JP2000011038A - 診療報酬明細書検査装置及び記録媒体 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】 医療機関又は保険者におけるレセプトの内容
点検を迅速化、省力化すると共に正確性を向上させるこ
とが可能なレセプト検査装置を提供する。 【解決手段】 傷病と当該傷病に適応する医薬品とを組
み合わせた傷病−医薬品組み合わせ情報を記憶すると共
に、傷病と当該傷病に適応する診療行為とを組み合わせ
た傷病−診療行為組み合わせ情報を記憶する補助記憶装
置２と、レセプトに含まれている傷病及び投与された医
薬品に基づいて、当該含まれている傷病と医薬品との組
み合わせが、傷病−医薬品組み合わせ情報に一致してい
るか否かを判定すると共に、レセプトに含まれている傷
病及び実施された診療行為に基づいて、当該含まれてい
る傷病と診療行為との組み合わせが、傷病−診療行為組
み合わせ情報に一致しているか否かを判定するＣＰＵ１
と、夫々の判定のうち一方が不一致であるとき、当該不
一致である旨の告知を行うＣＲＴ３及びプリンタ４と、
を備える。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、診療報酬明細書
（以下、単にレセプトと称する）の内容を検査するレセ
プト検査装置の技術分野に属し、より詳細には、当該レ
セプトに記載されている傷病と、当該傷病に対して投与
された医薬品又は当該傷病に対して実施された診療行為
との間の相互関係を検査するレセプト検査装置の技術分
野に属する。

【０００２】

【従来の技術】一般に、病院又は診療所等の医療機関に
おいて患者に対して医療行為が実行された場合には、当
該医療機関において、いわゆるレセプト（すなわち、当
該医療行為の内容とそれに掛かった費用とを点数化して
記載したもの）が作成される。

【０００３】そして、当該レセプトは、いわゆる審査支
払機関（例えば、社会保険診療報酬支払基金又は国民健
康保険団体連合会等）によりその内容が審査され、当該
レセプトの内容が適切であった場合、すなわち、記載さ
れている傷病に対して適切な種類及び用量の医薬品が投
与されており、且つ適切な診療行為（すなわち、医薬品
の投与以外の検査、診察、問診、処方箋作成又は指導
等）が行われているときは、当該レセプトに基づいてそ
れに記載されている点数に対応する報酬が各医療機関に
支払われることとなる。

【０００４】なお、当該レセプトの点検は、上記審査支
払機関だけでなく、上記医療機関においてレセプトの提
出前に行われることも多く、更に、いわゆる保険者（地
方自治体又は保健組合等）において行われる場合もあ
る。

【０００５】

【発明が解決しようとする課題】しかしながら、当該医
療機関又は保険者におけるレセプトの点検は、主として
点検者が厚生省等から提供される適応性の資料に基づい
て、それらを参照しつつ各レセプトを一枚ずつ点検して
いた。

【０００６】一方、当該レセプトは、月ごとに纏めて点
検されることが通常であるが、大規模な医療機関になる
と、一月に作成されるレセプトは数千枚に達し、これを
人手ですべて点検するためには、膨大な労力と費用とが
必要となり、更にレセプト一枚あたりに充てられる時間
が短いことから、点検漏れが生じる可能性もあった。

【０００７】そこで、本発明は、上記の各問題点に鑑み
て為されたもので、その課題は、医療機関又は保険者に
おけるレセプトの内容点検を迅速化、省力化すると共に
その正確性を向上させることが可能なレセプト検査装置
及び当該レセプト点検のための制御プログラムが記録さ
れた記録媒体を提供することにある。

【０００８】

【課題を解決するための手段】上記の課題を解決するた
めに、請求項１に記載の発明は、傷病と、当該傷病に適
応する医薬品との組み合わせである傷病−医薬品組み合
わせ情報を一又は複数個記憶する補助記憶装置等の組み
合わせ情報記憶手段と、診療報酬明細書に含まれてい
る、前記傷病及び当該傷病に対して投与された前記医薬
品に基づいて、当該含まれいている傷病と当該含まれて
いる医薬品との組み合わせが、前記組み合わせ情報憶手
段に記憶されている前記傷病−医薬品組み合わせ情報の
うちいずれかの当該傷病−医薬品組み合わせ情報に一致
しているか否かを判定するＣＰＵ等の判定手段と、前記
判定手段における判定が不一致である旨の判定であった
とき、当該不一致である旨の告知を行うＣＲＴ等の告知
手段と、を備える。

【０００９】よって、診療報酬明細書に含まれている傷
病とそれに対して投与された医薬品とが相互に適応して
いないときその旨が告知されるので、診療報酬明細書に
おける不備な点を迅速に抽出することができ、当該診療
報酬明細書の検査を迅速化すると共に省力化し、且つ正
確性を向上させることができる。

【００１０】また、上記の課題を解決するために、請求
項２に記載の発明は、傷病と、当該傷病に適応する診療
行為との組み合わせである傷病−診療行為組み合わせ情
報を一又は複数個記憶する補助記憶装置等の組み合わせ
情報記憶手段と、診療報酬明細書に含まれている、前記
傷病及び当該傷病に対して実施された前記診療行為に基
づいて、当該含まれている傷病と当該含まれている診療
行為との組み合わせが、前記組み合わせ情報記憶手段に
記憶されている前記傷病−診療行為組み合わせ情報のう
ちいずれかの当該傷病−診療行為組み合わせ情報に一致
しているか否かを判定するＣＰＵ等の判定手段と、前記
判定手段における判定が不一致である旨の判定であった
とき、当該不一致である旨の告知を行うＣＲＴ等の告知
手段と、を備える。

【００１１】よって、診療報酬明細書に含まれている傷
病とそれに対して実施された診療行為とが相互に適応し
ていないときその旨が告知されるので、診療報酬明細書
における不備な点を迅速に抽出することができ、当該診
療報酬明細書の検査を迅速化すると共に省力化し、且つ
正確性を向上させることができる。

【００１２】更に、上記の課題を解決するために、請求
項３に記載の発明は、傷病と、当該傷病に適応する医薬
品との組み合わせである傷病−医薬品組み合わせ情報を
一又は複数個記憶する補助記憶装置等の第１組み合わせ
情報記憶手段と、前記傷病と、当該傷病に適応する診療
行為との組み合わせである傷病−診療行為組み合わせ情
報を一又は複数個記憶する補助記憶装置等の第２組み合
わせ情報記憶手段と、診療報酬明細書に含まれている、
前記傷病及び当該傷病に対して投与された前記医薬品に
基づいて、当該含まれている傷病と当該含まれている医
薬品との組み合わせが、前記第１組み合わせ情報記憶手
段に記憶されている前記傷病−医薬品組み合わせ情報の
うちいずれかの当該傷病−医薬品組み合わせ情報に一致
しているか否かを判定するＣＰＵ等の第１判定手段と、
前記診療報酬明細書に含まれている、前記傷病及び当該
傷病に対して実施された前記診療行為に基づいて、当該
含まれている傷病と当該含まれている診療行為との組み
合わせが、前記第２検査情報記憶手段に記憶されている
前記傷病−診療行為組み合わせ情報のうちいずれかの当
該傷病−診療行為組み合わせ情報に一致しているか否か
を判定するＣＰＵ等の第２判定手段と、前記第１判定手
段における判定又は前記第２判定手段における判定の少
なくともいずれか一方が不一致である旨の判定であった
とき、当該不一致である旨の告知を行うＣＲＴ等の告知
手段と、を備える。

【００１３】よって、診療報酬明細書に含まれている傷
病とそれに対して投与された医薬品、又は当該傷病とそ
れに対して実施された診療行為の少なくともいずれか一
方が相互に適応していないときその旨が告知されるの
で、診療報酬明細書における不備な点を迅速に抽出する
ことができ、当該診療報酬明細書の検査を迅速化すると
共に省力化し、且つ正確性を向上させることができる。

【００１４】更にまた、上記の課題を解決するために、
請求項４に記載の発明は、請求項１又は３に記載の診療
報酬明細書検査装置において、前記傷病−医薬品組み合
わせ情報は、医薬品に対応する一般名及び当該医薬品の
用量を用いて形成されて構成されている。

【００１５】よって、全ての医薬品名ではなく、一般名
及び用量により傷病−医薬品情報が形成されているの
で、迅速に傷病と医薬品とが適応しているか否かを判定
することができる。

【００１６】また、上記の課題を解決するために、請求
項５に記載の発明は、請求項２から４のいずれか一項に
記載の診療報酬明細書検査装置において、前記診療行為
には、診察、検査、処方箋作成又は指導のうち少なくと
も一つが含まれて構成されている。

【００１７】よって、医師が行う診療行為の細部につい
ても、傷病と当該診療行為とが適応しているか否かを判
定することができる。

【００１８】また、上記の課題を解決するために、請求
項６に記載の発明は、傷病と、当該傷病に適応する医薬
品との組み合わせである傷病−医薬品組み合わせ情報が
一又は複数個記録されていると共に、当該傷病−医薬品
組み合わせ情報を用いて診療報酬明細書の内容を検査す
る診療報酬明細書検査装置に含まれるＣＰＵを動作させ
て当該診療報酬明細書の検査を実行させる制御プログラ
ムが記録されているフレキシブルディスク等の記録媒体
であって、前記ＣＰＵを、前記診療報酬明細書に含まれ
ている、前記傷病及び当該傷病に対して投与された前記
医薬品に基づいて、当該含まれいている傷病と当該含ま
れている医薬品との組み合わせが、前記記録されている
傷病−医薬品組み合わせ情報のうちいずれかの当該傷病
−医薬品組み合わせ情報に一致しているか否かを判定す
る判定手段、及び、前記判定手段における判定が不一致
である旨の判定であったとき、当該不一致である旨の告
知を行う告知手段、として機能させるための前記制御プ
ログラムが記録されている。

【００１９】よって、当該制御プログラムを用いて診療
報酬明細書の検査を行うことにより、診療報酬明細書に
含まれている傷病とそれに対して投与された医薬品とが
相互に適応していないときその旨が告知されるので、診
療報酬明細書における不備な点を迅速に抽出することが
でき、当該診療報酬明細書の検査を迅速化すると共に省
力化し、且つ正確性を向上させることができる。

【００２０】また、上記の課題を解決するために、請求
項７に記載の発明は、傷病と、当該傷病に適応する診療
行為との組み合わせである傷病−診療行為組み合わせ情
報が一又は複数個記録されていると共に、当該傷病−診
療行為組み合わせ情報を用いて診療報酬明細書の内容を
検査する診療報酬明細書検査装置に含まれるＣＰＵを動
作させて当該診療報酬明細書の検査を実行させる制御プ
ログラムが記録されているフレキシブルディスク等の記
録媒体であって、前記ＣＰＵを、前記診療報酬明細書に
含まれている、前記傷病及び当該傷病に対して実施され
た前記診療行為に基づいて、当該含まれている傷病と当
該含まれている診療行為との組み合わせが、前記記録さ
れている傷病−診療行為組み合わせ情報のうちいずれか
の当該傷病−診療行為組み合わせ情報に一致しているか
否かを判定する判定手段、及び、前記判定手段における
判定が不一致である旨の判定であったとき、当該不一致
である旨の告知を行う告知手段、として機能させるため
の前記制御プログラムが記録されている。

【００２１】よって、当該制御プログラムを用いて診療
報酬明細書の検査を行うことにより、診療報酬明細書に
含まれている傷病とそれに対して実施された診療行為と
が相互に適応していないときその旨が告知されるので、
診療報酬明細書における不備な点を迅速に抽出すること
ができ、当該診療報酬明細書の検査を迅速化すると共に
省力化し、且つ正確性を向上させることができる。

【００２２】更に、上記の課題を解決するために、請求
項８に記載の発明は、傷病と、当該傷病に適応する医薬
品との組み合わせである傷病−医薬品組み合わせ情報
と、前記傷病と、当該傷病に適応する診療行為との組み
合わせである傷病−診療行為組み合わせ情報とが夫々一
又は複数個記録されていると共に、当該傷病−診療行為
組み合わせ情報又は当該傷病−医薬品組み合わせ情報を
用いて診療報酬明細書の内容を検査する診療報酬明細書
検査装置に含まれるＣＰＵを動作させて当該診療報酬明
細書の検査を実行させる制御プログラムが記録されてい
るフレキシブルディスク等の記録媒体であって、前記Ｃ
ＰＵを、前記診療報酬明細書に含まれている、前記傷病
及び当該傷病に対して投与された前記医薬品に基づい
て、当該含まれている傷病と当該含まれている医薬品と
の組み合わせが、前記記録されている前記傷病−医薬品
組み合わせ情報のうちいずれかの当該傷病−医薬品組み
合わせ情報に一致しているか否かを判定する第１判定手
段、前記診療報酬明細書に含まれている、前記傷病及び
当該傷病に対して実施された前記診療行為に基づいて、
当該含まれている傷病と当該含まれている診療行為との
組み合わせが、前記記録されている前記傷病−診療行為
組み合わせ情報のうちいずれかの当該傷病−診療行為組
み合わせ情報に一致しているか否かを判定する第２判定
手段、及び、前記第１判定手段における判定又は前記第
２判定手段における判定の少なくともいずれか一方が不
一致である旨の判定であったとき、当該不一致である旨
の告知を行う告知手段、として機能させるための前記制
御プログラムが記録されている。

【００２３】よって、当該制御プログラムを用いて診療
報酬明細書の検査を行うことにより、診療報酬明細書に
含まれている傷病とそれに対して投与された医薬品、又
は当該傷病とそれに対して実施された診療行為の少なく
ともいずれか一方が相互に適応していないときその旨が
告知されるので、診療報酬明細書における不備な点を迅
速に抽出することができ、当該診療報酬明細書の検査を
迅速化すると共に省力化し、且つ正確性を向上させるこ
とができる。

【００２４】更にまた、上記の課題を解決するために、
請求項９に記載の発明は、請求項６又は８に記載の記録
媒体において、前記傷病−医薬品組み合わせ情報は、医
薬品に対応する一般名及び当該医薬品の用量を用いて形
成されている。

【００２５】よって、全ての医薬品名ではなく、一般名
及び用量により傷病−医薬品情報が形成されているの
で、迅速に傷病と医薬品とが適応しているか否かを判定
することができる。

【００２６】また、上記の課題を解決するために、請求
項１０に記載の発明は、請求項７から９のいずれか一項
に記載の記録媒体において、前記診療行為には、診察、
検査、処方箋作成又は指導のうち少なくとも一つが含ま
れている。

【００２７】よって、医師が行う診療行為の細部につい
ても、傷病と当該診療行為とが適応しているか否かを判
定することができる。

【００２８】

【発明の実施の形態】次に、本発明に好適な実施の形態
について、図面に基づいて説明する。

【００２９】なお、以下に説明する実施の形態は、パー
ソナルコンピュータ等の情報処理装置を用いてレセプト
の内容の検査を行うレセプト検査装置に対して本発明を
適用した場合の実施の形態である。

【００３０】（Ｉ）レセプト検査装置の構成 始めに、実施形態に係るレセプト検査装置の構成につい
て、図１を用いて説明する。

【００３１】なお、図１は、実施形態に係るレセプト検
査装置の概要構成を示すブロック図である。

【００３２】図１に示すように、実施形態のレセプト検
査装置は、パーソナルコンピュータ又は通常のコンピュ
ータにより構成されるものであり、判定手段、第１判定
手段、第２判定手段及び告知手段としてのＣＰＵ１と、
組み合わせ情報記憶手段、第１組み合わせ情報記憶手段
及び第２組み合わせ情報記憶手段としてのＨＤＤ（Hard
Disk Drive）等により構成される補助記憶装置２
と、告知手段としてのＣＲＴ（Cathode Ray Tube）３
と、告知手段としてのプリンタ４と、外部から入力され
るレセプトデータ５とにより構成されている。

【００３３】また、ＣＰＵ１内には、後述するレセプト
検査処理において各種テーブル等が展開される作業領域
としての複数回読み書きが可能なメモリ１ａが含まれて
いる。

【００３４】次に、レセプト検査装置Ｓの概要動作につ
いて説明する。

【００３５】外部から供給されるレセプトデータ５は、
データ信号ＳinとしてＣＰＵ１に入力される。

【００３６】ここで、当該レセプトデータ５の入力形式
としては、例えば、フレキシブルディスクに記録されて
いるレセプトデータ５を読み出し、これをデータ信号Ｓ
inとしてＣＰＵ５に入力する形式や、磁気テープ（ＭＴ
（Magnetic Tape））に記録されているレセプトデータ
５を読み出し、これをデータ信号ＳinとしてＣＰＵ５に
入力する形式、或いは、従来のレセプト電算処理システ
ム（厚生省主導により普及されつつあるレセプトの電算
処理システム）において作成されたレセプトデータ５の
フォーマットを変換して入力する形式等がある。

【００３７】また、レセプトデータ５として入力される
データとしては、例えば、図２に示すような実際のレセ
プトＲに記載されている各項目（患者名、処置内容また
は検査内容等の項目）及びその項目の内容（投与薬品
名、投与量等）をコード化したものが含まれている。な
お、当該レセプトデータ５の具体的内容については、後
述する。

【００３８】そして、レセプトデータ５がデータ信号Ｓ
inとして入力されると、ＣＰＵ１は当該レセプトデータ
５に含まれている内容（すなわち、患者に対して実行さ
れた診療行為または投与された医薬品の内容）と、補助
記憶装置２内に記憶されている後述のデータベースの内
容とを比較し、当該レセプトデータ５に含まれている診
療行為または医薬品の内容が適切であるか否かを判定す
る。

【００３９】このとき、ＣＰＵ１は、補助記憶装置２と
の間で、データ信号Ｓdの授受を行いつつ上記判定を行
う。この判定処理の細部については、後述する。

【００４０】その後、当該判定結果が不適切である旨で
あった場合には、その旨及び不適切であることの具体的
内容をＣＲＴ３にデータ信号Ｓdpとして出力して表示さ
せると共に、必要に応じてプリンタ４にデータ信号Ｓpo
として出力し印字出力させる。

【００４１】（II）データベースの構成 次に、補助記憶装置２内に記憶されているデータベース
の構成について、図３乃至図５を用いて説明する。

【００４２】なお、図３は当該データベースの概要構成
を示すブロック図であり、図４はレセプトデータ５とし
て入力されるデータの内容を示す図であり、図５は後述
する効能マスタと適応疾患マスタの構成を示すブロック
図である。

【００４３】図３に示すように、外部記憶装置２内に
は、データベースとして、薬品名マスタ２０と、一般名
マスタ２１と、効能マスタ２２と、疾患名マスタ２３
と、適応疾患マスタ２５と、診療行為マスタ２４とが含
まれており、各マスタは相互にデータの授受が可能とな
っている。

【００４４】また、診療行為マスタ２４内には、その詳
細データとして、検査マスタ２４ａと、処置マスタ２４
ｂと、指導マスタ２４ｃとが含まれている。

【００４５】このうち、薬品名マスタ２０内には、厚生
省から供給される（具体的には、官報により告示されて
いるものをいう。以下、同様。）医薬品の名称（すなわ
ち、各製薬会社が命名している自社製造の医薬品の名
称）等が記憶されている。

【００４６】次に、一般名マスタ２１内には、薬品名マ
スタ２０内に記憶されている各医薬品名に対応する一般
名（すなわち、各医薬品に含まれている有効成分名及び
その含有量で示される一般名であり、従って、一の一般
名が複数の医薬品名に対応する場合がある。）等が記憶
されている。

【００４７】更に、疾患名マスタ２３内には、厚生省か
ら供給される傷病の名称等が記憶されている。

【００４８】また、診療行為マスタ２４内の検査マスタ
２４ａ内には、厚生省から供給される各検査の名称等が
記憶されている。

【００４９】更にまた、診療行為マスタ２４内の処置マ
スタ２４ｂ内には、厚生省から供給される各処置（例え
ば、注射、投薬等の処置）の名称等が記憶されている。

【００５０】更に、診療行為マスタ２４内の指導マスタ
２４ｃ内には、厚生省から供給される（この場合は、医
科診療報酬点数表に記載されている）各指導（特定疾
患、皮膚科特定疾患、小児科療養、小児特定及び難病の
各指導）の名称等が記憶されている。

【００５１】次に、効能マスタ２２内には、厚生省から
供給される資料に基づいて、疾患名マスタ２３に記憶さ
れている疾患名と、当該疾患名に対応する疾患に対して
効能を有する（すなわち、当該疾患を有する患者に対し
て投与することが認められている）医薬品の一般名との
組が一又は複数組の組み合わせ情報として記憶されてい
る。

【００５２】更に、適用疾患マスタ２５内には、厚生省
から供給される資料に基づいて、疾患名マスタ２３に記
憶されている疾患名と、当該疾患名に対応する疾患に対
して実施することが可能な（すなわち、当該疾患を有す
る患者に対して実施することが認められている）診療行
為名との組が一又は複数組の組み合わせ情報として記憶
されている。

【００５３】なお、各マスタの記憶内容については、後
述の細部処理の説明時に併せて詳細に説明する。

【００５４】次に、上述したレセプトデータ５として入
力されるデータの具体的な内容について、図４を用いて
説明する。

【００５５】図４に示すように、レセプトデータ５は、
当該レセプトデータ５のヘッダ情報としての医療機関レ
コード１０と、各患者毎の特定の情報を含む複数の資格
レコード１１と、各資格レコード１１毎に対応して当該
資格レコード１１により示される患者に係る傷病名を含
む傷病名レコード１２と、各資格レコード１１に対応し
て当該資格レコード１１により示される患者に対して投
与された医薬品名または実施された診療行為名を含む複
数の摘要レコード１３と、を含んでいる。

【００５６】ここで、上記レセプトデータ５は、複数の
レセプトＲに夫々対応する複数の資格レコード１１を含
んで毎月各医療機関毎に一つ作成されるものであり、従
って、上記各レコードのうち、医療機関レコード１０は
一のレセプトデータ５内には一つだけ含まれている。

【００５７】これに対し、資格レコード１１並びにこれ
に対応する傷病名レコード１２及び摘要レコード１３
は、当該医療機関レコード１０で示される医療機関がそ
の月に処置した患者の数だけレセプトデータ５内に含ま
れていることとなる。

【００５８】すなわち、一の資格レコード１１とこれに
対応する傷病名レコード１２及び摘要レコード１３が、
一のレセプトＲに対応している。

【００５９】次に、各レコードについて具体的には、先
ず、医療機関レコード１０には、当該レセプトデータ５
を作成した医療機関を特定するために、審査支払機関
名、医療機関コード、診療科名、医療機関名、請求年
月、総件数及び総合計点数の各データが含まれている。

【００６０】また、資格レコード１１には、各患者を特
定するために、受付番号、レセプト種別、診療年月、審
査支払機関名、医療機関コード、診療科名、レセプト番
号、患者氏名、患者の男女区分、生年月日、保険者番
号、記号番号、市町村番号、受給者番号、負担者番号
等、病棟区分、病床数、実日数、調剤回数（内頓）、調
剤回数（外）、処方回数及びカルテ番号等の、診療報酬
（点数）を算定するために必要なデータが含まれてい
る。

【００６１】更に、傷病名レコード１２には、対応する
資格レコード１１により示される患者に係る疾患を特定
するために、受付番号、病名番号、傷病名コード、診療
開始日及び転帰区分（すなわち、治癒したのか、死亡し
たのか、または診療を中止したのかの区分）の各データ
が含まれている。

【００６２】なお、この傷病名レコード１２は、一の資
格レコード（すなわち、一のレセプト）に対応する傷病
が複数個ある場合は、一の資格レコード１１に対応する
ものとして当該傷病の数だけ含まれている。

【００６３】また、摘要レコード１３には、対応する資
格レコード１１により示される患者に対して実行された
診療行為を特定するために、受付番号、摘要番号、診療
識別、コード、使用量、点数及び回数（医薬品の場合、
投与日数を表す。）の各データが含まれている。

【００６４】なお、この摘要レコード１３は、一の資格
レコード１１に対応する診療行為が複数個ある場合は、
一の資格レコード１１に対応するものとして当該診療行
為の数だけ、すなわち、投与された医薬品の数または実
施された検査及び処置等の数だけ含まれている。

【００６５】また、医療機関レコード１０と資格レコー
ド１１との対応づけは、各レコードに含まれる審査支払
機関名データ、医療機関コード及び診療科名データを用
いて行われ、一方、資格レコード１１と傷病名レコード
１２及び摘要レコード１３との対応づけは、夫々のレコ
ードに含まれている受付番号データにより行われてい
る。

【００６６】次に、上記効能マスタ２２及び適応疾患マ
スタ２５に含まれるデータについて、上記傷病名レコー
ド１２に含まれるデータとの関連と共に図５を用いて説
明する。

【００６７】図５に示すように、実施形態の効能マスタ
２２は、複数の効能データ２２ａを含んでおり、一の効
能データ２２ａ内には、一の傷病名を示す傷病名コード
に対応して、当該傷病に対して投与可能であると厚生省
から認可されている医薬品の一般名を示す一般名コード
と、当該投与の際の用量を示す用量データと、許可され
ている投与日数を示す投与日数データと、当該医薬品の
長期区分を示す長期区分データと、傷病名コードに対す
る補足的なデータである病名補足データと、が含まれて
いる。

【００６８】ここで、上記効能データ２２ａは、傷病と
それに対して認可されている医薬品の一般名との異なる
組み合わせの数だけ効能マスタ２２内に含まれている。

【００６９】また、適応疾患マスタ２５は、複数の適応
疾患データ２５ａを含んでおり、一の適応疾患データ２
５ａには、効能データ２２ａと同様に、一の傷病名を示
す傷病名コードに対応して、当該傷病に係る患者に対し
て実施可能であると厚生省から認可されている診療行為
のコードを示す診療行為コードを含んでいる。

【００７０】更に、上記適応疾患データ２５ａは、傷病
とそれに対して認可されている診療行為との異なる組み
合わせの数だけ適応疾患マスタ２５内に含まれている。

【００７１】そして、本実施形態のデータベースでは、
上記傷病名レコード１２が入力されたとき、それに含ま
れる傷病名コードを手がかりとして、必要な効能データ
２２ａと適応疾患データ２５ａとが参照できるように構
成されている。

【００７２】（III）レセプト検査処理の実施形態 次に、実施形態に係るレセプト点検処理について、図６
を用いて説明する。

【００７３】なお、図６は、当該レセプト点検処理の全
体を示すフローチャートであり、主としてＣＰＵ１内で
実行される処理を示すフローチャートである。

【００７４】図６に示すように、実施形態に係るレセプ
ト点検処理においては、先ず、図３に示す各マスタをデ
ータベースとして相互に接続する（ステップＳ１）。

【００７５】次に、接続したマスタの中に、処理月に該
当するエラー情報があればこれを削除し、更にメモリ１
ａ内に１日処置テーブル及び重複検査テーブルを作成す
る（ステップＳ２）。

【００７６】ここで、１日処置テーブルとは、例えば、
一人の患者に対して一日に複数の処置を施した場合、当
該複数の処置のうちの一についてだけ診療報酬を請求で
きることとされている場合があり、この規定に基づい
て、本来請求できない処置について過剰請求されている
か否かを検査するために用いられるテーブルである。

【００７７】一方、重複検査テーブルとは、例えば、一
人の患者に対して重複して実施することが禁止されてい
る検査があり、この規定に基づいて、本来重複して実施
できないのに実施した検査について診療報酬が過剰請求
されているか否かを検査するために用いられるテーブル
である。

【００７８】１日処置テーブル及び重複検査テーブルが
作成されると、次に、レセプトデータ５として入力され
ている資格レコード１１（レセプト）の全てについて検
査処理が実行されたか否かが判断され（ステップＳ
３）、全ての資格レコード１１について検査処理が終了
しているときは（ステップＳ３；ＹＥＳ）そのまま終了
処理を行い、一方、全ての資格レコード１１について検
査処理が終了していないときは（ステップＳ３；Ｎ
Ｏ）、未処理の一の資格レコード１１（すなわち、一の
レセプトＲに対応する資格レコード１１）を読み込み
（ステップＳ４）、メモリ１ａ上に作成されている各テ
ーブルを初期化する（ステップＳ５）。

【００７９】そして、一の資格レコード１１（一のレセ
プトＲ）に対応する全ての傷病について後述のステップ
Ｓ７及びＳ８の処理を終了したか否かが判定され（ステ
ップＳ６）、終了しているときは（ステップＳ６；ＹＥ
Ｓ）ステップＳ９に移行し、一方、終了していないとき
は（ステップＳ６；ＮＯ）、当該終了していない傷病名
の傷病名レコード１２を読み込み（ステップＳ７）、次
に、当該読み込んだ傷病名レコード１２に基づいて効能
テーブル及び適応テーブルをメモリ１ａ上に作成し（ス
テップＳ８）、ステップＳ６に戻って次の傷病名レコー
ド１２に対して同様の処理を繰り返す。

【００８０】ここで、上記効能テーブルとは、ステップ
Ｓ７で読み込んだ傷病名レコード１２内の傷病名コード
に基づいて当該傷病に対応する効能データ２２ａ（図５
参照）を効能マスタ２２から読み出すことにより、当該
傷病とこれに対して投与することが認可されている医薬
品及びその用量等を含んで作成される参照用のテーブル
である。

【００８１】また、適応テーブルとは、ステップＳ７で
読み込んだ傷病名レコード１２内の傷病名コードに基づ
いて当該傷病に対応する適応疾患データ２５ａ（図５参
照）を適応疾患マスタ２５から読み出すことにより、当
該傷病とこれに対して実施することが認可されている診
療行為を含んで作成される参照用のテーブルである。

【００８２】従って、全ての傷病名レコード１２に対し
てステップＳ６乃至Ｓ８の処理が行われた後には、一の
レセプトＲに記載されている全ての傷病に適応され得る
全ての医薬品及びその用量等を含む効能テーブル並びに
当該全ての傷病に適応され得る全ての診療行為を含む適
応テーブルがメモリ１ａ上に作成されていることとな
る。

【００８３】次に、当該レセプトＲに含まれる全ての傷
病に対して効能テーブルと適応テーブルの作成が終了す
ると（ステップＳ６；ＹＥＳ）、次に、一の資格レコー
ド１１（一のレセプトＲ）に対応する全ての診療行為に
ついて後述のステップＳ１０乃至Ｓ１６の処理を終了し
たか否かが判定され（ステップＳ９）、終了していると
きは（ステップＳ９；ＹＥＳ）ステップＳ１７に移行
し、一方、終了していないときは（ステップＳ９；Ｎ
Ｏ）、当該終了していない診療行為及び医薬品の投与を
示す摘要レコード１２を読み込む（ステップＳ１０）。

【００８４】そして、当該読み込んだ摘要レコード１２
が医薬品の投与に関する摘要レコード１２か否かが判定
され（ステップＳ１１）、医薬品の投与に関するもので
あるときは（ステップＳ１１；ＹＥＳ）、次に、当該読
み出された医薬品の投与内容（医薬品名、用量及び投与
回数等）と、上記効能テーブルに含まれている傷病と投
与可能な医薬品及びその用量等とを比較し、レセプトＲ
に含まれている傷病と実際に投与された医薬品との組み
合わせが、認可されているその組み合わせ（効能テーブ
ル内に格納されている。）に一致しているか否かが、各
摘要レコード１２毎に確認される（ステップＳ１２）。

【００８５】そして、摘要レコード１２の内容、すなわ
ち、実際に投与された医薬品の投与内容と傷病との組み
合わせが、効能テーブル上の認可されているその組み合
わせに一致していていない場合には、その不一致の内容
がエラー情報としてデータベース内の図示しないエラー
情報領域に書き込まれる（ステップＳ１４）。

【００８６】一方、ステップＳ１１の判定において、医
薬品の投与に関するものでないときは（ステップＳ１
１；ＮＯ）、次に、ステップＳ１０で読み出された摘要
レコード１２は診療行為（検査、処置または指導等）に
関するものであるので、当該読み出された診療行為と、
上記適応テーブルに含まれている傷病と実施可能な診療
行為とを比較し、レセプトＲに含まれている傷病と実際
に実施された診療行為との組み合わせが、認可されてい
るその組み合わせ（適応テーブル内に格納されてい
る。）に一致しているか否かが、各摘要レコード１２毎
に確認される（ステップＳ１３）。

【００８７】そして、摘要レコード１２の内容、すなわ
ち、実際に実施された診療行為と傷病との組み合わせ
が、適応テーブル上の認可されているその組み合わせに
一致していていない場合には、その不一致の内容がエラ
ー情報として上記エラー情報領域内に書き込まれる（ス
テップＳ１４）。

【００８８】なお、上記ステップＳ１２及びＳ１３の処
理の細部については、後述する。

【００８９】次に、効能テーブル及び適応テーブルを用
いた検査処理が終了すると、次に、ステップＳ１０にお
いて読み出された医薬品の摘要レコード１２を用いて、
当該摘要レコード１２に記述されているその医薬品の用
量及び投与日数と、その傷病及び医薬品が対応する効能
データ２２ａに記述されている用量及び投与日数とが一
致しているか否かが判定され（ステップＳ１５）、当該
摘要レコード１２の内容、すなわち、実際に投与された
医薬品の用量及び投与日数と傷病との組み合わせが、効
能テーブル上の認可されているその組み合わせに一致し
ていない場合には、その不一致の内容がエラー情報とし
て上記エラー情報領域内に書き込まれ（ステップＳ１
６）、次の摘要レコード１２について上記ステップＳ１
０乃至Ｓ１６の処理を実行すべくステップＳ９に戻る。

【００９０】なお、ステップＳ１５における用量と投与
日数の検査の細部については後述する。

【００９１】一方、ステップＳ９の判定において、一の
資格レコード１１（一のレセプト）に対応する全ての診
療行為について後述のステップＳ１０乃至Ｓ１６の処理
を終了しているときは（ステップＳ９；ＹＥＳ）、次
に、ステップＳ２において作成した１日処置テーブル及
び重複検査テーブルを用いて、１日処置及び重複検査の
内容等が検査され（ステップＳ１７）、それらが認可さ
れている内容（適用疾患マスタ２５内に格納されてい
る）と一致していないときには、その不一致の内容がエ
ラー情報として上記エラー情報領域に書き込まれ（ステ
ップＳ１８）、次の資格レコード１１（すなわち、次の
レセプトＲ）について上記ステップＳ４乃至Ｓ１８の処
理を実行すべくステップＳ３に戻る。

【００９２】なお、上記ステップＳ１７において実行さ
れる処理の細部については後述する。

【００９３】以上の一連の処理が繰り返されることによ
り、一の医療機関のレセプトデータ５について検査が終
了すると、上記ステップＳ１４、Ｓ１６及びＳ１８で書
き込まれたエラー内容が一覧表として、例えば、図７に
示すようにＣＲＴ３またはプリンタ４に出力される。こ
のとき、検査結果の表示または印字出力に用いられる疾
患名、医薬品名または診療行為名は、夫々、疾患名マス
タ２３、薬品名マスタ２０または診療行為マスタ２４か
ら読み出される。

【００９４】なお、検査結果としては、図７に示すよう
な全体内容の他に、個々のエラー内容の詳細情報を表示
するように構成することもできる。

【００９５】また、図６に示す一連のレセプト検査処理
を示すフローチャートに対応するプログラムは、これを
記録媒体としてのフレキシブルディスクに記憶させてお
けば、いずれのパーソナルコンピュータ等によっても、
実施形態のレセプト検査処理を行うことができる。

【００９６】次に、上記ステップＳ８における効能テー
ブルの作成及びステップＳ１２における医薬品の検査の
内容について、図８（ａ）を用いて説明する。

【００９７】なお、図８（ａ）は効能テーブルの作成及
び医薬品の検査の内容を概念的に示したブロック図であ
る。

【００９８】先ず、ステップＳ８における効能テーブル
の作成については、図８（ａ）に示すように、ステップ
Ｓ７で読み込まれた傷病名レコード１２に含まれている
傷病名コードに基づいて効能マスタ２２内の当該傷病名
コードに対応する効能データ２２ａを参照し、当該効能
データ２２ａ内に記述されている傷病名コード、一般名
コード、用量データ、投与日数データ及び長期区分デー
タを用いて一の効能テーブル（すなわち、当該傷病名コ
ードに対応する傷病に対して投与されるべき医薬品の一
般名、用量等を含む効能テーブル）をメモリ１ａ上に作
成（登録）する。

【００９９】次に、ステップＳ１２における医薬品の検
査では、図８（ａ）に示すように、ステップＳ１０で読
み込まれた医薬品に関する摘要レコード１３における医
薬品を示すコードデータに基づいて薬品名マスタ２０内
の当該コードデータに対応するデータを参照し、当該対
応するデータに含まれている一般名コードが上記作成さ
れた効能テーブル内に登録されているか否かを判定す
る。

【０１００】そして、登録されているときは、レセプト
Ｒ上に記載されていた医薬品と傷病とが適応しているも
のと判定する。一方、登録されていないときは、当該医
薬品と傷病が適応してないとしてエラー処理（ステップ
Ｓ１４）を行う。

【０１０１】次に、ステップＳ８における適応テーブル
の作成については、図８（ｂ）に示すように、ステップ
Ｓ７で読み込まれた傷病名レコード１２に含まれている
傷病名コードに基づいて適応疾患マスタ２２内の当該傷
病名コードに対応する適応疾患データ２５ａを参照し、
当該適応疾患データ２５ａ内に記述されている傷病名コ
ード及び診療行為データを用いて一の適応テーブル（す
なわち、当該傷病名コードに対応する傷病に対して実施
されるべき診療行為を示す診療行為コードを含む適応テ
ーブル）をメモリ１ａ上に作成（登録）する。

【０１０２】次に、ステップＳ１３における診療行為の
検査では、図８（ｂ）に示すように、ステップＳ１０で
読み込まれた診療行為に関する摘要レコード１３におけ
る診療行為を示すコードデータが上記作成された適応テ
ーブル内に登録されているか否かを判定する。

【０１０３】そして、登録されているときは、レセプト
Ｒ上に記載されていた診療行為と傷病とが適応している
ものと判定する。一方、登録されていないときは、当該
診療行為と傷病が適応してないとしてエラー処理（ステ
ップＳ１４）を行う。

【０１０４】なお、図８における傷病名レコード１２に
含まれている「修飾語」とは、例えば、「○○病の疑
い」という傷病名における「疑い」、又は「急性××
病」という傷病名における「急性」という語等に該当す
るものである。

【０１０５】次に、ステップＳ１５における医薬品の用
量と投与日数の検査について、図９を用いて説明する。

【０１０６】なお、図９は当該用量及び投与日数の検査
の内容を概念的に示したブロック図である。

【０１０７】ステップＳ１５においては、図９に示すよ
うに、ステップＳ１０で読み込まれた医薬品に関する摘
要レコード１３における使用量データ及び回数データに
基づいて、当該使用量データ及び回数データの内容が上
記ステップＳ８で作成された効能テーブル内に登録され
ている使用量及び回数の範囲内であるか否かを判定す
る。

【０１０８】そして、当該範囲内であるときは、レセプ
トＲ上に記載されていた医薬品の用量及び投与日数と傷
病とが適応しているものと判定する。一方、当該範囲を
越えているときは、当該用量及び投与日数と傷病が適応
してないとしてエラー処理（ステップＳ１６）を行う。

【０１０９】次に、ステップＳ１７において行われる各
種の検査の細部について、図１０乃至図１３を用いて説
明する。

【０１１０】先ず、ステップＳ１７において行われる検
査のうち、検査判断の適応性に関する検査について、図
１０を用いて説明する。

【０１１１】なお、図１０は検査判断の適応性の検査の
内容を概念的に示したブロック図である。

【０１１２】ここで、検査判断の適応性とは、実際に実
施した検査と、それに伴う医師の判断との適応性（診療
報酬としては、実施した検査料とそれに伴う判断料とは
別個に請求できるが、当然のことながら、実施していな
い検査に対する判断の報酬は請求できない。）をいう。

【０１１３】図１０に示すように、検査判断の適応性の
検査においては、ステップＳ１０で読み出された診療行
為の摘要レコード１３に基づいて、診療行為マスタ２４
内に記憶されている診療行為毎の検査等実施判断区分及
び検査等実施判断グループ区分（いずれも厚生省により
予め定められている診療行為の区分である。）を参照
し、当該グループ毎に、検査と判断を実際に行ったか否
かを示す判断・実施料フラグ３０をメモリ１ａ上に作成
する。

【０１１４】すなわち、具体的には、診療行為の摘要レ
コード１３に基づいて、例えば、グループ１に属する検
査を実施していれば対応する実施料の欄にフラグ「１」
をたて、実施していければフラグ「０」をたてる。

【０１１５】また、同様に、グループ１に属する判断を
実施していれば対応する判断料の欄にフラグ「１」をた
て、判断していければフラグ「０」をたてる。

【０１１６】そして、全てのグループに対して、上記フ
ラグの設定が終了した後、各グループ毎に実施料のフラ
グと判断料のフラグとを比較する。

【０１１７】この比較により、双方のフラグが一致して
いれば適切な検査及び判断が行われたと判定できる。

【０１１８】一方、実施料のフラグが「０」であるにも
拘わらず判断料のフラグが「１」となっているときは、
実施していない検査に対して判断していることとなるの
で、この場合は判断料の算定は不可としてエラー処理
（ステップＳ１８）される。

【０１１９】また、実施料のフラグが「１」であるにも
拘わらず判断料のフラグが「０」となっているときは、
実際は実施した検査（従って、当該実施した検査に対応
する判断が為されているはずである。）に対して判断料
を請求してないこととなるので、この場合は判断料の算
定が不足であるとしてやはりエラー処理（ステップＳ１
８）が実行される。

【０１２０】次に、ステップＳ１７において行われる検
査のうち、重複検査の内容に関する検査について、ステ
ップＳ２における重複検査テーブルの作成と共に図１１
を用いて説明する。

【０１２１】なお、図１１は重複検査テーブルの作成及
び重複検査の内容を概念的に示したブロック図である。

【０１２２】ここで、重複検査とは、ステップＳ２で作
成した重複検査テーブルを用いて、一人の患者に対して
重複して実施することが禁止されている検査に関する実
施料が重複して請求されているか否かを検査するもので
ある。

【０１２３】先ず、図１１に示すように、ステップＳ２
においては、検査マスタ２４ａ内に記憶されている重複
テーブル３１（図１１に示すように、テーブル番号デー
タ、枝番号データ、項目数データ（上記グループ毎に実
施することが認可されている検査または処置の項目数）
及び診療行為コードを含む。）に基づいて、上記グルー
プ毎に、そのグループ内に属する認可されている検査項
目数と具体的な検査を示す重複検査テーブル３２をメモ
リ１ａ上に作成する。

【０１２４】そして、ステップＳ１７における重複検査
の検査においては、ステップＳ１０において読み込まれ
た診療行為に関する摘要レコード１３に基づいて、上記
重複検査テーブルを参照し、各グループ毎に、実際に実
行された検査の欄にフラグ「１」をたてることにより実
施フラグ３３を作成する。

【０１２５】そして、全てのグループについて、診療行
為に関する摘要レコード１３に基づく実施フラグ３３の
確認が行われた後、各グループの実施項目数と重複検査
テーブル上の実施項目数とを比較し、実施フラグがたっ
ている検査の項目数が重複検査テーブル上の実施項目数
よりも大きいときは、本来重複して実施できないのに実
施した処置または検査について診療報酬が過剰請求され
ているとしてエラー処理（ステップＳ１８）される。

【０１２６】一方、実施フラグ３３がたっている検査の
項目数が重複検査テーブル３２上の実施項目数よりも小
さいかまたは双方が等しいときは、重複検査はされてい
ないとしてエラー処理は行われない。

【０１２７】次に、ステップＳ１７において行われる検
査のうち、１日処置の内容に関する検査について、ステ
ップＳ２における１日処置テーブルの作成と共に図１２
を用いて説明する。

【０１２８】なお、図１２は１日処置テーブルの作成及
び１日処置の内容の検査を概念的に示したブロック図で
ある。

【０１２９】ここで、１日処置の内容の検査とは、ステ
ップＳ２で作成した１日処置テーブルを用いて、一人の
患者に対して一日に複数の処置を施した場合、当該複数
の処置または検査のうちの一についてだけ診療報酬を請
求できることとされている場合があり、この規定に基づ
いて、本来請求できない処置または検査について過剰請
求されていないか否かを検査するものである。

【０１３０】先ず、図１２に示すように、ステップＳ２
においては、上記重複テーブル３１に基づいて、上記グ
ループ毎に、そのグループ内に属する認可されている処
置を示す１日処置テーブル３４を、日付毎にメモリ１ａ
上に作成する。

【０１３１】そして、ステップＳ１７における１日処置
の内容の検査においては、ステップＳ１０において読み
込まれた診療行為に関する摘要レコード１３に基づい
て、上記１日処置テーブル３４を参照し、各グループ毎
に、実際に実行された処置の数を日付毎に積算して積算
表３５を作成し、一月分の処置数を各グループ毎に算出
する。

【０１３２】そして、全てのグループについて、処置数
の１ヶ月分の積算が終了すると、その結果と対応する月
の実日数とを比較し、積算値の方が多いグループについ
ては、本来請求できない処置または検査について過剰請
求されているとしてエラー処理（ステップＳ１８）され
る。

【０１３３】一方、積算値が実日数よりも少ない場合ま
たはそれらが相互に等しい場合は、過剰請求されていな
いとしてエラー処理は行われない。

【０１３４】最後に、ステップＳ１７において行われる
検査のうち、指導料検査について図１３を用いて説明す
る。

【０１３５】なお、図１３は指導料検査を概念的に示し
たブロック図である。

【０１３６】ここで、指導料検査とは、厚生省により、
指導料を請求することができるとして指定されている特
性疾患または難病に対して正しく指導料が請求されてい
るか否かを検査するものである。

【０１３７】指導料検査においては、先ず、図１３に示
すように、ステップＳ７で読み込まれた傷病名レコード
１２内の傷病名コードに基づいて、疾患名マスタ２３内
に記憶されている特定疾患等対象区分及び難病等対象区
分（いずれも厚生省から指定されている指導料を請求で
きる区分である。）を参照し、当該レセプトＲに含まれ
ている各傷病名について、各傷病が指導料を請求できる
傷病であるか否かを示す特定疾患等テーブル３６及び難
病等テーブル３７（夫々、指導料を請求できる場合フラ
グ「１」をたてる。）を夫々メモリ１ａ上に作成する。

【０１３８】次に、ステップＳ１０において読み込まれ
た指導についての診療行為に関する摘要レコード１３内
のコードデータに基づいて、当該コードデータに対応す
る指導を行った傷病名関連区分及び難病等対象区分が、
上記特定疾患等テーブル３６及び難病等テーブル３７に
おいてフラグ「１」がたっている傷病名関連区分及び難
病等対象区分であるかを確認する。

【０１３９】そして、指導料が請求された傷病名関連区
分及び難病等対象区分が、特定疾患等テーブル３６及び
難病等テーブル３７においてフラグ「１」がたっていな
い傷病名関連区分及び難病等対象区分である場合には、
過剰請求されているとしてエラー処理（ステップＳ１
８）される。

【０１４０】一方、指導料が請求された傷病名関連区分
及び難病等対象区分が、特定疾患等テーブル３６及び難
病等テーブル３７においてフラグ「１」がたっている傷
病名関連区分及び難病等対象区分である場合には、正当
な指導料請求であるとしてエラー処理は行われない。

【０１４１】以上説明したように、実施形態のレセプト
検査装置Ｓの動作によれば、レセプトＲに含まれている
傷病とそれに対して投与された医薬品、又は当該傷病と
それに対して実施された診療行為の少なくともいずれか
一方が相互に適応していないときその旨が表示または印
字出力されるので、レセプトＲにおける不備な点を迅速
に抽出することができ、当該レセプトＲの検査を大幅に
迅速化すると共に省力化し、且つ正確性を向上させるこ
とができる。

【０１４２】また、全ての医薬品名ではなく、一般名及
び用量により傷病と医薬品の組み合わせ情報（効能マス
タ２２）が形成されているので、迅速に傷病と医薬品と
が適応しているか否かを判定することができる。

【０１４３】更に、検査、処置等の医師が行う診療行為
の細部についても、傷病と当該診療行為とが適応してい
るか否かを判定することができる。

【０１４４】なお、上述した各診療行為または投薬内容
の検査の他に、例えば、医薬品の廃止日（その医薬品が
使用禁止となる日）または経過措置日（将来の期限付き
で医薬品が使用できる場合）と診療月との整合性の検
査、診療行為の廃止日（その診療行為が実施禁止となる
日）と診療月との整合性の検査、診療行為とそれが入院
中の患者に行われたかまたは外来患者に行われたかの整
合性の検査或いは診療行為とそれが行われた場所（病院
か診療所か）との整合性の検査等を行うように構成する
ことも可能である。

【０１４５】

【発明の効果】以上説明したように、請求項１に記載の
発明によれば、診療報酬明細書に含まれている傷病とそ
れに対して投与された医薬品とが相互に適応していない
ときその旨が告知されるので、診療報酬明細書における
不備な点を迅速に抽出することができ、当該診療報酬明
細書の検査を大幅に迅速化すると共に省力化し、且つ正
確性を向上させることができる。

【０１４６】請求項２に記載の発明によれば、診療報酬
明細書に含まれている傷病とそれに対して実施された診
療行為とが相互に適応していないときその旨が告知され
るので、診療報酬明細書における不備な点を迅速に抽出
することができ、当該診療報酬明細書の検査を大幅に迅
速化すると共に省力化し、且つ正確性を向上させること
ができる。

【０１４７】請求項３に記載の発明によれば、診療報酬
明細書に含まれている傷病とそれに対して投与された医
薬品、又は当該傷病とそれに対して実施された診療行為
の少なくともいずれか一方が相互に適応していないとき
その旨が告知されるので、診療報酬明細書における不備
な点を迅速に抽出することができ、当該診療報酬明細書
の検査を大幅に迅速化すると共に省力化し、且つ正確性
を向上させることができる。

【０１４８】請求項４に記載の発明によれば、請求項１
又は３に記載の発明の効果に加えて、全ての医薬品名で
はなく、一般名及び用量により傷病−医薬品情報が形成
されているので、迅速に傷病と医薬品とが適応している
か否かを判定することができる。

【０１４９】請求項５に記載の発明によれば、請求項２
から４のいずれか一項に記載の発明の効果に加えて、医
師が行う診療行為の細部についても、傷病と当該診療行
為とが適応しているか否かを判定することができる。

【０１５０】請求項６に記載の発明によれば、当該制御
プログラムを用いて診療報酬明細書の検査を行うことに
より、当該診療報酬明細書に含まれている傷病とそれに
対して投与された医薬品とが相互に適応していないとき
その旨が告知されるので、診療報酬明細書における不備
な点を迅速に抽出することができ、当該診療報酬明細書
の検査を大幅に迅速化すると共に省力化し、且つ正確性
を向上させることができる。

【０１５１】請求項７に記載の発明によれば、当該制御
プログラムを用いて診療報酬明細書の検査を行うことに
より、当該診療報酬明細書に含まれている傷病とそれに
対して実施された診療行為とが相互に適応していないと
きその旨が告知されるので、診療報酬明細書における不
備な点を迅速に抽出することができ、当該診療報酬明細
書の検査を大幅に迅速化すると共に省力化し、且つ正確
性を向上させることができる。

【０１５２】請求項８に記載の発明によれば、当該制御
プログラムを用いて診療報酬明細書の検査を行うことに
より、当該診療報酬明細書に含まれている傷病とそれに
対して投与された医薬品、又は当該傷病とそれに対して
実施された診療行為の少なくともいずれか一方が相互に
適応していないときその旨が告知されるので、診療報酬
明細書における不備な点を迅速に抽出することができ、
当該診療報酬明細書の検査を大幅に迅速化すると共に省
力化し、且つ正確性を向上させることができる。

【０１５３】請求項９に記載の発明によれば、請求項６
又は８に記載の発明の効果に加えて、全ての医薬品名で
はなく、一般名及び用量により傷病−医薬品情報が形成
されているので、迅速に傷病と医薬品とが適応している
か否かを判定することができる。

【０１５４】請求項１０に記載の発明によれば、請求項
７から９のいずれか一項に記載の発明の効果に加えて、
医師が行う診療行為の細部についても、傷病と当該診療
行為とが適応しているか否かを判定することができる。

【図面の簡単な説明】

【図１】レセプト検査装置の概要構成を示すブロック図
である。

【図２】レセプトの例を示す図である。

【図３】データベースの構成を示すブロック図である。

【図４】レセプトデータの構成を示す図である。

【図５】傷病名レコードと効能マスタ及び適応疾患マス
タの関係を示す図である。

【図６】レセプト検査処理の全体を示すフローチャート
である。

【図７】レセプト検査結果の出力の一例を示す図であ
る。

【図８】各テーブル及び処理の具体例を示す図であり、
（ａ）は効能テーブルの作成及び医薬品の効能検査を示
す概念図であり、（ｂ）は適応テーブルの作成及び診療
行為の適応性検査を示す概念図である。

【図９】用量及び投与回数の検査を示す概念図である。

【図１０】判断料と実施料の整合性の検査を示す概念図
である。

【図１１】重複検査の検査を示す概念図である。

【図１２】１日処置の検査を示す概念図である。

【図１３】指導料請求の整合性の検査を示す概念図であ
る。

【符号の説明】

１…ＣＰＵ １ａ…メモリ ２…補助記憶装置 ３…ＣＲＴ ４…プリンタ ５…レセプトデータ １０…医療機関レコード １１…資格レコード １２…傷病名レコード １３…摘要レコード ２０…薬品名マスタ ２１…一般名マスタ ２２…効能マスタ ２２ａ…効能データ ２３…疾患名マスタ ２４…診療行為マスタ ２４ａ…検査マスタ ２４ｂ…処置マスタ ２４ｃ…指導マスタ ２５…適応疾患マスタ ２５ａ…適応疾患データ ３０…判断・実施料フラグ ３１…重複テーブル ３２…重複検査テーブル ３３…実施フラグ ３４…１日処置テーブル ３５…積算表 ３６…特定疾患等テーブル ３７…難病等テーブル Ｓin、Ｓd、Ｓpo、Ｓdp…データ信号 Ｓ…レセプト検査装置 Ｒ…レセプト

Claims (10)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 傷病と、当該傷病に適応する医薬品との
   組み合わせである傷病−医薬品組み合わせ情報を一又は
   複数個記憶する組み合わせ情報記憶手段と、 診療報酬明細書に含まれている、前記傷病及び当該傷病
   に対して投与された前記医薬品に基づいて、当該含まれ
   いている傷病と当該含まれている医薬品との組み合わせ
   が、前記組み合わせ情報憶手段に記憶されている前記傷
   病−医薬品組み合わせ情報のうちいずれかの当該傷病−
   医薬品組み合わせ情報に一致しているか否かを判定する
   判定手段と、 前記判定手段における判定が不一致である旨の判定であ
   ったとき、当該不一致である旨の告知を行う告知手段
   と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書検査装置。
2. 【請求項２】 傷病と、当該傷病に適応する診療行為と
   の組み合わせである傷病−診療行為組み合わせ情報を一
   又は複数個記憶する組み合わせ情報記憶手段と、 診療報酬明細書に含まれている、前記傷病及び当該傷病
   に対して実施された前記診療行為に基づいて、当該含ま
   れている傷病と当該含まれている診療行為との組み合わ
   せが、前記組み合わせ情報記憶手段に記憶されている前
   記傷病−診療行為組み合わせ情報のうちいずれかの当該
   傷病−診療行為組み合わせ情報に一致しているか否かを
   判定する判定手段と、 前記判定手段における判定が不一致である旨の判定であ
   ったとき、当該不一致である旨の告知を行う告知手段
   と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書検査装置。
3. 【請求項３】 傷病と、当該傷病に適応する医薬品との
   組み合わせである傷病−医薬品組み合わせ情報を一又は
   複数個記憶する第１組み合わせ情報記憶手段と、 前記傷病と、当該傷病に適応する診療行為との組み合わ
   せである傷病−診療行為組み合わせ情報を一又は複数個
   記憶する第２組み合わせ情報記憶手段と、 診療報酬明細書に含まれている、前記傷病及び当該傷病
   に対して投与された前記医薬品に基づいて、当該含まれ
   ている傷病と当該含まれている医薬品との組み合わせ
   が、前記第１組み合わせ情報記憶手段に記憶されている
   前記傷病−医薬品組み合わせ情報のうちいずれかの当該
   傷病−医薬品組み合わせ情報に一致しているか否かを判
   定する第１判定手段と、 前記診療報酬明細書に含まれている、前記傷病及び当該
   傷病に対して実施された前記診療行為に基づいて、当該
   含まれている傷病と当該含まれている診療行為との組み
   合わせが、前記第２検査情報記憶手段に記憶されている
   前記傷病−診療行為組み合わせ情報のうちいずれかの当
   該傷病−診療行為組み合わせ情報に一致しているか否か
   を判定する第２判定手段と、 前記第１判定手段における判定又は前記第２判定手段に
   おける判定の少なくともいずれか一方が不一致である旨
   の判定であったとき、当該不一致である旨の告知を行う
   告知手段と、 を備えることを特徴とする診療報酬明細書検査装置。
4. 【請求項４】 請求項１又は３に記載の診療報酬明細書
   検査装置において、 前記傷病−医薬品組み合わせ情報は、医薬品に対応する
   一般名及び当該医薬品の用量を用いて形成されているこ
   とを特徴とする診療報酬明細書検査装置。
5. 【請求項５】 請求項２から４のいずれか一項に記載の
   診療報酬明細書検査装置において、 前記診療行為には、診察、検査、処方箋作成又は指導の
   うち少なくとも一つが含まれていることを特徴とする診
   療報酬明細書検査装置。
6. 【請求項６】 傷病と、当該傷病に適応する医薬品との
   組み合わせである傷病−医薬品組み合わせ情報が一又は
   複数個記録されていると共に、当該傷病−医薬品組み合
   わせ情報を用いて診療報酬明細書の内容を検査する診療
   報酬明細書検査装置に含まれるＣＰＵを動作させて当該
   診療報酬明細書の検査を実行させる制御プログラムが記
   録されている記録媒体であって、 前記ＣＰＵを、 前記診療報酬明細書に含まれている、前記傷病及び当該
   傷病に対して投与された前記医薬品に基づいて、当該含
   まれいている傷病と当該含まれている医薬品との組み合
   わせが、前記記録されている傷病−医薬品組み合わせ情
   報のうちいずれかの当該傷病−医薬品組み合わせ情報に
   一致しているか否かを判定する判定手段、及び、 前記判定手段における判定が不一致である旨の判定であ
   ったとき、当該不一致である旨の告知を行う告知手段、 として機能させることを特徴とする前記制御プログラム
   が記録されている記録媒体。
7. 【請求項７】 傷病と、当該傷病に適応する診療行為と
   の組み合わせである傷病−診療行為組み合わせ情報が一
   又は複数個記録されていると共に、当該傷病−診療行為
   組み合わせ情報を用いて診療報酬明細書の内容を検査す
   る診療報酬明細書検査装置に含まれるＣＰＵを動作させ
   て当該診療報酬明細書の検査を実行させる制御プログラ
   ムが記録されている記録媒体であって、 前記ＣＰＵを、 前記診療報酬明細書に含まれている、前記傷病及び当該
   傷病に対して実施された前記診療行為に基づいて、当該
   含まれている傷病と当該含まれている診療行為との組み
   合わせが、前記記録されている傷病−診療行為組み合わ
   せ情報のうちいずれかの当該傷病−診療行為組み合わせ
   情報に一致しているか否かを判定する判定手段、及び、 前記判定手段における判定が不一致である旨の判定であ
   ったとき、当該不一致である旨の告知を行う告知手段、 として機能させることを特徴とする前記制御プログラム
   が記録されている記録媒体。
8. 【請求項８】 傷病と、当該傷病に適応する医薬品との
   組み合わせである傷病−医薬品組み合わせ情報と、前記
   傷病と、当該傷病に適応する診療行為との組み合わせで
   ある傷病−診療行為組み合わせ情報とが夫々一又は複数
   個記録されていると共に、当該傷病−診療行為組み合わ
   せ情報又は当該傷病−医薬品組み合わせ情報を用いて診
   療報酬明細書の内容を検査する診療報酬明細書検査装置
   に含まれるＣＰＵを動作させて当該診療報酬明細書の検
   査を実行させる制御プログラムが記録されている記録媒
   体であって、 前記ＣＰＵを、 前記診療報酬明細書に含まれている、前記傷病及び当該
   傷病に対して投与された前記医薬品に基づいて、当該含
   まれている傷病と当該含まれている医薬品との組み合わ
   せが、前記記録されている前記傷病−医薬品組み合わせ
   情報のうちいずれかの当該傷病−医薬品組み合わせ情報
   に一致しているか否かを判定する第１判定手段、 前記診療報酬明細書に含まれている、前記傷病及び当該
   傷病に対して実施された前記診療行為に基づいて、当該
   含まれている傷病と当該含まれている診療行為との組み
   合わせが、前記記録されている前記傷病−診療行為組み
   合わせ情報のうちいずれかの当該傷病−診療行為組み合
   わせ情報に一致しているか否かを判定する第２判定手
   段、及び、 前記第１判定手段における判定又は前記第２判定手段に
   おける判定の少なくともいずれか一方が不一致である旨
   の判定であったとき、当該不一致である旨の告知を行う
   告知手段、 として機能させることを特徴とする前記制御プログラム
   が記録されている記録媒体。
9. 【請求項９】 請求項６又は８に記載の記録媒体におい
   て、 前記傷病−医薬品組み合わせ情報は、医薬品に対応する
   一般名及び当該医薬品の用量を用いて形成されているこ
   とを特徴とする前記制御プログラムが記録されている記
   録媒体。
10. 【請求項１０】 請求項７から９のいずれか一項に記載
    の記録媒体において、 前記診療行為には、診察、検査、処方箋作成又は指導の
    うち少なくとも一つが含まれていることを特徴とする前
    記制御プログラムが記録されている記録媒体。