NO328679B1 - Anvendelse av et pegylert interferon-alfa og en CCR5-antagonist for fremstilling av et medikament for behandling av HIV-1-infeksjoner. - Google Patents

Description

Oppfinnelsens bakgrunn

Foreliggende oppfinnelse angår anvendelse av et pegylert interferon-alfa og en CCR5-antagonist for fremstilling av et medikament for behandling av HIV-l-infeksjoner. Behandlingen omfatter tilførsel av en terapeutisk effektiv mengde av pegylert interferon-alfa sammen med en terapeutisk effektiv mengde av en CCR5-antagonist som er tilstrekkelig til å redusere mengden av

HIV-1-RNA.

Den globale helsekrise forårsaket av humant immun-defisiensvirus-1 ("HIV-1") som er årsaken til ervervet immun-defisienssyndrom (AIDS), er udiskutabel, og selv om nyere utvik-linger i behandling med medikamenter har vært vellykket når det gjelder å bremse utviklingen av AIDS, foreligger det fremdeles et behov for å finne en sikrere, mer effektiv og mindre kostbar måte å kontrollere viruset på.

Det er blitt rapportert at CCR5-genet spiller en rolle

i resistens mot HIV-infeksjon. HIV-infeksjon begynner med at viruset fester seg til en målcellemembran ved interaksjon med den cellulære reseptor CD4 og et sekundært kjemokint koresep-tormolekyl, og fortsetter med replikasjon og disseminasjon av infiserte celler via blodet og annet vev. Det finnes forskjellige kjemokinreseptorer, men for makrofag-tropisk HIV som antas å være den viktigste patogene stamme som replikeres in vivo i de tidlige stadier av infeksjonen, er den viktigste kjemokin-reseptor som er nødvendig for inngang av HIV i cellen, CCR5. En forstyrrelse av interaksjonen mellom virusreseptoren CCR5 og HIV kan følgelig blokkere inngang av HIV i cellen. Foreliggende oppfinnelse gjelder anvendelse av små molekyler som er CCR5-antagonister sammen med pegylert interferon-alfa for behandling av pasienter med HIV-l-infeksjoner.

A-M. Vandamme et al., Antiviral Chemistry & Chemotherapy, 9:187-203 (1998) beskriver dagens kliniske behandlingsformer for HIV-l-infeksjoner hos mennesker, innbefattet kombinasjoner av minst tre medikamenter, eller såkalt svært aktiv anti-retroviral behandling ("HAART"); HAART omfatter forskjellige kombinasjoner av revers transkriptaseinhiberende nukleosider ("NRTI"), revers transkriptaseinhiberende ikke-nukleosider

("NNRTI") og HIV-proteaseinhibitorer ("PI"). I mottakelige ikke tidligere medikamentbehandlede pasienter reduserer HAART effektivt dødeligheten og utviklingen av HIV-1 til AIDS. Imidlertid fjerner disse flermedikamentbehandlingsformene ikke HIV-1, og behandling over lang tid fører vanligvis til flermedisin-resistens. Utvikling av nye medikamentbehandlingsformer for erholdelse av bedre HIV-l-behandling er fortsatt en prioritert oppgave.

WO 9825617, Dl, vedrører arylpiperaziner med formel I som er nyttige som modulatorer av kjemokinreseptoraktivitet, bl.a. av CCR-5. Det fremkommer at det kan være en sammenheng mellom HIV og CD4-molekylet. CD-4-bindingssetet til gpl20 på HIV interagerer med CD4-molekylet på celleoverflaten og gjennomgår konformasjonsendringer som gjør det mulig for HIV å bindes til CCR5.

WO 9917773, D2, gjør kjent substituerte 3-(4-piperidin-yl)indoler som er modulatorer, agonister eller antagonister, av CCR5-reseptoren.

WO 9848840, D3, omhandler administrering av et PEG12000-IFN a-konjugat til et individ utsatt for en virusinfeksjon, først og fremst kronisk hepatitt C.

Ingen av publikasjonene gjør kjent en kombinasjon av et pegylert interferon-a og en CCR5-antagonist i forbindelse med behandling av HIV-l-infeksjoner.

Oppsummering av oppfinnelsen

Foreliggende oppfinnelse angår anvendelse av et pegylert interferon-alfa og en CCR5-antagonist for fremstilling av et medikament for behandling av HIV-l-infeksjoner i pasienter, hvori CCR5-antagonisten er representert ved strukturformel II eller IV:

eller et farmasøytisk akseptabelt salt av II eller IV, hvori CCR5-antagonistforbindelsene representert ved strukturformel II: eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav, hvori (1) X<a> er -C(R<13>)2-, -C(R13)(R19)-, -C(O)-, -0-, -NH-, -N((Ci~ C6)alkyl)-,

Ra er R6a-fenyl, R6a-pyridyl, R6a-tiofenyl eller R6-naftyl;

R<1> er hydrogen, Ci~C6-alkyl eller C2-C6~alkenyl;

R2 er R7, R8, R9-fenyl; R<7>, R<8>, R<9->substituert 6-leddet heteroaryl;

R<7>, R<8>, R<9->substituert 6-leddet heteroaryl-N-oksid;

r<10>?Rl<l->substituert 5-leddet heteroaryl; naftyl; fluorenyl; difenylmetyl;

R<3> er R^<O->fenyl, pyridyl, pyrimidyl, pyrazinyl eller tiazolyl; R^ er hydrogen, C]_-C6-alkyl, fluor-Ci-C6-alkyl, syklopropylmetyl, -CH2CH2OH, -CH2CH2-O-(C1-C6)alkyl, -CH2C(0)-0-(C1-C6)alkyl, -CH2C(0)NH2, -CH2C(O)-NH(C1-C6)alkyl eller -CH2C(0)-N((Cl-C6)alkyl)2;

r<5> og rH er uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen og (C1-C6)-alkyl;

^<6>a er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, halogen, -CF3, CF3O-, -CN, -CF3SO2-,

-NHCOCF3, 5-leddet heteroaryl og

hvori X er -0-, -NH- eller -N(CH3)-; r<6> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av R^<a> og CH3SO2-; R<7> og R<8> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av (Ci~ C6) alkyl, halogen, -NR<20>R<21>, -0H, -CF3, -OCH3, -0-acyl og -OCF3; R9 er R<7>, hydrogen, fenyl, -N02, -CN, -CH2F, -CHF2, -CHO, -CH=N0R<20>, pyridyl, pyridyl-N-oksid, pyrimidinyl, pyrazinyl, -N (R20) CONR21R22, -NHCONH (klor-(Ci-C6) alkyl) , -NHCONH ( (C3-C10) - sykloalkyl (Ci-C6) alkyl) , -NHCO (Ci-C6) alkyl, -NHCOCF3, -NHS02N((d-C6) alkyl) 2, -NHS02 (Ci-C6) alkyl, -N(S02CF3)2, -NHC02 (Ci-Cg) alkyl, C3-Cio-sykloalkyl, -SR23, -SOR23, -S02R23, -S02NH (Ci-C6 alkyl) , -OS02(Ci-C6) alkyl, -OS02CF3, hydroksy (Ci-C6) alkyl, -CONR20R21, -CON (CH2CH?-0-CHt) 2, -OCONH(Ci-C6) alkyl, -C02R<20>, -Si (CH3) 3 el ] er -B(OC(CH3)2)2;

R<10> er (C1-C6)alkyl, -NH2 eller R12-fenyl;

R<12> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, (C1-C6) alkyl, -CF3, -CO2R20, -CN, (Ci-C6)-alkoksy og halogen;

R13, R14, R15 og R<16> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen og (C1-C6)alkyl;

R^-7 og R^-8 er uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen og Ci-Cg-alkyl, eller R<17> og R<18> er sammen en C2-C5-alkylengruppe og med karbonat til hvilket de er bundet, danner en spiroring på 3 til 6 karbonatomer;

R<19> er R<6->fenyl, R<6->heteroaryl, R<6->naftyl, C3-Ci0-sykloalkyl, (C3-C10) sykloalkyl (Ci-C6) alkyl eller (Ci-C6) alkoksy (Ci-C6) alkyl;

R<2>0, R21 og R2<2> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av H og Ci-C6-alkyl; og

R<23> er Ci-C6-alkyl eller fenyl; eller

(2) : X<a> er -C(R13)(R19)-, -C(0)-, -0-, -NH-, -N((C1-C6)alkyl)-,

Ra er R6<b->fenyl, R6b-pyridyl eller R6b-tiofenyl;

R<4a> er fluor-Ci-C6-alkyl, syklopropylmetyl, -CH2CH2OH, -CH2CH2-O-(C1-C6)alkyl, -CH2C(0)-0-(C1-C6)alkyl, -CH2C(0)NH2, -CH2C(0)-NH-(Ci-C6)alkyl eller -CH2C(0)-N((C1-C6)alkyl)2;

R<6b> er CH3SO2-; og

R1, R2, R3, R5, R14, R15, R16 og R19 er som definert i II (1) ;

og hvori CCR5-antagonistforbindelsene representert ved strukturformel IV:

eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav, hvori (1) Ra er R8a-fenyl, R8b-pyridyl, R8b-tiofenyl eller R<8->naftyl; r! er hydrogen eller Ci-C6_alkyl; R<2> er R9, R10, R<l>l-fenyl; R9, R10, Ri:<L->substituert 6-leddet heteroaryl; R9, rIO, RH-substituert 6-leddet heteroaryl-N-oksid; R^<2>, R<l3->substituert 5-leddet heteroaryl; naftyl; fluorenyl; difenylmetyl, R<3> er hydrogen, Ci~C6-alkyl, (Ci-C6) alkoksy (Ci-C6) alkyl, C3-Cio-sykloalkyl, C3-Ci0-sykloalkyl (Ci-C6) alkyl, R<8->fenyl, R<8->fenyl-(Ci-C6) alkyl, R<8->naftyl, R8-naftyl (d-C6) alkyl, R<8->heteroaryl eller R<8->heteroaryl(Ci-C6)alkyl; R<4>, R^, R<7> og R^<3> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen og { Ci~ Cq)-alkyl; R^ er hydrogen, Ci-C6~alkyl eller C2-C6~alkenyl; R<8> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, halogen, Ci-C6_alkyl, Ci-C6~alkoksy, -CF3, CF3O-, CH3C(0)-, -CN, CH3SO2-, CF3SO2-, R<14->fenyl, R14-benzyl, CH3C(=N0CH3), CH3C(=NOCH2CH3), -NH2, -NHCOCF3, -NHCONH(Ci-C6-alkyl), -NHCO(Ci-C6-alkyl),

-NHSO2(Ci-C6-alkyl) , 5-leddet heteroaryl og

hvori X er -0-, -NH- eller -N(CH3)-; R<8a> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, halogen, -CF3, CF30-, -CN, CF3SO2-, R<14->fenyl, -NHCOCF3, 5-leddet heteroaryl og hvori X er som ovenfor definert; R<8b> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, halogen, -CF3, CF3O-, CH3C(0)-, -CN, CF3SO2-, CH3C(=N0CH3), CH3C(=NOCH2CH3), -NHCOCF3, 5-leddet heteroaryl og hvori X er som ovenfor definert; R<9> og RIO er uavhengig valgt fra gruppen bestående av (C]_-C6) alkyl, halogen, -NR<1>7R1<8>, -OH, -CF3, -OCH3, -O-acyl, -OCF3 og -Si(CH3)3; R<11> er R<9>, hydrogen, fenyl, -N02, -CN, -CH2F, -CHF2, -CHO, -CH=NOR<17>, pyridyl, pyridyl-N-oksid, pyrimidinyl, pyrazinyl, -N(R<17>)CONR<18>R<19>, -NHCONH (klor-(d-C6) alkyl) , -NHCONH ( (C3-C1)sykloalkyl (d-C6) alkyl) , -NHCO (Ci-C6) alkyl, -NHCOCF3, -NHS02N ( (Ci-C6)-alkyl) 2, -NHS02(Ci-C6) alkyl, -N(S02CF3)2, -NHC02 (Ci-C6) alkyl, C3-C10-sykloalkyl, -SR<20>, -SOR<20>, -S02R<20>, -S02NH (Ci-Ce-alkyl) , -OS02(Ci-C6) alkyl, -OS02CF3, hydroksy (Cx-C6) alkyl, -CONR<17>R<18>, -CON (CH2CH2-0-CH3)2, -0C0NH(d-C6) alkyl, -C02R<17>, -Si(CH3)3 eller -B (OC (CH3) 2) 2;

R12 er (C1-C6)alkyl, -NH2 eller R<14->fenyl;

R<14> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, (C1-C6) alkyl, -CF3, -C02Ri7, -CN, (Ci-C6)-alkoksy og halogen;

r!5 og R<l6> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen og Ci-C6~alkyl, eller R^<5>Qg R 16 sammen er en C2-C5-alkylengruppe og med karbonet til hvilket de er bundet, danner en spiroring på 3 til 6 karbonatomer;

R<17>, R<18> og R1<9> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av H og Ci-C6-alkyl; og

R<20> er Ci-C6-alkyl eller fenyl; eller

(2) Ra er R<8->fenyl, R<8->pyridyl eller R<8->tiofenyl; R<2> er fluorenyl, difenylmetyl, eller

og Ri, r3, R4, R5, r6, r7, r8, r9, r10, r11, r12, r13, r14, R15, R16, R17, R18, R19 og R2<0> er som definert i IV(l).

Foretrukne forbindelser er forbindelser hvori CCR5-antagonisten er representert ved følgende formel: hvori r<6>, x og R<2> er som definert i etterfølgende tabell:

Foretrukne forbindelser er også forbindelser hvori CCR5-antagonisten er representert ved følgende formel: hvori R, R<3>, r<6>Dg R<2> er som definert i etterfølgende tabell:

Detaljert beskrivelse

Som her anvendt, blir de følgende uttrykk anvendt som definert nedenfor med mindre annet er angitt.

Alkyl (innbefattet alkyldelen av alkoksy, alkylamino og dialkylamino) representerer uforgrenede og forgrenede karbon-kjeder og inneholder fra 1 til 6 karbonatomer.

Alkenyl representerer C2-C6-karbonkjeder som har én eller to umettede bindinger, forutsatt at to umettede bindinger ikke ligger i nabostilling.

Substituert fenyl betyr at fenylgruppen kan være substituert i en hvilken som helst tilgjengelig stilling på fenyl-ringen.

Heteroaryl representerer sykliske, aromatiske grupper med 5 eller 6 atomer.

Halogen representerer fluor, klor, brom og jod.

Fluor(C1-C6)alkyl representerer en uforgrenet eller forgrenet alkylkjede substituert med fra 1 til 5 fluoratomer, som kan være koblet til samme karbonatom eller til forskjellige karbonatomer, f. eks. -CH2F, -CHF2, -CF3, F3CCH2- og -CF2CF3.

Behandling av pasienter med HIV-l-infeksjoner omfatter tilførsel av en terapeutisk effektiv mengde med pegylert inter-feron-alfa og en terapeutisk effektiv mengde av en CCR5-antagon-istforbindelse som kombinasjonsbehandling eller i forbindelse med en terapeutisk effektiv mengde av minst én av ribavirin, interleukin-2("IL-2"), interleukin-12("IL-12") og pentafusid alene eller i kombinasjon med en anti-HIV-l-behandling, fortrinnsvis HAART i samsvar med god klinisk praksis for minimalisering av plasmanivået av HIV-1-RNA. Se f.eks. A-M. Vandamme et al., i Antiviral Chemistry & Chemotherapy, 9:187-203 (1998) og "Drugs for HIV Infection" i The Medical Letter bind 39 (del 1015) 5. desember 1997, s. 111-116.

Det er en annen spesiell egenskap at det pegylerte interferon alfa og CCR5-antagonistene ikke gir kryssresistens for hverandre eller med bestanddelene av HAART. Innledningen av tilførselen av en terapeutisk effektiv mengde av kombinasjonen av et pegylert interferon alfa, ribavirin og en CCR5-antagonist-forbindelse og HAART kan skje før, etter eller samtidig med tilførsel av en terapeutisk effektiv mengde av en kombinasjon av et pegylert interferon-alfa og en CCR5-antagonistforbindelse. I én utførelse omfatter fremgangsmåten for behandling av pasienter med HIV-l-infeksjoner to behandlingstidsrom. I det første behandlingstidsrom tilføres en kombinasjon av en terapeutisk effektiv mengde pegylert interferon-alfa og en CCR5-antagonist-forbindelse som er tilstrekkelig til å redusere HIV-l-RNA-nivået i plasma, fortrinnsvis med en faktor på 10, mer foretrukket med minst to tierpotenser, dvs. minst IO<2>, lavere enn utgangsnivået i plasma av HIV-1-RNA. I det andre behandlingstidsrom omfatter fremgangsmåten fortsatt tilførsel av en terapeutisk effektiv mengde av en kombinasjon av pegylert interferon-alfa sammen med en CCR5-antagonistforbindelse og en terapeutisk effektiv mengde av HAART i samsvar med god klinisk praksis for minimalisering av plasmanivået av HIV-1-RNA. A-M. Vandamme et al., Antiviral Chemistry & Chemotherapy, 9:187-203 (1998), beskriver dagens kliniske behandlingsformer for HIV-l-infeksjoner, innbefattet når flermedikamentbehandling skal begynnes og hvilke medikamenter som skal kombineres. Trippelmedikamentbehandlingen kan omfatte to NRTI og én PI, men det er mange faktorer som må tas i betraktning ved valg av den nøyaktige HAART for en pasient. Se f.eks. tabellene 1 & 2 og figur 2 i A-M. Vandamme et al., angitt ovenfor.

Begrepene "CCR5-antagonistforbindelse" og "CCR5-antagonister" som anvendt heri, betyr de tidligere definerte forbindelser som interfererer med interaksjonen mellom virusreseptoren CCR5 og HIV-1 og blokkerer inngang av HIV-1 i cellen. Analyser presenteres heri, f.eks. CCR5-membranbindingsanalysen, HIV-l-inngangsanalysen og HIV-1-inngangs/replika-sjonsanalysen, for identifisering av en forbindelse som en CCR5-antagonist og for bestemmelse av CCR5-antagonistaktiviteten.

Begrepet "pasienter med HIV-l-infeksjoner" som anvendt heri, betyr enhver pasient - innbefattet en pediatrisk pasient - med HIV-l-infeksjon, og omfatter ikke tidligere behandlede pasienter og behandlingserfarne pasienter med HIV-l-infeksjon, så vel som ikke tidligere behandlede pasienter og behandlingserfarne pasienter som samtidig er infisert med HIV-1 og hepatitt C-virus ("HCV").

Begrepet "pediatrisk pasient" som anvendt heri, betyr en pasient under 17 år og omfatter normalt pasienter fra fødselen til 16 årsalder.

Begrepet "ikke tidligere behandlede pasienter" som anvendt heri, betyr pasienter med HIV-1 eller samtidig infisert med HIV-1 og HCV som aldri tidligere er blitt behandlet med et antiretroviralt medikament, f.eks. NRTI, NNRTI, PI eller et interferon, innbefattet, men ikke begrenset til, interferon-alfa eller pegylert interferon alfa.

Begrepet "behandlingserfarne" pasienter som anvendt heri, betyr pasienter med HIV-1 eller som samtidig er infisert med HIV-1 og HCV som har innledet en eller annen form for anti-HIV-behandling, innbefattet, men ikke begrenset til, HAART, og en eller annen form for anti-HCV-behandling, innbefattet, men ikke begrenset til, interferon-alfa, pegylert interferon alfa eller ribavirin.

Begrepet "pasienter med hepatitt C-infeksjoner" som anvendt heri, betyr enhver pasient - innbefattet en pediatrisk pasient - med hepatitt C, og omfatter ikke tidligere behandlede pasienter med hepatitt C-infeksjoner og behandlingserfarne pasienter med hepatitt C-infeksjoner, så vel som pediatriske, ikke tidligere behandlede og behandlingserfarne pasienter med kroniske hepatitt C-infeksjoner.

Pasientene med hepatitt C omfatter pasienter som er infisert med flere HCV-genotyper, innbefattet type 1, så vel som pasienter infisert med f.eks. HCV-genotypene 2, 3, 4, 5 og/eller 6 og andre mulige HCV-genotyper.

Begrepet "ikke tidligere behandlede pasienter med hepatitt C-infeksjoner" som anvendt heri, betyr pasienter med hepatitt C som aldri tidligere er blitt behandlet med ribavirin eller et interferon, innbefattet, men ikke begrenset til, inter-feron-alfa, eller pegylert interferon alfa.

Begrepet "behandlingserfarne pasienter med hepatitt C-infeksjoner" som anvendt heri, betyr pasienter med hepatitt C som er blitt behandlet med ribavirin eller et interferon, innbefattet, men ikke begrenset til, interferon-alfa, eller pegylert interferon alfa, innbefattet pasienter med tilbakefall og ikke-responderende pasienter.

Begrepet "pasienter med tilbakefall" som anvendt heri, betyr behandlingserfarne pasienter med hepatitt C som har fått tilbakefall etter en innledende respons på tidligere behandling med interferon alene, eller i kombinasjon med ribavirin.

Begrepet "ikke-responderende pasienter" som anvendt heri, betyr behandlingserfarne pasienter med hepatitt C som ikke har respondert på tidligere behandling med et interferon alene, eller i kombinasjon med ribavirin.

Dersom det tilførte pegylerte interferon-alfa er et pegylert interferon alfa-2b, ligger den terapeutisk effektive mengde av pegylert interferon alfa-2b tilført i løpet av behandlingen, innbefattet i det første og det andre behandlingstidsrom, i området fra tilnærmet 0,1 til 9,0 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført ukentlig i en enkelt dose eller oppdelt i flere doser, fortrinnsvis én gang ukentlig (QW) eller to ganger ukentlig (BIW), fortrinnsvis i området fra tilnærmet 0,1 til tilnærmet 9,0 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført én gang ukentlig (QW), eller i området fra tilnærmet 0,05 til tilnærmet 4,5 mikrogram pr. kilogram pegylert interferon alfa-2b tilført to ganger ukentlig (BIW), eller i området fra tilnærmet 0,5 til tilnærmet 3,0 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført ukentlig, fortrinnsvis i området fra tilnærmet 0,5 til tilnærmet 3,0 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført én gang ukentlig (QW), eller i området fra tilnærmet 0,25 til tilnærmet 1,5 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført to ganger ukentlig, eller i området fra tilnærmet 0,75 til tilnærmet 1,5 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført ukentlig, mest foretrukket i området fra tilnærmet 0,75 til tilnærmet 1,5 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført én gang ukentlig, eller tilnærmet 0,375 til tilnærmet 0,75 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført to ganger ukentlig.

Dersom det pegylerte interferon-alfa som tilføres til pediatriske pasienter er et pegylert interferon alfa-2b, ligger den terapeutisk effektive mengde av pegylert interferon alfa-2b som tilføres i løpet av behandlingen, innbefattet i det første og i det andre behandlingstidsrom, i området fra tilnærmet 0,1 til 9,0 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført ukentlig i en enkelt dose eller oppdelt i flere doser, fortrinnsvis én gang ukentlig (QW) eller to ganger ukentlig (BIW), mer foretrukket fra tilnærmet 0,1 til tilnærmet

9,0 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført én gang ukentlig (QW), eller fra tilnærmet 0,05 til tilnærmet 4,5 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført ukentlig i én dose eller oppdelt i flere doser, fortrinnsvis én gang ukentlig (QW) eller to ganger ukentlig (BIW), mer foretrukket fra tilnærmet 0,05 til tilnærmet

4,5 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført én gang ukentlig, eller fortrinnsvis fra tilnærmet 0,75 til tilnærmet 3,0 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført i én enkelt dose eller oppdelt på flere doser, fortrinnsvis én gang ukentlig (QW) eller to ganger ukentlig (BIW), mer foretrukket fra tilnærmet 0,75 til tilnærmet

3,0 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført én gang ukentlig, eller fra tilnærmet 0,375 til tilnærmet 1,5 mikrogram pr. kilogram med pegylert interferon alfa-2b tilført to ganger ukentlig, og mest foretrukket fra tilnærmet 2,25 til tilnærmet 2,6 mikrogram pr. kilogram med pegylert

interferon alfa-2b tilført én gang ukentlig, eller fra tilnærmet 1,1 til tilnærmet 1,3 mikrogram pr. kilogram med pegylert inter-feron alfa-2b tilført to ganger ukentlig.

Dersom det pegylerte interferon-alfa som tilføres er et pegylert interferon alfa-2a, ligger den terapeutisk effektive mengde av pegylert interferon alfa-2a som tilføres i løpet av behandlingen, innbefattet i det første og det andre behandlingstidsrom, i området fra tilnærmet 50 mikrogram til tilnærmet 500 mikrogram pr. uke, fortrinnsvis fra tilnærmet 150 mikrogram til tilnærmet 250 mikrogram ukentlig, eller mer foretrukket fra tilnærmet 180 mikrogram til tilnærmet 250 mikrogram ukentlig, eller mer foretrukket fra tilnærmet 150 mikrogram til tilnærmet 180 mikrogram ukentlig, eller mest foretrukket tilnærmet 180 mikrogram pr. uke, eller den effektive mengde ligger alternativt i området fra tilnærmet 50 mikrogram til tilnærmet 500 mikrogram én gang ukentlig ("QW"), fortrinnsvis fra tilnærmet 150 mikrogram til tilnærmet 250 mikrogram QW, eller mer foretrukket fra tilnærmet 180 mikrogram til tilnærmet 250 mikrogram QW, eller mer foretrukket fra tilnærmet 150 mikrogram til tilnærmet 180 mikrogram QW, eller mest foretrukket tilnærmet 180 mikrogram QW, eller den effektive mengde alternativt ligger i området fra tilnærmet 25 mikrogram til tilnærmet 250 mikrogram to ganger ukentlig ("BIW"), fortrinnsvis fra tilnærmet 75 mikrogram til tilnærmet 125 mikrogram BIW, mer foretrukket fra tilnærmet 75 mikrogram til tilnærmet 125 mikrogram BIW, eller mer foretrukket fra tilnærmet 75 mikrogram til tilnærmet 90 mikrogram BIW, eller mest foretrukket tilnærmet 90 mikrogram BIW.

Dersom det pegylerte interferon-alfa som tilføres til

en pediatrisk pasient er pegylert interferon alfa-2a, ligger den terapeutisk effektive mengde av pegylert interferon alfa-2a som tilføres i løpet av behandlingen, innbefattet det første behandlingstidsrom, i området fra tilnærmet 50 mikrogram til tilnærmet 500 mikrogram én gang ukentlig ("QW"), fortrinnsvis fra tilnærmet 300 mikrogram til tilnærmet 375 mikrogram QW, eller den terapeutisk effektive mengde av pegylert interferon alfa-2a som tilføres til en pediatrisk pasient, ligger i området fra tilnærmet 50 mikrogram til tilnærmet 250 mikrogram to ganger ukent-

lig, fortrinnsvis fra tilnærmet 150 mikrogram til tilnærmet 190 mikrogram én gang ukentlig.

Ribavirin tilføres til pasienten sammen med pegylert interferon-alfa, dvs. før, etter eller samtidig med tilførsel av pegylert interferon alfa. Dosen av pegylert interferon-alfa tilføres fortrinnsvis i løpet av samme tidsrom som pasienten gis doser av ribavirin. Mengden ribavirin som tilføres samtidig med det pegylerte interferon-alfa, ligger fra tilnærmet 400 til tilnærmet 1 600 mg pr. dag, fortrinnsvis fra tilnærmet 600 til tilnærmet 1 200 mg/dag eller fra tilnærmet 800 til tilnærmet 1 200 mg pr. dag, og mest foretrukket fra tilnærmet 1 000 til tilnærmet 1 200 mg/kg pr. dag. Dosen av pegylert interferon-alfa tilføres også fortrinnsvis til den pediatriske pasient i løpet av samme tidsrom som pasienten gis doser av ribavirin. Mengden av ribavirin som tilføres til den pediatriske pasient sammen med pegylert interferon-alfa, ligger på fra tilnærmet 8 til tilnærmet 15 mg pr. kilogram pr. dag, fortrinnsvis tilnærmet 8, 12 eller 15 mg pr. kilogram pr. dag, oppdelt i flere doser.

Preparater med pegylert interferon-alfa er ikke effektive ved oral tilførsel, så den foretrukne fremgangsmåte for tilførsel av pegylert interferon-alfa er parenteralt, fortrinnsvis ved subkutan, intravenøs eller intramuskulær injeksjon. Ribavirin kan tilføres oralt i form av kapsler, tabletter eller væsker sammen med parenteral tilførsel av pegylert interferon-alfa. Naturligvis omfattes andre typer av tilførsel av begge medikamenter etter hvert som slike blir tilgjengelige, f.eks. ved nasalspray, transdermalt, med stikkpiller, i doseringsformer for vedvarende frigivelse og ved pulmonal inhalasjon. Enhver tilførselsform vil fungere så lenge som korrekte doser tilføres uten at den aktive bestanddel ødelegges.

Begrepet "revers transkriptaseinhiberende nukleosider og nukleotider" ("NRTI") som her anvendt, betyr nukleosider og nukleotider og analoger derav som inhiberer aktiviteten av HIV-1-revers transkriptase, enzymet som katalyserer overføringen av viralt, genomisk HIV-1-RNA til proviralt HIV-1-DNA.

Typiske egnede NRTI omfatter zidovudin (AZT) tilgjengelig under varemerket "RETROVIR" fra Glaxo-Wellcome Inc., Research Triangle, NC 27709; didanosin (ddl) tilgjengelig under varemerket "VIDEX" fra Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, NJ 08543; zalcitabin (ddC) tilgjengelig under varemerket "HIVID" fra Roche Pharmaceuticals, Nutley, NJ 07110; stavudin (d4T) tilgjengelig under varemerket "ZERIT"-fra Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, NJ 08543; lamivudin (3TC) tilgjengelig under varemerket "EPIVIR" fra Glaxo-Wellcome Research Triangle, NC 27709; abacavir (1592U89) beskrevet i WO 96/30025 og tilgjengelig under varemerket "ZIAGEN" fra Glaxo-Wellcome Research Triangle, NC 27709; adefovir-dipivoksil [bis(POM)-PMEA] tilgjengelig under varemerket "PREVON" fra Gilead Sciences, Foster City, CA 94404; lobucavir (BMS-180194), et revers transkriptaseinhiberende nukleosid som beskrives i EP-0358154 og EP-0736533 og under utvikling av Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ 08543; BCH-10652, en revers transkriptaseinhibitor (i form av en racemisk blanding av BCH-10618 og BCH-10619) under utvikling av Biochem Pharma, Laval, Quebec H7V, 4A7, Canada; emitricitabin [(-)-FTC] lisensiert fra Emory University under Emory Univ. US patentskrift nr. 5 814 639 og under utvikling av Triangle Pharmaceuticals, Durham, NC 27707; beta-L-FD4 (også kalt beta-L-D4C og gitt navnet beta-L-2',3<1->dideoksy-5-fluorcytiden) lisensiert av Yale University til Vion Pharmaceuticals, New Haven CT 06511; og DAPD, purinnukleosidet (-)-beta-D-2,6-diaminopurindioksolan beskrevet i EP 0656778 og lisensiert av Emory University og University of Georgia til Triangle Pharmaceuticals, Durham, NC 27707; og lodenosin (FddA), 9-(2,3-dideoksy-2-fluor-b-D-treopentofuranosyl)adenin, en syrestabil, purinbasert revers transkriptaseinhibitor oppdaget av NIH og under utvikling av U.S. Bioscience Inc., West Conshohoken, PA 19428.

Begrepet "revers transkriptaseinhiberende ikke-nukleosider" ("NNRTI") som her anvendt, betyr ikke-nukleosider som inhiberer aktiviteten til HIV-l-revers transkriptase.

Typiske egnede revers transkriptaseinhiberende ikke-nukleosider omfatter nevirapin (BI-RG-587) tilgjengelig under

varemerket "VIRAMUNE" fra Boehringer Ingelheim, produsenten for Roksane Laboratories, Columbus, OH 43216; delaviradin (BHAP, U-90152) tilgjengelig under varemerket "RESCRIPTOR" fra Pharmacia & Upjohn Co., Bridgewater, NJ 08807; efavirenz (DMP-266), et benzoksazin-2-on beskrevet i WO 94/03440 og tilgjengelig under varemerket "SUSTIVA" fra DuPont Pharmaceutical Co., Wilmington, DE 19880-0723; DuPont 961 og DuPont 083 også under utvikling av

DuPont Pharmaceutical Co., Wilmington, DE 19880-0723; PNU-142721, et furopyridintiopyrimid under utvikling av Pharmacia and Upjohn, Bridgewater, NJ 08807; capravirin (før AG-1549 eller Shionogi nr. S-1153) ; 5-(3,5-diklorfenyl)-tio-4-isopropyl-l-(4-pyridyl)metyl-lH-imidazol-2-ylmetylkarbonat beskrevet i WO 96/10019 og under klinisk utvikling av Agouron Pharmaceuticals, Inc., La Jolla, CA 92037-1020; MKC-442 1-(etoksymetyl)-5-(1-metyletyl)-6-(fenylmetyl)-(2,4(1H,3H)-pyrimidindion) oppdaget av Mitsubishi Chemical Co. og under utvikling av Triangle Pharmaceuticals, Durham, NC 27707; og (+)-calanolid A (NSC-675451)- og B-kumarinderivater beskrevet i NIH US patentskrift nr. 5 489 697, lisensiert til Med Chem Research, som utvikler (+)-calanolid A sammen med Vita-Invest som et oralt tilførbart produkt.

Begrepet "proteaseinhibitor" ("PI") som anvendt heri, betyr inhibitorer av HIV-l-protease, et enzym som er nødvendig for den proteolytiske kløyving av virale polyproteinforløpere (f.eks. de virale polyproteinene GAG- og GAG-Pol) til de enkelte funksjonelle proteiner som finnes i infeksiøst HIV-1. HIV-proteaseinhibitorer omfatter forbindelser med en peptidetter-lignende struktur, høy molekylvekt (7600 dalton) og i det vesentlige peptidegenskaper, f.eks. "CRIXIVAN" (tilgjengelig fra Merck) så vel som ikke-peptidproteaseinhibitorer, f.eks. "VIRACEPT" (tilgjengelig fra Agouron).

Typiske egnede proteaseinhibitorer omfatter saquinavir (Ro 31-8959) tilgjengelig i harde gelkapsler under varemerket "INVIRASE" og som myke gelkapsler under varemerket "FORTOUASE" fra Roche Pharmaceuticals, Nutley, NJ 07110-1199; ritonavir (ABT-538) tilgjengelig under varemerket "NORVIR"-fra Abbott Laboratories, Abbott Park, IL 60064, indinavir (MK-639) tilgjengelig under varemerket "CRIXIVAN" fra Merck & Co., Inc., West Point, PA 19486-0004; MK-994, under utvikling av Merck & Co., Inc., West Point, PA 19486-0004; nelfinavir (AG-1343) tilgjengelig under varemerket "VIRACEPT" fra Agouron Pharmaceuticals, Inc., La Jolla, CA 92037-1020; Ag 1776 under utvikling av Agouron Pharmaceuticals, Inc., La Jolla, CA 92037-1020; amprenavir (141W94), en ikke-peptid-proteaseinhibitor, varemerke "AGENERASE", under utvikling av Vertex Pharmaceuticals, Inc., Cambridge, MA 02139-4211 og tilgjengelig fra Glaxo-Wellcome, Research Triangle, NC under et utvidet tilgjengelighetsprogram; lasinavir (BMS-234475) tilgjengelig fra Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ 08543 (opprinnelig oppdaget av Novartis, Basel, Sveits (CGP-61755); DMP-450, en syklisk ureaforbindelse oppdaget

av Dupont og under utvikling av Triangle Pharmaceuticals; BMS-2322623, PD 178390 under utvikling av Pake-Davis, Morris Plains,

NJ 07050; et azapeptid under utvikling av Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ 08543, som et annengenerasjons-HIV-1 PI; ABT-378 under utvikling av Abbott, Abbott Park, IL 60064; og AG-1549, et oralt aktivt imidazolkarbamat oppdaget av Shionogi (Shionogi nr. S-1153) og under utvikling av Agouron Pharmaceuticals, Inc., La Jolla, CA 92037-1020.

Begrepet "anti-HIV-l-behandling" som her anvendt, betyr ethvert anti-HIV-l-medikament som har vist seg anvendbart for å behandle HIV-l-infeksjoner hos mennesket, enten alene eller som en del av en kombinasjonsbehandling med flere medikamenter, spesielt trippel- og kvadruppelkombinasjonsbehandlingene betegnet HAART.

Typiske egnede anti-HIV-l-behandlinger omfatter, men er ikke begrenset til, flermedikamentkombinasjonsbehandlinger som

(i) minst tre anti-HIV-l-medikamenter utvalgt blant to NRTI, én

PI, en andre PI og én NNRTI; og (ii) minst to anti-HIV-l-medikamenter utvalgt blant NNRTI og PI, se tabellene I, II og III i \ det påfølgende.

Typiske egnede HAART - flermedikamentkombinasjonsbehandlinger - omfatter (a) trippelkombinasjonsbehandlinger som to NRTI og én PI; eller (b) to NRTI og én NNRTI; og (c) kva-druple kombinasjonsbehandlinger som to NRTI, én PI og en andre PI eller én NNRTI. For ikke tidligere behandlede pasienter foretrekkes det å innlede anti-HIV-l-behandlingen med trippel-kombinas jonsbehandlingen; anvendelse av to NRTI og én PI foretrekkes med mindre det foreligger intoleranse overfor PI. Det er avgjørende at pasienten tåler medikamentet. Nivået av CD4<+> og HIV-1-RNA i plasma bør måles hver 3.-6. måned. Dersom virus-belastningen når et platå, kan et fjerde medikament, f. eks. én PI eller én NNRTI, adderes. Se tabell A heri nedenfor.

Tabell A

ANTI-HIV-1-KOMBINASJONSBEHANDLING MED FLERE MEDIKAMENTER

A. Trippelkombinasjonsbehandling

1. To NRTI<1> + én PI<2>

2. To NRTI<1> + én NNRTI<3>

B. Kvadruppelkombinasjonsbehandling<4>

To NRTI + én PI + en andre PI eller én NNRTI

C. Alternativer<5>

To NRTI<1>

Én NRTI5 + én PI<2>

To PI<6> ± én NRTI<7> eller NNRTI<3>

Én PI2 + én NRTI<7> + én NNRTI<3>

Fotnoter til tabell A

1. Ett av de følgende: zidovudin + lamivudin; zidovudin + didanosin; stavudin + lamivudin; stavudin + didanosin; zidovudin + zalcitabin; se også tabell I. 2. Indinavir, nelfinavir, ritonavir eller saquinavir i myke gelkapsler.

Ritonavir anvendes mindre hyppig grunnet problematiske bivirkninger. Det gamle saquinavirpreparat ble anvendt mindre hyppig grunnet dårlig biotilgjengelighet og begrenset effektivi-tet, men det nye saquinavirpreparat bør være mer effektivt. Se også tabell III.

3. Nevirapin eller delavirdin. Se også tabell II.

4. Se A-M. Vandamne et al., Antiviral Chemistry + Chemotherapy 9:187, s. 193-197 og fig. 1+2. 5. Alternative doseringsskjemaer er for pasienter som ikke kan benytte et anbefalt skjema på grunn av toleranseproblemer eller toksisitet, og for pasienter som ikke responderer eller får tilbakefall på et anbefalt doseringsskjema. Doble nukleosid-kombinasjoner kan føre til HIV-resistens og klinisk svikt hos mange pasienter. 6. De fleste resultater oppnådd med saquinavir og ritonavir (hver 400 mg bid). Se også tabell III. 7. Zidovudin, stavudin eller didanosin. Se også tabell I.

Andre anti-HIV-l-medikamenter som er anvendbare for tilførsel sammen med pegylert interferon alfa, omfatter hydroksyurea, ribavirin, IL-2 og IL-12, og Yissum prosjekt nr. 11607. Disse ovenfor angitte anti-HIV-l-medikamentene kan også tilføres sammen med pegylert interferon alfa sammen med enhver anti-HIV-l-medikamentbehandling, særlig trippel- og kvadruppel-medikamentkombinasjonene betegnet HAART.

Hydroksyurea (Droksia) er en inhibitor av ribonukleo-sidtrifosfatreduktase, enzymet som deltar i aktivering av T-celler. Hydroksyurea som ble oppdaget ved NCI, er under utvikling av Bristol-Myers Squibb. I prekliniske undersøkelser ble forbindelsen vist å ha en synergistisk virkning på aktiviteten av didanosin, og forbindelsen er blitt undersøkt med stavudin.

Yissum prosjekt nr. 11607 er et syntetisk protein basert på HIV-1 Vif-proteinet under preklinisk utvikling hos Yissum Research Development Co., Jerusalem 91042, Israel. IL-2 beskrives i Ajinomoto EP-0142268, Takeda EP-0176299, og Chiron US patentskrifter nr. RE 33653, 4530787, 4569790, 4604377, 4748234, 4752585 og 4949314 og er tilgjengelig under varemerket "PROLEUKIN" (aldesleukin) fra Chiron Corp., Emeryville, CA 94608-2997, som et frysetørket pulver for intra-venøs infusjon eller subkutan tilførsel etter rekonstituering og fortynning med vann; doser på tilnærmet 1 til tilnærmet 20 millioner IU/dag subkutant foretrekkes; en dose på tilnærmet

15 millioner IU/dag subkutant foretrekkes ytterligere.

IL-2 beskrives i WO 96/25171 og er tilgjengelig fra Roche Pharmaceuticals, Nutley, NJ 07110-1199 og American Home Products, Madison, NJ 07940; en dose på fra tilnærmet 0,5 mikrogram/kg/dag til tilnærmet 10 mikrogram/kg/dag subkutant.

Pentafusid (DP-178, T-20) er et syntetisk peptid på

36 aminosyrer beskrevet i US patentskrift nr. 5 464 933, lisensiert fra Duke University til Trimeris, som utvikler pentafusid i samarbeid med Duke University; pentafusid virker ved å inhibere fusjon av HIV-1 til målmembraner. Pentafusid (3-100 mg/dag) gis som en kontinuerlig subkutan infusjon eller injeksjon sammen med efavirenz og 2 PI til HIV-l-positive pasienter som ikke reagerer på en trippelkombinasjonsbehandling; anvendelse av 100 mg/dag foretrekkes. En annengenerasjons fusjonsinhibitor, T-1249 (39 aminosyrer), er under utvikling hos

Trimeris. Andre inhibitorer under utvikling omfatter "CXCR4", "AM03100" og "INTERGRASE" fra Merck & Co.

Ribavirin, l-(3-D-ribofuranosyl-lH-1, 2, 4-triazol-3-karboksamid, tilgjengelig fra ICN Pharmaceuticals, Inc., Costa Mesa, California, beskrives i Merck Index, forbindelse nr. 8199, 11. utgave. Fremstilling og utforming beskrives i US patentskrift nr. 4 211 771.

Det pegylerte interferon alfa, PEGi2ooo-IFN-alfa2b (tilgjengelig fra Schering-Plough Research Institute, Kenilworth, NJ) økte anti-HIV-l-aktiviteten in vitro av ribavirin. Kombinasjonen av PEGi2ooo-IFN-alf a2b og ribavirin inhiberte HIV-replikasjonen in vitro ved anvendelse av fytohemagglutinin ("PHA"-P)-aktiverte, mononukleære celler fra perifert blod ("PBMC") i doser som tilsvarer plasmakonsentrasjonen observert hos dyr og mennesker. Friske PBMC ble separert fra en "buffy-coat" fra én HIV-seronegativ blodgiver ved Ficoll-Hypaque-tetthetsgradientsentrifugering. PBMC ble aktivert med 1 ug/ml fytohemagglutinin (PHA-P) i 2 dager i celledyrkningsmedium A: RPMI 1640 tilsatt 10% varmeinaktivert (+56 °C, 45 min) føtalt kalveplasma (FCS), 2 mM L-glutamin og en blanding av tre antibiotika (penicillin, streptomycin, neomycin; PSN). Etter disse to dagene ble cellene vasket og dyrket med 1 million celler pr. ml i celledyrkningsmedium B: celledyrkningsmedium A tilsatt 20 IU/ml rekombinant humant interleukin-2. Cellene ble inkubert ved +37 °C i en fuktgjort atmosfære med 5% C02 i luft. Eksperimentene ble gjentatt to ganger med celler fra andre blodgivere. I alt ble tre uavhengige eksperimenter utført.

PBMC ble infisert med 1 000 50% vevskulturinfeksiøse doser (TCID50) av referansestammen HIV-1-LAI [F. Barré-Sinoussi, Science, 1983, 220, 868-871]. Denne stammen er blitt amplifisert ved anvendelse av PHA-P-aktiverte, mononukleære blodceller fra navlesnor (UBMC). Virussuspensjonen er så blitt titrert på PHA-P-aktiverte PBMC ved endepunktsfortynning. TCID50 ble så beregnet ved anvendelse av Karber's formel [Arch. Exp. Path. Pharmak., 1931, 162, 126-133].

PEGi2ooo-IFN-a2b og ribavirin, alene og i kombinasjon, og AZT anvendt som kontroll, ble tilført 24 timer før infeksjonen med HIV-1 og benyttet under hele dyrkingen. Tre forskjellige doser med PEGi2ooo-IFN-cc2b og ribavirin ble anvendt.

200 000 PHA-P-aktiverte PBMC ble tilsatt til hver brønn i 96-brønners mikrotiterplater. Cellene ble forbehandlet i 24 timer før infeksjon med referansestammen HIV-1-LAI. To ganger ukentlig ble cellesupernatantene oppsamlet, og friskt medikament og medium ble tilsatt. På dag 7 ble RT-aktiviteten målt i cellesupernatantene, og mulige cytotoksiske virkninger av medikamenter og medikamentkombinasjoner ble evaluert ved mikroskopisk observasjon.

Virusreplikasjonen ble målt ved å bestemme revers transkriptase ("RT")-aktiviteten i cellesupernatanter ved anvendelse av settet "Retro-Sys" ifølge produsentens anbefalinger (Innovagen, Lund, Sverige).

Effektive doser ble beregnet ved anvendelse av kumula-tiv RT-aktivitet med datarnaskinprogramvare fra Chou J. og TC.

De kombinerte virkningene ble analysert ved anvendelse av enten kombinasjonsindeksen (CI) [Chou & Talalay, 1984] med J and TC Chou-datamaskinprogramvare, eller den fraksjonelle inhiberende konsentrasjon (FIC)-indeks [Antimicrob. Agents Chemother., 1987, 31, 1613, 1617]. Dersom CI- eller FIC-indeksen er lik 1, er kombinasjonen additiv. Dersom indeksen er 1,0, er kombinasjonen synergistisk, og dersom tallet er over 1,0, vur-deres kombinasjonen som antagonistisk.

Både PEGi2ooo-IFN-alfa2b og kombinasjonen av PEG12000-IFN-alfa2b og ribavirin inhiberte HIV-replikasjonen i doser som tilsvarer plasmakonsentrasjonen målt i mus og HIV-l-infiserte pasienter [BE. Gilbert et al., Antimicrob. Agents Chemother., 1988, 32, 117-121; E. Connor et al., Antimicrob. Agents Chemother., 1993, 37, 537-539].

Disse ovenfor angitte anti-HIV-l-medikamentene kan også tilføres sammen med pegylert interferon alfa sammen med enhver anti-HIV-l-medikamentbehandling, særlig trippel- og kvadruppel-medikamentkombinasjonene betegnet HAART.

Begrepet "interferon-alfa" som anvendt heri, betyr familien av svært homologe, artsspesifikke proteiner som inhiberer virusreplikasjon og cellulær proliferasjon og modulerer immunresponsen. Typiske egnede interferon-alfa omfatter rekombinant interferon alfa-2b som Intron A- interferon, tilgjengelig fra Schering Corporation, Kenilworth, N.J., rekombinant inter-feron alfa-2a, som Roferon-interferon, tilgjengelig fra Hoffmann-La Roche, Nutley, N.J., rekombinant interferon alfa-2C som Berofor alfa 2-interferon, tilgjengelig fra Boehringer Ingelheim Pharmaceutical, Inc., Ridgefield, CT., interferon alfa-nl, en renset blanding av naturlige alfa-interferoner som Sumiferon, tilgjengelig fra Sumitomo, Japan, eller Wellferon interferon alfa-nl (INS), tilgjengelig fra Glaxo-Wellcome Ltd., London, Storbritannia, eller et konsensus-interferon alfa som dem beskrevet i US patentskrifter nr. 4 897 471 og 4 695 623 (særlig eksemplene 7, 8 og 9 deri), og det spesifikke produkt tilgjengelig fra Amgen, Inc., Newbury Park, CA, eller interferon alfa-n3, en blanding av naturlige alfa-interferoner fremstilt av Interferon Sciences og tilgjengelig fra Purdue Frederick Co., Norwalk, CT., under varemerket Alferon. Anvendelse av interferon alfa-2a eller alfa 2b foretrekkes. Siden interferon alfa 2b av alle interferoner har den bredeste godkjenning verden over for behandling av kronisk hepatitt C-infeksjon, foretrekkes dette interferon mest. Fremstilling av interferon alfa 2b beskrives i US patentskrift nr. 4 530 901.

Begrepet "pegylert interferon alfa" som anvendt heri, betyr polyetylenglykolmodifiserte konjugater av interferon alfa, fortrinnsvis interferon alfa-2a og -2b. Det foretrukne polyetylenglykol-interferon alfa-2b-konjugat er PEGi2ooo_interf eron alfa 2b. Begrepene "polyetylenglykol med molekylvekt 12 000-konjugert interferon alfa" og "PEGi2ooo-IFN alfa" som anvendt heri, betyr konjugater som dem fremstilt ifølge fremgangsmåtene i internasjonal patentsøknad nr. WO 95/13090, og som inneholder uretanbindinger mellom aminogrupper i interferon alfa-2a eller

-2b og polyetylenglykol med en gjennomsnittsmolekylvekt på

12 000.

Det foretrukne PEGi2ooo~interferon alfa-2b fremstilles ved å koble en PEG-polymer til epsilon-aminogruppen i en lysin-rest i IFN alf a-2b-molekylet. Et enkelt PEGi2ooo-molekyl konju-geres til frie aminogrupper i et IFN alfa-2b-molekyl via en uretanbinding. Dette konjugatet karakteriseres ved molekylvekten av det tilkoblede PEGi2ooo- PEG 12000-IFN alfa-2b-konjugatet utformes som et frysetørket pulver for injeksjon. Formålet med å konjugere IFN alfa til PEG er å forbedre tilførselen av proteinet ved signifikant forlengelse av halveringstiden i plasma, hvorved det oppnås forlenget aktivitet av IFN alfa.

Andre interferon alfa-konjugater kan fremstilles ved å koble et interferon alfa til en vannløselig polymer. En liste over slike polymerer omfatter andre polyalkylenoksid-homopoly-merer som polypropylenglykoler, polyoksyetylenerte polyoler, kopolymerer av disse og blokk-kopolymerer av disse. Som et alternativ til polyalkylenoksidbaserte polymerer kan effektivt ikke-antigene materialer som dekstran, polyvinylpyrrolidoner, polyakrylamider, polyvinylalkoholer, karbohydratbaserte polymerer og lignende, anvendes. Slike interferon alfa-polymer-konjugater beskrives i US patentskrift nr. 4 766 106, US patentskrift nr. 4 917 888, europeisk patentsøknad nr. 0 236 987, europeiske patentsøknader nr. 0 510 356, 0 593 868 og 0 809 996 (pegylert interferon alfa-2a) og internasjonalt patentskrift nr. WO 95/13090.

Et farmasøytisk preparat av pegylert interferon alfa egnet for parenteral tilførsel, kan utformes med en egnet buffer, f.eks. Tris-HCl, acetat eller fosfat, f.eks. dibasisk natriumfosfat/monobasisk natriumfosfatbuffer, og farmasøytisk aksepterbare eksipienser (f.eks. sukrose), bærerstoffer (f.eks. humant plasmaalbumin), toksisitetsmidler (f.eks. NaCl), konser-veringsmidler (f.eks. timerosol, kresol eller benzylalkohol), og overflateaktive midler (f.eks. tween eller polysorbater) i sterilt injeksjonsvann. Det pegylerte interferon alfa kan lagres som frysetørket pulver ved nedkjøling til 2-8 °C. Rekonstituerte, vandige løsninger er stabile ved lagring mellom 2 og 8 °C og anvendelse i løpet av 24 timer etter rekonstitueringen. Se f.eks. US patentskrifter nr. 4 492 537, 5 762 923 og 5 766 582. De rekonstituerte, vandige løsninger kan også lagres i ferdigfylte flerdosesprøyter av typer som er anvendbare for tilførsel av medikamenter som insulin. Typiske egnede sprøyter omfatter systemer som omfatter en ferdigfylt ampulle koblet til en sprøyte av penntype, f.eks. "NOVOLET Novo Pen" tilgjengelig fra Novo Nordisk, så vel som ferdigfylte sprøyter av penntype som tillater brukeren å injisere seg selv. Andre sprøytesystemer omfatter en sprøyte av penntype som omfatter en glasspatron som inneholder et fortynningsmiddel og frysetørket, pegylert inter-feron alfa-pulver i en separat beholder.

Visse CCR5-antagonistforbindelser kan foreligge i forskjellige isomere (f.eks. enantiomere, diastereomere og atrop-isomere) former.

Visse forbindelser med formel II eller IV vil være sure av natur, f.eks. forbindelser som besitter en karboksylgruppe eller en fenolisk hydroksylgruppe. Disse forbindelsene kan danne farmasøytisk aksepterbare salter. Eksempler på slike salter kan omfatte natriumsalter, kaliumsalter, kalsiumsalter, aluminium-salter, gullsalter og sølvsalter. Videre omfattes salter dannet med farmasøytisk aksepterbare aminer som ammoniakk, alkylaminer, hydroksyalkylaminer, N-metylglukamin og lignende.

Visse basiske forbindelser med formel II eller IV danner også farmasøytisk aksepterbare salter, f.eks. syre-addisjonssalter. For eksempel kan pyridonitrogenatomene danne salter med sterke syrer, mens forbindelser med basiske substituenter som aminogrupper, også danner salter med svakere syrer. Eksempler på egnede syrer for saltdannelse er saltsyre, svovelsyre, fosforsyre, eddiksyre, sitronsyre, oksalsyre, malonsyre, salisylsyre, eplesyre, fumarsyre, ravsyre, askorbin-syre, maleinsyre, metansulfonsyre og andre mineralsyrer og karboksylsyrer som er velkjente blant fagfolk. Saltene fremstilles ved å sette den frie baseform i forbindelse med en tilstrekkelig mengde av den ønskede syre til at det dannes et salt på konvensjonell måte. De frie baseformene kan gjendannes ved å behandle saltet med en egnet fortynnet, vandig løsning av base, f.eks. fortynnet, vandig NaOH, kaliumkarbonat, ammoniakk og natriumbikarbonat. Den frie baseform er noe forskjellig fra saltformen når det gjelder visse fysiske egenskaper, f.eks. løselighet i polare løsemidler, men syresaltene og basesaltene er ellers ekvivalente med de tilsvarende frie baseformer for foreliggende oppfinnelses formål.

Alle slike syresalter og basesalter er ment å være farmasøytisk aksepterbare salter, og alle syresalter og basesalter anses som ekvivalente med de frie former av de tilsvarende forbindelser med formel II eller IV.

Forbindelser med formel II eller IV kan fremstilles ved fremgangsmåter som er kjent innen faget, f.eks. fremgangsmåtene som beskrives i de påfølgende reaksjonsskjemaer, ved fremgangsmåtene som beskrives i eksemplene nedenfor, og ved anvendelse av fremgangsmåtene beskrevet i WO 96/26196, WO 98/05292, WO 98/10425 og WO 98/06697.

For fremstilling av farmasøytiske preparater fra forbindelsene med formel II eller IV kan ikke-reaktive, farmasøyt-isk aksepterbare bærerstoffer være enten faste eller flytende. Preparater i fast form omfatter pulvere, tabletter, disperger-bare granulater, kapsler og stikkpiller. Pulvere og tabletter kan bestå av fra tilnærmet 5 til tilnærmet 95% aktiv bestanddel. Egnede faste bærerstoffer er kjent innen faget, f.eks. magnes-iumkarbonat, magnesiumstearat, talkum, sukker eller laktose. Tabletter, pulvere og kapsler kan anvendes som faste doseringsformer egnet for oral tilførsel. Eksempler på farmasøytisk aksepterbare bærerstoffer og fremgangsmåter for fremstilling av forskjellige preparater kan finnes i A. Gennaro (red.), Remington's Pharmaceutical Sciences, 18. utgave, (1990), Mack Publishing Co., Easton, Pennsylvania.

Preparater i flytende form omfatter løsninger, suspensjoner og emulsjoner. Som et eksempel kan nevnes løsninger i vann eller vann-propylenglykol for parenteral injeksjon, eller tilsetning av søtemidler og opake midler for orale løsninger, suspensjoner og emulsjoner. Preparater i flytende form kan også omfatte løsninger for intranasal tilførsel.

Aerosolpreparater som er egnet for inhalering, kan omfatte løsninger og faste stoffer i pulverform, som kan være i kombinasjon med et farmasøytisk aksepterbart bærerstoff, f.eks. en inert, komprimert gass som nitrogen.

Videre omfattes preparater i fast form som er beregnet på å overføres til preparater i flytende form kort tid før bruk, enten for oral eller parenteral tilførsel. Slike flytende former omfatter løsninger, suspensjoner og emulsjoner.

Forbindelsene med formel II eller IV kan også tilføres transdermalt. Transdermale preparater kan være utformet som kremer, losjoner, aerosoler og/eller emulsjoner og kan inngå i et transdermalplaster av matrikstype eller reservoartype, som konvensjonelt innen faget for dette formål.

Forbindelsene med formel II eller IV tilføres fortrinnsvis oralt.

Det farmasøytiske preparat foreligger fortrinnsvis i en enhetsdoseform. I en slik form er preparatet oppdelt i enhets-doser av egnet størrelse som inneholder en egnet mengde av den aktive bestanddel, dvs. en mengde som effektivt når det ønskede formål.

Mengden av aktiv forbindelse med formel II eller IV i en enhetsdose av preparatet kan variere eller justeres fra tilnærmet 10 mg til tilnærmet 500 mg, fortrinnsvis fra tilnærmet 25 mg til tilnærmet 300 mg, mer foretrukket fra tilnærmet 50 mg til tilnærmet 250 mg, og mest foretrukket fra tilnærmet 55 mg til tilnærmet 200 mg, ut fra hva det skal anvendes til.

Den faktiske dose som anvendes, kan variere avhengig av pasientens behov og omfanget av tilstanden som behandles. Bestemmelse av et egnet doseringsskjema for en gitt situasjon ligger innenfor teknikkens stand. For enkelhets skyld kan den totale daglige dose oppdeles og tilføres i porsjoner i løpet av dagen etter behov.

Mengde og tilførselsfrekvens for forbindelsene med formel II eller IV og/eller de farmasøytisk aksepterbare saltene av disse vil reguleres ut fra den behandlende leges vurdering, idet det tas i betraktning faktorer som pasientens alder, tilstand og størrelse, så vel som omfanget av symptomene som behandles. Et typisk anbefalt daglig doseringsskjema for oral tilførsel av forbindelsene med formel II eller IV kan variere fra tilnærmet 100 mg/dag til tilnærmet 300 mg/dag, fortrinnsvis fra 150 mg/dag til 250 mg/dag, mer foretrukket tilnærmet 200 mg/dag, oppdelt i to til fire doser.

En person som lider av kronisk hepatitt C-infeksjon, kan vise ett eller flere av følgende tegn eller symptomer:

(a) forhøyet ALT,

(b) positiv analyse for anti-HCV-antistoffer.

(c) nærvær av HCV vist ved en positiv analyse for nærvær av HCV-RNA i serum,

(d) kliniske tegn på kronisk leversykdom,

(e) hepatocellulære skader.

I en foretrukket utførelse tilføres en terapeutisk effektiv mengde av kombinasjonsbehandlingen med pegylert inter-feron-alfa og en CCR5-antagonistforbindelse representert ved strukturformel II eller IV sammen med en terapeutisk effektiv mengde av ribavirin og anti-retroviral behandling, f.eks. HAART, til pasienten med HIV-l-infeksjon som viser ett eller flere av de ovenfor angitte tegn eller symptomer i det første og andre behandlingstidsrom, i mengder som er tilstrekkelig til å fjerne eller i det minste lindre ett eller flere av tegnene eller symptomene, og som reduserer plasmanivået av HCV-RNA med minst en faktor på ti, og som fortrinnsvis fjerner påvisbart HCV-RNA senest ved slutten av det andre behandlingstidsrom, og som gir ikke påvisbar HCV-RNA i minst 24 uker etter at det andre behandlingstidsrom er avsluttet. Summen av det første og andre behandlingstidsrom er tilnærmet 40-50 uker og er fortrinnsvis 48 uker. Tilførsel av ribavirin kan avbrytes etter det andre behandlingstidsrom avhengig av den behandlende leges vurderinger.

Begrepet "ikke påvisbart HCV-RNA" betyr at det er færre enn 100 kopier av HCV-RNA pr. ml plasma i pasienten, målt ved kvantitativ revers transkriptase-PCR-metodologi omfattende flere sykluser. HCV-RNA måles fortrinnsvis ved forskningsbasert RT-PCR-metodologi som er velkjent for den erfarne kliniker. Denne metodologien betegnes heri HCV-RNA/qPCR. Den nedre påvisnings-grense for HCV-RNA er 100 kopier/ml. HCV-RNA/qPCR-analyse av serum og HCV-genotypetesting vil utføres av et sentralt laboratorium. Se også J.G. McHutchinson et al. (N. Engl. J. Med., 1998, 339:1485-1492) og G.L. Davis et al. (N. Engl. J. Med. 339:1493-1499).

I en foretrukket utførelse behandles pasienter som samtidig er infisert med HIV-1 og HCV, med en kombinasjonsbehandling med pegylert interferon alfa og en CCR5-antagonist-forbindelse sammen med ribavirin og en HAART-kombinasjon som anses egnet av den behandlende lege og pasienten; anvendelse av interferon alfa-2b-ribavirinkombinasjonsbehandlingen solgt av Schering Corp. under varemerket "REBETRON", foretrekkes. Se også J.G. McHutchinson et al. (N. Engl. J. Med., 1998, 339:1485-1492), og G.L. Davis et al. (N. Engl. J. Med. 339:1493-1499). Ribavirin, l-(3-D-ribofuranosyl-lH-l, 2, 4-triazol-3-karboksamid, tilgjengelig fra ICN Pharmaceuticals, Inc., Costa Mesa, California, beskrives i Merck Index, forbindelse nr. 8199, 11. utgave. Fremstilling og utforming beskrives i US patentskrift nr. 4 211 771.

For en pediatrisk pasient som samtidig er infisert med HIV-1 og HCV, omfatter en egnet HAART en NRTI + en PI, f.eks. Nelfinavir, + en NNRTI, f.eks. Efavirenz i kombinasjon med dosene og doseringsskjemaene for pegylert interferon alfa og ribavirin som er angitt heri ovenfor. Se også tabellene I-IV heri nedenfor. Et humant veksthormon som polypeptidhormonet somatropin, med opphav i rekombinant rDNA og tilgjengelig under varemerket "HUMATROPE" fra Eli Lilly & Co., Indianapolis, IN 46285, kan tilføres til disse pediatriske pasientene i doser og ved tilførselsskjemaer som er angitt i produktinformasjonsarket og ut fra den behandlende leges anbefalinger for å redusere vekstretardasjonen som er forbundet med behandling med pegylert interferon alfa.

HAART tilføres til pasienten sammen med pegylert interferon-alfa, dvs. at dosen med pegylert interferon-alfa kan tilføres før, etter eller samtidig med at pasienten gis HAART-doser. Et humant veksthormon som polypeptidhormonet somatropin, med opphav i rekombinant rDNA og tilgjengelig under varemerket "HUMATROPE" fra Eli Lilly & Co., Indianapolis, IN 46285, kan også tilføres sammen med HAART og pegylert interferon alfa til en pediatrisk pasient med HIV-infeksjon, i doser og med et til-førselsskjema som angitt i produktinformasjonsarket, ut fra den behandlende leges vurderinger.

I en foretrukket utførelse tilføres pegylert interferon alfa til HIV-l-infiserte pasienter før innledende behandling med en CCR5-antagonistforbindelse representert ved strukturformel II eller IV, og før behandlingen med HAART, og fortrinnsvis tilnærmet 2 til tilnærmet 4 uker før behandlingen med HAART innledes. I en annen foretrukket utførelse innledes tilførselen av pegylert interferon alfa samtidig med, dvs. på samme dag som, tilførselen av en CCR5-antagonistforbindelse representert ved strukturformel II eller IV, og HAART. I en annen foretrukket utførelse tilføres pegylert interferon-alfa etter at den HIV-infiserte pasienten har innledet bruken av en CCR5-antagonist-forbindelse representert ved strukturformel II eller IV, og

HAART.

Målet med HIV-l-behandlingen er å redusere belastningen med HIV-1-RNA til under påvisningsgrensen. "Påvisningsgrensen for HIV-1-RNA" betyr at det er færre enn fra tilnærmet 200 til tilnærmet 50 kopier av HIV-1-RNA pr. ml plasma i pasienten målt ved kvantitativ revers transkriptase-PCR-metodologi over flere sykluser. HIV-1-RNA måles fortrinnsvis ved Amplicor -1 Monitor 1.5-metodologien (tilgjengelig fra Roche Diagnostics) eller Nuclisens HIV-1 QT -1. Denne metodologien beskrives av Schooley, RT, Antiviral Therapy (1997), 2 (Suppl. 4):59-70.

Doser og doseringsskjema for NRTI, NNRTI, PI, pentafusid, IL-2, IL-12, en CCR5-antagonistforbindelse representert ved strukturformel II eller IV og pegylert interferon alfa, vil bestemmes av den behandlende lege ut fra dosene og doseringsskjemaene som er anbefalt i innlegget i pakken eller beskrevet i fremgangsmåten, idet pasientens alder, kjønn og tilstand samt omfanget av HIV-1- og HCV-infeksjonen tas i betraktning. For en pediatrisk pasient infisert med HIV-1 eller samtidig infisert med HIV-1 og HCV, omfatter en egnet HAART en NRTI + en PI, f.eks. Nelfinavir + en NNRTI, f.eks. Efavirenz i kombinasjon med dosene og doseringsskjemaene for pegylert interferon alfa og ribavirin som er angitt heri ovenfor. Se også tabellene I-IV heri nedenfor for doser og doseringsskjemaer.

Den påfølgende kliniske protokoll kan anvendes for tilførsel av anti-HIV-l-behandlingen. Mange modifikasjoner av denne kliniske protokoll vil være åpenbare for den erfarne kliniker, og den påfølgende undersøkelsesutforming bør ikke tolkes som begrensende. Se f.eks. J.G. McHutchinson et al. (N. Engl. J. Med., 1998, 339:1485-14 92) og G.L. Davis et al. (N. Engl. J. Med. 339:1493-1499).

Forsøksgruppen bør omfatte menn og kvinner med diagnose HIV-l-infeksjon som enten ikke tidligere er behandlet eller som er behandlingserfarne, og pasientene bør inngå dersom de opp-fyller følgende inklusjons- og eksklusjonskriterier:

Pasientinklusjonskriterier:

Pasienter diagnostisert med HIV-l-infeksjon som enten ikke tidligere er behandlet eller som er behandlings-erf arne .

HIV-RNA ved Amplicor-analyse, versjon 1.5, høyere enn

500 kopier/ml.

CD4<+->tall høyere enn 100 kopier/ml, fortrinnsvis høyere

enn 200 celler/ml.

Pasienter i god fysisk tilstand med klinisk aksepterbare laboratorieanalyseresultater og ECG.

Følgende laboratorieparametre må oppfylles:

Blodplatetall-100,00/ml

Hemoglobin»9 g/dl (90 g/l)

Absolutt nøytrofilt tall«l 500/ul

Kreatinin <1,5 ganger den øvre normale grense SGOT/SGPT <5 x den øvre normale grense

Bilirubin <2,5 x den øvre normale grense

Negativ graviditetsanalyse i urin (kun kvinner)

Pasientene må være villige til og i stand til å gi skriftlig informert aksept og må kunne følge opplegget som beskrives i protokollen.

Pasienteksklusj onskriterier:

Kvinner som ammer eller er gravide, eller som ikke

benytter egnet befruktningskontroll.

Pasienter med allergi overfor E. coli-proteiner Pasienter med signifikant tidligere medisinsk/psyki-atrisk historie, særlig depresjon eller demens.

I en foretrukket utførelse vil pasientene randomiseres for tilførsel av pegylert interferon alfa 2b, dvs. PEG12000-interferon alfa 2b i doser på mellom 0,5 og 4,5 mikrogram pr. kilogram f.eks. i doser på 0,5, 1,0, 1,5, 3,0 eller 4,5 mikrogram pr. kilogram ved subkutan injeksjon én gang ukentlig. Mengden av ribavirin som tilføres sammen med pegylert inter-feron-alfa, er fra tilnærmet 400 til tilnærmet 1 600 mg pr. dag, fortrinnsvis fra tilnærmet 600 til tilnærmet 1 200 mg/dag eller fra tilnærmet 800 til tilnærmet 1 200 mg/dag, og mest foretrukket fra tilnærmet 1 000 til tilnærmet 1 200 mg/kg pr. dag.

Mengden av CCR5-antagonistforbindelse med formel II eller IV i en enhetsdose av preparatet kan variere og justeres fra tilnærmet 10 mg til tilnærmet 500 mg, fortrinnsvis fra tilnærmet 25 mg til tilnærmet 300 mg, mer foretrukket fra tilnærmet 50 mg til tilnærmet 250 mg, og mest foretrukket fra tilnærmet 55 mg til tilnærmet 200 mg, ut fra den gitte anvendelse .

HAART kan også innledes før eller samtidig med til-førsel av pegylert interferon alfa 2b, dvs. PEGi2ooo~interferon alfa 2b, en CCR5-antagonistforbindelse med formel I, II, III eller IV og ribavirin.

CCR5-antagonistforbindelser med følgende strukturformel II er anvendbare i foreliggende oppfinnelse: hvori R<6>, X og R2 er som definert i følgende tabell:

CCR5-antagonistforbindelser med følgende strukturformel IV er anvendbare i foreliggende oppfinnelse: hvori R, R3, R<6> og R<2> er som definert i følgende tabell:

De faktiske doser som benyttes, kan variere avhengig av pasientens behov og omfanget av tilstanden som behandles. Bestemmelse av et egnet doseringsskjema for en gitt situasjon ligger innen teknikkens stand. For enkelhets skyld kan den totale daglige dose oppdeles og tilføres i porsjoner i løpet av dagen etter behov.

Generell utforming og plan for undersøkelsen:

Det primære virkningsformål vil være en reduksjon av plasmanivået av HIV-1-RNA med en faktor på 10 eller mer.

HIV-l-RNA/qPCR-analyse av plasma vil utføres av et sentralt laboratorium. Et positivt HIV-l-RNA-analyseresultat vil være påkrevet ved undersøkelsens begynnelse, kun pasienter som er positive for HIV-1-RNA, vil være kvalifisert til å delta.

Følgende analyser kan anvendes for å identifisere en forbindelse som en CCR5-antagonist, så vel som for bestemmelse av CCR5-antagonistaktiviteten av forbindelsene med formlene II

og IV. Disse analysene beskrives i den felleseide US patent-søknad (saksdok. nr. IN01031) og den felleseide US patentsøknad SN (saksdok. nr. IN01032), innlevert på samme dato som foreliggende søknad.

CCR5- membranbindingsanalyse:

En analyse med høy kapasitet som anvender en CCR5-membranbindingsanalyse, identifiserer inhibitorer av RANTES-binding. Denne analysen anvender membraner fremstilt fra NIH 3T3-celler som uttrykker den humane CCR5-kjemokinreseptor som har evnen til å bindes til RANTES, en naturlig ligand for reseptoren. Ved anvendelse av et 96-brønners plateformat inkuberes membranpreparater med <125>I-RANTES i nærvær eller fravær av forbindelse i 1 time. Forbindelsene seriefortynnes over et bredt område fra 0,001 ug/ml til 1 ug/ml og analyseres in triplo. Reaksjonsblandingene høstes gjennom glassfiberfiltre og vaskes grundig. Gjennomsnittsverdien av radioaktivitet i replikatene beregnes, og resultatene angis som den konsentrasjon som er nødvendig for å inhibere 50% av den totale 12<5>I-RANTES-binding. Forbindelser med kraftig aktivitet i membranbindingsanalysen karakteriseres videre i sekundære, cellebaserte HIV-1-inngangs-og replikasjonsanalyser.

HIV- l- inngangsanalyse:

Replikasjonsdefekte HIV-l-rapportørvirus dannes ved kotransfeksjon med et plasmid som koder for NL4-3-stammen av HIV-1 (som er blitt modifisert ved mutasjon av kappegenet og innføring av et luciferaserapportørplasmid) sammen med et plasmid som koder for ett av flere HIV-l-kappegener som beskrevet av Connor et al., Virology, 206 (1995), s. 935-944. Etter transfeksjon av de to plasmidene ved kalsiumfosfat-utfelling høstes virusssupernatantene på dag 3, og den funksjonelle virustiter bestemmes. Disse lagerløsningene anvendes så for infeksjon av U87-celler som stabilt uttrykker CD4 og kjemo-kinreseptoren CCR5 preinkubert med eller uten analyseforbind-else. Infeksjonene utføres i 2 timer ved 37 °C, cellene vaskes og mediet erstattes med friskt medium som inneholder forbindelse. Cellene inkuberes i 3 dager og lyseres, og luciferaseaktiviteten bestemmes. Resultatene angis som den konsentrasjon av forbindelse som er nødvendig for inhibering av 50% av luciferaseaktiviteten i kontrollkulturene.

HIV- l- replikasjonsanalyse:

Denne analysen anvender primære, mononukleære celler fra perifert blod eller den stabile cellelinjen U87-CCR5 for bestemmelse av virkningen av anti-CCR5-forbindelser når det gjelder blokkering av primære HIV-l-stammer. Primærlymfocyttene renses fra friske, normale donorer og stimuleres in vitro med PHA og IL-2 tre dager før infeksjonen. Ved anvendelse av et 96-brønners plateformat forbehandles cellene med medikament i 1 time ved 37 °C og infiseres så med et M-tropisk HIV-l-isolat. Etter infeksjonen vaskes cellene for å fjerne gjenværende inokulum og dyrkes i nærvær av forbindelse i 4 dager. Kultur-supernatantene høstes, og virusreplikasjonen måles ved bestemmelse av konsentrasjonen av det virale antigen p24.

Kalsiumfluksanalyse:

Celler som uttrykker HIV-koreseptoren CCR5, lades med kalsiumfølsomme fargestoffer før tilsetning av forbindelse eller den naturlige CCR5-ligand. Forbindelser med agonistegenskaper vil indusere et kalsiumflukssignal i cellen, mens CCR5-antagonister blir identifisert som forbindelser som ikke induserer signalisering i seg selv, men som er i stand til å blokkere signalisering utløst av den naturlige ligand RANTES.

GTPyS- bindingsanalyse:

En GTPyS-bindingsanalyse måler reseptoraktivering ved CCR5-ligander. Denne analysen måler bindingen av <35>S-merket-GTP til reseptorkoblede G-proteiner som følge av reseptoraktivering med en egnet ligand. I denne analysen inkuberes CCR5-liganden, RANTES, med membraner fra CCR5-uttrykkende celler, og aktivering av binding til reseptoren (eller binding) blir bestemt ved å analysere nivået av bundet <35>S-merke. Analysen bestemmer kvanti-tativt om forbindelser oppviser agonistegenskaper ved å indusere aktivering av reseptoren eller alternativt antagonistegenskaper ved å måle inhibering av RANTES-binding på en kompetitiv eller ikke-kompetitiv måte.

Kj emotaksisanalyse:

Kjemotaksisanalysen er en funksjonell analyse som karakteriserer agonist- i forhold til antagonistegenskapene til analyseforbindelsene. Analysen måler evnen til en ikke-adherent musecellelinje som uttrykker human CCR5 (BaF-550), til å migrere over en membran som respons på enten analyseforbindelser eller naturlige ligander (dvs. RANTES, MIP-1(3) . Cellene migrerer over den permeable membranen mot forbindelser med agonistaktivitet. Forbindelser som er antagonister, vil ikke bare unnlate å indusere kjemotaksis, men er også i stand til å inhibere celle-migrering som respons på kjente CCR5-ligander.

I analysen for bestemmelse av inhibering av RANTES-binding varierer forbindelser med formlene I-IV i aktivitet fra en Ki på tilnærmet 0,5 til tilnærmet 1 500 nM, hvor foretrukne forbindelser har en aktivitet i området fra tilnærmet 0,5 til tilnærmet 750 nM, mer foretrukket fra tilnærmet 0,5 til 300 nM, og mest foretrukket fra tilnærmet 0,5 til 50 nM.

Claims (12)

1. Anvendelse av et pegylert interferon-alfa og en CCR5-antagonist for fremstilling av et medikament for behandling av HIV-l-infeksjoner i pasienter, hvori CCR5-antagonisten er representert ved strukturformel II eller IV: eller et farmasøytisk akseptabelt salt av II eller IV, hvori CCR5-antagonistforbindelsene representert ved strukturformel II: eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav, hvori (1) X<a> er -C(R<13>)2-, -C(R13)(R<1>9)-, -C(0)-, -0-, -NH-, -N((Ci~ C6)alkyl)-, Ra er R6a-fenyl, R6a-pyridyl, R6<a->tiofenyl eller R6-naftyl; Ri er hydrogen, C]_-C6-alkyl eller C2~C6-alkenyl; R2 er R<7>, R8, R9-fenyl; R<7>, R<8>, R<9->substituert 6-leddet heteroaryl; R<7>, R<8>, R<9->substituert 6-leddet heteroaryl-N-oksid; R<10>/R<ll->substituert 5-leddet heteroaryl; naftyl; fluorenyl; difenylmetyl; R<3> er R^<O->fenyl, pyridyl, pyrimidyl, pyrazinyl eller tiazolyl; R<4> er hydrogen, Ci-C6-alkyl, fluor-Ci-C6~alkyl, syklopropylmetyl, -CH2CH2OH, -CH2CH2-O-(C1-C6)alkyl, -CH2C(0)-0-(C1-C6)alkyl, -CH2C(0)NH2, -CH2C(0)-NH(C1-C6)alkyl eller -CH2C(0)-N((C1-C6)alkyl)2; r<5> og rH er uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen og (C1-C6)-alkyl; R<6a> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, halogen, -CF3, CF3O-, -CN, -CF3S02-, -NHCOCF3, 5-leddet heteroaryl og hvori X er -0-, -NH- eller -N(CH3)-; r<6> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av R^<a> og CH3SO2-; R<7> og R<8> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av (Ci~ C6) alkyl, halogen, -NR<20>R<21>, -0H, -CF3, -OCH3, -0-acyl og -OCF3; R9 er R<7>, hydrogen, fenyl, -N02, -CN, -CH2F, -CHF2, -CHO, -CH=N0R<20>, pyridyl, <py>ridyl-N-oksid, pyrimidinyl, pyrazinyl, -N(R<20>)CONR21R<22>, -NHCONH (klor-(Ci-C6) alkyl) , -NHCONH ( (C3-C10) - sykloalkyl (Ci-C6) alkyl) , -NHCO (Ci-C6) alkyl, -NHCOCF3, -NHS02N((Ci-C6) alkyl) 2, -NHS02(Ci-C6) alkyl, -N(S02CF3)2, -NHC02 (Ci-C6) alkyl, C3-Cio-sykloalkyl, -SR<23>, -SOR<23>, -S02R<23>, -S02NH (Ci-C6 alkyl) , -0S02 (Ci-C6) alkyl, -OS02CF3, hydroksy (Cx-C6) alkyl, -CONR20R21, -CON(CH2CH2-0-CH3)2, -0C0NH (Ci-C6) alkyl, -C02R<20>, -Si(CH3)3 eller -B(OC(CH3)2)2; R<10> er (C1-C6)alkyl, -NH2 eller R<12->fenyl; R<12> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, (C1-C6) alkyl, -CF3, -C02R2o, -CN, (Ci-C6) - alkoksy og halogen; Ri3, r14? r<1>5 og r<16> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen og (C1-C6)alkyl; R<17> og R18 er uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen og Ci-C6-alkyl, eller R17 og R^8 er sammen en C2-C5-alkylengruppe og med karbonat til hvilket de er bundet, danner en spiroring på 3 til 6 karbonatomer; R<19> er R<6->fenyl, R<6->heteroaryl, R<6>-naftyl, C3-Ci0-sykloalkyl, (C3-C10) sykloalkyl (Ci-C6) alkyl eller (Ci-C6) alkoksy (Ci-Cs) alkyl; R<20>, R<21> og R2<2> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av H og Ci-C6-alkyl; og R<23> er Ci-C6-alkyl eller fenyl; eller

(2) : X<a> er -C(R<1>3)(R19)-, -C(0)-, -0-, -NH-, -N((C1-C6)alkyl)-, Ra er R6b-fenyl, R6b-pyridyl eller R6b-tiofenyl;R<4a> er fluor-Ci-C6~alkyl, syklopropylmetyl, -CH2CH2OH, -CH2CH2-O-(C1-C6)alkyl, -CH2C(0)-0-(C1-C6)alkyl, -CH2C(0)NH2, -CH2C(0)-NH-(C1-C6)alkyl eller -CH2C(0)-N((C1-C6)alkyl)2; R<6b> er CH3SO2-; ogR1, R2, R3, R5, R14, R15, R16 og R<1>9 er som definert i II(1) ; og hvori CCR5-antagonistforbindelsene representert ved strukturformel IV: eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav, hvori (1) Ra er R8a-fenyl, R8b-pyridyl, R8b-tiofenyl eller R<8->naftyl; R<1> er hydrogen eller Ci-C6-alkyl; R<2> er R9, R10, R1:L-fenyl; R9, R10, R1:L-substituert 6-leddet heteroaryl; R9, r!<0>, RH-substituert 6-leddet heteroaryl-N-oksid; R<12>, R<13->substituert 5-leddet heteroaryl; naftyl; fluorenyl; difenylmetyl, R<3> er hydrogen, Ci-C6-alkyl, (Ci-C6) alkoksy (Ci-C6) alkyl, C3-C10-sykloalkyl, C3-Ci0-sykloalkyl (Ci-C6) alkyl, R<8->fenyl, R<8->fenyl-(Ci-C6) alkyl, R<8->naftyl, R8-naftyl (Ci-C6) alkyl, R<8->heteroaryl eller R<8->heteroaryl(Ci-C6)alkyl;R4, R^, R7 og Ri3 er uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen og (C1-C6)-alkyl; R<6> er hydrogen, Ci~C6-alkyl eller C2_C6-alkenyl; R<8> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, halogen, Ci-C6~alkyl, Ci-C6~alkoksy, -CF3, CF3O-, CH3C(0)-, -CN, CH3SO2-, CF3SO2-, R14-fenyl, R<14->benzyl, CH3C(=N0CH3), CH3C(=NOCH2CH3), -NH2, -NHCOCF3, -NHCONH(Cl-C6-alkyl), -NHCO(Ci-C6-alkyl), -NHSO2 (Ci-C6~alkyl), 5-leddet heteroaryl og hvori X er -0-, -NH- eller -N(CH3)-; R<8a> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, halogen, -CF3, CF3O-, -CN, CF3SO2-, R<14->fenyl, -NHC0CF3, 5-leddet heteroaryl og hvori X er som ovenfor definert; R<8b> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, halogen, -CF3, CF3O-, CH3C(0)-, -CN, CF3SO2-, CH3C(=N0CH3), CH3C(=N0CH2CH3), -NHC0CF3, 5-leddet heteroaryl og hvori X er som ovenfor definert;R<9> og RIO er uavhengig valgt fra gruppen bestående av (Ci~ C6) alkyl, halogen, -NR<17>R<18>, -0H, -CF3, -OCH3, -O-acyl, -OCF3 og -Si(CH3)3;R11 er R<9>, hydrogen, fenyl, -N02, -CN, -CH2F, -CHF2, -CHO, -CH=NOR<17>, pyridyl, pyridyl-N-oksid, pyrimidinyl, pyrazinyl, -N(R17)CONR18R19, -NHCONH (klor-(Ci-C6) alkyl) , -NHCONH ( (C3-C1, sykloalkyl (Ci-C6) alkyl) , -NHCO(Ci-C6) alkyl, -NHCOCF3, -NHS02N ( (Ci-C6) - alkyl) 2, -NHS02(Ci-C6) alkyl, -N(S02CF3)2, -NHC02 (Ci-C6) alkyl, C3-Ci0-sykloalkyl, -SR<20>, -SOR<20>, -S02R20, -S02NH (d-C6-alkyl) , -OS02(Ci-C6) alkyl, -OS02CF3, hydroksy (Ci-C6) alkyl, -CONR<17>R<18>, -CON (CH2CH2-0-CH3)2, -OCONH(C!-C6) alkyl, -C02R<17>, -Si(CH3)3 eller -B (OC (CH3) 2) 2;R12 er (C1-C6)alkyl, -NH2 eller R14-fenyl; r<!4> er 1 til 3 substituenter uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen, (C1-C6) alkyl, -CF3, -C02Rn, -CN, (Ci-C6)-alkoksy og halogen;r<!5> og r<!6> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av hydrogen og Ci~C6-alkyl, eller r<!5> og R<16> sammen er en C2_C5~ alkylengruppe og med karbonet til hvilket de er bundet, danner en spiroring på 3 til 6 karbonatomer; R<17>, R<18> og R1<9> er uavhengig valgt fra gruppen bestående av H og Ci-C6-alkyl; og R<20> er Ci-C6-alkyl eller fenyl; eller

(2) Ra er R<8->fenyl, R<8->pyridyl eller R<8->tiofenyl; R<2> er fluorenyl, difenylmetyl, og Ri, R3, r4, r5, R6fR7, R8fR9#R10, Rll, R12, R13fR14f R<1>5, R16, R1<7>, R<18>, R<1>9 og R2<0> er som definert i IV(1).

2. Anvendelse ifølge krav 1, hvori CCR5-antagonisten er representert ved følgende formel: hvori R<6>, X og R<2> er som definert i etterfølgende tabell:

3. Anvendelse ifølge krav 1, hvori CCR5-antagonisten er representert ved følgende formel: hvori R, R<3>, r<6> og R<2> er som definert i etterfølgende tabell:

4. Anvendelse ifølge hvilket som helst av de foregående krav, hvori pasienten er en ikke tidligere behandlet pasient eller en behandlingserfaren pasient.

5. Anvendelse ifølge hvilket som helst av de foregående krav, hvori pasient er en ikke tidligere behandlet eller behandlings-erf aren pediatrisk pasient.

6. Anvendelse ifølge hvilket som helst av de foregående krav, hvori det pegylerte interferon-alfa er pegylert interferon alfa-2a eller pegylert interferon alfa-2b.

7. Anvendelse ifølge hvilket som helst av de foregående krav, hvori behandlingen omfatter en terapeutisk effektiv mengde av et pegylert interferon-alfa i assosiasjon med en terapeutisk effektiv mengde av CCR5-antagonisten som er tilstrekkelig til å redusere HIV-l-RNA-nivåer i slike pasienter.

8. Anvendelse ifølge krav 7, hvori det pegylerte interferon-alfa er pegylert interferon alfa-2b og den terapeutisk effektive mengde er i området på 0,1 til 9,0 mikrogram pr. kilogram pr. uke, 0,5 til 3,0 mikrogram pr. kilogram pr. uke, eller 0,75 til 1,5 mikrogram pr. kilogram pr. uke.

9. Anvendelse ifølge krav 7, hvori det pegylerte interferon-alfa er pegylert interferon alfa-2a og den terapeutisk effektive mengde er i området på 50 til 500 mikrogram pr. uke, 150 til 250 mikrogram pr. uke, 180 til 250 mikrogram pr. uke eller 150 til 180 mikrogram pr. uke.

10. Anvendelse ifølge hvilket som helst av de foregående krav, hvori behandlingen ytterligere omfatter en terapeutisk effektiv mengde av minst én av ribavirin, IL-2, IL-12, pentafusid alene eller i kombinasjon med en terapeutisk effektiv mengde av en anti-HIV-l-legemiddelterapi.

11. Anvendelse ifølge hvilket som helst av de foregående krav, hvori pasientene er ko-infisert med HIV-1 og HCV og hvori behandlingen ytterligere omfatter en terapeutisk effektiv mengde av ribavirin og en terapeutisk effektiv mengde av en anti-HIV-1-legemiddelterapi.

12. Anvendelse ifølge krav 9 eller 10, hvori anti-HIV-l-lege-middelterapien er HAART.