JP2016140696A - 結紮糸輸送器 - Google Patents

Abstract

【課題】鼠径ヘルニアに対するＬＰＥＣ法において、ヘルニア門の周囲に縫合糸を配置し結紮閉塞するさいに、精管等を損傷する危険性を軽減し、男児の手術の場合でも安全性の高い針状の結紮糸輸送器を提供すること。
【解決手段】縫合糸を保持、開放可能なループワイヤー３２を先端に備えたロッド３１と、該ロッドを摺動可能に内挿し、前記ループワイヤーを突出、収容可能で刃先を備えていない内管２１と、該内管を摺動可能に内挿し、内管を突出、収納可能で刃先１１１を備えた外管１１、及び、前記、ロッド、内管、外管の基部に備える操作部により構成される。そして、ループワイヤーは、内管内に押し潰されて収容され、突出すると自然に展開するように癖付けされており、また、操作部には、内管からのループワイヤー、及び、外管からの内管の突出の長さを規制する手段、及び、突出・収納された位置で固定可能な係止手段が備えられている。
【選択図】図３

Description

本発明は、特に小児のヘルニアに対して、腹腔鏡下外科手術によりヘルニア門（腹膜の穴）を結紮閉鎖するさい、該ヘルニア門の一周囲に縫合糸を配置するための結紮糸輸送器に関する。

小児の鼠径ヘルニアは、出生する前に閉鎖されるはずの腹膜（腹膜鞘状突起）が開いたままで、そこに腸などの臓器が入り込み鼠径部が膨らんでくる病気で、従来は、鼠径部を１〜２ｃｍ切開し、ヘルニアが脱出している袋状のヘルニア嚢を該ヘルニア嚢の根元（ヘルニア門）で結紮して臓器が脱出しないようにする手術が行われてきたが、近年では、創部を小さくすることが可能で、また、従来手術では分らない反対側のヘルニアも確認でき、同時に手術することもできる腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術（ＬＰＥＣ法：Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｅｘｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ Ｃｌｏｓｕｒｅ）が標準術式のひとつとなっている。

このＬＰＥＣ法は、臍部に設ける３ｍｍ〜５ｍｍの小さな切開創から腹腔鏡を、側腹部から３ｍｍの鉗子を腹腔内に挿入し、鼠径部から穿刺される縫合糸を取り付けた針状の結紮糸輸送器を用いて、挿入した腹腔鏡観察下でヘルニアを起こしている腹膜のヘルニア門を前記縫合糸で一周して結紮閉塞する方法である。（例えば、非特許文献１、２）

図７は、前記ＬＰＥＣ法に用いる従来の結紮糸輸送器で、刃先５１を備えた針管５と、該針管５の内腔に摺動可能に挿入される、弾性を有し展開状態に癖付けされた金属ループワイヤー６１を備えたロッド（外管の内腔へ配置）と、針管５の把持部となる針基５２、及び、ロッドの把持部となる操作部６２より構成され、針基５２に対する操作部６２の相対的な前後退操作により針管先端５１からループワイヤー６１が突出した状態（図７Ｂ）と、針管５内に収納された状態（図７Ａ）をとり、該ループワイヤー６１に縫合糸を通して、ループワイヤー６１を針管５内に収納することでループが絞られ、該縫合糸を保持することができる器具となっている。

前記結紮糸輸送器を使用しての一般的なＬＰＥＣ法の手順は次の通りである。
１．鼠径部への穿刺の前に、結紮糸輸送器のループワイヤー６１に縫合糸を通し、針管５内にループワイヤー６１を引き込んで収納し、縫合糸を器具の先端に保持する。
２.輸送器の穿刺部に小切開を置き、切開部に針管を穿刺して、針先５１の位置がヘルニア門上縁にあることを確認する。
３．位置が確認できたら、輸送器の先端をヘルニア門上縁から下縁に向かい外側縁（左右どちらか側）に沿って腹膜外を剥離するように運針し、ヘルニア門下縁まで剥離したら針管先端５１で腹腔内に穿破する。
４．ここで、ループワイヤー６１を針管５から突出させ、縫合糸をループから外し、縫合糸を保持しない状態で再びループワイヤー６１を針管５内に収納し、器具の先端部をヘルニア門上縁まで引き戻す。（これまでの操作により縫合糸は、体外からヘルニア門の半周囲を通ってヘルニア門下縁で腹腔内まで通されて配置されており、糸の先端部は腹腔内に残されている。）
５．次に、引き戻された輸送器を、ヘルニア門上縁から下縁に向けて反対側の縁となる内側縁に沿って腹膜外を剥離するように運針し、ヘルニア門下縁の最初に穿破した位置となるべく一致する位置で再び腹腔内に穿破する。
６.ここで、ループワイヤー６１を針管から突出させ、腹腔内に残した縫合糸をループワイヤー６１内に誘導し、縫合糸を保持した状態でワイヤーループ６１を針管５内に引き込んで収納して、その状態で輸送器を引き戻し、小切開部から体外に取り出す。これにより、縫合糸は、体外からヘルニア門一周囲を通して先端が体外から取り出されたことになる。
７．輸送器から縫合糸を外し、体外で縫合糸の両端を結紮することによりヘルニア門が縫縮される。

嵩原裕夫他１名、手術（６２巻１２号１７１５−１７１９）「小児鼠径ヘルニアの治療」、２００８年１１月号 嵩原裕夫他１名、消化器外科（３２巻３号 ３７７−３８５）「最新の小児鼠径ヘルニアにおける手術法‐ＬＰＥＣ法を含めて‐」、２００９年３月号

図７のような従来の針状の結紮糸輸送器を用いたＬＰＥＣ法の問題点として、結紮糸輸送器の鋭利な先端による腹腔内臓器を損傷する危険性がある。特に男児の手術の場合には、ヘルニア門と接する精管や精巣動静脈などの重大な組織を損傷する危険性が指摘されている。そのため、ＬＰＥＣ法は、男児より女児に好まれて施行されて施行される手術法である。

そこで、本発明は、鼠径ヘルニアに対するＬＰＥＣ法において、ヘルニア門の周囲に縫合糸を配置し結紮閉塞するさいに、精管等を損傷する危険性を軽減し、男児の手術の場合でも安全性の高い針状の結紮糸輸送器を提供することを課題とした。

本発明の結紮糸輸送器は、ループ内に縫合糸を通して、該糸を保持、開放可能なループワイヤーを先端に備えたロッドと、該ロッドを摺動可能に内挿し、前記ループワイヤーを突出、収容可能な、刃先を備えていない内管と、該内管を摺動可能に内挿し、内管を突出、収納可能な、刃先を備えた外管、及び、前記、ロッド、内管、外管の基部に備える操作部により構成した。

また、各部は次のように形成されることが好ましい。
・前記ループワイヤーは、内管内腔では押し潰された態様で収容され、内管から突出すると自然に展開するように癖付けされてなる。
・前記操作部には、内管からのループワイヤーの突出の長さ、及び、外管からの内管の突出の長さを規制する手段を備える。
・前記外管からの内管の突出の長さを規制する手段には、前記突出・収納された位置で固定可能な係止手段を備える。

本発明の結紮糸輸送器では、刃先を備えていない内管が、刃先を備えた外管に内挿され、収納、突出される構成になっているため、ヘルニア門周囲に縫合糸を廻らせて配置する腹腔外への剥離のさいに外管から内管を突出させておくことにより、鋭利な針先の接触による精管等の組織の損傷の危険性がない。そのため、本発明の結紮糸輸送器では、男児に対するＬＰＥＣ法をより安全に行うことができる。

本発明の結紮糸輸送器の実施の形態で、内管及びループワイヤーが収納された状態を示す全体構成図。 前記形態の内管が突出され、ループワイヤーが収納された状態を示す構成図。 前記形態の内管及びループワイヤーが突出された状態を示す構成図。 前記形態の外管及び基部（外筒管）を示す構成図。 前記形態の内管及び基部（内筒管）を示す構成図。 前記形態のロッド及び基部（スタイレット）を示す構成図。 従来の結紮糸輸送器を示す構成図。 本形態のＬＰＥＣ法の手順を示す説明図。（１） 本形態のＬＰＥＣ法の手順を示す説明図。（２） 本形態のＬＰＥＣ法の手順を示す説明図。（３） 本形態のＬＰＥＣ法の手順を示す説明図。（４） 本形態のＬＰＥＣ法の手順を示す説明図。（５）

以下、本発明の結紮糸輸送器の実施の形態につき図面を参考に詳細に説明する。
図１は、本実施の形態の構成図で、外筒管内に内針及びループワイヤーが収納された体表穿刺段階での状態、図２は、前記状態から内針を突出させたヘルニア門縁部周囲の腹膜外を運針し剥離している段階での状態、図３は、前記状態からループワイヤーを突出させたループへの縫合糸の取付け、取り外しの段階での状態を示している。また、図４は、本形態の外筒管（図Ａ）、及び、係止ネジ（図Ｂ）、図５は、内筒管、図６はスタイレットを示している。

本例の結紮糸輸送器は、小切開を置く鼠径部の皮膚を穿刺するための刃先１１１を備えた外管１１と、該外管１１の基部で把持操作部となる外筒基１２からなる外筒管１と、前記外管１１の内腔に摺動可能に挿入され、外管１１先端から突出した形態、及び、外管内に収納された形態を採ることができる、先端２１１が刃先を備えない直断の内管２１と、該内管２１の基部で操作部となる内管基２２からなる内筒管２と、前記内管２１の内腔に摺動可能に挿入されるロッド３１と、該ロッド３１の先端に接続されて、前記内管２１先端から突出し展開された形態、及び、先端部を僅かに残しほぼ全体を内管内に収納した潰れた形態を採ることができるループワイヤー３２と、前記ロッド３１の基部で把持操作部となるロッド基３３からなるスタイレット３、及び、前記外管基１２と内管基２２を軸方向にスライド摺動及び固定可能に接続する係止ネジ４とより基本構成され、外筒管１内に内筒管２を、内筒管２内にスタイレット３を配置し、外管基１２と内管基２２、内管基２２とロット基３３が、それぞれ規定の長さを軸方向にスライド摺動可能で、かつ、規定の位置で固定可能に接続されて形成された。

外筒管１の外管１１は、穿刺のための鋭利な刃先を備えたステンレス合金等の金属パイプより形成される。該外管１１の基部に接続される外管基１２は、内管基２２を収容する内腔を備えた筒状の樹脂成形品として形成され、側面には、内管基２２を軸方向に規定の長さ摺動するためのスライド溝１２１が形成され、該スライド溝１２１の両端部の周方向に連接して内筒管２のスライドを規制するロック部として、先端側に内管２１の突出の位置を規制する突出側ロック部１２２、基側に内管２１の収納位置を規制する収納側ロック部１２３が開口部として設けられている。
そして、該スライド溝１２１あるいはロック部１２２、１２３を貫通するように係止ネジ４が取り付けられ、ネジ部４１を締め付けることで外筒管１と内筒管２が固定され、締め付けを緩めることでスライド摺動が可能となるよう形成される

内筒管２の内管２１は、施術のさいに組織を損傷しないように鋭利な刃先を備えない、直断面に面取りを施した鈍な先端部２１１を備えるステンレス合金等の金属パイプにより形成され、前記外管１１の内腔に摺動可能に挿入され、かつ、ロッド３１を摺動可能に内挿可能な外径に、また、前記外管１１内に収容でき、かつ、規定の長さ突出する長さに形成される。該内管２１の基部に接続される内管基２２は、ロッド基３３を収容する内腔を備えた筒状の樹脂成形品として形成され、側面には前記係止ネジ４により外筒基１２と接続するための雌ネジとして形成されるネジ受け孔２２１と、ロッド基３３を軸方向に規定の長さ（ループワイヤー３２の突出の長さ）摺動するためのスリット２２２、及び、スリット２２２後端部の周方向に連接してスタイレット３の収納位置でスライドを規制する突起係止部２２３が開口部として設けられる。また、スリット２２２に連接する同軸上に該スリット２２２より細径に形成する切込み２２４が、後記するロッド基３３の係合突起３３１の挿入部として設けられる。

スタイレット３のロッド３１は、前記内管２１の内腔に摺動可能に挿入される外径のステンレス合金等の金属パイプあるいは棒より形成される。該ロッド３１の先端に接続されるループワイヤー３２は、超弾性合金など弾性に優れたワイヤーにより、自然状態で適当なループに展開される様に癖付けされて形成されており、弾性により前記内管２１内に収納されるさいは押し潰され細径化される。尚、本例においては、中間部が凹んだ立体的な六角形に形成され、これにより、収納したさい内管２１の内腔との接触面積が大きくなり、内部でのぶれが小さくなるようになっている。一方、前記ロッド３１の基部に接続されるロッド基３３は、前記内管基２２の内腔に摺動可能な樹脂成形品として形成され、側面には内管基２２のスリット２２２と係合してスライドし、突起係止部２２３に係合することで係止する係合突起３３１が設けられ、基端側は内管２２内に挿入されない把持部３３２として形成される。

そして、外筒管１内に内筒管２が、内筒管２内にスタイレット３が内挿された３重管として形成されるが、外筒管１と内筒管２は、前記の通り外管基１２の開口部のスライド溝１２１あるいはロック部１２２、１２３と、内管基２２の雌ねじ形状のネジ受け孔２２１を係止ネジ４で螺合することにより接続され、該係止ネジ４の螺合を緩めることによりスライド溝１２１の範囲でスライドされ、該溝１２１の先端側端部で僅かに回動して突出ロック部１２２で螺合されることで内管２１が外管１１より突出された鈍な先端２１１が突出した状態で固定され、一方、後端側端部で僅かに回動して収納ロック部１２３で螺合されることで内管２１が外管１１に収納され鋭利な刃先１１１が突出した穿刺可能状態で固定される。尚、前記ロック部１２２、１２３がスライド軸より僅かに回動する位置に設定されることで意図しない、外管１１の刃先１１１あるいは、内管２１の突出を確実に防止している。

また、内筒管２とスタイレット３は、内管基２２のスリット２２２にロッド基３３の係合突起３３１を内管基２２の切れ込み２２４から押込んで係合することにより接続され、スリット２２２の範囲でスライドされ、係合突起３３１がスリット２２２の先端部にあるときは、ループワイヤー３２が内管先端２２１より突出され展開されており、後端部にあり、突起係止部２２３に係止されているときは、ループワイヤー３２は内管２１内に僅かに先端が突出した状態で収納されている。尚、前記突起係止部２２３がスライド軸より僅かに回動する位置に設定されることで意図しないループワイヤー３２の突出を確実に防止している。

次に本形態の結紮糸輸送器を用いたＬＰＥＣ法の手順を図８〜１２を参照しながら説明する。
１．腹腔内に腹腔鏡や鉗子を配置した後、本輸送器を体内へ穿刺する前、内管２１からループワイヤー３２を突出させた状態でループに縫合糸７を通し（図８ａ）、ロッド基３３の操作（ロッド基３３の係合突起３３１を内管基２２のスリット２２２に沿って後退させ、僅かに回動して突起係止部２２３に位置させる）によりワイヤーループ３２を内管２１内に収容して縫合糸７を先端に保持し、内管基２２の操作（係止ネジ４を緩め、外管基１２のスライド溝１２１に沿って後退させ、僅かに回動して係止ネジ４を収納ロック部１２３に位置させ、ネジ４を締め付けて固定する）により内管２１を外管１１内に収納して（図８ｂ）穿刺の準備とする。
２．鼠径部に小切開を置き、該切開部から外管１１を穿刺し（図８ｃ）、刃先１１１をヘルニア門上縁に位置させ、腹腔鏡下に該位置が確認できたら外管基１１の操作（係止ネジ４を緩め、外管基１２のスライド溝１２１に沿って引き戻し、僅かに回動して係止ネジ４を突出ロック部１２２に位置させ、ネジを締め付けて固定する）により縫合糸７が保持された内管２１を外管１１から突出させる。（図８ｄ）
３．この状態で、腹腔鏡で観察しながら輸送器の先端をヘルニア門上縁８１から下縁８２に向かい外側縁８３（左右どちらか側）に沿って（矢印方向）腹膜外を剥離しながら運針し（図９ｅ）、ヘルニア門下縁８２まで剥離できたら、該下縁８２の位置で腹腔外から腹腔内に腹膜９２を穿破する。（図９ｆ）
４．器具先端が腹腔内に位置したら、ロッド基３３の操作（係止突起３３１を僅かに回動し突起係止部２２３から外し、内管基２２のスリット２２２を前進させる）により内管基２２からループワイヤー３２を突出展開させ（図９ｇ）、鉗子を用いてループから縫合糸７を外し（図１０ｈ）、再びロッド基３３の操作（前記同様）によりループワイヤー３２を内管２１内に収納する。（図１０ｉ）尚、このさいにはループワイヤー３２に縫合糸７は保持されていない。
５．この状態で、輸送器の先端をヘルニア門上縁８１まで引き戻す（矢印方向）。（図１０ｊ）これまでの操作により縫合糸７は、体外から、腹腔外のヘルニア門８の半周囲を通って、ヘルニア門下縁８２で腹腔内まで通されており、縫合糸７の先端部は腹腔内に残されている。
６．輸送器の先端をヘルニア門上縁８１に戻したら、今度は、該ヘルニア門８の反対側の内側縁８４に沿って（矢印方向）ヘルニア門下縁８２まで腹膜外を剥離しながら運針し（図１０ｋ）、ヘルニア門下縁８２まで剥離できたら、該下縁８２の位置で腹腔外から腹腔内に向け腹膜９２を穿破する。（図１１ｌ）
７．器具先端が腹腔内に位置したら、ロッド基３３の操作（前記同様）により内管２２からループワイヤー３２を突出展開し（図１１ｍ）、腹腔内に残された縫合糸７の先端部を、鉗子を用いてループ内に通し（図１１ｎ）、ロッド基３３の操作（前記同様）により縫合糸７をループワイヤー３２の先端に保持した状態で内管２１内に収納する。（図１１ｏ）
８．この状態で、輸送器を引き戻し（矢印方向）体外に取り出す。（図１２ｐ）この操作により縫合糸７は、体外部からヘルニア門上縁８１、外側縁８３の腹膜外を通り、下縁８２で腹膜内に出され、更に該下縁８２から内側縁８４の腹膜外を通って先端部が体外部に取り出される。即ち、縫合糸７の両端部を体外に置き、ヘルニア門８一周囲を廻らせた配置となる。（図１２ｑ）
９．そして、体外に取り出された縫合糸７の両端部を結紮することで、（図１２ｒ）ヘルニア門８が縫縮される。（図１２ｓ）尚、縫合糸７の結び目は皮下に埋没される。

本形態の結紮糸輸送器を用いてのＬＰＥＣ法によると、ヘルニア門８一周囲に腹腔外を剥離しながら縫合糸７を廻らせるさい、鋭利な刃先を持たない内管２１を先端部として処置することにより、従来のＬＰＥＣ手技で問題となっていた男児に対する精巣や精巣動静脈の損傷の可能性を抑えることができ、また、３重針の各々のスライド操作の他、確実なロック手段を備えることで、意図しない針管、ワイヤーの突出等の動作を防止することができるなど、患者にとって安全で、術者にとって操作性の良い器具となっている。

１． 外筒管
１１． 外管
１１１．刃先
１２． 外管基
１２１．スライド溝
１２２．突出ロック部
１２３．収納ロック部
２． 内筒管
２１． 内管
２１１．先端
２２． 内管基
２２１．ネジ受け孔
２２２．スリット
２２３．突起係止部
２２４．切れ込み
３． スタイレット
３１． ロッド
３２． ループワイヤー
３３． ロッド基
３３１．係合突起
３３２．把持部
４． 係止ネジ
７． 縫合糸
８． ヘルニア門
８１． ヘルニア門上縁
８２． ヘルニア門下縁
８３． ヘルニア門外側縁
８４． ヘルニア門内側縁
９１． 皮膚
９２． 腹膜

Claims (4)

1. ループ内に縫合糸を通して、該糸を保持、開放可能なループワイヤーを先端に備えたロッドと、該ロッドを摺動可能に内挿し、前記ループワイヤーを突出、収容可能な、刃先を備えない内管と、該内管を摺動可能に内挿し、内管を突出、収納可能な、刃先を備えた外管、及び、前記、ロッド、内管、外管の基部に備える操作部より構成することを特徴とする結紮糸輸送器。
2. 前記ループワイヤーは、内管内腔では押し潰された態様で収容され、内管から突出すると自然に展開するように癖付けされてなる請求項１の結紮糸輸送器。
3. 前記操作部には、内管からのループワイヤーの突出の長さ、及び、外管からの内管の突出の長さを規制する手段を備える請求項１乃至２のいずれかの結紮糸輸送器。
4. 前記外管からの内管の突出の長さを規制する手段には、前記突出・収納された位置で固定可能な係止手段を備える請求項３の結紮位置輸送器。

Images