無力之震顫。如實例1所述，CAT掃描或MRI輔助之立 體定位，並輔以腦室X射線攝影應用於此。病人在48小時内 出院，且數天（1-7天）享有震顫顯著的減輕，且顯著的舒緩 可保持約2至約6個月。爲延長治療舒緩，可在標的組織部 位放置一個以上的聚合植入物，其中納有適量的C!，D， E，F或G型肉毒毒素。 實例5 以A型肉毒毒素治療肌緊張不足 16歲男孩，有嚴重的，無能力的肌張力不足，在顱内外 -44- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（42 ) 傷後侵犯近端肢體肌肉，是左側單側丘腦切斷術，有因醫 療所致發音不良及假性延髓病作用高危險性之對側丘腦切 斷之候選人。病人無法反應或漸無法反應經皮的神經刺 激，EMG及抗膽鹼能藥物出現反饋情形。肌緊張不足相當 穩定，且病人經得起手術，且其遠端體位及僵直四肌顯著 緊張不足。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 在局部麻醉下施用適合的立體定位支架，並進行腦室X射 線攝影及立體定位MRI。利用掃描機加上電腦軟體，可決 定前連合（AC)及後連合（PC)之立體定位座標。在PC爲準之 軟體，可重緣出由 Schaltenbrand and Bailey and Schaltenbrand and Wahren圖譜之矢狀腦輿圖，依所需拉長 至病人的AC-PC距離，並在立體定位座標上劃格線以將支 架正確應用在病人頭上。排出標的位置，讀出座標並做完 適合的支架裝置。在冠狀缝上或頭側作爲鋸齒狀孔或穿 孔，以相同的矢狀平面爲標的。此有助於繪出生理數據應 用於標的確認，因爲電極之見彈器會穿越單一矢狀平面。 丘腦的室尾核（Vc)可做爲生理學界標，位中線15毫米處。 利用其不同的接受電場或經由在不同射出電場刺激謗生麻 痒，可經由記錄其中個別的觸覺細胞，可容易地確認出 Vc。 可在微量注射器孔洞中放置微量電極描記針（如應用於單 一纖維肌電描記圖者，是直徑約25微米之描記用電極），並向 前至Vc中代表指頭之觸覺器，並繼續記錄以尋求可鑑知之 神經元。微量刺激可在每毫米處進行，始自上方約1 〇毫米 -45- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（43 ) 處延伸至標的下不同距離。若第一支微量電極之見彈器進 入有上肢緊張不足患者代表唇部之觸覺器時，則第二支覓 彈器可在侧邊2毫米處進行。一旦記錄到下肢的反應，則下 一支見彈器可向中間2毫米處進行。一旦找到代表手部之觸 覺器，下一支見彈器可在其圓周約2毫米處，當記錄顯示出 運動感覺神經元時，其可反應特殊對側關節之彎曲，或在 特殊對側部位上之壓力。若緊張不足只局限在腳部，上述 過程可針對代表腳部之丘腦。 一旦在立體定位之MRI引導下記錄/刺激針頭電極已微量 刺激定位出標的，則可注射入神經毒素植入物。植入物包 括神經毒素，如A型肉毒毒素，已納入可生物降解之聚合微 球中或可生物降解之小丸内，任一種植入物處方均含有共 約20單位（約1毫微克）毒素，且有連續釋出達至少約4年之 植入物特性，且毒素治療水平可在植入物釋出部位上及標 的各側約2-3毫米圓周處。基本上植入物可立即釋出約1單 位毒素，在接下來每2-4個月期間累積量約1單位。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 病人肌緊張不足收縮幾乎可立即消退，且每劑毒素注射 下可保持實質的舒緩達約2個月至6個月，或約1至5年依植 入物聚合物特殊之釋出特性及其中填加之神經毒素劑量而 定。 實例6 以B_G型肉毒毒素治療肌緊張不足 上實例5之病人利用相同策略同等地處理，並以約1單位 及約1000單位間之B，Ci，D，E，F或G型肉毒毒素趨近標 -46- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（44 ) 的，其或在水溶液中或呈適合的神經毒素植入物型式。在 此處理下，1-7天内肌緊張不足收縮會消失，且每劑毒素注 射可保持實質上舒緩2-6個月，或1-5年，依植入物聚合物 之特殊釋出特性及增加至其中之神經毒素劑量而定。 實例7 以A型肉毒毒素治療震顫 44歲男子出現嚴重的失能性震顫達三年，此瓦解其每天 生活活力。在身體兩側間也有運動不對稱症狀，且左旋多 巴會造成四肢運動徐緩。由對可能的標的細胞電極刺激， 由在震顫上立體定位檢查可鑑定出震顫細胞。可注意到刺 激作用可抑制震顫。由立體定位引導（如實例1)將植入物放 在中線上14-15毫米，AC-PC線上2-3毫米，肌覺及/或隨意 震顫細胞中間之部位。標的部位可以是VL或Vi。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 植入物或是A型肉毒毒素水溶液納入可生物降解之聚合微 球中，或A型肉毒毒素可生物降解之丸内，任一植入物處方 均可含有約共20單位（約1毫微克）的毒素，有至少約4年之 植入物連續釋出特性，毒素的治療水平在植入物釋出點， 及在各側約2-3毫米處。植入物基本上可立即釋出約1單位 的毒素，而在接下來的每2-4個月期間進一步的累積量約1 單位。 病人的震顫在1-7天内可消去，且每劑毒素注射可實質上 保持約2個月至約6個月之舒緩，或約1至5年，依植入物聚 合物特殊之釋放特性及其中填加之神經毒素劑量而定。値 得注意，在遠端肢體移動上有顯著的減弱情形，在右側包 -47- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS〉A4規格（210 X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（45 ) 括體位及僵直性二種亦然。 實例8 以B_G型肉毒毒素治療震顫 實例7病人利用相同策略同樣地處理，並以約1單位至約 1000單位間之B，Ci，D，E，F或G型肉毒毒素趨近標的， 其或在水溶液中，或呈適合的神經毒素植入物型式。在此 處理下，病人在1_7天内震顫會消失，可每劑毒素注射可實 質上舒緩約2-6個月，或約1-5年，依植入物聚合物特殊之 釋出特性及其中填加之神經毒素劑量而定。 實例9 以A型肉毒毒素治療癲痼 慣用右手的22歲女子，有癲癎病史。依MRI及EEG描記 圖研究，診斷出爲顳葉癲癎。將可提供約5-50單位神經毒 素（如A型肉毒毒素）之植入物嵌入顳葉前部，沿著中顳中回 在葉上5-6公分處，單侧趨近非主要的左半球。在約1-7天 内癲癎發作可實質地減少，且可保持實質舒緩約2個月至約 6個月或約1_5年，依植入物聚合物之特殊釋放特性及其中 填加之神經毒素劑量而定。 實例10 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 以B_G型肉毒毒素治療癲痛 上實例9的病人利用相同策略同樣地處理，並以約1單位 至約1000單位間之B，Ci，D，E，F或G型肉毒毒素趨近標 的，其或在水溶液中或呈適合的神經毒素植入物型式。在 此處理下，癲癇發作在1-7天内會消失，且保持實質的舒緩 -48- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（46) 約2-6個月，或約1-5年，依植入物聚合物特殊的釋出特性 及其中增加之神經毒素劑量而定。 可結論道，神經毒素之注射或依本發明方法控制釋出神 經毒素植入物之植入，在3D MR顯影及電氣生理學引導之 輔助下，對有各種運動失調（包括如嚴重的，深度的左旋多 巴有反應的巴金森氏病）患者而言，是一種安全且有效的療 法。適合的患者包括若非完全也是大部份對化療具抗性 者，在顱内投予神經毒素前大多是口服L_多巴，如上文所 示0 依據本發明的方法也可用於各種運動失調中，包基礎震 顫，多發性硬化有關之震顫，創傷後震顫，半身不遂後震 顫，巴金森氏病震顫及癲癎。 依據此中揭示發明，治療運動失調之神經毒素顱内投 藥，有許多優缺點如下·· 1 ·運動失調之症狀可劇烈地減少。 2. 每劑神經毒素注射下，運動失調症狀之減少可達約2至 4個月，及約1至5年，依所使用之控制釋出神經毒素植入物 而定。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閲讀背面之注意事項再填寫本頁) 3. 注射或植入的神經毒素呈現顱内標的組織位置特異的震 顫遏止作用。 4. 注射或植入的神經毒素顯示少或無擴散傾向，或可運送 遠離顱内注射或植入位置。 5. 自顱内注射或植入神經毒素極少發生或無顯著的非欲求 副作用。 -49- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X297公釐） 1289455 A7 B7 五、發明説明（47 ) 6. 爲達到比得上之震顫抑制作用，顱内注入之神經毒素劑 量較其他投藥路徑（即肌内，括約肌内，口服或腸外）所需的 還少。 7. 本發明的震顫遏止作用可造成病人運動力更大，較正面 的態度及改善的生命品質等欲求之副作用。 8. 神經毒素高且具治療效果之劑量可遞送至顱内標的組織 歷長時間而無全身毒性。 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 雖然本發明已就某些較佳方法而詳加描述，然在本發明 範圍内的其他具體實例，版本及修飾仍是可能的。例如， 各樣的神經毒素均可有效地用於本發明方法中。另外，本 發明包括顱内投藥方法，其中二種以上的神經毒素，如二 種以上的肉毒毒素可同時或相繼投予。例如，A型肉毒毒素 可顱内投予直到喪失臨床反應或發展生成中和抗體爲止， 繼已投予B型肉毒毒素。另外，任二種以上A_G血清型肉毒 毒素組合均可顱内投藥以控制欲求治療結果之開始及作用 期。再者，非神經毒素化合物之顱内投藥可在神經毒素投 予之前，同時或之後投予，以提供輔助作用，如加強的或 更快速的震顫遏止作用，此在神經毒素如肉毒毒素開始展 現其較長效之震顫遏止作用之前。 吾等的發明在其範圍内也包括神經毒素的用法，如肉毒 毒素，於製成藥物以經由神經毒素之顱内投藥來治療運動 失調。 上示的所有參考文獻，文件，專利，説明書及刊物均以 全身納爲本案參考。 -50- 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS ) A4規格（210X 297公釐） 1289455 A 7 B7 五、發明説明（48 ) 因此，以下申請專利範圍之精神及範疇，不應受限於上 示較佳具體實例之説明。 (請先閱讀背面之注意事項再填寫本頁) 經濟部中央標準局員工消費合作社印製 -51 本紙張尺度適用中國國家標準（CNS〉A4規格（210X297公釐） 公 膽455 Η年心} i知 申請曰期 今 0'” 案 號 090112239 類 別 (以上各欄由本局填註） Α4 C4 中文說明書替換頁(96年4月） fI專利説明書 中 文 雾§名稱 肉毒毒素用於製備經顱内投藥治療運動失調之醫藥品之 用途 英 文 USE OF BOTULINUM TOXIN IN THE MANUFACTURE OF A MEDICAMENT FOR TREATING A MOVEMENT DISORDER VTA TNTRACRANTAT, AnMTNTSTRΑΤΤΠΝ 姓 名 國 籍

史弟夫都拿凡 STEPHEN DONOVAN 加拿大 二、需s 人 住、居所 美國加州卡比爪拿市塞利安瓊路27252號 姓 名 (名稱） 國 籍 美商歐樂根’公司 ALLERGAN，INC. 美國U. S.A. 三、申請人 住、居所 (事#Μ 代表人 姓 名 美國加州歐文鎮郵箱19534號杜邦道2525號 2525 DUPONT DRIVE, IRVINE, CA 92612, U. S. A. 馬丁阿福耶特 VOET? MARTIN A. 本紙張尺度適用中國國家標準(CNS) A4規格(210X297公酱）

Claims (1)

12894畜&〇i l2239號專利申請案 中文t請專利範圍替拖本年4月) 申請專利範園 1. =種肉毒毒素之用途，其係用於製備將該肉毒毒素以顧内 投藥方式供予病人以舒緩運動失調症狀之醫藥品。 2. 根據申請專利範圍第w之用途，其中該肉毒毒素係由選 自肉毒梭g，τ酸梭ϋ及貝拉弟梭g(c. bemti)所組成 之群之細菌所產製。 3. 根據申請專利範圍第3項之用途，其中該肉毒毒素係選自 A，B，Cl ’ D，E，F及G型肉毒毒素所組成之群。 4. 根據申請專利範圍第3項之用途，其中該肉毒毒素是a型 肉毒毒素。 5. 根據申請專利範圍第]項之用途，其中該肉毒毒素投予劑 量在約1(Γ3單位/公斤及約1〇單位/公斤之間。 6·根據申明專利範圍第！項之用途，其中該症狀舒緩作用可 持續約1個月至約5年之間。 7·根據申請專利範圍第！項之用途，其中該肉毒毒素係投予 至腦部下方區域。 8. 根據申請專利範圍第！項之用途，其中該肉毒毒素係投予 至橋腦區域。 9. 根據申請專利範圍第β之用途，其令該肉毒毒素係投予 至中橋腦區域。 !〇根據申請專利範圍第β之用途，其中該肉毒毒素係投予 至淡倉體。 11.根據申請專利範圍第1項之用途，其中該肉毒毒素係投予 至丘腦。 12·根據申請專利範圍第丄項之用途，其中該肉毒毒素是經修

A8 B8 C8 D8 1289455 六 中请專利範圍 飾的肉毒毒素。 1 3 ·根據申請專利範圍第12項之用途，其中該經修飾的肉毒 毒素與天然的肉毒毒素比較有至少一個胺基酸被刪除、修 飾或取代。 14 ·根據申請專利範圍第12項之用途，其中該經修飾的肉毒 毒素是重組體產製之肉毒毒素或其衍生物或片段。 15.根據申請專利範圍第1項之用途，其中該肉毒毒素係藉由 植入一控制釋出之肉毒毒素系統而予顱内投藥。 16·根據申請專利範圍第1項之用途，其中該運動失調係選自 下列所組成之群組：巴金森氏病，亨丁頓氏舞蹈症，進行 的核上痲痒，威爾森氏病，杜萊德氏症候群，癲癎，長期 震顫，抽搐，肌緊張不足及痙攣。 17·根據申請專利範圍第16項之用途，其中該運動失調係巴 金森氏病。 i8.根射請專利範圍第16項之用途，其中該肉毒毒素是 肉毒毒素。 -2-