PT1868614E

PT1868614E - Regime de dosagem para o tratamento de uma lesão cerebral traumática com progesterona

Info

Publication number: PT1868614E
Application number: PT06748657T
Authority: PT
Inventors: Stuart W Hoffman; Donald G Stein; David W Wright; Arthur L Kellermann; Douglas W Lowery-North; Sarah Melissa Cutler
Original assignee: Univ Emory
Priority date: 2005-03-24
Filing date: 2006-03-24
Publication date: 2012-11-23
Also published as: CY1111478T1; ES2392454T3; JP2008534512A; HRP20110198T1; CA2602950A1; US20090221544A1; CY1113253T1; WO2006102596A3; US20120245133A1; EP2431042B1; PL2030622T3; US20090325920A1; JP2014055183A; PT2030622E; JP2013234191A; CA2601715C; AU2006226774B2; EP2494976A1; CA2601715A1; WO2006102644A2

Description

DESCRIÇÃO

REGIME DE DOSAGEM PARA O TRATAMENTO DE UMA LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA COM PROGESTERONA

CAMPO DA INVENÇÃO A invenção refere-se a métodos para tratar uma lesão cerebral traumática.

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO

Por ano entre 1.5 e 2 milhões de norte-americanos sofrem de uma lesão cerebral traumática (Traumatic Brain Injury -TBI) (Anónimo, "Traumatic Brain Injury", Center for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, 2003, Vol. 2003). É estimado que na América do norte o TBI é o responsável de 50 000 mortes e de 100 000 hospitalizações anuais (Anónimo, "Traumatic

Brain Injury", Center for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, 2003, Vol. 2003). Anualmente cerca de 80 000 norte-americanos ficam inválidos, aproximadamente 17 000 deles precisam de ajuda especializada durante toda a sua vida (Kraus (1997) "Epidemioxlogy of Head Injury", in Head Injury, ed. Cooper (Williams & Wilkins Co., Baltimore) pp 1-19; Selecki et al. (1982) Australian & New Zealand Journal of Surgery 52 (1) :93-102) . Além da lesão inicial causada por um traumatismo abrupto no cérebro, uma força biomecânica excessiva inicia uma cascata de eventos secundários deletérios que pode aumentar dramaticamente o tamanho da lesão, morbilidade, e mortalidade de dias a meses depois do trauma inicial (Mclntosh et al. (1996) Lab Invest, 74 (2) :315-42; Stambrook et al. (1990) Can J Surg 33(2):115- 8). Apesar da gravidade do problema, ainda não foi 1/72 identificado nenhum tratamento farmacológico eficaz para o TBI nos seres humanos. A infusão intravenosa continua (IV) permite uma administração rápida de medicamentos e a obtenção de uma concentração de soro de estável continua, mas esta via de administração da progesterona não foi aprovada na América do norte pela FDA. Na América do norte apenas foram relatados três estudos humanos que envolvem o uso da progesterona IV. Num estudo clinico de fase I aprovado pela FDA (IND 33,580), Christen, et al., administraram progesterona IV dissolvida numa emulsão de gordura de etanol-Intralípido 20% combinada com doxorubicina em aproximadamente 24 horas a 32 pacientes cancerosos sem efeitos tóxicos (Christen et al. (1993) Journal of Clinicai Oncology 11(12):2417-2426). Num segundo estudo, Allolio et al. relata que as concentrações de soro estáveis (Css) de progesterona podiam ser obtidas de voluntários masculinos saudáveis (Allolio et al. (1995) European Journal of Endocrinology 133(6):696-700). O terceiro estudo foi modelado depois do estudo realizado por Christen et al, mas foi um ensaio de fase II que testou o efeito da co-administração da progesterona em doses altas nas farmacocinéticas de paclitaxel. O manuscrito não apresentava informação detalhada das farmacocinéticas da progesterona. WO 02/30409 descreve um método para tratar uma lesão do sistema nervoso central, compreendendo o dito método a sua administração a um paciente que o necessite de uma quantidade terapeuticamente eficaz de una composição que compreende progesterona. 2/72

Goss et al. descreve os resultados de um estudo em ratazanas macho que tenta determinar a dose de progesterona, efeito de resposta no desempenho comportamental e o receptor da expressão GABA-A depois de uma contusão cortical (Goss et al. (2003) Behavioral effects and anatomic correlates after brain injury: A progesterone dose-response study, Pharmacology Biochemistry and Behaviour 76(2):231-241). Durante o estudo, as ratazanas macho receberam injecções de 0, 8, 16 ou 32 mg/kg de progesterona. De acordo com autores, os resultados sugerem que doses baixas e moderadas de progesterona são óptimas para facilitar a recuperação de comportamentos selectos e que no tratamento de progesterona após a lesão permite um intervalo de dose mais amplo do que o tratamento antes da lesão.

Depois de uma lesão traumática do sistema nervoso central, uma cascata de eventos fisiológicos conduz à perda neuronal incluindo, por exemplo, uma resposta imune inflamatória e excitotoxicidade resultante do impacto inicial da interrupção do glutamato, da acetilcolina, do colinérgico, sistemas de receptores GABAa e NMDA. Adicionalmente, muitas vezes a lesão traumática CNS é seguida de um edema cerebral e/ou de medula espinal que aumenta a reacção em cascata das lesões e conduz também à morte das células secundárias e a um aumento da mortalidade dos pacientes. São necessários métodos para o tratamento in vivo das lesões traumáticas CNS que sejam bem sucedidos para prover um suporte trófico subsequente ao tecido do sistema central restante, e melhorar assim a recuperação e reparação funcional, sob uma cascata fisiológica complexa de eventos que se seguem à agressão inicial.

RESUMO DA INVENÇÃO 3/72 É provido um método para tratar uma lesão traumática cerebral num sujeito humano: 0 método compreende a administração ao sujeito que o necessite de pelo menos um ciclo de tratamento, onde o ciclo de tratamento compreende a administração de um regime de dose intravenosa de dois níveis terapeuticamente efectivos de progesterona. 0 regime de dosagem de dois níveis compreende um primeiro período de tempo onde de hora em hora ao sujeito é administrada uma dose mais alta de progesterona, seguido de um segundo período de tempo onde de hora em hora ao sujeito é administrado uma dose mais baixa de progesterona. 0 primeiro período de tempo compreende uma dose de hora em hora de progesterona de entre aproximadamente 0.1 mg/kg a aproximadamente 7.1 mg/kg durante pelo menos 1 hora ou este compreende uma injecção em bolus. O segundo período de tempo compreende uma dose de hora em hora de progesterona de entre aproximadamente 0.05 mg/kg a aproximadamente 5 mg/kg. Noutros métodos, um terceiro período de tempo que compreende um protocolo de administração que gradualmente se vai adicionado ao regime de dosagem de progesterona.

BREVE DESCRIÇÃO DOS DESENHOS A figura 1 mostra que podem rapidamente ser obtidas concentrações estáveis de progesterona usando infusões intravenosas contínuas. Os círculos fechados representam o perfil concentração-tempo de soro para um doente que recebeu progesterona. Os triângulos a cheio representam o perfil concentração-tempo de soro para um doente que recebeu uma infusão de placebo. As concentrações de progesterona para doentes que receberam uma infusão de placebo mantiveram-se constantes durante todo o período de estudo. As concentrações CSs nos doentes que receberam 4/72 progesterona foram rapidamente obtidas e uma vez obtidas, estas mantiveram-se estáveis durante todo o período de infusão. A figura 2 mostra que existe uma correlação significativa entre as Css previstas e as medidas. As CSs foram previstas como o rácio do índice de infusão e de CL. Os valores previstos foram comparados com as CSs medidas em cada doente traçando cada par de valores na linha de identidade. 0 coeficiente de correlação de postos de Spearman para esta relação foi 0.946 (p<0.001). A figura 3 mostra a análise de Bland-Altman da correlação entre as CSs previstas e as medidos. Devido a que um gráfico das CSs previstos versus medidos muitas vezes não revela uma estimativa sistemática por defeito ou por excesso (desvio), foi levada a cabo uma análise Bland-Altman. As médias dos valores medidos e previstos (abcissa) estão representados comparados com a diferença relativa dos dois valores (ordenada). A linha continua é o valor médio para a diferença relativa (-0.8 ± 12.2%; média±SD) e as linhas tracejadas representam 95% dos espaços seguros para os dados. Este gráfico demonstra claramente que não há desvio significativo associado com este método de predição. A figura 4 mostra que os valores de CSs são consideravelmente inferiores aos previstos baseados nos parâmetros farmacocinéticos indicados previamente. As Css medidas nos 21 homens (círculos a cheio) e nas 11 mulheres (triângulos a cheio) individualmente representados. As linhas continuas e tracejadas representam as nossas concentrações alvo originais de 450±100 ng/ml. Estes dados demonstram claramente que nos doentes com TBI, os valores de CSs são significativamente mais baixos do que os 5/72 previstos usando os parâmetros farmacocinéticos indicados previamente. A figura 5 provê uma esquema do protocolo de inscrição para a selecção do paciente para o estudo de TBI.

DESCRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO A presente invenção será mais detalhadamente descrita doravante em referência aos desenhos anexos, nos quais só algumas formas de realizar a invenção são mostradas.

Muitas modificações e outras formas de realizar a invenção expostas neste documento podem ser imaginadas pelos técnicos especializados a quem pertencem estas invenções, tendo como vantagem as instruções apresentadas nas descrições anteriores e nos desenhos associados. Portanto, deve ser entendido que as invenções não estão limitadas às formas especificas de as realizar descritas.

Uma lesão traumática do CNS é caracterizado por um impacto fisico no sistema nervoso central. Por exemplo, uma lesão cerebral traumática dá-se quando o cérebro é submetido a uma força fisica que envolve danos progressivos das células neuronais e/ou a morte celular. Uma lesão cerebral traumática pode ser gerado por um golpe na cabeça e manifestar-se como uma ferida aberta ou como uma ferida fechada. Podem-se produzir danos cerebrais severos devido a lacerões, fracturas de crânio, e além disso, mesmo quando não há sinais externos de lesões de cabeça.

Consequentemente, os métodos da invenção podem ser usados para tratar uma lesão cerebral traumática, incluindo, traumatismo fechado, assim como traumatismos penetrantes. 6/72

As forças físicas que produzem uma lesão cerebral traumática podem ter como efeito gerar três tipos de lesão: fractura de crânio, lesão parenquimal, e lesão vascular. As lesões parenquimais incluem comoção, lesão parenquimal directa e lesão axonal difusa. As comoções estão caracterizadas como um síndrome clínico de alteração da consciência secundária de um traumatismo craniano habitualmente resultante de uma mudança no movimento da cabeça (movimento da cabeça detida contra uma superfície irregular). A patogénese da interrupção repentina da actividade nervosa é desconhecida, mas as anomalias fisiológicas e bioquímicas que se dão incluem, por exemplo, a despolarização devido aos fluxos iónicos mediadas por aminoácido excitantes através das membranas celulares, a depleção da adenosina trifosfato mitocondrial, e a alteração da permeabilidade vascular. A síndrome pós-comoção pode mostrar uma evidência de lesão parenquimal directa, mas nalguns casos não há a evidência de danos. A contusão e as lacerões são condições nas que se deu a lesão parenquimal directa do cérebro, seja através da transmissão de energia cinética ao cérebro e hematomas análogos que se vêem nos tecidos brandos (contusão) ou por penetração de um objecto e rompimento dos tecidos (laceração). Um golpe na superfície do cérebro conduz a uma deslocação rápida dos tecidos, interrupção dos canais vasculares e hemorragia posterior, lesão tecidular e edema. A evidência morfológica da lesão neuronal no corpo inclui picnose do núcleo, eosinofilia do citoplasma, e a desintegração da célula. Além disso, a inflamação axonal pode desenvolver-se nas proximidades das neuronas danificadas e também a grandes distâncias longe do sítio do impacto. A resposta inflamatória do tecido deteriorado 7/72 segue o seu curso habitual com neutrófilos que antecedem a aparência dos macrófagos.

De acordo com os métodos da presente invenção, a progesterona é usada para promover uma resposta terapêutica positiva em relação à lesão do sistema nervoso central traumático. Por "tratamento" entender-se-á qualquer melhoria no sujeito que tem uma lesão traumática incluindo a recuperação morfológica melhorada (isto é, viabilidade de tecido melhorada) e/ou recuperação comportamental. A melhoria pode estar caracterizada como um aumento do índice e/ou da extensão da recuperação anatómica e comportamental depois da lesão traumática. Consequentemente, uma "resposta terapêutica positiva" inclui ambas respostas, a completa e a parcial. Vários métodos para determinar se uma resposta terapêutica completa ou parcial se deu são discutidos mais detalhadamente noutra parte deste documento. A neurodegeneração é a perda progressiva de neuronas no sistema nervoso central. Como é usada neste documento a "neuroprotecção" é a detenção e/ou a progressão invertida da neurodegeneração depois de uma lesão traumática do sistema nervoso central. Vários eventos fisiológicos conduzem à neurodegeneração dos tecidos depois de uma lesão traumática. Estes eventos incluem, por exemplo, edema cerebral, destruição da integridade vascular, aumento da resposta imune e inflamatória, desmielinização, e peroxidação lipídica. Assim os métodos da invenção são também úteis para reduzir e/ou prevenir eventos fisiológicos que conduzem a neurodegeneração. Especificamente, a presente invenção provê métodos para reduzir ou eliminar a morte celular neuronal, o edema, a isquémia, e aumentar a viabilidade do tecido depois de uma lesão traumática do sistema central nervoso. 8/72 0 tratamento com progesterona da invenção é administrado a um sujeito com uma lesão traumática cerebral. Como o definido neste documento, o sujeito pode ser qualquer mamífero, preferencialmente um humano. Nas formas específicas de realizar a invenção, o humano é um adulto (maior de 18 anos), enquanto noutras formas de realização, o humano é uma criança (menor de 18 anos) . A criança pode ser um recém-nascido, um bebé, uma criança, pré-adolescente ou pós-adolescente e a faixa de idade aproximadamente a partir do nascimento, desde 1 mês até aproximadamente 2 anos, desde aproximadamente 1 ano até aproximadamente 5 anos, desde aproximadamente 4 anos até aproximadamente 9 anos, desde aproximadamente 8 anos até aproximadamente 14, ou desde aproximadamente 13 até aproximadamente mais de 18 anos. Além disso, o humano pode ter aproximadamente de 55 a 60, de 60 a 65, de 65 a 70, de 70 a 75, 75 a 80, de 80 a 85, de 85 a 90, de 90 a 95 anos ou mais. A presente invenção provê um método para tratar uma lesão cerebral traumática com a administração a um sujeito de uma quantidade terapeuticamente eficaz de progesterona. Por "quantidade terapeuticamente eficaz" significa a concentração de uma progesterona que é suficiente para suscitar um efeito terapêutico. Assim, a concentração de uma progesterona numa unidade de doses administrada de acordo com a presente invenção é eficaz no tratamento ou na prevenção de danos neuronais causados por uma lesão traumática no cérebro e portanto, suscita um efeito neuroprotector. A quantidade terapeuticamente eficaz dependerá de muitos factores incluindo, por exemplo, a actividade específica da progesterona, a gravidade e tipo de lesão traumática, o dano neuronal resultante, a receptividade do doente, o peso do doente, com outra 9/72 variabilidade intrapessoal, o método de administração, e a formulação de progesterona usada.

As composições que compreendem a concentração terapeuticamente efectiva de progesterona é administrada por via intravenosa. Quando é administrada por via intravenosa, a composição farmacêutica que compreende a progesterona pode ser administrada por infusão num período de aproximadamente 1 a aproximadamente 120 horas. Nalgumas formas de realizar a invenção, a infusão da progesterona dá-se num período desde aproximadamente 24 até aproximadamente 72 horas, num período desde aproximadamente 48 até aproximadamente 96 horas, ou num período desde aproximadamente 24 até aproximadamente 120 horas. A progesterona pode ser administrada uma ou várias vezes ao dia. A duração do tratamento pode ser uma vez ao dia durante um período de aproximadamente 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dias ou mais.

Por exemplo, uma unidade de dose pode ser administrada desde aproximadamente 0 horas até aproximadamente 1 hora, desde aproximadamente 1 hora até aproximadamente 24 horas, desde 1 até 72 horas, de 1 a 120 horas, ou aproximadamente desde 24 horas pelo menos até aproximadamente 120 horas depois da lesão. Alternativamente, a unidade de dose pode ser administrada desde aproximadamente 0.5, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 30, 40, 48, 72, 96, 120 horas ou mais depois da lesão. As unidades de doses posteriores podem ser administradas em qualquer momento depois da administração inicial para que um efeito terapêutico seja obtido. Por exemplo, outras unidades de doses podem ser administradas 10/72 para proteger o sujeito da onda secundária de edema que se pode dar durante os primeiros dias depois da lesão. 0 tratamento com a progesterona compreende um "regime de dosagem de progesterona de dois níveis. Por "regime de dosagem de progesterona de dois níveis" entender-se-á que ao sujeito que está a ser submetido ao tratamento com progesterona é-lhe administrado a progesterona durante dois períodos de tempo de dosagem de progesterona. Os períodos de dois tempos podem ter uma duração combinada desde aproximadamente 12 horas até aproximadamente 7 dias, incluindo, 1, 2, 3, 4, ou 5 dias ou aproximadamente 15, 15, 30, 35, 40, 45 , 50, 55, 60, 65, 70, 75 O OD 85, 90, 95, 100, 105, 110, 115, 120, 125, 130, 135, 140, ou 144 horas ou desde aproximadamente 1 até 24 horas, desde aproximadamente 12 até 36 horas, desde aproximadamente 24 até 48 horas, desde aproximadamente 36 até 60 horas, desde aproximadamente 48 até 72 horas, desde aproximadamente 60 até 96 horas, desde aproximadamente 72 até 108 horas, desde aproximadamente 96 até 120 horas, ou desde aproximadamente 108 até 136 horas. Numa forma de realizar a invenção, 0 regime de dosagem de progesterona de dois níveis tem uma duração combinada de aproximadamente 1 dia a aproximadamente 5 dias; noutras formas de realizar a invenção, o regime de dosagem de progesterona de dois níveis tem uma duraçao combinada de aproximadamente 1 dia a aproximadamente 3 dias. A dose total de progesterona que deve ser administrada de hora em hora durante o primeiro e o segundo período de tempo do regime de dosagem de dois níveis de progesterona é escolhido de forma a que durante o primeiro período de tempo de hora em hora seja dada uma dose de infusão total mais alta de progesterona e durante o segundo período de 11/72 tempo de hora em hora seja dada uma dose de infusão mais baixa de progesterona. A duração do primeiro e segundo periodo de tempo individual do regime de dosagem de dois niveis de progesterona pode variar, dependendo da saúde do indivíduo e do historial da lesão traumática. Geralmente, ao sujeito foi-lhe administrado uma dose de infusão total maior de progesterona de hora em hora durante pelo menos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 ou 24 horas do Io dia até ao 5o dia do regime de dosagem de dois níveis de progesterona. A extensão do segundo período de tempo pode ser assim ajustado, e varia por exemplo, entre aproximadamente 12 horas, 24 horas, 36 horas, 48 horas, 60 horas, 72 horas, 84 horas, 96 horas, 108 horas, 120 horas ou desde aproximadamente 12 até aproximadamente 36 horas, desde aproximadamente 24 até aproximadamente 36 horas, desde aproximadamente 24 até aproximadamente 48 horas, desde aproximadamente 36 horas até aproximadamente 60 horas, desde aproximadamente 48 horas até aproximadamente 72 horas, desde aproximadamente 60 horas até aproximadamente 84 horas, desde aproximadamente 72 horas até aproximadamente 96 horas, ou desde aproximadamente 108 horas até aproximadamente 120 horas. Assim, por exemplo, quando o regime de dosagem de dois níveis de progesterona tem uma duração combinada de 3 dias, as doses totais mais altas de progesterona podem ser administradas durante a primeira hora, e de hora em hora a dose mais baixa total de progesterona pode ser administrada durante um período de 2 a 72 horas. A invenção abrange também um protocolo de administração que provê um regime de dosagem de progesterona de dois níveis que provê uma exposição inicial de hora em hora de doses mais altas de progesterona, e uma exposição posterior de hora em hora de doses inferiores de progesterona onde o 12/72 primeiro regime de dosagem de progesterona é administrado por uma única injecção em bolus, seguida de um segundo período de tiempo de administração de progesterona IV. A área por baixo da curva (AUC) refere-se à área por baixo da curva que segue a concentração de soro (nmol/L) de progesterona num tempo dado seguindo a administração IV do Standard de progesterona de referência. Por "Standard de progesterona de referência" será entendido a formulação de progesterona que serve de base para a determinação da dose de progesterona total de hora em hora a ser administrada a um sujeito humano com uma lesão cerebral traumática de acordo com o regime de dosagem de dois níveis de progesterona desejado para obter 0 efeito positivo desejado, isto é, uma resposta terapêutica positiva melhorada em relação à que tinha sido observada sem a administração de progesterona. Para a determinação do AUC para o Standard de progesterona, ver a secção experimental, exemplo 1. Consequentemente, o total de doses de progesterona a ser administrado de hora em hora durante o regime de dosagem de dois níveis de progesterona pode assim permitir uma concentração sérica final de progesterona desde aproximadamente 100 ng/ml até aproximadamente 1000 ng/ml, desde aproximadamente 1100 ng/ml até aproximadamente 1450 ng/ml, desde 100 ng/ml até aproximadamente 250 ng/ml, desde aproximadamente 200 ng/ml até aproximadamente 350 ng/ml, desde aproximadamente 300 ng/ml até aproximadamente 450 ng/ml, desde aproximadamente 350 ng/ml até aproximadamente 450 ng/ml, desde aproximadamente 400 ng/ml até aproximadamente 550 ng/ml, desde aproximadamente 500 ng/ml até aproximadamente 650 ng/ml, desde aproximadamente 600 ng/ml até aproximadamente 750 ng/ml, desde aproximadamente 700 ng/ml até aproximadamente 850 ng/ml, desde aproximadamente 800 ng/ml até aproximadamente 950 13/72 ng/ml, desde aproximadamente 900 ng/ml até aproximadamente 1050 ng/ml, desde aproximadamente 1000 ng/ml até aproximadamente 1150 ng/ml, desde aproximadamente 1100 ng/ml até aproximadamente 1250 ng/ml, desde aproximadamente 1200 ng/ml até aproximadamente 1350 ng/ml, desde aproximadamente 1300 ng/ml até aproximadamente 1500 ng/m. Nas formas especificas de realizar a invenção, a concentração sérica de progesterona compreende aproximadamente 100 ng/ml, 250 ng/ml, 300 ng/ml, 350 ng/ml, 360 ng/ml, 370 ng/ml, 380 ng/ml, 390 ng/ml, 400 ng/ml, 410 ng/ml, 420 ng/ml, 430 ng/ml, 440 ng/ml, 450 ng/ml, 500 ng/ml, 750 ng/ml, 900 ng/ml, 1200 ng/ml, 1400 ng/ml, ou 1600 ng/ml.

Os métodos da presente invenção também contemplam formas de realização onde um sujeito que está a ser submetido a um regime de dosagem de dois níveis de progesterona tem um período de tempo sem dosagem de progesterona. Por exemplo, quando um regime de dosagem de progesterona é realizado, o período de tempo sem progesterona pode se dar entre a conclusão do primeiro período de tempo do regime de dosagem de dois níveis de progesterona e a iniciação do segundo período de tempo do regime de dosagem de dois níveis de progesterona. Por exemplo, podemos contemplar a administração no primeiro período de tempo numa área pré-hospitalar, por exemplo no lugar do traumatismo. O segundo período de tempo pode ser à chegada ao hospital. Nestas formas de realizar a invenção, o regime de dosagem de dois níveis de progesterona é interrompido de forma a que a dosagem de progesterona seja detida por um período de aproximadamente 15 minutos, 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 3 horas, 4 horas, 5 horas, 6 horas ou mais. 14/72

Noutras formas de realizar a invenção, o tratamento de dois níveis de progesterona compreende um período final onde a administração de progesterona é reduzido. Por "redução de administração" entender-se-á um protocolo de administração que reduz a dose de administração ao doente e produz assim uma redução gradual e eliminação eventual da progesterona, durante um período de tempo fixo ou um período de tempo determinado empiricamente por uma avaliação do médico baseado na monitorização regular de uma resposta terapêutica de um sujeito com uma lesão cerebral traumática. 0 período da administração reduzida de progesterona pode ser de aproximadamente 12, 24, 36, 48 horas ou maior. Alternativamente, o período de administração reduzida de progesterona pode variar desde aproximadamente 1 até 12 horas, desde aproximadamente 12 até aproximadamente 48 horas, ou desde aproximadamente 24 até aproximadamente 36 horas. A redução do medicamento empregue pode ser uma redução "linear". Por exemplo, uma redução linear de "10%" de 500 mg seria 500, 450, 400, 350, 300, 250, 200, 150, 100, 50. Alternativamente, uma redução exponencial pode ser usada, a qual, se o programa acima mencionado em forma de exemplo é usado, a redução exponencial será, por exemplo, de 500, 450, 405, 365, 329, 296, 266, 239, etc. Consequentemente, nos métodos da invenção aproximadamente uma redução exponencial ou linear de 5%, 10%, 20%, 30%, ou 40% pode ser usada. Adicionalmente, uma redução exponencial ou linear desde aproximadamente 1% até 5%, desde aproximadamente 6% até 10%, desde aproximadamente 11% até 15%, desde aproximadamente 16% até 20%, desde aproximadamente 21% até 25%, desde aproximadamente 26% até 30%, desde aproximadamente 31% até 35%, desde aproximadamente 36% até 40% pode ser empregue. Alternativamente, a escala de 15/72 redução pode ser determinada tendo como base a avaliação do médico sobre a resposta do doente ao tratamento. Métodos adicionais de administração reduzida podem ser encontrados, por exemplo, no Pedido de Patente Provisória norte-americana U.S. 60/729,663, depositada em 24 de Outubro de 2005.

Quando um sujeito está a ser submetido a um tratamento de acordo com os regimes de dosagem mencionadas previamente exibe uma resposta parcial, ou uma recaida depois de uma melhoria no primeiro ciclo da tratamento, aplicações posteriores de um tratamento com progesterona podem ser necessárias para obter uma resposta terapêutica parcial ou completa. Assim, depois de um período de tempo que não forma parte de um primeiro período de tratamento, que pode compreender um regime de dosagem de dois níveis de progesterona, um sujeito pode receber um ou mais períodos de tratamento adicionais compreendendo regimes de dosagem constante ou de dois níveis de progesterona. Este período de tempo de descanso entre os períodos de tratamento é referido neste documento como período de tempo de suspensão. É reconhecido que a duração do período de tempo de suspensão depende do grau da resposta do sujeito (isto é, completa versus parcial) obtida com qualquer período de tratamento de progesterona.

Estas sessões de tratamento múltiplas são referidas neste documento como ciclos de manutenção, onde cada ciclo de manutenção compreende um regime de dosagem de dois niveis de progesterona. Por "regime de dosagem completa de dois níveis de progesterona" entender-se-á que foi administrado ao sujeito o primeiro período assim como o segundo período de dosagem de progesterona. A necessidade de ciclos de manutenção múltiplos pode ser avaliada monitorizando a 16/72 melhoria comportamental e fisiológica do doente. A duração entre os ciclos de manutenção podem ser de aproximadamente 1 hora, 15 horas, 1 dia, 2 dias, 3 dias, 4 dias, 5 dias, 6 dias ou outros períodos de tempo que estejam dentro da faixa de aproximadamente 1 até aproximadamente 14 dias. 0 termo "progesterona" como é usado neste documento refere-se a um elemento da família das progestinas e compreende uma hormona esteróide que contém 21 átomos de carbono. A progesterona é também conhecida como D4-pregneno-3,20-diona; ô4-pregnena-3,20-diona; ou pregn-4-ene-3,20-diona e sua estrutura é provida abaixo na fórmula (I) . A progesterona usada nos métodos da invenção pode ser de origem natural ou sintética.

Fórmula I

A composição que compreende progesterona que é empregue nos métodos da invenção podem compreender também um portador aceite na Indústria Farmacêutica, orgânico ou inorgânico, sólido ou líquido. O portador pode conter também conservantes, agentes humidificantes, agentes emulsionantes, agentes solubilizantes, agentes estabilizantes, tampões, solventes e sais. As composições podem estar esterilizadas e existem na forma de sólidos, granulados ou pó, soluções, suspensões ou emulsões. Numa forma de realizar a invenção, a progesterona está 17/72 dissolvida em etanol, ou qualquer outro portador que permita dissolver a progesterona. A progesterona pode ser formulada de acordo com métodos conhecidos para preparar composições farmaceuticamente úteis, tais como por mistura com um veiculo portador aceite na Indústria Farmacêutica. Veículos adequados e a sua formulação estão descritos, por exemplo, em Remington's Pharmaceutical Sciences (16th ed., Osol, A. (ed.), Mack, Easton PA (1980)). Para formar uma composição aceite na Indústria Farmacêutica adequada para uma administração eficaz, estas composições conterão uma quantidade eficaz de progesterona, sozinha ou com uma quantidade adequada do veículo portador. 0 portador aceite na Indústria Farmacêutica da presente invenção é líquido ou libertação do tempo. Os portadores líquidos típicos incluem xarope, óleo de amendoim, azeite, ciclodextrina, intralípidos, e outras emulsões. Os técnicos especializados estão familiarizados com portadores apropriados para cada um dos métodos de administração utilizados comummente. Além disso, é reconhecido que a quantidade total de progesterona ou administrada como uma dose terapêutica efectiva dependerá da composição farmacêutica que está a ser administrada (isto é, o portador utilizado) e o modo de administração.

Numa forma de realizar a invenção, o portador compreende ciclodextrina. Por exemplo, a formação pode compreender progesterona dissolvida em 22.5% de 2-hidroxipropil-p-ciclodextrina (Sigma). Ver, por exemplo, Goss et al. (2003) Pharm. Biochem. and Behavior 76:231-242, cujo o conteúdo é incorporado neste documento por referência. Ainda noutra forma de realizar a invenção, o portador compreende 18/72 intralípidos. Numa forma de realizar a invenção, é empregue Intralipid® 20% (Fresenius Kabi pharmaceuticals, Clayton, NC). As propriedades lipofílicas de Intralipid® 20% permite até 4 gm de progesterona por 1 litro de Intralipid a ser dissolvido na solução.

Podem ser empregues métodos adicionais farmacêuticos para controlar a duração de acção. As preparações de libertação controladas podem ser obtidas com o uso de polímeros para misturar ou absorver a progesterona. A entrega controlada pode ser exercida seleccionando as macromoléculas apropriada (por exemplo, poliésteres, ácidos poliamínicos, polivinilpirrolidona, etileno-vinilacetato, metilcelulose, carboximetilcelulose, ou sulfato de protamina). O índice de libertação do medicamento pode ser também controlado com a alteração da concentração destas macromoléculas.

Outro método possível para o controlo da duração da acção compreende a incorporação dos agentes terapêuticos nas partículas de uma substância polimérica tais como poliésteres, ácidos poliamínicos, hidrogéis, poli(ácido láctico) ou copolímeros de etileno vinilacetato. Alternativamente, os agentes terapêuticos podem ser capturados em microcápsulas preparadas por exemplo, por técnicas de coacervação ou por polimerização interfacial, por exemplo, pelo uso de hidroximetil celulose ou microcápsulas de gelatina ou microcápsulas de poli(metilmetacrilato), respectivamente, ou num sistema de administração de medicamentos à base de colóide, por exemplo, lipossomas, albumina, microesferas, microemulsões, nanopartículas, nanocápsulas, ou em macroemulsões. Estas instruções estão descritas em Remington's Pharmaceutical Sciences (1980). 19/72

Noutras formas de realizar a presente invenção, pelo menos um agente neuroprotector adicional pode ser combinado com a progesterona para melhorar a neuroprotecção depois de uma lesão cerebral traumática. Estes agentes incluem, por exemplo, compostos que reduzem a excitotoxicidade do glutamato e melhoram a regeneração neuronal. Estes agentes podem ser seleccionados a partir de mas sem estar limitado ao grupo que compreende factores de crescimento. Por "factores de crescimento" entender-se-á uma molécula de sinalização do polipeptídeo extracelular que estimula uma célula para o seu crescimento ou proliferação. Quando a progesterona é administrada juntamente com outros agentes farmaceuticamente activos, (isto é, outros agentes neuroprotectores) mesmo com uma quantidade inferior a progesterona pode ser eficaz terapeuticamente. A progesterona pode ser administrada per se ou na forma de sal aceite na Indústria Farmacêutica. Quando usados na medicina, os sais da progesterona devem ser aceites farmacologicamente assim como aceites na Indústria Farmacêutica, mas os sais não aceites na Indústria Farmacêutica podem ser usados adequadamente para preparar o composto livre activo ou os seus sais aceites na Indústria Farmacêutica e não são excluídos do âmbito desta invenção. Estes sais aceites farmacologicamente e na Indústria Farmacêutica podem ser preparados por reacção de uma progesterona com um ácido orgânico ou inorgânico, usando os métodos Standard detalhados na literatura. Exemplos de sais aceites na Indústria Farmacêutica são os sais de ácidos orgânicos formados a partir de um anião aceite fisiologicamente, tal como, tosglato, metenosulfurato, acetato, citrato, malonato, tartarato, succinato, benzoato, etc. Os sais de ácido inorgânico podem ser formados a partir de por exemplo hidrocloreto, sulfato, nitrato, 20/72 bicarbonato e sais de carbonato. Também os sais aceites na Indústria Farmacêutica podem ser preparados na forma sais de metais alcalinos ou de alcalinos terrosos, tais como sódio, potássio, ou sais de cálcio do grupo do ácido carboxilico.

Assim a presente invenção provê também formulações ou composições farmacêuticas, para o uso médico com humanos, que compreendem a progesterona ou um sal derivado aceite na Indústria Farmacêutica com um ou mais dos seus portadores aceites na Indústria Farmacêutica e opcionalmente qualquer outro ingrediente terapêutico, tal como outros agentes neurotróficos. 0(s) portador(es) deve(m) ser aceites na Indústria Farmacêutica na medida em que ele(s) seja(m) compativel/compativeis com os outros ingredientes da formulação e não indevidamente deletério para o seu receptor.

As composições incluem aquelas adequadas para a administração intravenosa. As composições podem ser convenientemente apresentadas na forma de dosagem unitária e podem ser preparadas por qualquer dos métodos bem conhecidos na técnica de farmácia. Todos os métodos incluem a fase de levar o agente activo em associação com um portador que constitui um ou mais ingredientes acessórios. Em general, as composições estão preparadas uniforme e infimamente para levar o composto activo em associação com um portador liquido.

Numa forma de realizar a invenção, a progesterona micronizada é usada. 0 processo de micronização diminui o tamanho da partícula e melhora a sua dissolução. Prometrian é um exemplo de uma formulação micronizada de progesterona. 21/72

As formulações adequadas para a administração intravenosa compreendem convenientemente uma preparação estéril aquosa do composto activo, que pode ser isotónico com o sangue do receptor.

Além disso, a presente invenção provê formulações lipossómicas da progesterona e dos seus sais derivados. A tecnologia para formar as suspensões lipossómicas é bem conhecida na técnica. Quando a progesterona ou um seu sal é um sal solúvel em água, com o uso de uma tecnologia de lipossomas convencional, estas podem ser incorporadas nas vesículas lipidas. Neste exemplo, devido à solubilidade em água do composto ou sal, o composto ou sal serão substancialmente arrastados até ao centro ou núcleo hidrófilo dos lipossomas. A camada lípida empregue pode ser qualquer composição convencional e tanto pode incluir colesterol ou não. Quando o composto ou sal de interesse é insolúvel na água, empregando de novo a tecnologia convencional da formação de lipossomas, o sal pode ser substancialmente arrastado até à camada lipida hidrofóbica dupla que forma a estrutura do lipossoma. Em cada exemplo, o tamanho dos lipossomas que são produzidas pode ser reduzido, seja através do uso da sonicação Standard e das técnicas de homogeneização. As formulações lipossómicas que contêm a progesterona ou sais derivados, podem ser liofilizadas para produzir um liofilizado que pode ser reconstruído com um portador aceite na Indústria Farmacêutica, tal como água, para regenerar uma suspensão lipossómica.

Adicional aos ingredientes acima mencionados, as composições da invenção podem ainda incluir um ou mais ingrediente(s) adicional(adicionais) seleccionado(s) do grupo constituído por diluentes, tampões, agentes 22/72 aromatizantes, ligantes, desintegrantes, agentes tensioactivos, espessantes, lubrificantes, conservantes (incluindo antioxidantes) e outros.

Podem ser usados ensaios comportamentais para determinar o índice e a extensão da recuperação comportamental em resposta ao tratamento. As habilidades motoras melhoradas do doente, a execução da aprendizagem espacial, função cognitiva, percepção sensorial, discurso e/ou uma redução da tendência a sofrer um acidente vascular podem também ser usados para medir o efeito neuroprotector. Estes testes funcionais/comportamentais usados para avaliar as funções sensomotoras e de reflexo são por exemplo descritos por Bederson et al. (1986) Stroke 17:472-476, DeRyck et al. (1992) Brain Res. 573:44-60, Markgraf et al. (1992) Brain

Res. 575:238-246, Alexis et al. (1995) Stroke 26:2336-2346; todos eles incorporados neste documento por referência. O melhoramento da sobrevivência neuronal pode ser medido também usando a Escala Escandinava de Ictus (Scandinavian Stroke Scale - SSS) ou o índice Barthel. O tratamento de uma lesão cerebral traumática pode ser monitorizada empregando uma variedade de medições neurológicas. Por exemplo, uma resposta terapêutica parcial pode ser monitorizada determinando se por exemplo existe uma melhoria nos sujeitos a) máxima diária na Escala de Coma de Glasgow; b) duração de coma; 3) A pressão intracraniana diária - níveis de intensidade terapêutica; 23/72 4) extensão de efeito de massa/edema cerebral medida em scanners TC em série; e, 5) duração de suporte de ventilador.

Uma breve descrição de cada um destes ensaios é abaixo provido. A Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Score - indice GCS) é uma reflexão sobre a profundidade da consciência afectada e é obtida melhor depois de uma reanimação inicial (oxigenação, reidratação e suporte de pressão sanguínea) mas antes do uso dos medicamentos sedativos, agentes de bloqueio neuromusculares, ou intubação endotraqueal. A duração do coma será definida como o número de horas do tempo de lesão nas que o sujeito é incapaz de responder voluntariamente a instruções ou estimulação mecânica. Para sujeitos não entubados, isto equivale a uma pontuação GCS > 8. Para os pacientes entubados, isto está relacionado com uma pontuação motora GCS > 5. Foi descoberto que a duração do coma permite resultados funcionais (Uhler et al. (1994)

Neurosurgery 34(1): 122-8 Jiang et al. (1996) Brain Res 735 (1): 101-7 e Gonzalez-Vidal et al. (1998) Arch Med Res 29(2): 117-24). O tempo decorrido num coma induzido farmacologicamente por outras razões que um traumatismo cerebral deve ser subtraído na análise final. A pressão intracraniana (PIC) de pacientes com TBI severo é muitos vezes monitorizada com um dispositivo de pressão intracraniana. A monitorização da PIC pode prover uma medida de edema cerebral. No entanto, a variabilidade inerente e as complexidades da análise devido às intervenções terapêuticas destinadas a baixar a PIC são 24/72 confundidas com o uso das medições de PIC. Para ajustar estas intervenções foi desenvolvida uma escala de intensidade terapêutica. Esta escala, conhecida como o nível de intensidade terapêutico (TIL), mede o tratamento da agressividade para as PICs elevadas (Allolio et al. (1995) European Journal of Endocrinology 133(6): 696-700; Adashi et al. (1996) Reproductive Endocrinology, surgery, and technology Philadelphia: Lippincott-Raven; e, Beers et al. eds. (1999) The Merck manual of diagnose and therapy. 17th ed., Merck Sharp & Dohme Research Laboratories, Rahway, N.J.). A extensão do edema cerebral e do efeito da massa pode ser determinada por scanners CT. Por exemplo, o volume das lesões focais pode ser medido. As lesões de massa, sejam anomalias de grande densidade ou de densidade mista, serão avaliadas medindo a área da anomalia como região de interesse, multiplicando a área pela espessura de corte, e somando estes volumes aos cortes contíguos que mostram a mesma lesão. Cada lesão será medida três vezes, e o volume médio será anotado. Foi mostrado que esta técnica é fiável (Garcia-Estrada et al. (1993) Brain Res 628(1-2): 271-8).

As lesões intracerebrais podem ser ainda caracterizadas pela localização (frontal, temporal, parietal ocipital, em gânglios basais, ou qualquer combinação). Quando haja uma zona edematosa, o seu volume (o perímetro hipodenso) pode ser medido e analisado separadamente. 0 desvio da linha média será medida usando o septum pellucidum como a estrutura da linha média. O rácio do ventrículo cerebral (VBR) será calculado para quantificar o grau da atrofia cerebral. Levin et al. ((1981) Archives of Neurology 38(10):623-9) descobriram que o VBR tinha uma fiabilidade satisfatória com examinadores diferentes, e estava 25/72 relacionada tanto com a severidade da lesão aguda como com uma sequela neurocmportamental (Hoffman et al. (1994) J Neurotrauma 11(4): 417-31). A duração do suporte de ventilador será definido como o número de horas nas que o doente recebe ventilação mecânica de pressão positiva(Uhler et al. (1994) Neurosurgery 34(1): 122-8; Jiang et al. (1996) Brain Res 735(1): 101-7 e Gonzalez-Vidal et al. (1998) Arch Med Res 29(2): 117-24). O tempo decorrido sob o suporte do ventilador por outras razões que não a de um traumatismo cerebral será subtraido na análise final.

Adicionalmente as medições neurológicas acima discutidas, uma resposta parcial terapêutica pode ser também analisada através dos vários resultados neuropsicológicos e funcionais. São conhecidas diferentes medidas standerizadas do rendimento funcional e neuropsicológico. Por exemplo, os sujeitos podem mostrar uma melhoria nos resultados na Escala de Resultados de Glasgow (GOS)/Escala de Resultados de Glasgow Estendida (GOSE) e/ou na "Escala de Avaliação da Incapacidade" (DRS). A escala de resultados de Glasgow é uma das medidas mais usadas no mundo para a recuperação das lesões cerebrais (Garcia-Estrada et al. (1999) Int J Dev Neurosci 17(2): p. 145-51). Os doentes foram classificados numa das cinco categorias: morte, estado vegetativo persistente, incapacidade severa, incapacidade moderada, e boa recuperação. É fácil administrar e pontuar, e tem um alto grau de fiabilidade e validade. A Escala de Avaliação da incapacidade (DRS) oferece mais precisão do que a de GOS para medir as consequências da lesão cerebral moderada (Goodman et al. (1996) J Neurochem 66(5): 1836-44). A DRS consiste numa avaliação de oito 26/72 items de reacção de alerta e conhecimento, actividades quotidianas, dependência física, e aplicação (Vedder et al. (1999) J Neurochem 72(6): 2531-8). A fiabilidade entre os avaliadores de DRS é alta (.97 a .98). A Medição da Independência Funcional (MIF) pode ser usada para avaliar a incapacidade cognitiva e física. Esta inclui 18 items nos seguintes domínios: cuidado pessoal, controlo de esfíncter, mobilidade, locomoção, comunicação e cognição social (Baulieu (1997) Mult Scler 3(2): 105-12). A MIF tem demonstrado a sua fiabilidade e validade como medida de resultado depois de um TBI moderado e severo (Jung-Testas et al. (1994) J Steroid Biochem Mol Biol 48 (1) : 145-54) . O Perfil de Impacto da Doença é um método para medir o estado de saúde auto-percebido (Schumacher et al. (1995) Ciba Found Symp 191: p. 90-112 e Koenig et al. (1995) Science 268(5216):1500-3). Ele consiste em 136 perguntas divididas em 12 categorias: dormir e descansar, comer, trabalhar, administração da casa, ócio e passatempos, deambulação, mobilidade, cuidado do corpo e movimento, interacção social, estado de alerta, comportamento, comportamento emocional, e comunicação. Ele foi amplamente usado para uma variedade de doenças e lesões, incluída a lesão cerebral (Thomas et al. (1999) Spine 24:2134-8). As Pontuações do Perfil do Impacto da Doença SIP da linha base reflectirão o estado de saúde antes da lesão, enquanto que as pontuações de seguimento examinarão o funcionamento depois da lesão.

Com esta invenção descrita de forma geral, a mesma será melhor entendida em referência a certos exemplos específicos que são incluídos neste documento meramente a título ilustrativo. 27/72

EXPERIMENTAL

Exemplo 1

Na primeira fase para determinar a aplicabilidade do tratamento à base de progesterona nos humanos, examinamos os efeitos do TBI agudo e do trauma extracraniano na farmacocinética de PG dada por infusão intravenosa. Foram obtidas várias amostras de sangue de 11 pacientes femininos e 21 masculinos com traumatismos gue receberam PG e 1 paciente feminino e 3 pacientes masculinos receberam infusões de placebo durante 72h. Os valores de Css, CL, ti/2 e Vd foram obtidos usando AUC(0-72) e amostras de sangue depois da infusão. Os valores de Css foram 337±135 ng/ml, que eram significativamente mais baixos do que a concentração alvo de 450±100 ng/ml. A CSs mais baixa é atribuída ao CL, que era mais alto ao antecipada. Adicionalmente, ti/2 era mais comprido e Vd maior do que o antecipado. Não havia nenhuma diferença de sexo significativa em qualquer um destes parâmetros. Estas mudanças são consistentes com as mudanças hipercinéticas associadas à lesão grave. Os nossos resultados demonstram que as concentrações estáveis de PG podem ser obtidas rapidamente depois do TBI.

MÉTODOS

Selecção do paciente:

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Investigação Institucional da Universidade de Emory (Institutional Review Board of Emory University) , pelo Comité de Controlo de Segurança de Medicamentos (Drug Safety Monitoring Board 28/72 - NINDS) e pelo FDA (IND #58,986). Depois de obter o consentimento informado, trinta e seis pacientes que satisfaziam os critérios de inclusão descritos foram estudados da seguinte maneira. Os tratamentos foram randomizados usando um rácio progesterona:placebo 4:1. 0 critério de inclusão requerido era que cada paciente tivesse uma idade >18, um traumatismo craniano fechado devido a um trauma fechado, uma lesão cerebral moderada a grave (índice da Escala de Coma de Glasgow (GCS) 4-12) e os quais chegaram ao Serviço de Urgências e obtiveram consentimento informado (de parentes próximos) em menos de 11 horas depois da lesão 0 critério de exclusão incluía: lesão mortal; nenhuma actividade neurológica (GCS 3); TBI moderado (índice GCS 13-15); tempo desconhecido de lesão; intoxicação severa (ETOH >250 mg%); lesão da medula espinal com neuro-deficiências; paragem cardiopulmonar; estado epiléptico à chegada; pressão arterial sistólica <90 - à chegada ou durante > 5 minutos de duração antes da admissão; hipóxia à chegada pC>2 < 60 - à chegada ou durante > 5 minutos de duração antes da admissão; mulheres grávidas; cancros de mama activos ou de órgão reprodutivo; ou alergia conhecida à progesterona, ou componentes de Intralipid® (gema de ovo ou óleo de soja).

Preparação do medicamento:

As soluções dos medicamentos de estudo foram preparadas pelo Serviço de Investigação sobre Medicamentos de Emory Healthcare da seguinte maneira: a progesterona foi dissolvida em 95% de etanol e foi filtrada em frascos estéreis usando um filtro de 0.2μ. As partes alíquotas de cada solução foram avaliadas para determinar a concentração e esterilidade final. As soluções padrão de progesterona/placebo foram embaladas em conjuntos (A, B, C, 29/72 D ou E) que correspondiam aos tratamentos randomizados atribuídos. Cada kit continha seis frascos. O frasco 1 continha 15 ml de progesterona ou placebo usados para preparar o bolus inicial e a primeira dose de infusão. Os 5 frascos restantes continham 12 ml de progesterona ou placebo para as infusões restantes. Dado que a progesterona somente é solúvel em álcool, o diluente usado para compor a solução de progesterona foi 95% de etanol. Os kits de placebo foram também formulados com 95% de etanol. Devido à concentração álcool, as doses de medicamento de estudo foram misturadas com Intralipid® imediatamente antes da infusão. Cada dose de infusão foi administrada durante 12 horas e foi repetida de 12 em 12 horas num total de 72 horas. Depois da randomização de um paciente, uma folha de trabalho de dosagem baseada no peso corporal e na concentração de progesterona final foi usada para determinar o volume do frasco #1 requerido para a sua diluição em Intralipid® para um índice de infusão de carga Standard (14 cc/hora) e as primeiras 11 horas da infusão de manutenção (10 cc/hora). A folha de trabalho da dosagem foi também usada para calcular o volume de medicação de estudo a ser diluído em Intralipid® para cada um dos depósitos de infusão restantes num índice Standard de 10 cc/hora.

Estabilidade das soluções de progesterona.

Para todos os testes de estabilidade, foi usado o método de Segall, et al. com pequenas modificações (Segall, et al. (1999) Journal of Pharmaceutical & Biomedical Analysis, 19(5):803-8). O método foi validado originalmente para avaliar a estabilidade do acetato de medroxiprogesterona e os comprimidos de valerato de estradiol. É um método HPLC-UV isocrático que utiliza uma standarização externa. Uma coluna 5 mícron, 4.6X250mm BDS-Hypersil C-18 (Keystone 30/72

Scientific) foi usada e as análises foram completadas num sistema HPLC de detecção de fotodiodos modelo Agilent 1100. A fase móvel consistia em 40% 0.07M de tampão de acetato de amónio, pH 7.2 e 60% de acetonitrilo. A detecção foi a 247nM. Um controlo de adequação do sistema produziu 2769 placas por metro (requisito minimo >2500) baseado no pico de progesterona e um desvio padrão relativo (RSD) de 0.80% (requisito minimo 1.0% ou menos). O factor de assimetria para o pico da progesterona foi 0.5. A reprodutibilidade avaliada com 10 injecções da mesma preparação em vários dias diferentes foi sempre menor do que 10%.

Para cada ensaio, as preparações de progesterona foram diluidas de 1 a 10 com etanol e lpL desta diluição foi injectada. Nestas condições, a progesterona foi eluida em aproximadamente 3.5 minutos. Uma curva Standard de cinco pontos foi realizada com cada análise.

Administração do medicamento: A solução do medicamento do estudo de progesterona foi injectada no índice de carga de 14 mLs/hora (0.71 mg/kg/h) durante uma hora, seguido de uma redução do índice de infusão a 10 mLs/hora (0.5mg/kg/h) nas 71 horas restantes. Apesar de que foi descoberto que as soluções Intralipid que continham progesterona eram estáveis pelo menos durante 24 horas, os depósitos do medicamento de estudo foram preparados e mudados de 12 em 12 horas durante o período de infusão para minimizar o risco de contaminação biológica. Qualquer interrupção na administração do medicamento ou outros desvios do protocolo foram anotados num esquema de tratamento de administração do medicamento e foram tomados em consideração durante o cálculo do número total de mg de progesterona realmente administrados a cada doente. 31/72

Paradigma da amostragem:

Nove amostras (5 ml) foram obtidas nos seguintes tempos durante a infusão: pré-infusão (0), 4, 6, 12, 24, 36, 48, 60, e 72 horas. Cinco amostras adicionais foram obtidas depois da cessação da infusão em: 0.5, 1, 2, 4 e 8 horas. As amostras puderam coagular, e seguidamente ser centrifugadas. Depois disso, o soro foi extraído e armazenado a -70 °C até ser analisado.

Análise da progesterona em soro:

As concentrações de progesterona em soro foram medidas usando um ensaio imunoenzimático por quimioluminescência Immulite® pelo Laboratório de imunologia do Departamento de Patologia, Hospital da Universidade de Emory. Dentro e entre os coeficientes de variação dos dias para o ensaio eram ambos <10%. Confirmamos a exactidão do nosso ensaio com a comparação dos resultados das 9 amostras na faixa de 0.5 a 700 ng/ml avaliadas no nosso laboratório com as avaliadas por um laboratório de referência (The Nichols Institute, San Juan Capistrano, CA).

Análise farmacocinética: O parâmetro farmacocinético primário, CL, foi estimado como o rácio da dose para uma área na curva da concentração-tempo do soro (AUC). As AUC's foram calculadas usando a regra trapezoidal linear (Veng-Pedersen (1989) Clin Pharmacokinet, 17(6):424-40). A constante do índice de fase de eliminação, ke, foi calculada a partir dos dados concentração-tempo do soro depois de terminada a infusão usando uma regressão não linear reiterativa (WinNonlin®, 32/72

Pharsight Corporation, Mountain View, CA) . 0 Volume da distribuição foi determinado como o rácio de CL e ke. A Css foi estimada como o rácio de Dose e CL. A Css real foi definida como a concentração obtida quando a inclinação da curva de concentração-tempo de soro para três ou mais amostras consecutivas não era diferente de zero.

Análise estatística:

Um teste "t" para medidas repetidas e uma correlação de classe Spearman foi usado para comparar as concentrações de progesterona medidas pelo nosso laboratório com as medidas pelo Instituto Nichols. As concentrações de CSs previstas foram calculadas como o rácio do índice infusão/depuração. As diferenças entre as CSs previstas e as medidas foram feitas usando um teste "t" para medidas repetidas. Uma análise Bland-Altman foi levada a cabo para avaliar a magnitude de qualquer desvio associado a esta abordagem (Bland and Altman (1986) Lancet, 1(8476):307-10). As comparações dos parâmetros farmacocinéticos entre homem e mulher foram realizadas usando um teste "t" para meios independentes. Um valor p menor do que 0.05 foi considerado como o nível mínimo para a rejeição da hipótese nula.

RESULTADOS

Trinta e seis pacientes foram estudados. Trinta e dois deles (21 homens e 11 mulheres) receberam progesterona e quatro (3 homens e 1 mulher) receberam uma infusão de placebo. As concentrações de progesterona em pré-infusão não foram muito diferentes para mulheres (2.86±1.37ng/mL) e homens (2.53±1.73ng/mL)(p<0.5). As concentrações de progesterona em pré-infusão dos pacientes que receberam placebo foram de 2.1±0.8ng/mL e não houve diferenças 33/72 significativas entre os pacientes que receberam progesterona. Adicionalmente, estes valores de pré-infusão não mudaram significativamente ao longo das 84 horas que durou o estudo. A figura 1 é um perfil do tempo de concentração em soro representativo para um paciente que recebeu progesterona e um paciente que recebeu uma infusão de placebo e no qual foi possível um paradigma de amostragem completo. As concentrações de progesterona para pacientes que receberam uma infusão de placebo mantiveram-se constantes durante todo o período do estudo. As concentrações de Css nos pacientes que receberam progesterona foram rapidamente atingidas e, uma vez obtidas, estas foram estáveis durante todo o período de infusão. A amostragem completa peri-infusão e pós-infusão só foi possível em 7/11 mulheres e 10/21 homens devido à natureza crítica das lesões sustentada pelos pacientes do estudo. Os valores Css no estudo actual foram inferiores aos valores previstos baseados nos relatados para infusões de progesterona em pacientes cancerosos (Christen et al. (1993) Journal of Clinicai Oncology 11(12):2417-2426). O quadro 2 é um resumo dos dados farmacocinéticos primários e demográficos classificados por sexo. Não havia nenhuma diferença significativa entre homens e mulheres relativamente a quaisquer dos parâmetros do quadro 2 com a excepção da massa corporal. Como podemos supor, a média da massa corporal nos homens (81.5±16.2 Kg.) era significativamente maior (p<0.003) do que a das mulheres (63.9±11.0 Kg.). Os valores de depuração (CL) foram calculados a partir da dose total de progesterona injectada e o AUC(o—72h) e não o AUC(o-») porque a amostragem de sangue completa pós-infusão não foi possível em alguns pacientes por razões médicas. O valor médio de CL encontrado foi 1.73±0.72 L/kg/h e não era diferente nos homens (1.66±0.67 34/72 L/kg/h) e nas mulheres (1.88±0.81L/kg/h). Apesar de que não podemos realizar uma comparação directa já que não registamos a altura dos nossos pacientes e portanto não podemos calcular as áreas de superfície corporal, os valores CL do estudo actual são superiores aos previstos em relação aos providos para infusões de progesterona em pacientes cancerosos (Christen et al. (1993) Journal of Clinicai Oncology 11(12):2417-2426). 0 uso do valor para a progesterona CL dos dados actuais de concentração-tempo do soro não produziu diferenças significativas estatisticamente entre os valores CSs previstos por R0/CL (332±121ng/mL) e os valores realmente medidos (337±135ng/mL) e não eram diferentes em homens e mulheres. A figura 2 é um resumo dos valores de Css medidos e previstos mostrados em relação à linha de identidade. 0 coeficiente de correlação de classe Spearman para esta relação foi de 0.946 (p<0.001) . A importância da relação foi confirmada usando uma análise Bland-Altman que não revelou nenhum desvio sistemático entre os valores medidos e os valores Css previstos. A diferença relativa entre as Css medidas e previstas foi de -0.8±12.2% (médiatSD) (Ver figura 3) . A figura 4 é um gráfico das CSs medidas, para cada paciente no qual é mostrado que estas concentrações foram sistematicamente mais baixas do que as da faixa de concentração alvo previsto a partir dos estudos prévios (Christen et ai. (1993) Journal of Clinicai Oncology 11(12):2417-2426; Allolio et ai. (1995) European Journal of Endocrinology 133(6):696-700). Estes dados sugerem que nos pacientes com traumatismos com lesões na cabeça de moderadas a severas, o estado fisiológico hipercinético resultante resulta num aumento clinicamente significativo na depuração da progesterona. Estes dados sugerem que para obter a nossa concentração alvo de 450±100 ng/ml, o rácio 35/72 de infusão de manutenção deverá ser aumentado de 0.5mg/kg/h até aproximadamente 0.8mg/kg/h. 0 valor médio para a semi-vida terminal foi de 1.78±1.0h. Uma vez mais, não havia nenhuma diferença entre homens (1.60±0.95h) e mulheres (2.03±1.08h) (p<0.4). Estes valores são um pouco maiores do que os valores relatados nos pacientes cancerosos (Christen et al. (1993) Journal of Clinicai Oncology 11(12):2417-2426). Os volumes de distribuição (Vd) no estudo actual são maiores do que os previstos nas informações prévias devido à elevação em CL e à diminuição na constante do índice da fase ' de eliminação terminal . Ape sar de que os valores para homens tendem a ser mais baixos, os Vd não eram muito diferentes entre homens (3.76±2 . 14 L/kg) e mulheres (5 . 76±4 .21 L/kg) (p<0.22) • Quadro 2. Parâmetros farmacocinéticos de progesterona individual nos pacientes com TBI. Paciente Sexo Idade BW (kg) GCS CL (L/kg/h) t 1/2 (h) Vd (L/kg) css Medidas ng/mL C„ Previstos ng/mL Ro Corrigido: mg/kg/h 1 M 25 72 7 1.04 2.70 4.04 423 482 0.47 2 M 29 65 8 2.11 2.56 7.78 234 240 0.95 3 M 20 57 11 3.60 166 139 1.62 4 M 22 50 6 1.68 0 . 92 2.24 249 297 0.76 5 M 48 73 11 1.20 472 416 0.54 6 M 21 70 4 1.58 1.20 2.73 331 317 0.71 7 M 19 85 7 1 . 16 457 432 0.52 8 M 53 50 7 2.95 2.43 10.35 195 170 1.33 9 M 20 55 7 2.25 3.64 11 . 83 240 222 1 .01 10 M 54 57 4 1 .91 296 262 0 . 86 11 M 24 69 6 1 .19 0.77 1.33 415 420 0.54 Média 30 63.9 7* 1 .88 2.03 5.76 316 309 0 . 85 ±SD 14 11.0 4- 11** 0 .81 1 .08 4.21 110 115 0.37 1 H 52 75 6 1.37 1.14 2.25 412 366 0.61 2 H 24 70 8 3.84 0.73 4.05 123 130 1.73 3 H 47 93 12 0 . 93 563 538 0.42 4 H 25 70 11 1.55 345 323 0.70 5 H 23 80 6 0 .98 3.30 4.67 499 510 0.44 6 H 29 70 12 1.07 1.77 2.73 368 467 0.48 36/72 7 H 20 65 10 2.10 2.78 8.43 238 238 0 . 95 8 H 18 59 6 2.04 1.70 5.01 248 245 0 . 92 9 H 62 66 6 1.33 2.20 4.22 400 376 0.60 10 H 76 84 7 1.55 332 322 0.70 11 H 33 100 4 2.33 225 215 1 . 05 12 H 25 87.7 6 1.36 268 368 0.61 13 H 43 112.6 8 1.81 1.44 3.77 225 276 0.82 14 H 18 73 5 1.24 398 402 0.56 15 H 46 84 11 1.22 441 410 0.55 16 H 42 75 7 1.87 0.60 1.62 260 268 0.84 17 H 34 122 9 1.54 0.37 0.82 332 324 0.69 18 H 42 70 8 1.77 303 283 0.80 19 H 65 100 4 0.76 800 662 0.34 20 H 33 75 12 2.41 178 207 1.09 21 H 42 80 7 1.71 335 292 0.77 Média 38 81.5#. 7* 1.66 1.60 3.76 347 344 0.75 ±SD 16 16.2 4- 12** 0.67 0.95 2.14 148 125 0.30 *Média; faixa; fp<0.003 entre homens e mulheres.

DISCUSSÃO

Os médicos têm buscado um agente neuroprotector eficaz para dar aos pacientes logo depois de uma lesão cerebral traumática. A patofisiologia de uma lesão cerebral é bem entendido, mas os investigadores ainda não identificaram o medicamento que possa modular de maneira fiável a cascata patofisiológica dos efeitos deletérios que conduzem à necrose celular, edema cerebral, e consequentemente um aumento da pressão intracraniana (Chesnut, et ai. (1993) Journal of Trauma-Injury Infection & Criticai Care, 34(2):216-22 Povlishock and Jenkins (1995) Brain Pathology, 5(4):415-26). 0 tratamento da lesão cerebral traumática é por natureza essencialmente um tratamento de suporte, e gira à volta dos esforços para manter a pressão de perfusão cerebral e uma oxigenação adequada (Brain Trauma Foundation (1996) "Guidelines for the Management of Severe Head Injury", Journal of Neurotrauma, 13(11) :643 —5; Brain Trauma Foundation B (2000) "Management and Prognosis of Severe 37/72

Traumatic Brain Injury, Parts I & II", Journal of Neurotrauma, 17(June/July):449-627).

Um conjunto de dados que cresce substancial e rapidamente indica que a hormona de progesterona, um neuroesteróide que se encontra naturalmente nos cérebros dos homens e das mulheres, tem propriedades neuroprotectoras potentes. Os dados apresentados neste documento foram obtidos durante o primeiro ensaio piloto controlado de maneira aleatória da proqesterona para o tratamento de uma lesão cerebral traumática (TBI) aguda de moderada a grave. Adicionalmente ao teste para verificar se o medicamento é seguro e eficaz para esta condição, procurámos determinar as propriedades farmacocinéticas da progesterona intravenosa nos pacientes com politraumatismo.

Os descobrimentos principais da nossa investigação são: 1) Uma solução de progesterona em 95% de álcool etilico é estável até 2 anos à temperatura ambiente; 2) As soluções Intralipid® que contêm progesterona em 95% de álcool etilico são estáveis durante um mínimo de 24 horas; 3) Uma CSs de progesterona pode ser rapidamente obtida e mantida nos pacientes criticamente doentes de lesão cerebral aguda com politraumatismo usando um paradigma de infusão intravenosa; 4) Os valores de CSs de progesterona podem ser previstos de forma precisa a partir dos dados AUC; 38/72 5) A lesão cerebral traumática aguda que acompanha as alterações hipercinéticas fisiológicas produz aumentos significativos de CL, ti/2, e Vd para a progesterona; 6) A lesão cerebral traumática aguda, per se, não produz a libertação endógena da progesterona; e 7) As alterações nos farmacocinéticos de progesterona depois da lesão cerebral traumática aguda não depende do sexo.

Um dos objectivos mais importantes na farmacocinética clinica é o de obter estimativas especificas do doente dos parâmetros farmacocinéticos apropriados. 0 uso de modelos de métodos independentes (AUC) é extremamente sólido para determinar o CL especifico do paciente. CL é o parâmetro primário de interesse quando os medicamentos estão a ser administrados por infusão intravenosa continua, desde que Css resultante específico do paciente dependa somente do índice de infusão e do CL. 0 estudo actual demonstra que os valores estáveis de Css de progesterona foram rapidamente obtidos com a administração intravenosa, fazendo o ajustamento da dosagem para realizar uma concentração alvo prática numa população de pacientes criticamente lesionada independentemente do seu sexo. Enquanto que o número de pacientes desta investigação que recebeu uma infusão de placebo é pequeno, a repetição das amostras e das análises mostraram que as concentrações de progesterona eram constantes no período de estudo de 84 horas. Estes dados sugerem que a secreção endógena da progesterona não é significativamente estimulada pela lesão cerebral traumática per se. 0 objectivo final, naturalmente, é o de definir a Css que se correlaciona com um tratamento de eficácia óptima. Logo que seja elucidada a relação 39/72 farmacodinâmica entre a concentração do soro estável de progesterona e o resultado clínico, os parâmetros determinados no nosso estudo podem ser usados para desenhar um paradigma de infusão que optimize as probabilidades de sobrevivência e de recuperação funcional. Como as CSs podem ser rapidamente obtidas e são estáveis, os ajustamentos específicos do paciente no índice de infusão para manter a concentração alvo poderá ser possível com uma amostra inicial de sangue mínima. Se esta intervenção farmacológica se mostrar eficaz, os nossos dados de estabilidade demonstrarão que as soluções padrão de progesterona em etanol, cuja preparação é tediosa, podem ser usadas de forma segura até um máximo de dois anos. Isto permitiria o acesso imediato das unidades de neurotraumatismo às soluções de progesterona e facilitaria a implementação rápida do tratamento.

Em 1993, a Fundação de Lesões Cerebrais reuniu um grupo de trabalho internacional para desenvolver directrizes com base nas evidências para o tratamento da lesão cerebral traumática (Brain Trauma Foundation (1996) "Guidelines for the Management of Severe Head Injury", Journal of Neurotrauma, 13 (11) : 643-5; Brain Trauma Foundation B (2000) "Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury, Parts I & II", Journal of Neurotrauma, 17(June/July):449-627; Roberts, et al. (1998) J Neurol Neurosurg Psychiatry, 65(5):729-33). À excepção do manitol e dos barbitúricos, não foi identificado nenhum agente farmacológico que melhorara a recuperação.

No estudo actual, outros medicamentos foram co-administrados para optimizar a gestão médica destes pacientes criticamente lesionados. As combinações do medicamento e dos regimes de dosagem foram individualizados 40/72 baseadas no paciente específico. Deste modo, não foi administrado um grupo coerente destes medicamentos a todos os pacientes. Enquanto que várias classes de medicamento adicional, em particular, anticonvulsivos e barbitúricos podem produzir uma fisiologia alterada incluindo um aumento do fluxo sanguíneo hepático e um aumento do metabolismo oxidativo, não podemos determinar inequivocamente se os valores aumentados para a depuração da progesterona é devido à administração do medicamento concomitante, ou à lesão cerebral traumática. Finalmente, porque o medicamento está disponível na forma genérica ele não é caro.

Usando os resultados deste estudo juntamente com os descobrimentos futuros de um ensaio de eficiência de resposta de doses, os investigadores serão capazes de ajustar os índices de infusão de progesterona para obter as concentrações num estado estabilizado óptimas. Se é provado que a infusão intravenosa de progesterona produz benefícios nos seres humanos com lesões cerebrais agudas, ela representará um grande avanço no tratamento desta condição comum e devastadora.

Exemplo 2

Um ensaio piloto de fase II, randomizado, a duplo cego, controlado de progesterona foi executado para o tratamento de uma lesão cerebral traumática. 0 protocolo da administração foi efectuado como o acima descrito no exemplo 1.

Para determinar se uma resposta terapêutica foi obtida, os parâmetros seguintes foram monitorizados: 41/72 - redução determinada da PIC por cálculo do "nível de intensidade terapêutica" (PIC-TIL); - duração do coma (desde a lesão até ao despertar); - mortalidade um mês depois da lesão; - resultados neurológicos 1 mês e 1 ano depois da lesão, tal como determinados pela escala de resultados de Glasgow (GOS), a Escala de Avaliação da incapacidade (DRS) e o teste de amnésia e de orientação de Galveston (GOAT).

As avaliações preliminares são as seguintes. Cem pacientes que tinham TBI moderado a grave foram inscritos no estudo, que tinha uma inscrição 4:1 de desenho de bloco randomizado. A administração de progesterona IV durante três dias [450 +/nmol/L] tanto nos homens como nas mulheres. A administração da composição de protocolo e farmacêutica administrada foi detalhadamente descrita no exemplo 1. 0 seguimento em relação à condição ocorreu em 30 dias e em 1 ano.

Os sujeitos de controlo tiveram um índice de mortalidade de 30.4%, enquanto os sujeitos que tinham recebido um tratamento de progesterona tiveram um índice de mortalidade de 12.9%. No grupo tratado com progesterona a morte cerebral teve uma redução de 60%. O quadro 3 resume os resultados.

Quadro 3

Percentagem da Morte clínica Morte frequência linha Pct Col Pct Tratamento A 5 B 2 Total 7 5.05 2.02 7.07 Morte cerebral 4 5 9 4.04 5.05 9.09 42/72 Não mortos 67 16 83 67.68 16.16 83.84

Total 76 23 99 100.00

Para o teste de significância do quadro 3, o teste χ2 com 2 df foi significativo (p=0.0471). Quando os grupos de tratamento foram comparados em relação à proporção de sujeitos que sofreram uma morte cerebral (vs. aqueles que experimentam uma morte clinica ou que não estavam mortos), foi descoberto que o grupo A tem uma proporção significativamente inferior ao grupo B (p=0.0295 pelo teste exacto de Fisher). Quando os grupos de tratamento em relação à proporção dos sujeitos que sofreram uma morte clinica (vs. aqueles que experimentaram uma morte cerebral ou que não estavam mortos), foi descoberto que os grupos não eram estatisticamente relevantes. (p=0.6622 pelo teste exacto de Fisher).

Exemplo 3

Levamos a cabo um ensaio clinico para avaliar a segurança da progesterona como tratamento para o TBI agudo. Este ensaio clinico de fase II, randomizado, a duplo cego, controlado à base de placebo foi levado a cabo num centro urbano para traumatismos de nível I. 100 adultos presentes durante 11 horas com um TBI fechado com um resultado segundo a Escala de Coma de Glasgow de 4-12 foram inscritos com a autorização por procuração. Os sujeitos receberam aleatoriamente uma base 4:1 de progesterona versus placebo. Os observadores cegos monitorizaram de perto os pacientes para evitar incidências de eventos adversos, e os resultados funcionais iniciais foram avaliados 30 dias depois da lesão. Os resultados de segurança primários eram diferentes nos índices de eventos adversos, incluindo a 43/72 mortalidade. A medida primária da actividade foi um resultado dicotomizado da escala Glasgow estendida (GOSE) 30 dias depois da lesão. Setenta e sete pacientes receberam progesterona; 23 receberam placebo. Os grupos tinham caracteristicas clinicas e demográficas muito similares. À excepção da mortalidade, o índice de eventos adversos foi similar nos dois grupos. Os valores do laboratório e os parâmetros psicológicos foram também similares. Nenhum evento adverso sério foi atribuído à progesterona. A GOSE e outras medidas de resultados neurológicos não foram muito diferentes entre os dois grupos, mas os sujeitos tratados com progesterona tiveram um índice de mortalidade de todas as causas de 30 dias inferior aos controlos (rácio do índice 0.43, 95% intervalo de confiança 0.18-0.99). Neste estudo piloto a progesterona não causou nenhum dano observável e mostrou sinais prometedores de actividade para tratar o TBI.

Introdução

Entre 1.5 e 2 milhões de americanos sofrem anualmente um TBI. Só na América do norte, o TBI é anualmente responsável de 50 000 mortes, 235 000 hospitalizações, e 80 000 casos de incapacidade a longo prazo. Aproximadamente 37 000 destas vítimas experimentam incapacidades moderadas (Thurman (2001) "The epidemiology and economics of head trauma", in Head Trauma: Basic, Preclinical, and Clinicai Directions, ed. Miller (Wiley and Sons); Kraus (1997) "Epidemiology of head injury", in Head Injury, ed. Cooper (2nd ed, Williams & Wilkins Co., Baltimore); Selecki et al. (1982) Australian & New Zealand Journal of Surgery 52(1):93-102,- Klauber et al. (1981) Am J Epidemiol 113 (5) :500-509,- Max et al. (1991) Journal of Head Trauma Rehabilitation 6(2) : 76- 91; Gentleman et al. (1992) Injury 44/72 23 (7) :471-474; Jones et al. (1994) Journal of Neurosurgical Anesthesiology 6(1):4-14; Cohadon et al. (1991) Journal of the Neurological Sciences 103 Suppl:S27-31 e, Sakata et al. (1991) Brain Injury 4:411-419) e 17 000 reguerem ajuda especializada durante toda a sua vida. O CDC estima que 5.3 milhões de americanos vivem com uma incapacidade por TBI. Os custos em vida estimados para TBI excedem $56 bilhões por ano (Thurman (2001) "The epidemiology and economics of head trauma", in Head Trauma: Basic, Preclinical, and Clinicai Directions, ed. Miller (Wiley and Sons)). Realizamos um ensaio piloto clinico para avaliar a segurança e a eficácia potencial da administração de progesterona intravenosa a vitimas com lesão cerebral traumática aguda moderada a severa. Métodos

Desenho do estudo: O objectivo principal deste ensaio de fase II, randomizado, a duplo cego, controlado por placebo foi o de avaliar os danos potenciais da administração de progesterona por via intravenosa a pacientes de ambos os sexos com lesão cerebral aguda. Também esperávamos detectar sinais de actividade.

Na América do norte, a progesterona IV foi autorizada para o uso experimental em só três estudos clínicos prévios, nenhum deles estava relacionado com o TBI (Aebi et al. (1999) Câncer Chemotherapy & Pharmacology 44(3):259-265; Allolio et al. (1995) European Journal of Endocrinology 133 (6):6 96-70 0 and, Christen et al. (1993) Journal of Clinicai Oncology 11(12):2417-2426). O presente estudo mostra que a administração IV da progesterona depois de um TBI não resultaria num aumento do grau de eventos adversos ou eventos adversos sérios. 45/72

De acordo com a Agência norte-americana de produtos alimentares e de medicamentos, um "evento adverso" é qualquer evento médico que sofrido por um sujeito durante um ensaio clinico, esteja ou não esteja relacionado com o medicamento de estudo. Isto inclui eventos não previstos no inicio, ou que pioram quando estão presentes no inicio. "Eventos adversos sérios" são definidos como a morte, os riscos imediatos de morte ou suspeita de que o uso ou uso continuo possa resultar na morte do doente, a prolongação da hospitalização existente, deficiência/incapacidade persistente ou importante, ou anomalia congénita/defeito de nascimento.

Para detectar eventos adversos, os observadores cegos rastrearam cada sujeito de estudo a uma revisão diária para identificar uma faixa amplia de eventos adversos, incluindo mas não limitados aos que podem ser plausivelmente relacionados com a administração de progesterona. Estes incluíam qualquer evento tromboembólico (trombose venosa profunda, tromboflebite, enfarte do miocárdio isquémico, embolia pulmonar, derrame cerebral ou ataque isquémico transitório) , enzimas hepáticas elevadas, elevação da temperatura, reacções alérgicas e hiperglicemia. Todos os resultados dos testes de laboratório obtidos ao longo do tratamento foram registados e analisados para detectar níveis anormais ou tendências preocupantes. Um monitor de segurança interno independente determinava se qualquer evento adverso estava associado ao tratamento de estudo. Tanto o FDA como um Conselho de Supervisão de dados independentes nomeados pelo NIH revisaram estas determinações. 46/72

Além de controlar os sujeitos para determinar os sinais de danos, esperávamos detectar sinais de actividade. Pusemos a hipótese de que o tratamento com progesterona podia reduzir a mortalidade de 30 dias e melhorar vários resultados a curto prazo depois do TBI. Para este estudo preliminar, os nossos resultados primários de interesse foram os Resultados da Escala Estendida de Glasgow (GOSE) 30 dias pós-lesão. Outras medidas de resultado a 30 dias incluíam mortalidade de grupo, resultado de Escala de Avaliação da Incapacidade, duração do coma, duração da amnésia pós-traumática, e controlo do aumento da pressão intracraniana.

Ajuste: O estudo foi levado a cabo num hospital público urbano com mais de 100 000 visitas de pacientes ao ano, o único centro para traumatismos de nível I da região que atende a uma população metropolitana superior a 4 milhões.

Selecção de participantes: Vítimas adultas consecutivas de TBI fechado que chegaram ao Grady 22 horas depois de uma lesão com uma pós-estabilização ou "índice" de resultado de Escala de Coma de Glasgow (iGCS) de 4-12 foram escolhidos para as inscrições (figura 5) . Só se perderam 3 pacientes potencialmente elegíveis ao longo de um período de processo de 2 anos e meio (28 de Maio de 2002 a 17 de Setembro de 2004).

Sempre que um candidato potencial era identificado, um investigador do estudo se dirigia ao serviço de urgências em 30 minutos para avaliar a elegibilidade. O critério de exclusão incluía uma concentração de álcool de sangue de >250 mg/dl; traumatismo cerebral penetrante; idade < 18 anos; um iGCS de <4 ou >12; tempo indeterminado de lesão; gravidez; cancro; derrame cerebral; lesão da medula 47/72 espinal; ou incapacidade de obter a autorizaçao por procuração 11 horas depois da lesão.

Dado que os pacientes não podiam dar a sua autorização, esta era solicitado a um procurador legalmente autorizado. Os procuradores eram informados da base do estudo, desenho e riscos e benefícios antecipados. Asseguramo-nos que a participação era voluntária, e que se não participavam, isso não afectaria o cuidado do doente. Para ajudar à compreensão, o nosso formulário de autorização foi redigido num nível de leitura do 8o grau. Também se realizou uma versão em espanhol. Uma autorização para a investigação do novo medicamento para usar progesterona por via intravenosa para tratar o TBI foi obtida da Agência norte-americana de produtos alimentares e de medicamentos, e um DSMB nomeado pelo NIH proveu uma supervisão e orientação independente. 0 Comité de Supervisão de Investigação do Hospital e do Conselho de Revisão Institucional da Universidade aprovaram o nosso estudo. Antes de iniciar a inscrição, informamos aos líderes de várias organizações locais de advogados. Também foi convocado um conselho assessor da comunidade.

Intervenções: Depois da autorização dos procuradores, os pacientes foram repartidos em 8 subgrupos clínicos definidos por sexo (homens versus mulheres), raça (negra versus as outras) e gravidade do TBI (moderado versus grave) . Em cada subgrupo, foi empregue a randomização no bloco permutada para designar a 4 de cada 5 pacientes consecutivos a progesterona e ao quinto o placebo (randomização 4:1). Esta abordagem assimétrica foi adoptada por pedido de amostragem DSMB nomeada pelo NIH para aumentar o número de pacientes que receberiam o medicamento de estudo enquanto o estudo era mantido cego. 48/72

Para assegurar o estudo cego de todo o pessoal do hospital, incluindo os farmacêuticos do hospital que misturavam as infusões do estudo, os kits de medicamentos eram preparados noutro lugar por um Centro de Investigação de Medicamentos. Os frascos do medicamento de estudo e de placebo tinham o mesmo aspecto e as mesmas propriedades físicas. Para produzir um conjunto de frascos, a progesterona foi dissolvida em 95 por cento de etanol e os frascos estéreis foram filtrados usando um filtro de 0.2μ. As partes alíquotas foram avaliadas para confirmar a concentração uniforme e a esterilidade. Cada kit do estudo continha 6 frascos de progesterona em etanol (tratamento) ou 6 frascos só com etanol (placebo).

Sempre que um doente era examinado, o kit seguinte na sequência para esse subgrupo era usado para preparar as infusões. 0 primeiro frasco foi misturado em 20% de Intralipid™ para entregar uma carga de dose de 0.71mg/kg de progesterona a um débito Standard de 14 mls/hora, seguida de uma infusão de manutenção de 0.5mg/kg/h a um ritmo Standard de 10 mls/hora. Os frascos restantes foram usados para 5 infusões subsequentes de 12 horas ao mesmo débito Standard de 10 mls/hora durante um total de 3 dias de tratamento. Os pormenores do controlo do medicamento são referidos noutro lugar (Wright et al. (2005) J Clin Pharmacol 45(6):640-648).

Os serviços clínicos que trataram os pacientes com lesão cerebral traumática no nosso hospital seguiram um protocolo de consenso baseado nas linhas directrizes da Fundação de Trauma Cerebral (Brain Trauma Foundation B (2000) Journal of Neurotrauma 17(June/July): 449-627). Este protocolo determina o tratamento dos pacientes com TBI que procediam de centros pré-hospitalares até à sua alta hospitalar. É 49/72 especificada uma abordagem rigorosa passo-a-passo para o tratamento de episódios de aumento de pressão intracraniana (PIC). A adopção deste protocolo assegurou que com a excepção da designação dos grupos de tratamento, todos os participantes do estudo receberam tratamento Standard para um TBI. Métodos de Medição: Para avaliar a segurança dos medicamentos, um estudo pessoal realizado diariamente para documentar a incidência de eventos adversos (AEs) ou eventos adversos graves (SAEs). De hora em hora eram anotadas as constantes vitais (pressão arterial, ritmo cardíaco, índice respiratório, temperatura, e oximetria de pulso), leituras de pressão intracraniana, e outros parâmetros (pressão arterial média, pressão de perfusão cerebral, e equilíbrio de fluido), de cada registo do doente. Os valores de laboratório foram obtidos a partir do sistema de informação do hospital, e foram anotadas as medicações e intervenções concomitantes.

Quando ocorria um SAE, um neurocirurgião certificado independente avaliava a sua relação potencial para estudar o tratamento onde era usada a escala predefinida. Os SAEs eram relatados em 24 horas ao Conselho de Revisão Institucional (IRB), nosso Conselho de controlo de segurança de dados nomeada pelo NIH (DSMB), e a Agência norte-americana de produtos alimentares e de medicamentos. Qualquer outro evento adverso era comunicado semanalmente. A infusão era interrompida quando um doente experimentava uma reacção anafiláctica, um evento tromboembólico grave, um aumento inexplicado de aspartato aminotransferase em soro (AST) ou alanina aminotransferase (ALT) em niveis superiores a 5 000 IU, ou níveis totais de bilirrubina 50/72 maiores do que 10 mg/dl. Concordamos interromper prematuramente a inscrição quando qualquer uma das 2 análises interinas revelasse que um ou outro grupo experimentava um nivel elevado de SAEs significativo, incluindo entre outros a mortalidade, Estas regras estão baseadas nos limites de O'Brien-Fleming (0'Brien and Fleming (1979) Biometrics 35(3):549-556), constructed using an alpha spending approach (DeMets and Lan (1994) Statistics in Medicine 13(13-14): 1341-1352 discussion 1353-1346).

Para determinar se o medicamento de estudo tinha um impacto positivo nos pacientes, recolhemos uma variedade de medidas funcionais e fisiológicas. Estas incluem: medições de pressão intracranianas de hora em hora; duração do coma, definida como o número de horas transcorridas desde a lesão até ao despertar (GCS>8 ou resultado motor > 5) , e a duração de amnésia pós-traumática, definida como o número de dias que tardava o doente em lograr duas pontuações de testes sobre Amnésia e Orientação de Galveston iguais a 75 ou mais. Trinta dias depois de cada traumatismo, foi avaliado cada Escala de Resultados de Glasgow Estendida (GOSE) e de Escala de Avaliação da Incapacidade (DRS) . Os pacientes severamente feridos foram classificados "não aptos para o teste" - um marcador alternativo para um resultado negativo. Os códigos de confiança foram usados para registar as razões da não administração de uma medida particular, tal como danos físicos (por exemplo hemiparesia) danos cognitivos (por exemplo que não possam compreender instruções) ou intoxicação. Os resultados de um ano foram relatados numa data posterior.

Recolha e processamento de dados: A recolha de dados foi guiada por um plano de gestão de dados protocolar e um 51/72 manual de procedimentos operativos Standard. Os dados colhidos na cabeceira foram registados nos formulários de registo de caso de papel (CRFs) e consequentemente registados duas vezes numa base de dados ORACLE® numa aplicação Web. Os CRFs registados não foram aceites como válidos a não ser que os registos duplos coincidissem e todos os controlos de níveis foram satisfeitos. Foram criadas consultas especiais de edição para gerar arquivos de transporte para a sua importação no SAS® para a sua análise.

Medições do resultado: 0 primeiro objectivo do nosso estudo era para avaliar a segurança de tratamento com progesterona. Supusemos que os grupos de controlo e de tratamento experimentariam índices afins de SAE e AE. 0 nosso objectivo secundário era buscar sinais de actividade do medicamento mediante a valorização de várias medidas de resultado. A nossa medida primária a priori do resultado foi a Escala de Resultados de Glasgow Estendida (GOSE) (Teasdale et al. (1998) Journal of Neurotrauma 15(8):587-597). Outras medições dos resultados incluíram: 1) morte nos 30 dias depois da lesão 2) duração de coma (Levin (1995) Journal of Neurotrauma 12 (5) :913-922) ; 3) duração de amnésia pós-traumática (Levin et al. (1979) Journal of Nervous & Mental Disease 167(11):675-684); 4) média da pressão intercraniana e nível de intensidade da pressão intercraniana (PIC-TIL) (Maset et al. (1987) Journal of Neurosurgery 67(6):832-840) e 52/72 5) Escala de Avaliação da deficiência (DRS) (Hall et al. (2001) Arch Phys Med Rehabil 82(3):367-374).

Análise dos dados primários - Grupos de tratamento e placebo foram comparados em relação a uma variedade de caracteristicas demográficas, históricas e pré-hospitalares para assegurar que as predições independentes importantes do resultado foram distribuídas igualmente. De seguida, os grupos foram comparados em relação aos níveis de eventos adversos e eventos adversos graves, usando o teste exacto de Fisher. Uma análise de modelo linear generalizada que usa uma distribuição binomial negativa foi usada para comparar os índices de eventos que se deram diversas vezes por paciente durante os 30 primeiros dias (McCullagh and Nelder (1989) Generalized Linear Models (2nd ed, Chapman & Hill)). Seguidamente, as diferenças específicas dos grupos em resultados nesses 30 dias. O teste exacto de Fisher foi usado para analisar as pontuações de GOSE dicotomizadas em "recuperação boa ou moderada" versus todos os outros níveis. O teste de soma das ordens de Wilcoxon foi usado para comparar as classificações de DRS específicas a cada grupo. A duração média e mediana de coma e de amnésia pós-traumática foram comparadas usando o teste dos alunos "t". Todas as análises foram estratificadas numa base à priori de acordo com a severidade da lesão cerebral traumática. (iGCS 4-8 (severo) versus iGCS 9-12 (moderado)). Os modelos de eventos misturados longitudinais foram usados para analisar de hora em hora ou diariamente o PIC-TBI assim como outras medidas clínicas dos inscritos ao longo do quarto dia do tratamento.

Para assegurar que qualquer diferença observada na mortalidade era associada com o tratamento do estudo em vez de factores clínicos confusos, foram executadas 53/72 variadíssimas análises. As variáveis determinadas a ser independentemente associadas com o risco de mortalidade ou morte relacionada com CNS, tal como iGCS (dicotomizado em moderado versus grave), a classificação da gravidade da lesão e a classificação CT de Marshall foram incorporadas numa análise de regressão logística passo-a-passo. Como o GCS muitas vezes flutua durante as primeiras horas depois da lesão, as regressões logísticas passo-a-passo adicionais foram executadas usando GCS dicotomizado 1 dia depois da lesão.

Resultados

Selecção e inscrição - Um total de 281 pacientes foram seleccionados. Três pacientes potencialmente elegíveis foram perdidos e 18 pacientes não puderam ser inscritos devido à sua identidade desconhecida ou porque não nos podemos pôr em contacto com um procurador num prazo de 11 horas depois da lesão. Não podemos inscrever seis pacientes potencialmente elegíveis que se apresentaram numa das três "retenções" de procedimento. Um paciente foi excluído após a sua autorização mas antes da randomização devido a que a equipa que o tratava decidiu que as suas lesões não permitiam que ele sobrevivesse. Onze pacientes elegíveis não foram inscritos porque os seus procuradores não deram a autorização. (Figura 1). Nenhum participante foi escolhido tendo em consideração o seu sexo, raça, e mecanismo de lesão.

Características dos sujeitos do estudo - Setenta e um dos pacientes eram homens; 34 eram de raça negra. A idade média era de 36 anos. Setenta e dois pacientes (72%) tinham um iGCS de 4-4-8; e os restantes uma classificação de 9-2. Mais de 80% das lesões foram causadas por um choque ou 54/72 queda de um veículo motorizado. A maioria dos pacientes chegaram ao hospital na primeira hora depois da lesão; 58 por cento em helicóptero. Como na maioria dos casos demorava-se várias horas em localizar a um procurador para a devida autorização, o tempo médio desde a lesão até ao estudo da infusão foi de 6.3 (95% Cl 5.9-6.8) horas no grupo tratado com progesterona e 6.2 (95% Cl 5.9 - 6.6) horas no grupo tratado com placebo.

Randomização - 77 sujeitos foram randomizados com progesterona; 23 com placebo. Os grupos de tratamento eram muito parecidos enquanto ao sexo, idade, raça, iGCS, mecanismo de lesão, classificação de traumatismo revisada, classificação de gravidade de lesão, tempo decorrido desde a lesão até à chegada ao serviço de urgências, tempo para estudar o tratamento, classificação CT Marshal (Marshall et al. (1991) J Neurosurgery 75 (suppl):S14-20), e disposição do serviço de urgências (quadro 4).

Dosagem e adaptabilidade do protocolo - Os nossos descobrimentos farmacocinéticas estão relatados noutro outro lugar (Wright et al. (2005) J Clin Pharmacol 45(6):640-648). Um doente randomizado com progesterona morreu antes de poder começar com o medicamento de estudo. Foi indicada na nossa análise com o princípio de "intenção de tratar". Todos os outros membros do grupo de tratamento e os membros que não eram do grupo de controlo tinham níveis elevados de progesterona em soro durante a administração do medicamento. Foram habituais pequenas violações de protocolo, tais como pequenos atrasos na mudança da bolsa I.V. Foi provida uma solução suficiente impedir que estas interrompessem a infusão. 55/72

Produziram-se seis violações importantes do protocolo. Quatro interrupções prolongadas envolvidas na infusão, uma envolveu um erro de doses, e outra a inscrição não adequada de uma vitima de acidente de veiculo motorizado. Quando um scanner CT de repetição no segundo dia de hospital revelava um acidente vascular cerebral isquémico, era logo interrompida a infusão de progesterona. Uma revisão posterior do scanner CT de admissão mostrou no entanto sinais claros do acidente vascular cerebral, que foi traçado numa dissecção traumática da artéria carótida. Devido ao tratamento pré-datado do acidente vascular cerebral, este incidente foi classificado como uma infracção de protocolo em vez de SAE.

Segurança - Os niveis agregados e individuais de eventos adversos e adversos sérios não foram diferentes nos grupos (quadro 5). Isto é verdadeiro se AEs e SAEs forem analisados por qualquer ocorrência ou mediante episódios por sujeito. Os valores dos laboratórios dos grupos de tratamento foram notavelmente idênticos, fossem analisados por médias do grupo ou pela frequência na que um valor especifico de teste excedia os limiares especificados previamente. Os sujeitos tratados com progesterona experimentaram um aumento menor da temperatura média durante o intervalo de infusão comparada aos dos controlos. Isto foi determinado analisando um tratamento por termo da interacção do tempo para a progesterona versus pacientes de controlo, com a inclinação = -0.0055 (95% Cl, -0. 010 a -0.001) .

Os únicos eventos adversos destinados especificamente à administração de progesterona foram dois casos de flebite superficial no sitio IV. Ambos foram resolvidos espontaneamente. Três pacientes dos que receberam 56/72 progesterona desenvolveram trombose venosa profunda entre 6 e 23 dias depois da completação da infusão. Os 3 casos foram tratados sem nenhum incidente. Dois pacientes sofreram acidente vascular cerebral isquémico. Num dos pacientes randomizados com progesterona, deu-se antes do tratamento com progesterona e foi considerada uma infração grave do protocolo. 0 outro envolveu um doente randomizado a placebo. Um doente randomizado com progesterona sofreu um enfarte de miocárdio dois dias depois de que tivesse sido completada a infusão de estudo. Ele estava a receber ao mesmo tempo, uma dose alta de neo-sinef rina para tentar aumentar a sua pressão de perfusão cerebral. A autópsia não revelou nenhum trombo intracoronário.

Sinais beneficiosos - Durante os 4 primeiros dias depois da lesão, os valores médios da pressão intracraniana (PIC) dos sujeitos tratados com progesterona cujos monitores apropriados foram mantidos estáveis, enquanto que os valores médios PIC entre sujeitos tratados com placebo com monitores apropriados tiveram tendência a aumentar. No entanto, essas tendências não foram estatisticamente significativas. As classificações médias de PIC- TBI não foram muito diferentes entre os grupos (quadro 6).

Os pacientes com TBI severo (iGCS 4-8) tratados com progesterona mantiveram-se em coma durante um período muito maior em relação aos sobreviventes que tinham recebido placebo (duração média 10.1 dias (7.7, 12.5) versus 3.9 dias (2.5, 5.4) respectivamente). A duração média de amnésia pós-traumática não foi muito diferente entre os dois grupos (quadro 7). Dez dos 77 pacientes (13 por cento) randomizados com progesterona morreram 30 dias depois da lesão, em comparação com 7 dos 23 pacientes (30.4 por cento) randomizados com placebo (rácio de índice 0.43, 95% 57/72

Cl 0.18 - 0.99) . Quando a análise foi restringida aos 99 sujeitos que tinham recebido o tratamento, esta diferença foi mais significativa (rácio de índice 0.39, 95% intervalo de confiança 0.16, 0.93). As mortes por causas neurológicas tenderam a ser menores no grupo de tratamento do que no de controlo (rácio de índice 0.30, 95% intervalo de confiança 0.08 - 1.12) enquanto que não houve diferenças nas mortes que não foram causadas por CNS. A associação entre o grupo de tratamento e a mortalidade foi mantida sólida nos variadíssimos modelos, incluindo vários baseados nos GCS dicotomizado em 24 horas (quadro 7).

Foi possível contactar com 92 por cento dos sobreviventes 30 dias depois da lesão para avaliar o seu estado funcional. As nossas medições dos resultados primários, GOSE dicotomizados, não foram muito diferentes entre os grupos. As classificações DRS dos pacientes com lesão cerebral traumática severa foram também idênticas. No entanto, os pacientes com lesão cerebral traumática moderada randomizados com o medicamento de estudo obtiveram em média classificações DRS significativamente melhores do que os que foram randomizados com placebo (quadro 7).

Discussão

Dado que a progesterona não tinha sido anteriormente usada para tratar lesões cerebrais traumáticas graves, realizamos um ensaio piloto de fase II para avaliar os seus danos potenciais. Os pacientes que chegavam eram seleccionados cuidadosamente para avaliar sua elegibilidade. Noventa e nove por cento dos pacientes potencialmente elegíveis foram seleccionados, e 90 por cento dos que correspondiam ao critério de inclusão foram inscritos com a autorização do seu procurador. Os pacientes em tratamento e controlo foram 58/72 agrupados de acordo com a gravidade da lesão, do tempo do tratamento e outras previsões independentes dos resultados. A decisão de garantir a obtenção da autorização do procurador em vez de restringir a isenção do consentimento informado atrasou em média o inicio do tratamento em 6.5 horas. Apesar de que um estudo com animais tivesse sugerido que a progesterona podia produzir efeitos benéficos como mais tarde que 24 horas depois da lesão, a magnitude dos benefícios foi ainda maior quando o tratamento foi administrado duas horas depois da lesão (Roof et al. (1996)

Exp Neurol 138(2):246-251).

Três membros do grupo em tratamento desenvolveram trombose venosa profunda - 6 dias depois da infusão. Esta frequência é adequada à nossa incidência histórica da instituição de DVT nos pacientes com traumatismos graves (dados não publicados) . Com a excepção da mortalidade, os grupos de tratamento e de controlo experimentaram níveis idênticos de AEs e SAEs. Eles tinham também valores fisiológicos muito parecidos. 0 nosso objectivo secundário foi o de detectar sinais de actividade do medicamento. Escolhemos a GOSE como medida de resultados primários devido a que é o Standard mais amplamente usado na literatura dos lesão cerebrais traumáticas. Observamos sinais prometedoras de actividade. Não foi descoberta nenhuma diferença na média de PIC nem na média PIC- TBI. Não houve diferença significativa entre grupos no tratamento em relação à duração da amnésia pós-traumática e à GOSE de 30 dias. No entanto, o índice de mortalidade de 59/72 30 dias entre sujeitos randomizados no grupo em tratamento foi menos de metade do do grupo de controlo. Esta diferença persistiu depois de terem sido consideradas outras previsões de resultados importantes.

Os pacientes com lesões cerebrais graves no grupo em tratamento tiveram uma duração média maior de coma do que os do grupo de controlo. Isto pode representar um "efeito de sobrevivência". Se a progesterona evita mortes de vários pacientes durante os 30 primeiros dias de período de seguimento, não é surpreendente que estes sobreviventes se mantivessem em coma durante um período de tempo maior. A sobrevivência de um ano e os resultados funcionais serão relatados mais tarde.

Em retrospectiva, teríamos preferido inscrever a pacientes com a excepção do consentimento informado. Isto teria permitido começar o estudo muito antes, e inscrever os pacientes que estavam perdidos devido a que não se podia encontrar um procurador autorizado legalmente no marco da inscrição. Com uma administração mais cedo do medicamento de estudo poderia ter-se produzido uma melhor evidência da actividade. Reconhecemos, no entanto, que se trata do primeiro ensaio humano com progesterona no tratamento da lesão cerebral traumática grave e o nosso estudo foi essencialmente desenhado para avaliar a segurança do medicamento em vez da sua actividade. Por essa razão, inscrevemos a pacientes com a autorização do procurador e aceitamos atrasos importantes para o tratamento (até 11 horas) para maximizar o recrutamento. Com base nos nossos descobrimentos encorajadores em relação à segurança, esperamos levar a cabo um ensaio mais importante de acordo com o marco de trabalho regulador federal que permita a exclusão da autorização em circunstâncias limitadas 60/72 (Regulamentos Federais de 21CFR50.24). Isto permitirá iniciar o tratamento com anterioridade e maximizar as oportunidades de detectar qualquer evidência de efeitos neuroprotectores.

Em resumo, este estudo representa um passo importante na avaliação da utilidade da progesterona para tratar lesões cerebrais traumáticas agudas. 0 TBI é uma das causas principais de morte e de incapacidade a nível mundial. Nenhum agente farmacológico demonstrou melhorar as suas consequências. Relatamos previamente que a progesterona pode ser administrada de modo preciso por via intravenosa a vítimas de TBI (Wright et ai. (2005) J Clin Phannacol 45(6):640-648). Esta análise oferece a evidência preliminares de que o tratamento não provoca nenhum dano e de que pode ter uma actividade na modificação da doença. Um ensaio clínico que envolva mais sujeitos, randomização 1:1, e um marco de inscrição curto pode ser garantido. Se os nossos descobrimentos forem corroborados, eles representarão um grande avanço nos cuidados das lesões cerebrais traumáticas.

Progesterona Placebo valor p* 77 23 N/A 35.3±14.3 37.4±17.4 0.54 71% 70% 0.86 34% 39% 0.64 74 83 4 0 0. 58 3 4 mvc vs

Quadro 4: Caracterrsticas por grupo: Participantes no ProTECT™ (N=100) Características Total Número de suieitos 100 Idade média(X±sd) 35.8±15.0 Homens (%) 71% Afro-americanos (%) 35% Mecanismo da lesão(%) (n=100) Veículo motorizado 76 Peão atropelado 3 Bicicleta 3 61/72 todos os outros

Caída 7 6 9 Outros 11 13 4 índice GCS (% severo) 72% 73% 70% 0.77 24 horas GCS (% severo) 61% 70% 50% 0.23 Classificação da severidade da 24.219.2 24.519.9 23.316.4 0.50 lesão (X ± sd) Classificação do trauma 6.110.6 6.110.6 6.210.7 0.83 revisado (X ± sd) Probabilidade de 0.910.2 0.910.2 0.810.1 0.53 sobrevivência(P ± sd) Classificação CT do scanner 2.811.6 1.0 + 0.2 2.310.3 0.09 inicial Marshall®”^ (1- 5) Tempo da lesão à chegada (X ± sd) min 50.3130.3 49.5132.3 154.3132.3 0.42 Tempo da lesão na infusão (X ± sd) min. 379.21118.0 380.71125.6 374.0191.2 0.78 * valor p = grupo de progesterona versus grupo de placebo

Quadro 5: índices de Eventos Adversos a 30 Dias por Grupo de Tratamento Progesterona Placebo Riscos relativos (95% (%) (%) intervalo de confiança) Síndrome aguda de dificuldade 2.6 4.4 0.60 (0.06 , 6.29) respiratória Infecção do sistema nervoso 1.3 0.0 — central Arritmia cardíaca 5.2 17.4 0.30 (0.08 , 1.10) Icterícia colestática 6.5 0.0 — Morte em 30 dias 13.0 30.4 0.43 (0.18 , 0.99) Febre 70.1 82.6 0.85 (0.67 , 1.08) Hemorragia gastrointestinal 5.2 0.0 — DM sem hiperglicemia 27.3 30.4 0.90 (0.44 , 1.84) Hipertensão 11 . 7 8.7 1.34 (0.31 , 5.79) Hipotensão 9.1 21.7 0.42 (0.15 , 1.19) Hipotermia 5.2 8.7 0.60 (0.12 , 3.06) 62/72

Hipoxeraia 11 Aumento de enzimas no fígado 6 . Flebites no lugar da injecção 1. Erupção ou Urticária 2. Síndrome de ADH inapropriada 1 . Ataques 5 . Sepsia 2 . Comoção 2 . Suspeita de pneumonia 11 Taguicardia 24 Doença tromboembólica 3. 13 . 0 0 . 90 (0 . 26, 3 . 04) 4 . 4 1 . 49 (0. co 1—1 12 .15 0 . 0 — 0 . 0 — 0 . 0 — 0 . 0 — 0 . 0 — 0 . 0 — 4 . 4 2 . 69 (0. 46, 20 .12 13 . 0 1 . 89 (0 1—1 5 . 83) 0 . 0 63/72

Quadro 6: Pârametros fisiológicos Dia da Grupo de Progesterona Grupo de Placebo infusão Nível de intensidade terapêutica da pressão intracraniana DIA n° média 95% Cl n° média 95% Cl 0 16 2.6 1.9,3.4 5 3.8 1.9,5.7 1 27 2.7 1.4,4.1 9 2.7 1.3,4.1 2 26 3.2 1.9,4.5 10 4.5 1.2,7.8 3 17 3.7 1.1,6.3 9 4.2 0.6,7.9 4 15 2.8 0.6, 5.0 5 6.0 0,12.3 Pressão intracraniana (mm Hg) DIA n" média 95% Cl n° média 95% Cl 0 17 16.0 12.3,19.7 5 13.13 8.1,18.2 1 36 17.1 12.6,21.5 12 14.69 10.1,19.3 2 34 15.4 13.2,17.5 12 17.32 12.1,22.6 3 34 16.0 13.8,18.2 12 18.27 13.3,23.2 4 25 17.7 14.8, 20.7 12 19.95 13.8,26.1 Pressão da perfusão cerebral (mm Hg) DIA n° média 95% Cl n° média 95% Cl 0 13 70.3 61.9,78.8 3 71.9 48.4,95.4 1 36 73.4 66.2, 80.6 12 76.8 71.5,82.0 2 34 75.9 71.7,80.1 12 74.9 70.6,79.1 3 34 74.9 70.7,79.2 12 75.6 70.8,80.4 4 25 73.8 68.0, 79.6 11 73.2 67.2,79.1 Pressão sanguínea sistólica (mm Hg) DIA n° média 95% Cl n° média 95% Cl 0 68 129.4 125.6, 133.2 18 127.6 119.2, 136.0 1 76 130.2 126.5,133.9 22 129.9 124.0, 135.7 2 75 133.5 130.2,136.8 23 133.0 125.9, 140.1 3 75 133.8 130.1,137.6 22 137.0 130.6, 143.9 4 73 132.7 128.6, 36.9 21 137.8 132.5, 143.4 Pressão sanguínea diastólica (mm Hg) DIA n° média 95% Cl n° média 95% Cl 0 68 69.5 66.6,72.5 18 66.6 60.3,72.9 1 76 67.4 65.1,69.8 22 66.4 62.6, 70.1 2 75 67.2 64.8,69.7 23 65.7 60.7,70.8 3 75 67.5 65.3,69.6 22 66.4 62.2,70.6 4 73 67.3 65.2,69.4 21 67.3 63.6,71.1 Temperatura (graus centígrados) DIA n" média 95% Cl n° média 95% Cl 0 35 37.0 36.6, 37.4 11 36.9 36.3,37. 6 1 76 37.4 37.3, 37.6 22 37.4 37.1,37.7 2 75 37.4 37.3, 37.6 23 37.7 37.4,38.0 3 75 37.4 37.3, 37.5 22 37.7 37.4,37.9 4 73 37.5 37.3, 37.6 21 37.7 37.4,38.0 Balanço do fluido (+ mis) DIA n° média 95% Cl n° média 95% Cl 1 76 767.9 312.8, 1223.0 23 834.7 0,1794.9 2 76 1189.5 645.9, 1733.0 23 1282.2 583.4, 1981.0 3 75 802.0 401.5, 1202.5 22 1292.6 748.1, 1837.0 4 75 818.7 386.3, 1251.2 20 812.0 66.9, 1557.2 64/72

Quadro 6.(continuação) Parâmetros que excedem o limite de Valores Percentagem de pacientes cujos valores cínicos excedem o limite

Grupo de Progesterona n° denominador % # Grupo de Placebo n° % valor p PAM <70 22 76 29.0 10 23 43.5 0.21 PPC < 60 18 37 48.7 5 12 41.7 0.75 PIC > 25 12 37 32.4 5 12 41.7 0.73 PS Sistólica < 90 22 76 29.0 10 23 43.5 0.21 Duração média da pressão que excede o limite dos valores (horas) Duração (horas) Grupo de Progesterona n° média erro est. n° Grupo de Placebo média erro est. Wilcoxon PAM <70 76 2.5 0.7 23 3.4 1.40 0.24 PPC <60 37 6.9 2.9 12 2.4 1.18 0.56 PIC > 25 37 5.0 2.5 12 11.3 7.88 0.46 PS Sistólica < 90 76 2.7 0.7 23 3.5 1.40 0.25 Frequência média da pressão que excede o limite dos valores Grupo de Progesterona # índice/1000 Grupo de Placebo # índice/1000 Evento Ocurrência Leituras Leituras consecutivas consecutivas Evento Leituras Leituras p-valor consecutivas consecutivas PAM <70 128 4334 29.5 0 1477 41.3 0.81 PPC <60 183 1969 92.9 23 816 28.2 0.41 PIC > 25 145 2067 70.2 121 828 146.1 0.61 PS Sistólica < 90 132 4112 32.1 62 1365 45.4 0.81 PAM = Pressão Arterial Média, PPC = Pressão de Perfusão Cerebral, PIC = Pressão Intracraniana, PS = Pressão Sanguínea

Quadro 7: Variáveis dos Resultados 30 dias após a lesão Total N grupo de progesterona 77 grupo de placebo 23 Mortalidade n O, n % Rácio índice de 95% Intervalo risco confiança Risco de Morte(ITT)* 10 13.0 7 30.4 0.43 0.18, 0.99 Risco de Morte (TR)* 9 11.8 7 30.4 0.39 0.16, 0.93 Mortes neurológicas* 4 5.3 4 17.4 Mortes não neurológicas* 5 6.6 3 13.0 Sobreviventes > 30 dias* 67 88.2 16 69.6 Nível de deficiência

Escala de resultados de Glasgow total e dicotomlzada - Estendida n % % N % % Rácio n ° índice de risco 95% Intervalo de confiança

Mortos 10 14.2 7 31.8 65/72

Estado vegetativo 57.1 0 0 Inferior severo 28 40.0 70.0 7 31 . . 8 81.8 Superior severo 6 8.6 4 18.2 Inferior Moderado 8 11.4 4 18.2 1.65 0.63, 4.29 Superior Moderado 7 10.0 30.0 0 0 18.2 Inferior bom 3 4.3 0 0 Superior bom 3 4.3 0 0 índice GCS = 4-8 Classificação da avaliação da 95% deficiência 95% n Média Intervalo de confiança n Média Intervalo de confiança Aplicação 46 2.7 2.4,2.9 9 2.4 1.9,3.0 Função 46 2.9 2.3,3.5 9 1.8 0.7,2.8 Total DRS 45 10.7 8.0,13.4 9 4.4 2.8,6.1 índice GCS =9-12 15 1.8 1.1,2,5 6 3 - Aplicação Função 15 1.5 0.5,2.6 6 3.8 2.6,5.1 Total DRS 15 5 1.6, 8.4 6 12.7 7.0, 18.4

Duração do coma (dias) 95% 95% n Média Intervalo de confiança n Média Intervalo de confiança GCS Inicial= 4-8 55 10.11 7.7, 12.5 16 3.9 2.5, 5.4 GCS Inicial= 9-12 20 4.1 1.4, 6.8 7 6.1 0, 13.2 Duração da amnésia pós-traumática 95% (dias) 95% n Média Intervalo de confiança n Média Intervalo de confiança GCS Inicial = 4-8 37 18.6 15.2,22.0 9 12.8 5.2,20.4 GCS Inicial = 9-12 15 10.7 6.2, 15.3 3 18.3 0,46.9 *Análise da intenção de receber o medicamento de tratar; estudo #Análise do tratamento recebido, um paciente morreu antes de

Lisboa, 6 de Novembro de 2012 66/72

REFERÊNCIAS CITADAS NA DESCRIÇÃO

Esta lista de referências citadas pelo Titular tem como único objectivo ajudar o leitor e não forma parte do documento de patente europeia. Ainda que na sua elaboração se tenha tido o máximo cuidado, não se podem excluir erros ou omissões e a EPO não assume qualquer responsabilidade a este respeito.

Documentos de Pedidos de Patente citadas na descrição • WO 02320409 A · US 72966305 P

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Claims

REIVINDICAÇÕES 1. Progesterona para ser usada no tratamento de uma lesão cerebral traumática, em que a dita progesterona é preparada para ser administrada a um sujeito humano em pelo menos um ciclo de tratamento, em que o dito ciclo de tratamento compreende a administração de um regime de dosagem intravenosa de dois niveis terapeuticamente eficaz de progesterona, compreendendo o dito regime de dosagem de dois niveis um primeiro periodo de tempo de pelo menos 1 hora, em que é administrado ao dito sujeito uma dose elevada de infusão de progesterona de entre aproximadamente 0.1 mg/kg/hora a aproximadamente 7.1 mg/kg/hora, seguida de um periodo de tempo em que ao dito sujeito é administrada uma dose inferior de infusão de progesterona por hora de entre aproximadamente 0.05 mg/kg/hora a aproximadamente 5 mg/kg/hora.
2. A progesterona de acordo com a reivindicação 1, caracterizada por o primeiro periodo de tempo compreender uma dose de infusão de aproximadamente 0.71 mg/kg/hora.
3. Progesterona para ser usada no tratamento de uma lesão cerebral traumática, em que a dita progesterona é preparada para ser administrada a um sujeito humano em pelo menos um ciclo de tratamento, em que o dito ciclo de tratamento compreende a administração de um regime de dosagem intravenosa de dois niveis terapeuticamente eficaz de progesterona, compreendendo o dito regime de dosagem de dois niveis um primeiro periodo de tempo em que de hora em hora é administrado ao dito sujeito uma dose elevada de infusão de progesterona, seguido de um periodo de tempo em que ao dito sujeito é administrada uma dose inferior de 1/6 infusão de progesterona de hora em hora de entre aproximadamente 0.05 mg/kg/hora a aproximadamente 5 mg/kg/hora e onde o primeiro período compreende uma injecção em bolus.
4. A progesterona para ser usada de acordo com a reivindicação 1 ou 2, caracterizada por o segundo período de tempo compreender uma dose de infusão de aproximadamente 0.5 mg/kg/h.
5. A progesterona para ser usada de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizada por o segundo período de tempo compreender um período de entre aproximadamente 24 horas a aproximadamente 120 horas.
6. A progesterona para ser usada de acordo com a reivindicação 5, caracterizada por o segundo período de tempo compreender um período de aproximadamente 71 horas.
7. A progesterona para ser usada de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizada por o primeiro período de tempo compreender uma dose de infusão de progesterona de aproximadamente 0.71 mg/kg/hora, o segundo período de tempo compreender uma dose de infusão de aproximadamente 0.5 mg/kg/hora, o primeiro período de tempo compreender aproximadamente 1 hora, e o segundo período de tempo compreender um período de aproximadamente 71 horas.
8. A progesterona para ser usada de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizada por o regime de dosagem intravenosa de dois níveis de progesterona resultar num nível sérico de progesterona no dito sujeito de entre aproximadamente 100 ng/ml a aproximadamente 2000 ng/ml. 2/6
9. A progesterona para ser usada de acordo com a reivindicação 8, caracterizada por nivel sérico de progesterona ser de entre aproximadamente 200 ng/ml a aproximadamente 750 ng/ml.
10. A progesterona para ser usada de acordo com a reivindicação 9, caracterizada por nivel sérico de progesterona ser de entre aproximadamente 350 ng/ml a aproximadamente 450 ng/ml.
11. A progesterona para ser usada de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizada por ela ainda compreender um terceiro período de tempo, em que o terceiro período de tempo compreende uma administração gradual de progesterona ao sujeito.
12. A progesterona para ser usada de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, caracterizada por o primeiro e o segundo período de tempo serem contínuos.
13. A progesterona para ser usada de acordo as reivindicações de 1 a 11, caracterizada por o primeiro e o segundo período de tempo serem descontínuos.
14. O uso da progesterona na preparação de um medicamento para o tratamento de uma lesão cerebral traumática num sujeito humano, em que o dito medicamento é preparado para ser administrado a um sujeito humano em pelo menos um ciclo de tratamento, compreendendo o ciclo de tratamento a administração de um regime de dosagem intravenosa de dois níveis terapeuticamente eficaz de progesterona, compreendendo o dito regime de dosagem de dois níveis um primeiro período de tempo de pelo menos 1 hora, em que é 3/6 administrado ao dito sujeito uma dose elevada de infusão de progesterona de entre aproximadamente 0.1 mg/kg/hora a aproximadamente 7.1 mg/kg/hora, seguido de um período de tempo em que ao dito sujeito é administrado uma dose inferior de infusão de progesterona por hora de entre aproximadamente 0.05 mg/kg/hora a aproximadamente 5 mg/kg/hora.
15. O uso de acordo coma a reivindicação 14, caracterizado por o primeiro período de tempo compreender uma dose de infusão de progesterona de aproximadamente 0.71 mg/kg/hora.
16. Uso da progesterona na preparação de um medicamento para o tratamento de uma lesão cerebral traumática num sujeito humano, em que o dito medicamento é preparado para ser administrado a um sujeito humano em pelo menos um ciclo de tratamento, em que o dito ciclo de tratamento compreende a administração de um regime de dosagem intravenosa de dois níveis terapeuticamente eficaz de progesterona, compreendendo o dito regime de dosagem de dois níveis um primeiro período de tempo em que de hora em hora é administrado ao dito sujeito uma dose elevada de infusão de progesterona, seguida de um período de tempo em que ao dito sujeito é administrada uma dose inferior de infusão de progesterona de hora em hora de entre aproximadamente 0.05 mg/kg/hora a aproximadamente 5 mg/kg/hora e onde o primeiro período compreende uma injecção em bolus.
17. O uso de acordo com a reivindicação 14 ou 16, caracterizado por o segundo período de tempo compreender uma dose de infusão de aproximadamente 0.5 mg/kg/hora.
18. O uso de acordo com qualquer uma das reivindicações de 15 a 17, caracterizado por o segundo período de tempo 4/6 compreender um período de entre aproximadamente 24 horas a aproximadamente 120 horas.
19. O uso de acordo com a reivindicação 18, caracterizado por o segundo período de tempo compreender um período de aproximadamente 71 horas.
20. O uso de acordo com qualquer uma das reivindicações de 14 a 19, caracterizado por o primeiro período de tempo compreender uma dose de infusão de progesterona de aproximadamente 0.71 mg/kg/hora, o segundo período de tempo compreender uma dose de infusão de aproximadamente 0.5 mg/kg/hora, o primeiro período de tempo compreender aproximadamente 1 hora, e o segundo período de tempo compreender um período de aproximadamente 71 horas.
21. O uso de acordo com qualquer uma das reivindicações de 14 a 20, caracterizado o regime de dosagem intravenosa de dois níveis de progesterona resultar num nivel sérico de progesterona no dito sujeito de entre aproximadamente 100 ng/ml a aproximadamente 2000 ng/ml.
22. O uso de acordo com a reivindicação 21, caracterizado por nível sérico de progesterona ser de entre aproximadamente 200 ng/ml a aproximadamente 750 ng/ml.
23. O uso de acordo com a reivindicação 22, caracterizado por nível sérico de progesterona ser de entre aproximadamente 350 ng/ml a aproximadamente 450 ng/ml.
24. O uso de acordo com qualquer uma das reivindicações de 14 a 23, caracterizado por ele ainda compreender um terceiro período de tempo, em que o terceiro período de 5/6 tempo compreende uma administraçao gradual de progesterona ao sujeito.
25. 0 uso de acordo com qualquer uma das reivindicações de 14 a 24, caracterizado por o primeiro e o segundo período de tempo serem contínuos.
26. 0 uso de acordo com qualquer uma das reivindicações de 14 a 24, caracterizado por o primeiro e o segundo período de tempo serem descontínuos. Lisboa, 6 de Novembro de 2012 6/6