RU2022527C1

RU2022527C1 - Method for sealing duodenum stump in resecting stomach affected by post-bulb penetrating ulcer in stomach pesterior wall

Info

Publication number: RU2022527C1
Authority: RU
Inventors: В.Н. Горбачев
Original assignee: Санкт-Петербургский педиатрический медицинский институт
Priority date: 1991-02-01
Filing date: 1991-02-01
Publication date: 1994-11-15

Abstract

FIELD: medicine, particularly, surgery. SUBSTANCE: this method prescribes mobilizing stomach and duodenum up to lower edge of ulcer-affected region without dissecting left stomachic vessels, incising intestine at level of lower edge of ulcer, suturing anterior wall of intsetine to lower edge of ulcer by making separate sutures 1 and to upper edge of ulcer by making second row of sutures, molding vascular pedicle from descending branches of left gastric vessels 3 and anastomosing right gastric vessels 4, cutting out seromuscular graft 6 from intact minor-curvature portion of antral region of stomach section to be surgically removed. Dimensions of this graft must be such that fixed graft will protrude from stump suture line by 2.5 to 3.0 cm in all directions. Finals steps are placing graft on stump and fixing it to row of sutures 2 of intestine anterior wall 7, pancreatic capsule and hepatoduodenal ligament 9. EFFECT: lower incompetence of duodenum stump due to more reliable sealing. 4 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с послелуковичной, пенетрирующей язвой задней стенки. The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used in the treatment of patients with post-bulbous, penetrating ulcer of the posterior wall.

Наиболее близким по технической сущности является способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, включающий сшивание первым рядом швов передней стенки культи двенадцатиперстной кишки с нижним краем язвы, сшивание вторым рядом швов передней стенки двенадцатиперстной кишки с верхним краем язвы, формирование трансплантата в виде лоскута большого сальника на сосудистой ножке из сосудов большого сальника и прикрытие образовавшейся линии швов культи сформированным трансплантатом. The closest in technical essence is the method of closing the duodenal stump during gastrectomy for penetrating ulcer of the posterior duodenal ulcer, including stitching the first row of sutures of the anterior wall of the duodenal stump with the lower edge of the ulcer, suturing the second row of sutures of the anterior wall of the duodenum , the formation of a graft in the form of a flap of the greater omentum on the vascular pedicle from the vessels of the greater omentum and covering the resulting line of suture joints be shaped graft.

Недостатком способа-прототипа является относительно высокий процент послеоперационных осложнений за счет несостоятельности швов дуоденальной культи. Это объясняется тем, что швы, проведенные через непрочные воспаленные и инфильтрированные ткани нижнего и верхнего краев язвы, могут прорезаться при закономерном повышении давления в двенадцатиперстной кишке после операции. А укрепление линии швов трансплантатом из сальника на сосудистой ножке не всегда позволяет предотвратить несостоятельность швов, возникающую при этом. Сальник представляет собой неоднородный по плотности, толщине и прочности материал с неровной поверхностью. В наиболее плотных и прочных участках, подходящих для укрепления линии швов, он недостаточно пластичен, чтобы следовать естественным изгибам подлежащих тканей. Последнее приводит к не тесному прилеганию его к подлежащим тканям и недостаточной герметизации линии швов при фибринном склеивании сальника с подлежащими тканями. The disadvantage of the prototype method is the relatively high percentage of postoperative complications due to the failure of the sutures of the duodenal stump. This is due to the fact that sutures made through fragile infiltrated and infiltrated tissues of the lower and upper edges of the ulcer can erupt with a regular increase in pressure in the duodenum after surgery. And strengthening the suture line with a graft from the omentum on the vascular pedicle does not always prevent the inconsistency of the sutures arising from this. An oil seal is a material with an uneven surface that is heterogeneous in density, thickness and strength. In the most dense and durable areas, suitable for strengthening the seam line, it is not plastic enough to follow the natural bends of the underlying fabrics. The latter leads to a close fit to the underlying tissues and insufficient sealing of the seam line with fibrin bonding of the gland with the underlying tissues.

Целью изобретения является снижение частоты несостоятельности швов культи путем повышения надежности ее герметизации, которая достигается тем, что в качестве трансплантата используют серозно-мышечный лоскут, сформированный из неизменной стенки малой кривизны антрального отдела желудка на сосудистой ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов так, чтобы край лоскута выступал за линию швов культи на 2,5-3,0 см во всех направлениях. The aim of the invention is to reduce the incidence of insolvency of the stitches of the stump by increasing the reliability of its sealing, which is achieved by the fact that a graft-muscle flap formed from the invariable wall of the lesser curvature of the antrum on the vascular pedicle from the descending branches of the left gastric vessels is used as a graft so that the edge the flap protruded beyond the stitch line of the stump by 2.5-3.0 cm in all directions.

Размеры лоскута определяли эмпирически во время операции. Было установлено, что при выступании лоскута на 3,5-4,0 см от линии швов во всех направлениях, в одном случае из двух, в течение часа после выкраивания возникло потемнение краев, которое свидетельствовало о нарушениях кровоснабжения. При выступании лоскута на 2,5-3,0 см от линии швов кровоснабжение лоскута в течение дальнейшего хода операции оставалось во всех случаях хорошим и каких-либо симптомов его некроза в ранние сроки после операции не отмечали. The size of the flap was determined empirically during surgery. It was found that when the flap protruded 3.5-4.0 cm from the seam line in all directions, in one of two cases, within one hour after cutting out, a darkening of the edges appeared, which indicated a violation of blood supply. When the flap protruded 2.5-3.0 cm from the suture line, the blood supply to the flap during the further course of the operation remained good in all cases and there were no symptoms of necrosis in the early stages after the operation.

При выступании лоскута на 1,5-2,0 см от линии швов имел место один случай несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, связанный с тем, что площадка склеивания лоскута с подлежащими тканями была недостаточно большой для предотвращения несостоятельности, возникшей вследствие прорезывания нижележащих рядов швов. When the flap protruded 1.5-2.0 cm from the suture line, there was one case of insolvency of the duodenal stump due to the fact that the gluing area of the flap with the underlying tissues was not large enough to prevent insolvency resulting from the eruption of the underlying rows of sutures.

На фиг. 1 дан сагиттальный разрез незашитой дуоденальной культи и окружающих ее тканей, проведенный через язву; на фиг. 2 - сформированный трансплантат на сосудистой ножке; на фиг. 3 - сагиттальный разрез зашитой предлагаемым способом дуоденальной культи, проведенной через язву; на фиг. 4 - внешний вид фиксированного к подлежащим тканям трансплантата. In FIG. 1 shows a sagittal section of an unstitched duodenal stump and surrounding tissues, conducted through an ulcer; in FIG. 2 - formed graft on the vascular pedicle; in FIG. 3 - sagittal section sewn by the proposed method duodenal stump, conducted through an ulcer; in FIG. 4 - appearance of a graft fixed to the underlying tissues.

Способ осуществляется следующим образом. Мобилизацию желудка выполняют до нижнего края язвы включительно, не пересекая левые желудочные сосуды. Отсекают мобилизованную часть желудка и двенадцатиперстной кишки от остальных отделов двенадцатиперстной кишки на уровне нижнего края язвы. The method is as follows. The mobilization of the stomach is performed to the lower edge of the ulcer, inclusive, without crossing the left gastric vessels. The mobilized part of the stomach and duodenum is cut off from the remaining parts of the duodenum at the level of the lower edge of the ulcer.

Первым рядом 1 отдельных узловых швов сшивают переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки с нижним краем язвы, предварительно наложив полукисетные швы на углы. Вторым рядом 2 отдельных узловых или П-образных швов сшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки с верхним краем язвы, также предварительно наложив полукисетные швы на углы. Создают сосудистую ножку трансплантата из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов 3 и анастомозирующих с ними правых желудочных сосудов 4. Для этого отделяют желудочно-печеночную связку вначале от печени в бессосудистой зоне, а потом от желудка, пересекая вторичные боковые желудочные ветви, начиная от угла желудка в проксимальном направлении до первой боковой желудочной ветви 5 включительно. Затем тотчас выше пилоруса создают свободную от желудочно-печеночной связки площадку длиной 1,5 см, необходимую для выкраивания трансплантата. Таким образом, для кровоснабжения трансплантата сохраняют антральные боковые желудочные ветви левых желудочных сосудов и часть анастомозирующих с ними таких же боковых желудочных ветвей правых желудочных сосудов. Выкраивают серозно-мышечный лоскут 6 из неизменной части малой кривизны антрального отдела желудка, его передней и задней стенок, отделяя серозно-мышечный слой от слизистого. Подслизистый слой при этом целесообразно оставить на лоскуте. Для облегчения отделения применяют гидравлическую препаровку. Форма лоскута близка к прямоугольной, а размеры определяют так, чтобы после фиксации к подлежащим тканям сократившийся лоскут выступал за линию швов культи во всех направлениях на 2,5-3,0 см. При этом изначальная ширина лоскута составляет как правило около 5,0-6,0 см, а длина превышает длину линии швов культи на 5,0-6,0 см. Выкроенным таким образом лоскутом накрывают линию швов культи и фиксируют лоскут отдельными узловыми капроновыми швами 1, 2 к подлежащим тканям, причем по средней линии лоскут фиксируют к линии швов культи, а по краям - к передней стенке двенадцатиперстной кишки 7, капсуле поджелудочной железы 8, печеночно-двенадцатиперстной связке 9. The first row of 1 separate nodal sutures is sutured to the front wall of the duodenal stump with the lower edge of the ulcer, after having first applied half-mesh sutures to the corners. The second row of 2 separate nodal or U-shaped sutures sew the front wall of the duodenum with the upper edge of the ulcer, also pre-laying the half-mesh sutures at the corners. A vascular leg of the graft is created from the descending branches of the left gastric vessels 3 and the right gastric vessels anastomosing with them 4. To do this, the gastrohepatic ligament is first separated from the liver in the avascular zone, and then from the stomach, crossing the secondary lateral gastric branches, starting from the corner of the stomach into proximal to the first lateral gastric branch 5, inclusive. Then immediately above the pylorus create a platform free of gastro-hepatic ligament 1.5 cm long, necessary for cutting the graft. Thus, the antral lateral gastric branches of the left gastric vessels and part of the same lateral gastric branches of the right gastric vessels anastomosing with them are retained for blood supply to the transplant. Sero-muscular flap 6 is cut out from the invariable part of the lesser curvature of the antrum, its front and back walls, separating the serous-muscular layer from the mucous membrane. It is advisable to leave the submucosal layer on the flap. To facilitate separation, hydraulic preparation is used. The shape of the flap is close to rectangular, and the dimensions are determined so that after fixing to the underlying tissues, the contracted flap protrudes 2.5-3.0 cm beyond the stitch line in all directions. In this case, the initial flap width is usually about 5.0- 6.0 cm, and the length exceeds the length of the stitch suture line by 5.0-6.0 cm. A flap cut in this way covers the stump suture line and the flap is fixed with separate nodal nylon sutures 1, 2 to the underlying tissues, and the flap is fixed along the midline to the stitch line of the stump, and along the edges to the front with enke 7 duodenum, pancreas capsule 8, hepato-duodenal ligament 9.

П р и м е р. Больной Р., и/б N 5801, 68 лет. Диагноз: кровоточащая, послелуковичная, пенетрирующая в печеночно-двенадцатиперстную связку язва двенадцатиперстной кишки. Оперирован экстренно по поводу профузного гастродуоденального кровотечения. Во время операции (резекции желудка) установлено, что источником кровотечения является послелуковичная пенетрирующая в печеночно-двенадцатиперстную связку язва задней стенки двенадцатиперстной кишки 2,0х2,0 см. После прошивания кровоточащего сосуда в дне язвы культя двенадцатиперстной кишки закрыта предложенным способом. Первым рядом швов передняя стенка культи двенадцатиперстной кишки сшита с нижним краем язвы, вторым рядом швов передняя стенка двенадцатиперстной кишки сшита с верхним краем язвы. После этого длина образовавшейся линии швов культи составляла 4,0 см. Сформирован трансплантат - серозно-мышечный лоскут из неизменной стенки малой кривизны антрального отдела желудка прямоугольной формы длиной 10 см, шириной 6 см на сосудистой ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов. Лоскут, несколько сократившийся после отделения от слизистого слоя, уложен на линию швов культи и фиксирован к ней по средней линии тремя капроновыми швами N 1, а по краям к капсуле поджелудочной железы, передней стенке двенадцатиперстной кишки, печеночно-двенадцатиперстной связке, париетальной брюшине задней брюшной стенки латеральнее и медиальнее связки. При накладывании лоскута и фиксации его к подлежащим тканям следили, чтобы края его выступали за линию швов культи на 2,5-3,0 см во всех направлениях. Уже во время операции лоскут прилип к подлежащим тканям. Успешно завершена резекция желудка по Гофмейстер-Финстереру. Больной выписан на 16-е сутки после операции без осложнений. PRI me R. Patient R., and / b N 5801, 68 years old. Diagnosis: bleeding, postclavicular, penetrating into the hepatoduodenal ligament of the duodenal ulcer. Operated urgently for profuse gastroduodenal bleeding. During the operation (gastric resection), it was established that the post-bulbous penetrating ulcer of the duodenal ulcer penetrates into the hepatoduodenal ligament 2.0x2.0 cm. After flashing the bleeding vessel at the bottom of the ulcer, the duodenal stump is closed by the proposed method. The first row of sutures the anterior wall of the duodenal stump is stitched with the lower edge of the ulcer, the second row of sutures the anterior wall of the duodenum is stitched with the upper edge of the ulcer. After that, the length of the stump suture line formed was 4.0 cm. A graft was formed - a serous-muscle flap from the invariable wall of the lesser curvature of the antrum of the stomach, rectangular in shape, 10 cm long, 6 cm wide on a vascular pedicle from the descending branches of the left gastric vessels. The flap, slightly contracted after separation from the mucous layer, is laid on the stitch suture line and fixed to it along the midline with three nylon sutures No. 1, and along the edges to the pancreatic capsule, the anterior wall of the duodenum, the hepatoduodenal ligament, and the parietal peritoneum of the posterior abdominal the walls are lateral and medial to the ligament. When applying the flap and fixing it to the underlying tissues, make sure that its edges protrude 2.5-3.0 cm in all directions from the line of stitches of the stump. Already during the operation, the flap adhered to the underlying tissues. Successfully completed resection of the stomach according to Hoffmeister-Finsterre. The patient was discharged on the 16th day after surgery without complications.

С использованием заявленного способа оперировано более 40 больных, у которых во время операции диагностирована послелуковичная пенетрирующая в печеночно-двенадцатиперстную связку или поджелудочную железу язва задней стенки двенадцатиперстной кишки. Using the inventive method, more than 40 patients were operated on who were diagnosed with post-bulbous penetrating into the hepatoduodenal ligament or pancreas ulcer of the posterior wall of the duodenum during surgery.

Такое же количество больных было оперировано по способу прототипу. Недостаточность культи поджелудочной железы развилась у 8 больных из 45, в 4 случаях имел место летальный исход. В группе больных, оперированных предложенным способом, недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки не наблюдалось, что свидетельствует о надежности способа в ушивании культи двенадцатиперстной кишки при послелуковичных пенетрирующих язвах. The same number of patients was operated by the prototype method. Pancreatic stump insufficiency developed in 8 out of 45 patients, in 4 cases there was a fatal outcome. In the group of patients operated by the proposed method, insufficiency of sutures of the stump of the duodenum was not observed, which indicates the reliability of the method in suturing the stump of the duodenum with post-bulbous penetrating ulcers.

Claims

METHOD FOR CLOSING THE STUMP OF THE TWELVE duodenal ulcer during resection of the STOMACH TO THE MOLECULAR PENETRATING ULCER OF THE BACK WALL, including sequential stitching of the front wall of the stump with the lower and upper edges of the ulcer with the aim of lowering the ulnar ulcer with the aim of lowering the reliability of its sealing, a graft-muscle flap is used as a graft from the unchanged wall of the lesser curvature of the removed part of the stomach on the leg from the descending x branches of the left gastric vessels and fix it to the underlying tissues so that the edges of the flap protrude from the suture line on the stump by 2.5 - 3.0 cm in all directions.