PL183182B1

PL183182B1 - Kompozycja farmaceutyczna o właściwościach przeciwzakrzepowych i/lub fibrynolitycznych

Info

Publication number: PL183182B1
Application number: PL95311031A
Authority: PL
Inventors: Martin Reers; Gerhard Dickneite
Original assignee: Behringwerke Ag
Priority date: 1994-10-20
Filing date: 1995-10-19
Publication date: 2002-06-28
Also published as: HRP950525A2; AU3430495A; HU219595B; IL115652A0; EP0713881A2; EP0713881A3; TW398977B; CN1128168A; NO954175L; NO954175D0; US5571784A; HUT73762A; SK129695A3; DE4437544A1; FI954964A0; FI954964A; AU708670B2; CZ287878B6; HU9503031D0; PL311031A1

Abstract

Kompozycja farmaceutyczna o wlasciwosciach przeciwzakrzepowych i/lub fibryno- litycznych, zawierajaca skladnik przeciwzakrzepowy i/lub fibrynolityczny oraz skladnik powodujacy krzepniecie, znamienna tym, ze zawiera hirudyne lub mieszanine hirudyny i aspiryny jako skladnik A stanowiacy srodek przeciwzakrzepowy i/lub fibrynolityczny, oraz czynnik vWF lub fragmenty o aktywnosci vWF jako skladnik B stanowiacy srodek powodujacy krzepniecie. PL PL PL PL PL PL

Description

Wynalazek dotyczy kompozycji farmaceutycznej o własnościach przeciwzakrzepowych i/lub fibrynolitycznych zawierających czynnik von Willebranda (vWF) przy leczniczym zastosowaniu antykoagulantów, czy to samych, czy łącznie ze środkami fibrynolitycznymi. Podawania tego, w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia u pacjentów, dokonywać można zarówno jednocześnie z leczeniem środkami przeciwkrzepliwymi i lizującymi jak i po nim. Opisano zasadę leczenia, która umożliwia oddzielenie pożądanego działania antykoagulacyjnego i/lub fibrynolitycznego od niepożądanego działania ubocznego, polegającego na powodowaniu wystąpienia skłonności do krwawienia w trakcie leczenia.

Nierównoważność składników procesu krzepnięcia i fibrynolizy przejawia się klinicznie u jednych skłonnością do zakrzepicy, u innych skłonnością do krwawienia. Oba te stany patologiczne mogą okazać się w skutkach zagrażające życiu. W przypadku zaistnienia skłonności do zakrzepicy, jak to ma miejsce na przykład w ostrym zawale mięśnia sercowego, próbuje się w wielu przypadkach interweniować regulująco w odniesieniu do występującego niezrównoważenia krzepliwości i lizy. I tak, na przykład układ fibrynolityczny podtrzymuje się podawaniem streptokinazy (SK) lub aktywatorów plazminogenu (t-PA, uPA, ewentualnie rekombinatowego), w celu rozpuszczenia już istniejących skrzeplin.

Układ krzepnięcia zostaje całkowicie stłumiony, względnie zniweczony, działaniem heparyny, LMWH („Iow molecular weight heparin”) lub inhibitorów trombiny, takich jak, na przykład, syntetyczny inhibitor MCI-9038 [Y. Tamao i in., Thromb. Haemost., 56/1. 28-34 (1987)] albo rekombinowana hirudyna (r-Hir) lub rekombinantowe białko r-TAP („tick anticoagulant protein”) lub antagoniści płytek, tacy jak aspiryna, oraz przeciwciała 7E3 przeciw trombocytom. Uzyskuje się w ten sposób otwarcie naczyń zamkniętych skrzeplinami. Tym niemniej jednak, niezbędna jest, w pewnej mierze, zdolność tworzenia skrzepów w przypadkach uszkodzeń naczyń, aby przeszkadzać w występowaniu krwawień w tych miejscach.

W dotychczasowym stanie techniki próbuje się przeciwdziałać ewentualnie występującym, zagrażającym życiu, krwawieniom w przypadku leczenia środkami przeciwkrzepliwymi lub, łącznie z nimi, także i środkami lizującymi, przez przerwanie tego leczenia i zaaplikowanie środków powodujących krzepnięcie (antidotów).

Do takich środków powodujących krzepnięcie należą: czynnik VIII (FVIII) lub substancje podwyższające poziom endogennego stężenia FVIII w krwi, takie jak desmopresyna (DDAVP) [P.M. Mannucci, Z.M. Ruggeri, Fl. Pareti, A. Capitano, Lancet, i, 869 - 872 (1977); EP 0 367 713 BI; patent Stanów Zjednoczonych Ameryki 5204323 (1993)], lub środek antyfibrynolityczny, taki jak aprotynina w mieszaninie z desmopresyną, kwasem traneksamowym, kwasem 4-aminokapronowym kwasem 4-aminometylobenzoesowym [WO 9220361 (1992)]. Do innych środków przyspieszających krzepnięcie zalicza się, między innymi, już częściowo zaktywowane czynniki krzepnięcia, takie jak, na przykład, produkt handlowy FEIBA® (Immuno AG), lub koncentrat protrombiny, taki jak, na przykład, produkt

183 182 handlowy Beriplex® (Behringswerke AG) lub produkt handlowy Autoplex® (Baxter Inc.). Wszystkie te antidota powodują, że przede wszystkim ulega osłabieniu terapeutyczne działanie czynników aktywnych, a przez to także zależne od tych czynników aktywnych działania uboczne. Jednakże, uwarunkowane aktywnością wyżej wymienionych antidotów działanie odtruwające kryje w sobie niebezpieczeństwo zniweczenia poprzednio uzyskanych wyników leczenia (antykoagulacji) i w rezultacie powstania wysokiego ryzyka zaistnienia zakrzepicy.

Ilościową miarą działania przeciwkrzepliwego i fibrynolitycznego jest, w sensie klinicznym, czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT), natomiast miarę skłonności do krwawień stanowi czas krwawienia (BT). Również dobrze powtarzalną kliniczną, metodą oznaczania czasu krwawienia u ludzi jest pomiar czasu krwawienia ze skóry wykonywany zgodnie z tak zwaną „Simplate-Methode” (S. Lethagen i S. Kling, Thrombosis Haemostasis, 70, 595 - 597 (1993)]. aPTT i BT korelują ze sobą, na ogół, dobrze w tym sensie, że wzmożone działanie wyrażone w podwyższonych wartościach aPTT pociąga za sobą także wzmożenie działań ubocznych, to znaczy dłuższe okresy krwawienia.

Z mechanistycznych doświadczeń nad przebiegiem zatrzymywania krwawienia po uszkodzeniu naczynia wynika, że płytki krwi w fazie hemostazy pierwotnej w zasadzie wiążą się z podśródbłonkowymi włóknami kolagenowymi z udziałem czynnika von Willebranda. vWF jest jedynym czynnikiem, który jest w stanie skutecznie łączyć płytki krwi z eksponowanym kolagenem zarówno przy małych (na przykład w obszarze żylnym) jak i przy dużych (na przykład w obszarze tętniczym, wieńcowym lub przy płytkopochodnych zwężeniach naczyń) szybkościach ścinania [Z.M. Ruggeri, Seminars in Hematology, 31, 229 - 239 (1994)].

Następująca po tym agregacja płytek krwi, oraz skurczenie się i ściągnięcie się zagregowanych płytek, przy współudziale trombiny, powoduje utworzenie się, w hemostazie wtórnej, przeciw - krwotocznej niedrożności [H.C. Hemker i H. Poliwoda, 1993, 1-18, M. Barthels i M. Polidowa, wyd., Thieme Verlag, Stuttgart, Niemcy)].

vWF jest największym, dotychczas poznanym, rozpuszczalnym białkiem osocza. Jest to multimeryczna glikoproteina o dwu właściwościach biologicznych. Pośredniczy on, w przypadku miejscowych uszkodzeń naczyń, w zlepianiu się płytek, z następującym potem tworzeniem się skrzepliny, i służy jako nośnik dla prokoagulacyjnego czynnika krzepnięcia VIII [Z. M. Ruggeri, Current Opinion in Cell Biology, 5, 898 - 906 (1993)]. vWF występuje w pewnej ilości w tkance podśródbłonkowej i zostaje zgromadzony także w ziarenkach a płytek krwi, w postaci wolnej od czynnika VIII. Płytki krwi posiadają dwa receptory dla vWF;

I. GP 1b w kompleksie GP Ib-IX-V, oraz 2. GP IIb-IIIa [Z. M. Ruggeri, Seminars in Hematology, 31, 229 - 239 (1994)]. vWF pośredniczy poprzez pierwszy receptor w zlepianiu się płytek w miejscu uszkodzenia naczynia, a następnie, z udziałem receptora GP IIb - IIIa pomaga późniejszemu zachodzeniu agregacji płytek, która, zapewne, w istocie rzeczy oparta jest na wiązaniu się fibrynogenu na receptorze GP IIb-IIIa. Z takim podejściem prowadzone są dyskusje w piśmiennictwie, przy czym proponuje się stosowanie inhibitorów wiązania vWF jako zasady obowiązującej jeśli chodzi o stosowanie leków przeciwkrzepliwych [B.R. Alevradou,

J. L. Moake, N.A. Turner, Z.M. Ruggeri, B.J. Folie, M.B. Phillips, A.B. Schreiber, M.E. Hrinda i I.V. Maclntire, Blood, 81, 1263 -1276 (1993); H.R. Gralnick S. Williams, L. McKeown, W. Kramer, H. Krutzsch, M. Górecki, A. Pinet i L.I. Garfinkel, Proc. Natl. Acad. Sei. USA, 89, 7880-7884(1992)].

Niespodziewanie stwierdzono, że w przypadku świń, przy przyjęciu protokołu leczenia antykoagulacyjnego, na przykład z zastosowaniem r-hirudyny, dodatkowo dożylna dawka vWF osocza nie wpływała ujemnie na przeciwkrzepliwe działanie układowe (aPTT), natomiast działanie uboczne, polegające na wywoływaniu krwawień, uległo osłabieniu do poziomu poniżej dwukrotnego przedłużenia czasu krwawienia i poziom ten już nie zmieniał się. W eksperymencie kontrolnym, z pominięciem wlewu vWF, wartość czasu krwawienia (BT) uległa podwyższeniu do około 3-krotnej wartości w stosunku do normalnego czasu krwawienia (fig. 1).

Figura 1 przedstawia wpływ vWF na czas krwawienia ze skóry wywołanego działaniem r-hirudyny u świni; 0,3 mg/kg x h r-hirudyny (grupa „placebo”), ·); 0,3 mg/kg x h r-hirudyny

183 182 i po upływie 3 godzin: 66 jednostek vWF/kg, i.v., w jednej dużej dawce oraz 187 jednostek vWF/kg x h w postaci wlewu dożylnego (grupa „vWF” A).

Rozwiązanie zagadnienia według wynalazku polegało na opracowaniu kompozycji farmaceutycznej do przeprowadzania leczenia z udziałem antykoagulantów, ewentualnie w kombinacji z leczeniem fibrynolitycznym, który to sposób dzięki odpowiedniemu uzupełnieniu kompozycji roztworem zawierającym vWF, zapewnia zlikwidowanie powyżej opisanej korelacji między działaniem pożądanym (wskazywanym przez aPTT) a działaniem ubocznym niepożądanym (wskazywanym przez BT): działanie lecznicze pozostaje i to oznacza, że wykluczone zostaje ryzyko zaistnienia zakrzepicy, a wywołane aktywnością leków przeciwkrzepliwych lub fibrynolitycznych działania uboczne zostają zminimalizowane.

Tak więc przedmiotem wynalazku jest kompozycja farmaceutyczna o własnościach przeciwzakrzepowych i/lub fibrynolitycznych, zawierająca hirudynę lub mieszaninę hirudyny i aspiryny jako składnik A stanowiący środek przeciwzakrzepowy i/lub flbrynolityczny, oraz czynnik vWF lub fragmenty o aktywności vWF jako składnik B stanowiący środek powodujący krzepnięcie.

W przypadku wystąpienia krwawienia wywołanego podawaniem środków przeciwzakrzepowych i/lub fibrynolitycznych można również podawać kompozycję farmaceutyczną stanowiącą antidotum, zawierającą skuteczną ilość czynnika vWF lub fragmentów o aktywności vWF oraz ewentualnie znane farmakologicznie dopuszczalne substancje dodatkowe, korzystnie rozpuszczalniki.

Jako koncentratu vWF można użyć na przykład produktu handlowego Haematę®HS (Behringwerke AG), który oprócz vWF zawiera także FVIII.

Przykład I. Zmiana wartości aPTT i długości czasu krwawienia po wlewie hirudyny i po jednoczesnym wlewie roztworu vWF (Haemate®HS jest równoważny Haemate P®).

Łącznie siedmiu kastrowanym wieprzom podawano w ciągu 7 godzin we wlewie dożylnym 0,3 mg rekombinantowej hirudyny (r-hirudyny)/kg x h. Po upływie 3 godzin od rozpoczęcia wlewu, trzem wieprzom zaaplikowano dodatkowo w jednej dużej dawce dożylnej koncentrat zawierający vWF (66 jednostek vWF/kg) a potem dwugodzinny wlew 187 jednostek vWF/kg x h (grupa „vWF”). Cztery wieprze otrzymały zamiast vWF odpowiednią objętość roztworu soli kuchennej (grupa „placebo”). W trakcie przeprowadzania doświadczenia oznaczano czas krwawienia ze skóry metodą Simplate® (Organon-Teknika) i mierzono wartość aPTT w osoczu zgodnie z metodą Neothromtin® (Behringwerke AG).

Jak to uwidoczniono na fig. 1, czas krwawienia w obu grupach najpierw wydłuża się, przy czym w grupie „placebo” czas krwawienia wydłuża się po upływie 7 godzin około

3-krotnie w porównaniu z wartością normalną.

W grupie „vWF” czas krwawienia po podaniu vWF skraca się, aby po upływie 7 godzin znów osiągnąć prawie normalną wartość (różnice statystycznie znaczące między obu grupami wystąpiły w 6 i 7 godzinie).

Tak więc vWF jest w stanie przywrócić do poziomu normalnego ryzyko krwawienia, podwyższone działaniem r-hirudyny, inhibitora trombiny.

W takim samym eksperymencie oznaczano wartość aPTT jako miarę antykoagulacyjnej aktywności r-hirudyny. Jak to pokazuje tabela 1, nie można stwierdzić wyraźniejszych różnic między grupą „placebo” a grupą „FWP”; w obu grupach zaobserwować można mniej więcej dwukrotne podwyższenie wartości aPTT.

Tabela 1

Czas od rozpoczęcia wlewu (h)	APTT (s)
Grupa „placebo”	Grupa „FWF”
0	124,3 ± 56,0	101,0 ±34,3
6	185,7 ± 103,2	213,7 ±80,8
7	165,0 ± 83,7	214,8 ±32,3

183 182

Jako antykoagulanty, które można łączyć w kombinacje z vWF, wymienić można: heparynę, LMW-heparynę, syntetyczne (rekombinantowe) inhibitory trombiny, takie jak r-hinidyna, ich pochodne, takie jak polietylenoglikolohirudyna lub Hirulog; syntetyczne inhibitory trombiny o małej masie cząsteczkowej, takie jak Argar-troban (MCI 9098; patrz: Y. Tamao i in., w innym miejscu); syntetyczne lub rekombinantowe inhibitory FXa, takie jak TAP; syntetyczne lub rekombinantowe inhibitory FVII, takie jak TFPI (tissue factor pathway inhibitor); antagoniści płytek krwi, tacy jak kwas acetylosalicylowy lub syntetyczne receptory lub inhibitory fibrynogenu, przeciwciała przeciw trombocytom (na przykład 7E3), antagoniści witaminy K, tacy jak warfaryna, fenprokumon i acenokumarol.

Dobrze nadają się do łączenia w kombinacje z powyższymi antykoagulantami i vWF następujące środki fibrynolityczne: streptokinaza, aktywatory plazminogenu (rt-PA, uPA) i ich pochodne, takie jak, na przykład, Apsac. (streptokinazowy aktywator anizolowanego plasminogenu).

Przykład II. Wpływ roztworu vWF (Haemate®), w obecności kombinacji hirudyny i aspiryny, na czas krwawienia.

W eksperymencie tym, przeprowadzonym na, ogółem, czterech świniach, połączono w kombinację inhibitor trombiny, hinidynę, z inhibitorem płytek krwi, aspiryną. Wlewu aspiryny, w stężeniu 20 mg/kg dokonano w ciągu pół godziny, przed wlewem hirudyny, której wlew, w stężeniu 0,3 mg/kg x h, prowadzono w ciągu 7 godzin (t = 0).

Po upływie 3 godzin dwie świnie otrzymały roztwór vWF (Haemate® HS), a mianowicie 66 jednostek vWF/kg jako jedna duża dawka dożylna, a następnie 187 jednostek vWF/kg x h w dwugodzinnym wlewie dożylnym. Dwie inne świnie otrzymały odpowiednią ilość roztworu soli kuchennej. Tabela 2 pokazuje, że czas krwawienia po upływie 3 godzin wydłużył się około 2,5-krotnie w stosunku do wartości wyjściowej (wartość 0). Podanie roztworu vWF prowadziło do wyraźnego skrócenia czasu krwawienia (około 1,8-krotnie), podczas gdy, w przypadku zwierząt, którym podano NaCl, czas krwawienia wydłużył się 2,9-krotnie.

Tabela 2

Antykoagulacja spowodowana działaniem hirudyny i aspiryny: skrócenie czasu krwawienia wywołane działaniem koncentratu vWF

Sposób leczenia	Czas krwawienia (krotność wartości 0)
Wartość 0	3 godziny	6 godzin
Antykoagulacja			2,9 ± 0,4
(Hirudyna +
Aspiryna + NaCl)
	1	2,5 ± 0,4
Antykoagulacja			1,8 ±0,5
(Hirudyna +
aspiryna + vWF*)

* Haemate® HS

Przykład III. Ponieważ stosowany roztwór vWF (Haemate® HS) oprócz vWF zawiera także czynnik krzepnięcia VIII (FVIII), przeprowadzono badania polegające na sprawdzeniu, czy podanie koncentratu vWF o niskiej zawartości FVIII można wykorzystać w sensie zmniejszenia wydłużenia czasu krwawienia spowodowanego działaniem r-hirudyny.

Siedmiu świniom dokonano 7-godzinnego wlewa 0,3 mg r-hirudyny/kg x h. Po upływie 3 godzin trzem świniom zaaplikowano koncentrat vWF o niskiej zawartości FVIII (66 jednostek vVF w postaci jednej dużej dawki dożylnej, a następnie 187 jednostek vWF/kg x h w postaci wlewu dożylnego). Cztery świnie otrzymały odpowiednią ilość roztworu soli kuchennej. Tabela 3 pokazuje, że także koncentrat vWF o niskiej zawartości FVIII skraca czas krwawienia wydłużony działaniem r-hirudyny.

Claims

Kompozycja farmaceutyczna o właściwościach przeciwzakrzepowych i/lub fibrynolitycznych, zawierająca składnik przeciwzakrzepowy i/lub fibrynolityczny oraz składnik powodujący krzepnięcie, znamienna tym, że zawiera hirudynę lub mieszaninę hirudyny i aspiryny jako składnik A stanowiący środek przeciwzakrzepowy i/lub fibrynolityczny, oraz czynnik vWF lub fragmenty o aktywności vWF jako składnik B stanowiący środek powodujący krzepnięcie.