RU2153854C2 - Способ лечения моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку. Рассекают связку Трейца. Низводят дуоденоеюнальный переход. Пересекают кишку в области дуоденоеюнального перехода. Ее проксимальный отдел погружают под верхнебрыжеечные сосуды. Формируют культю тощей кишки. Проводят ее через окно брыжейки поперечно-ободочной кишки к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки, при этом тощую кишку располагают изоперистальтически. На уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности и по боковой стенке тощей кишки производят два продольных рассечения серозной оболочки на расстоянии 2 см друг от друга на протяжении 10-12 см. Фиксируют тощую кишку к двенадцатиперстной кишке путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной оболочки до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Накладывают косо-поперечный анастомоз "бок в бок" на переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет восстановить моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки и осложнений, связанных с этими нарушениями.

В настоящее время является доказанным, что нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки встречаются не только в результате механических причин, но и носят функциональный характер.

Для коррекции моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки предложено много вариантов оперативного вмешательства. Так, известен способ наложения соустья между исходящей частью двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой "бок в бок" впереди брыжейки тонкой кишки /Смирнов Б.В.//Хирургия., 1966, N 6, - с. 127/. Однако дуоденоеюностомия не разгружает двенадцатиперстную кишку в полной мере, а во выключенном отрезке кишки отмечается длительная задержка пищи, что подтверждается рентгенологическим контрастным исследованием желудочно-кишечного тракта /Саенко В.Ф. Диагностика и хирургическое лечение дуоденостаза. //Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости. - Москва. 1988, с. 62/.

Другим способом, позволяющим произвести коррекцию моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки, является операция БЕРЖЕРЕ/. Матяшин И.М. , Глузман А.М. //Справочник хирургических операций. - Киев., 1979, - с. 64/. Эта операция сложна в техническом исполнении и опасна различными осложнениями, в первую очередь возможным повреждением крупных сосудов, развитием панкреатита и панкреонекроза вследствие прямого механического контакта с поджелудочной железой, некрозом нисходящей части двенадцатиперстной кишки из-за возможной перевязки нижней панкреатодуоденальной артерии. То есть, эта операция превышает риск хирургического вмешательства, т.к. сопровождается большим числом послеоперационных осложнений и летательностью.

Наиболее близкой к предлагаемому изобретению является операция РОБИНСОНА/ Саенко В. Ф. Диагностика и лечение дуоденостаза. //В кн. Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости. Материалы симпозиума с участием иностранных специалистов. 20 - 22 сентября 1988. Москва., с. 62/. Суть ее заключается в следующем: производится мобилизация восходящей части двенадцатиперстной кишки, пересекается связка Трейца. Затем рассекается брюшина над нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Нижнюю горизонтальную и восходящую части кишки освобождают от нижней полой вены и аорты. Начальная петля тощей кишки выводится вправо от корня брыжейки тонкой кишки. С целью устранения деформации анастомозируемых участков кишки мобилизованная часть дуоденоеюнального перехода длиной 4 - 6 см резецируется. После этого формируют дуоденоеюнальный анастомоз "конец в конец" впереди брыжейки тонкой кишки. Несколькими швами начальный отдел тонкой кишки фиксируют к основанию брыжейки поперечно-ободочной кишки для предотвращения натяжения анастомоза при вертикальном положении тела.

Недостатками данного способа являются: во-первых, при мобилизации и выведении нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки из-под корня брюжейки тонкой кишки имеется непосредственный контакт с поджелудочной железой, ее травматизация, что приводит к опасному осложнению - панкреонекрозу. Во-вторых, имеется опасность развития грозного для жизни кровотечения из-за возможного повреждения крупных сосудов при выделении двенадцатиперстной кишки. В-третьих, особые трудности представляет выведение нижней горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки из-под брыжейки в связи с глубоким расположением указанных частей кишки и связью их с поджелудочной железой. В-четвертых, при данном способе технически сложно производится мобилизация нижней горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки. В-пятых, производится обширная мобилизация двенадцатиперстной кишки, что нарушает ее иннервацию и кровоснабжение, что, в свою очередь, усугубляет моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки. В-шестых, не укрепляется стенка анастомоза париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.

Техническим результатом данного способа является восстановление моторно-эвакуаторной функции двенаднатиперстной кишки и снижение послеоперационных осложнений.

Технический результат достигается мобилизацией двенадцатиперстной кишки, рассечением связки Трейца, низведением дуоденоеюнального перехода, наложением впереди брыжеечного дуоденоеюноанастомоза.

Новым в достижении технического результата является то, что проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки погружают под верхне-брыжеечные сосуды, формируют культю тонкой кишки и проводят ее через окно брыжейки ободочной кишки к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки, при этом тощую кишку располагают изоперистальтически. Это позволяет исключить механический контакт с поджелудочной железой, исключить опасность повреждения полой вены и аорты, т.к. требуется мобилизация и выведение нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки из-под брыжейки тонкой кишки, не нарушаются иннервация и кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Новым является также то, что на уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности и по боковой стенке тощей кишки производят два продольных рассечения серозной оболочки на расстоянии 2 см друг от друга протяжением 10 - 12 см. Рассечение серозной оболочки на расстоянии 2 см обусловлено тем, что исключается необходимость обширной мобилизации двенадцатиперстной кишки, а протяжение разреза на 10 - 12 см обеспечивает адекватную передачу перистальтической волны с тощей кишки на двенадцатиперстную в месте фиксации. Рассечение серозной оболочки на двенадцатиперстной и тощей кишке способствует более плотному контакту по передней полуокружности стенок кишок.

Новым является и то, что фиксируют тонкую кишку к двенадцатиперстной кишке путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной серозной оболочки до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Фиксация тощей кишки к двенадцатиперстной кишке способствует передаче перистальтических сокращений на стенку двенадцатиперстной кишки и позволяет нормализовать моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки.

Новым является также то, что накладывают косо-поперечный анастомоз "бок в бок" на переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки перед верхне-брыжеечными сосудами.

Наложение косо-поперечного анастомоза способствует нормальной работе такого соустья, препятствует его стенозированию и деформации в послеоперационном периоде. Наложение анастомоза перед брыжеечными сосудами тощей кишки исключает образование слепого кармана в оставшейся части двенадцатиперстной кишки.

Все это позволяет скоррегировать сочетанные функциональные и механические моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки, обеспечить беспрепятственную эвакуацию дуоденального содержимого в тощую кишку.

Сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки погружают под верхне-брыжеечные сосуды, формируют культю тощей кишки и проводят ее через окно брыжейки ободочной кишки к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки, при этом тощую кишку располагают изоперистальтически далее на уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности и по боковой стенке тощей кишки производят два продольных рассечения серозной оболочки на расстоянии 2 см друг от друга протяжением 10 - 12 см, затем фиксируют тощую кишку к двенадцатиперстной кишке путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной серозной оболочки до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, далее накладывают косо-поперечный анастомоз "бок в бок" на переднюю полуокрудность двенадцатиперстной кишки, что соответствует критерию изобретения "новизна".

Новая совокупность признаков обеспечивает восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и снижение послеоперационных осложнений, а также обеспечивает беспрепятственную эвакуацию дуоденального содержимого в тощую кишку, устраняет дуоденогастральный рефлюкс. Это соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

При анализе известных способов было выявлено, что в них отсутствуют сведения о влиянии отличительных признаков заявленного способа на достижение технического результата, следовательно, изобретение соответствует "изобретательскому уровню".

Предлагаемый способ лечения моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки осуществляют следующим образом.

Выполняют верхне-срединную лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассекают связку Трейца, низводят дуоденоеюнальный переход. Двенадцатиперстную кишку в области дуоденоеюнального перехода, отступая на 3 см от выхода ее из-под верхне-брыжеечных сосудов, пересекают. Проксимальный отдел кишки погружают в кисетный и зет-образный швы и погружают под верхне-брыжеечные сосуды. Формируют культю тощей кишки путем наложения кисетного шва. Через окно брыжейки ободочной кишки проводят культю тощей кишки к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки. Располагают тощую кишку изоперистальтически. На уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности, отступя на 1,0 см кнаружи от внутреннего контура, призводят два продольных рассечения серозной оболочки на расстоянии 2,0 см друг от друга на протяжении 10-12 см до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. На боковой стенке тощей кишки, отступя от брыжеечного края 10 мм, выполняют два продольных разреза серозной оболочки, отступя друг от друга на 2,0 см на расстоянии 10-12 см. Производят фиксацию тощей кишки к двенадцатиперстной путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной серозной оболочки на стенках кишки до средней трети горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. На нижний горизонтальной части двенадцатиперстной кишки перед мезентериальными сосудами накладывают косо-поперечный дуоденоеюноанастомоз "бок в бок" на передюю полуокружность двенадцатиперстной кишки. Брыжейку проведенной тощей кишки фиксируют к окну брыжейки поперечно-ободочной кишки. К месту анастомоза подводят дренаж.

Предложенный способ поясняется клиническим примером, подтверждающим достижение поставленной цели.

Больная Б., 17 лет. Поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в правом подреберье, периодически носящие спастический характер, вздутие живота справа от пупка, урчание, чувство тяжести и расширение в эпигастральной области после каждого приема пищи, тошноту.

Больной себя считает в течение 2 лет. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно с различными гастроэнтерологическими диагнозами. За последние 4 месяца похудела на 6 кг. Обследована в отделении. При рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки выявлена антиперистальтика двенадцатиперстной кишки с дуоденогастральным рефлюксом, стаз контраста в нижней горизонтальной части свыше 1,5 мин, высокое стояние дуоденоеюноперехода, расширение просвета двенадцатиперстной кишки до 6 см.

При эндоскопическом исследовании выявлен атрофический гастрит, дуоденогастральный рефлюкс. При исследовании желудочной секреции отмечается гипоацидное состояние. Диастаза и общая фосфатаза составляют соответственно 512 ед. и 143 ммоль/100 мл. "Поэтажная" манометрия - дуоденальная гипертензия со сбросом в желудок и пищевод. Больной выставлен диагноз: Моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки, механическая форма. Мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс. Стадия субкомпенсации. Больная оперирована. Выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии двенадцатиперстная кишка расширена в нижней горизонтальной части до 6 см, атонична. Выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Желудок несколько увеличен в размерах, привратник расширен до 2,5 см. В зоне дуоденоеюнального перехода выраженный рубцово-спаечный процесс. Рассечены спайки и рубцы в зоне дуоденоеюнального перехода, перевязаны и отсечены ножки связки Трейца. Мобилизован и низведен дуоденоеюнальный переход. Двенадцатиперстная кишка пересечена у левого края брыжейки тощей кишки, отступая от нее на 3 см. Проксимальный отдел кишки погружен в кисетный и зет-образный шов под верхне-брыжеечные сосуды. Сформирована культя тощей кишки путем наложения кисетного и зет-образного шва. Через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки культя кишки проводится к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки. На уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности, отступя 1,0 см от внутреннего контура, произведено два продольных разреза серозной оболочки на расстоянии 20 мм друг от друга на протяжении 10-12 см до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Располагают тощую кишку изоперистальтически. По ее боковой стенке, отступя от брыжеечного края 10 мм, производят два продольных разреза серозной оболочки, отступя друг от друга 20 мм, на протяжении 10-12 см. Производят фиксацию тощей кишки к двенадцатиперстной кишки путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной серозной оболочки на стенках кишок до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. При наложении серо-серозных швов в них захватывается париетальная брюшина, рассеченная при выделении кишки. В области средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки перед брыжейкой тощей кишки накладывают косо-поперечный дуоденоеюноанастомоз "бок в бок" на переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки. Брыжейку проведенной тощей кишки фиксируют к окну поперечно-ободочной кишки. К месту анастомоза подводят дренажную трубку.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана из клиники на 10 сутки после операции. При обследовании больной через 3 месяца - полное исчезновение имевшихся ранее жалоб, прибавила в весе 3 кг. При контроле пассажа бария из желудка в двенадцатиперстной кишке отмечается ритмичная эвакуация контраста по двенадцатиперстной кишке в тощую дуоденогастрального рефлюкса и застоя бария в двенадцатиперстной кишке не наблюдается.

Таким образом, предложенный способ позволяет адекватно провести коррекцию моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки как функциональных, так и механических. Это, в свою очередь, обеспечивает нормальную эвакуацию из желчного и панкреатического протоков, устраняет дуоденогастральный рефлюкс.

Claims (1)

1. Способ лечения моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки, включающий мобилизацию двенадцатиперстной кишки, рассечение связки Трейца, низведение дуоденоеюнального перехода, наложение впередибрыжеечного дуоденоеюноанастомоза, отличающийся тем, что кишку пересекают в области дуоденоеюнального перехода, ее проксимальный отдел погружают под верхнебрыжеечные сосуды, формируют культю тощей кишки и проводят ее через окно брыжейки поперечно-ободочной кишки к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки, при этом тощую кишку располагают изоперистальтически, далее на уровне средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по ее передней поверхности и по боковой стенке тощей кишки производят два продольных рассечения серозной оболочки на расстоянии 2 см друг от друга протяжением 10 - 12 см, затем фиксируют тощую кишку к двенадцатиперстной кишке путем наложения одиночных серо-серозных швов в области наружных краев рассеченной серозной оболочки до средней трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, далее накладывают косо-поперечный анастомоз "бок в бок" на переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки.