RU2674942C1 - Способ лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки - Google Patents
Способ лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки Download PDFInfo
- Publication number
- RU2674942C1 RU2674942C1 RU2018115154A RU2018115154A RU2674942C1 RU 2674942 C1 RU2674942 C1 RU 2674942C1 RU 2018115154 A RU2018115154 A RU 2018115154A RU 2018115154 A RU2018115154 A RU 2018115154A RU 2674942 C1 RU2674942 C1 RU 2674942C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- duodenum
- duct
- pancreatic
- wall
- drainage
- Prior art date
Links
- 210000001198 duodenum Anatomy 0.000 title claims abstract description 51
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 37
- 210000000941 bile Anatomy 0.000 claims abstract description 21
- 210000001953 common bile duct Anatomy 0.000 claims abstract description 20
- 210000001819 pancreatic juice Anatomy 0.000 claims abstract description 14
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 claims abstract description 14
- 210000000496 pancreas Anatomy 0.000 claims abstract description 13
- 230000002183 duodenal effect Effects 0.000 claims abstract description 8
- 210000000277 pancreatic duct Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 239000000523 sample Substances 0.000 claims abstract description 7
- 230000007423 decrease Effects 0.000 claims abstract description 4
- 210000002249 digestive system Anatomy 0.000 claims abstract description 3
- 238000007654 immersion Methods 0.000 claims abstract description 3
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 claims description 23
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 claims description 16
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 claims description 5
- 206010007882 Cellulitis Diseases 0.000 abstract description 6
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 abstract description 6
- 206010058040 Abdominal sepsis Diseases 0.000 abstract description 4
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 239000003792 electrolyte Substances 0.000 abstract description 3
- 206010033645 Pancreatitis Diseases 0.000 abstract description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 abstract description 2
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 abstract description 2
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 210000004141 ampulla of vater Anatomy 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N water Substances O XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N 0.000 abstract 1
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 10
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 9
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 9
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 9
- 208000006809 Pancreatic Fistula Diseases 0.000 description 8
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 8
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 8
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 8
- 210000001035 gastrointestinal tract Anatomy 0.000 description 7
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 6
- 210000000013 bile duct Anatomy 0.000 description 6
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 6
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 6
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 5
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 description 5
- 230000035515 penetration Effects 0.000 description 4
- 206010034674 peritonitis Diseases 0.000 description 4
- 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 description 4
- 230000008569 process Effects 0.000 description 4
- 210000000574 retroperitoneal space Anatomy 0.000 description 4
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 description 3
- 208000000718 duodenal ulcer Diseases 0.000 description 3
- 210000001630 jejunum Anatomy 0.000 description 3
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 3
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 3
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 3
- 230000028327 secretion Effects 0.000 description 3
- 210000002151 serous membrane Anatomy 0.000 description 3
- 210000000813 small intestine Anatomy 0.000 description 3
- 231100000397 ulcer Toxicity 0.000 description 3
- 206010004637 Bile duct stone Diseases 0.000 description 2
- 201000009331 Choledocholithiasis Diseases 0.000 description 2
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 2
- 208000008469 Peptic Ulcer Diseases 0.000 description 2
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 2
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 2
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 2
- 230000033228 biological regulation Effects 0.000 description 2
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 2
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 2
- 201000001883 cholelithiasis Diseases 0.000 description 2
- 238000011161 development Methods 0.000 description 2
- 239000003292 glue Substances 0.000 description 2
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 2
- 230000002757 inflammatory effect Effects 0.000 description 2
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 2
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 description 2
- 210000002429 large intestine Anatomy 0.000 description 2
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 description 2
- 208000011906 peptic ulcer disease Diseases 0.000 description 2
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 2
- 230000003248 secreting effect Effects 0.000 description 2
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 2
- 206010060921 Abdominal abscess Diseases 0.000 description 1
- 208000017701 Endocrine disease Diseases 0.000 description 1
- 206010017982 Gastrointestinal necrosis Diseases 0.000 description 1
- 206010023129 Jaundice cholestatic Diseases 0.000 description 1
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 1
- 201000005267 Obstructive Jaundice Diseases 0.000 description 1
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 1
- 206010037660 Pyrexia Diseases 0.000 description 1
- 208000002847 Surgical Wound Diseases 0.000 description 1
- 238000012084 abdominal surgery Methods 0.000 description 1
- 206010000269 abscess Diseases 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 description 1
- 229940064004 antiseptic throat preparations Drugs 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 238000012550 audit Methods 0.000 description 1
- 238000002192 cholecystectomy Methods 0.000 description 1
- 210000002808 connective tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 1
- 230000006837 decompression Effects 0.000 description 1
- 238000013461 design Methods 0.000 description 1
- 238000002405 diagnostic procedure Methods 0.000 description 1
- 230000029087 digestion Effects 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 238000002297 emergency surgery Methods 0.000 description 1
- 238000007459 endoscopic retrograde cholangiopancreatography Methods 0.000 description 1
- 238000001839 endoscopy Methods 0.000 description 1
- 230000002255 enzymatic effect Effects 0.000 description 1
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 description 1
- 230000036541 health Effects 0.000 description 1
- 238000002513 implantation Methods 0.000 description 1
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 1
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 230000007246 mechanism Effects 0.000 description 1
- 230000008520 organization Effects 0.000 description 1
- 210000004623 platelet-rich plasma Anatomy 0.000 description 1
- 238000012545 processing Methods 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 1
- 230000005855 radiation Effects 0.000 description 1
- 238000002278 reconstructive surgery Methods 0.000 description 1
- 238000011084 recovery Methods 0.000 description 1
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 1
- 238000011160 research Methods 0.000 description 1
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 1
- BDHFUVZGWQCTTF-UHFFFAOYSA-M sulfonate Chemical compound [O-]S(=O)=O BDHFUVZGWQCTTF-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 230000001502 supplementing effect Effects 0.000 description 1
- 230000004083 survival effect Effects 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
- A61B17/11—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets for performing anastomosis; Buttons for anastomosis
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для хирургического лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки. Операцию проводят в два этапа. На первом этапе производят дуоденотомию, ушивание большого дуоденального сосочка и раны задней стенки двенадцатиперстной кишки, пересекают общий желчный проток в нижней трети, пересекают поджелудочную железу в области перешейка, дренируют панкреатический проток дистальной и проксимальной культи поджелудочной железы Т-образным одноканальным дренажом, имеющим две симметричные конические бранши, диаметр которых уменьшается от центра к концам в два раза, и которые, после их погружения в просвет протока, фиксируют к стенке кисетным швом, дренируют общий желчный проток, отводят желчь и панкреатический сок из зоны ранения, осуществляют их возврат в пищеварительную систему через назоинтестинальный зонд. На втором этапе формируют холедоходуоденоанастомоз по типу «конец в бок» и панкреатикофистулогастроанастомоз. Способ позволяет уменьшить риск развития панкреатита, водно-электролитных расстройств, флегмон и абдоминального сепсиса. 1 пр., 6 ил.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и найдет применение у больных с повреждениями двенадцатиперстной кишки, возникающими при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах.
В настоящее время малоинвазивные антеградные и ретроградные (транспапиллярные) методики упрочили свое положение среди методов, используемых для ликвидации механической желтухи при желчнокаменной болезни (холедохолитиазе) и опухолях билио-панкреатодуоденальной зоны. Широкое распространение данный вид хирургического пособия получил благодаря простоте исполнения (при определенных навыках) и меньшей травматичности в сравнении с открытыми вмешательствами (Бурдюков М.С., 2010, Никольский В.И., Герасимов А.В., 2012). Тем не менее, малоинвазивные способы билиарной декомпрессии не лишены недостатков, а их проведение сопряжено с риском развития ряда специфических осложнений.
Одним из таких осложнений является перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК), которая встречается у 0,3-2,4% больных, перенесших вмешательства на большом дуоденальном сосочке (БДС). Основной механизм ранения и возникновения перфорации - выход папиллотомного разреза за его пределы более чем на 2 см с последующей за этим травмой интрамуральной части общего желчного протока (ОЖП) (Ермолов А.С., 1991; Луценко В.Д. и др., 2004). Данное осложнение является угрожающим жизни пациента состоянием, так как чревато желчеистечением, нередко сопровождается кровотечениями в этой зоне, формированием в ближайшие сроки после манипуляции натечников, абсцессов и флегмон забрюшинного пространства. При возникновении названных осложнений летальность больных может достигать 16-50% (Малярчук В.И., 2004; Бойко В.В., 2006; Габриэль С.Г. и др., 2010; Шаповальянц С.Г. и др., 2011; Zhang H.F. et al., 2007).
При лечении ретродуоденальной перфорации существует два принципиально разных подхода. Ряд хирургов считает возникновение данного осложнения абсолютным показанием к экстренной операции (Криворучко И.А. и др., 2011; Шестопалов С.С. и др., 2012; Margantinis G. et al., 2006; Polydorou A. et al., 2011). В то же время другие указывают на то, что для лечения больных достаточно произвести адекватное дренирование желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (Гальперин Э.И. и др., 1996; Брискин Б.С. и др., 2003; Neri V., et al., 2006; Мао Z. et al., 2008).
Известен способ субтотальной резекции двенадцатиперстной кишки с имплантацией большого сосочка двенадцатиперстной кишки в тонкую кишку в условиях распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны (патент РФ №2325855, 10.06.2008). Данный способ хирургического лечения некроза двенадцатиперстной кишки или несостоятельности швов после ушивания сквозного ранения двенадцатиперстной кишки в условиях распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны, включает субтотальную резекцию двенадцатиперстной кишки с оставлением участка задней стенки с большим сосочком двенадцатиперстной кишки, имплантацию большого сосочка двенадцатиперстной кишки в выключенную по Ру тонкую кишку путем наложения анастомоза по типу «конец в конец».
Существенным недостатком приведенного способа является необоснованное удаление физиологически значимых для процесса пищеварения органов и их частей (исходя из описательной части патента, у больных удаляется ДПК и антральный отдел желудка), что должно негативно сказываться на состоянии больных в поздние сроки после операции. Кроме того, данный метод предусматривает реконструктивно-пластическое вмешательство - реплантацию БДС в тощую кишку, что противоречит положениям и стандартам гнойной хирургии, так как в условиях распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны риск развития несостоятельности всех формируемых соустий существенно возрастает. Таким образом, сама идея методики заведомо несостоятельна.
Описана методика применения серозной заплаты из стенки тонкой кишки для лечения дефектов двенадцатиперстной кишки (http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/473.html). Серозную оболочку тощей кишки подшивают узловыми не рассасывающимися швами к серозной оболочке двенадцатиперстной кишки на расстоянии приблизительно 6-7 мм от края ее дефекта. Несмотря на простоту данной методики, она имеет свои недостатки.
Способ не предусматривает иссечение патологически измененных тканей ДНК в области дефекта, к которому подшивается заплата, что, на фоне имеющегося воспаления, не исключает прорезывания швов стенки и последующей за этим несостоятельности тонкокишечной заплаты. Наряду с этим, наложение серозной заплаты авторы рекомендуют дополнять дивертикулизацией двенадцатиперстной кишки с помощью резекции желудка по Billroth II для сброса пищи непосредственно в тощую кишку, однако сами авторы говорят о том, что дивертикулизация двенадцатиперстной кишки путем ее ушивания и наложения гастроеюноанастомоза не всегда эффективна.
Известен способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу (патент РФ №2578354, 27.03.2016). Выполняют дуоденотомию. Ушивают язвенный дефект двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу. Накладывают шов на кровоточащий сосуд. Рассекают слизистую задней стенки ДПК вокруг дефекта, отступая от края на 2-3 мм по здоровым тканям. На зону дефекта наносят клей медицинский «Сульфакрилат» до линии рассечения слизистой. Накладывают однорядный узловой шов. Погружают зону язвенного дефекта, выводя из просвета ДПК. Накладывают однорядный узловой шов, восстанавливая непрерывность слизистой задней стенки ДПК. Ушивают переднюю стенку ДПК.
Известен способ хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки (патент РФ №2618649, 05.05.2017), при котором доступ к осложненной язве двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу выполняют путем дуоденотомии передней стенки. Ушитый кровоточащий сосуд язвы по шву обрабатывают клеем медицинским «Сульфакрилат». Параульцерально на расстоянии 1,5-2,0 см по здоровым тканям вводят 5 мл богатой тромбоцитами плазмы из аутокрови. Рассекают слизистую задней стенки ДПК вокруг патологического дефекта, отступая от края на 2-3 мм по здоровым тканям. Накладывают однорядные узловые швы на подслизистый слой, погружая зону язвенного дефекта и выводя его из просвета кишки. Восстанавливают слизистую однорядным узловым швом. Восстанавливают целостность передней стенки кишки.
Оба представленных способа, в первую очередь преследуют цель остановить кровотечение из язвы ДПК. В обоих случаях авторы предлагают рассекать слизистую задней стенки ДПК вокруг патологического дефекта, тем самым создавая дополнительные условия, облегчающие проникновение инфекции в забрюшинное пространство и брюшную полость. Кроме того, для достижения определенного результата в обоих случаях необходимо наличие специального медицинского клея, что ограничивает применимость методики. Технические приемы обоих способов не могут ликвидировать ранение БДС и одномоментно устранить дефект стенки ДПК при ее сквозном ранении, особенно в условиях гнойного процесса.
Прототипом заявляемого метода нами выбран способ лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопической папиллосфинктеротомии (патент РФ №2368327, 27.09.2009), при котором выполняют лапаротомию, холецистэктомию, холедохотомию, мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, дренируют холедох Т-образным дренажем, при этом Т-образный дренаж подбирают в соответствии с шириной дистального отдела холедоха, сначала вводят верхнюю браншу дренажа, затем заводят нижнюю браншу дренажа через интрапанкреатическую часть холедоха в созданное при эндоскопической папиллосфинктеротомии холедоходуоденальное соустье в просвет двенадцатиперстной кишки, после чего ушивают стенку протока до дренажа снизу.
Представленный способ имеет ряд существенных недостатков. В первую очередь при описанном варианте дренирования холедоха не достигается полного отведения желчи и, тем более, не обеспечивается отведение агрессивного панкреатического сока из зоны ранения. Кроме того, дренаж часто теряет свою функциональность при его обструкции содержимым ДПК. Транспапиллярная установка дренажа нередко приводит к развитию отека в зоне БДС, который блокирует отток поджелудочного сока, что становится причиной панкреатита и деструкции поджелудочной железы. Потери желчи наружу в течение 2-3 недель и более приводят к водно-электролитным расстройствам и декомпенсации пациентов. Наряду с этим, авторы не предусматривают в способе закрытие раны стенки ДПК, ограничиваясь лишь постановкой дренажа и ушиванием стенки протока до дренажа. В такой ситуации дренаж не может обеспечить герметичность холедоходуоденального соустья и ДПК, а его длительное (до 3-х недель) стояние в зоне ранения создает дополнительные условия проникновения инфекции в полость живота и забрюшинное пространство, что чревато развитием флегмон и абдоминального сепсиса.
Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время нет единой тактики по лечению перфораций задней стенки ДПК, нет единого мнения о зависимости сроков ушивания раны от момента травмы и времени купирования гнойно-воспалительных процессов в панкреатодуоденальной зоне.
Задача заявляемого изобретения - расширить арсенал средств, позволяющих хирургическим путем эффективно ликвидировать перфорацию задней стенки ДПК.
Поставленная задача решается тем, что операцию проводят в два этапа, при этом на первом этапе производят дуоденотомию, ушивание большого дуоденального сосочка и раны задней стенки двенадцатиперстной кишки, пересекают общий желчный проток в нижней трети, пересекают поджелудочную железу в области перешейка, дренируют панкреатический проток дистальной и проксимальной культи поджелудочной железы Т-образным одноканальным дренажом, имеющим две симметричные конические бранши, диаметр которых уменьшается от центра к концам в два раза и которые, после их погружения в просвет протока, фиксируют к стенке кисетным швом, дренируют общий желчный проток, отводят желчь и панкреатический сок из зоны ранения, осуществляют их возврат в пищеварительную систему через назоинтестинальный зонд, на втором этапе формируют холедоходуоденоанастомоз по типу «конец в бок» и панкреатикофистулогастроанастомоз.
Техническим результатом использования заявляемой методики является: купирование и надежная профилактика гнойно-воспалительных осложнений при ранении задней стенки ДПК; улучшение состояния здоровья пациентов за счет предотвращения потерь желчи и панкреатического сока; сокращение летальности от абдоминального сепсиса.
Данный технический результат достигается посредством простого и эффективного ушивания перфорационного отверстия, отведения агрессивных для брюшной полости сред (желчь и панкреатический сок) на период купирования воспалительных и гнойных процессов в панкреатодуоденальной зоне. Благодаря сохранению двенадцатиперстной кишки на первом этапе и возврат в нее желчи и панкреатического секрета, не только сохраняется «центральный узел» регуляции секреторной, моторной и эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта, но и обеспечивается естественный пассаж желчи и панкреатического секрета по пищеварительному тракту.
Т-образный одноканальный дренаж, разработанный нами в ходе научных исследований, изготовлен из инертного гибкого материала (силикона), имеет две симметричные конические бранши «а» и «б», соединные с перпендикулярной трубкой «в». Диаметр бранш «а» и «б» уменьшается от центра к концам в два раза. Для решения задачи данного изобретения их наружный диаметр на концах составил 4 мм, в центре - 8 мм.
Конструкция Т-образного дренажа обеспечивает его универсальность, т.к. от внутреннего диаметра панкреатического протока зависит глубина погружения бранш дренажа, т.е. чем больше диаметр протока, тем глубже в нем располагаются бранши. Применение Т-образного дренажа с браншами конической формы позволяет облегчить его постановку, произвести герметичное дренирование панкреатического протока, не учитывая его диаметр, при этом в ходе формирования панкреатического свища образуется один свищевой ход, что исключает необходимость в последующем раздельно накладывать соустье между желудком проксимальной и дистальной фистулами.
В результате создаются условия поддержания биохимических показателей крови, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния в пределах физиологических норм, и позволяет безопасно для больных провести второй - реконструктивный этап лечения, тем самым повышает выживаемость больных.
Заявляемое изобретение иллюстрируется фигурами 1-6.
Фиг. 1 - (1 этап). Дуоденотомия и ушивание раны задней стенки ДПК и БДС.
Фиг. 2 - (1 этап). Создание условий по отведению из панкреатодуоденальной зоны желчи и панкреатического сока (формирование холедохо- и панкреатикостом). Налаживание системы возврата желчи и панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт посредством назоинтестинального зонда. Дуоденорафия.
Фиг. 3 - (2 этап). Формирование холедоходуоденоанастомоза и панкреатикофистулогастроанастомоза.
Фиг. 4 - (2 этап). Вид сформированного по типу «конец в бок» холедоходуоденоанастомоза и панкреатикофистулогастроанастомоза. Создание дупликатуры стенки желудка над панкреатикофистулогастроанастомозом.
Фиг. 5 - (2 этап). Завершенный вид реконструктивной операции.
Фиг. 6 - Т-образный дренаж 9 с трубкой «в» и коническими браншами «а» и «б».
Обозначения позиций, принятые на фигурах:
1 - дуоденотомическое отверстие;
2 - зона ранения задней стенки ДПК и БДС;
3 - нить шва раны стенки ДПК и БДС;
4 - ушитая рана задней стенки ДПК с БДС;
5 - проксимальная культя общего желчного протока;
6 - дренаж общего желчного протока;
7 - лигатура проксимальной культи общего желчного протока;
8 - лигатура дистальной культи общего желчного протока;
9 - Т-образный дренаж;
10 - обработанные культи поджелудочной железы;
11 - система возврата желчи и панкреатического сока;
12 - назоинтестинальный зонд;
13 - нити дуоденорафического шва;
14 - дуоденотомическое отверстие;
15 - панкреатическая фистула;
16 - гастротомическое отверстие;
17 - холедоходуоденоанастомоз;
18 - панкреатикофистулогастроанастомоз;
19 - нить шва, создающего дупликатуру стенки желудка;
20 - дупликатура стенки желудка над панкреатическими свищами.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
По стандартной методике выполняют срединную лапаротомию и последующую за ней ревизию органов брюшной полости. Зону ранения задней стенки ДПК отграничивают от брюшной полости салфетками с антисептиками. Линейным разрезом до 4 см в области нисходящей ветви ДПК вскрывают ее просвет. Через дуоденотомическое отверстие (Фиг. 1, поз. 1) выполняют ревизию БДС, уточняют степень его ранения, глубину и размеры перфорации стенки ДПК (Фиг. 1, поз. 2). Синтетической нерассасывающейся нитью 3/0 (Фиг. 1, поз. 3) через все слои стенки ДПК осуществляют ушивание БДС и перфорации с захватом подлежащих к ДПК тканей (Фиг. 2, поз. 4).
После мобилизации общего желчного протока его пересекают в нижней трети максимально близко к поджелудочной железе. В проксимальную культю общего желчного протока (Фиг. 2, поз. 5) на 3-4 см вводят силиконовый дренаж диаметром, соответствующим диаметру протока (Фиг. 2, поз. 6). С целью предотвращения попадания желчи в брюшную полость дренаж фиксируют к стенке протока кисетным швом (Фиг. 2, поз. 7). Дистальную культю общего желчного протока перевязывают лигатурой (Фиг. 2, поз. 8).
Поджелудочную железу в области перешейка пересекают. В панкреатический проток дистальной и проксимальной культи поджелудочной железы вводят конические бранши «а» и «б» силиконового Т-образного дренажа (Фиг. 2, поз. 9). Для решения задачи данного изобретения их наружный диаметр на концах составил 4 мм, в центре - 8 мм.
После размещения Т-образного дренажа бранши «а» и «б» фиксируют к стенке протока кисетным швом, достигая тем самым дополнительной герметичности протоковой системы. Раны культей поджелудочной железы ушивают одиночными узловыми швами (Фиг. 2, поз. 10).
После формирования всех стом, свободный конец дренажа общего желчного протока (Фиг. 2, поз. 6) и свободный конец Т-образного дренажа (Фиг. 2, поз. 9«в») выводят на кожу через проколы передней брюшной стенки в правом подреберье и фиксируют. Дренажи через тройник собирают в единую систему (Фиг. 2, поз. 11), посредством которой через назоинтестинальный зонд (Фиг. 2, поз. 12), осуществляют возврат желчи и панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт. Осуществляют дуоденорафию монофиламентными нитями (Фиг. 2, поз. 13). Брюшную полость дренируют, послойно ушивают операционную рану, этим заканчивают первый этап хирургического лечения перфорации задней стенки ДПК.
После полного купирования явлений абдоминального сепсиса и флегмоны забрюшинного пространства, организации соединительнотканного каркаса вокруг силиконовых дренажей, находящихся в просвете желчного и панкреатического свищей, через 1,5-3 месяца приступают ко второму - реконструктивному этапу лечения.
Выполняют срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Систему возврата желчи и панкреатического сока разбирают. Из окружающих тканей выделяют желчную фистулу проксимальной культи общего желчного протока и панкреатический свищ, их отсекают от передней брюшной стенки.
После обработки культи общего желчного протока до здоровых тканей дренаж из него удаляют. Верхнюю горизонтальную ветвь ДИК сопоставляют с культей общего желчного протока, выполняют дуоденотомию, чтобы получившееся отверстие соответствовало наружному диаметру общего желчного протока (Фиг. 3, поз. 14). Осуществляют реконструкцию желчных протоков, наложением однорядного холедоходуоденоанастомза по типу «конец в бок» (Фиг. 4, поз. 17).
Далее осуществляют реконструкцию протоковой системы поджелудочной железы. Мобилизованный панкреатический свищ (Фиг. 3, поз. 15) сопоставляют с вентральной поверхностью желудка таким образом, чтобы они свободно (без натяжения) огибали его кривизну. Фистулу укорачивают до нужной длины, при этом дренаж, находящийся в ее просвете (Фиг. 3, поз. 9) обрезают, оставляя небольшую часть (0,5-1 см) над отсеченным краем свища. Выполняют гастротомию с диаметром отверстия, соответствующим наружному диаметру панкреатического свища (Фиг. 3, поз. 16). Формируют панкреатикофистулогастроанастомоз (Фиг. 4, поз. 18).
Оставленный в просвете свища поджелудочной железы Т-образный дренаж является своего рода каркасом, который не только облегчает формирование соустья, но и препятствует его деформации, как во время операции, так и после нее. В послеоперационном периоде на 30-40 сутки дренаж удаляют эндоскопически.
Следующим шагом 2-3 лигатурами, проведенными через серозную оболочку стенки желудка по обе стороны в 3-4 мм от стенки свища (Фиг. 5, поз. 19), создают дупликатуру стенки желудка (Фиг. 5, поз. 20) путем последовательного завязывания нитей. Посредством дупликатуры укрепляют панкреатикофистулогастроанастомоз. Этим завершают реконструктивный этап операции.
В конце операции производят ревизию брюшной полости, ее дренирование и послойное ушивание послеоперационной раны.
По заявляемому способу хирургического лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки оперировано 16 человек. Оценку эффективности примененного способа в послеоперационном периоде производили на основании данных клинического и эндоскопического исследования, лучевых методов диагностики.
Течение послеоперационного периода, как на первом, так и на втором этапе лечения, у всех оперированных больных было без осложнений. В приемлемые сроки на фоне реабилитационных мероприятий все больные достигли полного выздоровления. Госпитальной летальности не было.
Клинический пример.
Пациентка Е-ва. 48 лет, поступила 09.02.2017 с жалобами на боли в верхних отделах живота, лихорадку. Из анамнеза стало известно, что 07.02.2017 по поводу желчнокаменной болезни, холедохолитиаза выполнялись ЭПСТ, ЭРХПГ и холедохолитоэкстракция. В течение суток после манипуляции состояние оставалось удовлетворительным, однако затем стала отмечать подъемы температуры и боль в верхних отделах живота. При обследовании выявлено ранение задней стенки ДПК, с множественными разрывами БДС, гнойное воспаление клетчатки забрюшинного пространства и ферментативно-желчный перитонит. По срочным показаниям 09.02.2017 пациентка оперирована по заявляемой методике. После лапаротомии выполнили первый этап заявляемого способа, в ходе которого осуществили: полное ушивание перфорационного отверстия ДПК и БДС, холедохостомию, панкреатикостомию Т-образным дренажом, назоинтестинальное зондированиею. В послеоперационном периоде осуществляли возврат желчи и панкреатического секрета в пищеварительный тракт через назоинтестинальный зонд.
Спустя 2 месяца после первого этапа хирургического лечения, в условиях отсутствия гнойно-воспалительных изменений брюшной полости 08.04.2017 выполнили второй - реконструктивный этап заявляемого способа: реконструкцию желчных протоков (формированием однорядного холедоходуоденоанастомза по типу «конец в бок») и реконструкцию протоковой системы поджелудочной железы (панкреатикофистулогастростомию).
Послеоперационный период протекал гладко. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 20 сутки после вмешательства.
При контрольном осмотре через месяц после операции - состояние удовлетворительное, диспепсических и эндокринных расстройств нет. По данным УЗИ воспалительные и инфильтративные изменения брюшной полости отсутствовали, расширения желчных путей и панкреатических протоков не было. В ходе проведения контрольной эндоскопии панкреатический дренаж был удален.
Наши исследования показали высокую эффективность заявляемого способа хирургического лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки. Его преимуществами являются:
- купирование и надежная профилактики разлитых гнойно-воспалительных осложнений ретродуоденальной и ретропанкреатической зоны;
- сохранение двенадцатиперстной кишки, являющейся «центральным узлом» регуляции секреторной, моторной и эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта;
- возврат желчи и панкреатического сока в ДПК на первом этапе лечения;
- сохранение естественного пассажа желчи и панкреатического сока по ЖКТ после завершения всех этапов лечения.
Способ хирургического лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки апробирован в клинике и может быть рекомендован к широкому применению в специализированных стационарах.
Claims (1)
- Способ хирургического лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки, включающий лапаротомию и дренирование, отличающийся тем, что операцию проводят в два этапа, при этом на первом этапе производят дуоденотомию, ушивание большого дуоденального сосочка и раны задней стенки двенадцатиперстной кишки, пересекают общий желчный проток в нижней трети, пересекают поджелудочную железу в области перешейка, дренируют панкреатический проток дистальной и проксимальной культи поджелудочной железы Т-образным одноканальным дренажом, имеющим две симметричные конические бранши, диаметр которых уменьшается от центра к концам в два раза, и которые, после их погружения в просвет протока, фиксируют к стенке кисетным швом, дренируют общий желчный проток, отводят желчь и панкреатический сок из зоны ранения, осуществляют их возврат в пищеварительную систему через назоинтестинальный зонд, на втором этапе формируют холедоходуоденоанастомоз по типу «конец в бок» и панкреатикофистулогастроанастомоз.
Priority Applications (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2018115154A RU2674942C1 (ru) | 2018-04-23 | 2018-04-23 | Способ лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки |
Applications Claiming Priority (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2018115154A RU2674942C1 (ru) | 2018-04-23 | 2018-04-23 | Способ лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки |
Publications (1)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2674942C1 true RU2674942C1 (ru) | 2018-12-13 |
Family
ID=64753385
Family Applications (1)
Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
---|---|---|---|
RU2018115154A RU2674942C1 (ru) | 2018-04-23 | 2018-04-23 | Способ лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки |
Country Status (1)
Country | Link |
---|---|
RU (1) | RU2674942C1 (ru) |
Citations (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
UA29105A (ru) * | 1998-01-08 | 2000-10-16 | Харківський Державний Медичний Університет | Способ лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки |
RU2368327C1 (ru) * | 2008-08-11 | 2009-09-27 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Белгородский государственный университет" | Способ лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопической папиллосфинктеротомии |
-
2018
- 2018-04-23 RU RU2018115154A patent/RU2674942C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
UA29105A (ru) * | 1998-01-08 | 2000-10-16 | Харківський Державний Медичний Університет | Способ лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки |
RU2368327C1 (ru) * | 2008-08-11 | 2009-09-27 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Белгородский государственный университет" | Способ лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопической папиллосфинктеротомии |
Non-Patent Citations (3)
Title |
---|
DORDE M. CULAFIC et al. Spontaneous gastrojejunal fistula is a complication of gastric ulcer. World J Gastroenterol 2007 13(3):483-485. * |
САЖИН В.П. и др. Национальные клинические рекомендации "прободная язва". 2015, с.18-20. * |
САЖИН В.П. и др. Национальные клинические рекомендации "прободная язва". 2015, с.18-20. DORDE M. CULAFIC et al. Spontaneous gastrojejunal fistula is a complication of gastric ulcer. World J Gastroenterol 2007 13(3):483-485. * |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Schulman et al. | Endoscopic devices and techniques for the management of bariatric surgical adverse events (with videos) | |
RU2674942C1 (ru) | Способ лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки | |
RU2421158C1 (ru) | Способ хирургического лечения хронического панкреатита | |
RU2391053C1 (ru) | Способ хирургического лечения посттравматических стриктур уретры | |
Wu et al. | A modified surgical technique for the emergent treatment of giant ulcers concomitant with hemorrhage in the posterior wall of the duodenal bulb | |
RU2445023C1 (ru) | Способ хирургического лечения свищей поджелудочной железы | |
RU2347536C1 (ru) | Способ восстановления оттока желчи при ортотопической трансплантации печени | |
RU2612098C1 (ru) | Способ лечения заболеваний грудного отдела пищевода | |
RU2375970C2 (ru) | Способ хирургического лечения наружного свища двенадцатиперстной кишки | |
RU2477081C2 (ru) | Способ двухэтапного лечения рака толстой кишки | |
RU2233124C1 (ru) | Способ лечения осложненной околососочковой дуоденальной язвы | |
RU2454942C1 (ru) | Способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы | |
RU2753473C1 (ru) | Устройство для осуществления способа лечения хронического парапроктита, осложненного формированием транссфинктерных или экстрасфинктерных свищей прямой кишки | |
RU2149587C1 (ru) | Способ панкреатоеюностомии | |
RU2826391C1 (ru) | Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза | |
ABOULFOTOH MOHAMMED | Interrupted Versus Continuous Suture Technique in End-to-End Stentless Biliary Reconstruction | |
RU2795536C1 (ru) | Способ лечения свищей прямой кишки | |
RU2681741C1 (ru) | Способ комплексного хирургического лечения больных с несформированными дуоденальными и высокими тонкокишечными свищами с использованием биологического импланта и селективного продолжительного введения ангиопротекторов | |
RU2452411C1 (ru) | Способ хирургического лечения дуоденального свища при несостоятельности культи после резекции желудка и гастрэктомии | |
RU2741376C1 (ru) | Способ формирования резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза | |
RU2412657C1 (ru) | Способ хирургического лечения и профилактики рецидива кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка | |
RU2237439C2 (ru) | Модификация операции геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов | |
RU2452401C2 (ru) | Способ формирования микрососудистого анастомоза | |
RU2698873C1 (ru) | Способ формирования гепатикоеюноанастомоза при высоком повреждении желчных протоков | |
RU2432130C1 (ru) | Способ профилактики гнойных осложнений при хирургическом лечении хронического панкреатита |
Legal Events
Date | Code | Title | Description |
---|---|---|---|
MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20200424 |