JP2001184411A - 診療報酬明細書点検システム及び情報記録媒体 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】 医療機関等におけるレセプトの内容点検を迅
速化、省力化すると共にその経費を削減し更にその正確
性を向上させることを可能とすることにより医療費の削
減にも寄与することが可能なレセプト点検システムを提
供する。 【解決手段】 医療機関Ｍから請求すべきレセプトの内
容を示すレセプトデータＤＲを点検センタＣＣに送信す
る。また、保険者Ｉから点検すべきレセプトの内容を示
すレセプトデータＤＲを点検センタＣＣに送信する。そ
して、点検センタＣＣにおいて、送信された各レセプト
データＤＲに含まれる各レセプトの内容を夫々点検し、
点検結果を医療機関及び保険者Ｉに点検済データＣＤと
して返信する。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、診療報酬明細書点
検システム及び当該診療報酬明細書点検システムに係る
送受信制御プログラムがコンピュータで読み取り可能に
記録されている情報記録媒体の技術分野に属し、より詳
細には、診療報酬請求機関又は診療報酬支払機関におい
て取り扱われる診療報酬明細書の内容の適否を点検する
診療報酬明細書点検システム及び当該診療報酬明細書点
検システムに係る送受信制御プログラムがコンピュータ
で読み取り可能に記録されている情報記録媒体の技術分
野に属する。

【０００２】

【従来の技術】一般に、病院、医院或いは診療所等の医
療機関において患者に対して医療行為が実行された場合
には、当該医療機関において、いわゆる診療報酬明細書
（すなわち、当該医療行為の内容とそれに掛かった費用
とを点数化して記載したもの）が作成される。

【０００３】そして、当該診療報酬明細書は、いわゆる
審査支払機関（例えば、社会保険診療報酬支払基金又は
国民健康保険団体連合会等）によりその内容が審査さ
れ、当該診療報酬明細書の内容が適切であった場合、す
なわち、記載されている傷病名に対して適切な種類及び
用量の医薬品が投与されており、且つ適切な診療行為
（ここで、診療行為とは、医薬品の投与以外の検査、診
察、問診、処方箋作成又は指導等を言う。）が行われて
いるときは、当該診療報酬明細書に基づいてそれに記載
されている点数に対応する診療報酬が診療報酬支払機関
から各医療機関に支払われることとなる。

【０００４】ここで、当該診療報酬支払機関とは、いわ
ゆる保険者のことを言い、具体的には、政府管掌健康保
険、組合管掌健康保険、船員保険、国家公務員等共済組
合、地方公務員共済組合、私立学校教職員等共済組合、
国民健康保険組合、国民健康保険及び公費負担者（国、
都道府県、市区町村）が含まれるものである。

【０００５】一方、当該診療報酬明細書の内容の点検
は、上記審査支払機関だけでなく、上記医療機関におい
て診療報酬明細書を審査支払機関に提出する前に行われ
ることも多く、更に、上記診療報酬支払機関において審
査支払基金に対していわゆる診療報酬明細書の再審査請
求を行う場合にその前に行われる場合もある。

【０００６】

【発明が解決しようとする課題】しかしながら、当該医
療機関又は診療報酬支払機関における診療報酬明細書の
点検では、主として点検者個人が厚生省等から提供され
る適応症等の資料に基づいて、それらを参照しつつ各診
療報酬明細書を一枚ずつ点検していた。

【０００７】一方、医療機関においては当該診療報酬明
細書は提出前に月毎に纏めて点検されることが通常であ
るが、大規模な医療機関になると、一ヶ月に作成される
診療報酬明細書は数千枚以上に達し、これを人手で全て
点検するためには、膨大な労力と費用とが必要となり、
更に診療報酬明細書一枚当たりに充てられる点検時間が
短いことから、点検漏れが生じる可能性もあるという問
題点があった。

【０００８】他方、診療報酬支払機関において上記再審
査請求の前に診療報酬明細書の内容を点検する場合に
も、審査支払基金からの支払指令に添付されている膨大
な量の診療報酬明細書を人手で全て点検するためには、
同様に膨大な労力と費用とが必要となると共に点検漏れ
が生じる可能性もあるという問題点があった。

【０００９】なお、これらの点検漏れにより不適正な診
療報酬明細書に基づいて診療報酬が支払われることは、
結果として医療費の無駄遣いに帰結することとなる。

【００１０】そこで、本発明は、上記の各問題点に鑑み
て為されたもので、その課題は、医療機関又は診療報酬
支払機関における診療報酬明細書の内容の点検を迅速
化、省力化すると共にそのための経費を削減し更にその
正確性を向上させることを可能とすることにより、結果
として医療費の削減にも寄与することが可能な診療報酬
明細書点検システム及び当該診療報酬明細書点検システ
ムに係る送受信制御プログラムがコンピュータで読み取
り可能に記録されている情報記録媒体を提供することに
ある。

【００１１】

【課題を解決するための手段】上記の課題を解決するた
めに、請求項１に記載の発明は、医療機関等の診療報酬
請求機関内に設けられ、請求すべき診療報酬明細書の内
容を示す内容データを点検センタモジュールに送信する
医療機関モジュール等の診療報酬請求機関モジュール
と、点検センタ内に設けられ、前記送信された内容デー
タに含まれる診療報酬明細書の内容の適否を点検し、点
検結果を前記診療報酬請求機関モジュールに返信する前
記点検センタモジュールと、を含んで構成される。

【００１２】よって、診療報酬請求機関において、その
作成した診療報酬明細書の適否についての点検結果が得
られるので、診療報酬明細書を審査支払基金に提出する
際に当該点検結果を反映させることができ、適正な診療
報酬明細書を審査支払基金に提出することができると共
に、当該診療報酬請求機関において診療報酬明細書の点
検の手間を大幅に削減することができる。

【００１３】上記の課題を解決するために、請求項２に
記載の発明は、請求項１に記載の診療報酬明細書点検シ
ステムにおいて、前記診療報酬請求機関モジュールは、
前記診療報酬明細書に記載されるべき傷病名を示す厚生
省規定の厚生省傷病名コードに対応しない傷病名である
非対応傷病名が当該診療報酬明細書に記載されていると
き、当該非対応傷病名を前記厚生省傷病名コードに変換
するコード変換部等の変換手段と、前記変換された厚生
省傷病名コードを含む前記内容データを前記点検センタ
モジュールに送信する送信部等の送信手段と、を備え
る。

【００１４】よって、請求すべき診療報酬を含む診療報
酬明細書内に厚生省傷病名コードに対応しない傷病名が
含まれている場合であっても、同じ傷病に対して使用さ
れる使用傷病名の各診療報酬請求機関間における違いを
補足しつつ点検センタにおける内容の適否の点検に供さ
せることができる。

【００１５】上記の課題を解決するために、請求項３に
記載の発明は、請求項２に記載の診療報酬明細書点検シ
ステムにおいて、前記変換手段は、各前記診療報酬請求
機関毎に設けられた変換テーブルであって、前記非対応
傷病名を含んで一の前記診療報酬請求機関において用い
られている使用傷病名と前記厚生省傷病名コードとを対
応づけるコード変換テーブル等の変換テーブルと、当該
変換テーブルに基づいて前記使用傷病名を前記厚生省傷
病名コードに変換するコード変換部等のコード変換手段
と、を備える。

【００１６】よって、診療報酬請求機関毎に設けられた
変換テーブルに基づいて使用傷病名を厚生省傷病名コー
ドに変換するので、簡易な処理で正規の厚生省傷病名コ
ードに変換することができる。

【００１７】上記の課題を解決するために、請求項４に
記載の発明は、請求項１から３のいずれか一項に記載の
診療報酬明細書点検システムにおいて、前記点検センタ
モジュールは、前記内容データの適否を点検し点検結果
を出力するレセプト点検装置等の点検手段と、前記出力
された点検結果に対応する前記診療報酬明細書に対する
修正事項データであって、当該診療報酬明細書の内容を
修正するための修正事項データを前記診療報酬請求機関
モジュールに返信する指導結果送信部等の返信手段と、
を備える。

【００１８】よって、点検結果に対応する診療報酬明細
書の内容を修正する修正事項データを診療報酬請求機関
モジュールに返信するので、診療報酬明細書を審査支払
基金に提出する際に適切に修正した後に提出することが
でき、適正な診療報酬明細書を審査支払基金に提出する
ことができると共に、当該診療報酬請求機関において診
療報酬明細書の点検・修正の手間を大幅に削減すること
ができる。

【００１９】上記の課題を解決するために、請求項５に
記載の発明は、請求項４に記載の診療報酬明細書点検シ
ステムにおいて、前記診療報酬請求機関モジュールは、
前記送信されてきた修正事項データを受信する受信部等
の受信手段と、前記受信された修正事項データを出力す
るプリンタ等の出力手段と、を備える。

【００２０】よって、当該診療報酬請求機関において、
返信された修正事項データに基づいて適切に診療報酬明
細書を修正した後に審査支払基金に提出することができ
る。

【００２１】上記の課題を解決するために、請求項６に
記載の発明は、保険者等の診療報酬支払機関内に設けら
れ、再審査請求のために点検すべき診療報酬明細書の内
容を示す内容データを点検センタモジュールに送信する
保険者モジュール等の診療報酬支払機関モジュールと、
点検センタ内に設けられ、前記送信された内容データに
含まれる診療報酬明細書の内容の適否を点検し、点検結
果を前記診療報酬支払機関モジュールに返信する前記点
検センタモジュールと、を含んで構成される。

【００２２】よって、診療報酬支払機関において、審査
支払基金からの支払指令に添付されている診療報酬明細
書の適否についての点検結果が得られるので、診療報酬
明細書の再審査を審査支払基金に請求する際に当該点検
結果を反映させることができ、適正に当該再審査を受け
ることができると共に、当該診療報酬支払機関において
診療報酬明細書の点検の手間を大幅に削減することがで
きる。

【００２３】上記の課題を解決するために、請求項７に
記載の発明は、請求項６に記載の診療報酬明細書点検シ
ステムにおいて、前記診療報酬支払機関モジュールは、
前記診療報酬明細書に記載されるべき傷病名を示す厚生
省規定の厚生省傷病名コードに対応しない傷病名である
非対応傷病名が当該診療報酬明細書に記載されていると
き、当該非対応傷病名を前記厚生省傷病名コードに変換
するコード変換部等の変換手段と、前記変換された厚生
省傷病名コードを含む前記内容データを前記点検センタ
モジュールに送信する送信部等の送信手段と、を備え
る。

【００２４】よって、請求されるべき診療報酬を含む診
療報酬明細書内に厚生省傷病名コードに対応しない傷病
名が含まれている場合であっても、同じ傷病に対して使
用される使用傷病名の各診療報酬請求機関間における違
いを補足しつつ点検センタにおける内容の適否の点検に
供させることができる。

【００２５】上記の課題を解決するために、請求項８に
記載の発明は、請求項７に記載の診療報酬明細書点検シ
ステムにおいて、前記変換手段は、各前記診療報酬支払
機関毎に設けられた変換テーブルであって、前記非対応
傷病名を含んで一の前記診療報酬支払機関において用い
られている使用傷病名と前記厚生省傷病名コードとを対
応づけるコード変換テーブル等の変換テーブルと、当該
変換テーブルに基づいて前記使用傷病名を前記厚生省傷
病名コードに変換するコード変換部等のコード変換手段
と、を備える。

【００２６】よって、診療報酬支払機関毎に設けられた
変換テーブルに基づいて使用傷病名を厚生省傷病名コー
ドに変換するので、簡易な処理で正規の厚生省傷病名コ
ードに変換することができる。

【００２７】上記の課題を解決するために、請求項９に
記載の発明は、請求項６から８のいずれか一項に記載の
診療報酬明細書点検システムにおいて、前記点検センタ
モジュールは、前記送信されてきた内容データの適否を
点検し点検結果を出力するレセプト点検装置等の点検手
段と、前記出力された点検結果に対応する前記診療報酬
明細書に対する再審査請求データであって、当該診療報
酬明細書の内容についての再審査請求を行うための再審
査請求データを前記診療報酬支払機関モジュールに返信
する指導結果送信部等の返信手段と、を備える。

【００２８】よって、点検結果に対応する診療報酬明細
書の内容に対する再審査請求データを診療報酬支払機関
モジュールに返信するので、上記再審査請求を適切に行
うことができ、適正な当該再審査を受けることができる
と共に、当該診療報酬支払機関において診療報酬明細書
の点検・修正の手間を大幅に削減することができる。

【００２９】上記の課題を解決するために、請求項１０
に記載の発明は、請求項９に記載の診療報酬明細書点検
システムにおいて、前記診療報酬支払機関モジュール
は、前記送信されてきた再審査請求データを受信する受
信部等の受信手段と、前記受信された再審査請求データ
を出力するプリンタ等の出力手段と、を備える。

【００３０】よって、当該診療報酬支払機関において、
返信された再審査請求データに基づいて適切に再審査請
求を行うことができる。

【００３１】上記の課題を解決するために、請求項１１
に記載の発明は、請求項４、５、９又は１０のいずれか
一項に記載の診療報酬明細書点検システムにおいて、前
記点検手段は、傷病名と、当該傷病名に適応する医薬品
名との組み合わせである傷病名−医薬品名組み合わせ情
報を一又は複数個記憶する補助記憶装置等の組み合わせ
情報記憶手段と、前記内容データに含まれている、前記
厚生省傷病名コード及び当該厚生省傷病名コードにより
示される傷病に対して投与された前記医薬品名に基づい
て、当該含まれている厚生省傷病名コードと当該含まれ
ている医薬品名との組み合わせが、前記組み合わせ情報
憶手段に記憶されている前記傷病名−医薬品名組み合わ
せ情報のうちいずれかの当該傷病名−医薬品名組み合わ
せ情報に一致しているか否かを判定するＣＰＵ等の判定
手段と、前記判定手段における判定が不一致である旨の
判定であったとき、当該不一致である旨の前記点検結果
を出力するプリンタ等の結果出力手段と、を備える。

【００３２】よって、送信されてきた内容データに含ま
れている厚生省傷病名コードとそれに対して投与された
医薬品名とが相互に適応していないときその旨が出力さ
れるので、診療報酬明細書における不備な点を迅速に抽
出することができ、当該診療報酬明細書の点検を迅速化
すると共に省力化し、且つ正確性を向上させることがで
きる。

【００３３】上記の課題を解決するために、請求項１２
に記載の発明は、請求項４、５、９又は１０のいずれか
一項に記載の診療報酬明細書点検システムにおいて、前
記点検手段は、傷病名と、当該傷病名に適応する診療行
為名との組み合わせである傷病名−診療行為名組み合わ
せ情報を一又は複数個記憶する補助記憶装置等の組み合
わせ情報記憶手段と、前記内容データに含まれている、
前記厚生省傷病名コード及び当該厚生省傷病名コードに
より示される傷病に対して実施された前記診療行為名に
基づいて、当該含まれている厚生省傷病名コードと当該
含まれている診療行為名との組み合わせが、前記組み合
わせ情報記憶手段に記憶されている前記傷病名−診療行
為名組み合わせ情報のうちいずれかの当該傷病名−診療
行為名組み合わせ情報に一致しているか否かを判定する
ＣＰＵ等の判定手段と、前記判定手段における判定が不
一致である旨の判定であったとき、当該不一致である旨
の前記点検結果を出力するプリンタ等の結果出力手段
と、を備える。

【００３４】よって、送信されてきた内容データに含ま
れている厚生省傷病名コードとそれに対して実施された
診療行為とが相互に適応していないときその旨が出力さ
れるので、診療報酬明細書における不備な点を迅速に抽
出することができ、当該診療報酬明細書の点検を迅速化
すると共に省力化し、且つ正確性を向上させることがで
きる。

【００３５】上記の課題を解決するために、請求項１３
に記載の発明は、医療機関等の診療報酬請求機関内に設
けられると共に請求すべき診療報酬明細書の内容を示す
請求内容データを点検センタモジュールに送信する医療
機関モジュール等の診療報酬請求機関モジュールと、保
険者等の診療報酬支払機関内に設けられると共に再審査
請求のために点検すべき診療報酬明細書の内容を示す点
検内容データを前記点検センタモジュールに送信する保
険者モジュール等の診療報酬支払機関モジュールと、点
検センタ内に設けられると共に前記送信された請求内容
データ及び点検内容データに含まれる各前記診療報酬明
細書の内容を夫々点検し、点検結果を前記診療報酬請求
機関モジュール及び前記診療報酬支払機関モジュールに
夫々返信する前記点検センタモジュールと、を含んで構
成される。

【００３６】よって、診療報酬請求機関において、その
作成した診療報酬明細書の適否についての点検結果が得
られるので、診療報酬明細書を審査支払基金に提出する
際に当該点検結果を反映させることができ、適正な診療
報酬明細書を審査支払基金に提出することができると共
に、当該診療報酬請求機関において診療報酬明細書の点
検の手間を大幅に削減することができる。

【００３７】また、診療報酬支払機関において、審査支
払基金からの支払指令に添付されている診療報酬明細書
の適否についての点検結果が得られるので、診療報酬明
細書の再審査を審査支払基金に請求する際に当該点検結
果を反映させることができ、適正に当該再審査を受ける
ことができると共に、当該診療報酬支払機関において診
療報酬明細書の点検の手間を大幅に削減することができ
る。

【００３８】上記の課題を解決するために、請求項１４
に記載の発明は、医療機関等の診療報酬請求機関内に設
けられると共に請求すべき診療報酬明細書の内容を示す
内容データを点検センタモジュールに送信する医療機関
モジュール等の診療報酬請求機関モジュールと、点検セ
ンタ内に設けられると共に前記送信された内容データに
含まれる診療報酬明細書の内容の適否を点検し、点検結
果を前記診療報酬請求機関モジュールに返信する前記点
検センタモジュールと、を含む診療報酬明細書点検シス
テムにおける前記診療報酬請求機関モジュール内のコン
ピュータを、前記内容データを前記点検センタモジュー
ルに送信するためのデータ送信手段、及び、前記返信さ
れた点検結果を受信するデータ受信手段として機能させ
るための送受信制御プログラムが前記コンピュータにお
いて読み取り可能に記録されている。

【００３９】よって、診療報酬請求機関において、その
作成した診療報酬明細書の適否についての点検結果が得
られるので、診療報酬明細書を審査支払基金に提出する
際に当該点検結果を反映させることができ、適正な診療
報酬明細書を審査支払基金に提出することができると共
に、当該診療報酬請求機関において診療報酬明細書の点
検の手間を大幅に削減することができる。

【００４０】上記の課題を解決するために、請求項１５
に記載の発明は、保険者等の診療報酬支払機関内に設け
られると共に再審査請求のために点検すべき診療報酬明
細書の内容を示す内容データを点検センタモジュールに
送信する保険者モジュール等の診療報酬支払機関モジュ
ールと、点検センタ内に設けられると共に前記送信され
た内容データに含まれる診療報酬明細書の内容の適否を
点検し、点検結果を前記診療報酬支払機関モジュールに
返信する前記点検センタモジュールと、を含む診療報酬
明細書点検システムにおける前記診療報酬支払機関モジ
ュール内のコンピュータを、前記内容データを前記点検
センタモジュールに送信するためのデータ送信手段、及
び、前記返信された点検結果を受信するデータ受信手段
として機能させるための送受信制御プログラムが前記コ
ンピュータにおいて読み取り可能に記録されている。

【００４１】よって、診療報酬支払機関において、審査
支払基金からの支払指令に添付されている診療報酬明細
書の適否についての点検結果が得られるので、診療報酬
明細書の再審査を審査支払基金に請求する際に当該点検
結果を反映させることができ、適正な診療報酬明細書に
基づいて当該再審査を受けることができると共に、当該
診療報酬支払機関において診療報酬明細書の点検の手間
を大幅に削減することができる。

【００４２】上記の課題を解決するために、請求項１６
に記載の発明は、請求項１４又は１５に記載の情報記録
媒体において、前記データ送信手段として機能する前記
コンピュータを、前記診療報酬明細書に記載されるべき
傷病名を示す厚生省規定の厚生省傷病名コードに対応し
ない傷病名である非対応傷病名が当該診療報酬明細書に
記載されているとき、当該非対応傷病名を前記厚生省傷
病名コードに変換する変換手段、及び、前記変換された
厚生省傷病名コードを含む前記内容データを前記点検セ
ンタモジュールに送信する前記データ送信手段、として
機能させるための前記送受信制御プログラムが前記コン
ピュータにおいて読み取り可能に記録されている。

【００４３】よって、診療報酬明細書内に厚生省傷病名
コードに対応しない傷病名が含まれている場合であって
も、同じ傷病に対して使用される使用傷病名の各診療報
酬請求機関間における違いを補足しつつ点検センタにお
ける内容の適否の点検に供させることができる。

【００４４】

【発明の実施の形態】次に、本発明に好適な実施の形態
について、図面に基づいて説明する。

【００４５】なお、以下に説明する実施の形態は、審査
支払基金に提出して審査を受ける前の診療報酬明細書
（以下、単にレセプトと称する。）の内容の適否を点検
すると共に、審査支払基金に対して再審査請求する前の
レセプトの内容の適否を点検するためのレセプト点検シ
ステムに対して本発明を適用した場合の実施の形態であ
る。

【００４６】（Ｉ）レセプト点検システムの全体構成の
実施形態 先ず、本発明に係るレセプト点検システムの全体構成に
ついて、図１を用いて説明する。なお、図１は当該全体
構成を示すブロック図である。

【００４７】図１に示すように、本発明に係るレセプト
点検システムＲＣは、作成したレセプトを審査支払基金
に提出して審査を受ける医療機関であって、当該提出前
のレセプトの内容を含むレセプトデータＤＲを電話回線
又は専用有線回線等を介して点検センタＣＣに送信する
診療報酬請求機関としての医療機関Ｍと、審査支払基金
からレセプトが添付された支払指令が為されたとき、当
該添付されているレセプトについて再審査の請求を行う
ことがある診療報酬支払機関（以下、単に保険者と称す
る。）であって、当該再審査請求前のレセプトの内容を
含むレセプトデータＤＲを電話回線又は専用有線回線等
を介して点検センタＣＣに送信する保険者Ｉと、当該医
療機関Ｍから送信されたレセプトデータＤＲを受信し、
これを点検してその点検結果及び当該点検結果に基づく
改善指導データを含む点検済データＣＤを電話回線又は
専用有線回線等を介して当該医療機関Ｍに返信すると共
に、当該保険者Ｉから送信されたレセプトデータＤＲを
受信し、これを点検してその点検結果及び当該点検結果
に基づく改善指導データを含む点検済データＣＤを電話
回線又は専用有線回線等を介して当該保険者Ｉに返信す
る上記点検センタＣＣと、により構成されている。

【００４８】このとき、点検センタＣＣは、後述する点
検手段としてのレセプト点検装置を主として用いること
により、医療機関Ｍ又は保険者Ｉから送信されてきたレ
セプトデータＤＲの内容の適否を点検する。より具体的
には、当該レセプトデータＤＲにより示される、傷病名
と当該傷病に対して投与された医薬品名との組み合わせ
及び傷病名と当該傷病に対して実施された診療行為名と
の組み合わせが厚生省により規定されている夫々の組み
合わせ（当該厚生省により規定されている夫々の組み合
わせと通常同等と見なされる傷病名と当該医薬品名との
他の組み合わせ、及び傷病名と当該診療行為名との他の
組み合わせを含む。以下、同じ。）と合致しているか否
かを点検する。その後、当該点検結果及び当該点検結果
に基づくレセプトの改善指導データを含む点検済データ
ＣＤを医療機関Ｍ又は保険者Ｉに返信する。

【００４９】そして、当該点検済データＣＤを受信した
医療機関Ｍは、当該点検済データＣＤに含まれている点
検結果及び上記改善指導データを当該医療機関Ｍが審査
支払基金に提出しようとしているレセプトの修正に反映
し、適切な内容となった当該レセプトを審査支払基金に
提出する。

【００５０】一方、当該点検済データＣＤを受信した保
険者Ｉは、当該点検済データＣＤに含まれている点検結
果及び上記改善指導データを当該保険者Ｉが審査支払基
金に対して行おうとしている再審査請求に反映し、適切
に当該再審査請求を行う。

【００５１】次に、上記医療機関Ｍの構成について、図
２を用いて説明する。なお、図２は医療機関Ｍのうち本
発明に係る部分の構成を示すブロック図である。

【００５２】図２に示すように、医療機関Ｍは、医療事
務コンピュータ４０及び４１と、診療報酬請求機関モジ
ュールとしての医療機関モジュールＭＭと、出力手段と
してのプリンタ４４と、により構成されている。このと
き、医療事務コンピュータ４０は厚生省が推奨している
いわゆるレセプト電算処理システムに対応していない
（すなわち、当該医療事務コンピュータ４０に入力され
る傷病名がレセプト電算処理システムの下で用いられる
傷病名である厚生省傷病名コードに合致していない）医
療事務コンピュータであり、一方、医療事務コンピュー
タ４１はレセプト電算処理システムに対応した（すなわ
ち、当該医療事務コンピュータ４１に入力される傷病名
が当該厚生省傷病名コードに合致している）医療事務コ
ンピュータである。

【００５３】また、医療機関モジュールＭＭは、変換手
段及びコード変換手段としてのコード変換部４２と、送
信手段としての送信部４３ａ及び受信手段としての受信
部４３ｂを含む専用端末４３と、により構成されてい
る。

【００５４】次に、動作を説明する。

【００５５】先ず、医療事務コンピュータ４０は、レセ
プト電算処理システムに対応していない傷病名並びに当
該傷病に対して投与された医薬品及び実施された診療行
為が記載されているレセプトをディジタル化し、非対応
レセプトデータＭＤとしてコード変換部４２へ出力す
る。

【００５６】このとき、当該レセプトとは、具体的に
は、例えば図３に示すレセプトＲの如く、一の患者毎及
び日時毎に、対応する傷病名、投与された医薬品及び実
施された診療行為等が記載されているものであり、各医
療機関Ｍにおいて作成されるものである。そして、医療
事務コンピュータ４０において取り扱われるレセプト
は、当該記載のうちの傷病名がレセプト電算処理システ
ムにおける厚生省傷病名コードに合致していないもので
あり、更に非対応レセプトデータＭＤには、当該レセプ
トに記載されている各項目（患者名、処置内容又は検査
内容等の項目）及びその項目の内容（投与薬品名、投与
量等）をレセプト電算処理システム非対応のコードを用
いてコード化したものが含まれている。

【００５７】次に、コード変換部４２は、定期的（例え
ば、一月に一回）に更新される後述するコード変換テー
ブルを用いて、非対応レセプトデータＭＤに含まれてい
るレセプトの内容（特にその傷病名）を上記厚生省傷病
名コードを含む内容に変換し、レセプト電算処理システ
ムに対応した様式の上記レセプトデータＤＲを生成して
送信部４３ａに出力する。

【００５８】一方、医療事務コンピュータ４１は、レセ
プト電算処理システムに対応している傷病名（すなわ
ち、上記厚生省傷病名コードを用いて記述されている傷
病名）並びに当該傷病に対して投与された医薬品及び実
施された診療行為が記載されているレセプトをディジタ
ル化し、レセプト電算処理システムに対応した様式の上
記レセプトデータＤＲとして送信部４３ａへ出力する。

【００５９】これらにより、送信部４３ａは、コード変
換部４２又は医療事務コンピュータ４１から出力されて
きたレセプトデータＤＲを、電話回線又は専用有線回線
等を介して上記点検センタＣＣに送信し、当該点検セン
タＣＣにおける内容点検に供させる。

【００６０】他方、受信部４３ｂは、点検センタＣＣか
ら送信されてきた点検済データＣＤを受信し、印刷デー
タＰＯとしてプリンタ４４へ出力する。

【００６１】そして、プリンタ４４は、点検済データＣ
Ｄに含まれている上記点検結果としての警告リストＷＬ
及び上記改善指導データとしての指導リストＧＬを印刷
出力する。

【００６２】ここで、警告リストＷＬとは、各医療機関
Ｍ毎にその取り扱ったレセプトにおける傷病名と当該傷
病に対して投与された医薬品名との組み合わせ及び傷病
名と当該傷病に対して実施された診療行為名との組み合
わせが厚生省により規定されている夫々の組み合わせと
整合していないものをリストアップしたものであり、具
体的には、例えば図４に示すようにその医療機関Ｍが取
り扱った患者毎に当該整合してない内容等が記載されて
いるものである。

【００６３】また、指導リストＧＬとは、上記警告リス
トＷＬに記載された警告と、その警告が発生した理由
（より具体的には、当該警告（不整合）の具体的内容）
を含むレセプトの内容の改善指導コメントと、が夫々の
医療機関Ｍ毎の更に患者毎に記載されているものであ
り、具体的には、例えば図５に示すようにその医療機関
Ｍが取り扱った患者毎に当該警告内容及び改善指導コメ
ント等が記載されているものである。

【００６４】この後、警告リストＷＬ及び指導リストＧ
Ｌを取得した医療機関Ｍの担当者は、上述したように夫
々の内容を検討して当該医療機関Ｍが審査支払基金に提
出しようとしているレセプトの修正に反映し、適切な内
容となった当該レセプトを審査支払基金に提出すること
となる。

【００６５】次に、上記保険者Ｉの構成について、図６
を用いて説明する。なお、図６は保険者Ｉのうち本発明
に係る部分の構成を示すブロック図である。

【００６６】図６に示すように、保険者Ｉは、処理コン
ピュータ５０と、診療報酬支払機関モジュールとしての
保険者モジュールＩＭと、出力手段としてのプリンタ５
４と、により構成されている。

【００６７】また、保険者モジュールＩＭは、変換手段
及びコード変換手段としてのコード変換部５２と、送信
手段としての送信部５３ａ及び受信手段としての受信部
５３ｂを含む専用端末５３と、により構成されている。

【００６８】次に、動作を説明する。

【００６９】先ず、処理コンピュータ５０は、レセプト
電算処理システムに対応していない傷病名並びに当該傷
病に対して投与された医薬品及び実施された診療行為が
記載されているレセプト（いわゆる紙レセプト）が審査
支払基金からの支払指令に添付されていたときに当該レ
セプトに記載されている内容をディジタル化し、非対応
レセプトデータＭＤとしてコード変換部５２へ出力す
る。

【００７０】このとき、処理コンピュータ５０において
取り扱われるレセプトは、医療機関Ｍにおける医療事務
コンピュータ４０において取り扱われるレセプトと同様
に、その記載のうちの傷病名がレセプト電算処理システ
ムにおける厚生省傷病名コードに合致していないもので
あり、更に非対応レセプトデータＭＤには、当該レセプ
トに記載されている各項目及びその項目の内容をレセプ
ト電算処理システム非対応のコードを用いてコード化し
たものが含まれている。

【００７１】次に、コード変換部５２は、上記コード変
換部４２と同様に、定期的に更新される後述するコード
変換テーブルを用いて、非対応レセプトデータＭＤに含
まれているレセプトの内容（特にその傷病名）を上記厚
生省傷病名コードを含む内容に変換し、レセプト電算処
理システムに対応した様式の上記レセプトデータＤＲを
生成して送信部５３ａに出力する。

【００７２】一方、レセプト電算処理システムに対応し
た傷病名並びに当該傷病に対して投与された医薬品及び
実施された診療行為が記載されているレセプトをディジ
タル化したデータが審査支払基金処理データ５１として
審査支払基金からの支払指令に添付されていた場合に
は、当該審査支払基金処理データ５１はレセプト電算処
理システムに対応していることとなるので、当該審査支
払基金処理データ５１はそのまま上記レセプトデータＤ
Ｒとして送信部５３ａへ出力される。

【００７３】これらにより、送信部５３ａは、コード変
換部５２から出力されたか又は審査支払基金処理データ
５１としてのレセプトデータＤＲを、電話回線又は専用
有線回線等を介して上記点検センタＣＣに送信し、当該
点検センタＣＣにおける内容点検に供させる。

【００７４】他方、受信部５３ｂは、点検センタＣＣか
ら送信されてきた点検済データＣＤを受信し、印刷デー
タＰＯとしてプリンタ５４へ出力する。

【００７５】そして、プリンタ５４は、点検済データＣ
Ｄに含まれている上記点検結果としての疑義リストＤＬ
及び上記改善指導データを含む再審査請求リストＲＬを
印刷出力する。

【００７６】ここで、疑義リストＷＬとは、具体的には
図４に示す上記警告リストＷＬと同様の内容を含むもの
であり、各保険者Ｉ毎に審査支払基金からの支払指令に
添付されてきたレセプトにおける傷病名と当該傷病に対
して投与された医薬品名との組み合わせ及び傷病名と当
該傷病に対して実施された診療行為名との組み合わせが
厚生省により規定されている夫々の組み合わせと整合し
ていないものをリストアップしたものである。

【００７７】また、再審査請求リストＲＬとは、具体的
には図５に示す指導リストＧＬの一部を含むものであ
り、上記疑義リストＤＬに記載された再審査の必要があ
ると認められる不整合項目と、その不整合項目が不整合
たる理由と、が夫々の保険者Ｉ毎の更に患者毎に記載さ
れているものである。

【００７８】この後、疑義リストＤＬ及び再審査請求リ
ストＲＬを取得した保険者Ｉの担当者は、上述したよう
に夫々の内容を検討して当該保険者Ｉが審査支払基金に
対して行う再審査請求に反映し、当該レセプトを添付し
て当該再審査請求を行うこととなる。

【００７９】次に、上記点検センタＣＣの構成につい
て、図７を用いて説明する。なお、図７は点検センタＣ
Ｃの構成を示すブロック図である。

【００８０】図７に示すように、点検センタＣＣは、レ
セプト点検装置Ｓと、指導項目入力部６０と、返信手段
としての指導結果送信部６１と、コード変換テーブル作
成部６２と、により構成されている。このとき、レセプ
ト点検装置Ｓ、指導項目入力部６０及び指導結果送信部
６１により点検センタモジュールを構成している。

【００８１】次に、動作及びそれに伴う処理を説明す
る。

【００８２】先ず、レセプト点検装置Ｓは、医療機関Ｍ
又は保険者Ｉから送信されてくるレセプトデータＤＲを
受信し、当該レセプトデータＤＲに含まれているレセプ
トの内容の適否を点検し、後述するプリンタ４を用い
て、その点検結果を図４に例示した上記警告リストＷＬ
及び後述する仮レセプトＴＲとして印刷出力する。

【００８３】このとき、当該レセプト点検装置Ｓは後述
する構成を有するものであり、具体的には、点検センタ
ＣＣの中心的機能として、レセプトデータＤＲにより示
される、傷病名と当該傷病に対して投与された医薬品名
との組み合わせ及び傷病名と当該傷病に対して実施され
た後述する診療行為名との組み合わせが厚生省により規
定されている夫々の組み合わせと合致しているか否かを
点検する。

【００８４】また、上記仮レセプトＴＲとは、後述する
改善指導コメントを記入するために印刷出力されるもの
であり、具体的には、図８に示すように各医療機関Ｍ又
は保険者Ｉ毎に更に患者毎に傷病名及び診療内容を一覧
表化したものである。なお、図８に例示した内容は、上
記図４に例示した内容の一部に整合している。

【００８５】次に、上記警告リストＷＬ及び仮レセプト
ＴＲに基づいて、レセプト点検についての有識者が、医
療機関Ｍが存在する地域毎にある傷病名の解釈の相違又
はその傾向等を参酌しつつ警告リストＷＬとして挙げら
れた不整合の内容を改善するための改善指導コメントを
仮レセプトＴＲ上の空欄内に記入し、更にその内応を指
導項目入力部６０を用いて当該指導項目入力部６０内の
図示しないデータベースに入力・蓄積する。

【００８６】そして、予め設定された期間（例えば、一
ヶ月間）だけ上記改善指導コメントの蓄積が行われる
と、当該蓄積されている改善指導コメントの内容を入力
データＩＮとして指導結果送信部６１に出力する。

【００８７】その後、指導結果送信部６１は、当該入力
データＩＮに基づいて、上記指導リストＧＬ又は再審査
請求リストＲＬとして出力すべき改善指導データと上記
警告リストＷＬ又は疑義リストＤＬに対応する点検結果
とを含む上記点検済データＣＤを生成し、夫々レセプト
データＤＲを送信してきた医療機関Ｍ又は保険者Ｉに送
信する。

【００８８】これらに加えて、点検センタＣＣは、各医
療機関Ｍ又は保険者Ｉ内に含まれている上記コード変換
部４２又は５２におけるコード変換処理に供される上記
コード変換テーブルを更新する処理を、各医療機関Ｍ又
は保険者Ｉ毎に定期的（例えば、一月に一回）に実行す
る。

【００８９】次に、当該更新処理について、図９及び図
１０を用いて説明する。なお、図９は医療機関Ｍ又は保
険者Ｉにおける当該更新のための処理とコード変換テー
ブル作成部６２において実行される当該更新のための処
理とを纏めて示すフローチャートであり、図１０はその
細部を示すフローチャートである。

【００９０】図９に示すように、コード変換テーブル更
新処理においては、先ず、医療事務コンピュータ４０内
又は処理コンピュータ５０内に格納されている傷病名マ
スタを当該医療事務コンピュータ４０又は処理コンピュ
ータ５０から抽出し（ステップＳ２０）、傷病名データ
ＳＤとして送信部４３ａ又は５３ａを用いて電話回線又
は専用有線回線等を介して点検センタＣＣ内のコード変
換テーブル作成部６２へ送信する（ステップＳ２１）。

【００９１】ここで、当該傷病名マスタとは、医療事務
コンピュータ４０又は処理コンピュータ５０において入
力される可能性のある傷病名（すなわち、当該医療事務
コンピュータ４０又は処理コンピュータ５０が設置され
ている医療機関Ｍ又は保険者Ｉにおいて通常用いられて
いるレセプト電算処理システム非対応の傷病名）が蓄積
記憶されているデータベースであり、コード変換部４２
又は５２においては、当該傷病名マスタに蓄積されてい
る傷病名をコード変換テーブル作成部６２において作成
されたコード変換テーブルを用いて厚生省傷病名コード
に変換し、レセプトデータＤＲを生成することとなる。

【００９２】次に、コード変換テーブル作成部６２にお
いて、入力された傷病名データＳＤに含まれている傷病
名と厚生省傷病名コードの対応づけを示す上記コード変
換テーブルを作成し（ステップＳ２２）、次に当該作成
されたコード変換テーブルを電話回線又は専用有線回線
等を介してテーブルデータＴＤとして医療機関Ｍ又は保
険者Ｉ内の受信部４３ｂ又は５３ｂに返信する（ステッ
プＳ２３）。

【００９３】そして、当該医療機関Ｍ又は保険者Ｉにお
いて、受信したテーブルデータＴＤに含まれているコー
ド変換テーブルを夫々のコード変換部４２又は５２に格
納し（ステップＳ２４）、それ以後の上述したコード変
換処理に用いる。

【００９４】次に、コード変換テーブル作成部６２にお
いて実行される上記コード変換テーブル作成処理（ステ
ップＳ２２）の細部について、図１０を用いて説明す
る。

【００９５】図１０に示すように、当該コード変換テー
ブル作成処理においては、先ず、傷病名データＳＤに含
まれている傷病名（以下、単に独自傷病名と称する。）
と厚生省傷病名コードとを夫々に含まれている全文字に
ついて比較し（ステップＳ２５）、不一致となる独自傷
病名があるか否かが判定される（ステップＳ２６）。

【００９６】そして、不一致となる独自傷病名がないと
きは（ステップＳ２６；Ｎ）、当該独自傷病名と厚生省
傷病名コードとを対応づけるコード変換テーブルを作成
し（ステップＳ３４）、上記ステップＳ２３へ移行す
る。

【００９７】一方、独自傷病名の中に厚生省傷病名コー
ドに一致しないものがあるときは（ステップＳ２６；
Ｙ。通常、レセプト電算処理システム非対応の傷病名に
ついては、ステップＳ２６の判定は「Ｙ」となる。）、
次に、当該独自傷病名に含まれている特定文字列（より
具体的には、「慢性」又は「糖尿」等の、纏まってある
一つの意味を成す文字列）について比較し（ステップＳ
２７）、両者の関連付けを実行すると共に相互に類似し
ている傷病名のリストを印刷出力する。そして、当該リ
ストを上記有識者が比較し、一致していると判定できる
ものについて当該判定できる独自傷病名と厚生省傷病名
コードとを対応づけるコード変換テーブルを作成する
（ステップＳ２８）。

【００９８】次に、ステップＳ２８における比較処理に
おいて一致しないと判定された独自傷病名があるか否か
が判定される（ステップＳ２９）。

【００９９】そして、不一致となる独自傷病名がないと
きは（ステップＳ２９；Ｎ）、ステップＳ２８において
作成したコード変換テーブルにより上記ステップＳ２３
へ移行する。

【０１００】他方、ステップＳ２８における比較処理に
おいて独自傷病名の中に厚生省傷病名コードに一致しな
いものがあるときは（ステップＳ２９；Ｙ）、次に、当
該独自傷病名に含まれている文字列を更に細分化し、当
該細分化した文字列により当該一致しない独自傷病名と
厚生省傷病名コードを比較するリストを出力し（ステッ
プＳ３０）、当該リストを上記有識者が比較し、一致又
は同等であると判定できるものについて当該判定できる
独自傷病名と厚生省傷病名コードとを対応づけるコード
変換テーブルを作成する（ステップＳ３１）。

【０１０１】次に、ステップＳ３１における比較処理に
おいて一致しないと判定された独自傷病名があるか否か
が判定される（ステップＳ３２）。

【０１０２】そして、不一致となる独自傷病名がないと
きは（ステップＳ３２；Ｎ）、ステップＳ３１において
作成したコード変換テーブルにより上記ステップＳ２３
へ移行する。

【０１０３】更に、ステップＳ３１の比較処理において
独自傷病名の中に厚生省傷病名コードに一致しないもの
が更にあるときは（ステップＳ３２；Ｙ）、次に、当該
一致しない独自傷病名のリストを出力し、当該リストを
上記有識者が判断し（ステップＳ３３）、当該一致しな
い独自傷病名と同等であると判定できる厚生省傷病名コ
ードとを対応づけるコード変換テーブルを作成し（ステ
ップＳ３４）、上記ステップＳ２３へ移行する。

【０１０４】（II）レセプト点検装置の実施形態 次に、上記点検センタＣＣの中核を為すレセプト点検装
置Ｓの実施形態について、図１１乃至図２２を用いて説
明する。

【０１０５】なお、以下に説明するレセプト点検装置Ｓ
は、パーソナルコンピュータ等の情報処理装置を用いて
レセプトの内容の点検を行うレセプト点検装置Ｓの実施
形態である。 （ｉ）レセプト点検装置の構成 始めに、実施形態に係るレセプト点検装置の構成につい
て、図１１を用いて説明する。なお、図１１は、実施形
態に係るレセプト点検装置の概要構成を示すブロック図
である。

【０１０６】図１１に示すように、実施形態のレセプト
点検装置は、パーソナルコンピュータ又は通常のコンピ
ュータにより構成されるものであり、判定手段としての
ＣＰＵ１と、ＨＤＤ（Hard Disk Drive）等により構
成される組み合わせ情報記憶手段としての補助記憶装置
２と、ＣＲＴ（Cathode Ray Tube）３と、結果出力手
段としてのプリンタ４と、により構成されている。

【０１０７】また、ＣＰＵ１内には、後述するレセプト
点検処理において各種テーブル等が展開される作業領域
としての複数回読み書きが可能なメモリ１ａが含まれて
いる。

【０１０８】次に、レセプト点検装置Ｓの概要動作につ
いて説明する。

【０１０９】先ず、医療機関Ｍ又は保険者Ｉから供給さ
れるレセプトデータＤＲは、直接ＣＰＵ１に入力され
る。

【０１１０】そして、レセプトデータＤＲが入力される
と、ＣＰＵ１は当該レセプトデータＤＲに含まれている
内容（すなわち、患者に対して実行された診療行為又は
投与された医薬品の内容）と、補助記憶装置２内に記憶
されている後述のデータベースの内容とを比較し、当該
レセプトデータＤＲに含まれている診療行為又は医薬品
の内容が適切であるか否かを判定する。

【０１１１】このとき、ＣＰＵ１は、補助記憶装置２と
の間で、データ信号Ｓdの授受を行いつつ上記判定を行
う。この判定処理の細部については、後述する。

【０１１２】その後、当該判定結果が不適切である旨で
あった場合には、その旨及び不適切であることの具体的
内容をＣＲＴ３にデータ信号Ｓdpとして出力して表示さ
せると共に、当該具体的内容をプリンタ４にデータ信号
Ｓpoとして出力し上記警告リストＷＬ及び仮レセプトＴ
Ｒを印刷出力させる。 （ii）データベースの構成 次に、補助記憶装置２内に記憶されているデータベース
の構成について、図１２乃至図１４を用いて説明する。

【０１１３】なお、図１２は当該データベースの概要構
成を示すブロック図であり、図１３はレセプトデータＤ
Ｒとして入力されるデータの具体的内容を示す図であ
り、図１４は後述する効能マスタと適応疾患マスタの構
成を示すブロック図である。

【０１１４】図１２に示すように、外部記憶装置２内に
は、データベースとして、薬品名マスタ２０と、一般名
マスタ２１と、効能マスタ２２と、疾患名マスタ２３
と、適応疾患マスタ２５と、診療行為マスタ２４とが含
まれており、各マスタは相互にデータの授受が可能とな
っている。

【０１１５】また、診療行為マスタ２４内には、その詳
細データとして、検査マスタ２４ａと、処置マスタ２４
ｂと、指導マスタ２４ｃとが含まれている。

【０１１６】このうち、薬品名マスタ２０内には、厚生
省から供給される（具体的には、官報により告示されて
いるものをいう。以下、同様。）医薬品の名称（すなわ
ち、各製薬会社が命名している自社製造の医薬品の名
称）等が記憶されている。

【０１１７】次に、一般名マスタ２１内には、薬品名マ
スタ２０内に記憶されている各医薬品名に対応する一般
名（すなわち、各医薬品に含まれている有効成分名及び
その含有量で示される一般名であり、従って、一の一般
名が複数の医薬品名に対応する場合がある。）等が記憶
されている。

【０１１８】更に、疾患名マスタ２３内には、厚生省か
ら供給される傷病の名称等が記憶されている。

【０１１９】また、診療行為マスタ２４内の検査マスタ
２４ａ内には、厚生省から供給される各検査の名称等が
記憶されている。

【０１２０】更にまた、診療行為マスタ２４内の処置マ
スタ２４ｂ内には、厚生省から供給される各処置（例え
ば、注射、投薬等の処置）の名称等が記憶されている。

【０１２１】更に、診療行為マスタ２４内の指導マスタ
２４ｃ内には、厚生省から供給される（この場合は、医
科診療報酬点数表に記載されている）各指導（特定疾
患、皮膚科特定疾患、小児科療養、小児特定及び難病の
各指導）の名称等が記憶されている。

【０１２２】次に、効能マスタ２２内には、厚生省から
供給される資料に基づいて、疾患名マスタ２３に記憶さ
れている疾患名と、当該疾患名に対応する疾患に対して
効能を有する（すなわち、当該疾患を有する患者に対し
て投与することが認められている）医薬品の一般名との
組が一又は複数組の組み合わせ情報として記憶されてい
る。

【０１２３】更に、適応疾患マスタ２５内には、厚生省
から供給される資料に基づいて、疾患名マスタ２３に記
憶されている疾患名と、当該疾患名に対応する疾患に対
して実施することが可能な（すなわち、当該疾患を有す
る患者に対して実施することが認められている）診療行
為名との組が一又は複数組の組み合わせ情報として記憶
されている。

【０１２４】なお、各マスタの記憶内容については、後
述の細部処理の説明時に併せて詳細に説明する。

【０１２５】次に、上述したレセプトデータＤＲとして
入力されるデータの具体的な内容について、図１３を用
いて説明する。

【０１２６】図１３に示すように、レセプトデータＤＲ
は、当該レセプトデータＤＲのヘッダ情報としての医療
機関レコード１０と、各患者毎の特定の情報を含む複数
の資格レコード１１と、各資格レコード１１毎に対応し
て当該資格レコード１１により示される患者に係る傷病
名を含む傷病名レコード１２と、各資格レコード１１に
対応して当該資格レコード１１により示される患者に対
して投与された医薬品名又は実施された診療行為名を含
む複数の摘要レコード１３と、を含んでいる。

【０１２７】ここで、上記レセプトデータＤＲは、複数
のレセプトに夫々対応する複数の資格レコード１１を含
んで毎月各医療機関毎に一つ作成されるものであり、従
って、上記各レコードのうち、医療機関レコード１０は
一のレセプトデータＤＲ内には一つだけ含まれている。

【０１２８】これに対し、資格レコード１１並びにこれ
に対応する傷病名レコード１２及び摘要レコード１３
は、当該医療機関レコード１０で示される医療機関がそ
の月に処置した患者の数だけレセプトデータＤＲ内に含
まれていることとなる。

【０１２９】すなわち、一の資格レコード１１とこれに
対応する傷病名レコード１２及び摘要レコード１３が、
一のレセプトに対応している。

【０１３０】次に、各レコードについて具体的には、先
ず、医療機関レコード１０には、当該レセプトデータＤ
Ｒを作成した医療機関を特定するために、審査支払機関
名、医療機関コード、診療科名、医療機関名、請求年
月、総件数及び総合計点数の各データが含まれている。

【０１３１】また、資格レコード１１には、各患者を特
定するために、受付番号、レセプト種別、診療年月、審
査支払機関名、医療機関コード、診療科名、レセプト番
号、患者氏名、患者の男女区分、生年月日、保険者番
号、記号番号、市町村番号、受給者番号、負担者番号
等、病棟区分、病床数、実日数、調剤回数（内頓）、調
剤回数（外）、処方回数及びカルテ番号等の、診療報酬
（点数）を算定するために必要なデータが含まれてい
る。

【０１３２】更に、傷病名レコード１２には、対応する
資格レコード１１により示される患者に係る疾患を特定
するために、受付番号、病名番号、傷病名コード、診療
開始日及び転帰区分（すなわち、治癒したのか、死亡し
たのか、又は診療を中止したのかの区分）の各データが
含まれている。

【０１３３】なお、この傷病名レコード１２は、一の資
格レコード（すなわち、一のレセプト）１１に対応する
傷病が複数個ある場合は、一の資格レコード１１に対応
するものとして当該傷病の数だけ含まれている。

【０１３４】また、摘要レコード１３には、対応する資
格レコード１１により示される患者に対して実行された
診療行為を特定するために、受付番号、摘要番号、診療
識別、コード、使用量、点数及び回数（医薬品の場合、
投与日数を表す。）の各データが含まれている。

【０１３５】なお、この摘要レコード１３は、一の資格
レコード１１に対応する診療行為が複数個ある場合は、
一の資格レコード１１に対応するものとして当該診療行
為の数だけ、すなわち、投与された医薬品の数又は実施
された検査及び処置等の数だけ含まれている。

【０１３６】また、医療機関レコード１０と資格レコー
ド１１との対応づけは、各レコードに含まれる審査支払
機関名データ、医療機関コード及び診療科名データを用
いて行われ、一方、資格レコード１１と傷病名レコード
１２及び摘要レコード１３との対応づけは、夫々のレコ
ードに含まれている受付番号データにより行われてい
る。

【０１３７】次に、上記効能マスタ２２及び適応疾患マ
スタ２５に含まれるデータについて、上記傷病名レコー
ド１２に含まれるデータとの関連と共に図１４を用いて
説明する。

【０１３８】図１４に示すように、実施形態の効能マス
タ２２は、複数の効能データ２２ａを含んでおり、一の
効能データ２２ａ内には、一の傷病名を示す傷病名コー
ドに対応して、当該傷病に対して投与可能であると厚生
省から認可されている医薬品の一般名を示す一般名コー
ドと、当該投与の際の用量を示す用量データと、許可さ
れている投与日数を示す投与日数データと、当該医薬品
の長期区分を示す長期区分データと、傷病名コードに対
する補足的なデータである病名補足データと、が含まれ
ている。

【０１３９】ここで、上記効能データ２２ａは、傷病と
それに対して認可されている医薬品の一般名との異なる
組み合わせの数だけ効能マスタ２２内に含まれている。

【０１４０】また、適応疾患マスタ２５は、複数の適応
疾患データ２５ａを含んでおり、一の適応疾患データ２
５ａには、効能データ２２ａと同様に、一の傷病名を示
す傷病名コードに対応して、当該傷病に係る患者に対し
て実施可能であると厚生省から認可されている診療行為
のコードを示す診療行為コードを含んでいる。

【０１４１】更に、上記適応疾患データ２５ａは、傷病
とそれに対して認可されている診療行為との異なる組み
合わせの数だけ適応疾患マスタ２５内に含まれている。

【０１４２】そして、本実施形態のデータベースでは、
上記傷病名レコード１２が入力されたとき、それに含ま
れる傷病名コードを手がかりとして、必要な効能データ
２２ａと適応疾患データ２５ａとが参照できるように構
成されている。 （iii）レセプト点検処理の実施形態 次に、実施形態に係るレセプト点検処理について、図１
５を用いて説明する。

【０１４３】なお、図１５は、当該レセプト点検処理の
全体を示すフローチャートであり、主としてＣＰＵ１内
で実行される処理を示すフローチャートである。

【０１４４】図１５に示すように、実施形態に係るレセ
プト点検処理においては、先ず、図１２に示す各マスタ
をデータベースとして相互に接続する（ステップＳ
１）。

【０１４５】次に、接続したマスタの中に、処理月に該
当するエラー情報があればこれを削除し、更にメモリ１
ａ内に１日処置テーブル及び重複検査テーブルを作成す
る（ステップＳ２）。

【０１４６】ここで、１日処置テーブルとは、例えば、
一人の患者に対して一日に複数の処置を施した場合、当
該複数の処置のうちの一についてだけ診療報酬を請求で
きることとされている場合があり、この規定に基づい
て、本来請求できない処置について過剰請求されている
か否かを点検するために用いられるテーブルである。

【０１４７】一方、重複検査テーブルとは、例えば、一
人の患者に対して重複して実施することが禁止されてい
る検査があり、この規定に基づいて、本来重複して実施
できないのに実施した検査について診療報酬が過剰請求
されているか否かを点検するために用いられるテーブル
である。

【０１４８】１日処置テーブル及び重複検査テーブルが
作成されると、次に、レセプトデータＤＲとして入力さ
れている資格レコード１１（レセプト）の全てについて
点検処理が実行されたか否かが判断され（ステップＳ
３）、全ての資格レコード１１について点検処理が終了
しているときは（ステップＳ３；Ｙ）そのまま終了処理
を行い、一方、全ての資格レコード１１について点検処
理が終了していないときは（ステップＳ３；Ｎ）、未処
理の一の資格レコード１１（すなわち、一のレセプトに
対応する資格レコード１１）を読み込み（ステップＳ
４）、メモリ１ａ上に作成されている各テーブルを初期
化する（ステップＳ５）。

【０１４９】そして、一の資格レコード１１（一のレセ
プト）に対応する全ての傷病について後述のステップＳ
７及びＳ８の処理を終了したか否かが判定され（ステッ
プＳ６）、終了しているときは（ステップＳ６；Ｙ）ス
テップＳ９に移行し、一方、終了していないときは（ス
テップＳ６；Ｎ）、当該終了していない傷病名の傷病名
レコード１２を読み込み（ステップＳ７）、次に、当該
読み込んだ傷病名レコード１２に基づいて効能テーブル
及び適応テーブルをメモリ１ａ上に作成し（ステップＳ
８）、ステップＳ６に戻って次の傷病名レコード１２に
対して同様の処理を繰り返す。

【０１５０】ここで、上記効能テーブルとは、ステップ
Ｓ７で読み込んだ傷病名レコード１２内の傷病名コード
に基づいて当該傷病に対応する効能データ２２ａ（図５
参照）を効能マスタ２２から読み出すことにより、当該
傷病とこれに対して投与することが認可されている医薬
品及びその用量等を含んで作成される参照用のテーブル
である。

【０１５１】また、適応テーブルとは、ステップＳ７で
読み込んだ傷病名レコード１２内の傷病名コードに基づ
いて当該傷病に対応する適応疾患データ２５ａ（図５参
照）を適応疾患マスタ２５から読み出すことにより、当
該傷病とこれに対して実施することが認可されている診
療行為を含んで作成される参照用のテーブルである。

【０１５２】従って、全ての傷病名レコード１２に対し
てステップＳ６乃至Ｓ８の処理が行われた後には、一の
レセプトに記載されている全ての傷病に適応され得る全
ての医薬品及びその用量等を含む効能テーブル並びに当
該全ての傷病に適応され得る全ての診療行為を含む適応
テーブルがメモリ１ａ上に作成されていることとなる。

【０１５３】当該レセプトに含まれる全ての傷病に対し
て効能テーブルと適応テーブルの作成が終了すると（ス
テップＳ６；Ｙ）、次に、一の資格レコード１１（一の
レセプト）に対応する全ての医薬品及び診療行為につい
て後述のステップＳ１０乃至Ｓ１６の処理を終了したか
否かが判定され（ステップＳ９）、終了しているときは
（ステップＳ９；Ｙ）ステップＳ１７に移行し、一方、
終了していないときは（ステップＳ９；Ｎ）、当該終了
していない診療行為及び医薬品の投与を示す摘要レコー
ド１２を読み込む（ステップＳ１０）。

【０１５４】そして、当該読み込んだ摘要レコード１２
が医薬品の投与に関する摘要レコード１２か否かが判定
され（ステップＳ１１）、医薬品の投与に関するもので
あるときは（ステップＳ１１；Ｙ）、次に、当該読み出
された医薬品の投与内容に含まれる医薬品名と、上記効
能テーブルに含まれている傷病と投与可能な医薬品とを
比較し、レセプトに含まれている傷病と実際に投与され
た医薬品名との組み合わせが、認可されているその組み
合わせ（効能テーブル内に格納されている。）に一致し
ているか否かが、各摘要レコード１２毎に確認される
（ステップＳ１２）。

【０１５５】そして、摘要レコード１２の内容、すなわ
ち、実際に投与された医薬品名と傷病との組み合わせ
が、効能テーブル上の認可されているその組み合わせに
一致していない場合には、その不一致の内容がエラー情
報としてデータベース内の図示しないエラー情報領域に
書き込まれる（ステップＳ１４）。

【０１５６】一方、ステップＳ１１の判定において、医
薬品の投与に関するものでないときは（ステップＳ１
１；Ｎ）、ステップＳ１０で読み出された摘要レコード
１２は診療行為（検査、処置又は指導等）に関するもの
であるので、次に、当該読み出された診療行為と、上記
適応テーブルに含まれている傷病と実施可能な診療行為
とを比較し、レセプトに含まれている傷病と実際に実施
された診療行為との組み合わせが、認可されているその
組み合わせ（適応テーブル内に格納されている。）に一
致しているか否かが、各摘要レコード１２毎に確認され
る（ステップＳ１３）。

【０１５７】そして、摘要レコード１２の内容、すなわ
ち、実際に実施された診療行為と傷病との組み合わせ
が、適応テーブル上の認可されているその組み合わせに
一致していていない場合には、その不一致の内容がエラ
ー情報として上記エラー情報領域内に書き込まれる（ス
テップＳ１４）。

【０１５８】なお、上記ステップＳ１２及びＳ１３の処
理の細部については、後述する。

【０１５９】効能テーブル及び適応テーブルを用いた点
検処理が終了すると、次に、ステップＳ１０において読
み出された医薬品の摘要レコード１２を用いて、当該摘
要レコード１２に記述されているその医薬品の用量及び
投与日数と、その傷病及び医薬品が対応する効能データ
２２ａに記述されている用量及び投与日数とが一致して
いるか否かが判定され（ステップＳ１５）、当該摘要レ
コード１２の内容、すなわち、実際に投与された医薬品
の用量及び投与日数と傷病との組み合わせが、効能テー
ブル上の認可されているその組み合わせに一致していな
い場合には、その不一致の内容がエラー情報として上記
エラー情報領域内に書き込まれ（ステップＳ１６）、次
の摘要レコード１２について上記ステップＳ１０乃至Ｓ
１６の処理を実行すべくステップＳ９に戻る。

【０１６０】なお、ステップＳ１５における用量と投与
日数の点検の細部については後述する。

【０１６１】一方、ステップＳ９の判定において、一の
資格レコード１１（一のレセプト）に対応する全ての診
療行為について後述のステップＳ１０乃至Ｓ１６の処理
を終了しているときは（ステップＳ９；Ｙ）、次に、ス
テップＳ２において作成した１日処置テーブル及び重複
検査テーブルを用いて、１日処置及び重複検査の内容等
が点検され（ステップＳ１７）、それらが認可されてい
る内容（適用疾患マスタ２５内に格納されている）と一
致していないときには、その不一致の内容がエラー情報
として上記エラー情報領域に書き込まれ（ステップＳ１
８）、次の資格レコード１１（すなわち、次のレセプ
ト）について上記ステップＳ４乃至Ｓ１８の処理を実行
すべくステップＳ３に戻る。

【０１６２】なお、上記ステップＳ１７において実行さ
れる処理の細部については後述する。

【０１６３】以上の一連の処理が繰り返されることによ
り、一の医療機関ＭのレセプトデータＤＲについて点検
が終了すると、上記ステップＳ１４、Ｓ１６及びＳ１８
で書き込まれたエラー内容が警告リストＷＬとして、例
えば、上記図４に示すようにＣＲＴ３及びプリンタ４に
出力される。このとき、点検結果の表示又は印字出力に
用いられる疾患名、医薬品名又は診療行為名は、夫々、
疾患名マスタ２３、薬品名マスタ２０又は診療行為マス
タ２４から読み出される。

【０１６４】なお、図４に示した警告リストＷＬはレセ
プト数が少ない場合の一例であり、実際に数多くのレセ
プトを点検対象とした場合には、図１６に示すように、
全てのレセプトについてその点検結果が警告リストＷＬ
として印刷出力されることとなる。

【０１６５】また、点検結果としては、図１６に示すよ
うな全体内容の他に、個々のエラー内容の詳細情報を表
示するように構成することもできる。

【０１６６】更に、図１５に示す一連のレセプト点検処
理を示すフローチャートに対応するプログラムは、これ
をフレキシブルディスクに記憶させておけば、いずれの
パーソナルコンピュータ等によっても、実施形態のレセ
プト点検処理を行うことができる。

【０１６７】次に、上記ステップＳ８における効能テー
ブルの作成及びステップＳ１２における医薬品の点検の
内容について、図１７（ａ）を用いて説明する。

【０１６８】なお、図１７（ａ）は効能テーブルの作成
及び医薬品の点検の内容を概念的に示したブロック図で
ある。

【０１６９】先ず、ステップＳ８における効能テーブル
の作成については、図１７（ａ）に示すように、ステッ
プＳ７で読み込まれた傷病名レコード１２に含まれてい
る傷病名コードに基づいて効能マスタ２２内の当該傷病
名コードに対応する効能データ２２ａを参照し、当該効
能データ２２ａ内に記述されている傷病名コード、一般
名コード、用量データ、投与日数データ及び長期区分デ
ータを用いて一の効能テーブル（すなわち、当該傷病名
コードに対応する傷病に対して投与されるべき医薬品の
一般名、用量等を含む効能テーブル）をメモリ１ａ上に
作成（登録）する。

【０１７０】次に、ステップＳ１２における医薬品の点
検では、図１７（ａ）に示すように、ステップＳ１０で
読み込まれた医薬品に関する摘要レコード１３における
医薬品を示すコードデータに基づいて薬品名マスタ２０
内の当該コードデータに対応するデータを参照し、当該
対応するデータに含まれている一般名コードが上記作成
された効能テーブル内に登録されているか否かを判定す
る。

【０１７１】そして、登録されているときは、レセプト
上に記載されていた医薬品と傷病とが適応しているもの
と判定する。一方、登録されていないときは、当該医薬
品と傷病が適応してないとしてエラー処理（ステップＳ
１４）を行う。

【０１７２】次に、上記ステップＳ８における適応テー
ブルの作成及びステップＳ１３における診療行為の点検
の内容について、図１７（ｂ）を用いて説明する。

【０１７３】なお、図１７（ｂ）は適応テーブルの作成
及び診療行為の点検の内容を概念的に示したブロック図
である。

【０１７４】先ず、ステップＳ８における適応テーブル
の作成については、図１７（ｂ）に示すように、ステッ
プＳ７で読み込まれた傷病名レコード１２に含まれてい
る傷病名コードに基づいて適応疾患マスタ２２内の当該
傷病名コードに対応する適応疾患データ２５ａを参照
し、当該適応疾患データ２５ａ内に記述されている傷病
名コード及び診療行為データを用いて一の適応テーブル
（すなわち、当該傷病名コードに対応する傷病に対して
実施されるべき診療行為を示す診療行為コードを含む適
応テーブル）をメモリ１ａ上に作成（登録）する。

【０１７５】次に、ステップＳ１３における診療行為の
点検では、図１７（ｂ）に示すように、ステップＳ１０
で読み込まれた診療行為に関する摘要レコード１３にお
ける診療行為を示すコードデータが上記作成された適応
テーブル内に登録されているか否かを判定する。

【０１７６】そして、登録されているときは、レセプト
上に記載されていた診療行為と傷病とが適応しているも
のと判定する。一方、登録されていないときは、当該診
療行為と傷病が適応してないとしてエラー処理（ステッ
プＳ１４）を行う。

【０１７７】なお、図１７における傷病名レコード１２
に含まれている「修飾語」とは、例えば、「○○病の疑
い」という傷病名における「疑い」、又は「急性××
病」という傷病名における「急性」という語等に該当す
るものである。

【０１７８】次に、ステップＳ１５における医薬品の用
量と投与日数の点検について、図１８を用いて説明す
る。

【０１７９】なお、図１８は当該用量及び投与日数の点
検の内容を概念的に示したブロック図である。

【０１８０】ステップＳ１５においては、図１８に示す
ように、ステップＳ１０で読み込まれた医薬品に関する
摘要レコード１３における使用量データ及び回数データ
に基づいて、当該使用量データ及び回数データの内容が
上記ステップＳ８で作成された効能テーブル内に登録さ
れている使用量及び回数の範囲内であるか否かを判定す
る。

【０１８１】そして、当該範囲内であるときは、レセプ
ト上に記載されていた医薬品の用量及び投与日数と傷病
とが適応しているものと判定する。一方、当該範囲を越
えているときは、当該用量及び投与日数と傷病が適応し
てないとしてエラー処理（ステップＳ１６）を行う。

【０１８２】次に、ステップＳ１７において行われる各
種の点検の細部について、図１９乃至図２２を用いて説
明する。

【０１８３】先ず、ステップＳ１７において行われる点
検のうち、検査判断の適応性に関する点検について、図
１９を用いて説明する。

【０１８４】なお、図１９は検査判断の適応性の点検の
内容を概念的に示したブロック図である。

【０１８５】ここで、検査判断の適応性とは、実際に実
施した検査と、それに伴う医師の判断との適応性（診療
報酬としては、実施した検査料とそれに伴う判断料とは
別個に請求できるが、当然のことながら、実施していな
い検査に対する判断の報酬は請求できない。）をいう。

【０１８６】図１９に示すように、検査判断の適応性の
点検においては、ステップＳ１０で読み出された診療行
為の摘要レコード１３に基づいて、診療行為マスタ２４
内に記憶されている診療行為毎の検査等実施判断区分及
び検査等実施判断グループ区分（いずれも厚生省により
予め定められている診療行為の区分である。）を参照
し、当該グループ毎に、検査と判断を実際に行ったか否
かを示す判断・実施料フラグ３０をメモリ１ａ上に作成
する。

【０１８７】すなわち、具体的には、診療行為の摘要レ
コード１３に基づいて、例えば、グループ１に属する検
査を実施していれば対応する実施料の欄にフラグ「１」
を立て、実施していければフラグ「０」を立てる。

【０１８８】また、同様に、グループ１に属する判断を
実施していれば対応する判断料の欄にフラグ「１」を立
て、判断していければフラグ「０」を立てる。

【０１８９】そして、全てのグループに対して上記フラ
グの設定が終了した後、各グループ毎に実施料のフラグ
と判断料のフラグとを比較する。

【０１９０】この比較により、双方のフラグが一致して
いれば適切な検査及び判断が行われたと判定できる。

【０１９１】一方、実施料のフラグが「０」であるにも
拘わらず判断料のフラグが「１」となっているときは、
実施していない検査に対して判断していることとなるの
で、この場合は判断料の算定は不可としてエラー処理
（ステップＳ１８）される。

【０１９２】また、実施料のフラグが「１」であるにも
拘わらず判断料のフラグが「０」となっているときは、
実際は実施した検査（従って、当該実施した検査に対応
する判断が為されているはずである。）に対して判断料
を請求してないこととなるので、この場合は判断料の算
定が不足であるとしてやはりエラー処理（ステップＳ１
８）が実行される。

【０１９３】次に、ステップＳ１７において行われる点
検のうち、重複検査の内容に関する点検について、ステ
ップＳ２における重複検査テーブルの作成と共に図２０
を用いて説明する。

【０１９４】なお、図２０は重複検査テーブルの作成及
び重複検査の内容を概念的に示したブロック図である。

【０１９５】ここで、重複検査とは、ステップＳ２で作
成した重複検査テーブルを用いて、一人の患者に対して
重複して実施することが禁止されている検査に関する実
施料が重複して請求されているか否かを点検するもので
ある。

【０１９６】先ず、図２０に示すように、ステップＳ２
においては、検査マスタ２４ａ内に記憶されている重複
テーブル３１（図２０に示すように、テーブル番号デー
タ、枝番号データ、項目数データ（上記グループ毎に実
施することが認可されている検査又は処置の項目数）及
び診療行為コードを含む。）に基づいて、上記グループ
毎に、そのグループ内に属する認可されている検査項目
数と具体的な検査を示す重複検査テーブル３２をメモリ
１ａ上に作成する。

【０１９７】そして、ステップＳ１７における重複検査
の点検においては、ステップＳ１０において読み込まれ
た診療行為に関する摘要レコード１３に基づいて、上記
重複検査テーブル３２を参照し、各グループ毎に、実際
に実行された検査の欄にフラグ「１」を立てることによ
り実施フラグ３３を作成する。

【０１９８】そして、全てのグループについて、診療行
為に関する摘要レコード１３に基づく実施フラグ３３の
確認が行われた後、各グループの実施項目数と重複検査
テーブル３２上の実施項目数とを比較し、実施フラグが
立っている点検の項目数が重複検査テーブル３２上の実
施項目数よりも大きいときは、本来重複して実施できな
いのに実施した処置又は検査について診療報酬が過剰請
求されているとしてエラー処理（ステップＳ１８）され
る。

【０１９９】一方、実施フラグ３３が立っている検査の
項目数が重複検査テーブル３２上の実施項目数よりも小
さいか又は双方が等しいときは、重複検査はされていな
いとしてエラー処理は行われない。

【０２００】次に、ステップＳ１７において行われる点
検のうち、１日処置の内容に関する点検について、ステ
ップＳ２における１日処置テーブルの作成と共に図２１
を用いて説明する。

【０２０１】なお、図２１は１日処置テーブルの作成及
び１日処置の内容の点検を概念的に示したブロック図で
ある。

【０２０２】ここで、１日処置の内容の点検とは、ステ
ップＳ２で作成した１日処置テーブルを用いて、一人の
患者に対して一日に複数の処置を施した場合、当該複数
の処置又は検査のうちの一についてだけ診療報酬を請求
できることとされている場合があり、この規定に基づい
て、本来請求できない処置又は検査について過剰請求さ
れていないか否かを点検するものである。

【０２０３】先ず、図２１に示すように、ステップＳ２
においては、上記重複テーブル３１に基づいて、上記グ
ループ毎に、そのグループ内に属する認可されている処
置を示す１日処置テーブル３４を、日付毎にメモリ１ａ
上に作成する。

【０２０４】そして、ステップＳ１７における１日処置
の内容の点検においては、ステップＳ１０において読み
込まれた診療行為に関する摘要レコード１３に基づい
て、上記１日処置テーブル３４を参照し、各グループ毎
に、実際に実行された処置の数を日付毎に積算して積算
表３５を作成し、一月分の処置数を各グループ毎に算出
する。

【０２０５】そして、全てのグループについて処置数の
１ヶ月分の積算が終了すると、その結果と対応する月の
実日数とを比較し、積算値の方が多いグループについて
は、本来請求できない処置又は検査について過剰請求さ
れているとしてエラー処理（ステップＳ１８）される。

【０２０６】一方、積算値が実日数よりも少ない場合又
はそれらが相互に等しい場合は、過剰請求されていない
としてエラー処理は行われない。

【０２０７】最後に、ステップＳ１７において行われる
点検のうち、指導料点検について図２２を用いて説明す
る。

【０２０８】なお、図２２は当該指導料点検を概念的に
示したブロック図である。

【０２０９】ここで、指導料点検とは、厚生省により指
導料を請求することができるとして指定されている特性
疾患又は難病に対して正しく指導料が請求されているか
否かを点検するものである。

【０２１０】指導料点検においては、先ず、図２２に示
すように、ステップＳ７で読み込まれた傷病名レコード
１２内の傷病名コードに基づいて、疾患名マスタ２３内
に記憶されている特定疾患等対象区分及び難病等対象区
分（いずれも厚生省から指定されている指導料を請求で
きる区分である。）を参照し、当該レセプトに含まれて
いる各傷病名について、各傷病が指導料を請求できる傷
病であるか否かを示す特定疾患等テーブル３６及び難病
等テーブル３７（夫々、指導料を請求できる場合フラグ
「１」を立てる。）を夫々メモリ１ａ上に作成する。

【０２１１】次に、ステップＳ１０において読み込まれ
た指導についての診療行為に関する摘要レコード１３内
のコードデータに基づいて、当該コードデータに対応す
る指導を行った傷病名関連区分及び難病等対象区分が、
上記特定疾患等テーブル３６及び難病等テーブル３７に
おいてフラグ「１」が立っている傷病名関連区分及び難
病等対象区分であるかを確認する。

【０２１２】そして、指導料が請求された傷病名関連区
分及び難病等対象区分が、特定疾患等テーブル３６及び
難病等テーブル３７においてフラグ「１」が立っていな
い傷病名関連区分及び難病等対象区分である場合には、
過剰請求されているとしてエラー処理（ステップＳ１
８）される。

【０２１３】一方、指導料が請求された傷病名関連区分
及び難病等対象区分が、特定疾患等テーブル３６及び難
病等テーブル３７においてフラグ「１」が立っている傷
病名関連区分及び難病等対象区分である場合には、正当
な指導料請求であるとしてエラー処理は行われない。

【０２１４】以上説明したように、実施形態のレセプト
点検システムＲＣによれば、医療機関Ｍにおいて、その
作成したレセプトの適否についての点検結果が得られる
ので、レセプトを審査支払基金に提出する際に当該点検
結果を反映させることができ、適正なレセプトを審査支
払基金に提出することができると共に、当該医療機関Ｍ
においてレセプトの点検の手間を大幅に削減することが
できる。

【０２１５】また、医療機関Ｍにおいて、請求すべき診
療報酬を含むレセプト内に厚生省傷病名コードに対応し
ない傷病名が含まれている場合であっても、同じ傷病に
対して使用される使用傷病名の各医療機関Ｍ間における
違いを補足しつつ点検センタＣＣにおける内容の適否の
点検に供させることができる。

【０２１６】更に、医療機関Ｍ毎に設けられたコード変
換テーブルに基づいて独自傷病名を厚生省傷病名コード
に変換するので、簡易な処理で正規の厚生省傷病名コー
ドに変換することができる。

【０２１７】更にまた、点検センタＣＣにおいて、点検
結果に対応するレセプトの内容を修正するための点検済
データＣＤを医療機関モジュールＭＭに返信するので、
医療機関Ｍにおいて、レセプトを審査支払基金に提出す
る際に適切に修正した後に提出することができ、適正な
レセプトを審査支払基金に提出することができると共
に、当該医療機関Ｍにおいてレセプトの点検・修正の手
間を大幅に削減することができる。

【０２１８】更に、保険者Ｉにおいて、審査支払基金か
らの支払指令に添付されているレセプトの適否について
の点検結果が得られるので、レセプトの再審査を審査支
払基金に請求する際に当該点検結果を当該再審査請求に
反映させることができ、適正な再審査請求をすることが
できると共に、当該保険者Ｉにおいてレセプトの点検の
手間を大幅に削減することができる。

【０２１９】また、保険者Ｉにおいて、請求されるべき
診療報酬を含むレセプト内に厚生省傷病名コードに対応
しない傷病名が含まれている場合であっても、同じ傷病
に対して使用される使用傷病名の各医療機関Ｍ間におけ
る違いを補足しつつ点検センタにおける内容の適否の点
検に供させることができる。

【０２２０】更に、保険者Ｉにおいて、保険者Ｉ毎に設
けられたコード変換テーブルに基づいて独自傷病名を厚
生省傷病名コードに変換するので、簡易な処理で正規の
厚生省傷病名コードに変換することができる。

【０２２１】更にまた、点検センサＣＣにおいて、点検
結果に対応するレセプトの内容に対する点検済データＣ
Ｄを保険者モジュールＩＭに返信するので、保険者Ｉに
おいて、上記再審査請求を適切に行うことができ、適正
な当該再審査を受けることができると共に、当該保険者
Ｉにおいてレセプトの点検・修正の手間を大幅に削減す
ることができる。

【０２２２】更に、点検センタＣＣにおいて、送信され
てきたレセプトデータＤＲに含まれている厚生省傷病名
コードとそれに対して投与された医薬品名とが相互に適
応していないときその旨が印刷出力されるので、レセプ
トにおける不備な点を迅速に抽出することができ、当該
レセプトの点検を迅速化すると共に省力化し、且つ正確
性を向上させることができる。

【０２２３】また、点検センタＣＣにおいて、送信され
てきたレセプトデータＤＲに含まれている厚生省傷病名
コードとそれに対して実施された診療行為とが相互に適
応していないときその旨が印刷出力されるので、レセプ
トにおける不備な点を迅速に抽出することができ、当該
レセプトの点検を迅速化すると共に省力化し、且つ正確
性を向上させることができる。

【０２２４】なお、上述した実施形態のうち、医療機関
Ｍ内の医療機関モジュールＭＭ又は保険者Ｉ内の保険者
モジュールＩＭが夫々に有する機能をパーソナルコンピ
ュータで実現するための制御プログラムを記録した情報
記録媒体としてのフレキシブルディスクを当該医療機関
Ｍ又は保険者Ｉに配布し、当該制御プログラムを医療機
関Ｍ又は保険者Ｉ内のパーソナルコンピュータにより実
行することで、上記医療機関モジュールＭＭ又は保険者
モジュールＩＭを実現するように構成することもでき
る。

【０２２５】また、上述した実施形態では、レセプトの
点検として、当該レセプトに記載されている傷病名と当
該傷病に対して投与された医薬品名との組み合わせの適
否及びその傷病名と当該傷病に対して実施された診療行
為名との組み合わせの適否について説明したが、これ以
外に、点検センタＣＣにおいて、レセプトに記載されて
いる傷病名と当該傷病に対して実施された手術内容との
組み合わせの適否、又は傷病名と当該傷病名に対して実
施されたレントゲン検査等により得られた画像との組み
合わせの適否を点検するように構成することもできる。

【０２２６】

【発明の効果】以上説明したように、請求項１に記載の
発明によれば、診療報酬請求機関において、その作成し
た診療報酬明細書の適否についての点検結果が得られる
ので、診療報酬明細書を審査支払基金に提出する際に当
該点検結果を反映させることができ、適正な診療報酬明
細書を審査支払基金に提出することができると共に、当
該診療報酬請求機関において診療報酬明細書の点検の手
間を大幅に削減することができる。

【０２２７】従って、診療報酬請求機関における当該診
療報酬明細書の点検に要する時間及び労力並びに経費の
削減が図れると共に、適正な診療報酬明細書を審査支払
機関に提出することができる。

【０２２８】請求項２に記載の発明によれば、請求項１
に記載の発明の効果に加えて、請求すべき診療報酬を含
む診療報酬明細書内に厚生省傷病名コードに対応しない
傷病名が含まれている場合であっても、同じ傷病に対し
て使用される使用傷病名の各診療報酬請求機関間におけ
る違いを補足しつつ点検センタにおける内容の適否の点
検に供させることができる。

【０２２９】請求項３に記載の発明によれば、請求項２
に記載の発明の効果に加えて、診療報酬請求機関毎に設
けられた変換テーブルに基づいて使用傷病名を厚生省傷
病名コードに変換するので、簡易な処理で正規の厚生省
傷病名コードに変換することができる。

【０２３０】請求項４に記載の発明によれば、請求項１
から３のいずれか一項に記載の発明の効果に加えて、点
検結果に対応する診療報酬明細書の内容を修正する修正
事項データを診療報酬請求機関モジュールに返信するの
で、診療報酬明細書を審査支払基金に提出する際に適切
に修正した後に提出することができ、適正な診療報酬明
細書を審査支払基金に提出することができると共に、当
該診療報酬請求機関において診療報酬明細書の点検・修
正の手間を大幅に削減することができる。

【０２３１】請求項５に記載の発明によれば、請求項４
に記載の発明の効果に加えて、診療報酬請求機関におい
て、返信された修正事項データに基づいて適切に診療報
酬明細書を修正した後に審査支払基金に提出することが
できる。

【０２３２】請求項６に記載の発明によれば、診療報酬
支払機関において、審査支払基金からの支払指令に添付
されている診療報酬明細書の適否についての点検結果が
得られるので、診療報酬明細書の再審査を審査支払基金
に請求する際に当該点検結果を反映させることができ、
適正な当該再審査を受けることができると共に、当該診
療報酬支払機関において診療報酬明細書の点検の手間を
大幅に削減することができる。

【０２３３】従って、診療報酬支払機関における当該診
療報酬明細書の点検に要する時間及び労力並びに経費の
削減が図れると共に、適正な再審査請求が為されること
により、医療費の削減にも寄与することができる。

【０２３４】請求項７に記載の発明によれば、請求項６
に記載の発明の効果に加えて、請求されるべき診療報酬
を含む診療報酬明細書内に厚生省傷病名コードに対応し
ない傷病名が含まれている場合であっても、同じ傷病に
対して使用される使用傷病名の各診療報酬請求機関間に
おける違いを補足しつつ点検センタにおける内容の適否
の点検に供させることができる。

【０２３５】請求項８に記載の発明によれば、請求項７
に記載の発明の効果に加えて、診療報酬支払機関毎に設
けられた変換テーブルに基づいて使用傷病名を厚生省傷
病名コードに変換するので、簡易な処理で正規の厚生省
傷病名コードに変換することができる。

【０２３６】請求項９に記載の発明によれば、請求項６
から８のいずれか一項に記載の発明の効果に加えて、点
検結果に対応する診療報酬明細書の内容に対する再審査
請求データを診療報酬支払機関モジュールに返信するの
で、上記再審査請求を適切に行うことができ、適正な当
該再審査を受けることができると共に、当該診療報酬支
払機関において診療報酬明細書の点検・修正の手間を大
幅に削減することができる。

【０２３７】請求項１０に記載の発明によれば、請求項
９に記載の発明の効果に加えて、診療報酬支払機関にお
いて、返信された再審査請求データに基づいて適切に再
審査請求を行うことができる。

【０２３８】請求項１１に記載の発明によれば、請求項
４、５、９又は１０のいずれか一項に記載の発明の効果
に加えて、送信されてきた内容データに含まれている厚
生省傷病名コードとそれに対して投与された医薬品名と
が相互に適応していないときその旨が出力されるので、
診療報酬明細書における不備な点を迅速に抽出すること
ができ、当該診療報酬明細書の点検を迅速化すると共に
省力化し、且つ正確性を向上させることができる。

【０２３９】請求項１２に記載の発明によれば、請求項
４、５、９又は１０のいずれか一項に記載の発明の効果
に加えて、送信されてきた内容データに含まれている厚
生省傷病名コードとそれに対して実施された診療行為と
が相互に適応していないときその旨が出力されるので、
診療報酬明細書における不備な点を迅速に抽出すること
ができ、当該診療報酬明細書の点検を迅速化すると共に
省力化し、且つ正確性を向上させることができる。

【０２４０】請求項１３に記載の発明によれば、診療報
酬請求機関において、その作成した診療報酬明細書の適
否についての点検結果が得られるので、診療報酬明細書
を審査支払基金に提出する際に当該点検結果を反映させ
ることができ、適正な診療報酬明細書を審査支払基金に
提出することができると共に、当該診療報酬請求機関に
おいて診療報酬明細書の点検の手間を大幅に削減するこ
とができる。

【０２４１】また、診療報酬支払機関において、審査支
払基金からの支払指令に添付されている診療報酬明細書
の適否についての点検結果が得られるので、診療報酬明
細書の再審査を審査支払基金に請求する際に当該点検結
果を反映させることができ、適正な当該再審査を受ける
ことができると共に、当該診療報酬支払機関において診
療報酬明細書の点検の手間を大幅に削減することができ
る。

【０２４２】従って、診療報酬請求機関及び診療報酬支
払機関における診療報酬明細書の点検に要する時間及び
労力並びに経費の削減が図れると共に、適正な診療報酬
明細書が診療報酬支払機関と審査支払機関との間で授受
されることにより、医療費の削減にも寄与することがで
きる。

【０２４３】請求項１４に記載の発明に係る情報記録媒
体に記録されている送受信制御プログラムによれば、診
療報酬請求機関において、その作成した診療報酬明細書
の適否についての点検結果が得られるので、診療報酬明
細書を審査支払基金に提出する際に当該点検結果を反映
させることができ、適正な診療報酬明細書を審査支払基
金に提出することができると共に、当該診療報酬請求機
関において診療報酬明細書の点検の手間を大幅に削減す
ることができる。

【０２４４】従って、診療報酬請求機関における当該診
療報酬明細書の点検に要する時間及び労力並びに経費の
削減が図れると共に、適正な診療報酬明細書を審査支払
機関に提出することができる。

【０２４５】請求項１５に記載の発明に係る情報記録媒
体に記録されている送受信制御プログラムによれば、診
療報酬支払機関において、審査支払基金からの支払指令
に添付されている診療報酬明細書の適否についての点検
結果が得られるので、診療報酬明細書の再審査を審査支
払基金に請求する際に当該点検結果を反映させることが
でき、適正な当該再審査を受けることができると共に、
当該診療報酬支払機関において診療報酬明細書の点検の
手間を大幅に削減することができる。

【０２４６】従って、診療報酬支払機関における当該診
療報酬明細書の点検に要する時間及び労力並びに経費の
削減が図れると共に、適正な再審査請求が為されること
により、医療費の削減にも寄与することができる。

【０２４７】請求項１６に記載の発明に係る情報記録媒
体に記録されている送受信制御プログラムによれば、請
求項１４又は１５に記載の情報記録媒体に記録されてい
る送受信制御プログラムによる効果に加えて、診療報酬
明細書内に厚生省傷病名コードに対応しない傷病名が含
まれている場合であっても、同じ傷病に対して使用され
る使用傷病名の各診療報酬請求機関間における違いを補
足しつつ点検センタにおける内容の適否の点検に供させ
ることができる。

【図面の簡単な説明】

【図１】レセプト点検システムの全体構成を示すブロッ
ク図である。

【図２】医療機関の概要構成を示すブロック図である。

【図３】レセプトの例を示す図である。

【図４】警告リストの例を示す図である。

【図５】指導リストの例を示す図である。

【図６】保険者の概要構成を示すブロック図である。

【図７】点検センタの概要構成を示すブロック図であ
る。

【図８】仮レセプトの例を示す図である。

【図９】コード変換テーブル更新処理を示すフローチャ
ートである。

【図１０】コード変換テーブル作成処理を示すフローチ
ャートである。

【図１１】レセプト点検装置の概要構成を示すブロック
図である。

【図１２】データベースの構成を示すブロック図であ
る。

【図１３】レセプトデータの構成を示す図である。

【図１４】傷病名レコードと効能マスタ及び適応疾患マ
スタの関係を示す図である。

【図１５】レセプト点検処理の全体を示すフローチャー
トである。

【図１６】レセプト点検結果の出力（警告リスト）の一
例を示す図である。

【図１７】各テーブル及び処理の具体例を示す図であ
り、（ａ）は効能テーブルの作成及び医薬品の効能点検
を示す概念図であり、（ｂ）は適応テーブルの作成及び
診療行為の適応性点検を示す概念図である。

【図１８】用量及び投与回数の点検を示す概念図であ
る。

【図１９】判断料と実施料の整合性の点検を示す概念図
である。

【図２０】重複検査の点検を示す概念図である。

【図２１】１日処置の点検を示す概念図である。

【図２２】指導料請求の整合性の点検を示す概念図であ
る。

【符号の説明】

１…ＣＰＵ １ａ…メモリ ２…補助記憶装置 ３…ＣＲＴ ４…プリンタ １０…医療機関レコード １１…資格レコード １２…傷病名レコード １３…摘要レコード ２０…薬品名マスタ ２１…一般名マスタ ２２…効能マスタ ２２ａ…効能データ ２３…疾患名マスタ ２４…診療行為マスタ ２４ａ…検査マスタ ２４ｂ…処置マスタ ２４ｃ…指導マスタ ２５…適応疾患マスタ ２５ａ…適応疾患データ ３０…判断・実施料フラグ ３１…重複テーブル ３２…重複検査テーブル ３３…実施フラグ ３４…１日処置テーブル ３５…積算表 ３６…特定疾患等テーブル ３７…難病等テーブル ４０、４１…医療事務コンピュータ ４２、５２…コード変換部 ４３、５３…専用端末 ４３ａ、５３ａ…送信部 ４３ｂ、５３ｂ…受信部 ４４、５４…プリンタ ５１…審査支払基金処理データ ６０…指導項目入力部 ６１…指導結果送信部 ６２…コード変換テーブル作成部 Ｓd、Ｓpo、Ｓdp…データ信号 Ｓ…レセプト点検装置 Ｒ…レセプト ＲＣ…レセプト点検システム Ｍ…医療機関 Ｉ…保険者 ＤＲ…レセプトデータ ＣＤ…点検済データ ＭＭ…医療機関モジュール ＩＭ…保険者モジュール ＭＤ…非対応レセプトデータ ＷＬ…警告リスト ＧＬ…指導リスト ＤＬ…疑義リスト ＲＬ…再審査請求リスト ＴＲ…仮レセプト ＳＤ…傷病名データ ＴＤ…テーブルデータ ＩＮ…入力データ ＣＣ…点検センタ

Claims (16)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 診療報酬請求機関内に設けられ、請求す
   べき診療報酬明細書の内容を示す内容データを点検セン
   タモジュールに送信する診療報酬請求機関モジュール
   と、 点検センタ内に設けられ、前記送信された内容データに
   含まれる診療報酬明細書の内容の適否を点検し、点検結
   果を前記診療報酬請求機関モジュールに返信する前記点
   検センタモジュールと、 を含むことを特徴とする診療報酬明細書点検システム。
2. 【請求項２】 請求項１に記載の診療報酬明細書点検シ
   ステムにおいて、 前記診療報酬請求機関モジュールは、 前記診療報酬明細書に記載されるべき傷病名を示す厚生
   省規定の厚生省傷病名コードに対応しない傷病名である
   非対応傷病名が当該診療報酬明細書に記載されていると
   き、当該非対応傷病名を前記厚生省傷病名コードに変換
   する変換手段と、 前記変換された厚生省傷病名コードを含む前記内容デー
   タを前記点検センタモジュールに送信する送信手段と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書点検システ
   ム。
3. 【請求項３】 請求項２に記載の診療報酬明細書点検シ
   ステムにおいて、 前記変換手段は、 各前記診療報酬請求機関毎に設けられた変換テーブルで
   あって、前記非対応傷病名を含んで一の前記診療報酬請
   求機関において用いられている使用傷病名と前記厚生省
   傷病名コードとを対応づける変換テーブルと、 当該変換テーブルに基づいて前記使用傷病名を前記厚生
   省傷病名コードに変換するコード変換手段と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書点検システ
   ム。
4. 【請求項４】 請求項１から３のいずれか一項に記載の
   診療報酬明細書点検システムにおいて、 前記点検センタモジュールは、 前記送信されてきた内容データの適否を点検し点検結果
   を出力する点検手段と、 前記出力された点検結果に対応する前記診療報酬明細書
   に対する修正事項データであって、当該診療報酬明細書
   の内容を修正するための修正事項データを前記診療報酬
   請求機関モジュールに返信する返信手段と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書点検システ
   ム。
5. 【請求項５】 請求項４に記載の診療報酬明細書点検シ
   ステムにおいて、 前記診療報酬請求機関モジュールは、 前記送信されてきた修正事項データを受信する受信手段
   と、 前記受信された修正事項データを出力する出力手段と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書点検システ
   ム。
6. 【請求項６】 診療報酬支払機関内に設けられ、再審査
   請求のために点検すべき診療報酬明細書の内容を示す内
   容データを点検センタモジュールに送信する診療報酬支
   払機関モジュールと、 点検センタ内に設けられ、前記送信された内容データに
   含まれる診療報酬明細書の内容の適否を点検し、点検結
   果を前記診療報酬支払機関モジュールに返信する前記点
   検センタモジュールと、 を含むことを特徴とする診療報酬明細書点検システム。
7. 【請求項７】 請求項６に記載の診療報酬明細書点検シ
   ステムにおいて、 前記診療報酬支払機関モジュールは、 前記診療報酬明細書に記載されるべき傷病名を示す厚生
   省規定の厚生省傷病名コードに対応しない傷病名である
   非対応傷病名が当該診療報酬明細書に記載されていると
   き、当該非対応傷病名を前記厚生省傷病名コードに変換
   する変換手段と、 前記変換された厚生省傷病名コードを含む前記内容デー
   タを前記点検センタモジュールに送信する送信手段と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書点検システ
   ム。
8. 【請求項８】 請求項７に記載の診療報酬明細書点検シ
   ステムにおいて、 前記変換手段は、 各前記診療報酬支払機関毎に設けられた変換テーブルで
   あって、前記非対応傷病名を含んで一の前記診療報酬支
   払機関において用いられている使用傷病名と前記厚生省
   傷病名コードとを対応づける変換テーブルと、 当該変換テーブルに基づいて前記使用傷病名を前記厚生
   省傷病名コードに変換するコード変換手段と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書点検システ
   ム。
9. 【請求項９】 請求項６から８のいずれか一項に記載の
   診療報酬明細書点検システムにおいて、 前記点検センタモジュールは、 前記送信されてきた内容データの適否を点検し点検結果
   を出力する点検手段と、 前記出力された点検結果に対応する前記診療報酬明細書
   に対する再審査請求データであって、当該診療報酬明細
   書の内容についての再審査請求を行うための再審査請求
   データを前記診療報酬支払機関モジュールに返信する返
   信手段と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書点検システ
   ム。
10. 【請求項１０】 請求項９に記載の診療報酬明細書点検
    システムにおいて、 前記診療報酬支払機関モジュールは、 前記送信されてきた再審査請求データを受信する受信手
    段と、 前記受信された再審査請求データを出力する出力手段
    と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書点検システ
    ム。
11. 【請求項１１】 請求項４、５、９又は１０のいずれか
    一項に記載の診療報酬明細書点検システムにおいて、 前記点検手段は、 傷病名と、当該傷病名に適応する医薬品名との組み合わ
    せである傷病名−医薬品名組み合わせ情報を一又は複数
    個記憶する組み合わせ情報記憶手段と、 前記内容データに含まれている、前記厚生省傷病名コー
    ド及び当該厚生省傷病名コードにより示される傷病に対
    して投与された前記医薬品名に基づいて、当該含まれて
    いる厚生省傷病名コードと当該含まれている医薬品名と
    の組み合わせが、前記組み合わせ情報憶手段に記憶され
    ている前記傷病名−医薬品名組み合わせ情報のうちいず
    れかの当該傷病名−医薬品名組み合わせ情報に一致して
    いるか否かを判定する判定手段と、 前記判定手段における判定が不一致である旨の判定であ
    ったとき、当該不一致である旨の前記点検結果を出力す
    る結果出力手段と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書点検システ
    ム。
12. 【請求項１２】 請求項４、５、９又は１０のいずれか
    一項に記載の診療報酬明細書点検システムにおいて、 前記点検手段は、 傷病名と、当該傷病名に適応する診療行為名との組み合
    わせである傷病名−診療行為名組み合わせ情報を一又は
    複数個記憶する組み合わせ情報記憶手段と、 前記内容データに含まれている、前記厚生省傷病名コー
    ド及び当該厚生省傷病名コードにより示される傷病に対
    して実施された前記診療行為名に基づいて、当該含まれ
    ている厚生省傷病名コードと当該含まれている診療行為
    名との組み合わせが、前記組み合わせ情報記憶手段に記
    憶されている前記傷病名−診療行為名組み合わせ情報の
    うちいずれかの当該傷病名−診療行為名組み合わせ情報
    に一致しているか否かを判定する判定手段と、 前記判定手段における判定が不一致である旨の判定であ
    ったとき、当該不一致である旨の前記点検結果を出力す
    る結果出力手段と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書点検システ
    ム。
13. 【請求項１３】 診療報酬請求機関内に設けられると共
    に請求すべき診療報酬明細書の内容を示す請求内容デー
    タを点検センタモジュールに送信する診療報酬請求機関
    モジュールと、 診療報酬支払機関内に設けられると共に再審査請求のた
    めに点検すべき診療報酬明細書の内容を示す点検内容デ
    ータを前記点検センタモジュールに送信する診療報酬支
    払機関モジュールと、 点検センタ内に設けられると共に前記送信された請求内
    容データ及び点検内容データに含まれる各前記診療報酬
    明細書の内容を夫々点検し、点検結果を前記診療報酬請
    求機関モジュール及び前記診療報酬支払機関モジュール
    に夫々返信する前記点検センタモジュールと、 を含むことを特徴とする診療報酬明細書点検システム。
14. 【請求項１４】 診療報酬請求機関内に設けられると共
    に請求すべき診療報酬明細書の内容を示す内容データを
    点検センタモジュールに送信する診療報酬請求機関モジ
    ュールと、点検センタ内に設けられると共に前記送信さ
    れた内容データに含まれる診療報酬明細書の内容の適否
    を点検し、点検結果を前記診療報酬請求機関モジュール
    に返信する前記点検センタモジュールと、を含む診療報
    酬明細書点検システムにおける前記診療報酬請求機関モ
    ジュール内のコンピュータを、 前記内容データを前記点検センタモジュールに送信する
    ためのデータ送信手段、及び、 前記返信された点検結果を受信するデータ受信手段、 として機能させることを特徴とする送受信制御プログラ
    ムが前記コンピュータにおいて読み取り可能に記録され
    ている情報記録媒体。
15. 【請求項１５】 診療報酬支払機関内に設けられると共
    に再審査請求のために点検すべき診療報酬明細書の内容
    を示す内容データを点検センタモジュールに送信する診
    療報酬支払機関モジュールと、点検センタ内に設けられ
    ると共に前記送信された内容データに含まれる診療報酬
    明細書の内容の適否を点検し、点検結果を前記診療報酬
    支払機関モジュールに返信する前記点検センタモジュー
    ルと、を含む診療報酬明細書点検システムにおける前記
    診療報酬支払機関モジュール内のコンピュータを、 前記内容データを前記点検センタモジュールに送信する
    ためのデータ送信手段、及び、 前記返信された点検結果を受信するデータ受信手段、 として機能させることを特徴とする送受信制御プログラ
    ムが前記コンピュータにおいて読み取り可能に記録され
    ている情報記録媒体。
16. 【請求項１６】 請求項１４又は１５に記載の情報記録
    媒体において、 前記データ送信手段として機能する前記コンピュータ
    を、 前記診療報酬明細書に記載されるべき傷病名を示す厚生
    省規定の厚生省傷病名コードに対応しない傷病名である
    非対応傷病名が当該診療報酬明細書に記載されていると
    き、当該非対応傷病名を前記厚生省傷病名コードに変換
    する変換手段、及び、 前記変換された厚生省傷病名コードを含む前記内容デー
    タを前記点検センタモジュールに送信する前記データ送
    信手段、 として機能させることを特徴とする前記送受信制御プロ
    グラムが前記コンピュータにおいて読み取り可能に記録
    されている情報記録媒体。