RU2681741C1 - Способ комплексного хирургического лечения больных с несформированными дуоденальными и высокими тонкокишечными свищами с использованием биологического импланта и селективного продолжительного введения ангиопротекторов - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для комплексного хирургического лечения больных с несформированными дуоденальными и/или высокими тонкокишечными свищами. Свищ ушивают однорядными узловыми швами без натяжения кишечной стенки. Поверх ушитого участка укладывают свиной дермальный коллаген «Permacol», размеры которого подбирают таким образом, чтобы его края после укладки и расправления находились на расстоянии не менее 2,0-2,5 см от линии швов на кишке, а швы накладывают только по углам выкроенного биоимпланта. На 2-3 сутки после операции производят установку микрокатетера в желудочно-двенадцатиперстную артерию при дуоденальных свищах или в верхнюю брыжеечную артерию при высоких тонкокишечных свищах. Через микрокатетер вводят ангиопротектор Ницерголин в ежедневной дозе 4 мг на 100,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 6-7 суток. Способ позволяет уменьшить риск рецидива. 1 ил., 1 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано как метод выбора хирургической тактики лечения больных с несформированными дуоденальными и/или высокими тонкокишечными свищами.

На сегодняшний день проблема возникновения кишечных свищей является крайне актуальной, поскольку относится к наиболее тяжелым осложнениям, возникающим после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства [Каншин Н.Н. Несформировавшиеся кишечные свищи и гнойный перитонит. // Москва, «Биоинформсервис». - 2007. - 115 с; Петренко Е.Ф., Андреев О.В., Шилов А.Б. и др. Лечение сформированных кишечных свищей. // Хирургия. 2008. - №2. - с. 67].

Даже неполный свищ приводит к многосторонним изменениям в организме: теряются богатые ферментами соки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, развивается выраженный электролитный дисбаланс, обезвоживание, белково-энергетическая недостаточность, разрушение тканей, развитие гнойно-септических процессов [Нартайлаков М.А., Мустафин Т.И., Галеев М.А. и др. Течение перитонита с кишечными свищами у больных пожилого и старческого возраста // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - Т. 5. - Выпуск 1. - С. 30-31; Новиков А.С., Гайворонская Н.А. Осложнения травм толстой кишки. // Мат-лы 2 научно-практ.конф хирургов Северо-Запада России и 23 Республики Карелия. - Петрозаводск, 2010. - 4.1. - с. 64-65; Результаты лечения больных со свищами, открывающимися в свободную брюшную полость // Актуальные проблемы практической хирургии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на КМВ. - Пятигорск. - 2006. - С. 157-161].

В середине XX века основными этиологическими факторами возникновения свищей полых органов брюшной полости были огнестрельные ранения. В послевоенное время этиология несколько изменилась: наибольший интерес ученых вызвали свищи послеоперационного происхождения [Апоян В.Т., Гацарян А.В., Арутюнян С.И., Хачатурян Н.М. К лечению послеоперационных наружных кишечных свищей. // Клиническая хирургия. - 1983. - №2. - С. 12-15; Астафьев В.И., Григорьев Е.Г., Рандаков П.И. и др. Кишечные свищи после аппендэктомии. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 1988. - №7. - С. 122-125, Базаев А.В., Терентьев В.А., Пузанов А.В. и др. Состояние и перспективы лечения наружных тонкокишечных свищей // Нижегородский медицинский журнал. - 2000. - №4. - С. 14-17, Alivizatos V., Felekis D., Zarbalas A. Evaluation of the effectiveness of ocreotide in the conservative treatment of postoperative enterocutaneous fistulas // Hepatogastroenterology. - 2002. - Vol. 49, N 46. - Р. 1010-1012].

Большинство хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, так или иначе, связаны с повреждением и восстановлением целостности полых органов [Dayton М.Т. Redo ileal pouch-anal anastomosis for malfunctioning pouches - acceptable alternativa to permanent ileostomy // Am. J. Surg. - 2000. - Vol. 180, №6. - P. 561-564, Factors predicting morbidity and mortality in intestinal fistulae / Supe A.N., Rangnekaaaar N.P., Deshpande A.A., Meorthy K.M. // Indian J. Gastroent. - 1997. - Vol. 16, №2. - P. 49-51, Kaur N., Minocha V.R. Review of a hospital experience of enterocutaneous fistula // Trop. Gastroenerol. - 2000. - Vol. 21, №4. - P. 197-200]. Свищи двенадцатиперстной кишки составляют до 33% общего количества свищей желудочно-кишечного тракта. Основным осложнением подобных вмешательств является несостоятельность швов анастомозов, достигающая при резекции тонкой кишки 6%-30% [Богданов А.В. Послеоперационные гнойные осложнения: Клинические лекции. М., 2000. - С. 32-43, Мышкин К.И., Блувштейн Г.А., Дерина Т.К., Темников А.И. Кишечные свищи после аппендэктомии. // Хирургия - 1984. - №12. - С. 38-40, Duncan C.Q., Earley M.J.,

P.R. Enterocutaneous fistula: a reconstructive dilemma // Ir. J. Med. Sci. - 1998. - Vol. 167, №1. - P. 9-10].

Оперативное лечение свищей пилородуоденальной зоны является дискутабельным вопросом современной хирургии. Успех хирургического вмешательства, прежде всего, определяется четким установлением показаний и верным выбором вида операции.

Показаниями к безотлагательным вмешательствам считаются признаки скорого истощения с отсутствием возможности их компенсировать и непроходимость кишечника дистальнее свищевого дефекта.

Ушивание дефектов дуоденальной стенки нередко дополняют с целью разгрузки гастроэнтероанастомозом приемами выключения двенадцатиперстной кишки. В условиях успешного выполнения всех манипуляций и тщательного наложения швов на стенки поврежденной кишки результаты оперативного вмешательства улучшаются, и некоторые авторы говорят об этом способе как о методе выбора [Каншин, Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение) / Н.Н. Каншин. - М.: Профиль, 2007].

Другие авторы рекомендуют придерживаться следующих правил: обязательная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с подробной ревизей и тщательным ушиванием дефекта кишечной стенки с использованием атравматичного шовного материала после иссечения краев свища, формирование гастроэнтероанастомоза в сочетании с ушиванием привратника и проведением зонда через гастроэнтероанастомоз в отводящий отдел. Кроме этого одним из главных условий для получения положительного результата считается дренирование забрюшинной клетчатки через контрапертуры в поясничной области [Климушев В.Н. Несформированные кишечные свищи: некоторые вопросы профилактики и лечебной тактики. / В.Н. Климушев, БД. Мальгин, Е.Ю. Левчик, О.П. Шаповалова, С.Н. Ушаков, В.М. Байков // Медицинский консультативный журнал. - 2002. - №2. - С. 93-96].

Многие авторы указывают на удовлетворительные результаты лечения дуоденальных свищей при выключенной двенадцатиперстной кишке по Ру, и даже приводят пример удачного закрытия дефекта нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в условиях перитонита: операция состояла из иссечения краев дефекта и анастомозирования двенадцатиперстной кишки с кишкой, отключенной по Ру [Левчик Е.Ю. Симультанные операции на брюшной стенке при оперативном лечении тонкокишечных свищей. / Е.Ю. Левчик, Б.Д. Мальгин, В.Н. Климушев // Современные технологии в общей хирургии: Мат-лы Всероссийской конф.. - Москва, 2001. - С. 134-136].

Результаты лечения больных после выполнения дуодено-дуоденоанастомозов при дефектах более трех четверти (3/4) окружности кишки оставляют желать лучшего.

В наиболее тяжелых случаях, когда состояние больного прогрессивно ухудшается, и стабилизировать его не представляется возможным, операцией выбора может стать исключение петли кишки, несущей свищ, из пассажа по кишке путем наложения обходных межкишечных анастомозов. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости предложена оригинальная методика наложения межкишечного соустья, когда электронож проводят в просвет кишки через свищевой дефект и прожигают стенки интимно спаянных приводной и отводной петель. Операцию завершают герметизацией свища марлевым мазевым тампоном [Мальгин БД. Выбор рационального объема и техники оперативных вмешательств при свищах тощей и подвздошной кишки. / БД. Мальгин, ЕЮ. Левчик, В.Н. Климушев, Власов, А.А. // Материалы 2 научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и 23 - Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе. - Петрозаводск, 2000. - С. 47-49].

На сегодняшний день при закрытии кишечных свищей используется несколько видов имплантов с различными свойствами. Синтетические материалы устойчивы к разрыву, но нередко вызывают такие осложнения, как: реакция отторжения инородного тела с образованием инфильтратов и сером; инфицирование с последующим выгнаиванием импланта. Биологические импланты благодаря природной структуре позволяют избежать подобных осложнений, но достаточно быстро рассасываются в организме человека, не обеспечивая надежного укрепления дефекта. Таким образом, актуальным становится поиск нового прочного, устойчивого к инфекции и не вызывающего массивного спаечного процесса материала для укрепления швов, наложенных при закрытии дефектов кишечной стенки [Косульников, С.О. Выбор тактики лечения больных с наружными тонкокишечными свищами / С.О. Косульников // Клин, хирургия. - 2006. - №1 (20). - С. 40-42].

Известен способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции желудка и гастрэктомии [патент РФ №2113178, 20.06.1998], заключающийся в герметизации культи круглой связкой печени, через периферическую часть которой после отсечения ее от органа и бужирования проводится в просвет кишки через несостоятельные швы полихлорвиниловая двухпросветная дренажная трубка, а сама культя инвагинируется в толщу связки и фиксируется к ее брюшине одиночными швами. Существенным недостатком описанного способа является то, что, хотя в течение 7-10 суток после операционного периода удается достигнуть стихания воспалительного процесса в брюшной полости и восстановить функцию желудочно-кишечного тракта, однако на протяжении этого времени усугубляются имеющиеся метаболические нарушения в связи с дегидратацией, потерями дуоденального содержимого.

Описан способ лечения несформированных дуоденальных и высоких тонкокишечных свищей [патент РФ №2208397, 20.07.2003], включающий наложение гастроэнтероанастомоза так, что выключают из пассажа пищи двенадцатиперстную кишку путем наложения лигатуры над привратником, которую затягивают с целью перекрытия просвета последнего, временно прекращая тем самым поступление пищи в двенадцатиперстную кишку. После наложения лигатуры проводят ее перитонизацию, в послеоперационном периоде лигатура прорезывается и тем самым восстанавливается проходимость привратника.

Предложен способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки путем наложения швов на двенадцатиперстную кишку [патент РФ №2334473, от 27.09.2008]. При этом с дуоденальной культи снимают все ранее наложенные швы, иссекая нежизнеспособные ткани и мобилизуя переднюю стенку и слизисто-подслизистый слой задней стенки кишки с последующим наложением швов в продольном направлении. Недостатком указанного способа является высокий риск повторной несостоятельности швов, так как реконструкцию культи двенадцатиперстной кишки осуществляют в условиях гнойного воспаления брюшной полости.

Также известен способ хирургического лечения наружного свища двенадцатиперстной кишки [патент РФ №2352268, 20.04.2009], включающий иссечение дуоденального свища совместно с кожным лоскутом и подлежащими тканями и мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Затем накладывают на рану двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении отдельные узловые швы. После этого, отступя 1 см от латерального узлового шва, производят наложение второго ряда узловых серо-серозных дуоденальных швов в продольном направлении перпендикулярно первому дуоденальному шву, далее, отступя от второго продольного шва латеральнее 0,5 см, производят наложение третьего серо-серозного ряда швов длиной на 1,5 см больше длины предыдущего, оборачивая стенки двенадцатиперстной кишки.

Известен способ хирургического лечения несформированных дуоденальных и высоких тонкокишечных свищей [патент РФ №2375970, 20.12.2009], заключающийся в выключении двенадцатиперстной кишки после иссечения и ушивания наружного свища двенадцатиперстной кишки.

Вышеописанные способы невозможно применить при наличии свища культи двенадцатиперстной кишки, возникшего вследствие несостоятельности ее швов после резекции желудка или гастрэктомии.

Описана методика использования серозной заплаты из стенки тонкой кишки для лечения дефектов двенадцатиперстной кишки [http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/473.html], при которой серозную оболочку тощей кишки подшивают не к самому краю дефекта двенадцатиперстной кишки, а к ее серозной оболочке на расстоянии около 6-7 мм от края дефекта. Однако данный способ не предусматривает иссечение патологически измененных тканей двенадцатиперстной кишки в области дефекта, к которому подшивается заплата, что не исключает прорезывания швов и развития несостоятельности тонкокишечной заплаты. При этом авторы рекомендуют дополнять наложение серозной заплаты дивертикулизацией двенадцатиперстной кишки с помощью резекции желудка по Billroth II для сброса пищи непосредственно в тощую кишку, однако сами авторы говорят о том, что дивертикулизация двенадцатиперстной кишки путем ее ушивания и наложения гастроеюноанастомоза не всегда эффективна.

Известен способ формирования панкреатикоэнтероанастомоза [патент РФ №2311881, 10.12.2007]. На первом этапе оперативного лечения дренируют просвет панкреатического протока силиконовой трубкой. На втором этапе оперативного лечения через 30 дней после первой операции выделяют сформировавшийся вокруг трубки соединительнотканный канал на протяжении 4 см. Отсекают соединительнотканный канал от передней брюшной стенки. Погружают силиконовую трубку в кишку через прокол в ее стенке. Накладывают узловые швы между стенкой кишки в области прокола и стенкой сформированного вокруг трубки соединительнотканного канала. Способ позволяет сформировать надежное панкреатокишечное соустье без нарушения кровоснабжения в культе неизмененной поджелудочной железы. Недостатком данного способа является невозможность его применения при многоуровневой реконструкции билиарного и панкреатического протоков и как следствие неэффективность при хирургическом лечении свища культи двенадцатиперстной кишки, при несостоятельности ее швов после резекции желудка или гастрэктомии.

Известны способы защиты кишечных швов рассасывающимися материалами в форме пленок. Пленки создаются на основе коллагена, целлюлозы, поливинилпирролидона, других полимеров, и имеют сложнокомпонентный состав, включающий в качестве комплексирующих добавок антибактериальные, противовоспалительные и иные биологически активные вещества [Левчик Е.Ю. Коллагеновые имплантаты в хирургии полых органов брюшной полости в эксперименте. / ЕЮ. Левчик, Л.П. Истранов, Р.К. Абоянц, Н.Л. Кернесюк, В.Н. Климушев // Мат-лы 4 Международной конф. "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" - Москва, 2001. - С. 187-190].

Известен способ защиты анастомозов полых органов, в том числе, в условиях перитонита [авторское свидетельство СССР №1113105, 15.09.1984], заключающийся в том, что брюшную полость и особенно зону швов обрабатывают низкочастотным ультразвуком (частота 26,5 кГц, амплитуда 40 мкм) в растворе антисептика, а линию швов укрывают сложнокомпонентной коллагеновой пленкой с периодом рассасывания 7-10 суток. Фиксация пленок к поверхности шва осуществляется с помощью хирургических клеев, что вызывает деформацию, некротические изменения стенки кишки на месте нанесения клея и рубцевание тканей.

Имеются данные использования для наружной защиты желудочно-кишечного шва и прилегающих участков серозной оболочки при накладывании анастомозов при кишечных свищах сложнокомпонентного коллагенового препарата, изготовленного из крупноячеистой губки и наружного уплотненного слоя из мелкоячеистой губки или неволокнистой пленки, которые производились известными методами из раствора солюбилизированного ателопептидного коллагена с изменением режима лиофильной сушки, или приклеиванием губки к пленке коллагеновым клеем. По фармакологическому составу использовали известные препараты ("Метуракол", "Гентацикол", "Колоцил"), соединяя их физические формы или используя варианты одной [Патент РФ №2134068 от 10.08.1999,]. Недостатком данного способа является то, что данный препарат быстро растворялся в брюшной полости и терял свои свойства, не достигая таким образом своей цели.

В литературе имеются единичные сообщения о возможности применения свиного дермального коллагена (биоимпланта «Permacol»™). Биоимплант производится из особого стабилизированного коллагена, поэтому он сохраняет свои свойства в организме долгие годы, постепенно замещаясь собственным коллагеном. Коллаген - это главный строительный белок организма, который придает тканям прочность, поэтому его можно не считать инородным телом. Биологический имплант лишен антигенной структуры и спаян химически (cross-linking). В результате производственного процесса имплант представляет собой чистый поперечно-связанный коллаген и эластин, лишенный клеточных структур, жировой ткани и пр. Данный материал не обладает антигенными свойствами и вызывает минимальную воспалительную реакцию, не отличающуюся от нормального репаративного процесса. Коллагеновые волокна являются каркасом для прорастания тканями реципиента и васкуляризации. Благодаря поперечному связыванию он устойчив к тканевым и бактериальным ферментам, вследствие чего не рассасывается со временем, не деформируется в тканях и обеспечивает постоянное укрепление мягких тканей. Минимальная реактивность не провоцирует инфекционных процессов в мягких тканях и позволяет использовать его в присутствии инфекции, а также не удалять его при персистировании хирургической инфекции. Допускает длительное дренирование при обширной диссекции подкожной клетчатки. Не вызывает спаек при контакте с органами [http://www.nda.ru/prodact/covidien/suture/permacol.html]. Биоимплант использовался в лечении послеоперационных и парастомальных грыж, применялся при пластике тазового дна и реконструкции брюшной стенки при имеющихся диафрагмальных дефектах и дефектах брюшной стенки [Wilshaw S-P et al., 2009], ринопластики [Novi J.M. et al., 2006]. Также имеются данные применения данного материала при рукавной гастропластике и желудочном шунтировании, который укладывается поверх оперированного желудка, создавая корсет из коллагена, чтобы предотвратить его растяжение. Но упоминание в доступной литературе о применении при лечении кишечных свищей нами не найдено.

Одним из наиболее значимых факторов в возникновении свищей и их рецидивов является нарушение трофики и образование некроза кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения, глубоких нарушений микроциркуляторного звена стенки кишечника, обусловленных микроциркуляторным стазом и дисфункциональной дилятацией. Однако упоминание в доступной литературе о применении хирургического лечения для коррекции состояния микроциркуляции в кишечных стенках при несформированных дуоденальных и высоких тонкокишечных свищах нами не найдено.

Ангиографические исследования, продолжительная регионарная инфузия лекарственных веществ, эндоваскулярные вмешательства и другие процедуры, связанные с катетеризацией сосудов брюшной полости, приобретают все большее практическое значение в хирургической практике. Эффективность лечения многих тяжелых заболеваний зависит от возможности создания в патологическом очаге стойкой и высокой концентрации лекарственного средства. При обычных методах лекарственной терапии это часто бывает неосуществимо в связи с общим токсическим действием лекарственного средства, нарушением кровообращения в патологическом очаге вследствие окклюзии питающей артерии или других причин. Использование же метода внутриартериальной инфузии (продолжительной регионарной инфузии) путем катетеризации регионарной артерии с непрерывным капельным введением препарата дает возможность создать в пораженном органе постоянную высокую концентрацию лекарственного средства. Одновременно можно провести ангиографию, которая дает представление о состоянии кровообращения в очаге поражения.

Эндоваскулярная катетеризация чревного ствола является распространенной рентгенохирургической манипуляцией, которая широко используется в ангиографической диагностике при различных опухолевых заболеваниях органов верхнего этажа брюшной полости, при синдроме портальной гипертензии. С катетеризации чревного ствола начинается большинство лечебных эндоваскулярных воздействий на сосудах печени, селезенки, желудка, поджелудочной железы главным образом с целью регионарного химиотерапевтического воздействия, редукции кровотока и выполнения внутрисосудистого гемостаза при желудочных кровотечениях, аррозиях артерий при остром панкреатите.

Метод продолжительной регионарной инфузии, впервые примененный в клинике в 1959 г. Салливеном (R. Sullivan), показал высокую эффективность при онкологических заболеваниях, при различной сосудистой патологии, различных воспалительных заболеваниях и неотложных состояниях в хирургии.

Длительная регионарная инфузия должна применяться в комплексе с другими методами лечения, в т.ч. и с оперативными.

Фармакологические ангиопротекторные препараты, доступные для применения, не нашли в доступной литературе подтверждения использования в лечении больных с несформированными дуоденальными и/или высокими тонкокишечными свищами. При длительно существующем воспалении возникают достаточно стойкие изменения в стенке кишки, связанные с нарушением микроциркуляции. Применение системного, а тем более быстрого ангиотропного воздействия не приведет, по нашему мнению, к столь существенному улучшению микроциркуляции.

Ангиопротектор, активным веществом которого является ницерголин, улучшает микроциркуляцию за счет увеличения деформируемости эритроцитов, снижения агрегации тромбоцитов и вязкости цельной крови, стимулирует выделение простациклина и уменьшает спазм сосудов. Исследование, в котором проводилась инкубация эритроцитов здоровых доноров с ницерголином в течение 15 минут с последующей регистрацией индекса агрегации, размера агрегатов и скорости агрегатообразования (метод оптической микроскопии), измерением (на автоматическом реометре) текучести суспензий эритроцитов (величины, обратной вязкости), выявило статистически достоверное снижение всех трех показателей агрегации эритроцитов и вязкости суспензии [Муравьев А.В., 2005].

Все выше перечисленное стало основанием для поиска новых и совершенствования имеющихся методов лечения больных с несформированными дуоденальными и высокими тонкокишечными свищами.

Таким образом, после проведенного анализа литературных данных по несформированными дуоденальным и высоким тонкокишечным свищам, следует сделать следующие выводы относительно недостаточного освещения таких вопросов:

- возможность консервативного лечения несформированных дуоденальных и высоких тонкокишечных свищей;

- выбор герметизирующего материала, применяемого при закрытии свищевого дефекта;

- выбор ангиопротектора для коррекции состояния микроциркуляции стенки кишки при несформированных дуоденальных и высоких тонкокишечных свищах;

- выбор способа доставки ангиопротекторов для селективного продолжительного введения в конкретный бассейн сосудистого русла.

Прототипом изобретения является способ, заключающийся в пластике десеромускулированных ран тонкой кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами. На раневую поверхность подслизистой основы укладывали пластину коллагеновой губки "Сангвикол". Эксплантат выкраивали и размещали так, чтобы его края отстояли кнаружи от краев раны кишки по периметру на 5-10 мм, и фиксировали к серозной оболочке 2 капроновыми (00) швами с интервалом 20-25 мм [Патент РФ №2180528 от 20.03.2002]. Недостатком данного способа является то, что швы проводили над губкой и завязывали, слегка прижимая пластину к раневой поверхности, что приводит к деформации и сужению ее канала лигатурой и рубцом. Также к недостаткам прототипа можно отнести высокую вероятность повреждения подслизистого слоя тонкой кишки и, как следствие, появления рецидива несформированного свища кишечника. Кроме этого, при данном способе не учитывается нарушение состояния микроциркуляции кишечной стенки и, как следствие, отсутствует лечение, направленное на коррекцию данной патологии.

Задачей изобретения является разработка способа комплексного хирургического лечения больных с несформированными дуоденальными и высокими тонкокишечными свищами с использованием биологического импланта и селективного продолжительного введения ангиопротекторов.

Технический результат - повышение функциональных результатов лечения за счет улучшения микроциркуляции кишечной стенки и предотвращения рецидива.

Предлагаемый способ комплексного хирургического лечения больных с несформированными дуоденальными и высокими тонкокишечными свищами осуществляется следующим образом.

На I этапе определяют наличие у больного жалоб, собирают анамнез, выявляют свищевой дефект, определяют его характер, этиологию, локализацию кишечного свища, выделяемый из них химус.

На II этапе при наличии несформированного дуоденального и/или высокотонкокишечного свища из верхне-срединного лапаротомного доступа проводят ревизию двенадцатиперстной и тощей кишок, мобилизовывают пораженный участок двенадцатиперстной или тощей кишки со свищевым дефектом.

На III этапе производят ушивание выявленного несформированного дуоденального и/или высокого тонкокишечного свища однорядными узловыми швами без натяжения кишечной стенки, поверх которого укладывают свиной дермальный коллаген (биологический имплант «Permacol»™) и фиксируют его узловыми серозно-мышечными швами к кишке, таким образом, закрывая зону ликвидированного дефекта в виде «заплаты». Размеры коллагенового импланта подбирают таким образом, чтобы его края после укладки и расправления находились на расстоянии не менее 2,0-2,5 см от линии швов на кишке. Швы накладывают только по углам выкроенного биоимпланта, чтобы не создавать излишнюю деформацию кишечной стенки.

На IV этапе после проведения операции, связанной с ликвидацией свища, пациентам на 2-3 сутки производят установку микрокатетеров в желудочно-двенадцатиперстную артерию при дуоденальных свищах и в верхнюю брыжеечную артерию при высоких тонкокишечных свищах под рентген контролем по известной методике Сельдингера-Эдмана. Через установленный микрокатетер производят введение ангиопротектора Ницерголин, в ежедневной дозе 4 мг на 100,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 6-7 суток.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующей фигурой: на фиг.1 изображен желудочно-кишечный тракт. Наложение биоимпланта на область ушитого высокого тонкокишечного свища.

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации тождественный способ комплексного хирургического лечения больных с несформированными дуоденальными и высокими тонкокишечными свищами с использованием биологического импланта и селективного продолжительного введения ангиопротекторов не обнаружен. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

Авторы установили, что предлагаемый способ улучшает результаты благоприятного исхода болезни. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Изобретательский уровень».

Приводим пример клинического использования предлагаемого способа.

Пациент И., 63 лет, поступил в отделение гнойной хирургии ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова в экстренном порядке по линии санитарной авиации из ЦРБ одного из районов Республики Башкортостан с жалобами на боли в области послеоперационных ран передней брюшной стенки, тошноту, общую слабость, повышение температуры тела до 38,50С. Из анамнеза: находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ЦРБ с диагнозом: Спаечная болезнь брюшины. Осложнения: Острая кишечная непроходимость. В экстренном порядке проведена срединная лапаротомия, рассечение спаек, ревизия органов брюшной полости, при ревизии на расстоянии 80 см от связки Трейца десерозированный участок, ушит в поперечном направлении узловыми швами викрилом в один ряд, дренирование брюшной полости. На 3-е сутки после операции по дренажам появилось кишечное отделяемое. Произведена релапаротомия, выявлен несформированный свищ тощей кишки на расстоянии 80 см от связки Трейца диаметром 0,3 см в области ушитого десерозированного участка, произведено ушивание свища двухрядными узловыми швами викрилом, санация, дренирование брюшной полости. После этого больной переведен из ЦРБ в отделение гнойной хирургии ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, по дренажам диагностировано выделение кишечного отделяемого, произведена релапаротомия, выявлена несостоятельность кишечных швов ушитого свища, произведено ушивание свища однорядным узловым швом викрилом с фиксацией к ушитому участку биоимпланта «Permacol» в виде заплаты, края которого выходили за зону кишечных швов на 2,5 см, санация, дренирование брюшной полости,

В послеоперационном периоде больной находился в условиях РАО, проводилась интенсивная инфузионная, посиндромная терапия, полное парентеральное питание. На 2-е сутки после операции в условиях рентгенохирургического отделения в верхнюю брыжеечную артерию был установлен микрокатетер, через который ежедневно медленно производилось введение ангиопротектора «Сермион» (Ницерголин) в разведении 4 мг на 100,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Длительность терапии составила 7 суток. Дальнейшее течение заболевания без особенностей, клиническая и У3-положительная динамика. На фоне проводимой терапии произошло излечение пациента, на 16-е сутки после операции произвели удаление дренажей, на 28-е сутки после поступления он выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Claims (1)

1. Способ комплексного хирургического лечения больных с несформированными дуоденальными и/или высокими тонкокишечными свищами, включающий закрытие дефекта коллагеновым имплантом в виде «заплаты», отличающийся тем, что предварительно свищ ушивают однорядными узловыми швами без натяжения кишечной стенки, после чего поверх ушитого участка укладывают свиной дермальный коллаген «Permacol», размеры которого подбирают таким образом, чтобы его края после укладки и расправления находились на расстоянии не менее 2,0-2,5 см от линии швов на кишке, а швы накладывают только по углам выкроенного биоимпланта, затем на 2-3 сутки после операции производят установку микрокатетера в желудочно-двенадцатиперстную артерию при дуоденальных свищах или в верхнюю брыжеечную артерию при высоких тонкокишечных свищах, через который вводят ангиопротектор Ницерголин в ежедневной дозе 4 мг на 100,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 6-7 суток.

Images