JP2008516955A - 患者において薬物誘発性の有害な副作用を軽減する方法 - Google Patents

Abstract

本発明は、インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病、メタボリック症候群、非アルコール性脂肪肝疾患（ＮＡＦＬＤ）、非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）、および心疾患等の状態を患う患者において、ファルネソイドＸ受容体（ＦＸＲ）アゴニストをペルオキシソーム増殖活性化受容体ガンマ（ＰＰＡＲγ）アゴニストと併用して薬剤誘発性の有害な副作用を軽減させることができるという発見に関係する。特に、本発明は、ＦＸＲアゴニストと併用して、ＰＰＡＲγ選択的アゴニスト、ＰＰＡＲａ／γデュアルアゴニスト、およびＰＰＡＲα／γ／δパンアゴニストを用いて、薬剤誘発性の有害な副作用を患う患者を処置するための方法を包含する。

Description

関連出願の相互参照
本出願は、２００４年１０月１４日に出願された米国仮特許出願第６０／６１９，３８１号（この全開示は、参考として本明細書に援用される）の利益を主張する。

発明の分野
本発明は、インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病、および心疾患等の状態を患う患者において、ファルネソイドＸ受容体（ＦＸＲ）アゴニストをペルオキシソーム増殖活性化受容体ガンマ（ＰＰＡＲγ）アゴニストと併用して薬剤誘発性の有害な副作用を軽減させることができるという発見に関する。特に、本発明は、ＦＸＲアゴニストと併用してＰＰＡＲγ選択的アゴニスト、ＰＰＡＲα／γデュアルアゴニスト（ｄｕａｌ ＰＰＡＲガγ／α ａｇｏｎｉｓｔ）、およびＰＰＡＲα／γ／δパンアゴニスト（ｐａｎ ＰＰＡＲガγ／α ａｇｏｎｉｓｔ）を用いて、薬剤誘発性の有害な副作用を患う患者を処置するための方法を包含する。

発明の背景
ＰＰＡＲγアゴニストは、ＩＩ型糖尿病、インシュリン抵抗性、および様々な代謝性疾患および心臓血管疾患に対して治療効果がある。糖尿病と心臓血管疾患（ＣＶＤ）との間には関連性がある。糖尿病患者において、ＣＶＤは主要な死亡原因である。成人期発症糖尿病または非インシュリン依存性糖尿病とも呼ばれるＩＩ型糖尿病は、インシュリンが生産されるが身体がこれを効果的に利用できない状態である。

インシュリン抵抗性と呼ばれる前糖尿病状態は、ＩＩ型糖尿病及び心疾患（ＨＤ）の発症の可能性が増大している状態である。インシュリン抵抗性を患う人では、筋細胞、脂肪細胞、及び肝細胞がインシュリンを正常に代謝しない。膵臓は、より多くを生産することによってインシュリンに対する要求性に対応しようとする。最終的に、膵臓は身体のインシュリンに対する要求性に対応することができず、過剰なブドウ糖が血流内に蓄積する。通常、インシュリン抵抗性を有する人々の血糖値は高く、同時に彼らの血中で循環するインシュリン濃度も高い。彼らの高い空腹時血糖値は通常、約１１０ｍｇ／ｄＬまたはこれ以上の範囲にある。また、彼らは一般に、ウエスト周りの過剰な体重、高いＬＤＬ血中コレステロール濃度、低いＨＤＬコレステロール濃度（例えば男性で４０ｍｇ／ｄＬ未満、および女性で５０ｍｇ／ｄＬ未満）、高濃度のトリグリセリド（例えば１５０ｍｇ／ｄＬ以上）および、高血圧（例えば１３０／８５ｍｍＨｇ以上）を有しており、全ての状態が心臓をも危険な状態にしている。この症状が合併すると、メタボリック症候群、またはインシュリン抵抗性症候群（正式にはシンドロームＸと呼ばれる）と称される。

正常より高いがまだ糖尿病の範囲にはない血糖値を有する個体は、「前糖尿病」であるとみなされる。この状態はまた、これを診断するのに用いた検査に応じて、空腹時高血糖症（ＩＦＧ）または耐糖能障害（ＩＧＴ）とも呼ばれる。１９８８年から１９９４年の期間に調査した米国の４０歳から７４歳の成人の横断面データでは、３３．８パーセントがＩＦＧ、１５．４パーセントがＩＧＴ、さらに４０．１パーセントが前糖尿病（ＩＧＴまたはＩＦＧまたは両方）を有していた。米国でＩＧＴおよび／またはＩＧＦを患う者の数は、今後増加すると考えられている。前糖尿病を患う者は、ＩＩ型糖尿病を発症する危険性がより高い。調査研究によって、前糖尿病と診断された者の大半は、最終的に１０年以内にＩＩ型糖尿病を発症することが示されている（即ち、５から７％体重を減らさない限り）また、当該者は、心疾患を発症する危険性がより高い。

インシュリン抵抗性および前糖尿病は症状のないことが多い。罹患者は、何も気づくことなく、数年間一方または両方の状態を有することがあり得る。前糖尿病性インシュリン抵抗性またはＩＩ型糖尿病を有する肥満者に認められる状態で増加しているのは、非アルコール性脂肪肝疾患（ＮＡＦＬＤ）または非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）である。ＮＡＦＬＤまたはＮＡＳＨを有する者は、肝硬変および肝不全を導く場合のある進行性の肝線維症を発症する危険性が有意にある。

重篤型のインシュリン抵抗性を有する個体は、皮膚に暗色斑が出る場合があり、通常は首の後ろに出る（例えば首周りの暗色環）。これら暗色斑に関して可能性のある他の部位は、肘、膝、指関節、および腋窩である。この状態は黒色表皮腫と呼ばれている（非特許文献１）。

過去１０年の間に、ＩＩ型糖尿病の治療にＰＰＡＲアゴニストが導入された。この薬剤は単剤治療または併用治療にて使用され、血糖を降下するのに有効であることが示されている。ＰＰＡＲγアゴニストの中にチアゾリジンジオン（ＴＺＲ）類がある。例には、ロシグリタゾン、ピオグリタゾン、およびトログリタゾンがある。

ＰＰＰＡγアゴニストには有害な副作用が存在する。この種の薬剤の内、最初に認可された薬剤であるトログリタゾンは糖血症に有効であったが、重篤な肝臓毒性のために市場から一掃された。ロシグリタゾンおよびピオグリタゾンは、単剤治療剤として、もしくは、食事、運動、および単剤によって適切な血糖コントロールが得られない場合にスルホニル尿素、メトホルミン、またはインシュリンと併用して使用すると指示されている。血糖値を降下させるのに加え、双方の薬剤とも脂質、血圧、炎症マーカー、内皮細胞機能、および線維素溶解状態等の心臓血管系パラメータに有益である場合がある。よって、血糖および心臓血管系危険因子に対するＴＺＤの有益な効果のため、これらの薬剤が、心臓血管疾患（ＣＶＤ）に関する高リスク状態にあるＩＩ型糖尿病患者における有効な薬剤となっている（非特許文献２）。また、非アルコール性脂肪肝疾患（ＮＡＦＬＤ）および非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）を含む、肥満、インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病に関連する肝疾患において、ＰＰＡＲγアゴニストは抗線維症効果および抗炎症効果を有する場合があるという証拠がある。しかしながら、これら新薬の、体重増加および過剰体液貯留または浮腫を含む用量依存的な有害な副作用のために、多くの患者はこれら新薬から利益を得ることができない。
Ｉｎｓｕｌｉｎ Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ Ｐｒｅ−Ｄｉａｂｅｔｅｓ，ＮＩＨ Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎ Ｎｏ．０４−４８９３（Ｍａｙ ２００４） Ｎｅｓｔｏ ｅｔ ａｌ．，（Ｊａｎｕａｒｙ ２００４）Ｄｉａｂｅｔｉｃ Ｃａｒｅ ２７（１）：２５６−２６３

ＰＰＡＲγアゴニストの副作用のため、ＰＰＡＲγの薬効を強化してその有効用量を減らし、同時に有害な副作用を退ける、または軽減させるのは、価値あることである。本発明はこれに対する一解決法を提供する。

発明の要旨
本発明は、ＰＰＡＲγアゴニストとＦＸＲアゴニストとを併用して、インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病、メタボリック症候群、非アルコール性脂肪肝疾患（ＮＡＦＬＤ）、非アルコール性脂肪肝炎および／または心疾患等の状態を患う患者を処置するための方法に向けられている。特に、ＰＰＡＲγ選択的アゴニスト、ＰＰＡＲα／γデュアルアゴニスト、および／またはＰＰＡＲα／γ／δパンアゴニストを、ＦＸＲアゴニストと併用することが本発明によって企図される。本発明は、従来の治療を超える多数の利点を提供する。一具体的な利点は、一般に様々なＰＰＡＲγアゴニストの使用によって誘発される有害な副作用の減少である。浮腫または体重増加のような副作用は、ＰＰＡＲγアゴニストで処置された患者に頻発する副作用である。本発明の利点は、ＦＸＲアゴニストが、ＰＰＡＲγ選択的アゴニスト、ＰＰＡＲα／γデュアルアゴニスト、およびＰＰＡＲα／γ／δパンアゴニストの治療効果を強化することである。よって、ＦＸＲアゴニストと併用してＰＰＡＲγアゴニストをより低量で患者に投与して尚、通常はより高量の同じＰＰＡＲγアゴニストに伴う治療効果と同じ有益な治療効果を達成することができる。故に、ＦＸＲアゴニストと併用してＰＰＡＲγアゴニストで患者を処置することによって、浮腫または体重増加のようなＰＰＡＲγに伴う副作用が相当に緩和される。

さらに本発明の他の利点は、進行期の心疾患を患う患者を処置するのに、ＰＰＡＲγ選択的アゴニスト、ＰＰＡＲα／γデュアルアゴニスト、および／またはＰＰＡＲα／γ／δパンアゴニストを、ＦＸＲアゴニストと併用して使用することである。これらの患者は一般に、従来のＰＰＡＲγアゴニストでの治療に不耐性である。しかし、本発明の併用治療によって、心疾患を患う患者における有害な副作用が減少するのに加えて有益な治療効果が達成される。

より具体的には、本発明はＰＰＡＲγアゴニストによって誘発された副作用を患うヒト被験体において有害な副作用を減少させる方法を提供する。この方法は、ＦＸＲアゴニストを、ＰＰＡＲγアゴニストのインシュリン感作効果を強化することができる量でヒト被験体に同時投与して、それによって、副作用は軽減するがインシュリン感作効果は保持される程度に、ヒト被験体が摂取するＰＰＡＲγアゴニストの量を減らす工程を包含する。ＰＰＡＲγアゴニストのインシュリン感作効果はヒト被験体へのＦＸＲアゴニストとの同時投与の結果、より低量で、より高量の用量と比較して同程度の薬効を保持している。この副作用には浮腫および体重増加が挙げられるが、これらに限定されない。より具体的には、このヒト被験体は、前糖尿病インシュリン抵抗性、メタボリック症候群、ＩＩ型糖尿病、非アルコール性脂肪肝疾患（ＮＡＦＬＤ）、非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）、および／または心疾患を患う患者である場合がある。好ましくは、このＰＰＡＲγアゴニストは、ＰＰＡＲγ選択的アゴニストまたは修飾物質、ＰＰＡＲα／γデュアルアゴニスト、および／またはＰＰＡＲα／γ／δパンアゴニストから成る群から選択される。

加えて、前記ＦＸＲアゴニストが、ＰＰＡＲγアゴニストのインシュリン感作効果の２５％の強化を達成する上記方法が好ましいことが、この明細にて記載される。これは、血糖値調節の標準測定法によって例証することができる。ヒト被験体は、典型的にはインシュリン抵抗性またはＩＩ型糖尿病を患う患者である。この患者は、随意で、さらにインシュリン抵抗性、肥満、非アルコール性脂肪肝疾患（ＮＡＦＬＤ）または非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）、高脂血症、脂質代謝異常、高コレステロール血症、高トリグリセリド血症、空腹時高血糖、体液貯留、浮腫、網膜症、腎臓疾患、末梢神経障害、高血圧、アテローム性動脈硬化症、および心不全から成る群から選択される疾患、状態、兆候、または症状を患っている場合がある。

加えて特許請求する上記方法は、前記ヒト被験体が高血圧、アテローム性動脈硬化症、末梢血管疾患、および鬱血性心不全から成る群から選択される症状を患う患者である場合に適用可能である。

好ましいＰＰＡＲγアゴニストは、ロシグリタゾンおよびピオグリタゾンから成る群から選択される。本発明は、ロシグリタゾンを約０．５ｍｇから約１０ｍｇの量で毎日患者に経口投与する、および、ピオグリタゾンを約３ｍｇから約５０ｍｇの量で毎日患者に経口投与する使用法を見出した。

上記方法はさらにＦＸＲアゴニストの使用法を提供し、ここで前記ＰＰＡＲγアゴニストはＰＰＡＲγ／αデュアルアゴニストおよびＰＰＡＲγ／α／δパンアゴニストから成る群から選択される。これらには、ムラグリタザール、ガリダ・テサグリタザル、ナベグリタザール（ｎａｖｅｇｌｉｔａｚａｒ；ＬＹ８１８）、およびＬＹ９２９から成る群が含まれるが、これに限定されない。ＰＰＡＲγ／α／δパンアゴニストはＧＳＫの６７７９５４およびＰＬＸ２０４から成る群から選択される。

上記方法の実践のためには、ＦＸＲアゴニストの量は約０．１ｍｇ／ｋｇ ｑｄと約１０ｍｇ／ｋｇ ｐｄの間で投与されることが好ましい。

あるいは、上記方法は、ヒト被験体が心疾患を患う患者であって、ＰＰＡＲγアゴニスト単独、またはメトホルミン、スルホニル尿素、およびインシュリンから成る群から選択される第２の薬剤と併用する治療に不耐性である場合に有用である。

好ましいＰＰＡＲアゴニストは、アゼラオイルＰＡＦ、２−ブロモヘキサデカン酸、シグリチゾン、クロフィブレート、１５−デオキシ−δ１２，１４プロスタグランジンＪ２、フェノフィブレート、Ｆｍｏｃ−Ｌｅｕ−ＯＨ、ＧＷ１９２９、ＧＷ７６４７、８（Ｓ）−ヒドロキシ−（５Ｚ，９Ｅ，１１Ｚ，１４Ｚ）−エイコサテトラエン酸（８（Ｓ）−ＨＥＴＥ）、ロイコトリエンＢ４、ＬＹ−１７１、８８３（トメルカスト）、プロスタグランジンＪ２、テトラデシルチオ酢酸（ＴＴＡ）、トログリタゾン（ＣＳ−０４５）、およびＷＹ−１４６４３（ピリニクス酸）から成る群から選択されるＰＰＡＲγアゴニストである。

好ましいＦＸＲアゴニストは、ケノデオキシコール酸（ＣＤＣＡ）、６ＥＣＤＣＡ、タウロ−６ＥＣＤＣＡ、６ＥＣＤＣＡ−ＮＯ、６ＥＵＤＣＡ、６ＥＵＤＣＡ−ＮＯ、ＧＷ４０６４、ＴＲ１２９９６、ＴＲ８９９６、ＬＮ３５２、ＬＮ６７３３、ＬＮ６７３４、フェクサラミン（ｆｅｘａｒａｍｉｎｅ）、およびグッグルステロンから成る群から選択される。

発明の詳細な説明
定義
以下の定義は、この明細にて本発明を記載するために使用される様々な語句の意味および範囲を説明し、且つ定義するために示される。

「ＰＰＡＲ」という語は、ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体を指す。ＰＰＡＲ類は、細胞性代謝および生理学的代謝を調節するリガンド活性化転写因子である核内受容体である。より詳しくは、これらの受容体は脂質及び糖の代謝を調節する。ＰＰＡＲアルファ（ＰＰＡＲα）は、トリグリセリドを低下させ、ＨＤＬコレステロールを上昇させるために使用されるフィブレート薬剤の標的を提供する。ＰＰＡＲガンマ（ＰＰＡＲγ）は、インシュリン感受性を上昇させ、血糖を減少させるグリタゾン（ＴＺＤ）および開発中の非グリタゾン薬剤の標的を提供する。ＰＰＡＲデルタ（ＰＰＡＲδ）は、コレステロール輸送およびＨＤＬコレステロールの上昇において役割があると考えられている。

「ＰＰＡＲγアゴニスト」は、ガンマＰＰＡＲ受容体アイソタイプを標的とすることによって作用し、前糖尿病インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病、または関連する症状を患う患者において、血糖が降下するように導く薬物または化学品である。ＰＰＡＲγアゴニストの例は、ＰＰＡＲγ選択的アゴニストまたは修飾物質、ＰＰＡＲγ／αデュアルアゴニスト、およびＰＰＡＲγ／α／δパンアゴニストである。ＰＰＡＲγアゴニストでの治療は、この薬剤を摂取した患者において、浮腫および体重増加等の用量依存的な有害な副作用を引き起こすことが知られている。ＰＰＡＲγアゴニストの摂取に伴う別の潜在的な危険性は、過剰な体液貯留によって引き起こされる浮腫に起因することの多い心不全を誘発することである。特に、ＰＰＡＲγアゴニスト単独で処置する場合、鬱血性心不全（ＣＨＦ）を患い、且つインシュリンを摂取している患者は、ＣＨＦの症状のない患者よりも心不全の危険性が高い。結果として、ＰＰＡＲγアゴニストでの治療は一般に、ＩＩＩ期およびＩＶ期心臓病（ＨＤ）と診断された患者には推奨されない。

「デュアルアゴニストまたはパンアゴニスト」は、それぞれ受容体の２つまたは３つのアイソタイプを標的とすることによって機能する。「ＰＰＡＲγ／αデュアルアゴニスト」は、アルファＰＰＡＲ受容体及びガンマＰＰＡＲ受容体の両方を標的にすることによって作用し、このデュアルアゴニスト活性の結果、前糖尿病インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病、および関連する状態を患う患者において、血糖の調節と脂質管理の改善の両方を提供する。「ＰＰＡＲγ／α／δパンアゴニスト」は、アルファ、ガンマ、及びデルタＰＰＡＲ受容体アイソタイプを標的にすることによって機能し、その結果、脂質代謝の改善を増進する。また、ＰＰＡＲγ／α／δパンアゴニストは、血糖及びインシュリンの降下、ＬＤＬコレステロールの降下、およびＨＤＬの上昇を達成する。これらのデュアルアゴニストおよびパンアゴニストは、前糖尿病インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病及び関連する状態、疾患および症状を患う患者に対して向上した治療を提供するが、これらはＰＰＡＲγ活性化の程度に応じてより大きな、またはより小さな程度の有害な副作用を引き起こす。

「浮腫」という言葉は体組織における過剰な体液の異常な貯留のある状態を指し、具体的には細胞間または組織間腔内（即ち血管外側の空隙における細胞と細胞の間）であって最も一般的なのは皮下組織である。重篤度に応じて過剰な量の水様体液が組織内に存在する場合があり、これは身体のある部位における観察可能な腫脹を導く。この語には、圧痕浮腫と非圧痕浮腫の両方が含まれる。

「ＦＸＲ」という語は、胆汁酸の恒常性及びコレステロール代謝を調節する役割のある胆汁酸活性化核内ホルモン受容体であるファルネソイドＸ受容体を指す。ＦＸＲは胆汁酸に結合してコレステロール分解、胆汁酸生合成、および腸肝胆汁流の速度を調節する。よって、ＦＸＲは、コレステロールから作られて肝臓によって分泌される胆汁酸の量を監視することによって、コレステロールの調節に関与する。またＦＸＲは、様々な慢性肝疾患において肝硬変を導く肝臓線維形成を調節する役割を果たしていることが知られている。

「ＦＸＲアゴニスト」という語は、ファルネソイドＸ受容体（ＦＸＲ）を標的とし、選択的に結合することによって機能する化学物質または薬物である。ＦＸＲアゴニストでの治療は、前糖尿病インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病、または高トリグリセリド血症等の関連する状態を患う患者において、トリグリセリド（ＴＧ）濃度を降下させる。ＦＸＲアゴニストでの治療は、ＮＡＦＬＤまたはＮＡＳＨも患い、進行性肝線維症および／または肝硬変を有するインシュリン抵抗性またはＩＩ型糖尿病患者において、線維症および肝硬変を予防、制限、および／または反転させるはずである。ＦＸＲアゴニストはさらに、別の受容体リガンドの効果を強化する場合がある。例えば、本発明のＦＸＲアゴニストは、潜在する抗線維症効果および抗炎症効果に加えて、ＰＰＡＲγアゴニストのインシュリン感作効果を強化または増進する。

「インシュリン抵抗性」は、ある者がインシュリンを十分に産生するが、身体がインシュリンの作用に効果的に反応しない状態を指す。その結果、ブドウ糖を細胞内に輸送する際の、与えられた量のインシュリンに対する身体の正常な反応が減衰する。これは、その者が体重過剰であって、インシュリンに対して健康に反応しない脂肪細胞を過剰に有するために発生する場合がある。加えて、細胞は齢が進むにつれてインシュリンに対する反応能力の一部を失う。またインシュリン抵抗性は、高血圧および血流中の高脂肪量に連結している。特に、ＩＩ型糖尿病の急性発症が検出および／または診断される前のかなりの年数の間、インシュリン抵抗性が存在する場合がある。

「インシュリン感作効果」は、その治療よってインシュリンの作用が増進し、肝臓、筋肉、および脂肪組織におけるブドウ糖輸送に対するインシュリンの介受容体効果が増進されることを意味する。

「前糖尿病インシュリン抵抗性」は、本明細及び請求事項の目的のためには、異常に高い血糖値および血液中で循環するインシュリン量を意味する。この段階での空腹時血糖値は、約 １００ｍｇ／ｄＬから１２５ｍｇ／ｄＬまでの範囲にある。またインシュリン抵抗性の者は、通常、過剰な腹部脂肪（ウエスト周りが男性で４０インチ［１０１．６ｃｍ］、女性で３５インチ［８８．９ｃｍ］を超える）、異常に高い濃度の血中ＬＤＬコレステロール、低い濃度のＨＤＬコレステロール（例えば、男性で４０ｍｇ／ｄＬ未満、女性で５０ｍｇ／ｄＬ未満）高濃度のトリグリセリド（例えば、１５０ｍｇ／ｄＬ以上）、および高血圧（例えば１３０／８５ｍｍＨｇ以上）を有し、こうした者に心臓血管系疾患の危険性を与えるようなあらゆる状態も有する。

本明細書で使用する「体重増加」という語は、薬剤によって誘導される場合のある増加した身体容積を指す。よって、ある者における体重増加は、ある特定の薬剤をその者に投与した結果である場合がある。ある者が過体重または肥満であるか否かを決定するために、体容積指数（ＢＭＩ）が使用される。ＢＭＩは身長と比較した体重を評価するために使用される測定法である。よって、ＢＭＩを使用して、ある者が低体重、正常体重、過体重、または肥満であるか否かを見出だすことができる。Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ ｔｈｅ Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ，Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｖｅｒｗｅｉｇｈｔ ａｎｄ Ｏｂｅｓｉｔｙ ｉｎ Ａｄｕｌｔｓ： Ｔｈｅ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ Ｒｅｐｏｒｔ （Ｉｎｓｕｌｉｎ Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ Ｐｒｅ−Ｄｉａｂｅｔｅｓ，ＮＩＨ Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎ Ｎｏ．０４−４８９３ （Ｍａｙ ２００４）の（体格指数表）を参照する。

ＰＰＡＲγアゴニストによって誘発された有害な副作用を軽減させるためのＦＸＲアゴニスト
本発明は、浮腫および体重増加等、薬剤誘発性の有害な副作用を患う患者を処置するための、ＰＰＡＲγアゴニスト及びＦＸＲアゴニストの使用法を提供する。これらの患者はさらに、前糖尿病インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病、または他の関連状態を患う。本発明の一実施形態において、患者はまた、肥満、非アルコール性脂肪肝疾患（ＮＡＦＬＤ）、非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）、高脂血症、脂肪代謝異常、高コレステロール血症、高トリグリセリド血症、空腹時高血糖、体液貯留、浮腫、網膜症、腎臓疾患、末梢神経障害、高血圧、アテローム性動脈硬化症、および心不全も患っている場合がある。本発明の好ましい一実施形態において、患者は、高血圧、アテローム性動脈硬化症、末梢血管疾患、および鬱血性心不全等の状態または疾患の症状をも患っている場合がある。

本発明は、ＦＸＲアゴニストを併用するＰＰＡＲγアゴニスト治療の効果を利用することによって、浮腫および体重増加等当該薬剤によって誘発される有害な副作用を改善する方法を提供する。より具体的には、本発明の方法では、ＰＰＡＲγアゴニストのインシュリン感作効果、及び抗線維症効果および抗炎症効果を強化するのに十分な量のＦＸＲアゴニストを患者へ同時投与し、これによって治療的インシュリン感作および他の有益な効果を保持しながら有害な副作用が軽減されるように、患者が摂取するＰＰＡＲγアゴニストの量を減らすことが採用されている。本発明で使用されるＰＰＡＲγアゴニスト及びＦＸＲアゴニストは、医学文献および科学文献にてよく記載されている。

ＦＸＲアゴニスト
ＦＸＲアゴニストは、ファルネソイドＸ受容体（ＦＸＲ；ＮＲ１Ｈ４）を活性化する。ＦＸＲは肝臓、腸、膀胱、胆嚢、および腎臓等、胆汁に暴露される組織にて発現する核内受容体である。ＦＸＲは９−シス−レチノイン酸（９−シスＲＡ）受容体（ＲＸＲ）と共にヘテロ二量体として、１ヌクレオチド（ＩＲ−１）によって分離されている２つの逆方向反復部分から構成されるＤＮＡシーケンスに結合することによって遺伝子の転写を変える。肝臓では、ＦＸＲは活性化されると、肝細胞内で、胆汁酸の濃度を減少させるように機能する遺伝子のコホートの転写を開始する。具体的には、ＦＸＲは胆汁酸塩輸送ポンプ（ＢＳＥＰ）、多剤耐性タンパク質３（ＭＤＲ３）、およびフィードフォワード経路である胆汁酸塩の排出を仲介する他の物のような標的遺伝子の発現を誘導する。加えて、天然リガンド（例えばケノデオキシコール酸、ＣＤＣＡ）及び合成リガンドによるＦＸＲの活性化は、コレステロールからの胆汁酸の合成に関係するステロール７α−ヒドロキシラーゼおよびステロール１２α−ヒドロキシラーゼをコードする、標的遺伝子ＣＹＰ７Ａ１およびＣＹＰ８Ｂ１のフィードバック発現を導く。これらの遺伝子のＦＸＲ依存的抑制は、ＤＮＡ結合ドメインを欠く異型核内分子である、転写抑制因子低分子へテロ二量体パートナー−１（ＳＨＰ；ＮＲ０Ｂ２）が仲介する。反対に、ＳＨＰは、公知のＣＹＰ７Ａ１の正方向のモジュレータであるＬＲＨ−１と相互作用し、これの転写活性を抑制する。このように、ＦＸＲは胆汁酸及びコレステロール代謝を調節する。

異なる化学構造を有する多数の公知の化合物で、ＦＸＲに特異的に結合して作動させる作用が例証されている。例えば、ＷＯ００／４０９６５、ＷＯ００／７６５２３、ＷＯ０３／０１５７７１、ＷＯ０３／０１５７７７、ＷＯ０３／０１６２８０、ＷＯ０３／０１６２８８、ＷＯ０３／０３０６６１２、およびＷＯ０３／０４３５８１は、ＦＸＲ活性化リガンドの潜在的候補として、当該化合物の豊富なリストを提供している。

公知のＦＸＲ特異的リガンドの進展中のリストには、ケノデオキシコール酸（ＣＤＣＡ）、６ＥＣＤＣＡ、ＧＷ４０６４、フェクサラミン（ｆｅｘａｒａｍｉｎｅ）、リトコール酸（ＬＣＡ）、コール酸塩（ＣＡ）、ウルソデオキシコール酸塩（ＵＤＣＡ）、およびデオキシコール酸（ＤＣＡ）が含まれる（Ｐｅｌｌｉｃｃｉａｒｉ，ｅｔ ａｌ．，Ｊ．Ｍｅｄ．Ｃｈｅｍ．，４５：３５６９−３５７２，２００２）。これらの化合物は、周知の方法に従って化学的に合成することができ、これらの内の一部は、Ｓｉｇｍａ−Ａｌｄｒｉｃｈ（ＵＳＡ）、Ｅｒｒｅｇｉｅｒｒｅ（Ｉｔａｌｙ）、およびＨｅｎｇｃｈａｎｌｏｎｇ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ（Ｃｈｉｎａ）等の商用品製造者から購入することができる。

ＦＸＲリガンドを同定するためのアッセイ
これまでに発見されていない物を含め、ＦＸＲリガンドを同定するための、いくつかのアッセイ系が確立されている。ＦＸＲアゴニストは、これらの内の任意のアッセイにおいて、少なくともバックグラウンドを４０％超えてＦＸＲを活性化する化合物である。例えば、候補化合物を細胞を含まないリガンド検出アッセイにて試験し、この化合物がＦＸＲ活性化リガンドであるか否か、およびその効果を決定することができる。概略を記すと、この系では、ＦＸＲとＳＲＣ１ペプチドとの間の結合性を利用しており、このＳＲＣ１ペプチドは、ＦＸＲがそのリガンドに結合する際にＦＸＲへ動員されることが知られている核内タンパク質である。ＳＲＣ１ペプチドのＦＸＲへのリガンド依存的動員は、蛍光共鳴エネルギー転移（ＦＲＥＴ）によって測定される。このアッセイ系の詳細な記述は、例えばＭａｌｏｎｅｙ ｅｔ ａｌ．，Ｊ．Ｍｅｄ．Ｃｈｅｍ．，４３：２９７１−２９７４，２０００；Ｐｅｌｌｉｃｃｉａｒｉ ｅｔ ａｌ．，Ｊ．Ｍｅｄ．Ｃｈｅｍ．，４５：３５６９−３５７２，２００２を参照する。

化合物をそのＦＸＲリガンド特性に関して試験するのに有用な他のアッセイ系は、リガンド活性化ＦＸＲに反応する転写調節エレメントによって制御されるレポーター遺伝子（ルシフェラーゼまたはβ−ガラクトシラーゼ）を包含するホールセルモデルである。レポーター活性の程度が、試験化合物のＦＸＲ活性化リガンドとしての有効性を示す。当該レポーター遺伝子に基づいたスクリーニング系の詳細な記述に関しては、Ｇｏｏｄｗｉｎ ｅｔ ａｌ．，Ｍｏｌ．Ｃｅｌｌ．，６：５１７−５２６，２０００；Ｐｅｌｌｉｃｃｉａｒｉ ｅｔ ａｌ．，Ｊ．Ｍｅｄ．Ｃｈｅｍ．，４５：３５６９−３５７２，２００２を参照する。

加えて、ＦＸＲに対しては特異的であるが他の核内受容体、特にＲＸＲには特異性を持たないリガンドをスクリーニングするための方法が確立されている。例えば、ＷＯ ００／７６５２３には、ＦＸＲ−ＲＸＲＤ３２２Ｐヘテロ二量体を使用して、ＦＸＲ活性を調節することができる化合物の明白な同定が可能となるように、組換えＲＸＲを一塩基置換によって変異させて（ＲＸＲＤ３２２Ｐ）、ＲＸＲリガンド結合部位を除去するアッセイ系が記載されている。

ＰＰＡＲアゴニスト
本発明は、ＰＰＡＲγアゴニストを摂取して有害な副作用を被る患者に向けられている。ＰＰＡＲγアゴニストをＦＸＲアゴニストと併用すると、ＰＰＡＲγアゴニストの量を減らすことができ、同様に、ＰＰＡＲγアゴニストの潜在的な薬物副作用が減少する。ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体（ＰＰＡＲ）はリガンド活性化転写因子の一ファミリーである。これらは核内受容体遺伝子ファミリーの一員であって、ＰＰＡＲアルファ、ガンマ、およびデルタという３つの明確なアイソタイプまたはサブタイプが存在する。自然の状態下では、ＰＰＡＲはＲＸＲ等の他の核内受容体とヘテロ二量体を形成する。一旦活性化されると、この受容体は脂肪酸の貯蔵及び分解において中心的な役割を有する広範囲な転写イベントを刺激する。様々な程度のサブタイプ特異性を有する薬剤が知られている。ＰＰＡＲファミリーの２つの良い論評は、Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎａｌ Ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ，４３（４）：５２７−５５０にて公開されているＷｉｌｌｓｏｎ Ｔ．Ｍ．ｅｔ ａｌ．，Ｔｈｅ ＰＰＡＲｓ：Ｆｒｏｍ Ｏｒｐｈａｎ Ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ ｔｏ Ｄｒｕｇ Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ、およびＫｌｉｅｗｅｒ ｅｔ ａｌ．，Ｐｅｒｏｘｉｓｏｍｅ Ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｏｒ−Ａｃｔｉｖａｔｅｄ Ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ：Ｆｒｏｍ Ｇｅｎｅｓ ｔｏ Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，Ｒｅｃｅｎｔ Ｐｒｏｇ Ｈｏｒｍ Ｒｅｓ．２００１；５６：２３９−６３である。

ＰＰＡＲγ特異的アゴニストは、本発明において使用するのに好ましいものである。多数のＰＰＡＲγアゴニストおよびモジュレータが記載されている。例えば、ＷＯ ９９／３８８４５はアリール置換モジュレータを記載し、ＷＯ ９８／０２１５９はチアゾリジンジオンを記載し、ＷＯ ０１／３０３４３はＰＰＡＲγのアゴニストである脂肪酸誘導体を記載している。例にはアゼラオイルＰＦＡ、２−ブロモヘキサデカン酸、シグリチゾン、クロフィブレート、１５−デオキシ−δ^１２，^１４プロスタグランジンＪ_２、Ｆｍｏｃ−Ｌｅｕ−ＯＨ、ＧＷ１９２９、ＧＷ７６４７、８（Ｓ）−ヒドロキシ−（５Ｚ，９Ｅ，１１Ｚ，１４Ｚ）−エイコサテトラエン酸（８（Ｓ）−ＨＥＴＥ）、ロイコトリエンＢ_４、ＬＹ−１７１，８８３（トメルカスト）、プロスタグランジンＡ_２、プロスタグランジンＪ_２、テトラデシルチオ酢酸（ＴＴＡ）、トログリタゾン（ＣＳ−０４５）、およびＷＹ−１４６４３（ピリニクス酸）が挙げられるが、これらに限定されない。様々なこれらＰＰＡＲγアゴニストが、十分に本発明の範囲である。

また、ＰＰＡＲαアゴニストも公知である。これには、脂肪酸、フィブレート、および可塑剤が含まれる。具体的なアッセイおよび化合物は、ＷＯ ９７／３６５７９に記載されている。天然リガンドには、パルミチン酸、リノレイン酸、および８（Ｓ）−ＨＥＴＥが含まれる。合成リガンドには、クロフィブレートおよびクロフィブル酸、フェノフィブレート、およびベザフィブレートが含まれる。

ＰＰＡＲδ特異的アゴニストも公知である。ＷＯ ９７／２８１４９は、様々な多重リガンド芳香族化合物を記載している。Ｗｉｌｌｓｏｎら（上記）は、５４０ページに、天然及び合成化合物双方の特異的なアゴニストを記載している。

公知のＰＰＡＲアゴニストは、この３つのサブタイプに対して異なる程度の特異性を有している。チアゾリジネジオンはこれの一例である。米国特許第６，２００，９９８号を参照する。ＰＰＡＲα／γに対するデュアルアゴニスト活性を持つアキル（ａｋｙｌ）置換アリールは、ＥＰ ０８８８３１７にて記載されている。例には、ムラグリタザール、ガリダ・テサグリタザル、ナベグリタザール（ｎａｖｅｇｌｉｔａｚａｒ）−（ＬＹ８１８）、およびＬＹ９２９が挙げられるが、これらに限定されない。

本明細書で使用するサブタイプ非特異的ＰＰＡＲアゴニストは、ＰＰＡＲγ／α／δパンアゴニストと名づけられている。例にはＧＳＫの６７７９５４、およびＰＬＸ２０４が挙げられるが、これらに限定されない。

ＰＰＡＲγアゴニストを同定するためのアッセイ
ＰＰＡＲアゴニストは、多数の周知のアッセイ法によって、日常的に同定されている。一ＰＰＡＲアゴニストは、これらのアッセイの内の任意のものにおいて、少なくともバックグラウンドを１０％超える程度にＰＰＡＲを活性化する化合物である。ＰＰＡＲのサブタイプは、これらのアッセイでは交換可能である。例えば、ＰＰＡＲγ遺伝子の転写活性化アッセイは、それぞれキメラ試験タンパク質およびレポータータンパク質をコードする２つのプラスミドのヒトＨＥＫ２９３細胞内への一過性形質移入をベースにしている。このキメラ試験タンパク質は、酵母ＧＡＬ４転写因子由来のＤＮＡ結合領域（ＤＢＤ）とヒトＰＰＡＲγタンパク質のリガンド結合領域（ＬＢＤ）との融合物である。このＰＰＡＲγＬＢＤは、リガンド結合ポケットに加えて天然の活性化領域も持っており、これによってこの融合タンパク質がＰＰＡＲγリガンド依存性転写因子として機能することが可能となる。このＧＡＬ４ ＤＢＤは、この融合タンパク質をＧａｌ４エンハンサー（ＨＥＫ２９３細胞には存在しない）のみに結合させる。このレポータープラスミドは、ホタルルシフェラーゼタンパク質の発現を駆動するＧａｌ４エンハンサーを含有する。転写後、ＨＥＫ２９３細胞はＧＡＬ４−ＤＢＤ−ＰＰＡＲγ−ＬＢＤ融合タンパク質を発現する。次に、この融合タンパク質がルシフェラーゼ発現を調節するＧａｌ４エンハンサーに結合し、リガンドがなければ何もしない。ＰＰＡＲγリガンドをこの細胞に加えると、ＰＰＡＲγタンパク質の活性化に相応する量のルシフェラーゼタンパク質が産生される。ルシフェラーゼタンパク質の量は、適切な基質を加えた後に、蛍光によって測定される。

このアッセイのために、ＨＳＫ２９３細胞をＤＭＥＭ＋１０％ＦＣＳ，１％ ＰＳ中で増殖させる。ＤＮＡを移入後、４８時間細胞がタンパク質を発現できる状態にし、続いて化合物を添加する。ヒトＰＰＡＲγは、肝臓、腸、及び脂肪組織由来のｃＤＮＡ鋳型を用いるＰＣＲ増幅によって得る。増殖したｃＤＮＡをプラスミド内にクローン化し、好ましくは配列決定される。ＰＣＲによってＬＢＤを作製し、フレーム内のフラグメントをベクター（例えばｐＭ１ベクター）内にサブクローニングすることによってＧＡＬ４−ＤＢＤに融合させ、プラスミドを作製する（ｐＭ１．ＰＰＡＲγ．ＬＢＤ）。レポーターはＧａｌ４認識配列の５つの反復部分をコードするオリゴヌクレオチドをｐＧＬ２ベクター（Ｐｒｏｍｅｇａ）内に挿入することによって構築する。全ての化合物をＤＭＳＯに溶解し、１：１０００に希釈して細胞へ加える。細胞は、ルシフェラーゼアッセイの２４時間前に化合物（２００μｌの増殖培地に１：１０００）で処理する。ルシフェラーゼアッセイは、製造者の使用説明書に従ってＬｕｃＬｉｔｅキット（Ｐａｃｋａｒｄ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ）を使用して行う。蛍光は、Ｐａｃｋｅｄ ＩｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓトップカウンターのＳＰＤモードを計数することによって定量する。このアッセイの詳細な記述は、米国特許第６，７２３，７３１号を参照する。このアッセイのバリエーションは、この科学文献にて広範囲に議論されており、本発明の範囲内である。

ＰＰＡＲアゴニストを摂取する患者
ＰＰＡＲのファミリーは、脂質及び脂肪酸の代謝において重要な役割を果たしている。３つのサブタイプのアゴニストは、様々な内分泌系疾患および心臓血管疾患を患う者に対する治療効果があることが認められている。ＰＰＡＲアゴニストで治療可能な具体的な疾患には、ＩＩ型糖尿病、インシュリン抵抗性、肥満、非アルコール性脂肪肝疾患（ＮＡＦＬＤ）、非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）、高脂血症、脂肪代謝異常、高コレステロール血症、高トリグリセリド血症、空腹時高血糖、体液貯留、網膜症、腎臓疾患、末梢神経障害、高血圧、アテローム性末梢血管疾患、および鬱血性心不全が含まれる。

ＰＰＡＲアゴニストの利点は、典型的には、処置される根本的な疾患または状態の改善度によって測定される。様々な疾患および状態を処置する教育を受けた者は、どのような診断判断基準が測定に適切であるかを理解している。本発明は、このＦＸＲアゴニストがＰＰＡＲのインシュリン感作効果を幾分かのパーセンテージで（例えば１０〜３０％）強化することができる状況を提供する。これは、典型的には、血糖（空腹時及び非空腹時の双方）およびＨｂＡ１Ｃによって測定される。

ＩＩ型糖尿病を処置するためのＰＰＡＲγアゴニストでの治療によって利益を得る患者は、心不全を発症する危険性が高いために治療的用量のＰＰＡＲγアゴニストを摂取することができないか、または摂取を継続することができない。より具体的には、心疾患を有する前糖尿病または糖尿病患者において、ＰＰＡＲγアゴニストが誘発する浮腫が生じる可能性が懸念される。即ち、浮腫の存在が鬱血性心不全の兆候となりうる。中程度から重篤な心疾患（クラスＩＩＩまたはクラスＩＶの心機能状態）を有する前糖尿病および糖尿病患者は、さらに高い危険状態にある。

加えて、中程度から重篤な心疾患（クラスＩＩＩまたはクラスＩＶ）を有する患者は、危険因子が増大するためＰＰＡＲγアゴニストの使用が止められることがしばしばある。このため、本発明のさらなる目的は、中程度から重篤な心疾患（クラスＩＩＩまたはクラスＩＶ）を有する患者に、この明細で記載するようにＴＺＤとＦＸＲアゴニストとを包含する併用療法を提供することである。これによって、中程度から重篤な心疾患を有しながら前糖尿病インシュリン抵抗性またはＩＩ型糖尿病と診断された患者が、これがなければその患者が利用することができないＰＰＡＲγアゴニストでの治療から利益を得ることが可能となる。

臨床試験にて試験されてきたＰＰＡＲγアゴニストは、トログリタゾン、ロシグリタゾン、およびピオグリタゾンである。これらの薬剤は、ＰＰＡＲγ完全アゴニストから成るチアゾリジネジオン（ＴＺＤ）類に属するインシュリン感作物質である。ロシグリタゾン及びピオグリタゾンは、現在、ＩＩ型糖尿病治療用として認可されており、基本的にインシュリン抵抗性を減少させることによって作用する。ロシグリタゾンは、脂肪細胞、肝細胞、および筋細胞においてインシュリンに対する抵抗性を減少させるように働き、またベータ細胞の異常および機能不全を抑えることによって（米国特許第５，００２，９５３号）作用する。ロシグリタゾンは、患者の血糖を減少させるのに加えて、トリグリセリド及びインシュリンの濃度も降下させる。ピオグリタゾンは、筋組織及び脂肪組織にてインシュリン感受性を改善し、肝臓の糖新生を抑制する。これはさらに循環インシュリン量を減少させながら血糖調節を改善する。ロシグリタゾンとピオグリタゾンの双方とも、経口ブドウ糖降下薬剤である。これらは現在、非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）、アテローム性疾患、および他の状態および疾患の治療における抗線維症効果および抗炎症効果に関して試験されている。

また、患者の血糖値が依然高い場合に、または併用治療としてメトホルミンおよびスルホニル尿素を共に摂取できない場合に、ＴＺＤ併用治療（インシュリン注射の代わりとして）を利用する場合がある。メトホルミンまたはスルホニル尿素のいずれかを単独で摂取して適切な血糖調節が得られなかった患者に対して、これら薬剤のいずれかによる経口単独治療にＴＺＤを加えると、血糖を減少させ効果がある。ＴＺＤとメトホルミンを合わせた組み合わせは、ＴＺＤにスルホニル尿素を合わせるよりも好ましく、特に肥満患者にとって好ましい。ＴＺＤにスルホニル尿素を合わせたものは、メトホルミンに対する不耐性を示した患者、またはメトホルミンが禁忌となる患者に与えられる。副作用のため、ロシグリタゾンは心不全、肝機能障害、および重篤な腎不全を有する患者には注意して使用される、または場合によっては推奨されない。ＦＸＲアゴニストを用いるさらに別の併用治療は本発明の一部分である。

体重増加
体重増加は、主要な有害な副作用である。糖尿病患者との臨床経験から、ＰＰＡＲγアゴニストは体重増加を伴う。体重増加は部分的にはこのアゴニストの浮腫誘発効果によって引き起こされる場合があるが、ＰＰＡＲγアゴニストは脂肪生成も誘導する。ＰＰＡＲγアゴニストは、腹腔内と比較して高量のＰＰＡＲγを発現する皮下脂肪に優先的に作用する。ＰＰＡＲγアゴニストでの治療に伴って脂肪の蓄積が増加する長期的な代謝的結末は完全には判明していない。腹腔内体脂肪の蓄積は、メタボリック症候群に典型的ないくつかの特徴の内の一つであり、よって、ＩＩ型糖尿病の独立危険因子である（Ｐｈｉｌｌｉｐ Ｊ．Ｌａｒｓｅｎ （Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２００３）Ｄｉａｂｅｔｅｓ）。ＰＰＡＲγ及びＦＸＲアゴニストの併用治療は、本発明によって企図されるように、ＰＰＡＲγアゴニスト単独で処置された患者に一般的に見られる浮腫および体重増加のような有害な副作用を有意に軽減する。

臨床的見地から、体重増加とは３ヶ月から６ヶ月の期間に渡って患者の全体重の５％以上の体重増加を意味すると考えられる。

ＰＰＡＲγアゴニスト治療を受けた著しい数の患者が体重増加を発症している。例えば、１日当たり約４〜８ｍｇのロシグリタゾンを摂取する糖尿病患者は、約１．９ｋｇから約２．９ ｋｇの平均体重増加を示す。より劇的な体重増加は、４〜８ｍｇのロシグリタゾンに加えてインシュリン（１日当たり約７０ユニット）を摂取する患者で経験されている。６ヶ月間の治療の後、これら患者は平均して約４ｋｇから６ｋｇ増加している。同様の体重増加は、ピオグリタゾンで治療した患者において、単独治療でも、または他の血糖降下治療物との併用でも見られる（治療の期間は異なる場合がある）。

ＴＺＤの使用に伴う体重増加はいくつかの相互作用因子に起因する模様である。一般に、糖尿およびカロリー貯留の減少を伴う血糖調節の改善が体重増加に帰結する場合がある。この体重増加は、皮下脂肪組織の増加及び随伴する内臓脂肪の減少に関係する場合がある。この脂肪分布の変化は、体脂肪の全般的な増加に係わらず、部分的には血糖調節の改善を説明する場合がある。浮腫等の体液貯留は、体重増加の別の潜在的原因である。単独または他の薬剤（例えばメトホルミン、スルホニル尿素、インシュリン）と併用して投与されるＴＺＤは、しばしば血漿量の増加を伴う。加えてロシグリタゾンおよびピオグリタゾンは、ヘモグロビン及びヘマクトリットの減少を伴う。体重増加および血液特性におけるこれらの変化はＴＺＤ類に典型的なものである（Ｎｅｓｔｏ ｅｔ ａｌ．上記）。

浮腫
ＰＰＡＲγアゴニストでの治療の別の一般的な副作用は浮腫である。浮腫は上記に定義されている。浮腫は下肢、踝、足、手、腹部、眼の周囲、および心疾患を有する者の肺にあるのが一般的である。浮腫が下肢および足に発生した場合、これは末梢浮腫と呼ばれる。腫脹は、皮膚下での過剰な体液の蓄積の結果である。身体の臓器も、体液が蓄積することが可能な間質腔を有する。例えば、肺の間質性空隙（肺胞）内での体液の蓄積は心不全の際に発生し、肺水腫と呼ばれる。加えて、過剰な体液はしばしば、腹部の空隙（腹腔または腹膜腔）および胸部の空隙（肺腔または胸膜腔）を含む第３空隙と呼ばれるものの内部に集まる。全身浮腫という語は、様々な身体組織および空隙における、重篤且つ広範囲な体液の蓄積を指す。

本発明は、ＰＰＡＲγアゴニスト誘発性浮腫に関係し、これはこの明細と請求事項の目的に関して、特定の薬剤を患者に投与した結果としての、その患者の身体組織における異常な体液の蓄積が存在する状態を意味する。例えば、ある患者に投与したＰＰＡＲγアゴニストが軽症から重症型の浮腫を誘発する場合がある。よって、この薬剤は、過剰な体液が皮下の間質腔内に蓄積して腫脹を導く、末梢浮腫を引き起こす場合がある。または、肺の肺胞内に過剰な体液が蓄積する肺水腫を引き起こす場合がある。ある特定の薬剤が浮腫を引き起こす場合のある場合、第２の薬剤を同時投与してその浮腫を軽減することによって、浮腫を処置する場合がある。例えば、ＰＰＡＲアゴニストによって引きこされた浮腫を軽減するために、ＦＸＲアゴニストをその患者に投与する場合がある。

浮腫は、圧痕浮腫または非圧痕浮腫のいずれかである場合がある。圧痕浮腫は、例えば腫脹した下肢の皮膚等皮膚の一部分に、指でその皮膚を押さえつけて圧力を加えた場合に、圧力を開放した後いくらかの時間継続する皮膚のへこみが引き起こされる。実際、あらゆる形態の圧迫によって、この浮腫の圧痕が誘発されることが可能である。圧痕浮腫は、全身性疾患、即ち、身体の様々な器官系に影響を及ぼす疾患、または影響を受けた四肢のみに関係する局所的な状態のいずれかによって引き起こされる。浮腫を伴う最も一般的な全身性疾患は、心臓、肝臓、および腎臓が関係する。これらの疾患では、基本的に、身体が過剰な塩を保持するために浮腫が発生する。過剰な塩は、間質組織腔にて過剰な水を保持し、ここで保持されている過剰な体液が浮腫として認識される。通常下肢または腕に影響を及ぼす非圧痕浮腫は、皮膚に与えた圧力が継続的な圧痕に帰着しない浮腫として定義される。非圧痕浮腫は、根治的乳房切除術または先天的リンパ浮腫の後に発生する場合のあるリンパ循環障害である、リンパ浮腫等のリンパ系の一部の疾患において発生することが可能である。下肢の非圧痕浮腫の別の原因は、前脛骨粘液水腫と呼ばれ、これは、甲状腺機能低下症（低活力甲状腺）を有する患者の一部において発生する脛を覆う浮腫である。下肢の非圧痕浮腫は治療が難しい。利尿薬は一般に効果がないが、１日の間に定期的に下肢を上げること、および圧縮用具によってこの腫脹が軽減する場合がある。

単独治療として使用する場合、現在認可されているＴＺＤ類の内の各々について、浮腫の発症率は約３％から約５％の範囲である。この薬剤が他のブドウ糖降下剤と併用して使用される場合、浮腫の発症率はより大きくなる。ＴＺＤ類とインシュリンとを併用して処置された患者において、浮腫は最も一般的である。例えば、インシュリンと併用する４ｍｇ／日または８ｍｇ／日ロシグリタゾンでは、インシュリンを摂取した者での４．７パーセントと比較して、それぞれ１３．１パーセントから約１６．２パーセントの発症率で浮腫を伴う（Ｒａｓｋｉｎ ｅｔ ａｌ．（２００１）Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ ２４：１２２６−１２３２）。同様に、インシュリンと併用する１５ｍｇ／日または３０ｍｇ／日のピオグリタゾンでは、インシュリンを単独で摂取した者の７．０％と比較して、合わせて１５．３％の発症率で浮腫を伴う（Ｒｕｂｉｎ ｅｔ ａｌ．（１９９９）Ｄｉａｂｅｔｅｓ ４８（Ｓｕｐｐｌ．１）：Ａ１１０）。このように、浮腫の発症率はＴＺＤ類の内のいずれかの物をインシュリンと併用する場合に最も高い。

血液希釈は、患者に浮腫が存在するか否かを評価するために利用することができる試験法である。浮腫は体液貯留の一形態であり、患者の身体組織において異常な体液の蓄積が存在する。浮腫は、典型的には、血液検査（例えばヘマクトリットおよびヘモグロビン濃度を試験する）及び血液希釈度（例えばヘマクトリットおよび／またはヘモグロビン濃度を下げる）を含む理学的検査の過程で決定される。浮腫は、肺鬱血および踝の腫脹等の症状を伴って存在することが多い。

ＰＰＡＲγアゴニストのような単一薬剤での処置は、血漿量の増加に起因するヘモグロビンおよびヘマクトリット濃度の減少を導くことが多い。血漿量の増加は、浮腫または体液貯留に帰結する。即ち、ヘモグロビンおよびヘマクトリット濃度を測定することによって、患者の浮腫に対する感受性の評価が得られる。ヘモグロビンおよび／またはヘマクトリットの約２パーセントから約４パーセントの減少は、統計的に有意なものであり、浮腫が存在することを示している（Ｎｅｓｔｏ ｅｔ ａｌ．上記）。比較すると、正常なヘモグロビンおよび／またはヘマクトリット濃度の回復または正常なヘモグロビンおよび／またはヘマクトリット濃度へ向かう回復または増加は、ＰＰＡＲγアゴニスト治療に起因する浮腫の、臨床的に有意な緩和を示す。

ＰＰＡＲγアゴニストとＦＸＲアゴニストとの併用治療の有効性は、患者の血液希釈度を継続測定することによって測定することができる、浮腫の予測発症率及び量の減少によって、決定することができる（下記を参照する）。また、同じ患者が予測されるよりも少ない体重増加を経験する、または体重増加を経験しない場合もあり、これは患者の体重を注意深く継続測定することによって、および、ＰＰＡＲγ及びＦＸＲアゴニストでの治療前および治療後に、患者のＢＭＩ（上記）を算出することによって測定することができる。

処方
ＰＰＡＲγアゴニスト及びＦＸＲアゴニストは、本発明の方法にて使用される医薬品として処方される。リガンド類似体（即ち、アゴニストまたはモジュレータ）のＰＰＡＲγおよびＦＸＲへの結合に伴う生物学的反応を促進することができる任意の構成物または化合物を、本発明における医薬品として使用することができる。処方及び投与のための技術に関する全般的な詳細は、科学文献にてよく記載されている（「Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ」，Ｍａａｃｋ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｃｏ，Ｅａｓｔｏｎ Ｐａ．を参照する）。ＰＰＡＲγ及びＦＸＲアゴニスト薬学的処方物は、医薬品製造に関する技術者に周知の任意の方法に従って調製することができる。本発明の方法にて使用されるＰＰＡＲγアゴニスト及びＦＸＲアゴニストは、静脈経由注入、ＩＭ、ＩＰ、経口、局所、経膣、または直腸経由を含む、任意の通常の、利用可能な方法での投与のために処方することができる。経口投与が好ましい。説明のための例を下記に記す。

当分野にて周知の薬学的に受容可能な担体を使用して、経口投与のための薬学的処方物を、経口投与に適切な用量で処方することができる。当該担体によって、この薬学的処方物を、患者が摂取するのに適切な錠剤、丸薬、カプセル、液剤、トローチ剤、ゲル剤、シロップ剤、スラリー剤、懸濁剤等のような単位投与形態に処方することが可能となる。所望される場合、錠剤または丸薬を得るのに適切な添加化合物を加えた後、ＰＰＡＲγ及びＦＸＲアゴニスト化合物に固体賦形剤を組み合わせ、随意で得られた混合物を粉砕し、さらにこの顆粒混合物を加工することによって、経口使用のための薬学的調製物を得ることができる。適切な固体賦形剤は、炭水化物またはタンパク質充填剤であり、これには乳糖、ショ糖、マンニトール、またはソルビトールを含む糖類、トウモロコシ、小麦、米、ジャガイモ、または他の植物に由来する澱粉、メチルセルロース、ヒドロキシプロピルメチルセルロース、またはカルボキシメチルセルロースナトリウム塩等のセルロース、および、アラビアゴムおよびトラガカントゴムを含むゴム、さらにゼラチンおよびコラーゲン等のタンパク質が挙げられるが、これらに限定されない。所望される場合、架橋結合ポリビニルピロリドン、寒天、アルギン酸、またはアルギン酸ナトリウム等のこれの塩等、崩壊剤または可溶化剤を加える場合がある。

経口的に使用することができる本発明の薬学的調製物は、例えば、ゼラチン製の押し込み型カプセル、さらにゼラチン及びグリセロールまたはソルビトール等のコーティング剤から作られるソフト密封カプセルである。押し込み型カプセルは、乳酸または澱粉等の充填剤または結合剤、タルクまたはステアリン酸マグネシウム等の潤滑剤、および随意で安定剤と混合物されたＰＰＡＲγアゴニスト及びＦＸＲアゴニストを含有することができる。ソフトカプセルでは、ＰＰＡＲγアゴニスト化合物及びＦＸＲアゴニスト化合物は、安定剤を加えて、または加えずに、脂肪油、液体パラフィン、または液体ポリエチレングリコール等の適切な液体内に溶解または懸濁されている場合がある。

本発明の水性懸濁液は、水性懸濁液の作製に適切な賦形剤と共に混合物として、ＰＰＡＲγアゴニストまたはＦＸＲアゴニストを含有する。当該賦形剤には、カルボキシメチルセルロールナトリウム、メチルセルロース、ヒドロキシプロピルメチルセルロース、アルギン酸ナトリウム、ポリビニルピロリドン、トラガカントゴムおよびアカシアゴム等の懸濁液、および、天然リン脂質（例えばレシチン）、脂肪酸を有するアルキレン酸化物から成る縮合物（例えばステアリン酸ポリオキシエチレン）、長鎖脂肪族アルコールを有するエチレン酸化物から成る縮合物（例えばヘプタデカエチレンオキシセタノール）、脂肪酸及びヘキシトールから誘導される部分エステルを有するエチレン酸化物から成る縮合物（例えばモノオレイン酸ポリオキシエチレンソルビトール）、または、脂肪酸及び無水ヘキサトールから誘導される部分エステルを有するエチレン酸化物から成る縮合物（例えばモノオレイン酸ポリオキシエチレンソルビタン）等の分散剤または湿潤剤が含まれる。またこの水性懸濁液は、エチルまたはｎ−プロピルｐ−ヒドロキシ安息香酸塩等１つ以上の保存剤、１つ以上の着色剤、１つ以上の矯味矯臭剤、および、ショ糖、アスパルテーム、またはサッカリン等の１つ以上の甘味料を含有することができる。処方物は浸透圧に関して調整することができる。

油性懸濁液は、ＰＰＡＲγまたはＦＸＲアゴニストを、落花生油、オリーブ油、ゴマ油、またはココナッツ油等の植物油に、または流動パラフィン等の鉱物油に懸濁することによって処方することができる。この油性懸濁液は、蜜蝋、固形パラフィン、セチルアルコール等の増粘剤を含有することができる。甘味料を加えて、味覚の良い経口調製物を提供することができる。これらの処方物は、アスコルビン酸等の抗酸化剤を添加することによって保存することができる。

水を加えて水性懸濁液を調製するのに適切な、本発明の分散性粉体または顆粒を、分散剤、懸濁剤および／または湿潤剤、及び１つ以上の保存剤との混合物となっているＰＰＡＲγまたはＦＸＲアゴニストから処方することができる。適切な分散剤または湿潤剤、および懸濁剤は、先に記載したものによって例示されている。また、例えば甘味料、矯味矯臭剤、および着色剤等のさらに別の賦形剤が存在することが可能である。

また、本発明の薬学的処方物は、水中油型乳剤の形態であり得る。この油相は、オリーブ油または落花生油等の植物油、流動パラフィン等の鉱物油、またはこれらの混合物であることができる。適切な乳化剤には、アカシアゴム、トラガカントゴム等の天然ゴム、大豆レシチン等の天然リン脂質、モノオレイン酸ソルビタン等、脂肪酸及び無水ヘキシトールから誘導されるエステルまたは部分エステル、および、モノオレイン酸ポリオキシエチレンソルビタン等のエチレン酸化物を有するこれら部分エステルの縮合物が含まれる。また、この乳剤は甘味料および矯味矯臭剤を含有することができる。シロップ剤およびエリキシル剤は、グリセロール、ソルビトール、またはスクロース等の甘味料と共に処方することができる。また、当該処方物は、鎮痛剤、保存剤、矯味矯臭剤、または着色剤を含有することができる。

この薬剤を静脈内注入によって送達する場合、本発明のＰＰＡＲγ及びＦＸＲアゴニスト薬学的処方物は、滅菌注入用水性または油性懸濁液等、滅菌注入用調製物の形態であることができる。この懸濁液は、先に記載してきた適切な分散剤または湿潤剤、および懸濁剤を使用する、周知されている技術に従って処方することができる。また、この滅菌注入用調製物は、非毒性の非経口的に利用可能な希釈剤または溶媒中にある滅菌注入用溶液または懸濁液であることができる。利用可能な担体または溶媒で、採用できる物は、水およびリンガー液、等張塩化ナトリウムである。加えて、滅菌固定油を、溶媒または懸濁媒体として従来と同様に採用することができる。この目的のためには、任意の低刺激固定油を採用することができ、これには合成モノグリセリドまたはジグリセリドが含まれる。加えて、オレイン酸等の脂肪酸も同様に、注入用製剤物内に使用することができる。

ＰＰＡＲγアゴニスト及びＦＸＲアゴニストの投与および投与レジメン
本発明の方法で使用するＰＰＡＲγアゴニスト及びＦＸＲアゴニストは、任意の従来利用可能な経路で投与することができ、これには静脈内注入、ＩＭ、ＩＰ、経口、局所、経膣、または直腸経由が含まれる。経口投与が好ましい。投与は、その薬剤の薬物動力学および他の特性、及び患者の健康状態に応じて変わる。一般的な指針を下記に示す。

本発明の方法は、インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病、および／または関連する状態を患う患者において有害な副作用を軽減する。これを達成するために適切である、ＦＸＲアゴニストと併用するＰＰＡＲγアゴニストの量が、治療的有効用量とみなされる。具体的に正確な投与計画を述べることはできない。この使用法に関して有効な投与計画および用量、即ち「用量用法」は、様々な要因に応じて変わることとなり、これには疾患または状態の段階、疾患または状態の重篤度、有害な副作用の感受性、患者の全般的健康状態、患者の身体状態、年齢等が含まれる。ある患者に関して用量用法を算出する際は、投与様式も考慮に入れる。この用量用法は、薬物動力学、即ちアゴニストの吸収速度、生物学的利用能、代謝率、クリアランス等も考慮に入れなければならない（例えばＷａｇｓｔａｆｆ ＡＪ，Ｇｏａ ＫＬ．「Ｒｏｓｉｇｌｉｔａｚｏｎｅ：ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｉｔｓ ｕｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ」，Ｄｒｕｇｓ．２００２；６２（１２）：１８０５−３７を参照する）。

当技術水準によって、臨床医は個々の患者、ＦＸＲアゴニストと併用するＰＰＡＲγアゴニスト、処置される疾患または状態に関して、用量用法を決定することができる。説明のための例として、ＰＰＡＲγアゴニスト及びＦＸＲアゴニストに関する下記に提供する指針を、本発明の方法を実践する際に投与される任意のＰＰＡＲγおよびＦＸＲアゴニストの用量用法、即ち投与日程・時間及び用量を決定するための指針として利用することができる。概括的な指針として、典型的には０．５ｍｇ／日から１００ｍｇ／日の間であるＰＰＡＲγアゴニストの１日用量が、ＦＸＲの同時投与によって１０パーセントから９０パーセント、さらにより可能性が高いのは２５％から５０％減少する。ＦＸＲアゴニストは１０ｍｇから４００ｍｇの間の１日用量範囲で有効である。全ての用量は、体重が約７０キログラムのヒトに対するものである。

ＰＰＡＲγアゴニストの単回投与または複数回投与は、前糖尿病インシュリン抵抗性、ＩＩ型糖尿病、メタボリック症候群、非アルコール性脂肪肝疾患（ＮＡＦＬＤ）、非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）、心疾患（ＨＤ）、および／または関連する状態を患う患者が必要とし、且つこの患者が許容できる用量及び頻度に応じて投与される場合がある。この処方物は、この状態を効果的に緩和するのに十分な量のＰＰＡＲγアゴニストを提供すべきである。ＰＰＡＲγアゴニストの経口投与のための典型的な薬学的処方物は、具体的なアゴニストに応じて異なると考えられる。例えば、ロシグリタゾンは、単独治療（即ち他の糖尿病医薬品を伴わない）、またはメトホルミンまたはスルホニル尿素丸薬と併用して、患者に投与される場合がある。

好ましい一実施形態において、ロシグリタゾンは、現在、単独治療として、または４ｍｇから８ｍｇ ｐｏの量の、メトホルミン、スルホニル尿素、またはインシュリンから成る群から選択される第２薬剤と併用して、毎日患者に投与されている。同様に、ピオグリタゾンは、現在、単独治療として、または１５ｍｇから４５ｍｇ ｐｏ（１日あたり）の量の、メトホルミン、スホニル尿素、またはインシュリンから成る群から選択される第２薬剤と併用して、毎日患者に投与される場合がある。ＦＸＲアゴニストを添加すると、その用量は、例えば４ｍｇ ｐｏから２ｍｇ ｐｏであるロシグリタゾンの１日あたりの用量から５０％減少する。

特に、患者に投与される、ロシグリタゾンまたはピオグリタゾン等のＰＰＡＲγ選択的アゴニストの用量は、年齢、疾患の程度、薬剤耐性、および付随的な医薬品および状態に応じて変わる場合がある。このＦＸＲアゴニストは、ＰＰＡＲγアゴニスト（例えばロシグリタゾン、ピオグリタゾン等）のインシュリン感作効果を強化するため、且つ浮腫および／または体重増加等の有害な副作用を軽減するために、ＰＰＡＲγアゴニストと併用して投与される場合がある。好ましい一実施形態において、本発明は、ＰＰＡＲγアゴニストで処置された患者において、１日当たり０．１ｎｇ／ｋｇ ｐｄから約１０ｍｇ／ｋｇ ｐｏの間の量でＦＸＲアゴニストを投与することによって有害な副作用を減少させる方法を提供する。この用量のＦＸＲアゴニストを使用すると、１日あたりのＰＰＡＲγアゴニストの同時用量は、１０パーセントから９０パーセントの間で減少することとなり、この併用治療は、このＦＸＲアゴニストとＰＰＡＲγアゴニストとの治療がもはや有益でない、または必要でないと思われるまで、継続される。

ＰＰＡＲγアゴニストとＦＸＲアゴニストは、同時に、または互いの特定の時間枠内で投与される場合がある。好ましくは、このＰＰＡＲアゴニスト及びＦＸＲアゴニストは、同時に別個の丸薬もしくは錠剤にて、または組み合わせ丸薬の形態にて、患者に投与される。

以下の具体的な例は、本発明を説明することが意図され、請求事項の範囲を制限するように解釈されるべきではない。

Ｉ．ＦＸＲリガンドは肝星状細胞（ＨＳＣ）におけるＰＰＡＲγ発現を調節する
肝線維症は、細胞外マトリックス（ＥＣＭ）成分蓄積の増加及び変化の両方を含む、肝臓の瘢痕化過程である。慢性肝疾患では、肝星状細胞（ＨＳＣ）は、休止脂肪蓄積表現型からの、α１（Ｉ）コラーゲンおよびα平滑筋アクチン（α−ＳＭＡ）などの線維芽細胞マーカーの発現によって特徴づけられる筋原細胞様表現型への分化転換の過程を経る。核内受容体（ＮＲ）スーパーファミリー（例えばＰＰＡＲ類）に属するメンバーは、ＨＳＣの分化転換を妨げる制動シグナルとして作用する反調節効果を発揮すると考えられている。

ＦＸＲリガンドは、ヒト肝細胞においてＰＰＡＲαのｍＲＮＡ発現を増進する（Ｐｉｎｅｄａ Ｔｏｒｒａ ｅｔ ａｌ．（２００３）Ｍｏｌ．Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ．１７：２５９−７２を参照する）。しかしながら、ＦＸＲがＰＰＡＲγと相互作用するか否かについてはこれまで不明であった。ＦＸＲがＰＰＡＲγと相互作用するか否かを調べるため、ラットＨＳＣ及びＨＳＣ−Ｔ６（即ち、ラット不死化ＨＳＣ株）の一次培養物でインビトロ実験を行った。一次ラットＨＳＣは、当分野にて周知されている技法に従ってコントロールラット及び硬変ラットから単離した。トリパンブルー除去によって評価すると、このＨＳＣの生存率は９０％を超え、且つ純粋率は９５％を超えた。細胞は、１０％ウシ胎仔血清（ＦＣＳ）、２ｍＭ Ｌ−グルタミン、及び５，０００ＩＵ／ｍｌペニシリン／５，０００ｇ／ｍｌストレプトマイシンを含有するダルベッコ改変最小必須培地（Ｇｉｂｃｏ ＢＲＬ Ｌｉｆｅ Ｔｅｃｈｉｎｏｌｏｇｉｅｓ，Ｒｏｃｋｖｉｌｌｅ，ＭＤ）で、５％ＣＯ_２の雰囲気内にて３７℃で培養した。ＨＳＣ細胞のＦＸＲとＰＰＡＲα、ＰＰＡＲ−βおよびＰＰＡＲ−γの発現及び、ＨＳＣ活性化に対するＦＸＲリガンドおよびＰＰＡＲγリガンドの影響を調べるために、ラットＨＳＣ一次培養物（０日目と７日目）および２４時間飢餓ＨＳＣ−Ｔ６細胞を、培地のみで、または漸増する濃度の６−ＥＣＤＣＡ、即ちＣＤＣＡの半合成誘導体（０．１〜１０μＭ）；ＧＷ４０６４、即ち非ステロイド系ＦＸＲリガンド（０．０１〜１μＭ）；およびロシグリタゾン、すなわちＰＰＡＲγリガンド（０．１〜１０μＭ）と共に、１８時間培養した。ＦＸＲ、ＰＰＡＲ類、α１（Ｉ）コラーゲン、ＳＨＰ、ＴＩＭＰ−１、ＴＩＭＰ−２、ＭＭＰ−２およびＴＧＦβ１のｍＲＮＡ発現を、定量（ｑ）ＲＴ−ＰＣＲによって調べた（Ｆｉｏｒｕｃｃｉ ｅｔ ａｌ．（２００５）Ｊ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌ．Ｅｘｐ．Ｔｈｅｒ．３１５（１）：５８−６８を参照する）。ＨＳＣは、ＤＭＥＭにて１μＭの６−ＥＣＤＣＡがあるか、または無い状態で、３７℃で２４時間培養した。試料用緩衝液（６２．５ｍＭトリス−ＨＣｌ，ｐＨ６．８、１０％グリセロール、２％ ＳＤＳ、０．０１５％ブロモフェノールブルー）内で細胞を可溶化することによって細胞溶解物を調製し、ポリアクリルアミドゲル電気泳動（ＰＡＧＥ）によって分離した。続いて、このタンパク質をニトロセルロースメンブラン（Ｂｉｏｒａｄ，Ｈｅｒｃｕｌｅｓ，ＣＡ）に移し、ＦＸＲおよびＰＰＡＲγに対する１次抗体（Ｓａｎｔａ Ｃｒｕｚ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｓａｎｔａ Ｃｒｕｚ，ＣＡ）でプローブした。抗免疫グロブリンＧホースラディッシュペルオキシダーゼ結合体（Ｂｉｏｒａｄ，Ｈｅｒｃｕｌｅｓ，ＣＡ）を２次抗体として使用し、高感度化学ルミネッセンス（ＥＣＬ）（Ａｍｅｒｓｈａｍ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｐｈａｒｍａｃｉａ，Ｐｉｓｃａｔａｗａｙ，Ｎｅｗ Ｊｅｒｓｅｙ）を製造者が推奨する使用手順に従って使用して特異的なタンパク質のバンドを目視できるようにした。

ＰＰＡＲγの発現は、正常であればＨＳＣの分化転換の過程で減少する。即ち、ＦＸＲリガンドがこのパターンを逆転するか否かを調べるため、ＨＳＣの一次培養物を、合成ＦＸＲリガンドである６−ＥＣＤＣＡがある、または無い状態で、７日間プラスティック皿内で増殖させた。顕著に、１μＭ ６−ＥＣＤＣＡと共にこの細胞を培養すると、ＰＰＡＲγｍＲＮＡ及びタンパク質の４０倍の増加が引き起こされた。同様に、それぞれ天然および合成ＦＸＲリガンドである、ＣＤＣＡ及びＧＷ４０６４の双方とも、ＨＳＣ活性化によって引き起こされるＰＰＡＲγの下方制御を妨げた。ＦＸＲおよびＰＰＡＲγのリガンドがα１（１）コラーゲン遺伝子発現の抑制において協同するか否かをさらに調べるため、有効濃度のこの２つのリガンドをＨＳＣ−Ｔ６に暴露した。０．１μＭ ６−ＥＣＤＣＡおよび１μＭロシグリタゾンは、個々にα１（１）コラーゲンおよびα平滑筋アクチン（α−ＳＭＡ）のｍＲＮＡを３０〜４０％減少させたが、この２つを組み合わせるとこの効果が有意に増進され、３倍のＰＰＡＲγ誘発、及び、α１（１）コラーゲンおよびα−ＳＭＡ ｍＲＮＡの約８０％の減少をもたらした（ｎ＝４；ｐ＜０．０５、対６−ＥＣＤＣＡまたはロシグリタゾン単独）。ロシグリタゾンと同様に、ピオグリタゾンおよび１５−デオキシ−Δ１２，１４−プロスタグランジンＪ２（ＰＧＪ２）（即ち、ＰＰＡＲγの天然リガンド）を併用して６−ＥＣＤＣＡと共に培養したＨＳＣでは、ＴＧＦβ１調節遺伝子の抑制効果が有意に追加される結果となった（ｎ＝５；Ｐ＜０．０５、対ピオグリタゾンまたはＰＧＪ２単独）。

即ちここで、ＨＳＣにおいて、天然および合成のＦＸＲリガンドがＰＰＡＲγ発現を誘導し、さらにＦＸＲリガンドが、肝疾患によって引き起こされるＰＰＡＲγの下方制御を防ぎ、ＰＰＡＲγリガンドの活性を増強することが示される。これらの結果は、ＦＸＲとＰＰＡＲγとの間の相互干渉に対する最初の分子レベルでの証拠を提供する。

ＩＩ．肝線維症において、ＦＸＲリガンドはＰＰＡＲγの生体内での発現を調節する
さらに、ＦＸＲリガンドを生体内投与することによってＰＰＡＲγの発現が調節されるか否かを調べるため、肝線維症の３種のモデル、即ちブタ血清投与、胆管結紮（ＢＬＤ）、およびＣＣＬ_４中毒を利用した。オスのＷｉｓｔａｒラット（２００〜２５０ｇ）を、Ｃｈａｒｌｅｓ Ｒｉｖｅｒ Ｂｒｅｅｄｉｎｇ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ（Ｍｏｎｚａ，Ｉｔａｌｙ）から入手し、標準的実験室ラットの餌で、１２時間の明暗周期にて飼育した。

最初のモデルでは、１週間に２回、８週間の０．５ｍｌブタ血清の腹膜内（ｉ．ｐ．）投与を繰り返すことによって肝線維症を誘発した（Ｆｉｏｒｕｃｃｉ ｅｔ ａｌ．（２００４）Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ １４：１４４４−１３５６を参照する）。６−ＥＣＤＣＡがＰＰＡＲγ発現の制御に効果があるか否かを調べるため、ブタ血清を投与したラット（各グループ６〜８匹）を無作為化し、１週間に５回、胃管栄養を介して１ｍｇ／ｋｇおよび３ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡを与えた。コントロールラットには３％カルボキシメチルセルロース（ＣＭＣ）を胃管栄養によって投与した。この研究の最後に、ペントバルビツールナトリウム（５０ｍｇ／ｋｇ，ｉ．ｐ．）での麻酔のもとでラットを屠殺し、心臓穿刺を介して致死出血させた。調査のために肝臓を切除し、血液検体を採取した。

第２のモデルでは、８〜９週齢のオスのＷｉｓｔａｒラットを胆管結紮（ＢＤＬ）することによって肝線維症を誘発した（Ｆｉｏｒｕｃｃｉ ｅｔ ａｌ．（２００４）Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ １４：１４４４−１３５６、およびＦｉｏｒｕｃｃｉ ｅｔ ａｌ．（２００４）Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ ３９：３６５−７５を参照する）。偽手術ラット（ｎ＝６）には、胆管を操作したが結紮及び切開しない点を除いて、同じ腹腔鏡手術を施した。計２４匹の動物を手術した。手術して２週間後に生存しているラットを無作為化し、偽薬、即ち３％ＣＭＣ（６匹のラット）、または３ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡ、（８匹のラット）を胃管栄養法によって与えた。続いて動物は１４日間処置された。

第３のモデルでは、等量のパラフィン油中に体重１００ｇあたり１００μｇのＣＣｌ_４を、１週間に２回、４週間ｉ．ｐ．注入することによって肝線維症を誘発した。コントロールラットには、体重１００ｇあたり１００μｌのパラフィン油のみをｉ．ｐ．注入した。続いてラット（１グループに６匹）を１週間に５回、８週間、ＣＭＣ中に３ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡ、または３％ＣＭＣ単独（コントロール）で経口投与することによって処置した。

ラットをＦＸＲリガンドで処置した場合、３つの全てのモデルにおいて、ＰＰＡＲγ発現の著しい誘発に帰着した。３ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡで処置すると、ＦＸＲおよびＳＨＰ ｍＲＮＡがそれぞれ１．８倍から４倍増加したが、このＦＸＲリガンドはＰＰＡＲγ ｍＲＮＡの発現を３から５倍増加させた。

別の実験では、ブタ血清投与によって誘発された肝線維症において、６−ＥＣＤＣＡがロシグリタゾンと相互作用するか否かを調べた。グループおよび処置期間を下記の表１に記載する。動物を８週間追跡した。

（表１ ブタ血清（ＰＳ）をラットに８週間投与して誘発した肝線維症に対する、ＦＸＲリガンドおよびＰＰＡＲγリガンドの効果）

ラットは、２週間に１回、８週間生理食塩水またはブタ血清の腹膜内投与を繰り返し、さらにＦＸＲリガンド及びＰＰＡＲγリガンドの経口投与を加えて処置した。体重は屠殺する直前に測定した。肝臓を切除した後これを計量し、続いて体重に対する割合を計算した。データは示した数のラットの平均値±ＳＥである。
^＊ コントロールラットに対して、Ｐ＜０．０５。
^＊＊ ブタ血清のみを投与したラットに対して、Ｐ＜０．０５。

組織学的試験のため、各動物の肝臓右葉、および左葉（各々１０〜１５ｍｇ）を１０％ホルマリンで固定し、パラフィンにて包埋して切片とし、シリウスレッドで染色した（Ｆｉｏｒｕｃｃｉ ｅｔ ａｌ．，上記；およびＬｏｐｅｚ−Ｄｅ Ｌｅｏｎ ｅｔ ａｌ．（１９８５）Ｊ．Ｈｉｓｔｏｃｈｅｍ．Ｃｙｔｏｃｈｅｍ．３３：７３７−７４３を参照する）。コラーゲンの表面密度は、コンピュータ画像分析システム（Ｉｍａｇｅ Ａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ Ｖｅｒ．００５，Ｄｅｌｔａ Ｓｉｓｔｅｍｉ，Ｒｏｍｅ，Ｉｔａｌｙ）を用いて定量した（Ｆｉｏｒｕｃｃｉ ｅｔ ａｌ．，上記を参照する）。肝臓ヒドロキシプロリン含量及び尿ヒドロキシプロリン含量は、Ｆｉｏｒｕｃｉら（上記）に記載されているように、ＨＰＬＣ（ＬＣ Ｖａｒｉａｎ Ｐｒｏｓｔａｒ ＨＰＬＣ，Ｖａｒｉａｎ，Ｒｏｍｅ，Ｉｔａｌｙ）によって測定した。統計分析の過程で適切な場合、多重比較のための分散分析及び続いてダネットまたはボンフェローニ相関検定を適用した。Ｐｒｉｓｍ ＩＩＩ（Ｇｒａｐｈｐａｄ Ｓｏｆｔｗａｒｅ．Ｉｎｄ．，Ｓａｎ Ｄｉｅｇｏ，ＣＡ）を用いて、ＥＣ_５０を算出した。

８週間ブタ血清を投与したラットから採取した肝臓検体の組織学的評価によって、肝臓コラーゲンの表面積がコントロールラットと比較して１０倍増加した小葉周囲線維症が示された。繊維状中隔内のα−ＳＭＡ陽性ＨＳＣの数は、コントロールラットと比較して硬変ラットでは有意に増加した。１ｍｇ／ｋｇおよび３ｍｇ／ｋｇのそれぞれ６−ＥＣＤＣＡおよびロシグリラゾンの投与は、血漿ＡＬＴ、アルカリンホスファターゼ、およびビリルビンによって測定されたように（Ｐ＞０．０５、対コントロールラットおよびブタ血清処置ラット）、肝機能に影響を及ぼさなかった。しかし、双方の薬剤とも３ｍｇ／ｋｇの用量で、ラットの肝線維症の発症を効果的に保護した（表１を参照する）。選択した前線維形成マーカーの発現は、１ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡで処置した動物では減少したが（α−ＳＭＡ、フィブリノーゲン、ＴＧＦβ１）、ブタ血清単独で処置した動物と比較した、組織学的スコア及び肝臓ヒドロキシプロリン含量のこの用量による減少はわずかであった。１ｍｇ／ｋｇのロシグリタゾンで処置した動物では、肝線維症の任意の生化学マーカーまたは分子マーカーに有意な影響は観察されなかった。反対に、３ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡまたはロシグリタゾンをラットに投与すると、繊維状組織に占有されていた肝実質組織の面積及び、ヒドロキシプロリンの肝臓濃度、加えてα−ＳＭＡ、α１（Ｉ）コラーゲン、フィブロネクチン、ＴＧＦβ１、ＴＩＭＰ−１、及びＴＩＭＰ−２ ｍＲＮＡの発現がブタ血清単独のみで投与したラットと比較して５０〜６０％減少した（ｎ＝８から１２；Ｐ＜０．０１、対ブタ血清単独）。１ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡを１ｍｇ／ｋｇのロシグリタゾンと同時投与すると、この２つの薬剤の内のいずれか単独で観察されたものと比較しての抗線維性活性の上昇、及び形態的分析によって測定された肝臓繊維症の範囲の、ブタ血清単独と比較して５０〜６０％の減少に帰結した（ｎ＝８から１２；Ｐ＜０．０１、対ブタ血清単独）。同様に、それぞれ３ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡとロシグリタゾンの同時投与によって、この２つの薬剤が個別に発揮する抗線維症効果が有意に強化された。実際、この組み合わせは組織学的スコアを改善し、肝臓のヒドロキシプロリン含量を減少させ、且つ、α−ＳＭＡ、α１（Ｉ）コラーゲン、フィブロネクチン、ＴＧＦβ１、ＴＩＭＰ−１、及びＴＩＭＰ−２ｍＲＮＡの発現を約９０％減少させた（Ｐ＜０．０５、対６−ＥＣＤＣＡおよびロシグリタゾン）。ＦＸＲリガンド及びＰＰＡＲγリガンドを併用して処置したラットで観察された有益な効果は、肝臓におけるＰＰＡＲγ ｍＲＮＡ発現の有意な誘発に相関した。即ち、１ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡ、または１ｍｇ／ｋｇおよび３ｍｇ／ｋｇのロシグリタゾンを単独で投与したラットでは、ＰＰＡＲγ ｍＲＮＡが１〜２倍増加したが、３ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡの投与では３〜４倍の誘発に帰結した。さらに、ロシグリタゾンと同様に６−ＥＣＤＣＡ（３ｍｇ／ｋｇ）は、ＰＰＡＲγ制御遺伝子であるＵＣＰ−２の肝臓での発現を２〜４倍増加させた（Ｐ＜０．０５、対コントロールおよびブタ血清単独）。

インビボ及びインビトロ双方のデータは、ＦＸＲリガンドがＰＰＡＲγの下方制御を逆転させることができることを示している。１ｍｇ／ｋｇの６−ＥＣＤＣＡおよびロシグリタゾン単独（即ち、これらの薬剤の最大下有効用量）でラットを処置すると、肝臓繊維症のマーカーの２０〜３０％減少が引き起こされるが、これらの用量でこの２つのリガンドを同時投与すると、肝臓形態学的に測定された肝線維症が約６０％減少することが例証された。さらに、双方の薬剤を３ｍｇ／ｋｇで単独で処置したラットにおいて肝臓繊維症の有意な減少が観察されたが、６−ＥＣＤＣＡ及びロシグリタゾンを３ｍｇ／ｋｇで併用して８週間投与すると、肝臓のコラーゲン含量は９０％減少した。ＦＸＲ及びＰＰＡＲγリガンドを併用して得られたコラーゲン沈着の減少は、α−ＳＭＡ陽性細胞が占有する実質組織部分の減少を伴い、これは活性化ＨＳＣの数の減少と、ＥＣＭ成分蓄積の減少との間に思いがけない関連性のあることを示唆している。６−ＥＣＤＣＡが誘導する肝臓繊維症発症に対する防御は、ＰＰＡＲγ及びＳＨＰ遺伝子発現の有意な誘発を伴っていた。

上記実験によってＦＸＲリガンドがＰＰＡＲγ遺伝子の発現を制御し、ＦＸＲリガンド及びＰＰＡＲγリガンドがＨＳＣの繊維形成活性調節に佐薬として作用することが示された。ここではＦＸＲリガンドの効果がＰＰＡＲγリガンドの肝臓繊維症減少効果に付加的なものであることが示されたが、これらの結果は他の疾患にも同様に拡大される。実際、ＦＸＲリガンドはエネルギー代謝の調節に係わるＰＰＡＲγ制御遺伝子であるＵＣＰ−２の発現を増加させ、これはＦＸＲリガンドが、ＰＰＡＲγリガンドのブドウ糖降下効果を強化することを示唆している。ＦＸＲリガンドとＰＰＡＲγリガンドの佐薬活性は、ＰＰＡＲγアゴニストの使用に伴う副作用の発生率を抑えるのに寄与すると考えられる。実際、ロシグリタゾンまたはピオグリタゾンを摂取する患者の６〜１５％が利尿耐性浮腫を発症すると知られている。これら２つの薬剤が引き起こす副作用の発生率が用量依存的であることから、ＦＸＲリガンドとＰＰＡＲγリガンドとの併用は、ＰＰＡＲγリガンドの用量の抑制に寄与し、これらの薬剤の使用に伴う副作用の負担を軽減すると考えられる。

ＩＩＩ．ヒト患者におけるＦＸＲアゴニストでのＰＰＡＲγアゴニストの強化
４８歳の非インシュリン依存性ＩＩ型糖尿病の女性肥満患者は、最初にこの患者が許容できない１日８ｍｇのより高い用量で４週間前に開始した後、１日あたり４ｍｇのロシグリタゾンを６週間経口摂取した。ＴＺＤ治療を開始してからこの患者は６ｋｇ体重が増加して末梢浮腫増加の兆候を示し、息切れおよび睡眠困難を訴え始め、最適を下回るブドウ糖調節を伴った。この患者は、毎日経口による、６−ＥＣＤＣＡ（１５０ｍｇ）及びロシグリタゾン（２ｍｇ）の摂取を開始した。２週間の追跡検査で、この患者は３ｋｇ体重が減少して浮腫の著しい減少を示し、この患者の血糖は良好にコントロールされている。

本発明の範囲及び本質から逸脱することのない本発明の様々な変形及び変更は、当分野の技術者に明白である。具体的な好ましい実施例を関連付けて本発明を記載してきたが、特許請求される本発明は、当該具体的な実施形態に不当に制限されるべきではないことが理解されるべきである。実際、当分野の技術者に明白な、本発明を実践するための、記載した様式の様々な変形は、特許請求の範囲の範囲内であることが意図される。

Claims (31)

1. ＰＰＡＲγアゴニストによって誘発された副作用を患うヒト被験体において有害な副作用を軽減する方法であって、
   （ｉ）ＰＰＡＲγアゴニストのインシュリン感作効果を強化するのに十分な量で、該ヒト被験体にＦＸＲアゴニストを同時投与する工程、及び
   （ｉｉ）該インシュリン感作効果を保持しながら該副作用が軽減するように、該ヒト被験体が摂取するＰＰＡＲγアゴニストの量を減らす工程であって、該副作用が浮腫および体重増加から成る群から選択される、工程
   を包含する、方法。
2. 前記ＦＸＲアゴニストが、ＰＰＡＲγアゴニストのインシュリン感作効果の２５％の強化を達成する、請求項１に記載の方法。
3. 前記ヒト被験体が前糖尿病インシュリン抵抗性またはＩＩ型糖尿病を患う患者である、請求項１に記載の方法。
4. 前記患者がさらに、インシュリン抵抗性、肥満、非アルコール性脂肪肝疾患（ＮＡＦＬＤ）、非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）、肝線維症、肝硬変、門脈圧亢進症、高脂血症、脂質代謝異常、高コレステロール血症、高トリグリセリド血症、空腹時高血糖、体液貯留、浮腫、網膜症、腎臓疾患、末梢神経障害、高血圧、アテローム性動脈硬化症、および心不全から成る群から選択される疾患、状態、兆候、または症状を患う、請求項３に記載の方法。
5. 前記ヒト被験体が、高血圧、アテローム性動脈硬化症、末梢血管疾患、および鬱血性心不全から成る群から選択される症状を患う患者である、請求項１に記載の方法。
6. 前記ＰＰＡＲγアゴニストが、ロシグリタゾンおよびピオグリタゾンから成る群から選択される、請求項１に記載の方法。
7. 前記ロシグリタゾンが、単独で、あるいはメトホルミン、スルホニル尿素、またはインシュリンから成る群から選択される第２薬剤と併用して、約０．５ｍｇから約８ｍｇ ｐｏ ｑｄの量で患者に投与される、請求項６に記載の方法。
8. 前記ピオグリタゾンが、単独で、あるいはメトホルミン、スルホニル尿素、またはインシュリンから成る群から選択される第２薬剤と併用して、約３ｍｇから約４５ｍｇ ｐｏ ｑｄの量で患者に投与される、請求項６に記載の方法。
9. 前記ＰＰＡＲγアゴニストが、ＰＰＡＲγモジュレータ、ＰＰＡＲγ／αデュアルアゴニスト、およびＰＰＡＲγ／α／δパンアゴニストから成る群から選択される、請求項１に記載の方法。
10. 前記ＰＰＡＲγモジュレータが、ＭＢＸ−１０２およびＴ１３１から成る群から選択される、請求項９に記載の方法。
11. 前記ＰＰＡＲγ／αデュアルアゴニストが、ムラグリタザール、ガリダ・テサグリタザル、ナベグリタザール（ＬＹ８１８）、およびＬＹ９２９から成る群から選択される、請求項９に記載の方法。
12. 前記ＰＰＡＲγ／α／δパンアゴニストが、ＧＳＫ ６７７９５４およびＰＬＸ２０４から成る群から選択される、請求項９に記載の方法。
13. 前記ＦＸＲアゴニストの量が、約０．１ｍｇ ｑｄと約１０ｍｇ／ｋｇ ｑｄとの間である、請求項１に記載の方法。
14. ＰＰＡＲγアゴニストの量の減少によって、副作用を軽減しながら、より少ない用量で前記ヒト被験体における治療効果が達成される、請求項１に記載の方法。
15. 前記ヒト被験体が心疾患を患う患者であり、該患者がＰＰＡＲγアゴニスト単独で、またはメトホルミン、スルホニル尿素、およびインシュリンから成る群から選択される第２薬剤と併用して処置されることに不耐性である、請求項１に記載の方法。
16. 前記ＰＰＡＲγアゴニストが、アゼラオイルＰＡＦ、２−ブロモヘキサデカン酸、シグリチゾン、クロフィブレート、１５−デオキシ−δ^１２，^１４プロスタグランジンＪ_２、フェノフィブレート、Ｆｍｏｃ−Ｌｅｕ−ＯＨ、ＧＷ１９２９、ＧＷ７６４７、８（Ｓ）−ヒドロキシ−（５Ｚ，９Ｅ，１１Ｚ，１４Ｚ）−エイコサテトラエン酸（８（Ｓ）−ＨＥＴＥ）、ロイコトリエンＢ_４、ＬＹ−１７１，８８３（トメルカスト）、プロスタグランジンＡ_２、プロスタグランジンＪ_２、テトラデシルチオ酢酸（ＴＴＡ）、トログリタゾン（ＣＳ−０４５）、およびＷＹ−１４６４３（ピリニクス酸）から成る群から選択される、請求項１に記載の方法。
17. 前記ＦＸＲアゴニストが、ケノデオキシコール酸（ＣＤＣＡ）、６ＥＣＤＣＡ、タウロ−６ＥＣＤＣＡ、６ＥＣＤＣＡ−ＮＯ、６ＥＵＤＣＡ、６ＥＵＤＣＡ−ＮＯ、ＧＷ４０６４、ＴＲ１２９９６、ＴＲ８９９６、ＬＮ３５２、ＬＮ６７３３、ＬＮ６７３４、フェクサラミン、およびグッグルステロンから成る群から選択される、請求項１に記載の方法。
18. 前記ＦＸＲアゴニストが６ＥＣＤＣＡである、請求項１に記載の方法。
19. 体重増加の軽減があるように、前記副作用が減少される、請求項１に記載の方法。
20. 前記体重増加の軽減が、ＰＰＡＲγアゴニストで処置された患者において臨床的に観察された実際の体重増加レベルに対して、または時間とともに予測される患者の体重増加レベルに対して定量され、該予測される体重増加レベルが、ＰＰＡＲγアゴニストで時間とともに処置された患者の臨床的観察を通じて決定される、請求項１９に記載の方法。
21. 前記患者が、メトホルミン、スルホニル尿素、およびインシュリンから成る群から選択される第２薬剤と併用してＰＰＡＲγアゴニストで処置される、請求項１９に記載の方法。
22. 浮腫の減少があるように、前記副作用が軽減される、請求項１に記載の方法。
23. 前記浮腫の減少が、ＰＰＡＲγアゴニストで処置された患者にて臨床的に観察された実際の浮腫のレベルに対して、または時間とともに予測される患者の浮腫のレベルに対して定量され、前記予測される浮腫のレベルが、ＰＰＡＲγアゴニストで時間とともに処置された患者の臨床的観察を通じて決定される、請求項２２に記載の方法。
24. 前記浮腫の減少が、前記ヒト被験体における鬱血性心不全の発症または悪化の危険性の減少をもたらす、請求項２２に記載の方法。
25. 前記ヒト被験体における鬱血性心不全の発症または悪化の危険性の減少によって、治療的に有効な用量のＰＰＡＲγアゴニストでの処置を安全に許容することができない進行した心疾患を患う患者を、ＰＰＡＲγアゴニストとＦＸＲアゴニストとを併用して安全且つ効果的に処置することが可能となる、請求項２２に記載の方法。
26. 前記ヒト被験体へのＦＸＲアゴニストの同時投与の結果として、前記ＰＰＡＲγアゴニストのインシュリン感作効果が、より低い用量で、より高い用量と比較して同様の効力で保持される、請求項１に記載の方法。
27. ＰＰＡＲγアゴニストとＦＸＲアゴニストとを併用して患者を処置する方法であって、
    （ｉ）ＰＰＡＲγアゴニストのインシュリン感作効果を強化するのに十分な量で、該患者にＦＸＲアゴニストを同時投与する工程、及び
    （ｉｉ）該インシュリン感作効果を保持しながら副作用が軽減するように、該患者が摂取するＰＰＡＲγアゴニストの量を減らす工程であって、該副作用が浮腫および体重増加から成る群から選択される、工程
    を包含する、方法。
28. 前記ＦＸＲアゴニストが、前記ＰＰＡＲγアゴニストのインシュリン感作効果の２５％の強化を達成する、請求項２７に記載の方法。
29. 前記ＰＰＡＲγアゴニストが、ロシグリタゾンおよびピオグリタゾンから成る群から選択される、請求項２７に記載の方法。
30. 前記ＰＰＡＲγアゴニストが、ムラグリタザール、ガリダ・テサグリタザル、ナベグリタザール（ＬＹ８１８）、およびＬＹ９２９から成る群から選択されるＰＰＡＲγ／αデュアルアゴニストである、請求項２７に記載の方法。
31. 前記ＰＰＡＲγアゴニストが、ＧＳＫ ６７７９５４およびＰＬＸ２０４から成る群から選択されるＰＰＡＲγ／α／δパンアゴニストである、請求項２７に記載の方法。