EA030786B1

EA030786B1 - Способ хирургического лечения атонии желудка

Info

Publication number: EA030786B1
Application number: EA201600624A
Authority: EA
Inventors: Айтен Сабир Кызы Гырхларова; Сабир Хафиз Оглы Гаджиев
Original assignee: Айтен Сабир Кызы Гырхларова; Сабир Хафиз Оглы Гаджиев
Priority date: 2016-07-08
Filing date: 2016-07-08
Publication date: 2018-09-28
Also published as: EA201600624A1

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургической гастроэнтерологии, а именно для лечения и профилактики пострезекционных и постваготомических атоний желудка. Атония часто комбинируется с опущением желудка, так как конституциональная или приобретенная астения служит причиной и опущения желудка, и его атонии или гипотонии. Задача настоящего изобретения заключается в хирургическом лечении атонии опущенного желудка без повреждения или удаления жома, в том числе осложнений, возникших после пилоросохраняющих реакций, путем нормализации пассажа желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и предупреждения дуоденогастрального рефлюкса и демпинг-синдрома. Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения атонии при гастроптозе опущенного желудка где, согласно изобретению, подшивают петлю тонкого кишечника к желудку, чтобы перистальтика кишечника передавались на мышцы желудка, далее формируют анастомоз между желудком и тонким кишечником для ускорения эвакуации пищевых масс из желудка в тонкий кишечник с предыдущим заглушиванием дистального конца, который подводят к зоне пищеводно-желудочного перехода, при этом расположение дистальной части тонкого кишечника проходит вдоль малой кривизны желудка, а фиксацию дистального конца в этом положении проводят путем наложения серо-серозных швов, после чего осуществляют анастомоз конца вбок между проксимальным концом тонкой кишки и боковой поверхностью дистальной части кишечника; при этом рассечение тонкого кишечника осуществляют на расстоянии 20-30 см от Трейца, дистальную часть кишечника фиксируют в положении, при котором брыжейка расположена латерально, свободный край - медиально, а при фиксации дистальной части кишечника осуществляют сшивание сосудов брыжейки и малого сальника.

Description

030786 B1

030786

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургической гастроэнтерологии, а именно для лечения как первичной атонии желудка, так и для профилактики пострезекционных и постваготомических атоний желудка. Атония часто комбинируется с опущением желудка, так как конституциональная или приобретенная астения служит причиной и опущения желудка, и его атонии или гипотонии.

Атония желудка - это потеря мышечного тонуса стенками желудка, ослабление его перистальтики, возникающее на фоне тяжелых заболеваний при наличии препятствий в выходном отделе желудка или в самой 12-перстной кишке, а также после сложных операций или сильных стрессов. Патологическое расширение органа чаще возникает у истощенных и слишком худых людей (при анорексии, алиментарной дистрофии и пр.). В этом случае тонус передней брюшной стенки снижен, мышцы пресса дряблые и растянутые. Если у пациента отмечается врожденное удлинение желудка или его приобретенное опущение (гастроптоз), вероятность развития атонии очень высокая.

В последнее время многие склоняются к резекции желудка, при этом предпочтение отдается модификации гастроэнтероанастомоза с использованием изолированной петли тощей кишки по Ру. Однако, по данным ряда авторов, при этом типе резекции отмечается неадекватное дренирование 12-перстной кишки, и они предлагают в дополнение к резекции в модификации Ру производить рассечение связки Трейтца с низведением дуоденального перехода или дополнять резекцию желудка дуоденоэнтеростомией. При сохранении моторно-эвакуаторной функции желудка предпочтение должно отдаваться операциям с сохранением пилорического жома: операция Dee Mester и проксимальной дуоденостомии.

С целью хирургической коррекции гастроптоза используются разные способы гастропексии (от греч. gaster - желудок и pexis - закрепление), т.е. подшивания желудка при его опущении. Существуют методы непосредственного подшивания желудка к передней брюшной стенке и способы, построенные на принципе подвешивания желудка. Гастропексию к передней брюшной стенке впервые осуществил Г. Дюре (H. Durent) в 1896 г., далее модифицировал Т. Ровсинг (Th. Rovsing). На принципе подвешивания основан способ Пертеса (G. Perthes), П.Н. Напалкова, К. Гаммесфара (C. Hammesfahr) и О. Ламбре (O. Lambret).

В.А. Оппель пришивал переднюю стенку желудка параллельно малой кривизне к нижнему краю левой доли печени, а в случае значительного расширения желудка присоединял еще гастроэнтеростомию. С.Ф. Дерюжинский высказывался за резекцию пилорического отдела желудка.

Известен способ хирургической коррекции гастроптоза, где выполняют верхнесрединный лапаротомный доступ с широким рассечением желудочно-ободочной связки. Большой сальник укладывают в сальниковую сумку. Верхушку сальника фиксируют к левой ножке диафрагмы выше устья верхнебрыжеечной артерии. Основание сальника у поперечной ободочной кишки фиксируют к передней брюшной стенке ниже места прикрепления диафрагмы (патент RU 2269950).

Известен способ В.Р. Брайцева (БМЭ, том 13, стр.443, Брайцев В.Р. Опыт хирургического лечения гастроптоза. Вестник хирургии, т.8, кн.23. с.60, 1926), который по вскрытию брюшной полости срединным разрезом между мечевидным отростком и пупком производит экстрамукозную пилоропластику, рассекает в поперечном направлении желудочно-ободочную связку, пришивает mesocolon к передней брюшной стенке в поперечном направлении на уровне 10-х ребер, причем особенно тщательно должна быть подшита левая половина mesocolon. Рассеченную lig.gastro-colicum пришивают 2-3 швами сверху и снизу к месту прикрепления mesocolon.

При данном способе в роли поддерживающего каркаса выступает только брыжейка поперечноободочной кишки, и уровень желудка остается достаточно низким, что создает предпосылки для рецидива заболевания, а долгая задержка пищи усугубляет атонию и гастроптоз. Фиксация непосредственно самой поперечно-ободочной кишки к передней брюшной стенке препятствует прохождению перистальтической волны.

Однако применение существующих методов хирургического лечения атонии при гастроптозе или же ее культи приводит к нарушению функции пилорического жома, а в результате ведет к сокращению времени нахождения пищи в желудке. Быстрый пассаж желудочного содержимого в кишечник приводит к развитию таких патологических состояний, как рефлюкс-гастрит, астенический и демпинг-синдромы.

Задача настоящего изобретения заключается в хирургическом лечении атонии желудка и при птозе опущенного желудка без повреждения или удаления жома, в том числе осложнений, возникших после пилоросохраняющих реакций, путем нормализации пассажа желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку для сохранения продолжительности пищеварения в физиологическом состоянии и предупреждения дуоденогастрального рефлюкса при астеническом типе телосложения и демпинг-синдроме.

Поставленная задача лечения атонии достигается тем, что согласно изобретению петлю тонкого кишечника подшивают к желудку, чтобы перистальтика кишечника передавалась на мышцы желудка, далее формируют анастомоз между желудком и тонким кишечником для ускорения эвакуации пищевых масс из желудка в тонкий кишечник с последующим заглушиванием дистального конца, который подводят к зоне пищеводно-желудочного перехода, при этом расположение дистальной части тонкого кишечника проходит вдоль малой кривизны желудка, а фиксацию дистального конца в этом положении проводят путем наложения серо-серозных швов, после чего осуществляют анастомоз конца вбок между про- 1 030786

ксимальным концом тонкой кишки и боковой поверхностью дистальной части кишечника; при этом рассечение тонкого кишечника осуществляют на расстоянии 20-30 см от Трейца, дистальную часть кишечника фиксируют в положении, при котором брыжейка расположена латерально, свободный край - медиально, а при фиксации дистальной части кишечника осуществляют сшиванием сосудов брыжейки и малого сальника.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что из существующей практики и доступной литературы не известен предлагаемый способ лечения атонии при опущенном желудке (гастроптозе), при котором сохраняются нормально функционирующий жом с восстановлением двигательной функции самого желудка. В целом, операции по ликвидации атонии желудка проводят одномоментно с операциями на толстом кишечнике и других органах. При этом хирургическая тактика проходит при сочетанных патологиях желудка, 12-перстной кишки, толстого кишечника и других органов в брюшной полости.

Расположение дистальной части тонкого кишечника с заглушенным концом вдоль малой кривизны желудка и его последующая фиксация в этом положении на поверхности желудка позволяет, используя постоянно действующую перистальтику кишечника, обеспечить ритмичное воздействие на стенки желудка, что приводит к активации его работы, а осуществление анастомоза между желудком и петлёй тонкого кишечника обеспечивает эвакуацию пищевых масс в тонкий кишечник при одновременном сохранении жома.

Рассечение тонкого кишечника в интервале 20-30 см от Трейца обеспечивает возможность нормального выполнения анастомоза конец вбок без пережима тонкого кишечника, а следовательно, без создания препятствия для прохождения пищи.

Фиксация дистальной части кишечника в положении, при котором брыжейка расположена латерально, свободный край - медиально, также исключает ущемление брыжейки и образования пережима тонкого кишечника, при этом обеспечивая нормальную передачу сократительных импульсов и синхронизацию перистальтики желудка и кишечника.

Сшивание сосудов брыжейки и малого сальника обеспечивает наилучшие условия для нормального кровотока в сосудистой арке и питания дистальной части тонкого кишечника, его нормальное приживление и функционирование после операции.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими фигурами:

на фиг. 1 показано подшивание петли кишечника вдоль малой кривизны желудка;

на фиг. 2 показана начальная стадия наложения первого ряда серо-серозных швов для создания анастомоза между дистальной частью тонкого кишечника с заглушенным концом и передней стенкой желудка;

на фиг. 3 показана завершающая стадия операции с выполненным анастомозом;

на фиг. 4 (общий вид) показан толстый кишечник после удаления его части, ушитые концы, ушитая

вдоль малой кривизны желудка дистальная часть тонкого кишечника с заглушенным концом, анастомоз между петлёй тонкого кишечника и передней стенкой желудка, анастомоз конец в бок между проксимальной и дистальной петлями тонкого кишечника.

На фигурах обозначено следующее: 1 - желудок, 2 - заглушенный конец дистальной петли тонкого кишечника, 3 - двенадцатиперстная кишка, 4 - отдельные узловые швы между дистальным концом петли тонкого кишечника и желудком, 5 - анастомоз между петлёй тонкого кишечника и передней стенкой желудка, 6 - тонкий кишечник, 7 - анастомоз конец вбок, 8 -толстый кишечник, 9 - коло-колостомия, 10 брыжейка дистальной части кишечника, 11 - проксимальная часть кишечника.

Наиболее часто хирургическое лечение атонии желудка осуществляется после пилоросохраняющей резекции желудка. Предлагаемая хирургическая операция осуществляется следующим образом:

под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов производят верхнесрединную лапаротомию (также и с иссечением старого послеоперационного рубца); выделяют из сращений желудок 1 (или культю желудка) и освобождают от них малую кривизну; затем тонкая кишка 6 пересекается по линии (см фиг. 1) с сохранением брыжеечных сосудов на расстоянии, например, 20-30 см от связки Трейца; после заглушивания дистального конца 2 путем сшивания наглухо двойными швами дистальную часть тонкого кишечника проводят спереди так, чтобы брыжейка 10 располагалась латерально, а свободный край - медиально, и подтягивают его конец 2 до уровня пищеводно-желудочного перехода, 12-перстная кишка 3 и жом остаются нетронутыми; в этом положении заглушенный конец 2 фиксируют отдельными узловыми швами 4, ~ 4 см ниже создаётся анастомоз между ушитой петлёй кишечника и передней стенкой желудка 5; далее между проксимальным концом 11 и тонким кишечником накладывают анастомоз 7 по Ру, т.е. конец вбок; производят резекцию толстого кишечника 8, создаётся коло-колостомия 9.

Разработанный метод был опробирован у пяти больных с глубокой атонией желудка после резекции последнего с сохранением пилорического жома.

У всех больных после реконструктивной операции наступило выздоровление без осложнений. При обследовании больных в различные сроки после операции не было выявлено клинических признаков застоя культи желудка, а при рентгенологическом исследовании эвакуация бариевой взвеси носила своевременный, парциальный характер и полностью завершилась в течение 2-3 ч.

- 2 030786

Пример

Больной Н., 43 года, поступил в стационар в сентябре 2015 г. с жалобами на отрыжку, срыгивание, тяжесть в эпигастрии после еды, рвоту съеденной пищей. Ранее больному была выполнена трубковидная резекция желудка с сохранением пилорического жома по поводу каллезной кардиальной язвы. При эндоскопическом исследовании выявлено наличие в просвете культи желудка жидкого содержимого в большом количестве, отмечена гиперемия, отечность слизистой оболочки последнего, дуоденальный рефлюкс. Перистальтика культи желудка не отмечалась. Диагноз: дуоденогастральный рефлюкс, рефлюксгастрит, атония культи в стадии декомпенсации, наступившие после проведенной пилоросохраняющей операции.

Больному была проведена хирургическая операция по предложенной выше методике. Послеоперационное течение было гладким, с последующим выздоровлением. При рентгенологичском исследовании, проведенном на 14 сутки после операции, была выявлена своевременная, ритмичная и парциальная эвакуация бариевой взвеси, которая была завершена полностью в течение 2,5 ч. Через один месяц после операции у больного признаков демпинг-синдрома, диареи, дуоденогастрального рефлюкса выявлено не было.

Таким образом, предложенный способ хирургического лечения атонии желудка при опущении его или без опущения обеспечивает адекватное лечение, в том числе атонии культи желудка, развивающейся после резекции с сохранением пилорического жома, и её осложнений.

Положительный эффект предлагаемого способа хирургического лечения атонии культи желудка по сравнению с другими операциями заключается в том, что не удаляют часть желудка, не повреждают пилорический сфинктер и в связи с этим, во-первых, обеспечивают парциальную ритмичную эвакуацию части желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; во-вторых, предупреждают развитие дуоденогастрального рефлюкса. Это, в свою очередь, является надежной профилактикой развития в отдаленные сроки после операции диареи, демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита.

Положительный эффект разработанного способа также заключается в сохранении пилорического жома и приведении в движение сохранённого желудка или его культи.

Предложенный способ также может быть использован как первичная хирургическая операция в сочетании с резекцией желудка при стенозе пилорического отдела желудка в стадии декомпенсации, хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки и других заболеваниях с атонией желудка, при опущенном желудке и как реконструктивная операция при атонии желудка, развивающейся после ваготомии.

Claims

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения атонии желудка, где согласно изобретению подшивают петлю тонкого кишечника к желудку, чтобы перистальтика кишечника передавалась на мышцы желудка, далее формируют анастомоз между желудком и тонким кишечником для ускорения эвакуации пищевых масс из желудка в тонкий кишечник с предыдущим заглушиванием дистального конца, который подводят к зоне пищеводно-желудочного перехода, при этом расположение дистальной части тонкого кишечника проходит вдоль малой кривизны желудка, а фиксацию дистального конца в этом положении проводят путем наложения серо-серозных швов, после чего осуществляют анастомоз конца вбок между проксимальным концом тонкой кишки и боковой поверхностью дистальной части кишечника; при этом рассечение тонкого кишечника осуществляют на расстоянии 20-30 см от Трейца, дистальную часть кишечника фиксируют в положении, при котором брыжейка расположена латерально, свободный край - медиально, а при фиксации дистальной часть кишечника осуществляют сшивание сосудов брыжейки и малого сальника.

- 3 030786