RU2146890C1

RU2146890C1 - Method for suturing pancreaticojejunal anastomosis

Info

Publication number: RU2146890C1
Application number: RU96115645A
Authority: RU
Inventors: Р.А. Алибегов
Original assignee: Смоленская государственная медицинская академия
Priority date: 1996-07-26
Filing date: 1996-07-26
Publication date: 2000-03-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves excising serous, muscular, submucous envelope in the shape of truncated cone to the mucosa along the intestine border opposite to mesenterium. Cone base diameter corresponds to the pancreatic duct diameter. Intestine lumen is opened. Anastomosis is built by suturing intestinal wall with muscular, submucous envelope and mucosa base being captured into the suture. EFFECT: reliable and tight suture without any coarse connective tissue cicatrix. 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при формировании панкреатикоеюноанастомоза. The invention relates to medicine and can be used in the formation of pancreaticoejunoanastomosis.

Известен способ наложения шва панкреатикоеюноанастомоза, согласно которому накладывают сквозной шов кишечной стенки, захватывая серозную, мышечную, подслизистую и слизистую оболочки с одной стороны, а с другой - стенку главного панкреатического протока с прилегающей к нему тканью железы (М.В. Данилов, В.Д. Федоров. Хирургия поджелудочной железы. - М., 1995. - С. 433 - 434). There is a known method for suturing pancreaticoejunoanastomosis, according to which a through suture of the intestinal wall is applied, capturing the serous, muscular, submucous and mucous membranes on the one hand, and on the other, the wall of the main pancreatic duct with adjacent gland tissue (M.V. Danilov, V. D. Fedorov, Surgery of the pancreas. - M., 1995. - P. 433 - 434).

Недостатками этого способа являются частое возникновение воспалительной инфильтрации анастомоза, которая характерна для сквозных швов, отсутствие точной адаптации слизистых оболочек сшиваемых органов, невозможность применения швов при узком панкреатическом протоке, высокая фитильность лигатур сквозных швов, которые попадают в просвет органа, вследствие чего после операции развивается воспалительный процесс, суживающий анастомоз и приводящий к панкреатиту и несостоятельности швов анастомоза. The disadvantages of this method are the frequent occurrence of inflammatory infiltration of the anastomosis, which is typical for through sutures, the lack of accurate adaptation of the mucous membranes of the stitched organs, the inability to use sutures with a narrow pancreatic duct, the high fit of the ligatures of the through sutures that fall into the lumen of the organ, as a result of which an inflammatory develops after the operation a process that narrows the anastomosis and leads to pancreatitis and anastomotic suture failure.

Сущность изобретения состоит в том, что по противобрыжеечному краю кишки иссекают серозную, мышечную, подслизистую оболочки до слизистой в виде усеченного конуса, диаметр основания которого соответствует диаметру панкреатического протока, затем вскрывают просвет кишки, далее формируют анастомоз отдельными узловыми швами, прошивая стенку кишки с захватом в шов мышечной, подслизистой и основания слизистой, проток поджелудочной железы прошивают по всей окружности анастомоза с точным сопоставлением слизистых оболочек сшиваемых органов. The essence of the invention lies in the fact that along the mesenteric edge of the intestine, the serous, muscle, submucous membranes are dissected to the mucosa in the form of a truncated cone, the diameter of the base of which corresponds to the diameter of the pancreatic duct, then the intestinal lumen is opened, then anastomosis is formed with separate nodal sutures, stitching the intestinal wall with a grip in the suture of the muscle, submucosa and base of the mucosa, the pancreatic duct is stitched around the entire circumference of the anastomosis with an exact comparison of the mucous membranes of the stitched organs.

Иссекая серозную, мышечную, подслизистую оболочки кишки до слизистой в виде усеченного конуса, диаметр основания которого равен диаметру анастомозируемого панкреатического протока, создают избыток слизистой оболочки, что обеспечивает широкое обнажение мышечного и подслизистого слоев. Это позволяет достаточно широко захватывать их в шов и тем самым повысить механическую прочность и герметичность формируемого анастомоза. Кроме того, создание избытка слизистой позволяет контролировать точное сопоставление слизистых сшиваемых органов. Формирование шва без захвата серозной оболочки позволяет избежать образования грубого соединительно-тканного рубца, а также наложить анастомоз при узком панкреатическом протоке (3 - 5 мм). Проведение нити через основание слизистой без сквозного прокалывания последней создает условия для заживления раны по типу первичного натяжения. При формировании анастомоза предложенным способом значительно реже встречаются осложнения, которые характерны для анастомозов, наложенных с использованием сквозных швов. Excising the serous, muscle, submucous membrane of the intestine to the mucosa in the form of a truncated cone, the diameter of the base of which is equal to the diameter of the anastomosed pancreatic duct, creates an excess of the mucous membrane, which provides wide exposure of the muscle and submucous layers. This allows you to quite widely capture them in the seam and thereby increase the mechanical strength and tightness of the formed anastomosis. In addition, the creation of excess mucosa allows you to control the exact comparison of mucous stitched organs. The formation of a suture without grasping the serous membrane avoids the formation of a coarse connective tissue scar, as well as anastomosis with a narrow pancreatic duct (3-5 mm). Passing the thread through the base of the mucosa without piercing the latter creates the conditions for wound healing by the type of primary tension. When the anastomosis is formed by the proposed method, complications that are characteristic of anastomoses imposed using through sutures are much less common.

На фиг. 1 представлена культя поджелудочной железы (1) и созданный избыток слизистой оболочки кишки (2). На фиг. 2 представлен шов, проходящий через мышечную (3), подслизистую (4), основания слизистой оболочек кишки (5) и панкреатический проток (6). На фиг. 3 представлен завершающий этап формирования панкреатикоеюноанастомоза. In FIG. 1 shows the pancreatic stump (1) and the created excess of the intestinal mucosa (2). In FIG. Figure 2 shows the suture passing through the muscle (3), submucosal (4), the base of the intestinal mucosa (5) and the pancreatic duct (6). In FIG. 3 presents the final stage of the formation of pancreaticoeunoanastomosis.

Способ выполняют следующим образом. По противобрыжеечному краю кишки создают избыток слизистой оболочки путем циркулярного иссечения серозной, мышечной, подслизистой оболочек в виде усеченного конуса. Диаметр основания иссеченного конуса должен соответствовать диаметру анастомозируемого панкреатического протока. Далее проколом скальпеля слизистой вскрывают просвет кишки. Шов создают проколом мышечной, подслизистой, основания слизистой оболочек с выколом через основания слизистой с одной стороны и вколом в панкреатический проток со стороны слизистой, отступя 1,5 - 2 мм от разреза. Нить проводят через проток на поверхность среза ткани поджелудочной железы. При этом узлы швов завязывают снаружи после предварительного наложения сначала заднего ряда, затем переднего ряда швов. Расстояние между швами 1,5 - 2 мм. The method is as follows. Along the mesenteric edge of the intestine create an excess of the mucous membrane by circular excision of the serous, muscle, submucous membranes in the form of a truncated cone. The diameter of the base of the excised cone should correspond to the diameter of the anastomosed pancreatic duct. Next, a puncture of the scalpel of the mucosa reveals the lumen of the intestine. The suture is created by puncture of the muscular, submucosal, base of the mucous membranes with a puncture through the base of the mucosa on one side and an injection into the pancreatic duct from the side of the mucosa, departing 1.5 - 2 mm from the incision. The thread is passed through the duct to the cut surface of the pancreatic tissue. In this case, the knots of the seams are tied outside after preliminary application of the first back row, then the front row of seams. The distance between the seams is 1.5 - 2 mm.

Пример. Больной П, 58 лет, поступил в клинику факультетской хирургии с диагнозом: рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки. По принятой методике произведена панкреатодуоденальная резекция. Реконструктивный этап операции отличался техникой наложения швов панкреатикоеюноанастомоза. Петлю тощей кишки проводили через ложе удаленной двенадцатиперстной кишки в верхний этаж брюшной полости. Анастомоз между поджелудочной железой и петлей тощей кишки формировали по типу "конец в бок". Первым рядом швов конец культи поджелудочной железы вшивали в бок кишки традиционным способом, захватывая заднюю поверхность "капсулы" железы и серозно-мышечную оболочку кишки. Далее начинали формирование собственно панкреатикоеюноанастомоза. На тощей кишке по противобрыжеечному краю в области предполагаемого анастомоза создавали избыток слизистой оболочки, путем циркулярного иссечения серозного, мышечного, подслизистого слоев стенки кишки в виде усеченного конуса. Диаметр основания иссеченного конуса равен диаметру пересеченного панкреатического протока и составлял 5 мм. Проколом скальпелем слизистой вскрывали просвет кишки. Накладывали анастомоз между тощей кишкой и главным протоком поджелудочной железы. Вкол иглы производили снаружи со стороны кишки. Иглу проводили через мышечный, подслизистый и основание слизистой оболочек. Панкреатический проток прошивали изнутри кнаружи через все слои, отступя 1,5 мм от края. Расстояние между швами 1,5 мм. Узлы завязывали снаружи просвета после предварительного наложения всех швов. Это позволяло сохранить равномерный шаг швов, избегая "перекоса" формируемого анастомоза. Таким образом, проток поджелудочной железы оказался изолированно вшитым в тощую кишку с точным сопоставлением слизистых оболочек. Переднюю поверхность серозно-мышечной части тощей кишки сшили с передней поверхностью ткани поджелудочной железы. Следует отметить, что дренирование панкреатического протока не выполнялось. Далее реконструктивный этап операции осуществляли по принятой методике. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание брюшной стенки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной выписан на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Example. Patient P, 58 years old, was admitted to the clinic of faculty surgery with a diagnosis of cancer of the large papilla of the duodenum. According to the accepted method, pancreatoduodenal resection was performed. The reconstructive stage of the operation was distinguished by the technique of suturing pancreaticojejunoanastomosis. A loop of jejunum was carried out through the bed of the removed duodenum to the upper floor of the abdominal cavity. Anastomosis between the pancreas and the loop of the jejunum was formed by the type of "end to side". The first series of sutures, the end of the pancreatic stump was sewn into the side of the intestine in the traditional way, capturing the posterior surface of the “capsule” of the gland and the serous-muscular membrane of the intestine. Next, the formation of pancreaticojejunoanastomosis proper began. On the jejunum along the mesenteric margin in the area of the putative anastomosis, an excess of the mucous membrane was created by circular excision of the serous, muscle, submucous layers of the intestinal wall in the form of a truncated cone. The diameter of the base of the excised cone is equal to the diameter of the crossed pancreatic duct and was 5 mm. A puncture with a scalpel of the mucosa opened the intestinal lumen. An anastomosis was applied between the jejunum and the main duct of the pancreas. The needle was injected externally from the intestine. The needle was passed through the muscular, submucosal and base of the mucous membranes. The pancreatic duct was stitched from the inside out through all layers, 1.5 mm indent from the edge. The distance between the seams is 1.5 mm. Knots were tied outside the lumen after preliminary application of all sutures. This made it possible to maintain a uniform pitch of the seams, avoiding the "skew" of the formed anastomosis. Thus, the pancreatic duct turned out to be isolated into the jejunum with an exact comparison of the mucous membranes. The front surface of the serous-muscular part of the jejunum was stitched with the front surface of the pancreatic tissue. It should be noted that drainage of the pancreatic duct was not performed. Next, the reconstructive phase of the operation was carried out according to the accepted method. Abdominal drainage. Layer-by-layer suturing of the abdominal wall. The postoperative period was uneventful, without complications. The patient was discharged on the 16th day after surgery in a satisfactory condition.

Способ был апробирован на 4 больных. У 3 больных имелся рак головки поджелудочной железы и у одного - рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Диаметр пересеченного панкреатического протока у больных с опухолью головки поджелудочной железы составил 0,7 - 0,9 см, а у больного с опухолью большого сосочка двенадцатиперстной кишки - 0,3 см. В контрольную группу вошли 4 больных раком головки поджелудочной железы из последней серии панкреатодуоденальных резекций. Диаметр пересеченного панкреатического протока составил 0,8 - 1,1 см. Послеоперационный период в основной группе больных протекал гладко. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. В контрольной группе в послеоперационном периоде у 2 больных наблюдался панкреатит и несостоятельность швов анастомоза. Продолжительность послеоперационного периода в контрольной группе составила 32 койко-дней, а у больных в основной группе - 17 койко-дней. The method was tested on 4 patients. Three patients had cancer of the head of the pancreas and one had cancer of the large papilla of the duodenum. The diameter of the crossed pancreatic duct in patients with a tumor of the head of the pancreas was 0.7 - 0.9 cm, and in a patient with a tumor of the large papilla of the duodenum - 0.3 cm. The control group included 4 patients with cancer of the head of the pancreas from the last series of pancreatoduodenal resections. The diameter of the crossed pancreatic duct was 0.8-1.1 cm. The postoperative period in the main group of patients proceeded smoothly. Patients were discharged in satisfactory condition for outpatient treatment. In the control group in the postoperative period, 2 patients had pancreatitis and anastomotic suture failure. The postoperative period in the control group was 32 bed days, and in patients in the main group it was 17 bed days.

Разработанный способ позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, связанных с недостаточностью панкреатикоеюноанастомоза и панкреатита. Этого достигают за счет формирования анастомоза с использованием элементов прецизионной техники. Благодаря контролируемому сопоставлению одноименных анатомических структур, а именно слизистых оболочек, и создают оптимальные условия для быстрой их регенерации и заживления по типу первичного натяжения. Механическая прочность анастомоза реализуется за счет относительно широкого захвата подслизистых оболочек. Герметизм анастомоза обеспечивается подслизистыми швами. Шов, захватывающий основание слизистой оболочки, препятствует вклиниванию слизистой между другими слоями анастомозируемых органов. Поэтому нет соприкосновения поверхностей органа, выстланных эпителием, что приводит к ускоренному сращению оперируемых органов. Шов с узелками лигатур снаружи просвета не создает большой фитильности наложенных лигатур, вследствие этого значительно уменьшаются воспалительные процессы в зоне анастомоза. The developed method allows to reduce the number of postoperative complications associated with insufficiency of pancreaticoejunoanastomosis and pancreatitis. This is achieved through the formation of an anastomosis using elements of precision technology. Thanks to a controlled comparison of the same named anatomical structures, namely the mucous membranes, they create optimal conditions for their quick regeneration and healing according to the type of primary tension. The mechanical strength of the anastomosis is realized due to the relatively wide capture of the submucous membranes. Anastomosis tightness is provided by submucosal sutures. The seam, capturing the base of the mucous membrane, prevents wedging of the mucosa between other layers of anastomosed organs. Therefore, there is no contact of the surfaces of the body lined with epithelium, which leads to an accelerated fusion of the operated organs. A suture with ligature nodules outside the lumen does not create a large wick of superimposed ligatures, as a result of which inflammatory processes in the anastomosis zone are significantly reduced.

Предлагаемый способ обеспечивает следующие преимущества: 1) способ меньше вызывает воспалительные реакции со стороны анастомоза, поскольку сшивание выполняется только через основание слизистой без сквозного прокалывания; 2) способ проведения шва без захвата серозной оболочки позволяет избежать образования грубого соединительно-тканного рубца, сформировать анастомоз при узком панкреатическом протоке (3 - 5 мм); 3) способ обеспечивает прочный и герметичный анастомоз, что доказывают результаты операций. Предложенный способ применен у 4 больных при панкреатодуоденальной резекции. Ни у одного больного не наблюдалась недостаточность панкреатикоеюноанастомоза. The proposed method provides the following advantages: 1) the method causes less inflammatory reactions from the side of the anastomosis, since the stitching is performed only through the base of the mucosa without piercing; 2) the method of suturing without grasping the serous membrane avoids the formation of a coarse connective tissue scar, and forms an anastomosis with a narrow pancreatic duct (3-5 mm); 3) the method provides a durable and tight anastomosis, which is proved by the results of operations. The proposed method was applied in 4 patients with pancreatoduodenal resection. None of the patients showed pancreaticoejunoanastomosis insufficiency.

Claims

A method for suturing pancreaticoeunoanastomosis by flashing the walls of the intestine and pancreatic duct around the entire circumference of the anastomosis with separate nodal sutures, characterized in that along the mesenteric edge of the intestine, a serous, muscular, submucous membrane is cut to the mucosa in the form of a truncated cone, the diameter of the base of which corresponds to a diameter which opens the lumen of the intestine and forms an anastomosis, stitching the wall of the intestine with capture in the suture of the muscular, submucous and base of the mucous membranes.