CZ287878B6 - Léčivo proti krvácení vyvolanému aplikací antithrombotických a/nebo fibrinolytických prostředků - Google Patents

Abstract

Popisuje se použití von Willebrandova faktoru (vWF) nebo fragmentů s aktivitou faktoru vWF k přípravě prostředku působícího jako antidot při krvácení vyvolaném aplikací antitrombotických a/nebo fibrinolytických prostředků. Jejich aplikace může být jak současná, tak může následovat po antikoagulační a fibrinolytické léčbě za účelem snížení nebezpečí krvácení u pacientů. Žádoucí účinek antikoagulace a/nebo fibrinolýzy se tak odděluje od nežádoucího vedlejšího účinku, spočívajícího ve sklonu ke krvácení během terapie.ŕ

Description

Oblast techniky

Vynález se týká podávání léků obsahujících von Willebrandův faktor (vWF) při léčebném nasazení prostředků proti srážení krevních destiček, a to buď samotných, nebo v kombinaci s fibrinolytiky.

Podávání těchto léků se mže dít jak zároveň s, tak i následně po protikoagulační a fibrinolytické léčbě ke snížení rizika krvácení u pacientů. Vynález popisuje léčebný princip spočívající v oddělení žádoucího protikoagulačního a/nebo fíbronolytického účinku od nežádoucího vedlejšího účinku projevujícího se sklonem ke krvácení v průběhu léčení.

Dosavadní stav techniky

Nevyváženosti složek srážení a fibrinolýzy se projevují klinicky jednak sklonem k trombóze, jednak sklonem ke krvácení. Oba tyto patologické stavy mohou mít život ohrožující následky. V případě sklonu k trombóze, jako například při akutním infarktu myokardu, se často zkouší, zasahovat regulérně do aktuelní nerovnováhy mezi lýzí a srážením. Metodnolytický systém je možno podporovat například podáváním streptokinásy (SK) nebo plazminogenními aktivátory (tPa, uPA, popřípadě rekombinačně), aby se již se vyskytující sraženiny rozpustily. Systém srážení lze zcela potlačit popřípadě utlumit podáváním například heparinu, heparinu o nízké molekulové hmotnosti (LMWH) nebo inhibitorů trombinu, jako například syntetického inhibitoru MCCI9038 (Tamao Y a spol., Tromb. Haemost. 56, 1, str. 28 - 34, 1987), nebo rekombinantního hirudinu (r-hir), nebo inhibitorů faktoru Xa, jako je rekombinantní „tick anticoagulant protein“ (r-TAP), nebo antagonistů krevních destiček, jako je aspirin, protilátky TE3 proti trombocytům. Tím se dosáhne průchodnosti trombotiky uzavřených cév a zabrání se opětnému vytvoření trombu. Ovšem, určitá míra schopnosti tvorby trombu při poranění cév je nutná, aby se zabránilo krvácení v těchto místech.

Podle dosavadního stavu techniky je snaha, působit při antikoagulační nebo, v kombinaci, lýzující léčbě proti život ohrožujícímu krvácení, ke kterému by popřípadě mohlo dojít, přerušením léčby a aplikací látek podporujících srážení (antidoty). Takovéto léky podporující srážení obsahují faktor VIII (FVIII) nebo látky, které zvyšují endogenní koncentraci faktoru VIII v krvi, jako je Desmopressin (DDAVP) (Mannucci PM, Ruggeri ZM, Pareti FI, Capitano A, 1977, Lancet, 1, str. 869 - 872; evropský patent EP 0 367 713 Bl, 1992; patent US 5,204.323, 1993), nebo antifibrinolytikum, jako je Aprotinin ve směsi s Desmopressinem, kyselinou transexamovou, kyselinou ε-aminokapronovou a kyselinou 4-aminomethylbenzoovou (WO 9220361, 1992). Jiné látky podporující srážení sestávají mezi jiným z částečně již aktivovaných faktorů srážení, jako v komerčním výrobku FEIBA (Immuno AG), nebo z protrombinového koncentrátu, jako v komerčním výrobku Beriplex (Behringwerke AG) nebo v komerčním výrobku Autoplex (Baxter lne.). Všechny tyto antidoty způsobují, že jsou především zeslabeny léčebné účinky účinných látek a tím i vedlejší účinky podmíněné účinnou látkou. Účinky výše zmíněných antidotů, podmíněné právě antidoty, avšak skrývají nebezpečí, že se předchozí výsledkem léčení (antikoagulace) anuluje a tím vyvstane velké nebezpečí vzniku trombózy.

Kvantitativním měřítkem antikoagulačního a fíbronolytického účinku na klinice je aktivovaná parciální doba uvolňování tromboplastinu (aPTT), přičemž délka doby krvácení (BT) je měřítkem sklonu ke krvácení. Metodou ke stanovení délky doby krvácení, kterou lze i klinicky u lidí dobře reprodukovat, je měření délky doby krvácení pokožky metodou Simplete (Lethagen S. a Kling S, 1993, Trombosis Haemostasis 70, str. 595 - 597). aPTT a BT spolu obvykle dobře

-1 CZ 287878 B6 korelují v tom smyslu, že vyšší účinek, měřený vyššími hodnotami aPTT, má za následek také vyšší vedlejší účinky tj. delší dobu krvácení.

Z mechanistických zkoumání průběhu zastavování krvácení po poškození cév vyplývá, že se krevní destičky ve fázi primární zástavy krvácení váží hlavně na subendotheliální vlákna kolagenu pomocí von Willebrandova faktoru (vWF). Von Willebrandův faktor je jediný faktor, který je schopen účinně vázat krevní destičky jak při nízkém (například v žilní oblasti), tak i vysokém poměru řezných poranění (například v tepenné, korenámí oblasti nebo v zúžení cév podmíněném plaky) na exponovaný kolagen (Ruggeri ZM, Seminars in Haematology, 1994, 31, str. 229 - 239). Následná agregace cestiček a retrakce a kontrakce shluklých destiček spolupůsobením trombinu vytváří při sekundární hemostáse uzávěr zastavující krvácení (Hemker HC a Poliwoda H, 1993, str. 1 - 18, Barthels a Polidowa H, vydavatelství Thieme, Stuttgart, SRN).

Faktor vWF je toho času největší známý rozpustný plazmový protein. Je to multimemí glykoprotein se dvěma biologickými vlastnostmi. Zprostředkuje při lokálním poranění cév adhezi krevních destiček s následnou tvorbou trombu a slouží jako „nosič“ pro prokoagulační faktor srážení VIII (Ruggeri ZM, 1993, Current Oponion in Cell Biology, 5, str. 898 - 906). Faktor vWF se vyskytuje v určitém množství v subendothelu a rovněž se hromadí ve formě neobsahující faktor VIII v α-granulích krevních destiček. Krevní destičky mají dva receptory pro faktor vWF: 1. GP lb v komplexu GB Ib-IX-V a 2. GP Ilb-IIIa (Ruggeri ZM, 1994 Seminars in Hematology 31, str. 229 - 239). Faktor vWF zprostředkuje přes prvně jmenovaný receptor adhezi destiček v místě poranění cévy, přičemž následně faktor vWF s receptorem GP Ilb-IIIa podporuje následné shlukování destiček, přičemž toto shlukování je ovšem vytvářeno hlavně fibrinogenovou vazbou na receptor GP lib—lila. Za tohoto pozadí se v literatuře diskutuje o postupu, používat inhibitorů vazby faktorů vWF jako principu pro antikoagulační prostředek (Alevriadou BR, Moake JL, Turner NA, Ruggeri ZM, Folie BJ, Phillips MD, Schreiber AB, Hrinda ME, Mclntire IV, 1993, Blood, 81, str. 1263 - 1276; Gralnick HR, Williams S, McKeown L, Kramer W, Krutzsch H, Gorecki M, Pinet A Garfinkel LI, 1992, Proč. Nati. Acad. Sci. USA, 89, str. 7880-7884).

Podstata vynálezu

Překvapivě bylo zjištěno, že u vepře při antikoagulačním léčebném produktu s např. r-hirudinem neovlivnila přídavná intravenózní infůze plazmatu faktoru vWF antikoagulační systemický účinek (aPTT), naproti tomu se však vedlejší účinek na krvácení (BT) snížil na míru pod dvojnásobným prodloužením délky doby krvácení a pak zůstal konstantní. Při kontrolním pokusu bez infúze faktoru vWF se vedlejší účinek na krvácení (BT) projevil prodloužením normální délky doby krvácení na přibližně trojnásobek (obr. 1).

Popis obr. 1: Účinek faktoru vWF na délku doby krvácení pokožky vyvolaného r-hirudinem u vepře 0,3 mg/kg x h r-hirudinu (skupina placebo ·); 0,3 mg/kg x h r-hirudinu plus po 3 hodinách: 66 jednotek faktoru vWF i.v. bolusu po 3 hodinách: 66 jednotek faktoru vWF i.v. bolusu a 187 jednotek faktoru vWF/kg x h i.v. infúze faktoru vWF (skupina vWF ). Na ose y je uvedena doba krvácení (s) a na ose x doba od začátku infúze (h).

Řešení tohoto úkolu nabídnuté vynálezem spočívá tudíž ve způsobu inkoagulační léčby a popřípadě v kombinaci s fibrinolytickou terapií, který, vhodným doplněním roztokem obsahujícím faktor vWF, způsobí zrušení výše popsaného vzájemného vztahu mezi žádoucím účinkem (naznačeným hodnotou aPTT) a nežádoucím vedlejším účinkem tj. krvácením (naznačeným délkou doby krvácení BT): léčebný účinek zůstává zachován tzn. zůstává vyloučeno i riziko trombózy, minimalizují se však vedlejší účinky vyvolané antikoagulanty nebo fibrinolytiky.

Předmětem vynálezu je tedy použití faktoru vWF k přípravě prostředku působícího jako pseudoantidot při krvácení vyvolaném podáním antitrombotických a/nebo fíbrinolytických prostředků.

-2CZ 287878 B6

Dále se vynález týká farmaceutických prostředků, které jako složka A obsahují antitrombotický prostředek a/nebo fíbrinolytický prostředek a jako složku B obsahují faktor vWF nebo fragmenty s aktivitou vWF.

Použitým koncentrátem faktoru vWF může být např. komerční výrobek Haemate HS (Behringwerke AG), který kromě faktoru vWF obsahuje i faktor FVIII.

Vynález je blíže objasněn dále uvedenými příklady provedení.

Příklady provedení vynálezu

Příklad 1

Průběh doby krvácení a doby aPTT po infúzi hirudinu a po současné infuzi roztoku faktoru vWF (Haemate HS ekvivalentní k prostředku Haemate P)

Celkem sedm kastrovaným vepřům byla po dobu sedmi hodin aplikována intravenózní infúze 0,3 mg/kg x H rekombinantního hirudinu (r-hirudin). Tři hodiny po počátku infúze byl třem zvířatům navíc i.v. podán bolus koncentrátu obsahujícího faktor vWF (66 jednotek vWF/kg) s následnou dvouhodinovou infuzí 187 jednotek faktoru vWF/kg x h (skupina vWF). Čtyři z pokusných vepřů dostali místo faktoru vWF příslušný objem roztoku kamenné sole (skupina placebo). Během pokusu byla doba krvácení pokožky měřena metodou Simplate (organonTeknika) a doba aPTT v plazmatu metodou Neotromtin (Behringwerke AG). Jak je zřejmé z obr. 1, prodlužuje se nejprve doba krvácení u obou skupin; ve skupin placebo se doba krvácení prodlouží po sedmi hodinách na přibližně trojnásobek normální hodnoty. Ve skupině vWF se doba krvácení po aplikaci faktoru vWF zkracuje, aby po sedmi hodinách opět dosáhla téměř normální hodnoty (statisticky signifikantní rozdíly po 6 a 7 hodinách mezi oběma skupinami). Faktor vWF je tedy schopen opět normalizovat riziko krvácení zvýšené inhibitorem trombinu rhirudinem.

Jako míra antikoagulační aktivity r-hirudinu byla při tomtéž pokusu měřena doba aPTT. Jak je zřejmé z Tabulky 1, nebylo možno mezi skupinami placebo a vWF zjistit žádný signifikantní rozdíl; v obou skupinách bylo pozorováno přibližně dvojnásobné prodloužení doby aPTT.

Tabulka 1

Doba po začátku infúze (h)	aPTT (s)
skupina placebo	skupina vWF
0	124,3 ± 56,0	101,0 ±34,3
6	185,7 ± 103,2	213,7 ±80,8
7	165,0 ± 83,7	214,8 ±32,3

Jako antikoagulační prostředky, které je možno kombinovat s faktorem vWF lze uvést: heparin, LMW-heparin, syntetické (rekombinantní) inhibitory trombinu jako r-hir, jejich deriváty jako polyethylenglykolhirudin nebo Hirulog, syntetické nízkomolekulámí inhibitory trombinu jako Argartroban (MCI 9098, viz Tamao Y a spolupracovníci a.a.O), syntetické nebo rekombinantní inhibitory FXa jako TPA, syntetické nebo rekombinantní inhibitory FVII jako „tissue factor pathway inhibitor (TFPI)“, antogonisty krevních destiček jako kyseliny acatylsalicylovou, syntetické inhibitory receptorů fibrinogenu, protilátky trombocytů (např. 7E3), antagonisty vitaminu K jako Warfarin, Phenprocoumon, Acenocoumarol.

-3CZ 287878 B6

Pro kombinování s výše uvedenými antikoagulanty a faktorem vWF se dobře hodí tato fibrinolytika: streptokinasa, aktivátory plazminogenu (rt-Pa, uPA) a jejich deriváty jako např. Apsac.

Příklad 2

Účinek roztoku faktoru vWF (Haemate) na délku doby krvácení u kombinace hirudinu s aspirinem

U tohoto pokusu byl celkem u čtyř vepřů kombinován inhibito trombinu s inhibitorem krevních destiček aspirinem. Aspirin byl podáván infúzně po dobu půl hodiny v koncentraci 20 mg/kg a hirudin v koncentraci 0,3 mg/kg x h po dobu 7 hodin (t = 0).

Po dvou hodinách byl dvěma vepřům aplikován roztok faktoru vWF (Haemate HS), a to 66 15 jednotek faktoru vWF jako i.v. bolus a pak dvě hodiny trvající i.v. infůze 187 jednotek faktoru vWF/kg x h. Zbývající zvířata dostala příslušné množství roztoku kamenné sole. Z Tabulky 2 je zřejmé, že délka doby krvácení se po třech hodinách prodloužila na přibližně 2,5 násobek výchozí hodnoty (hodnota 0). Aplikace roztoku faktoru vWF vedla ke zřetelnému zkrácení doby krvácení (na 1,8 násobek) po šesti hodinách, zatímco u zvířat, jímž byl aplikován roztok kamenné 20 sole, se doba krvácení dále prodloužila nad 2,9 násobek.

Tabulka 2

Antikoagulace účinkem hirudinu a aspirinu: zkrácení doby krvácení účinkem koncentrátu faktoru vWF

	Délka doby krvácení (násobek hodnoty 0)
Aplikace léků	hodnota 0	3 hodiny	6 hodin
antikoagulace (hirudin + aspirin + NaCl)	1	2,5 ± 0,4	2,9 ± %.4
antikoagulace (hirudin + aspirin + faktor vWF) (Haemate)			1,8 ±0,5

Příklad 3

Poněvadž použitý roztok faktoru vWF (Haemate HS) obsahoval kromě faktoru vWF ještě faktor srážení VIII (F VIII), bylo zjišťováno, zda aplikace koncentrátu faktoru vWF, chudého na faktor VIII, může být použita k redukci prodloužení doby krvácení, vyvolaného r-hirudinem. Sedm 35 vepřů obdrželo během 7 hodin infúzi 0,3 mg/kg x h r-hirudinu. Po třech hodinách byl třem vepřům podán koncentrát faktoru vWF, chudý na faktor F VIII (66 jednotek faktoru vWF/kg jako i.v. bolus, následovaný 187 jednotkami faktoru vWF/kg x h jako i.v. infůze). Čtyřem vepřům byl aplikován roztok kamenné sole v příslušném množství. Z Tabulky 3 je patrné, že i koncentrát faktoru vWF, chudý na faktor F VIII, zkracuje délku doby krvácení, prodlouženou aplikací r40 hirudinu.

-4CZ 287878 B6

Tabulka 3

Účinek koncentrátu faktoru vWF, chudého na faktor FVIII, na délku doby krvácení pokožky, způsobeného aplikací r-hirudinu

	Délka doby krvácení (násobek hodnoty 0)
Aplikace léků	hodnota 0	3 hodiny	6 hodin
r-hirudin + NaCl r-hirudin + vWF	1	2,6 ± 1,0	2.9 ± 0,75 1.9 ±0,5

Průmyslová využitelnost

Farmaceutický prostředek podle vynálezu je využitelný při krvácení vyvolaném podáním antitrombotického a/nebo fibrinolytického prostředku.

Claims (1)

1. PATENTOVÉ NÁROKY

   1. Použití faktoru vWF nebo fragmentů s aktivitou faktoru vWF k přípravě prostředku působícího jako antidot při krvácení vyvolaném aplikací antitrombotických a/nebo fibrinolytických prostředků.