JP6524431B2 - 縫合糸パサーデバイス及び方法 - Google Patents

Description

本願は、２０１１年１２月１２日に出願された「縫合糸パサーデバイス及び方法」という表題の米国特許出願第１３／３２３，３９１号及び２０１２年５月２日に出願された「縫合糸パサーデバイス及び方法」という表題の米国特許出願第１３／４６２，７７３号の優先権の恩恵を主張するものである。本願は、更に、２０１１年５月６日に出願された「半月板修復」という表題の米国仮特許出願第６１／４８３，２００号及び２０１１年７月２６日に出願された「半月板修復」という表題の米国仮特許出願第６１／５１１，９２２号の優先権を主張するものである。

出典を明示することにより、本明細書中で言及した全ての刊行物及び特許出願に開示された全ての内容は本明細書の開示の一部とされる。

本明細書中に説明した方法、デバイス、及びシステムは、特にアクセスが困難な領域での組織の縫合に使用されてもよい。詳細には、縫合されるべきターゲット組織の周囲で展開されるように形成された、操作性が高い縫合糸パサーを説明する。

手術中の組織の縫合には時間がかり、アクセスが困難な体内の領域や、骨によって一部が取り囲まれた又は覆われた領域等の込み入った領域での縫合は困難である。多くの外科手術において、手術による修復を必要とする領域を露呈するために人間の身体に大きな開口部を形成することが必要とされる。しかしながら、多くの場合、組織にこのようにアクセスすることは望ましくなく、回復時間を長引かせ、患者を感染症の大きな危険に晒してしまう。

体内の領域にアクセスしてこれを治療するのを補助するため、及び医師による組織の修復を補助するため、縫合器具（「縫合糸パサー」又は「縫合デバイス」）が開発されてきた。このような多くのデバイスは、内視鏡を用いた及び／又は経皮的使用で利用できるけれども、このようなデバイスには、操作性が限られているということ、体内の非常に狭い場所で操作しなければならないということ、及び隣接した構造を傷付ける危険があるということ、縫合糸を通す前、通過中、及び通した後の組織の位置及び／又は状態を制御する上での問題点、並びに縫合糸パサーを確実に機能する上での問題点を含む多くの問題点がある。

例えば、内視鏡手術で使用される幾つかの手術用器具は、修復を必要とする人間の身体の領域にアクセスする方法が限られている。特に、これらの器具は、体内深くの組織や器官にアクセスできず、又は何らかの態様でアクセスが妨げられる。更に、これらの器具の多くは、組織を掴む方法、縫合糸を適用する方法、ニードル及び縫合糸を再捕捉する方法が限られている。更に、これらの器具の多くは、これらの器具が適正に機能する上で必要な多くの部品及び／又はサブアッセンブリのため、使用するには複雑であり且つ高価である。縫合は、内視鏡を用いて行われる手術を含む多くの外科手術における困難で時間のかかる手技であることに変わりはない。

例えば、タイラーに賦与された米国特許第７，３７７，９２６号に記載の縫合糸パサー等の縫合糸パサーの幾つかの態様は、組織上で開閉する向き合ったジョーを有する。一方のジョー又は幾つかの態様では両ジョーが鋏のように開放し、開放したジョー間に組織を挿入できる。残念なことに、このようなデバイスは、膝（例えば半月板）及び肩を含む身体の関節等の身体の領域内で操作するのが困難であるため、使用時に適切に位置決めすることができない。

半月板は、関節（例えば膝関節）の周辺に、膝の外側及び内側の大腿骨顆部と脛骨顆部との間に配置された、線維軟骨でできたＣ字形状の部分である。半月板の内側２／３は、血液の供給が制限されているが、外側１／３には、代表的には、血液が良好に供給されている。若年の患者は、一般的には、半月板が急性外傷によって断裂するのに対し、高齢の患者では、半月板が加齢に従って脆くなるため、変性断裂が一般的である。代表的には、半月板が損傷した場合、断裂した片が関節の内部で異常な態様で移動し、これにより疼痛が生じたり、関節の機能が失われる。これらの断裂により早期関節炎が生じる場合がある。これは、断裂した半月板組織の異常な機械的動き及び半月板の衝撃吸収性能の喪失により、周囲関節軟骨が破壊されてしまうためである。場合によっては、断裂した半月板を修復できる。これは、関節鏡で行ってもよいが、縫合糸を使用する外科的修復は、困難であるということがわかっている。これは、この手術が手の届き難い領域で行われるためであり、断裂した表面を圧縮し固定するように縫合糸を配置するのが困難であるためである。

関節鏡検査法では、代表的には、鉛筆程の大きさの光ファイバ望遠鏡を、長さが約３．２ｍｍ（１／８インチ）の切開創を通して関節に挿入する工程が含まれる。次いで、流体を関節に注入し、関節を膨張し、当該関節内の構造を見ることができるようにする。その後、２．５ｍｍ（１／１０インチ）程度の小型の器具を使用し、構造を検査し、手術を行う。

図１Ａ乃至図２は、膝関節の半月板の解剖学的構造を示す。図２に示すように、関節包領域（半月板の外縁部領域）には血管新生化がある。血液は、半月板の外側の半月板関節包領域２１１から関節包に進入する。代表的な半月板は、平らな（「底部」）及び凹状の頂部を有し、外断面形状が幾分三角形である。半月板の外縁部は、関節包に繋がっている。図３は、半月板を形成する様々な線維を示す。図３に示すように、半月板の湾曲長さに沿って延びる周方向線維、並びに半径方向線維、及びランダムに分配されたメッシュネットワーク線維がある。これらの線維の相対的配向及び構造のため、及び周方向線維の優越性のため、実施される修復の種類に応じて、半月板を長さ方向又は水平方向でなく、半径方向（垂直方向）に縫合することによって修復するのが有利である。

例えば、図２４Ａ乃至図２４Ｅは、半月板に対する様々な断裂パターン又は傷害パターンを示す。断裂は、縦(vertical/longitudinal)断裂（図２４Ａ参照）、嘴状(oblique)断裂（図２４Ｂ参照）、横変性断裂を含む変性(degenerative)断裂（図２４Ｃ参照）、横(transverse or radial)断裂（図２４Ｄ参照）、及び水平(holizontal)断裂（図２４Ｅ参照）が含まれる。半月板の縫合又は修復を行うための多くの従来技術のデバイスは、確実に修復できるのは縦断裂だけである。このようなデバイスは、横断裂の修復には、代表的には、有用でない。更に、従来技術のデバイスの機構は、周囲神経血管構造及び軟骨表面に医原性損傷を及ぼす危険が高い。

米国特許出願第１３／３２３，３９１号 米国特許出願第１３／４６２，７７３号 米国仮特許出願第６１／４８３，２００号 米国仮特許出願第６１／５１１，９２２号 米国特許第７，３７７，９２６号

かくして、組織、特に関節（肩関節、膝関節、等）を含む身体のアクセス困難な領域の組織を縫合するための方法、デバイス、及びシステムが必要とされている。特に、他の態様ではアクセス不能の組織領域内に簡単に且つ確実に届き、縫合糸を通す、デバイスを提供するのが有用であるということがわかっている。最後に、縫合されるべき組織を予想通りに縫合できるように調節自在のジョー内に保持でき、壊れ易い周囲組織を医原性損傷から保護するように縫合する、縫合デバイスを提供するのが有用である。本明細書中に説明した方法、デバイス、及びシステムは、こうした必要に対処するものである。

本発明は、断裂した半月板を含む組織を縫合するためのデバイス、システム、及び方法に関する。全体として、本明細書中、縫合糸パサー等の縫合デバイス、並びにこれらの縫合糸パサーを使用して組織にアクセスし修復する、組織縫合方法を含む方法を説明する。本明細書中に説明したデバイス及び方法により、従来は外科手術中に行うのが不可能であったか或いは実施不能であった、組織を修復し縫合する方法を実施できる。

詳細には、本明細書中に説明した縫合糸パサーは、縫合糸を通すとき、組織穿刺エレメント（組織ペネトレータ、ニードル、等）がほぼＳ状経路を移動するように形成されていてもよい。例えば、縫合糸パサーは、先ず最初に組織ペネトレータが縫合糸パサーの第１ジョー部材内で遠位方向に延び、次いでこの遠位方向から方向を変え、遠位方向に対してほぼ垂直に移動し、縫合糸パサーの口部を横切る（縫合糸パサーの口部に保持された組織を通る）ように形成されていてもよい。次いで、組織ペネトレータの方向を変え、第２ジョー部材内で遠位方向に延び続け、最終的には、第２ジョー部材の遠位開口部の外に延びる。

幾つかの態様では、本明細書中に説明した縫合糸パサーは、更に、二重展開縫合糸パサー(dual deployment suture passer) として形成されていてもよい。これは、縫合糸パサーの組織係合領域が、二つのジョー（第１ジョー部材及び第２ジョー部材）間に形成された遠位方向に面する開口部を含み、各ジョー部材が様々な種類の移動（例えば、軸線方向移動、平面内移動、所定範囲内の移動、等）で独立して移動（展開）するためである。本明細書中に説明したデバイスの多くは、クランプ／摺動縫合糸パサーと呼んでもよい。これは、第１ジョー部材の角度をデバイスの細長い本体の比較的近位側の領域に対して変化し、第２ジョー部材を摺動し、デバイスの細長い本体の比較的近位側の領域に対して軸線方向に移動することによって、第１ジョー部材が組織をクランプするように作用するためである。

かくして、本明細書中に説明した二重展開縫合糸パサーの多くにおいて、第１ジョー部材は、全体として、細長い本体の近位領域から遠位方向に延びる。細長い本体の近位領域に対する第１ジョー部材の角度は調節自在である。これらの二重展開縫合糸パサーは、更に、第２ジョー部材を含む。この第２ジョー部材は、第１ジョー部材の近位側及び／又は細長い本体領域の遠位端の近位側の位置から遠位位置まで移動し、第１ジョー部材とともに遠位方向に面する開口部を形成する。

この新規なジョー移動のため、二重展開縫合糸パサーは、縫合されるべき組織の周囲に、比較的従来の縫合糸パサーでは不可能な方法で容易にアクセスでき且つ位置決めできる。一般的には、二重展開縫合糸パサーは、第１ジョー部材がターゲット組織と隣接するように、デバイスの前進時に非ターゲット組織を回避するのを補助するため、第１ジョー部材の角度を調節することによって組織内に位置決めされてもよい。次いで、第２ジョー部材を近位位置から遠位方向に（例えば、軸線方向摺動、遠位方向揺動、等によって）延ばしてもよい。その結果、組織は、第１及び第２のジョー部材間の遠位方向に面する開口部に保持される。次いで縫合されるべき組織を第１及び第２のジョー部材間にしっかりとクランプしてもよく（例えば、第１ジョー部材の角度を調節することによって）、組織ペネトレータを第１及び第２のジョー部材のうちの一方から、開口部を横切って、組織を通して延ばし、反対側のジョー部材で縫合糸を外すか或いは取り上げることによって、これらの二つのジョー部材間に縫合糸を通してもよい。次いで、組織ペネトレータを引っ込め、この組織ペネトレータを収容するジョー部材に戻してもよい。

例えば、本明細書中、関節鏡を用いて縫合糸を配置する方法を説明する。縫合糸を完全に関節鏡で配置してもよい。例えば、身体（例えば膝、肩、等）に二つ又はそれよりも少数の切開創を形成し、カメラ及び縫合糸パサーを膝内に配置してもよい。これらの方法のうちの任意の方法において、縫合糸パサーの遠位端を組織領域内に配置する前、その最中又は後、第１ジョー部材を第１動作範囲に亘って独立して又は順次移動することによって、縫合糸を配置してもよい。第２ジョー部材は、代表的には、第１ジョー部材の近位側に、縫合糸パサーの細長い本体の比較的近位側の領域内に又はこれと整合してのいずれかで保持される。遠位方向に延びる第１ジョー部材を含む縫合デバイスの遠位端を、縫合されるべきターゲット組織に当てて位置決めした後、第２ジョー部材を、第１ジョー部材と向き合って位置決めされるまで遠位方向に前進してもよい。組織を第１及び第２のジョー部材間に固定してもよい。一般的には、第１ジョー部材とは異なる移動経路で第２ジョー部材を移動することによって、第２ジョー部材を移動してもよい。例えば、第１ジョー部材はデバイスの細長い本体に対して所定の角度で移動するようにヒンジ連結されているのに対し、第２ジョー部材は、デバイスの細長い本体に対して軸線方向に摺動することによって、遠位方向に延ばされ（近位方向に引っ込められ）る。

例えば、本明細書中、二重展開縫合糸パサーデバイスを記載する。幾つかの態様では、これらのデバイスは、近位端領域及び遠位端領域を持つ細長い本体と、細長い本体の遠位端領域から延びる、細長い本体に対して角度移動するように形成された第１ジョー部材と、細長い本体に対して軸線方向に延びるように形成された、軸線方向に延ばしたときに第１ジョー部材とともに開口部を形成するようになった第２ジョー部材と、第１及び第２のジョー部材のいずれか内に展開可能に保持された、第１及び第２のジョー部材が開口部を形成しているとき、第１及び第２のジョー部材間で延ばしたり引っ込めたりすることによって第１及び第２のジョー部材間に縫合糸を通すように形成された組織ペネトレータとを含む。

幾つかの態様では、第２ジョー部材は細長い本体内に収容されていてもよく、他の態様では、細長い本体の外側に保持される（例えば細長い本体の外側と隣接して固定される）。細長い本体は、直線状であってもよく、湾曲していてもよく、又は曲げることができてもよい。幾つかの形態では、細長い本体はチューブ状であり、細長いチューブとして延びる。一般的には、細長い本体は、円形、楕円形、正方形、三角形、等を含む任意の適当な断面を備えていてもよい。細長い本体の断面は均等であってもよく、又はその長さに沿って変化してもよい。幾つかの形態では、細長い本体は縁部に向かって狭幅であってもよい。これにより、デバイスを身体の様々な領域に挿入できる。

一般的には、デバイスは、第１及び第２のジョー部材が遠位方向に一杯に展開されたとき、組織ペネトレータが第１及び第２のジョー部材間を延びるように形成されていてもよい。この形態では、これらを遠位開口部と呼んでもよく、又は遠位方向に面する開口部を持つ。幾つかの態様では、第１ジョー部材及び第２ジョー部材は、ターゲット組織を位置決め又は保持できる遠位方向に面する開口部を形成するように展開され、又は展開可能である。幾つかの態様では、ジョー間に形成された遠位開口部は、第１又は第２のジョー部材をターゲット組織と隣接して配置し、他方のジョー部材（例えば、第２又は第１のジョー部材）をターゲット組織の反対側で移動することによって、ターゲット組織の周囲に形成される。

組織ペネトレータは、任意の適当な組織穿刺部材であってもよい。例えば、組織ペネトレータは、ニードル又は組織穿刺プローブであってもよい。組織ペネトレータは、縫合糸と解放自在に係合するための縫合糸係合領域を含んでいてもよい。幾つかの態様では、縫合糸係合領域は、フック、ノッチ、クランプ、グラスパ、アイレット、スロット等である。縫合糸係合領域は、組織ペネトレータの遠位端又はその近くに位置決めされてもよく、又は組織ペネトレータの遠位端の直ぐ手前に位置決めされてもよい。組織ペネトレータの遠位端は尖っていてもよく（例えば尖端、ベベル、等）、又は実質的に丸みを帯びていてもよい。組織ペネトレータは、金属、ポリマー、合金、セラミック、複合材料、又は他の材料で形成されていてもよい。超弾性合金（ニチノール等）を含む形状記憶材料又は超弾性材料を使用してもよい。かくして、上述のように、デバイスは、縫合糸に連結されるように形成された組織ペネトレータの遠位チップ又はその近くに縫合糸係合領域を備えていてもよい。

一般的には、組織ペネトレータは、第１及び第２のジョー部材が、組織を保持する開口部をその間に形成するように位置決めされた場合にだけ、第１及び第２のジョー部材間を延びてもよい。幾つかの態様では、縫合糸パサーは、第１及び第２のジョー部材間又はこれを越えて延びる組織ペネトレータの動きを阻止するか或いは制限するロック又は他のエレメント（例えばリミッター）を含む。

作動中、組織ペネトレータは、全体として、第１又は第２のジョー部材のいずれかから延び、第１及び第２のジョー部材間の開口部を横切り（これらのジョー部材間の任意の組織を通過することを含む）、反対側のジョーに設けられた縫合糸リテーナと係合する。縫合糸リテーナは、組織ペネトレータによって係合（掴むことが）できるように縫合糸を保持していてもよい。例えば、幾つかの態様では、組織ペネトレータは、反対側のジョー部材（例えば縫合糸リテーナ）によって保持された縫合糸と係合するまで、第１及び第２のジョー部材間の開口部を横切って延びる。その後、組織ペネトレータを、開口部を横切って引っ込め、縫合糸を組織ペネトレータとともに引っ張る。幾つかの態様では、縫合糸は組織ペネトレータに予備装填されており、縫合糸リテーナが組織ペネトレータから縫合糸を掴み（又は組織ペネトレータが縫合糸を縫合糸リテーナに置き）、組織ペネトレータを開口部を横切ってその間の組織を通して引っ込めるとき、縫合糸を反対側のジョーで保持する。

組織ペネトレータが第１及び第２のジョー部材間に形成された開口部を横切って延びるとき、組織ペネトレータが開口部を越えて延びないように、組織ペネトレータの運動を調節してもよい。詳細には、二重展開縫合糸パサーは、組織ペネトレータのチップがジョー部材の外側を越えて延びないように形成されていてもよい。ジョー部材を越えて延びると、周囲（非ターゲット）組織を損傷する場合がある。例えば、縫合糸パサーは、組織ペネトレータの移動の程度が、ジョー部材がどれ程「開放」しているのかに基づいて制限されるように形成されていてもよい。デバイスの細長い本体に対する第１ジョー部材の角度を調節することによって、開口部の大きさを変化できる態様では、リミッターにより、組織ペネトレータが、組織ペネトレータを収容するジョー部材とは反対側のジョー部材の側部を越えて大きく延びることがないようにする。例えば、組織ペネトレータは、開口部を挟んで反対側の第１又は第２のジョー部材の横側を大きく越えて延びることなく、第１及び第２のジョー部材間に延ばしたりこれらの間で引っ込めたりするように形成されていてもよい。かくして、本明細書中に説明したデバイスは、更に、細長い本体に対する第１ジョー部材、第２ジョー部材、又は第１及び第２のジョー部材の両方の位置に基づいて組織ペネトレータの移動を制限するように形成された移動リミッターを含んでいてもよい。

幾つかの態様では、組織ペネトレータが開口部及び反対側のジョー部材を越えて延びないようにするため、リミッター（例えば移動リミッター）を使用してもよい。例えば、リミッターは、開口部を横切って組織ペネトレータを延ばすとき、組織ペネトレータのチップがジョー部材を越えて延びないようにする、反対側のジョー部材に設けられたバリヤ、ブロック、ケージ、等を含んでいてもよい。

かくして、縫合デバイスは、組織ペネトレータが、開口部を挟んで反対側の第１又は第２のジョー部材の横側を越えて大きく延びないように形成された移動リミッターを含んでいてもよい。

一方のジョー部材（例えば第２ジョー部材）は、細長い本体の遠位端領域から遠位方向に延ばすことによって、又は近位方向に引っ込めることによって軸線方向に移動するように形成されていてもよい。かくして、第２ジョー部材は、細長い本体の長さ方向軸線と平行に延びていてもよい。細長い本体が湾曲した態様では、第２ジョー部材は、細長い本体の遠位方向に移動する軌跡に沿った方向で遠位方向に延びる。第２ジョー部材は細長い本体から軸線方向に延びていてもよく、又は細長い本体と隣接した状態から延びていてもよい。幾つかの態様では、第２ジョー部材全体が細長い本体内に引っ込められてもよい。

幾つかの態様では、第２ジョー部材を遠位方向に延ばすことによって第１及び第２のジョー部材間に形成された開口部は、上文中に説明したように、遠位方向に面する開口部である。幾つかの態様では、デバイスは、一方又は両方のジョー部材を固定位置に保持するためのホールドファスト(holdfast)を含む。ホールドファストは、使用者の制御によって解放したり係合したりしてもよい。例えば、縫合デバイスは、第１及び／又は第２のジョー部材を細長い本体に対して固定位置に保持するように形成された第１及び／又は第２のジョーホールドファストを含んでいてもよい。一態様では、デバイスは、第１ジョー部材を細長い本体に対して所定の角度位置に保持するように形成された第１ジョーホールドファスト及び／又は第２ジョーエレメントを細長い本体に対して所定の軸線方向位置に保持するための第２ジョーホールドファストを含む。

本明細書中に説明したデバイスの任意の態様は、デバイスの近位端にハンドルを備えていてもよい。ハンドルは、使用者（例えば外科医）によって制御され、第１ジョー部材、第２ジョー部材、及び組織ペネトレータを含むデバイスの様々なエレメントを作動する。従って、ハンドルは、一つ又はそれ以上の制御装置を含んでいてもよい。例えば、デバイスは、細長い本体に対する第１ジョー部材の角度位置を制御するための第１制御装置、及び細長い本体に対する第２ジョー部材の軸線方向位置を制御するための第２制御装置を含んでいてもよい。これらの制御装置は、近位ハンドルに設けられていてもよい。

デバイスは、更に、第２ジョーが、細長い本体に対して軸線方向に延ばした所定の位置にあるとき、これを表示するためのインジケータを含んでいてもよい。インジケータは、視覚的インジケータ、触感インジケータ、聴覚的インジケータ、等であってもよい。これには、これらのインジケータの幾つかの組み合わせが含まれる。幾つかの態様では、別のインジケータは不要であり、第２（又は第１）ジョー部材を一杯に延ばした位置が、一杯に係合した位置である。かくして、制御装置を更に作動（例えば、トリガーを引く、レベルやダイヤル等を移動する）してもこれ以上の作動は生じない。幾つかの態様では、制御装置は、ジョー部材を一杯に延ばしたとき、「ストップ」であってもよい。

かくして、幾つかの態様では、デバイスは、第１ジョー部材の角度移動、第２ジョー部材の軸線方向移動、又は組織ペネトレータの延長及び引っ込めのうちの少なくとも一つを制御するための制御装置を持つ近位ハンドルを含む。

更に、本明細書中、縫合糸パサーデバイス（例えば、二重展開縫合糸パサー）において、近位端領域及び遠位端領域を持つ細長い本体と、細長い本体の遠位端領域から延びる、細長い本体に対して角度移動するように形成された第１ジョー部材と、細長い本体の遠位端領域から遠位方向に延びたり近位方向に引っ込められたりするように形成された第２ジョー部材と、第１及び第２のジョー部材間に縫合糸を通すように形成された、第２ジョー部材を遠位方向に延ばし、第１ジョー部材とともに遠位方向に面する開口部を形成したとき、第１及び第２のジョー部材間を延びたり引っ込められたりするように形成された組織ペネトレータとを含む、縫合糸パサーデバイスを説明する。

上文中に説明した任意の特徴は、これらの態様にも含まれていてもよい。例えば、デバイスは、更に、組織ペネトレータの遠位チップの近くに縫合糸係合領域を含んでいてもよい。縫合糸係合領域は、縫合糸に連結するように形成されている。幾つかの態様では、デバイスは、更に、第１ジョー部材、第２ジョー部材、又は第１及び第２のジョー部材の位置に基づいて組織ペネトレータの移送を制限するように形成された移動リミッターを含む。

更に、本明細書中には、縫合糸パサーデバイスにおいて、細長い本体の遠位端から延びる、ヒンジ連結された、細長い本体の長さ方向軸線に対して制御下で曲がるように形成された第１ジョー部材と、細長い本体の遠位端に対して遠位方向に延び、近位方向に引っ込められるように形成されており、遠位方向に延ばされている場合、第１ジョー部材とともに遠位方向に面する開口部を形成する、軸線方向に摺動する第２ジョー部材と、第２ジョー部材に収容されており、遠位方向に面する開口部を横切って第１ジョー部材まで延びるように形成された組織ペネトレータと、組織ペネトレータの遠位端の近くに配置された、縫合糸と係合するように形成された縫合糸係合領域と、組織ペネトレータと係合し、組織ペネトレータが、遠位方向に面する開口部を挟んで反対側の第１又は第２のジョー部材の横側を越えて延びないようにする移動リミッターとを含む、縫合糸パサーデバイスが記載されている。

上文中に説明したデバイスの多くの態様は、軸線方向に移動自在の第２ジョー部材を含むが、幾つかの態様では、第２ジョー部材は、軸線方向に加えて、又は軸線方向の代りに、他の方向に移動可能である。一般的には、第２ジョー部材は、第１ジョー部材の移動態様と異なる方向に移動でき、第２ジョー部材を、第２ジョー部材の遠位端（例えばチップ）領域が細長い本体の遠位端の手前にある位置から延ばす。第２ジョー部材の移動は、第１ジョー部材とは別個であってもよい。

更に、本明細書中には、組織を縫合する方法において、二重展開縫合糸パサーの第１ジョー部材を、第１ジョー部材が縫合糸パサーの細長い本体の近位領域から遠位方向に、細長い本体の近位領域の長さ方向軸線に関して所定の角度で延びるように移動する工程と、縫合されるべき組織と隣接して第１ジョー部材を位置決めする工程と、縫合糸パサーの第２ジョー部材を細長い本体領域に対して遠位方向に延ばし、第１及び第２のジョー部材間に遠位方向に面する開口部を形成し、縫合されるべき組織が遠位方向に面する開口部内にあるようにする工程と、縫合糸に連結された縫合糸パサーを第１及び第２のジョー部材間で移動することによって、遠位方向に面する開口部内の組織に縫合糸を通す工程とを含む、方法が記載されている。

本方法は、更に、縫合糸を通すとき、組織ペネトレータが、遠位方向に面する開口部を挟んで反対側の第１又は第２のジョー部材横側を越えて延びないようにする工程を含んでいてもよい。幾つかの態様では、本方法は、更に、第２ジョー部材を細長い本体に対して近位方向に引っ込め、縫合糸パサーを組織から引き出す工程を含む。

この方法は、断裂した半月板の修復、断裂したＡＣＬ（前十字靱帯）の修復、関節唇断裂の修復、股関節唇の修復、椎間板の修復、等を含むがこれらに限定されない様々な治療の部分として、治療（例えば縫合）を行うのに使用してもよい。これらの態様のうちの任意の態様において、治療方法（組織縫合方法）には、半月板、関節唇、ＡＣＬ、椎間板／線維輪、等の縫合されるべき組織と隣接して第１ジョーを位置決めする工程が含まれていてもよい。例えば、第１ジョー部材を位置決めする工程は、第１ジョー部材を半月板組織と隣接して位置決めする工程を含んでいてもよい。

これらのデバイス及び方法は、侵襲性が最小の（例えば経皮的）手術又は直視下手術の部分として使用してもよい。例えば、縫合方法は、更に、縫合されるべき組織の近くで縫合糸パサーを経皮的に挿入する工程を含む。

縫合糸を組織に通す工程は、組織ペネトレータを第２ジョー部材から組織を通して第１ジョー部材まで延ばす工程と、第１ジョー部材に保持された縫合糸と係合する工程と、縫合糸を組織ペネトレータで保持した状態で組織ペネトレータを引っ込めて第２ジョー部材に戻す工程とを含む。幾つかの態様では、縫合糸を組織に通す工程は、縫合糸に連結された組織ペネトレータを第２ジョー部材から組織を通して第１ジョー部材に延ばす工程と、縫合糸を第１ジョー部材の縫合糸リテーナと係合する工程と、組織ペネトレータを引っ込めて第２ジョー部材に戻す工程とを含む。

本明細書中に説明した任意の縫合糸パサーデバイスは、ほぼＳ状経路を移動する組織ペネトレータを含むように形成されていてもよい。更に、これらのデバイスのうちの任意のデバイスは、組織ペネトレータが一方のジョー部材から遠位方向に延びるように形成されていてもよい。例えば、幾つかの態様では、縫合糸パサーは、一対のジョー部材によって形成された遠位方向に面する口部を横切って組織ペネトレータを延ばした後、組織ペネトレータが縫合糸パサーの一方のジョー部材の遠位開口部を通って遠位方向に延びるように形成されている。

例えば、本明細書中、Ｓ状経路を移動する縫合糸通過組織ペネトレータを持つ縫合糸パサーデバイスを説明する。縫合糸パサーデバイスは、細長い本体から遠位方向に延びる、逸らし面及び遠位開口部を含む第１ジョー部材と、細長い本体から遠位方向に延びる、第１ジョー部材とともに遠位方向に面する口部を形成する第２ジョー部材と、第２ジョー部材から遠位方向に面する口部を横切って第１ジョー部材内に延び、逸らし面に当たって方向を変え、第１ジョー部材の遠位開口部から遠位方向に延びるように形成された組織ペネトレータと、を含む。

一般的には、縫合糸パサーデバイスは、縫合糸を組織ペネトレータとともに組織を通して一方のジョーから他方のジョーまで押してもよい（又は、幾つかの態様では、引いてもよく、又は押して引いてもよい）。例えば、幾つかの態様では、デバイスは、縫合糸を組織ペネトレータから外し、縫合糸を第１ジョー部材に保持する、第１ジョー部材に設けられた縫合糸ストリッパを含む。縫合糸ストリッパは、縫合糸を組織ペネトレータから外し、縫合糸を第１ジョー部材に保持するリーフばねエレメントとして形成されてもよい。組織ペネトレータをストリッパに押し付け、ストリッパを通過し、ストリッパを変位するが、デバイスのジョーが形成する口部を横切って組織ペネトレータを戻す場合でも、縫合糸をストリッパによって保持し即ち捕捉し、ジョー部材内に固定する。

上述のように、幾つかの態様では、デバイスは、第１ジョー及び第２ジョーを別々に移動でき、従って、独立して調節できるように形成されている。例えば、第１ジョー部材は、細長い本体の遠位端領域に対して枢動するように形成されていてもよく、第２ジョー部材は、細長い本体に対して遠位方向及び近位方向に摺動するように形成されていてもよい。これらの態様のうちの任意の態様において、デバイスは、細長い本体に対する第１ジョー部材の角度を制御するための第１制御装置、及び第２ジョー部材の遠位方向及び近位方向延長を制御するための第２制御装置を含む近位ハンドルを備えていてもよい。

本明細書中に説明した任意のデバイスは、組織ペネトレータを第１及び第２のジョー部材間で延ばしたときに縫合糸の長さを保持するように形成された組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域を含んでいてもよい。縫合糸リテーナ領域は、組織ペネトレータの横方向切欠き領域（例えば、フック、キャッチ、等として形成されている）を含んでいてもよい。

上述のように、組織ペネトレータは、代表的には、対をなしたジョーによって形成された口部を横切った後、ジョー部材の遠位端から延びてもよい。遠位方向に延びることにより、組織ペネトレータを、第１ジョー部材から、遠位方向に面する口部を横切って更に一杯に延ばすことができ、反対側のジョーの縫合糸受け入れ領域（縫合糸ドック又はレシーバ）への縫合糸の移送を容易にする。組織ペネトレータの遠位チップを遠位方向に延ばすことによって、組織ペネトレータは、隣接した（横方向にある）組織をチップが損傷しないようにし、保護された又は低リスクの解剖学的領域に嵌着する。このことは、特に、関節等の領域でデバイスを使用する場合にいえる。デバイスは、本明細書中に論じたように、半月板の修復に特に適している。組織ペネトレータは、ジョー部材の遠位端の開口部から遠位方向に任意の適当な距離延びていてもよい。例えば、幾つかの態様では、組織ペネトレータは、組織ペネトレータの遠位開口部から遠位方向に約１ｍｍ（又は約２ｍｍ以上、約３ｍｍ以上、約０．５ｍｍ乃至約５ｍｍ、等）だけ延びるように形成されていてもよい。

本明細書中に説明した任意のデバイスは、組織を通して一つ以上の縫合糸長さを順次通すことができるように形成されていてもよい。例えば、幾つかの態様では、組織又は組織の断裂部の周囲に縫合糸ループを形成するのが有利である。かくしてデバイスは、縫合糸の第１端部を通した後、（縫合糸を組織から取り外すことなく）縫合糸の第２端部（反対側の端部）を組織の異なる場所に通すことによって、縫合糸ループを形成する。縫合糸の端部（縫合糸バイト）を互いに結ぶことによって、又はこれらの端部を通した後にデバイスに結ぶことによって縫合糸ループを結索できる。

幾つかの態様では、第２ジョー部材は、縫合糸の第１長さが組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域内に保持されているとき、縫合糸の第２長さを保持するように形成された縫合糸装填領域を含む。かくして、デバイスは、一つ以上の縫合糸長さ（例えば、縫合糸の両端部領域）を、通過のためにデバイスに装填（予備装填を含む）できるようになっていてもよい。幾つかの態様では、デバイスは、縫合糸の第１長さを通した後、縫合糸の第２長さが自動的に押され、組織ペネトレータの縫合糸リテーナに装填されるように形成されている。二つ又はそれ以上の別々の縫合糸を通してもよいが、幾つかの態様では、デバイスは、同じ縫合糸の二つの領域（例えば、端部領域）を通すようになっている。

例えば、幾つかの態様では、縫合糸パサーは、細長い本体から遠位方向に延びる第１ジョー部材と、細長い本体から遠位方向に延びる第２ジョー部材とを含み、第１及び第２のジョー部材が遠位方向に面する口部を形成する。縫合糸パサーは、更に、第２ジョー部材から遠位方向に面する口部を横切って第１ジョー部材内に延び、逸らし面に当たって方向を変え、第１ジョー部材の遠位開口部から遠位方向に延びるように形成された組織ペネトレータと、組織ペネトレータが第２ジョー部材から延びるとき、縫合糸を組織ペネトレータに保持するように形成された、組織ペネトレータの第１縫合糸リテーナ領域と、第１縫合糸ホルダ領域が空である場合に縫合糸を第１縫合糸リテーナ領域に装填できるように第２縫合糸を保持するように形成された、第２ジョーの縫合糸装填領域と、縫合糸を組織ペネトレータから外し、縫合糸を第１ジョー部材内に保持するように形成された、第１ジョー部材の縫合糸ストリッパとを含むように形成されている。

幾つかの態様では、縫合糸パサーは、Ｓ状経路を移動する縫合糸通過組織ペネトレータを有し、デバイスは、細長い本体の遠位端領域に枢着された、細長い本体に対して枢動するように形成された第１ジョーと、第１ジョー内の逸らし面と、細長い本体から遠位方向に摺動自在に延びるように形成された第２ジョーとを含み、第１ジョー及び第２ジョーは、遠位方向に面する口部を形成するように形成されており、更に、第２ジョーに収容された、第２ジョーから遠位方向に面する口部を横切って第１ジョー内に延び、逸らし面に当たって方向を変え、第１ジョーの遠位開口部から遠位方向に延びるように形成された組織ペネトレータと、遠位方向に面する口部を横切って組織ペネトレータを延ばすとき、縫合糸を保持するように形成された、組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域とを含む。上述のように、幾つかの態様では、デバイスは、第１ジョーの枢動運動が第２ジョーの摺動運動とは別個に行われるように形成されている。

上述のように、これらの縫合糸パサーのうちの任意の縫合糸パサーは、組織ペネトレータから縫合糸を外し、縫合糸を第１ジョーに保持するように形成された縫合糸ストリッパを（例えば、第１ジョーに）含んでいてもよい。例えば、縫合糸ストリッパは、縫合糸を組織ペネトレータから外し、縫合糸を第１ジョーに保持するように形成されたリーフばねエレメントであってもよい。

本明細書中に説明した任意のデバイスは、近位ハンドルを含んでいてもよい。近位ハンドルは、組織ペネトレータの延長／引っ込めを制御するための一つ又はそれ以上の制御装置、及び／又はジョーの運動を制御するための制御装置を含んでいてもよい。例えば、本明細書中、細長い本体に対する第１ジョー部材の枢動及び角度を制御するための第１制御装置、及び第２ジョーの遠位方向及び近位方向の延長を制御するための第２制御装置を含む近位ハンドルを説明する。

一般的には、縫合糸リテーナ領域は、縫合糸を組織ペネトレータの経路に従って組織を通して引いたり押したりするとき、縫合糸（又は縫合糸に連結されたエレメント）を保持するように形成されていてもよい。例えば、組織ペネトレータは、組織ペネトレータの横方向切欠き領域である縫合糸リテーナ領域を含んでいてもよい。幾つかの態様では、縫合糸リテーナは、縫合糸の長さを保持するためのフック領域である。

更に、本明細書中、本明細書中に説明した縫合糸パサーを使用して縫合糸を通す方法、及び／又は組織、特に組織の断裂部の周囲に縫合糸ループを形成する方法を説明する。これらのデバイス及び方法を使用して様々な組織（及び／又は体外移植片、移植片、グラフト、等）を縫合してもよいが、本明細書中、膝の半月板を修復するための方法を例示する。かくして、本明細書中に説明した任意の方法を使用し、半月板の修復又は治療（及び一般的には縫合）を行ってもよい。本明細書中に説明した方法及びデバイスは、直視下手術、半直視下手術、及び／又は侵襲性が最小の手術（例えば経皮的手術）で実施してもよい。

例えば、本明細書中、遠位方向に面する口部を形成するようになった第１ジョー部材及び第２ジョー部材を持つ縫合糸パサーを使用して、組織に縫合糸を通す方法を説明する。縫合糸パサーデバイスは、Ｓ状経路を移動する縫合糸通過組織ペネトレータを有する。幾つかの態様では、方法は、組織ペネトレータを第２ジョー部材内から、遠位方向に面する口部を横切って、組織を通して、第１ジョー部材内に延ばす工程、第１ジョー部材内で組織ペネトレータの方向を変え、組織ペネトレータを第１ジョー部材の遠位開口部の外に遠位方向に延ばす工程、及び組織ペネトレータを、第１ジョー部材から、遠位方向に面する口部を横切って第２ジョー部材内に引っ込める工程の全て又は幾つかを含んでいてもよい。組織ペネトレータは、第２ジョー部材から延ばすとき、又は第１ジョー部材内に引き込まれるとき、組織を通して縫合糸を搬送する。

幾つかの態様では、方法は、例えば、第１ジョー部材を組織の一方の側と隣接して配置することによって、遠位方向に面する口部内に組織を位置決めする工程と、その後、第２ジョー部材が組織の第２側と隣接するように第２ジョー部材を遠位方向に延ばす工程とを含む。幾つかの態様では、第１ジョー部材を組織の一方の側と隣接して配置する工程は、縫合糸パサーの近位シャフト領域に対して第１ジョー部材の角度を調節する工程を含む。

これらの方法のうちの任意の方法は、組織ペネトレータが第１ジョー部材内にあるとき、組織ペネトレータから縫合糸を外す工程と、縫合糸を第１ジョー内に保持する工程とを含む。例えば、縫合糸を外す工程は、組織ペネトレータを第１ジョー部材内で遠位方向に延ばすとき、縫合糸ストリッパを変位する工程を含む。

更に、本明細書中、遠位方向に面する口部を形成するように形成された第１ジョー部材及び第２ジョー部材を持つ縫合糸パサーを使用して組織に縫合糸を通す方法を説明する。縫合糸パサーデバイスは、Ｓ状経路を移動する縫合糸通過組織ペネトレータを有する。本方法は、遠位方向に面する口部に組織を置いた状態で縫合糸パサーを位置決めする工程と、縫合糸の長さを保持する組織ペネトレータを、第２ジョー部材から、遠位方向に面する口部を横切って、組織を通して、第１ジョー部材内に延ばす工程と、第１ジョー部材内で組織ペネトレータの方向を変え、組織ペネトレータを第１ジョー部材の遠位開口部の外に遠位方向に延ばす工程と、縫合糸の長さを組織ペネトレータから外し、縫合糸の長さを第１ジョー部材内に保持する工程と、組織ペネトレータを、第１ジョー部材から、遠位方向に面する口部を横切って第２ジョー部材内に引っ込める工程とを含む。本方法は、更に、縫合されるべき組織上に第１ジョー部材を位置決めした後、第２ジョー部材を遠位方向に摺動し、遠位方向に面する口部を形成し、組織を遠位方向に面する口部の第１及び第２のジョー部材間に置く工程を含んでもよい。

更に、本明細書中、遠位方向に面する口部を形成するように形成された第１ジョー部材及び第２ジョー部材を持つ縫合糸パサーを使用して組織を縫合する方法を説明する。例えば、本方法は、遠位方向に面する口部の第１及び第２のジョー部材間に組織の第１領域を置いて縫合糸パサーを位置決めする工程と、縫合糸の第１領域を含む組織ペネトレータを、第２ジョー部材から、遠位方向に面する口部を横切って、組織を通して、第１ジョー部材内に延ばす工程と、縫合糸の第１端部を第１ジョー部材内に保持し、組織ペネトレータを第２ジョー部材内に引っ込める工程と、縫合糸パサーの位置を変えて遠位方向に面する口部の第１及び第２のジョー部材間に組織の第２領域を置く工程と、縫合糸の第２領域を含む組織ペネトレータを、第２ジョー部材から、遠位方向に面する口部を横切って、第１ジョー部材内に延ばす工程と、縫合糸の第２領域を第１ジョー部材内に保持し、組織ペネトレータを第２ジョー部材内に引っ込める工程と、縫合糸パサーを組織から引き出し、縫合糸の第１及び第２の領域を引っ張る工程とを含んでいてもよい。

図１は、本明細書中に説明した二重展開縫合糸パサーの一態様を示す図である。 図２Ａ、２Ｂは、縫合糸パサーの一態様についての、第１ジョー部材、第２ジョー部材、及び組織ペネトレータの作動を示す図である。 図２Ｃ、２Ｄは、縫合糸パサーの一態様についての、第１ジョー部材、第２ジョー部材、及び組織ペネトレータの作動を示す図である。 図３は、図１の縫合糸パサーの側面図である。 図４は、第１ジョー部材が、デバイスの細長い本体の長さ方向軸線に対して所定の角度で位置決めされており、第２ジョー部材が、細長い本体に対して遠位方向に一杯に延ばしてあり、遠位方向に面するジョー開口部を形成した、図３に示す縫合糸パサーを前方から見た斜視図である。 図５Ａは、第２ジョー部材が近位方向に引っ込められている、図４に示す縫合糸パサーの態様の側面図である。 図５Ｂは、第２ジョーを遠位方向に延ばした図５Ａの縫合糸パサーを示す図であり、図５Ｃは、細長い本体の外領域を取り外した図５Ｂを示す図である。 図６Ａは、図５Ａに示す縫合糸パサーを上方から見た斜視図である。 図６Ｂは、図５Ｂの縫合糸パサーを下方から見た斜視図である。 図６Ｃは、図５Ｃの縫合糸パサーを下方から見た斜視図である。 図７Ａは、組織ペネトレータの一態様の側面図である。 図７Ｂは、図７Ａの組織ペネトレータを側方から見た斜視図である。 図８は、組織ペネトレータが第１及び第２のジョー部材間に部分的に延ばしてあり、縫合糸が第１ジョー部材に装填してある、図４の斜視図である。 図９Ａ乃至図９Ｃは、縫合糸を上ジョーから下ジョーまで通す、図８に示す縫合糸パサー等の縫合糸パサーの作動を示す図である。 図１０Ａは、延ばして遠位方向に面する開口部を形成する第１及び第２のジョー部材を示す、縫合糸パサーの遠位端領域の一態様の側面図である。 図１０Ｂは、延ばして遠位方向に面する開口部を形成する第１及び第２のジョー部材を示す、縫合糸パサーの遠位端領域の別の態様を示す側面図である。 図１１は、縫合糸パサーの細長い部材領域の長さ方向軸線に対する角度移動を可能にするヒンジを持つ、第１ジョー部材の一態様を示す図である。 図１２Ａは、クランプ／摺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１２Ｂは、クランプ／摺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１２Ｃは、クランプ／摺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１２Ｄは、クランプ／摺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１２Ｅは、クランプ／摺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１３Ａは、クランプ／側方揺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１３Ｂは、クランプ／側方揺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１３Ｃは、クランプ／側方揺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１４Ａは、クランプ／下方揺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１４Ｂは、クランプ／下方揺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１４Ｃは、クランプ／下方揺動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１５Ａは、クランプ／複合運動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１５Ｂは、クランプ／複合運動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１５Ｃは、クランプ／複合運動縫合糸パサーとして形成された二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１６Ａは、組織ペネトレータの遠位端が第１ジョーから遠位方向に延びるように形成された二重展開縫合糸パサーの別の態様を示す図である。 図１６Ｂは、組織ペネトレータの遠位端が第１ジョーから遠位方向に延びるように形成された二重展開縫合糸パサーの別の態様を示す図である。 図１６Ｃは、組織ペネトレータの遠位端が第１ジョーから遠位方向に延びるように形成された二重展開縫合糸パサーの別の態様を示す図である。 図１７Ａは、二重展開縫合糸パサーの作動を制御するための制御装置を持つ近位ハンドルの一態様を示す図である。 図１７Ｂは、二重展開縫合糸パサーの作動を制御するための制御装置を持つ近位ハンドルの別の態様を示す図である。 図１８Ａ乃至図１８Ｃは、説明した縫合糸パサーの別の態様を示す図である。 図１９Ａ、１９Ｂは、二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１９Ｃ、１９Ｄは、二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図１９Ｅ、１９Ｆは、二重展開縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図２０Ａ及び図２０Ｂは、二重展開縫合糸パサーの一般的な形態を示す図である。 図２１Ａ及び図２１Ｂは、半月板の解剖学的構造を示す図である。 図２２は、関節包及び関連した血管組織を含む半月板の解剖学的構造を示す図である。 図２３は、半月板の構造を示す図である。 図２４Ａ乃至図２４Ｅは、本明細書中に説明した発明を使用して修復される様々な断裂パターンを示す図である。 図２５Ａ乃至図２５Ｄは、断裂した半月板を縫合するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図２５Ｅ乃至図２５Ｈは、断裂した半月板を縫合するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図２６Ａ、２６Ｂは、関節唇損傷を縫合するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図２６Ｃ、２６Ｄは、関節唇損傷を縫合するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図２６Ｅ、２６Ｆは、関節唇損傷を縫合するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図２６Ｇ、２６Ｈは、関節唇損傷を縫合するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図２７Ａ、２７Ｂは、股関節唇を修復するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図２７Ｃ、２７Ｄは、股関節唇を修復するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図２７Ｅ、２７Ｆは、股関節唇を修復するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図２７Ｇは、股関節唇を修復するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図２８は、正常な椎間板を示す脊椎の例示の断面図である。 図２９は、椎間板ヘルニアの脊椎の同様の断面図である。 図３０Ａは、椎間板ヘルニアを修復するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図３０Ｂ、３０Ｃは、椎間板ヘルニアを修復するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図３０Ｄ、３０Ｅは、椎間板ヘルニアを修復するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図３０Ｆは、椎間板ヘルニアを修復するための二重展開縫合糸パサーの使用を示す図である。 図３１Ａ、３１Ｂは、脊椎領域を修復するための二重展開縫合糸パサーの使用の別の例を示す図である。 図３１Ｃ、３１Ｄは、脊椎領域を修復するための二重展開縫合糸パサーの使用の別の例を示す図である。 図３１Ｅ、３１Ｆは、脊椎領域を修復するための二重展開縫合糸パサーの使用の別の例を示す図である。 図３２Ａ乃至図３２Ｃは、Ｓ状経路を移動する組織ペネトレータを含み、組織ペネトレータの遠位端が上ジョーから遠位方向に延びる、縫合糸パサーの一般的な態様を示す図である。 図３３Ａは、組織ペネトレータが上ジョーから遠位方向に延びる縫合糸パサーの別の態様を示す図であり、図３３Ｂは、図３３Ａの縫合糸パサーの上下のジョーの運動を示す図である。 図３３Ｃは、組織ペネトレータが上ジョーから遠位方向に延びる縫合糸パサーの別の態様を示す図であり、図３３Ｄは、図３３Ｃの縫合糸パサーの上ジョーの運動を示す図である。 図３３Ｅは、組織ペネトレータが上ジョーから遠位方向に延びる縫合糸パサーの別の態様を示す図であり、図３３Ｆは、図３３Ａの縫合糸パサーの下ジョーの運動を示す図である。 図３４Ａは、枢動する上ジョー部材を持つ縫合糸パサーの組織ペネトレータの様々な経路を示す図である。 図３４Ｂ乃至３４Ｅは、組織ペネトレータが本明細書中に説明したように辿るＳ状経路を示す図である。 図３５Ａ及び図３５Ｂは、夫々、組織ペネトレータの一態様の平面図及び側面図である。 図３６Ａ乃至図３６Ｅは、上ジョーから遠位方向に延び、Ｓ状経路を移動する組織ペネトレータを持つ縫合糸パサーの一態様の作動を示す図である。 図３７Ａ及び図３７Ｂは、図３６Ａに示す縫合糸パサー等の縫合糸パサー用の上ジョー部材の一態様を側方から見た斜視図である。 図３８Ａ及び図３８Ｂは、縫合糸ストリッパを含む縫合糸パサー用上ジョー部材の別の態様を側方から見た斜視図である。 図３９Ａ、３９Ｂは、縫合糸パサーの別の態様を示す図である。 図３９Ｃは、縫合糸パサーの別の態様を示す図である。 図４０Ａは、夫々、図３９Ａに示す縫合糸パサーの遠位端の平面図。 図４０Ｂは、図３９Ａに示す縫合糸パサーの遠位端の側方から見た二つの斜視図の一つである。 図４０Ｃは、組織ペネトレータ、及び図３９Ａの縫合糸パサーの遠位端領域の縫合糸ストリッパの配置を示す図である。 図４０Ｄは、図３９Ａに示す縫合糸パサーの遠位端の側方から見た二つの斜視図の一つである。 図４１Ａ乃至図４１Ｃは、ストリッパプレート（図４１Ｂ）及びベース（図４１Ｃ）を含む縫合糸ストリッパを示す図である。 図４２Ａ及び図４２Ｂは、縫合糸ストリッパを含むジョー部材の遠位端領域を側方から見た斜視図である。 図４３Ａ乃至図４３Ｅは、縫合糸ストリッパの作動を示す図である。 図４４Ａ乃至図４４Ｇは、図３９Ａに示す縫合糸パサー等の縫合糸パサーを使用して組織をループで縫合するための一つの方法を示す図である。 図４５Ａは、図３９Ａに示す縫合糸パサー等の縫合糸パサーを使用して組織をループで縫合するための一つの方法を示す図である。 図４５Ｂ及び図４５Ｃは、図３９Ａに示す縫合糸パサー等の縫合糸パサーを使用した、横断裂を含む複雑な半月板断裂部の縫合を示す図である。 図４６Ａ乃至図４６Ｆは、半月板組織を縫合するための図４４Ａ乃至図４４Ｇに示す方法と同様の方法を示す図である。 図４６Ｇ乃至図４６Ｌは、半月板組織を縫合するための図４４Ａ乃至図４４Ｇに示す方法と同様の方法を示す図である。 図４７Ａ乃至図４７Ｅは、縫合糸パサーによって順次通される縫合糸の二つのループを縫合糸パサーに装填する方法を示す図である。 図４８は、組織ペネトレータの位置を調節することによって、縫合糸の装填を補助するための制御装置を持つ縫合糸ハンドルの一態様を示す図である。 図４９は、二つの縫合糸長さを順次通すように形成された縫合糸パサー及び組織ペネトレータの一態様を示す図である。 図５０Ａ及び図５０Ｂは、縫合糸ループの両脚部が縫合糸パサーのジョーの同じ側に保持された、縫合糸パサーの二つの態様を示す概略図である。 図５１は、二つの縫合糸長さを順次通すように形成された縫合糸パサーの別の態様を示す図である。 図５２は、二つの縫合糸長さを通すように形成された縫合糸パサーの別の態様を示す図である。 図５３Ａ乃至図５３Ｆは、縫合糸スネアを持つ縫合糸パサーで半月板組織を縫合する方法の別の態様を示す図である。 図５３Ｇ乃至図５３Ｌは、縫合糸スネアを持つ縫合糸パサーで半月板組織を縫合する方法の別の態様を示す図である。 図５４Ａは、縫合糸パサーの別の態様を示す図であり、図５４Ｂは、縫合糸パサーの遠位端の拡大図である。 図５５Ａ乃至図５５Ｆは、図５４Ａの縫合デバイスを使用する半月板組織の縫合方法を示す図である。 図５５Ｇ乃至図５５Ｌは、図５４Ａの縫合デバイスを使用する半月板組織の縫合方法を示す図である。 図５５Ｍ乃至図５５Ｒは、図５４Ａの縫合デバイスを使用する半月板組織の縫合方法を示す図である。 図５５Ｓ乃至図５５Ｘは、図５４Ａの縫合デバイスを使用する半月板組織の縫合方法を示す図である。 図５５Ｙ乃至図５５ＤＤは、図５４Ａの縫合デバイスを使用する半月板組織の縫合方法を示す図である。 図５６Ａ乃至図５６Ｃは、縫合糸パサーデバイスの様々な厚さの第１ジョー（例えば上ジョー）の態様を示す図である。 図５７は、縫合糸パサーの様々な厚さの第２ジョー（例えば下ジョー）部材の二つの態様を示す図である。 図５８は、組織ペネトレータが、組織ペネトレータを収容するジョー部材の反対側のジョー部材内で近位方向に延びるように形成された、縫合糸パサーデバイスの一態様を示す図である。 図５９Ａは、縫合糸の二つのループ（バイト）を装填したジョー部材の一態様の平面図であり、図５９Ｂは、第２縫合糸バイトが縫合糸管理エレメントによってぴんと張った状態に保持された、図５９Ａのジョー部材の平面図である。 図５９Ｃでは、縫合糸バイトは、組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域に自動的に装填される。図５９Ｄは、縫合糸管理エレメントが縫合糸バイトを解放した後のジョー部材の同じ図を示す。 図５９Ｅ乃至図５９Ｈは、装填中及び縫合糸パサーの作動中、図５９Ａのジョー部材に装填された縫合糸ループの一方を固定し、張力を加えるための縫合糸管理特徴の使用を示す図である。 図６０は、縫合糸を保持する縫合糸抑えを含む、図３９Ａ乃至図４０Ｄに示すデバイスと同様の縫合糸パサーデバイスの一態様を下方から見た斜視図である。 図６１Ａ及び図６１Ｂは、縫合糸パサーの作動中、一つ又はそれ以上の縫合糸長さを自動的に解放するように形成された、縫合糸管理特徴（例えば抑え）の一態様を示す図である。 図６２Ａ及び図６２Ｂは、縫合糸抑えの別の態様を示す図である。

本明細書中、縫合糸パサーを説明する。一般的には、これらのデバイスは、縫合糸パサー及び／又は縫合デバイスと呼ばれる。本明細書中に説明した様々な態様は、スネークタング二重展開縫合糸パサー、Ｓ状二重展開縫合糸パサー、及び／又はクランプ／摺動縫合糸パサーと呼ばれることがある。

一般的には、本明細書中に説明した縫合糸パサーは、細長い本体領域の端部から延びる第１ジョー部材及び第２ジョー部材を含む。これらのジョー部材は、縫合されるべき組織が嵌着する遠位方向に面する口部を形成する。幾つかの態様では、口部を形成するジョーの一方又は両方が独立して移動してもよい。図１は、二重展開縫合糸パサー１００の一態様を示す。この例では、デバイスは、第１（上）ジョー部材１０３を有する。第１ジョー部材１０３は、比較的手前側の細長い部材１０１の遠位端から遠位方向に延びる。第２ジョー部材１０５が、第１ジョー部材１０３の下で遠位方向に延ばした状態で示してある。ハンドル１０７がデバイスの近位端に配置されている。ハンドルには、第１ジョー部材、第２ジョー部材、及び組織ペネトレータの移動を独立して制御するための多くの制御装置が設けられている。この例のハンドルには、更に、第２ジョー部材の移動の係止／係止解除を行うための第２ジョー部材ロックが含まれる。

図１に示す縫合糸パサーは、第１ジョー部材が、手前側の細長い部材の長さ方向軸線に対して所定の角度で保持された状態で位置決めされている。この例では、第１ジョー部材は、ヒンジ領域１１３を持つように示してあり、このヒンジ領域を中心として、第１ジョー部材を細長い部材に対して傾けることができる。幾つかの態様では、このヒンジ領域は、ピンヒンジであるが、非ピンヒンジ（例えば一体蝶番）領域を使用してもよい。第１ジョー部材をデバイスの近位部分（例えば細長い部材）に対して所定角度で移動できる任意の適当な関節連結領域を使用してもよい。幾つかの態様では、この第１ジョー部材は上ジョー部材と呼ばれるが、別の態様（第１ジョー部材が下ジョー部材の態様）もまた可能である。

第１ジョー部材は、テンドン部材（例えば、プッシュロッド、プルロッド、等）を含む任意の適当な機構によって作動されてもよく、任意の角度（細長い本体の遠位端から延びる線に対して例えば０°乃至１８０°、約０°乃至９０°、約０°乃至６０°、等）に保持（係止）されてもよい。幾つかの態様では、デバイスは中立位置を有する。中立位置では、制御装置には、第１ジョー部材が細長い本体に対して角度（例えば、３０°、４５°、５０°、９０°、又は約１５°乃至約９０°の任意の角度）をなして「開放」するように第１ジョー部材を移動するための力は加えられていない。ハンドルの制御装置を作動すると、第１ジョー部材が「閉鎖」位置に向かって移動する（例えば、細長い本体の遠位端から延びる線に関する角度を減少する）。幾つかの態様では、細長い本体に対する角度が０°／１８０°である場合、ジョー部材は中立位置にある。

更に、図１に示す第１ジョー部材は、遠位端の近くに縫合糸リテーナ領域を含む（これを以下に詳細に説明する）。この縫合糸リテーナ領域は、縫合糸を保持してもよく、又は縫合糸を保持するように形成されていてもよい。幾つかの態様では、縫合糸リテーナは、縫合糸を好ましい位置に保持するためのチャンネル又はガイドを含む。幾つかの態様では、縫合糸リテーナは、縫合糸が押し込まれて保持される（組織ペネトレータから渡される）一対のグラスパ又は逸らし可能部材を含む。縫合糸リテーナは、一般的には、組織ペネトレータによって縫合糸を取り出すことができるように、又は縫合糸を組織ペネトレータから縫合糸リテーナに通すことができるように、縫合糸を保持する。図１では、縫合糸リテーナはチャンネルであり、以下に更に詳細に説明するように、縫合糸が組織ペネトレータと確実に係合し、引き下ろされるように、縫合糸がこのチャンネルを横切って延びている。幾つかの態様では、第１ジョー部材でなく、第２ジョー部材が縫合糸リテーナを含む。

第２ジョー部材を下ジョー部材として図１に示す。この態様では、下ジョー部材は、デバイスの手前側の細長い本体に向かって、この本体内に、近位方向に摺動するように形成されている。第２ジョー部材は、代表的には、縫合糸パサーの近位−遠位軸線の方向で軸線方向に移動する。幾つかの態様では、第２ジョー部材は、細長い本体の遠位端を軸線方向に完全に通過して移動する。別の態様では、第２ジョー部材は軸線方向近位方向にほんの部分的に摺動する（例えば、第１ジョー部材のヒンジ領域と整合するため）。図１に示す第２ジョー部材は、細長い本体の下部分に完全に引っ込められ、ここから外に延びる。幾つかの態様では、第２ジョー部材は、下ジョー部材と平行に軸線方向に移動するか或いは、下ジョー部材の一部だけが細長い本体内に延びる。

組織ペネトレータ（図１には示さず）が、第１及び第２のジョー部材のいずれかに収容されていてもよい。以下に更に詳細に説明するように、組織ペネトレータは、ニードル、ワイヤ、ナイフ、ブレード、又は他のエレメントとして形成されていてもよく、第１ジョー部材又は第２ジョー部材のいずれかの内部から延び、これらのジョー部材間の開口部を横切り、縫合糸リテーナと係合し、そこから縫合糸を取り出す。一般的には、組織ペネトレータは、ジョー部材ハウジング内に完全に引っ込められるように形成されていてもよい。ハンドルの部材を作動することによって、組織ペネトレータを押すなどし、組織ペネトレータを、開口部を横切って、ジョー間に保持された組織を通して打ち込むことによって、組織ペネトレータをジョー間の開口部を横切って延ばしてもよい。

図１に示す第２ジョー部材１０５は、組織ペネトレータを完全に収容しており、逸らし領域を備えている。この逸らし領域は、二つのジョー部材間の開口部を横切るように組織ペネトレータの方向を変えることによって、組織ペネトレータを第２ジョー部材の上方に及びその外方に打ち込む。

図１に示す細長い本体は、比較的真っ直ぐな円筒形の本体として示してあるが、この他の形状を使用してもよい。例えば、細長い本体は、湾曲していてもよいし、曲がっていてもよく、又は角度をなしていてもよい。幾つかの態様では、細長い本体は、動的に（例えば曲げ又は湾曲を変化することによって）曲げられ、湾曲し、又は角度をなすように形成されていてもよい。

細長い本体は、任意の適当な長さを備えていてもよい。例えば、細長い本体の長さは、約１５．２４ｃｍ乃至約６０．９６ｃｍ（約６インチ乃至約２４インチ）であってもよく、例えば、１５．２４ｃｍ（６インチ）、２０．３２ｃｍ（８インチ）、２５．４ｃｍ（１０インチ）、３０．４８ｃｍ（１２インチ）、等であってもよい。本明細書中に説明した縫合糸パサーを関節鏡手術で使用してもよい。従って、縫合糸パサーは、このような使用に対して寸法が定められていてもよい。かくして、デバイスの直径は、体内に挿入するためのカニューレやチューブ等に挿入する上で十分に小さいように形成されていてもよい。

図２Ａ乃至図２Ｄは、遠位方向に面する開口部を形成し、この遠位開口部を横切って組織ペネトレータを延ばす、二重展開縫合糸パサーの遠位端領域の一態様を示す。例えば図２Ａでは、第１ジョー部材２０１（ここでは上ジョー部材として示す）を細長い本体２０３の遠位端から延びる線に対して０°で遠位方向に延ばした状態のデバイスの遠位端を示す。この「直線状」形態は、デバイスの遠位端を組織に（例えばカニューレを通して）挿入し及び／又はこれから取り出す上で有用である。次いで、第１ジョー部材を、細長い本体の遠位端から延びる線に対して所定の角度で曲げる。

この例では、第１ジョー部材はヒンジ点２０５を中心として枢動する。枢動は、第１ジョー部材の曲げを制御するために近位方向及び／又は遠位方向に押したり引いたりする引っ張り部材２０８によって制御される。第１引っ張り部材は、シャフト、ワイヤ、テンドン、チューブ、カニューレ、等を含み、制御が行われるデバイスの近位端まで延びる。図２Ａの矢印２１１は、第１ジョー部材の移動の平面及び方向を示す。

図２Ｂでは、細長い本体の遠位端から延びる線に関して約３０°の角度を形成するように、第１ジョー部材が移動してある（又は移動できる）。図２Ｂの矢印２１５は、下ジョー（図２Ｂには示してない）の軸線方向移動方向を示す。下ジョーの軸線方向移動を図２Ｃに示す。この図では、下ジョー部材２０７がデバイスの近位領域から遠位方向に延ばしてある。この例では、第２ジョー部材は、細長い本体領域２０３に対して遠位方向に一杯に延ばした状態で示してある。この例は、細長い本体領域内から一杯に延ばした第２ジョー部材を示す（図２Ｂ参照）が、幾つかの態様では、下ジョー部材は細長い本体領域の外側に保持され、又は一部が細長い本体領域内にある。幾つかの態様では、第２ジョー部材の大部分（又は全部）が細長い本体領域２０３の遠位端の近位側に保持されるように、第２ジョー部材を近位方向に一杯に引っ込める。

第１及び第２のジョー部材を遠位方向に一杯に延ばした（図２Ｃ及び図２Ｄ参照）後、組織ペネトレータを、図２Ｄに示すように、遠位方向に面する開口部２２２を横切って送出してもよい。幾つかの態様では（以下に更に詳細に説明するように）、組織ペネトレータの遠位端は、ジョー部材の開口部から遠位方向に延びるように形成されていてもよいが、他の態様では、組織ペネトレータは、ジョー部材の反対側から出ないようにされていてもよい。例えば、組織ペネトレータは、リミッター（例えば移動リミッター及び／又は運動リミッター）によって、ジョー部材を越えて遠位方向に延びないようにされていてもよい。図２Ａ乃至図２Ｄでは、第１ジョー部材は、組織ペネトレータのチップが第１ジョー部材の外に延び、非ターゲット組織を切ったり損傷したりすることがないようにするケージ即ちシールド領域２３２を含む。幾つかの態様では、デバイスは、更に、反対側のジョー部材に連結する（その中に保持された縫合糸を通し又は掴む）のに丁度なだけ延びることができるように、組織ペネトレータの移動を制限する移動リミッターを含んでいてもよい。ジョーを様々な位置まで開放できるため、移動リミッターは、細長い本体の遠位端から延びる線に関して第１ジョー部材がほんの僅かな角度をなした場合でも、組織ペネトレータが過度に延びないようにするのを補助する。

幾つかの態様では、組織ペネトレータは、第２ジョー部材（軸線方向に移動する）を細長い本体に対して遠位方向に延ばさない限り、第１及び第２のジョー部材間の開口部を横切って延びないようにされていてもよい。これにより組織ペネトレータを第１ジョー部材の縫合糸係合領域と適正に噛み合わせることができる。例えば、第２ジョー部材が一杯に延ばされるまで、組織ペネトレータが、デバイスの近位端の制御装置と係合しないようにするため、ロック又は他の機構を使用してもよい。

図１乃至図２Ｄに示すデバイスの側面図が図３に示してある。

図４は、第２ジョー部材が遠位方向に一杯に延ばしてあり、第１ジョー部材が僅かに角度をなした（例えば、細長い本体の長さ方向軸線から遠位方向に延びる線に対して約３０°の角度をなした）状態での図１乃至図３のデバイスの遠位端領域を前方から見た斜視図である。この態様では、下ジョー部材４０３は、二つのジョー部材を互いに閉じたとき（図示せず）、上ジョー部材４０１に嵌着するように形成されていてもよい。かくして、上（第１）ジョー部材は、下（第２）ジョー部材よりも広幅である。第１ジョー部材は、この例では、随意の側ウィンドウ４０２を含む。第１ジョー部材は、更に、縫合糸係合領域を含んでいてもよい。図４では、この縫合糸係合領域は、中心線を通るチャンネル４０９（近位方向から遠位方向に延びる）を含み、第１及び第２のノッチ即ち突出部４１５及び４１７が第１ジョー部材に形成しである。縫合糸が遠位方向に延びるように、縫合糸を、デバイスの近位端から、近位ノッチ４１７の下に、及び第１ジョー部材の遠位端の周囲の底部（例えば、延ばした第２ジョーに面する第１ジョーの側部）に沿って、及び頂部（例えば、第２ジョーとは逆方向に面する第１ジョーの側部）に沿って通し、遠位ノッチ４１５の下に、そして近位ノッチ４１７の外に戻すことによって、縫合糸が第１ジョー部材に巻き付けてあってもよい。縫合糸が組織ペネトレータの縫合糸係合領域（例えば、フック、グラスパ、等）と係合するように、ジョー部材の縫合糸係合領域によって保持されたこの縫合糸ループに十分な張力が加わった状態を保持してもよい。幾つかの態様では、縫合糸係合領域には、張力賦与部材が含まれていてもよい。

幾つかの態様（ここには示さず）では、縫合糸は、デバイスの細長い本体に収容されていてもよい。別の態様では、縫合糸は、デバイスの外側に保持されていてもよい。幾つかの態様では、縫合糸を使用者が装填してもよい。例えば、使用者は、縫合糸のループを第１ジョー部材上に配置することによって、縫合糸をデバイスに装填してもよい。幾つかの態様では、縫合糸ホルダは、縫合糸がデバイスの作動と干渉したり絡まったりしないように縫合糸を保持し又は管理するため、デバイスの長さに沿って配置されていてもよい。

図５Ａ乃至図５Ｃ、及び図６Ａ乃至図６Ｃは、一態様の第１及び第２のジョー部材の様々な図を示す。例えば、図５Ａでは、第２ジョー部材を近位方向に引っ込めた状態で第１ジョー部材を示す。図６Ａは、図５Ａに示すのと同じ第１ジョー部材を上方から見た斜視図を示す。図６Ａでは、第１ジョー部材は、第１ジョー部材の長さ方向長さに沿って延びるチャンネル６０５を含む。このチャンネルは、縫合糸係合領域の部分を形成してもよい。チャンネルは、縫合糸が第１ジョー部材の下側で第１ジョー部材の中心線に沿って延びるように、縫合糸を保持してもよい。第１ジョー部材の近位端近くのノッチ６０７、６０９は、第１ジョー部材の中心線に向かって延び、上文中に論じたように、縫合糸を第１ジョー部材の頂部から底部に通し、そして戻すことができる。かくして、第１ジョーが様々な角度に開放されている場合でも、縫合糸を細長い本体の近くに保持できる。

図６Ｂは、図６Ａに示す第１ジョー部材の下側即ち底部を示す。縫合糸管理領域は、遠位端に形成された開口部全体である。このキャビティ６１３は、第１ジョー部材の内側によって取り囲まれており、（上述のように）組織ペネトレータのチップが第１ジョー部材の外側に延びないように制限するリミッターとして作用してもよい。図６Ｃは、図６Ｂと同じ図を示すが、第２ジョーが遠位方向に軸線方向に延ばしてある。

次に図５Ｂに戻ると、この図には、第２ジョー部材を遠位方向に延ばした縫合糸パサーの一態様の遠位端の側面図が示してある。図５Ｃは、図５Ｂと同じ図を示すが、細長い本体を覆う外カニューレが取り外してあり、第２ジョー部材と押し／引きエレメント（ロッド５０５）との間の連結部を示す。押し／引きエレメントは、第２ジョー部材５０３を制御下で遠位方向及び近位方向に摺動できるワイヤ、シャフト、テンドン、等であってもよい。図５Ａ乃至図６Ｃに示してない組織ペネトレータは、この例示の実施例では、第２ジョー部材内に一杯に引っ込められている。

図７は、本明細書中に説明した組織ペネトレータ７００の一態様を示す。この例では、組織ペネトレータは、先が尖った遠位チップ７０１と、この遠位チップの直ぐ手前のフック状切欠き領域７０３の形態の縫合糸係合領域とを含む。組織ペネトレータの近位端は、シャフト、ロッド、ワイヤ、テンドン等のプッシャ／プラー機構に組織ペネトレータを連結するための連結領域を含む。

図８は、図４と同様であるが、第１ジョー部材８０１と第２ジョー部材８０３との間に形成された遠位方向に面する開口部を横切って、組織ペネトレータ８０５を部分的に延ばした状態の斜視図を示す。縫合糸８０８は、第１ジョー部材８０１の周囲でループをなしている。縫合糸の両端をノッチ領域に通し、細長い本体の近くで保持する。これにより、縫合糸のループを、縫合糸係合領域内で、張力が加わった状態に保持する。

図９Ａ乃至図９Ｃは、縫合糸を第１ジョー部材から第２ジョー部材に通す、上文中に説明したデバイスの態様を示す。図９Ａでは、二重展開縫合糸パサー用の第２ジョー部材の遠位端が一杯に延ばしてある。上ジョーは、第１ジョー部材の接合部（例えば、ヒンジ、湾曲領域、等）の手前のデバイスの細長い本体領域に対して所定角度に保持されている。縫合糸が縫合糸係合領域内に装填してあり、第１ジョー部材の中心線の長さに沿って延びている。図９Ｂでは、第１ジョー部材が僅かに移動されている（第１ジョーと一杯に延ばした下ジョー部材との間の角度が減少している）。これは、組織を第１及び第２のジョー部分間に保持した場合に代表的な状態である。縫合されるべき組織をこのようにクランプすることにより、組織をジョー内に固定でき、組織が望ましからぬ態様で移動することがないようにし、組織ペネトレータが組織を通して穿刺するのを補助する。更に、図９Ｂでは、組織ペネトレータが、下第２ジョー部材から、遠位方向に面する開口部を横切って、第１ジョー部材及び第１ジョー部材に保持された縫合糸に向かって延ばされている。組織ペネトレータが縫合糸と接触すると、組織ペネトレータの縫合糸係合部材が、縫合糸と、掴む等の態様で係合する。その後、組織ペネトレータを第２ジョー部材内に引っ込めて戻すとき、組織ペネトレータで縫合糸を下方に引き戻すことができる。この態様では、縫合糸のループは、組織を通して引き戻される。

図示し且つ上文中に論じた縫合糸パサーの態様は、比較的真っ直ぐな第１及び第２のジョー部材を含むが、この他の形態のジョー部材が可能である。例えば、図１０Ａ及び図１０Ｂは、上ジョー部材の二つの態様を示す。特に、図１０Ｂは、第１ジョー部材の直線状ジョー部材の代りに湾曲したジョー部材を用いる態様を示す。湾曲により、更に厚みのある組織をジョー間に配置でき、更に、関節唇や前十字靱帯等の特定の組織領域内で案内する上で有用である。

一般的には、本明細書中に説明した多くの態様の第１ジョー部材は、デバイスの細長い本体に関して角度を動的に変えてもよい。第１ジョー部材は、細長い本体の遠位端に連結されており、ここから延びていてもよく、又は細長い本体と第１ジョー部材との間の中間領域に連結されていてもよい。例えば、図１１では、第１ジョー部材は細長い本体にヒンジ連結されており、そのため、細長い本体の長さ方向軸線との間の角度を変えるように制御下で移動できる。かくして、デバイスを体内に位置決めするとき、第１ジョー部材ヒンジ１１０３により、第１ジョー部材１１０１の位置を、縫合されるべき所望の組織に向かって調節できる（例えば更に大きく開いたり閉じたりできる）。このように調節可能であるため、縫合デバイスを空間内に更に深く、従って挿入カニューレ１１０９から遠くに挿入できる。この鋏状ジョー機構は、第２（下）ジョー部材がない（近位方向に引っ込められている）場合には、位置決めの際にカニューレ１１０９の開口部内に捕捉されることなく（従来のジョーと同様に、ジョーを開放する必要がない）、デバイスでターゲット組織を取り囲むことができる。

例えば、図１２Ａ乃至図１２Ｅは、二重展開縫合デバイスの作動の一態様を示す。ここでは、第１ジョー部材がヒンジ連結されており、第２（下）ジョー部材が第１ジョー部材の近位側の細長い本体の領域に対して軸線方向に摺動してある。この設計により、デバイスは、到達困難な領域の組織を取り囲むことができると同時に、近傍の組織を医原性損傷から保護する。図１２Ａでは、カニューレが体内でターゲット組織の近くに配置されている。回避されるべき非ターゲット組織もまた近傍にある。例えば、非ターゲット組織領域は、神経、動脈、静脈、骨、軟骨、等である。図１２Ｂでは、第１ジョー部材の遠位端を前にして縫合デバイスをカニューレから延ばす。第１ジョー部材は、水平位置に（細長い本体の長さ方向軸線に対して０°の角度で）保持されている。この例では、第２ジョー部材は近位方向に引っ込めてあり、従って、ターゲット組織の近くに位置決めするとき、デバイスの遠位端領域の場所の外にある。図１２Ｃでは、第１ジョー部材は「上方」に角度（細長い本体の長さ方向軸線に関して約３０°の角度）をなしており、これによりデバイスを傷付き易い非ターゲット組織の周囲で操作でき、ターゲット組織と隣接して位置決めできる。これらの操作は全て、関節鏡による可視化等の可視化を用いて行われる。図１２Ｄでは、第１ジョー部材を組織と隣接して配置した後、図示のように、第２ジョー部材を細長い本体の遠位端から軸線方向に移動することによって、遠位方向に延ばしてもよい。第２ジョー部材のこの移動を、入れ子移動と呼んでもよい。これは、軸線方向摺動によって近位領域の外に遠位端に向かって延ばされるためである。第２ジョー部材を遠位方向に延ばすと、第２ジョー部材は、第１及び第２のジョー部材間で組織を取り囲み、図１２Ｅに示すように、ターゲット組織が入る遠位方向に面する開口部を形成する。その後、第１及び第２のジョー部材間で組織ペネトレータを延ばし、組織ペネトレータで縫合糸を第１ジョー部材から第２ジョー部材まで通すことができる。縫合糸を通し、組織ペネトレータを第２ジョー部材に引っ込めたとき、第２ジョー部材を細長い部材に向かって近位方向に後方に引っ込め、デバイス全体を組織から引っ込め、即ちターゲット組織から遠ざける。次いで、組織に通した縫合糸に結び目をつくる等で固定する。

図１３Ａ乃至図１３Ｃは、縫合糸パサーの別の態様の作動を示す。この態様では、第２ジョー部材が、側方揺動運動によって近位位置（例えば、第１ジョー部材又は第１ジョー部材のヒンジの後側）から遠位位置まで延びる。この運動は体内のどこでも可能ではないが、この側方揺動運動が望ましい幾つかの態様がある。

図１４Ａ乃至図１４Ｃは、近位方向に配置された位置（例えば上ジョーに対して近位側）から、遠位方向に面するジョー開口部を第２ジョー部材とともに形成できる遠位位置まで揺動する第１ジョー部材を持つ縫合糸パサーの別の態様の作動を示す。この態様では、第２ジョー部材は、下方（デバイスの長さ方向軸線から遠ざかる方向）に揺動し、再び上方に戻って遠位位置に、図１４Ｂ及び図１４Ｃに示すように第１ジョー部材と向き合うように位置決めされる。

軸線方向運動、側方揺動運動、及び下方揺動運動のうちの一つ以上を組み合わせた複合運動を含む、第２ジョー部材の他の態様が可能である。例えば、図１５Ａ乃至図１５Ｃは、複合運動又は合成運動を行う第２ジョー部材を示す。これらの態様のいずれかにおいて、第２ジョー部材は、代表的には、第１ジョー部材に対して近位側及び／又は細長い本体の遠位端に対して近位側に保持された引っ込め位置から遠位延長方向に運動する。

第１ジョー部材及び第２ジョー部材の位置は、別々に及び／又は独立して制御されてもよい。例えば、本明細書中に説明した任意の態様は、第１ジョー部材、第２ジョー部材、及び組織ペネトレータを制御するための制御装置を持つ近位ハンドルを含んでいてもよい。例えば、図１７Ａは、図１乃至図３で上文中に論じた縫合デバイスのハンドル領域の拡大図である。この例では、ハンドルは、第１ジョー部材の運動を制御するための制御装置（本明細書中、これをクランプトリガーと呼んでもよい）、第２ジョー部材制御装置１６０５（又は下ジョーハンドル）、及び組織ペネトレータ制御装置１６０７（又はニードルトリガー）を含む。追加の制御装置には、下ジョー部材の位置を係止するための下ジョーねじロックが含まれていてもよい。二重展開縫合糸パサーの制御でのこのハンドル態様の作動を、図１９Ａ乃至図１９Ｆに関して以下に説明する。

図１７Ｂは、二重展開縫合糸パサー用のハンドルの別の態様を示す。この態様では、ハンドル制御装置は、トリガー／ハンドルである。近位トリガー１７０５は、細長い本体に対する第１ジョー部材の角度を制御するスクイズハンドル（絞るようにして作動する）である。制御装置及びハンドルは、第１ジョー部材を細長い部材に関して所定の角度に保持する押圧エレメント（ばね１７０７）を持つように形成されている。この例では、角度は、デバイスの細長い本体の領域の長さ方向軸線から遠位方向に延びる線に対して約３０°である。第２グリップ制御装置１７０９は、第２（下）ジョー部材（図１７Ｂには示さず）の延長を制御する。この態様では、第２ジョーエレメントが近位方向に（この例では細長い部材内に）引っ込められるように、第２押圧エレメント（ばね）１７１１が制御装置を保持する。第３トリガー制御装置１７１５が組織ペネトレータの延長を制御する。この制御装置は、第２ジョー部材が完全に延ばされるまで、制御装置が組織ペネトレータと係合しないようにするロックを含むような構成を備えている。更に、制御装置は、移動リミッター１７２１を含む。この移動リミッターは、第１ジョー部材の角度に応じて、組織ペネトレータが第２ジョーエレメント内からどれ程大きく延ばされるのかを制限し、組織ペネトレータが第１ジョーエレメントを越えて延びないようにする。

本明細書中に説明した任意のデバイスにおいて、制御装置は、ハンドル又はトリガー（図１７Ａ及び図１７Ｂ参照）であってもよく、又はダイヤル、ボタン、スライダ、スイッチ、等の他の制御装置であってもよい。

上述のように、縫合糸パサーデバイス（上文中に説明した二重展開縫合糸パサーを含む）の多くは、組織ペネトレータの移動を制限し、組織ペネトレータを延ばしていない場合に組織ペネトレータを収容するジョー部材とは反対側のジョー部材を越えて延びないようにする。幾つかの態様では、図１６Ａ乃至図１６Ｃに示すように、組織ペネトレータを反対側のジョー部材の外に遠位方向に延ばすことができるのが有利である。この例では、組織ペネトレータは、反対側のジョー部材内で方向を変え、反対側のジョー部材の外に遠位方向に或る程度（例えば、５ｍｍ未満、約５ｍｍ、図１６Ｂに示すように４ｍｍ未満、例えば４ｍｍ、３ｍｍ未満、約３ｍｍ）延びることができる。例えば、図１６Ａに示すように、組織ペネトレータは、第２ジョー部材に収容されていてもよく、第１及び第２のジョー部材を遠位方向に一杯に延ばしたときに形成された遠位方向に面する開口部を横切って展開されてもよい。図１６Ａに組織ペネトレータを第２ジョー部材から部分的に延ばした状態で示すが、組織ペネトレータ（組織ペネトレータのチップを含む）を第２ジョー部材内に一杯に引っ込めてもよく、一杯に引っ込めることができるということは理解されるべきである。更に、便宜的に、図１６Ａ乃至図１６Ｃでは、ジョー部材を互いに閉じた状態で、例えば第１及び第２のジョー部材間にほんの僅かの空間しかない状態で示す。これらのジョーは、例えば、第１（上）ジョー部材をデバイスの更に近位側の領域に関して所定角度で移動することによって更に開放してもよい。

図１６Ｂでは、組織ペネトレータ１６２２は、第２ジョー内から延び、遠位方向に面する開口部を横切り、反対側のジョー部材（第１ジョー部材即ち上ジョー部材）の開口部内に通る。ニードルのチップは、この例では尖っており、先が尖った遠位チップの手前のニードルの側部領域は凹所をなしてフック状縫合糸係合領域を形成する。図１６Ｂに示すようにニードルを第１ジョー部材内に延ばし、その一部を第２ジョー部材から出すことにより、組織ペネトレータの縫合糸係合領域を、第１ジョー部材によって保持された縫合糸と図示のように係合できる。この例の組織ペネトレータは、第１ジョー部材の遠位端の外に遠位方向（横方向ではない）に延び、第１ジョー部材の遠位チップから有限量（例えば４ｍｍ未満）しか延びないように制限されている。図１６即ちでは、組織ペネトレータを引っ込めて第２ジョー部材に戻し、縫合糸を組織ペネトレータの縫合糸係合領域で引く。

組織ペネトレータのチップが遠位方向に延びる図１６Ａ乃至図１６Ｃに示す縫合糸パサーの態様には、様々な部品間の調整を簡単にすることを含む、様々な特徴又は利点がある。例えば、ニードルの運動の制限（例えばニードルが第１ジョー即ち上ジョーにぶつかる前にニードルを停止する）にほとんど調整を必要としない。これにより、許容差を大きくでき、部品の要求精度が低くなる。更に、組織ペネトレータを遠位方向に延ばすことにより、組織ペネトレータの「過剰移動」を許容し、縫合糸係合領域によって縫合糸を更に確実に係合（フック）する。第１ジョー部材の遠位端には、組織ペネトレータが縫合糸を過剰移動する上で十分な空間がある。そのため、組織ペネトレータを下（第２）ジョー部材に戻すとき、組織ペネトレータに設けられたフック（縫合糸係合特徴）が縫合糸を掴むことができる。この態様により、第１ジョー部材の高さを大幅に圧縮でき、縫合糸を取り上げるのに必要な過剰移動は、追加の高さを必要としない方法で差し向けられる。更に、この形態が提供する過剰移動の追加の機会により、組織ペネトレータ、例えば遠位チップ領域の中程に尖端を持つ組織ペネトレータについて対称な遠位チップ領域を使用できる。非対称な組織ペネトレータ（例えば、一方の側部に尖端を持つ組織ペネトレータ）を使用してもよい。ジョー部材の遠位端を越えて延びるように形成された組織ペネトレータを持つ縫合糸パサー（二重展開縫合糸パサーを含む）のこの他の例を、以下に説明し、例示する。これらの例は、図３２Ａ乃至図５５ＤＤに含まれる。

図１８Ａ乃至図１８Ｃは、縫合糸パサーの別の態様を示す。図１８Ａでは、第２ジョー部材は近位方向に引っ込められておらず、第１及び第２のジョー部材が互いにクランプされている。第１ジョー部材を図１８Ｂに示すように開放してもよく、図１８Ｃに示すように遠位方向に面する開口部を横切って組織ペネトレータを延ばしてもよい。

一般的には、任意の適当な組織を縫合するのに本明細書中に説明したデバイスを使用してもよい。これらのデバイスは、侵襲性が最小の手術で縫合糸を通し、アクセス困難な領域に届かせるのに特に適している。これらのデバイスの使用例を以下に説明し、図１９Ａ乃至図３１Ｆに例示する。

二重展開縫合糸パサーの一態様の一般的な作動を図１９Ａ乃至図１９Ｆに例示する。図１９Ａに示すクランプ／摺動縫合糸パサーは、上掲の図１７Ａに示すハンドル等のハンドルを含む。使用前に、縫合糸をデバイスの第１ジョー部材に装填してもよい。例えば、縫合糸のループを第１ジョー部材に装填してもよい。縫合糸の自由端を、張力ねじ等の縫合糸制御エレメントに図１９Ａに示すように連結してもよい。例えば、二つの自由端をテンショナねじに固く結い付けてもよい。使用者が縫合糸パサーを身体の外側で装填してもよく、又は予備装填してもよい。ひとたび装填した後、縫合糸パサーをターゲット組織の近くで体内に挿入する。例えば、カニューレを通してデバイスを体内に挿入してもよい。図１９Ａに示すように、第２（下）ジョー部材は、近位方向に一杯に引っ込められていてもよく、上ジョーが、細長い部材に対して整合する（直線状である）ように、下方に一杯にクランプされていてもよい。第１ジョー部材は、挿入のためにこの位置に係止されていてもよく、又は挿入時に移動し又は動的に調節してもよい。

その後、デバイスをターゲット組織に対して位置決めしてもよい。例えば、第１ジョー部材をターゲット組織と隣接して位置決めしてもよい。図１９Ｂに示すように、次いで、デバイスを位置決めし、クランプトリガーを調節し又は解放する。

第１ジョー部材を組織と隣接して配置した後、第２ジョー部材を延ばし、図１９Ｃに示すようにターゲット組織を取り囲む。この例では、第２ジョー部材用の制御装置（下ジョーロック）を作動し、下ジョー部材を遠位方向に摺動し、遠位方向に面する開口部を形成し、縫合されるべきターゲット組織を（少なくとも部分的に）取り囲む。図１９Ｃに示すように、下ジョーねじロックを解放し、下ジョーを所定位置に摺動することによって、下ジョーを下ジョーハンドルで摺動し係止することによって、これを行ってもよい。次いで、下（第２）ジョーを一杯に延ばした位置に係止してもよい。

図１９Ｄに示すように、ターゲット組織を上下（第１及び第２）のジョー部材間にしっかりとクランプし、即ち保持するため、上（第１）ジョー部材を調節してもよい。その後、組織ペネトレータを作動し（例えばニードルトリガーを引くことによって）、下ジョー部材内から、第１ジョー部材と第２下ジョー部材との間の組織を通して延ばし、上ジョーと交差する。上ジョーの縫合糸係合領域内に保持された縫合糸と係合する。次いで、図１９Ｄ及び図１９Ｅに示すように、組織ペネトレータは、上ジョーから縫合糸を取り上げ、これを組織を通して下方に引き戻す。

縫合糸がフックされた後、図１９Ｆに示すように、上文中に説明したプロセスとは逆に、組織ペネトレータを引っ込めて第２ジョー部材（この例において）内に戻し、下ジョー部材を近位方向に引っ込める。その結果、縫合糸をうまく通した縫合糸パサーを患者から引き出してもよい。

図２０Ａ及び図２０Ｂは、二重展開縫合糸パサーの一般的な態様を示す。図２０Ａは、第２ジョー部材が引っ込め状態の縫合糸パサーを示す。図２０Ｂは、下ジョーを延長した同じ縫合糸パサーを示す。この一般的な二重展開（例えばクランプ／摺動）縫合糸パサーを使用し、様々な組織でのデバイスの作動を例示する。

本明細書中に説明した任意のデバイスを使用して膝の断裂した半月板の縫合及び治療を行ってもよい。例えば、図２５Ａ乃至図２５Ｈにおいて、上文中に論じたデバイスを使用して断裂した半月板２５０３を修復する。図２５Ａでは、第１ジョー部材を延ばした状態で縫合糸パサー２５０５を膝に挿入する。ジョー部材は、半月板２５０１にアプローチするため、膝の大腿骨と脛骨との間に容易に嵌着できる。次いで、第１ジョー部材を半月板の上面と大腿骨との間に摺動する（図２５Ｂ参照）。第１ジョー部材の角度は、縫合糸パサーの挿入時に組織に最もよく適合するように動的に調節されてもよい。この手順を関節鏡で観察してもよい。その後、第２ジョー部材２５０７を、半月板の下で、半月板の下面と脛骨との間で、一杯に延ばし、半月板断裂部２５０３を含むターゲット組織が図２５Ｃに示すようにデバイスのジョー内に包囲されるまで前進してもよい。

次いで、第１及び第２のジョー部材間に半月板組織をクランプし、図２５Ｄに示すように、組織を横切って組織ペネトレータを延ばしてもよい。矢印は、下（第２）ジョーから、半月板を通って、上（第１）ジョーへの組織ペネトレータの方向を示す。次いで、組織ペネトレータを、第１ジョー部材に保持された縫合糸と係合してもよい。組織ペネトレータは、上ジョー部材を越えて延びることがないようにされており（例えばリミッターによって）、その後、図２５Ｅに示すように、組織ペネトレータを半月板を通して下ジョー（第２）部材内に引き戻すことによって引っ込められてもよい。縫合糸ループを組織ペネトレータで引っ張る。図２５Ｆでは、縫合糸が半月板を通して完全に引っ込められており、組織ペネトレータが完全に引っ込められている。その後、図２５Ｇに示すように、下ジョー部材を軸線方向に近位方向に引っ込めることによって引き出してもよい。次いで、図２５Ｈに示すように、半月板から縫合糸パサーを引き出してもよい。縫合糸の一方の自由端が半月板を通して引っ張られる（半月板に通した縫合糸のループでなく一本の縫合糸の長さを残す）ように、ループ状縫合糸を引っ張ってもよい。次いで、縫合糸を結んでもよい。

図２６Ａ乃至図２６Ｈは、患者を治療するために本明細書中に説明した縫合糸パサーデバイスを使用する方法の別の態様を示す。この例では、方法は、バンカート断裂、即ち前下（又は後下）関節唇損傷の治療に使用される。図２６Ａは、関節唇損傷を示す。図２６Ｂでは、縫合糸パサーを肩に挿入し、図２６Ｃに示すように、第１ジョー部材を（第１ジョー部材の角度を動的に調節することによって）、損傷した組織と隣接して位置決めする。図２６Ｃでは、第１ジョー部材を関節唇及び前下関節包上に配置する。次いで、下（第２）ジョー部材を軸線方向に延ばし、これにより、図２６Ｄに示すように、関節唇−関節包領域(labro-capsular region) を取り囲む。ターゲット組織をジョー間にしっかりとクランプするため、第１ジョーを調節してもよく、図２６Ｅに示すように縫合糸をジョー間に通すため、組織ペネトレータを延ばしてもよい。次いで、下（第２）ジョー部材を引っ込め（図２６Ｆ参照）、図２６Ｇに示すようにデバイスを取り外してもよい。次いで、図２６Ｈに示すように、結び目を縫合糸の端部上で摺動し縫合糸を結索してもよい。

図２７Ａ乃至図２７Ｇに示すように、股関節唇の修復に本明細書中に説明した縫合糸パサー及び方法を使用してもよい。図２７Ａ及び図２７Ｂでは、第２ジョー部材を引っ込め、第１ジョー部材を遠位方向に延ばした縫合糸パサーによって、股関節唇にアプローチしてもよい。縫合されるべき関節唇の近くに縫合糸パサーを通すのを補助するため、図２７Ｃに示すように、第１ジョー部材の角度を動的に調節してもよい。図２７Ｄでは、第２ジョー部材を近位位置から軸線方向に延ばし、関節唇の下で摺動し、遠位方向に面する開口部を形成する。その結果、第１及び第２のジョー部材が、図２７Ｄに示すように関節唇組織を取り囲む。次いで、図２７Ｅにおいて、遠位方向に面する開口部を横切って組織を通して組織ペネトレータを延ばし、反対側のジョー部材の縫合糸係合領域で縫合糸を掴む（又は、幾つかの態様では外す）。次いで、図２７Ｆに示すように、組織ペネトレータを引っ込め、第２ジョー部材を近位方向に引っ込めてもよい。最後に、図２７Ｇに示すように、デバイスを組織から引き出すことができる。

本明細書中に説明した任意の方法では、デバイスは、近位端から、上文中に例示したハンドル（例えば、図１７Ａ及び図１７Ｂ参照）等のハンドルによって制御してもよい。デバイスを片手で制御してもよい。

図２８、図２９、図３０Ａ乃至図３０Ｆ、及び図３１Ａ乃至図３１Ｆは、脊椎組織を修復するための、本明細書中に説明したデバイス等の縫合糸パサーデバイスの使用を示す。例えば、図２８は、脊椎の正常な椎間板を示す（脊椎の概略断面図を示す）。これとは対照的に、図２９は、椎間板ヘルニアを示す。従来、この領域はアクセスが困難であり、かくして縫合が困難であった。本明細書中に説明したデバイスの一態様を使用して椎間板の線維輪を縫合してもよい。例えば、図３０Ａは椎間板ヘルニアに近付く、本明細書中に説明した縫合糸パサーを示す。縫合されるべき組織（例えば線維輪）と隣接して第１ジョー部材を位置決めするのを補助するため、第１ジョー部材の角度を動的に調節してもよい。図３０Ｂに示すように所定位置に配置された後、第２ジョー部材を図３０Ｃに示すように延ばし、治療されるべき組織をジョー間に置いてもよい。その後、組織ペネトレータを、これらのジョー間を組織を通して延ばし、縫合糸を反対側に押す（図３０Ｄ参照）か或いは幾つかの態様では、縫合糸を反対側から組織を通して戻すかのいずれかを行う。次いで、第２ジョー部材を引っ込め（図３０Ｅ参照）、デバイス全体を椎間板領域から引き出し（図３０Ｆ参照）、縫合糸を残す。

一般的には、縫合糸を第１ジョー部材から第２ジョー部材に通してもよく、又はその逆を行ってもよい。更に、組織ペネトレータは、組織を通して縫合糸を押すように形成されていてもよく、又は組織を通して縫合糸を引っ張るように形成されていてもよい。組織ペネトレータを収容するジョーの反対側の縫合糸係合領域は、縫合糸を受け入れる（例えば、クランプ領域又はグリップ領域、フック、等を備えている）か或いは縫合糸を通す（例えば、縫合糸を、組織ペネトレータによって掴まれた所定位置に保持する）かのいずれかを行うようになっている。更に、組織ペネトレータは、第２ジョー部材に設けられていてもよく（主として上文中に例示したように）、又は第１ジョー部材に設けられていてもよい。適当な係合領域が反対側のジョーに設けられていてもよい。

図３１Ａ乃至図３１Ｆは、脊椎の椎間板の線維輪を縫合するための方法の別の図を示す。例えば、図３１Ａ乃至図３１Ｃでは、第１ジョー部材を延ばした縫合糸パサーが、縫合されるべき損傷した組織に近付く。図３１Ｄでは、第２ジョー部材を、縫合されるべき組織の反対側に軸線方向に延ばし、組織ペネトレータを延ばし、組織に縫合糸を通す。図３１Ｅでは、組織ペネトレータを引っ込め、第２ジョー部材もまた引っ込め、図３１Ｆに示すように縫合デバイスを引き出し、組織を通して縫合糸を引っ張る。

Ｓ状組織ペネトレータ
図１６Ａ乃至図１６Ｃを参照して上文中に論じたように、本明細書中に説明した任意のデバイスは、組織ペネトレータを一方のジョー部材の遠位端から遠位方向に延ばすように形成されていてもよい。かくして、幾つかの態様では、組織ペネトレータは、遠位方向に面する方向に開放した口部を含む。この口部は、第１ジョー（例えば上ジョー）と第２ジョー（例えば下ジョー）との間に形成される。組織ペネトレータは、第１及び第２のジョー間をほぼＳ状経路で延びていてもよい。これを、図３２Ａ乃至図３２Ｃに示す。

図３２Ａ乃至図３２Ｃは、遠位方向に面する口部３２０１を持つ組織ペネトレータの一態様の概略図を示す。組織縫合糸パサーは、下ジョー部材内の組織ペネトレータ３２０３を示すため、図３２Ａでは、半透明に形成なっている。この例では、縫合糸パサーは、先ず最初に、組織ペネトレータが下ジョー部材３２０５を通って遠位方向に延びるように形成されていてもよい（図３２Ａ参照）。これは、組織ペネトレータが下ジョーから方向を変えて遠位方向に出て、遠位方向に面する口部３２０１を横切るまで行われる。この例では、下ジョーは、図３２Ｂに示すように、組織ペネトレータの方向を変えて下ジョーの外に上ジョーに向かって出すデフレクタ３２１３を含む。組織ペネトレータは、開放した口部３２０１内に保持された組織を通過し、最終的には上ジョー部材３２０７と出合う。上ジョー部材３２０７に入った後、組織ペネトレータは方向を変え、第１ジョー部材内で遠位方向に延びる。図３２Ｃに示すように、組織ペネトレータ３２０３は、上ジョー部材３２０７内の内部デフレクタによって遠位方向に逸らされる。組織ペネトレータ３２０３は、上ジョー部材３２０７の遠位端に設けられた遠位開口部３２１１の外に遠位方向に延びる。

Ｓ状移動するように形成された組織ペネトレータがジョー部材から遠位方向に延びる縫合糸パサーの多くの態様は、二重展開縫合糸パサー（例えば、二つのジョー部材が様々な種類の運動で独立して移動する）として形成されていてもよいが、ジョー又は縫合糸パサーが固定され、一方のジョーだけが縫合糸パサーに対して移動する縫合糸パサーを使用してもよい。例えば、図３３Ａ乃至図３３Ｆは、ほぼＳ状経路を移動する遠位方向に延びる組織ペネトレータを持つ縫合糸パサーの三つの異なる態様を示す。

例えば、図３３Ａでは、縫合糸パサーの遠位方向に面する口部を形成する上下のジョー（第１及び第２のジョー）は、二重展開形態について上文中に説明したように、両方とも移動自在である。組織ペネトレータ３３０４は、下ジョー３３０３から、遠位方向に面する開口部を横切って上ジョー部材３３０６内に延ばした状態で示してある。次いで、組織ペネトレータを、上ジョー部材３３０６の遠位端を越えて僅かに遠位方向に延ばす。図３３Ａの縫合糸パサーは、上下のジョー部材の移動を示す図３３Ｂにも示してある。図３３Ｂに示すように、上ジョー３３０６は、細長い部材３３０８の遠位端領域のヒンジ点３３１１を中心として枢動３３１５できる。下ジョー部材３３０３は、細長い部材３３０８に対して軸線方向（近位方向及び遠位方向）３３１７に移動できる。

図３３Ｃ及び図３３Ｄでは、一方のジョー部材（上ジョー部材）だけを移動してもよい。反対側のジョー部材は固定されている。図３３Ｃでは、図３３Ａと同様に、組織ペネトレータを上ジョー３３０６から遠位方向に遠位開口部（図示せず）の外にＳ状経路に沿って延ばす。図３３Ｄに示すように、上ジョーはヒンジ点３３１１を含む。そのため、上ジョーを制御下で枢動３３２７し（近位側に設けられた制御装置を使用する）、細長いシャフトの遠位端領域に関して所定の角度を形成できる。

図３３Ｅ及び図３３Ｆでは、上ジョーは固定ジョーとして示してあり（例えば、細長い部材の遠位端に対して湾曲部又は角度を予め形成する）、下ジョーは、軸線方向遠位方向／近位方向３３３７に移動してもよい。

組織ペネトレータの経路は、図３４Ａ乃至図３４Ｅに示すように、ほぼＳ状であってもよい。図３４Ａは、上ジョー部材が枢動する縫合糸パサーの組織ペネトレータの様々な経路を例示する。図示の任意の角度位置において、縫合糸パサーは、ほぼＳ状の経路をとってもよい。図３４Ｂ乃至図３４Ｅは、組織ペネトレータの様々なＳ状経路を示す。一般的には、Ｓ状経路という用語は、図３４Ｂ乃至図３４Ｅに示すように、輪郭がほぼＳ状であると理解されるべきである。これらの例では、組織ペネトレータの遠位端は、水平方向及び下ジョー部材と平行な方向でなく、上ジョー部材とほぼ同じ角度で（図３４Ｂ乃至図３４Ｅの各々の左側の矢印で示すように）遠位方向に完全にＳ状経路で延びていてもよい。図３５Ａ及び図３５Ｂは、組織ペネトレータの一態様の平面図（図３５Ａ）及び側面図（図３５Ｂ）を示す。組織ペネトレータの遠位端領域は、フックとして形成された縫合糸リテーナ領域３５０５を含む。

一般的には、ニードルの幅は、２．５４ｍｍ乃至０．５０８ｍｍ（０．１インチ乃至０．０２インチ）であってもよい。例えば、幾つかの態様では、ニードルの幅は、約１．４７３ｍｍ約（０．０５８インチ）である。ニードルは比較的薄くてもよく、例えば、厚さが約０．５０８ｍｍ乃至約０．１２７ｍｍ（約０．０２インチ乃至約０．００５インチ）である。例えば、幾つかの態様では、ニードルの厚さは約０．２９２ｍｍ（約０．０１１５インチ）である。幾つかの態様では、ニードルの厚さは約０．２０３ｍｍ（約０．００８インチ）である。本明細書中に説明したニードルは、組織に押し通すのに十分な柱強度を有し、本明細書中に説明したＳ状湾曲部を形成するために十分に小さな力で曲げたり逸らしたりできる。更に、これらのニードルは、上下のジョー部材間で、及び上ジョー部材の遠位開口部の外に何回も（例えば５回、１０回、２０回）延ばしたり引っ込めたりしするのに耐える十分な疲労寿命を有する。

図３６Ａ乃至図３６Ｅは、Ｓ状経路を移動し、デバイスの遠位端の遠位開口部から遠位方向に延びるように形成された組織ペネトレータを持つ二重展開縫合糸パサーの別の態様を示す。この態様では、上ジョーは枢動してもよく、下ジョーは軸線方向遠位方向／近位方向に延びる。縫合糸（図示せず）は、上文中で図１６Ａ乃至図１６Ｃで説明したように、縫合糸パサーによって捕捉され、組織を通して下方に第２（下）ジョー部材に引き戻されるように、上ジョーに装填されていてもよい。図３６Ａでは、縫合糸パサーは、非展開状態で示してある。この状態では、上ジョー部材３６０１は、細長い本体３６０３の長さ方向軸線に対して４５°の角度をなしている。上文中に論じたように、実際には、デバイスを、組織内に、ターゲット組織と隣接して容易に挿入してもよく、デバイスの位置決めを補助するため、上ジョー部材の角度を調節してもよい。この態様では、上ジョーは比較的平ら（例えば狭幅の輪郭を有する）である。

図３６Ｂでは、下ジョー３６０５が細長い本体の遠位端から遠位方向に延ばしてある。図３６Ｃでは、上ジョー部材は、細長い本体の長さ方向軸線に対する角度が約３０°であるように下方に枢動（「クランプダウン」）してあり、組織ペネトレータ３６０７は、図３６Ｅに示すように、上ジョー３６０１の遠位端の開口部３６１１から遠位方向に延びている。

図３７Ａ及び図３７Ｂは、夫々、上ジョー部材の一態様の側面図及び上方から見た斜視図を示す。この態様は、図３６Ａ乃至図３６Ｅに示す態様と同様の態様であり、図１６Ａ乃至図１６Ｃに示すように、縫合糸を上ジョー部材に装填できる。図３７Ａ及び図３７Ｂでは、上ジョー部材は、逸らし面３７０３及び遠位開口部３７０５を含む。遠位開口部３７０５の外に組織ペネトレータ（図示せず）を遠位方向に出してもよい。図３７Ａ及び図３７Ｂに示す上ジョーは、更に、縫合糸装填領域３７１１を含む。縫合糸装填領域３７１１に一つ又はそれ以上の縫合糸を通してもよく、及び／又は予備装填してもよい。その結果、これらの縫合糸は、組織ペネトレータと係合し、上ジョーから下ジョーまで引っ張られる。この状態では、縫合糸装填領域は、逸らし面３７０３と隣接したチャンネルである。張力エレメント（図示せず）を使用して装填領域に縫合糸を保持してもよい。張力エレメントは、上ジョー部材に設けられていてもよく、又は近位ハンドルを含む比較的近位側に配置されていてもよい。張力エレメントは、組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域と係合するように、縫合糸を所定位置（及び張力）に保持するため、縫合糸を掴み又は縫合糸と結合するように形成されていてもよい。

図３８及び図３８Ｂは、組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域から縫合糸を除去し、縫合糸（又は縫合糸のループ又は湾曲部）を上ジョーに保持するための縫合糸ストリッパを含む、縫合糸パサーの上ジョー部材の別の態様を示す。図３８Ａでは、上ジョー部材３８０１は、一部が縫合糸ストリッパ３８０５から形成されたデフレクタ領域３８０３を含む。ストリッパは、組織ペネトレータから縫合糸を外し、縫合糸を上ジョーで保持する際に組織ペネトレータを遠位開口部３８０９から遠位方向に通すことができるように弾性的に撓むことができる可撓性材料（例えば、金属、ポリマー、又は形状記憶合金を含む他の材料）で形成されている。これを以下に更に詳細に説明する。図３８Ａでは、縫合糸ストリッパは、近位端が上ジョー部材に固定され、反対側の端部が自由であり、デバイスの遠位端の遠位開口部の遠位面に対して張力が加わった状態に保持されたリーフばね構造として形成されている。組織ペネトレータをストリッパに押し付け、これを通過し、組織ペネトレータのリテーナ領域に保持された縫合糸をストリッパに押し付ける。組織ペネトレータを引っ込めるとき、縫合糸がストリッパと上ジョーとの間に挟まれ、所定の場所に保持されるが、組織ペネトレータを引き出すことができる。幾つかの態様では、ストリッパの端部及び／又は遠位開口部は、組織ペネトレータを引き出すときに縫合糸を保持するエッジ（例えば、鋸歯状部、歯、等）を含む。

図３９Ａ乃至図３９Ｃは、上ジョーの遠位開口部から遠位方向に延びる組織ペネトレータを持つ縫合糸パサーの一態様を示す。組織ペネトレータは、下ジョーから上ジョーまでＳ状経路を移動する。この状態では、縫合糸の二つの長さ（同じ縫合糸の二つの長さ、例えば同じ縫合糸の二つの端部を含む）を下ジョーに装填し、組織の様々な領域を通して下ジョーから順次通し、上ジョーに保持し、縫合糸のループを組織に通すことができる。図３９Ａ乃至図３９Ｃに示す縫合糸パサーは、更に、上ジョー部材を、デバイスの細長い本体に対して様々な角度をとるように枢動できるように形成されている。下ジョーは、遠位方向に面する口部を上ジョーとともに形成するように、細長い部材の遠位端から軸線方向遠位方向に延ばすことができる。近位ハンドルは、上ジョー部材の枢動、下ジョー部材の軸線方向摺動、及び下ジョー部材からの組織ペネトレータの延長／引っ込めを制御するための複数の制御装置を含む。

図３９Ｂは、近位ハンドル３９０１の外ハウジングを取り外した図３９Ａのデバイスを示し、制御装置とデバイスとの間の幾つかの連結部を明らかにする。図３９Ｂでは、近位ハンドルの最も遠位側の制御装置３９０５は、上ジョー部材の運動を制御するトリガー又はレバーとして形成されている（「上ジョー制御装置」）。上ジョー制御装置を引き、細長い部材３９０７の長さ方向軸線に対する上ジョーの角度を小さくする。この態様では、上ジョー制御装置はピン止めされており、押されたときに細長い部材のテンドンを遠位方向に駆動し、上ジョーを下方に駆動する（上ジョーと細長い部材の長さ方向軸線との間の角度を小さくする）。この枢動運動をシザリング(scissoring)（鋏運動）と呼んでもよい。

遠位制御装置３９１３は、レバー又はトリガーとして形成されており、引く等で作動することにより下ジョーを延ばしたり及び／又は引っ込めたりし、図３９Ａ及び図３９Ｂに示すように、上ジョーと遠位方向に面する口部を形成する。幾つかの態様では、制御装置は、更に、Ｓ状経路での組織ペネトレータの展開を制御するように形成されている。例えば、幾つかの態様では、下ジョーを完全に延ばした後に遠位制御装置を絞ると、組織ペネトレータが下ジョーから上ジョーに展開され、その結果、組織ペネトレータの遠位端が上ジョーの外に延びる。組織ペネトレータは、上ジョーと下ジョーとの間を延びるとき、組織を通して縫合糸の第１長さ（バイト(bight)） を運ぶ。反対側のジョーに達したとき、縫合糸を組織ペネトレータから取り外し、上ジョーで（例えば、ストリッパによって）保持する。遠位制御装置の解放時に組織ペネトレータを下ジョー内に引き出す。遠位制御装置３９１３を再び作動する（例えば絞る）ことにより、組織ペネトレータを（縫合糸の第２長さとともに）下ジョーから上ジョーまで組織を通して延ばし、上ジョーで縫合糸の第２長さを保持できる。別の態様では、制御装置（例えば、上下のジョーの運動を制御するための制御装置）を互いに分離してもよく、及び／又は組織ペネトレータの延ばし／引き出しを分けてもよい。更に、下ジョー部材に縫合糸を装填するため、及び／又は下ジョー部材内で縫合糸に張力を加えるため、縫合糸装填制御装置（例えば、スイッチ、トグル等）を含む追加の制御装置が近位ハンドルに設けられていてもよい。

図４０Ａ乃至図４０Ｄは、図３９Ａ乃至図３９Ｃのデバイスの遠位端の拡大図である。例えば、図４０Ａ及び図４０Ｂでは、上ジョー４００３は薄く、僅かに曲がっており（例えば湾曲しており）、デバイスの細長いシャフト領域にヒンジ連結されている。上ジョーは、更に、細長い部材に対する上ジョー部材の角度を調節できる押し／引き部材（テンドン、ワイヤ、ロッド、等）によって近位ハンドルの制御装置（ハンドル等）に連結されている

図４０Ｃでは、図４０Ｂに示すデバイスの遠位端から上下のジョー部材が取り外してあり、下ジョー内の組織ペネトレータ４００７及び上ジョーのストリッパ４００９を示す。図４０Ｄは、遠位方向に面する口部を横切って組織ペネトレータを延ばした後の図４０Ｂのデバイスの遠位端を示す。図４２Ａ及び図４２Ｂは、縫合糸ストリッパを持つ上ジョー領域の一態様を示す。図４２Ａでは、ジョー部材の遠位端の遠位開口部から縫合糸ストリッパが見える。この例では、ストリッパは、鋸歯状縁部４２０５を持つストリッパプレート４２０３を含む。ジョー部材は、更に、鋸歯状縁部４２０７を持つストリッパプレート用受け入れ領域を含む。

図４１Ａ乃至図４１Ｃは、使用される縫合糸ストリッパの一態様を詳細に示す。この態様は、図４２Ａ及び図４２Ｂに示す態様と同じである。この例は、上ジョー部材に設けられた縫合糸ストリッパを示すが、幾つかの態様では、縫合糸ストリッパは、下ジョー部材に設けられていてもよい（例えば、組織ペネトレータが、所定長さの縫合糸を上ジョーから下ジョーに通すように形成されている場合）。図４１Ａでは、ストリッパは、近位端が（例えば上ジョー部材に）固定され、遠位端４１０５が受け入れプレート４１０３に押し付けられた可撓性プレート４１０１を含む。幾つかの態様では、レシーバ４１０３は、縫合糸を捕捉するようになった縁部を含んでいてもよい。図４１Ａ乃至図４１Ｃでは、プレート４１０１及びレシーバ４１０３の両方が、歯４１０５及び４１０７を有する。この例では、歯は鋸歯状構造であり、上ジョー部材で隣接（又は当接）している。組織ペネトレータは、プレート４１０１を逸らすことによって、プレート４１０１とレシーバ４１０３との間を通過する。組織ペネトレータが縁部４１０５及び４１０７を通過する作動の終了時に、組織ペネトレータによって保持された所定長さの縫合糸をストリッパによって捕捉し、組織ペネトレータが引き出されるときにプレートとレシーバとの間に保持する。これを図４３Ａ乃至４３Ｅに示す。

例えば、図４３Ａは、図４２Ａ及び図４２Ｂに示すストリッパデバイス及び上ジョー部材に模した口部を通る断面を示す。図４３Ａでは、ストリッパ４３０１は、近位端４３０３が固定されており、組織ペネトレータの遠位端によって変位できるリーフばね構造として形成されている。図４３Ｂでは、所定長さの（ループ又は湾曲部）縫合糸４３０９を保持する組織ペネトレータ４３０７を遠位方向に前進すると、ストリッパ４３０１の下面から離れるように方向を変えて、組織ペネトレータ４３０７がジョー部材の遠位端の外に出るとき、図４３Ｃに示すように、組織ペネトレータ４３０７によりストリッパが上方に逸らされる。組織ペネトレータ４３０７が図４３Ｄに示すように引っ込められると、縫合糸４３０９の長さ（ストリッパの遠位端／縁部を越えて延ばした）がストリッパとレシーバ（例えばジョー部材の下面）との間に挟まれる。組織ペネトレータ４３０７が完全に引っ込められた後、縫合糸４３０９は、ジョー部材のストリッパによって保持された状態で残る。

実際には、遠位方向に延びる組織ペネトレータを持つ縫合糸パサーを使用し、膝の半月板等の組織を修復してもよい。図４４Ａ乃至図４４Ｆは、図３９Ａ乃至図３９Ｃに示すような縫合糸パサーを使用し、断裂した半月板を修復する一つの方法を例示する。

本明細書中に説明したデバイスを使用し、縫合糸のループを通してもよく、詳細には、組織を修復するための垂直なステッチ又は水平なステッチを形成してもよい。半月板を修復する場合、代表的には、垂直ステッチは、水平ステッチ又は他の「全て内側(all-inside)」アプローチと比較して最小の変位量で最強の修復を提供する。本明細書中に説明した方法及びデバイスを、半月板を直接縫合できる、「全て内側」デバイス及び半月板修復技術と呼んでもよい。本明細書中に説明した縫合糸パサーは、半月板の断裂部の周囲に全周に亘る垂直ステッチを配置する。このステッチは、半月板の全高に沿って均等な圧縮を提供し、半月板の下面及び上面の両方で断裂部の癒合を維持する。更に、ジョー及びニードルの形態のため、遠位方向に延びる組織ペネトレータは関節包の壁を穿刺せず、後神経血管構造に対する危険を減少するか或いはなくす。これらの特徴により、治癒反応を高めることができる。これは、組織が断裂部の全体に沿って完全に癒合するためである。これにより、高い治癒反応及び半月板断裂部の解剖学的減少及び固定により臨床成績が向上し、半月板の扇状切欠き（スカロッピング）又はパッカー皺発生（パッカリング）をなくし、縫合糸を締め過ぎたり、関節包に対するハイブリッドテンショナによる半月板の押し出しや周辺化が少なくなる。これらのデバイスは、縦断裂に加え、横断裂、水平断裂、嘴状断裂、及び他の複雑な断裂部の治療にも使用できる。

幾つかの態様では、本明細書中に説明した縫合糸パサーデバイスは、膝の構造がニードル経路から保護されているために関節鏡カメラをうまく入れられなかった場合、ブラインドで操作できる。

次に図３９Ａ乃至図３９Ｃに戻ると、上文中に言及したように、デバイス（例えば図３９Ｃ参照）は、鋏のように動く湾曲した（所定半径の）上ジョーを有する。この湾曲は、大腿骨顆の半径に従って形成されていてもよい。下ジョーは、この例では、直線状である。下ジョーは、シャフト内に入り込んでいてもよく、上ジョーを半月板の上面に知って配置した後、半月板の下に脛骨プラトーに沿って摺動するように近位方向−遠位方向に摺動できる。下ジョーには、可撓性ニードルが収容されている。可撓性ニードルは、下ジョーから上ジョーまで垂直方向に移動する。

図４４Ａ乃至図４４Ｆは、断裂した半月板を修復するため、図３９Ａ乃至図３９Ｃに示す縫合糸パサーを使用する一つの方法を例示する。上述のように、縫合糸パサーの上ジョーを、図４４Ａに示すように、半月板の上面と大腿骨顆との間に位置決めする。薄く僅かに湾曲した上ジョーは、大腿骨顆の湾曲に従う。下ジョーは細長い本体内に引っ込められており、縫合糸の二つの長さが（同じ縫合糸の端部領域から）装填してある。

図４４Ｂでは、下アームは、最初、引っ込められており、上アームを縫合されるべき断裂領域と隣接して位置決めした後、図４４Ｃに示すように下アームを半月板の下に延ばす。摺動式の下アームは、固定下ジョー又はシザリング下ジョー又よりも、膝の空間的制約に更に容易に適合する。上文中に説明したように、この例示のデバイスの下ジョー部材は、半月板を通して前進できる可撓性組織ペネトレータ（例えばニードル）を収容している。組織ペネトレータは、縫合糸バイトを下ジョーから上ジョーまで送出する。デバイスを長さ方向断裂部よりも遠位側に、又は横断裂と隣接して位置決めした後、組織ペネトレータを下アームから上アームまで前進する。組織ペネトレータは、縫合糸ストランドの一端を下ジョーから上ジョーまで引っ張り、ここに保持する。組織ペネトレータは上ジョーを通過しない。そのため、大腿骨顆は保護されたままである。その代わり、組織ペネトレータは、図４４Ｄに示すように、上ジョーの遠位開口部から延びている。組織ペネトレータを下ジョー内に引っ込め、ここで縫合糸ストランドの反対側の端部と係合する。次いで、デバイスを第２バイトについて位置を変え、縦断裂（図４４Ｅ参照）の近位側又は横断裂の他方の側（この例には示さず）のいずれかに置く。位置を定めた後、組織ペネトレータを前進し、図４４Ｅに示すように、残りの縫合糸バイトを上ジョーに置く。

次いで、組織ペネトレータを下ジョーに戻し、下ジョーを引っ込め、デバイスを膝から引き出し、図４４Ｆに示すように、両端部が大腿骨側を出た状態で断裂部の周囲に縫合糸ループを残す。図４４Ｇに示すように、外科医は、次いで、結索し、摺動ノット（又は個々のスロー）を経皮的に前進し、残りの端部を切除する。縫合糸の両端が同じ軌道を通って回収されるため、組織ブリッジング(tissue bridging) をなくすのにカニューレが必要とされない。これにより、図４４Ｇに示すように、断裂部の周囲に全周に亘る垂直ステッチが形成される。この垂直ステッチは、半月板断裂部を完全に取り囲んでおり、断裂部の上縁及び下縁をこれらの間の半月板領域と同格にする。図４５Ａは、この方法で修復した半月板の一部の斜視図を示す。図４５Ｂ及び図４５Ｃは、本明細書中に説明したデバイス及び方法を使用した、横断裂がある半月板を含む比較的複雑な半月板断裂部の縫合を示す。

図４６Ａ乃至図４６Ｌは、縫合糸のループを通すことによって、断裂した半月板を縫合するための方法の別の例を示す。上文中に説明したように、断裂した半月板の縫合に、図３９Ａ乃至図３９Ｃに示す例示のデバイスを使用してもよく、又は本明細書中に説明した縫合糸パサーデバイスの別の態様を使用してもよい。この例では、先ず最初に、縫合糸の二つの領域を縫合糸パサーの下ジョーに装填する。例えば、縫合糸の第１長さを組織ペネトレータに装填し、縫合糸の第２長さを下ジョーの保持領域に保持してもよい。下ジョーは、縫合糸の第１長さを上ジョー部材に通した後、組織ペネトレータを引っ込め、縫合糸の第２長さを、組織に通すため、組織ペネトレータに装填してもよいように形成されていてもよい。図４６Ａでは、縫合糸の端部は、下ジョーに装填した状態で示してある。図４６Ｂ、及び続く図４６Ｃ乃至図４６Ｋには、上ジョーの逸らし面及び縫合糸ストリッパ（薄板金製）を示すため、図４６Ａに示すデバイスの上ジョーの一部を除去した状態で示してある。図４６Ｃでは、組織ペネトレータを下ジョーから延ばし、所定長さの縫合糸を運び、半月板を通して上ジョーに向かって押す。組織ペネトレータは、次いで、上ジョーに入り、上ジョー内の逸らし領域によって逸らされ、図４６Ｄに示すように上ジョー部材の遠位方向外方に延びる。この例では組織ペネトレータを上ジョー内に押し上げるとき、ストリッパを押し離し、縫合糸をストリッパの端部を越えて前進できる。図４６Ｅでは、組織ペネトレータを引っ込めることによって、縫合糸が上ジョーのストリッパによって保持された状態にする。ストリッパは、組織ペネトレータの引っ込め時に組織ペネトレータに下方への力を及ぼす。この力により縫合糸を組織ペネトレータから外し、縫合糸の長さを上ジョーに押さえつける。

図４６Ｆに示すように、第２回目の発射を行うためにデバイスの位置を変える。デバイスを第２位置に移動する。デバイスの移動により縫合糸が上ジョーから外れることはない。これは、ストリッパによって固定されているためである。組織ペネトレータを下ジョーに引っ込めることにより、図４６Ｇに示すように、縫合糸の第２端を組織ペネトレータに装填する。

次いで、図４６Ｈに示すように、組織ペネトレータを半月板断裂部の反対側の第２位置から組織を横切って再び延ばす。組織ペネトレータは、組織ペネトレータとともに縫合糸の第２長さを上ジョーに運び込み、図４６Ｉに示すようにストリッパを再び通過する。前と同様に、縫合糸の第２長さがストリッパを越えて延びるように組織ペネトレータを上ジョーの遠位端の外に延ばした後、組織ペネトレータを引っ込めることにより、図４６Ｊに示すように、縫合糸の第２長さが、縫合糸の第１長さとともにストリッパに保持される。次いで、図４６Ｋに示すように、両縫合糸が上ジョーに押さえつけられた状態でデバイスを引っ込める。図４６Ｌに示すように、デバイスを完全に引っ込め、縫合糸の端部を結索する。

上述のように、幾つかの態様では、縫合糸パサーには、二つ又はそれ以上の縫合糸長さ（例えば、縫合糸の二つのループ又はバイト）が、順次通されるのでなく、装填（予備装填又は手動装填）してあってもよい。図４７Ａ乃至図４７Ｅは、二つの縫合糸長さを保持し且つ通すことができる、縫合糸パサーの部材として使用されるように形成された、下ジョー及び組織ペネトレータの一態様を示す。図４７Ａでは、ジョー部材（例えば下ジョー部材）は、縫合糸の第２長さを保持するようになった縫合糸装填領域４７０３を有する。縫合糸の第１長さは、組織ペネトレータ４７０１の縫合糸リテーナ領域４７０５に保持される。図４７Ａに示すジョー部材には縫合糸が装填されておらず、デバイスに装填するために縫合糸が供給される中央チャンネル４７１１が設けられている。組織ペネトレータ４７０１はジョー内に保持されており、軸線方向遠位方向／近位方向に摺動し、逸らし出口４７１５を通ってジョー部材を出るように形成されている。逸らし出口４７１５は、組織ペネトレータを、ジョー部材間に形成された開口部を横切って差し向ける。図４７Ｂ乃至図４７Ｅは、組織ペネトレータ及び縫合糸装填領域４７０３内への一対の縫合糸ループの装填を示す。例えば、図４７Ｂでは、第１縫合糸ループ４７０９がジョー部材の中央チャンネル４７１１に通してある。第１縫合糸ループ４７０９は、図４７Ｃに示すように、ジョー部材の縫合糸装填領域４７０３を通って組織ペネトレータの縫合糸リテーナ又はホルダ領域４７０５に入る。これは、縫合糸が組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域４７０５内に通るように、縫合糸リテーナ領域４７０５が縫合糸装填領域４７０３の縁部（これは、湾曲していてもよい）と連続しているように、組織ペネトレータをジョー部材内の特定の領域に位置決めすることによって行われる。次いで、第２縫合糸ループ４７０８を装填する。これは、ループをジョー部材の一部に被せ、中央チャンネル４７１１に入れることによって行われる。図４７Ｄに示すように、組織ペネトレータを遠位方向又は近位方向に移動し、既に組織ペネトレータにある縫合糸と干渉することなく、第２縫合糸ループを縫合糸装填領域４７０３内に受け入れるための余地を形成する。装填後、組織ペネトレータを僅かに遠位方向に前進し、図４７Ｅに示すように、二つの縫合糸ループを下ジョー内に固定する。縫合糸の第１長さを反対側のジョーに通し、ここに保持された後、組織ペネトレータをジョー部材に戻し、第２縫合糸ループを、図４７Ｃと同様に装填する。

幾つかの態様では、本明細書中に説明したデバイスは、縫合糸テンショナ、縫合糸抑え、縫合糸クランプ、縫合糸チャンネル、及び／又は縫合糸を案内し、保持し、張力を加え、解放するその他の構造等の一つ又はそれ以上の縫合糸管理特徴を含んでいてもよい。

抑え及び／又はテンショナ等の縫合糸管理特徴を使用し、縫合糸の一つ又はそれ以上の長さを保持してもよく、縫合糸が出口から外れて絡むのを阻止するのを補助する。このような縫合糸管理特徴は、更に、図４７Ａ乃至図４７Ｅを参照して上文中に説明したように、縫合糸の長さを組織ペネトレータに自動的に装填するのを補助する。縫合糸管理特徴は、デバイスの作動時に縫合糸に作用する張力を維持及び／又は制御してもよい。例えば、縫合糸抑えは、作動中に縫合糸に比較的一定の張力が作用した状態を維持するため、押圧されていてもよく（例えばばね負荷されていてもよく）、又は張力賦与部材（テンションアーム又はピン）とともに使用してもよい。上述のように、抑え等の縫合糸管理特徴は、突出部、ピン、クランプ、テンショナ、又は縫合糸（又は縫合糸の多数の長さ）を保持するその他の構造を含んでいてもよい。更に、幾つかの態様では、抑え等の縫合糸管理特徴は、手動又は自動のいずれかで解放自在であってもよく、そのため、縫合糸又は縫合糸の多数の長さが抑えで固定された場合、抑え解放装置をトリガーすることによって、縫合糸を抑えから解放する。

本明細書中で使用したように、縫合糸抑えは開口部を有し、この開口部に入れた縫合糸が保持される。例えば、縫合糸抑えは、縫合糸の長さを固定できる突出部を含んでいてもよい。抑えは、縫合糸をクランプすることによって、又は代表的には楔状の開口部を形成し、ここに縫合糸の長さを捕捉することによって、縫合糸の長さを保持してもよい。幾つかの、しかし全てではない態様では、縫合糸を抑えに巻き付けてもよい。幾つかの態様では、抑えは、縫合糸を、一つ又はそれ以上の表面間に、積極的に、例えばばね又は押圧部材によって挟み、縫合糸を固定する。縫合糸は、抑えから、手動（例えば、縫合糸を抑えから手で引き出すことによって）又は自動で取り外される。例えば、抑えは、縫合糸を抑えの外に押すプッシュ部材を含んでいてもよい。幾つかの態様では、抑えの突出部分は、例えばジョー部材内に引っ込められ、保持された縫合糸を解放するように形成されていてもよい。幾つかの態様では、抑えのクランプ部分は、抑えを保持するクランプ力を解放する又は緩めるように形成されていてもよい。抑えからの縫合糸の長さの解放は、機械的機構（例えば、レバー、トグル、カム、等）又は電気／磁気機構（例えば、ソレノイド、モータ、磁気キャッチ、等）を含む作動機構によってトリガーされる。幾つかの態様では、縫合糸パサーの作動の特定の工程中、縫合糸の長さを解放するように抑えをトリガーしてもよい。例えば、縫合糸の第２バイトを再装填するために組織ペネトレータを引っ込めたとき、縫合糸が抑えから解放されてもよい。縫合糸抑えは、縫合糸のバイトをジョーの縫合糸装填領域から組織ペネトレータに送ることができるように縫合糸を解放してもよい。

かくして、縫合糸の多数のバイトがデバイスに装填される態様では、縫合糸管理特徴を使用し、縫合糸の第１ループを通した後に組織ペネトレータと係合するように、縫合糸の第２長さを下ジョー部材内に保持し及び／又はこれに張力を加える。例えば、図５９Ａは、二つの縫合糸ループを装填した下ジョー部材５９０１及び組織ペネトレータ５９０３の遠位部分を示す。図４７Ａ乃至図４７Ｅを参照して説明したように、第１ループ５９０５は組織ペネトレータに装填してあり、第２ループ５９０９はジョーの縫合糸装填領域に装填してある。端部５９１５、５９１７は、二つのバイト間の縫合糸の長さ５９１３と同様に緩めてある。幾つかの場合では、縫合糸装填領域に装填したバイト５９０９の自由端５９１７、５９１６を固定するのが有利である。更に、第２バイトを張力が加わった状態に保持するのが有利である。この第２ループ／バイト５９０９の端部５９１７、５９１６を固定することによって、及びこれに張力が加わった状態を保持することによって、上文中に説明したように、ニードルが第１バイトを反対側のジョーに通した後、ニードルへの自由装填の準備ができる。これを図５９に示す。この図では、バイト５９１６、５９１７（図５９Ｂでは見えない）の端部が縫合糸抑えに固定された状態で第２バイト５９１６がぴんと張ってある。

縫合糸バイトの端部を抑えに保持することによって、この第２縫合糸バイトを図５９Ｂに示すようにぴんと引っ張ることにより、第２バイトを、図５９Ｃに示すように、組織ペネトレータに自動的に装填するのを補助する。この例では、組織ペネトレータは近位方向に引っ込めてあり、縫合糸リテーナ領域の開口部を露呈している。縫合糸ループに作用する張力、並びにジョーの縫合糸ホルダ領域の形状により、縫合糸ループ５９０９を縫合糸リテーナ領域に打ち込む。その後、組織ペネトレータを更に近位方向に引っ込め、縫合糸抑えを自動（又は手動）で係合解除し、第２バイトの端部を解放する。その結果、第２ループが緩むが、図５９Ｄに示すように、組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域に保持される。

図５９Ｅ乃至図５９Ｈは、抑えを使用して第２バイトの緩い端部を固定した（僅かな張力が加わった）、図５９Ａ乃至図５９Ｄに示す下ジョー領域の遠位端の側面図を示す。図５９Ｂに示す平面図と対応するジョー部材の側面図である図５９Ｅでは、第２縫合糸バイトの自由端は、抑え５９２０によって、下ジョー５９０１に対して張力が加わった状態に保持されている。縫合糸ループは、僅かな張力が加わった状態に保持され、縫合糸バイトを縫合糸保持領域内で近位方向に引っ張り、縫合糸装填領域から脱落しないようにする。これは、第１バイトを通した後に組織ペネトレータの縫合糸保持領域に引き込むのを補助する。例えば、図５９Ｆでは、下ジョーは、組織の領域５８４０と隣接した状態で示してあり、上ジョーは、この組織部分の反対側に位置決めされているものと仮定される（図示せず）。組織ペネトレータ５９３０は、組織を通して延ばし、組織を通して第１バイトを押す状態で示してあるが、第２バイトは、抑えによって下ジョーに固定的に保持されている。図５９Ｇは、組織ペネトレータを引っ込め、第１バイトを組織に残した後のデバイス及び組織を示す。図３９Ｇの側面図が図５９Ｇと対応する。その後、組織ペネトレータを近位方向に引っ込め、第２バイトと係合し、組織の異なる領域に第２バイトを通す。組織ペネトレータを引っ込め、これに第２バイトを再装填した後、第２バイトの一端又は両端を抑えから解放してもよい。幾つかの態様では、第２バイトを保持する抑えは、図５９Ｈに示すように、縫合糸の一端又は両端を自動で解放するように形成されていてもよい。図５９Ｈは、図５９Ｃの平面図と対応する。この例では、組織ペネトレータ（図示せず）を近位方向に引っ込めることにより、抑えからの縫合糸の解放をトリガーする。図５９Ｈでは、抑えは下ジョー内に引っ込められており、縫合糸の長さを放す。幾つかの態様では、抑えは、摩擦や掴み機構によって縫合糸の長さを挟んでもよく又はこれと係合してもよく、組織ペネトレータの引っ込め及び／又は縫合糸パサーへの第２バイトの装填により縫合糸の長さを抑えから解放する。

図５９Ａ乃至図５９Ｈに示す縫合糸の長さは縮尺通りではなく、体内で図示してある程緩んでいない。例えば、半月板の領域でデバイスを使用する場合、縫合糸は、下ジョー部材と脛骨／半月板との間に保持される。簡単のため、縫合糸の長さは比較的自由であるように示してある。組織空間内（より込み入った）での作動で、本明細書中に説明した原理が適用される。

図６０は、縫合糸パサーに装填した縫合糸のバイトの端部を固定する縫合糸管理特徴（この例では縫合糸抑え）を含む、図３９Ａ乃至図３９Ｄに示す態様と同様の縫合糸パサーの一態様の底面図である。この例では、縫合糸抑え６００１は、デバイスの長さ方向軸線に沿って軸線方向に移動自在の下ジョー部材即ち第２ジョー部材に配置されている。かくして、下ジョーを延ばしたり引っ込めたりすると、抑えは下ジョーとともに移動する。幾つかの態様では、抑えは、縫合糸及び／又は縫合糸ループに作用する張力を調節する張力賦与部材である。一つ又はそれ以上の縫合糸管理特徴が、第１ジョー部材、第２ジョー部材、組織ペネトレータ、細長い部材、ハンドル、等を含む縫合糸パサーの適当な領域に設けられていてもよい。

上述のように、縫合糸抑えは、縫合糸の第２長さを組織ペネトレータに装填する準備ができたとき、縫合糸の長さを自動的に解放するように、又は縫合糸に作用する張力を減少し又は解放するように形成されていてもよい。自動解放抑えの一例を図６１Ａに示す。この例では、抑えは、二つの縫合糸長さ６１０１、６１０２を下ジョーの外面にしっかりと保持する。図６１Ａ及び図６１Ｂでは、縫合糸は単に断面で示してある。これらの縫合糸は、抑えによって保持され、解放される。例えば、図６１Ａでは、抑え６１０５は、縫合糸長さ６１０１、６１０２を下ジョー部材の壁６１０７に当てて挟む。この例では、抑えは、下ジョー部材に対して予め押圧されたリーフばねとして形成されている。抑えの遠位端は下ジョーに固定されている。抑えは、内部カム面６１１５を含む。このカム面を押すことにより、抑えを下ジョー部材の壁から遠ざけ、図６１Ｂに示すように縫合糸長さを解放できる。この例では、カム面６１１５を下ジョー内の相補的解放カム面６１１１に押し付けたとき、抑えは自動的に解放される。幾つかの態様では、この解放カム面は、組織ペネトレータの部分である。かくして、組織ペネトレータを近位方向に引っ張り、第２バイトを装填するとき、この解放カム面（組織ペネトレータの一領域として形成された）が、抑えから縫合糸長さを解放する。幾つかの態様では、別のレバー又は他の機構を使用してもよい。更に、抑えは、縫合糸長さを抑えの外に出す更に積極的な解放機構を含んでいてもよい。例えば、第２バイトを組織ペネトレータに装填するため、組織ペネトレータを近位方向に引っ込めるとき、解放カム面を抑えに近位方向に押し付けてもよい。この解放カム面は、縫合糸を抑えの外に出す。

図６２Ａ及び図６２Ｂは、図６１Ａに示すのと同様の縫合糸抑えの別の態様を示す。この例では、縫合糸抑え６２０１の一方の側部が、縫合糸パサー６２０３の下ジョーに取り付けられており、縫合糸６２０５が、縫合糸抑え６２０１の反対側の端部でジョーに保持（クランプ）される。抑えのクランプ領域は、図６２Ｂに示すように下ジョーから遠ざかるように逸らされてもよい。この例では、縫合糸（又は多数の縫合糸長さ）を、抑えのクランプ領域の長さ方向軸線にクランプ即ち保持できる。クランプ領域を開放することにより、図６２Ｂに示すように縫合糸を解放できる。抑えのクランプ領域は、クランプ領域に連結されたカム面を押すことによって逸らすことができる。図６２Ｂでは、抑えは、クランプ領域を逸らすのに使用できる領域６２０９を含む。かくして、上文中に説明したように、半月板断裂部を修復するための縫合糸パサーは、膝に器具を一回挿入するだけで周方向ステッチの二つの脚部を配置する。幾つかの態様では、縫合糸パサーデバイスには、縫合糸長さの二つの端部を一方のジョー（即ち下ジョー）に装填でき、縫合糸パサーを膝に挿入し、組織ペネトレータで一方の縫合糸端部を上方に他方のジョー（即ち上ジョー）まで通し、そこで縫合糸を組織ペネトレータから取り外す。次いで、組織ペネトレータを下ジョーに戻し、縫合糸長さの第２端を取り上げる。器具を別の位置に置き、組織ペネトレータを再び前進し、縫合糸を上ジョーに通す。縫合糸の両端を下ジョーから上ジョーまで移動した状態で縫合糸パサーを取り外すことにより、半月板の周囲に周方向ステッチを形成する。

上述の実施例では、一つの組織ペネトレータが一本の縫合糸の二つの端部を組織ペネトレータの順次前進によって通すことができる、これらの端部を縫合糸パサーに装填するための一つの形態は、特定のジョー特徴を必要とする。例えば、下ジョーは、組織ペネトレータを案内するための軌道を備えていてもよい。軌道の一つの区分を切欠き、ニードルの幅を越えて第２縫合糸を入れるための空間を残す。空間（縫合糸保持領域４７０３）を図４７Ａに示す。

幾つかの態様では、デバイスは、装填を補助するために組織ペネトレータを移動する制御装置（例えば、スイッチ、レバー、ボタン、等）を含む。例えば、近位ハンドルを含む縫合糸パサーを図３９Ｃ及び図４８に示す。図示の実施例では、縫合糸対の装填を補助するため、組織ペネトレータをジョー内で遠位方向又は近位方向に移動する縫合糸装填制御装置４８０１が示してある。

縫合糸パサーを装填するための手順は、先ず最初に縫合糸の一端を、組織ペネトレータに設けられたノッチに装填する工程を含む（例えば、図４７Ａ乃至図４７Ｃ参照）。組織ペネトレータを後方に引っ張ることによって、縫合糸を所定の場所に挟むことができる。次に、縫合糸の他端を、組織ペネトレータ案内軌道の空間に装填する。縫合糸のこの第２端を、図４７Ｄに示すように、組織ペネトレータから遠ざかる方向にぴんと引っ張る。第２端をぴんと張り、組織ペネトレータから遠ざかる方向にこの空間内に引き込んだとき、使用者は、ハンドルに設けられたスイッチを作動し、ニードルを遠位方向に僅かに移動する。

上文中に説明したように縫合糸パサーに装填した後、下ジョーを引っ込めることができる。次いで、縫合糸パサーを半月板の上面の上方に配置された上ジョーとの接合部に挿入できる。次いで、下ジョーを前進し、半月板を下ジョー及び上ジョーによって包囲する。次いで、組織ペネトレータを下ジョーから前進し、第１縫合糸脚部を半月板に通す。図４９に示すように、半月板なしでニードルを第１縫合糸脚部とともに前進してもよい。この図では、第２端部は、下ジョーの遠位端の空間内で組織ペネトレータの側部で待機した状態で示す。

組織ペネトレータは、半月板を通過した後、上ジョーの下面と相互作用し、上ジョーの下面に対して接線方向に向きを変える。組織ペネトレータは、これに引かれた縫合糸の第１端とともに縫合糸トラップに向かって進む。縫合糸トラップは、遠位端に歯が形成されたリーフばねで形成されており、上ジョーの別の特徴にも歯が設けられている。上ジョートラップの断面を図４２Ｂに示す。

例示のジョー部材及びデバイスの装填及び／又は使用方法では、縫合糸の二つの端部を遠位端に二つのバイトをなして装填する。各端にバイトが一つずつ設けられている。バイトの一方の脚部は、下ジョーの下面にあり、他方の脚部は下ジョーの上面にある。膝関節の空間が狭いため下ジョーの下面の下のこれらの脚部は、脛骨と下ジョーとの間に挟まれ、作動中の縫合糸の移動を制限する。

幾つかの態様では、縫合糸パサーは、縫合糸の二つの端部のバイトが両方とも下ジョーの上面にあるように、一つ又はそれ以上の縫合糸が装填されるように形成されている。図５０Ａ及び図５０Ｂは、装填時に縫合糸の両脚部がデバイスの同じ側（例えば、下ジョーの上面）に保持された二つの態様を概略に示す。これらの実施例は、縫合糸が下ジョーの上面から出て組織ペネトレータに巻き付き、下ジョーの上面に戻るように縫合糸を組織ペネトレータに巻き付けることができる二つのノッチを持つ組織ペネトレータを含んでいてもよい。図５０Ａは、一方の側部に二つのノッチ（互いに隣接した）を持つ組織ペネトレータを示し、図５０Ｂは、両側に二つのノッチを持つ組織ペネトレータを示す。これらの態様の両方において、ループ領域の前後の縫合糸長さが縫合糸パサーの同じ側又は表面上を延びるように縫合糸ループを組織ペネトレータに巻き付けてもよい。両例において、組織ペネトレータが設けられたジョーは、二つ又はそれ以上の縫合糸を装填するようになっており、組織ペネトレータの縫合糸ホルダに縫合糸がなくなるまで縫合糸ループを保持する縫合糸装填領域を含んでいてもよい。

幾つかの態様では、多数の縫合糸リテーナ領域を持つ組織ペネトレータで多数の縫合糸ループを順次送出してもよい。幾つかの態様では、縫合糸リテーナ領域は、一つ又はそれ以上のノッチとして形成されている。縫合糸リテーナ領域は、組織ペネトレータの近位−遠位長さに沿って位置決めされていてもよい。例えば、幾つかの態様では、第２縫合糸リテーナ領域が、組織ペネトレータの長さに沿って第１縫合糸リテーナ領域の近位側に位置決めされている。一例を図５１に示すこの態様では、縫合糸パサーの近位ハンドルは、組織ペネトレータの最も遠位側の縫合糸リテーナ領域の第１縫合糸ループを通すため、遠位縫合糸リテーナ（例えばノッチ）が上ジョーの縫合糸ストリッパを通過するが、第２縫合糸は通過しない（組織ペネトレータの遠位方向延長を制限することによって）ように組織ペネトレータの移動を調整する。これを図５１に示す。組織ペネトレータの比較的近位側の縫合糸リテーナ領域が上ジョーの縫合糸ストリッパを通って延びるように、組織ペネトレータを更に遠位方向に前進することによって（ハンドルに設けられた制御装置によって、又は自動で）、第２縫合糸ループを通し、縫合糸の第１及び第２のループの両方を捕捉する。少なくとも二つの縫合糸ループを通す（順次又は同時のいずれかで）ようになった縫合糸パサーの別の態様を図５２に示す。この例では、二つの組織ペネトレータが平行に設けられている。各組織ペネトレータには縫合糸が一つづつ装填されている。幾つかの態様では、組織ペネトレータは、図５２に示すように側方に並んでいる。別の態様では、組織ペネトレータは互いに重ねられていてもよい。各（両）組織ペネトレータを、組織を横切って、第２ジョー部材内に延ばすことによって、縫合糸を送出してもよい。第２ジョー部材のところで、縫合糸ストリッパが縫合糸を保持できる。

上述のように、関節の軟組織の修復、及び／又は人工半月板スキャッフォルド(scaffold)又はグラフト等の自家移植体又は人工軟組織体を縫合するため、本明細書中に説明した任意の縫合糸パサーを使用できる。これらのデバイス及びその特徴は、半月板の修復に良好に適合するけれども、半月板の修復に限定されず、他の関節を含む他の身体領域で使用されてもよく、及び／又はこれらの領域で使用するようになっている。例えば、上ジョー部材の湾曲や上ジョー部材の厚さ等のジョー部材の形状及び寸法は、他の身体領域で使用するように適合されてもよい。

幾つかの態様では、縫合糸パサーデバイスは、遠位方向に面するジョー間に縫合糸を通した後、縫合糸の一部を縫合糸パサーの遠位端から捕捉し、これを近位端に向かって引っ張るための縫合糸プラー又は縫合糸捕捉エレメントを含む。図５３Ａ乃至図５３Ｌは、縫合糸プラー又は縫合糸捕捉エレメント（これは、縫合糸捕捉引っ張りエレメント又は縫合糸スネアと呼んでもよい）を使用する縫合糸パサー及び組織を通して縫合糸ループを形成するために縫合糸パサーを使用する方法の一態様を示す。この例では、縫合糸パサーは、上文中に説明した縫合糸パサーと同様であってもよく、縫合糸を下ジョーから上ジョーに通した後、縫合糸を捕捉し、近位方向に引っ張るように形成された縫合糸スネアが上ジョー部材に追加されている。図５３Ａでは、縫合糸スネア５３０５は、上文中に説明した縫合糸ストリッパが配置された場所に位置決めされており、縫合糸ストリッパと同様に機能する。下ジョーには、長端及び短端を持つ縫合糸５３０３の所定長さが装填してある。先ず最初に、図５３Ｂに示すように、縫合糸ループを支持する下ジョーから、下ジョーの組織ペネトレータを延ばす（縫合糸パサーのジョーは、上ジョーの枢動及び下ジョー部材の軸線方向延長を使用する、上文中に説明した方法を含む任意の適当な方法で組織の周囲に位置決めされている）。組織ペネトレータを縫合糸とともに上ジョー内に延ばし、組織ペネトレータの遠位端は、上ジョー部材の開口部から遠位方向に延びる。これにより、縫合糸を含む組織ペネトレータの領域（縫合糸リテーナ領域）を、図５３Ｃに示すように、縫合糸スネアを越えて延ばす。組織ペネトレータを上ジョーから引き出し、下ジョー内に戻す（図示のＳ状経路に沿って）と、図５３Ｄに示すように、縫合糸ループが、上ジョーに、縫合糸スネアによって捕捉される。この例では、縫合糸スネアは、縫合糸を上ジョーに保持する金属製シート（縫合糸の保持を補助するためのフィンガ又は歯を持つように形成されている）として形成されている。次いで、縫合糸スネアを使用し、図５３Ｅに示すように縫合糸の端部を近位方向に引っ張る。幾つかの態様では、縫合糸の一端を患者から近位方向に引き出す。他の態様では、縫合糸の端部を上ジョーに沿って部分的にだけ引っ張る。次いで、上ジョーで縫合糸に張力を加える。幾つかの態様では、縫合糸スネアが張力を加えてもよく、他の態様では、縫合糸に手作業で張力を加えてもよい。次いで、図５３Ｇに示すように、縫合糸ループの残りを（例えば、組織の断裂部の周囲に）形成するように組織上で縫合糸パサーの位置を変える。図から明らかなように、図５３Ａ乃至図５３Ｌの例に示す組織は、半月板組織である。しかしながら、本デバイス及び方法を使用して適当な組織を縫合できる。

縫合糸パサーの位置を変えた後、図５３Ｈ及び図５３Ｉに示すように、組織を通して組織ペネトレータを延ばし、上ジョーに保持された縫合糸の端部と係合する。組織ペネトレータは、押し／引き組織ペネトレータとして形成されていてもよい。図５３Ｉは、使用される押し／引き組織ペネトレータ５３０９の一態様を示す。この例では、組織ペネトレータは、二つの縫合糸リテーナ領域を含む。一方の縫合糸リテーナ領域は、組織ペネトレータを下ジョーから上ジョーに駆動する際に縫合糸を保持するためのリテーナ領域であり、他方の縫合糸リテーナ領域は、組織ペネトレータを上ジョーから下ジョーに引っ込める際に縫合糸を保持するリテーナ領域である。幾つかの態様では、組織ペネトレータは、一つの縫合糸リテーナ領域が縫合糸を両方向で保持できるように形成されている。例えば、縫合糸を両方向で保持するように形成されたフック領域が形成されていてもよい。

図５３Ｊでは、縫合糸が下ジョーに引き戻されており、下ジョーによって（例えば、組織ペネトレータ及び／又は縫合糸捕捉領域及び／又は下ジョーの縫合糸ストリッパ内に）捕捉されている。次いで、図５３Ｋに示すように、デバイスを組織から取り出し、縫合糸の結んでいない端部を組織を通して引っ張り、図５３Ｌに示すように、組織を通るループを形成する。次いで、縫合糸の端部を（例えば互いに）結び、ループを完成する。

縫合糸スネアを含む縫合糸パサーの別の態様を図５４Ａに示す。この例では、縫合糸パサーは、枢動する上ジョー及び軸線方向に摺動する下ジョーで形成された遠位方向に面する開口部を含み、下ジョーの縫合糸スネアは、第１縫合糸バイトを通した後に近位方向に引き出される（スネアコードにより）ループとして形成されている。この例では、縫合糸スネアは、近位ハンドルのリップコード及びリップコードタブ５４０７に連結されている。デバイスのこの態様では、縫合糸が上ジョー部材に装填（例えば予備装填）されていてもよい。図５４Ｂは、デバイスの遠位端の拡大図を示す。上ジョーは、縫合糸が予備装填されるように形成されている。縫合糸は、上ジョー内で張力が加わった状態に保持できる。下ジョーは、Ｓ状経路を移動するように形成された組織ペネトレータ並びに上文中に説明した縫合糸スネアを収容している。図５５Ａ乃至図５５ＤＤに示すように、組織ペネトレータを延ばしたり引っ込めたりするときに組織ペネトレータの端部をスネアに通し、組織ペネトレータを通した後にスネアを縫合糸に締め付けることができるようにする。

作動では、図５４Ａの縫合糸パサーデバイスを使用し、縫合糸をループをなしてターゲット組織（例えば半月板）の周囲に通す。例えば、図５５Ａでは、先ず最初にデバイスの遠位端を膝に挿入する。縫合糸は、上ジョーに予備装填されており（即ち、既に装填されている）、張力が加えられている（ずれないようにされている）。そのため、縫合糸には、縫合糸を組織ペネトレータと係合し、組織を通して下方に引っ張ることができるのに十分な張力が加わる。

図５５Ｂ乃至図５５Ｄは、ターゲット組織の周囲での組織パサーの位置を示す。デバイスを位置決めするとき、図５５Ａ及び図５５Ｂに示すように、ハンドルに設けられたクランプトリガーを使用し、上ジョーの回転を制御する。かくして、図５５Ｃ及び図５５Ｄに示すように、ハンドルを使用し、制御装置（例えば、ハンドルに設けられた下ジョートリガー制御装置）を押すことによって下ジョー部材を延ばした後、縫合されるべき組織の直ぐ隣に上ジョーを位置決めでき、組織をデバイスの口部にクランプできる。デバイスが所望の通りに位置決めされるまで、デバイスの位置決め及び再位置決めを行ってもよい。本明細書中に説明した任意の方法において、手順の案内に撮影（例えば関節鏡撮影）を使用してもよい。

位置を定めた後、図５５Ｅに示すようにニードルを展開してもよい。この例では、下ジョートリガーは、更に、下ジョーを延ばすために制御装置が既に作動された後、組織ペネトレータを延ばすように形成されている。制御装置の第２の作動により、ニードルを下ジョーから組織を通して上ジョーまでＳ状経路で延ばす。上ジョーでは、ニードルは遠位チップを越えて延び、縫合糸を縫合糸スネアの口部を通して第１ジョーに引き戻す。図５５Ｆは、図５５Ａ乃至図５５Ｅに概略に示すデバイス等のデバイスを示す。このデバイスでは、組織ペネトレータが、上ジョーに装填された縫合糸ループを下ジョーに引っ張る。次いで、図５５Ｇに示すように、スネアの環(eye) を通して縫合糸を引っ張る。組織ペネトレータは、縫合糸を引っ張り続けてもよく、これにより、図５５Ｈに示すように、縫合糸をデバイスのテンショナ（抑え）から外すことによって、上ジョーの張力を取り除くことができる。図５５Ｉに示すように、デバイスのハンドルに設けられたリップコードプル５５１１を引っ張り、スネアを張り、デバイスの遠位端から近位端に向かって引き出す。これを図５５Ｉ（スネア／リップコードを引っ張る）及び図５５Ｊ（スネア／リップコードを引っ張る前）及び図５５Ｋ（スネア／リップコードを引っ張る）に示す。組織ペネトレータは縫合糸を解放し、スネアを近位方向に引き出すとき、縫合糸の端部を近位方向に引き出すことができる。スネアが縫合糸を近位方向に引っ張るため、縫合糸は、上ジョー上で移動し、縫合糸を半月板を通して引っ張る。スネアは、図５５Ｎに示すように、縫合糸の本体を膝の外に引き出す。

幾つかの態様では、縫合糸パサーは、スネア（例えば、リップコード）の引っ張りを監視し、図５５Ｏに示すように、下ジョー（例えば組織ペネトレータ）からの縫合糸の解放のタイミングを決定する内部機構を作動する。リップコードを引っ張る時期又は距離を予め決定した後、最終的には、スネア機構（図５５Ｐ参照）がスネアを解放する。これは、ハンドル内の歯車機構によって行われる（図５５Ｑ参照）。縫合糸は、図５５Ｒに示すように、解放前に下ジョーに組織ペネトレータで保持されていてもよい。スネアプーリ機構の端部に向かって、内部ギヤが組織ペネトレータをトリガーし、解放位置に切り換える。下ジョーには、解放ウィンドウが設けられていてもよい。図５５Ｓ及び図５５Ｔに示すように、スネア機構の移動の終了近くで、ニードルをこのウィンドウに引っ込めてもよい。次いで、図５５Ｕに示すように、膝から引き出された縫合糸本体を外科医が掴む。外科医は、縫合糸の端部を膝から引き出し続けてもよい。幾つかの態様では、図５５Ｖ及び図５５Ｗに示すように、縫合糸の端部が上ジョーを越えるまで、縫合糸を膝から引き出してもよい。縫合糸の通過した端部は、図５５Ｘに示すように、一杯に引き出される。次いで、図５５Ｙに示すように、縫合糸（詳細には、上ジョー内の縫合糸の部分）を引っ張って張力を加えてもよい。膝から引き出されなかった縫合糸の端部を張力賦与エレメント（例えばテンショナ、抑え、等）に取り付けてもよい。

次いで、図５５Ｚに示すように、デバイスが第２打ち込み位置に位置決めされるように、組織の周囲でデバイスの位置を変えることができる。次いで、図５５ＡＡに示すように、組織を横切って組織ペネトレータを延ばし、上ジョー部材内の縫合糸と係合した後、縫合糸ループが下ジョー部材に再び固定されるように、組織を通して引き戻す。次いで、デバイスを引っ込め、縫合糸ループを所定の場所に残す。例えば、図５５ＢＢでは、下ジョー（縫合糸の一端が取り付けられている）を引っ込め、図５５ＣＣに示すようにデバイス全体を膝から引き出してもよい。最後に、縫合糸の端部をデバイスから取り出し、縫合糸を結索してもよい。膝の外で結び目を作り、図５５ＤＤに示すようにステッチを完成する。

上述のデバイスの態様の多くは、組織ペネトレータの経路の形状を定めるための内部逸らし領域を含むが、逸らし領域は外部にあってもよく、又はその一部が外部にあってもよい。例えば、幾つかの態様では、組織ペネトレータは、上ジョーに入るのでなく、上ジョーの下を遠位方向に延びる。この延長位置から縫合糸を取り上げ及び／又は外す。

一般的には、本明細書中に説明したデバイスの大きさ及び形態は、膝関節、肩関節、及び股関節等の関節領域を含むアクセス困難な領域であっても、容易に挿入し、組織を修復するように定められていてもよい。上述のように、上下のジョーは、比較的薄くてもよい。例えば、幾つかの態様では、上ジョーの高さともいう上ジョーの厚さは、約３．０４８ｍｍ（約０．１２０インチ）（例えば、２．５４ｍｍ（０．１インチ）未満、２．０３２ｍｍ（０．０８インチ）未満、１．７７８ｍｍ（０．０７インチ）未満、１．５２４ｍｍ（０．０６インチ）未満、等）であってもよい。 幾つかの態様では、上ジョーの高さ即ち厚さは、約１．６２６ｍｍ乃至３．０４８ｍｍ（約０．０６４インチ乃至０．１２０インチ）である。図５６Ａ乃至図５６Ｃは、様々な高さ即ち厚さの上ジョーの態様を示す。例えば、図５６Ａでは、上ジョーの最大高さは、約３．０４８ｍｍ（約０．１２０インチ）である。第１ジョー部材（即ち上ジョー部材）のこの態様は、図１乃至図８に示す態様と同様である。この態様では、上ジョー部材は、上ジョーからの組織ペネトレータの延長を制限するリミッターを含む。図５６Ｂでは、上ジョー部材の最大高さは、約２．１５９ｍｍ（約０．０８５インチ）であり、湾曲している。この態様は、図１６Ａ乃至図１６Ｃ及び図３７Ａ及び図３７Ｂを参照して上文中に説明した態様と同様である。図５６Ｃは、最大高さが約１．６２６ｍｍ（約０．０６４インチ）の上ジョー部材の別の態様を示す。この態様は、図４０Ａ及び図４０Ｂ、図４０Ｄ、及び図４２Ａ及び図４２Ｂに示す態様と同様である。図示のように、これらの態様のうちの任意の態様は湾曲していてもよく、ヒンジ連結されていてもよく、及び／又はハンドルから延びる細長い部材に枢着されていてもよい。

ジョー部材（上ジョー部材及び／又は下ジョー部材）の幅は、ジョー部材の高さ／厚さよりも大きくてもよい。幾つかの態様では、ジョー部材の幅は、その高さの二倍以上（例えば、約１０．１６ｍｍ乃至約２．５４ｍｍ（約０．４インチ乃至約０．１インチ））である。幅は、拘束寸法よりも小さくてもよい。これは、関節内に側方に十分な空間があるためである。大きさは、膝等の関節内の上から下までの空間（高さ）により制御される。

図５７は、下ジョー部材（例えば第２ジョー部材）の二つの態様間の比較を示す。図５７では、高さが約４．３１８ｍｍ（約０．１７インチ）の一つの下ジョー部材を示す。比較のため、高さが約２．７９４ｍｍ（約０．１１インチ）の下ジョー部材の別の態様が、比較的高い部材の前に示してある。一般的には、ジョー部材の高さは、約５．０８ｍｍ（約０．２インチ）未満、約４．５７２ｍｍ（０．１８インチ）未満、約４．３１８ｍｍ（０．１７インチ）未満、約３．８１ｍｍ（約０．１５インチ）未満、約３．３０２ｍｍ（０．１３インチ）未満、約２．７９４ｍｍ（０．１１インチ）未満、約２．５４ｍｍ（０．１０インチ）未満であってもよい。下ジョー部材は、組織ペネトレータを収容していてもよく、組織ペネトレータが、下ジョー部材の近位側から遠位側まで延びる細長い軸線からほぼ垂直に下ジョー部材を出るように、組織ペネトレータの方向を変えるための逸らし領域を含んでいてもよい。

本明細書中に説明した縫合糸パサーデバイスの態様の多くは、組織ペネトレータがジョーの開口部から遠位方向に延びるように形成されているが、本明細書中に説明した任意の縫合糸パサーは、上下のジョー間を延びた後、近位方向に延びるように形成されていてもよい。かくして上ジョーの逸らし特徴は、ニードルを近位方向に向けるのを容易にするように設定されていてもよい。例えば、幾つかの態様では、組織ペネトレータは、ジョー間の開口部を横切って延びた後、上ジョー部材内（又は外）を近位方向に延びる。幾つかの態様では、組織ペネトレータは、図５８に示すように、反対側の（上）ジョー部材内の内部チャンネルに沿って延びる。この態様では、上ジョー部材は、組織ペネトレータの方向を近位方向（近位ハンドル方向に向かって）に変えるデフレクタを含む。かくして、縫合糸を通すのに十分な隙間が組織ペネトレータに与えられた場合、縫合糸を押したり引いたりする。このように移動する縫合糸パサーを「Ｕ」字形状 （又は１８０°）経路と呼ぶ。

以上の説明は幾つかの部分に分けられ、縫合糸パサーの態様の特定の例を含むが、任意の特定の例又は区分で説明した特徴又はエレメントを任意の他の実施例に組み込んでもよい。以上、明瞭に理解する目的で本発明を例示として幾らか詳細に説明したが、本発明の教示により、添付の特許請求の範囲の精神及び範囲から逸脱することなく、特定の変形及び変更を行うことができるということは当業者には容易に明らかになるであろう。

２０１ 第１ジョー部材
２０３ 細長い本体
２０５ ヒンジ点
２０７ 下ジョー部材
２０８ 引っ張り部材

Claims (18)

1. Ｓ状経路を移動する縫合糸通過組織ペネトレータを持つ縫合糸パサーデバイスにおいて、
   細長い本体から遠位方向に延びる第１ジョー部材であって、第１デフレクタと、該第１ジョー部材の遠位端に設けられた遠位開口部と、を含む第１ジョー部材と、
   前記細長い本体から遠位方向に延びる第２ジョー部材であって、前記第１ジョー部材とともに遠位方向に面する口部を形成する第２ジョー部材と、
   前記第２ジョー部材に設けられた第２デフレクタと、
   前記第２デフレクタに当たって前記第２ジョー部材の外に方向転換し、前記第２ジョー部材から、前記遠位方向に面する口部を横切って、前記第１ジョー部材内に延び、前記第１デフレクタに当たって方向転換し、前記第１ジョー部材の前記遠位開口部から遠位方向に延びるように形成され、それによって、前記第２ジョー部材を通して遠位方向に、次いで、前記第２ジョー部材と前記第１ジョー部材との間で、次いで、前記第１ジョー部材の外に延びるＳ状経路を移動する組織ペネトレータと、を含む、デバイス。
2. 請求項１に記載のデバイスにおいて、更に、
   前記組織ペネトレータから縫合糸を外し、前記縫合糸を前記第１ジョー部材に保持するように形成された、前記第１ジョー部材の縫合糸ストリッパを含む、デバイス。
3. 請求項１に記載のデバイスにおいて、更に、
   前記組織ペネトレータから縫合糸を外し、前記縫合糸を前記第１ジョー部材に保持するリーフばねエレメントとして形成された、前記第１ジョー部材の縫合糸ストリッパを含む、デバイス。
4. 請求項１に記載のデバイスにおいて、
   前記第１ジョー部材は、前記細長い本体の遠位端領域に対して枢動するように形成されている、デバイス。
5. 請求項１に記載のデバイスにおいて、
   前記第２ジョー部材は、前記細長い本体に対して遠位方向及び近位方向に摺動するように形成されている、デバイス。
6. 請求項１に記載のデバイスにおいて、更に、
   前記細長い本体に対する前記第１ジョー部材の角度を制御するための第１制御装置及び前記第２ジョー部材の遠位方向及び近位方向延長を制御するための第２制御装置を含む近位ハンドルを含む、デバイス。
7. 請求項１に記載のデバイスにおいて、
   前記組織ペネトレータは、前記組織ペネトレータが前記第１及び第２のジョー部材間を延びるとき、一定長さの縫合糸を保持するように形成された縫合糸リテーナ領域を含む、デバイス。
8. 請求項７に記載のデバイスにおいて、
   前記縫合糸リテーナ領域は、前記組織ペネトレータの横方向切欠き領域を含む、デバイス。
9. 請求項１に記載のデバイスにおいて、
   前記組織ペネトレータは、前記第１ジョー部材の前記遠位開口部から遠位方向に１ｍｍ以上延びるように形成されている、デバイス。
10. 請求項１に記載のデバイスにおいて、
    前記第２ジョー部材は、同じ縫合糸の第１長さが前記組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域内に保持されているとき、同じ縫合糸の第２長さを保持するように形成された縫合糸装填領域を含む、デバイス。
11. Ｓ状経路を移動する縫合糸通過組織ペネトレータを持つ縫合糸パサーデバイスにおいて、
    細長い本体の遠位端領域に枢着された、前記細長い部材に対して枢動するように形成された第１ジョーと、
    前記第１ジョー内に設けられた第１デフレクタと、
    前記細長い本体から遠位方向に摺動自在に延びるように形成された、前記第１ジョーとともに遠位方向に面する口部を形成する第２ジョーと、
    前記第２ジョー内に設けられた第２デフレクタと、
    前記第２ジョー内に収容された組織ペネトレータであって、前記第２デフレクタに当たって前記第２ジョーの外に方向転換し、前記第２ジョーから、前記遠位方向に面する口部を横切って、前記第１ジョー内に延び、前記第１デフレクタに当たって方向転換し、前記第１ジョーの遠位開口部から遠位方向に延びるように形成され、それによって、前記第２ジョーを通して遠位方向に、次いで、前記第２ジョーと前記第１ジョーとの間で、次いで、前記第１ジョーの外に延びるＳ状経路を移動する組織ペネトレータと、
    前記組織ペネトレータを前記遠位方向に面する口部を横切って延ばすとき、縫合糸を保持するように形成された、前記組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域と、を含む、デバイス。
12. 請求項１１に記載のデバイスにおいて、
    前記第１ジョーの枢動運動は、前記第２ジョーの摺動運動とは別個である、デバイス。
13. 請求項１１に記載のデバイスにおいて、更に、
    前記組織ペネトレータから縫合糸を外し、前記縫合糸を前記第１ジョーに保持するように形成された、前記第１ジョーの縫合糸ストリッパを含む、デバイス。
14. 請求項１１に記載のデバイスにおいて、更に、
    前記組織ペネトレータから縫合糸を外し、前記縫合糸を前記第１ジョーに保持するように形成されたリーフばねエレメントを含む、前記第１ジョーの縫合糸ストリッパを含む、デバイス。
15. 請求項１１に記載のデバイスにおいて、更に、
    前記細長い本体に対する前記第１ジョーの枢動及び角度を制御するための第１制御装置、及び前記第２ジョーの遠位方向及び近位方向延長を制御するための第２制御装置を含む近位ハンドルを含む、デバイス。
16. 請求項１１に記載のデバイスにおいて、
    前記縫合糸リテーナ領域は、前記組織ペネトレータの横方向切欠き領域を含む、デバイス。
17. 請求項１１に記載のデバイスにおいて、
    前記組織ペネトレータは、前記第１ジョーの前記遠位開口部から遠位方向に１ｍｍ以上延びるように形成されている、デバイス。
18. 請求項１１に記載のデバイスにおいて、
    前記第２ジョーは、同じ縫合糸の第１長さが前記組織ペネトレータの縫合糸リテーナ領域内に保持されているとき、同じ縫合糸の第２長さを保持するように形成された縫合糸装填領域を含む、デバイス。