ES2631653T3

ES2631653T3 - Predicción del desenlace en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Info

Publication number: ES2631653T3
Application number: ES13707113.0T
Authority: ES
Inventors: Sven Giersdorf; Michael Tamm; Daiana Stolz
Original assignee: BRAHMS GmbH
Current assignee: BRAHMS GmbH
Priority date: 2012-03-08
Filing date: 2013-02-26
Publication date: 2017-09-01
Anticipated expiration: 2033-02-26
Also published as: WO2013131621A1; CN104126125B; WO2013131621A8; RU2688168C2; BR112014019349A2; CN104126125A; JP2015509596A; ZA201405610B; RU2014140608A; EP2637023A1; IN2014DN07813A; US20150080246A1; HK1198556A1; EP2823314A1; EP3232201A1; BR112014019349A8; EP2823314B1; JP6117251B2; DK2823314T3

Abstract

Un procedimiento para el pronóstico y/o la evaluación del riesgo y/o la monitorización de la terapia y/o la gestión de pacientes con EPOC, comprendiendo el procedimiento las etapas de: i) proporcionar una muestra de un fluido corporal de dicho paciente, ii) determinar en dicha muestra el nivel de al menos un biomarcador, seleccionado del grupo que consiste en proadrenomedulina (proADM), péptido pronatriurético, provasopresina (proAVP) y procalcitonina (PCT) o fragmentos de los mismos de al menos 12 aminoácidos de longitud, iii) determinar los parámetros del índice BODE de acuerdo con una de las siguientes etapas: iii-a) determinar los parámetros del índice BODE, el índice de masa corporal (IMC, parámetro B), grado de obstrucción del flujo de aire (VEF1, parámetro O), y disnea (parámetro D), omitiendo la capacidad de ejercicio de los parámetros de índice BODE (parámetro E); iii-b) determinar los parámetros del índice BODE, el índice de masa corporal (IMC, parámetro B) y la disnea (parámetro D), omitiendo del índice BODE, los parámetros de la capacidad de ejercicio (parámetro E) y el grado de obstrucción del flujo de aire (VEF1, parámetro O); iv) correlacionar dicho nivel de dicho al menos un biomarcador determinado en la etapa ii), en combinación con dichos parámetros del índice BODE determinados en la etapa iii-a) o en la etapa iii-b) para el pronóstico y/o la evaluación del riesgo y/o la monitorización de la terapia y/o la gestión de pacientes con EPOC.

Description

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DESCRIPCION

Prediccion del desenlace en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cronica Campo de la invencion

La presente invencion pertenece al campo del diagnostico clmico. En particular, la presente invencion se refiere a la determinacion del nivel de biomarcadores en una muestra derivada de un fluido corporal de un paciente con EPOC.

Antecedentes de la invencion

La enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC), una enfermedad comun prevenible y tratable, se caracteriza por una limitacion persistente del flujo de aire que suele ser progresiva y asociada con una mayor respuesta inflamatoria cronica en las vfas respiratorias y el pulmon a partroulas o gases nocivos. Los smtomas de EPOC incluyen disnea, tos cronica y produccion cronica de esputo. La espirometna es necesaria para realizar un diagnostico clmico de EPOC. La presencia de VEF1/FVC postbroncodilatador (volumen espiratorio forzado en un segundo/capacidad vital forzada) <0,70 confirma la presencia de limitacion persistente del flujo de aire y, por lo tanto, EPOC.

La prevalencia de EPOC clmicamente relevante es de alrededor del 4-6% en la poblacion adulta europea con un numero estimado de pacientes con EPOC de 3,0 millones en el Reino Unido, 2,7 millones en Alemania y 2,6 millones en Francia. En los Estados Unidos, la EPOC afecta a aproximadamente 16 millones de adultos. Por otra parte, la EPOC es una de las causas de morbilidad y mortalidad que crece mas rapidamente (Pauwels y Rabe, 2004. Lancet 364:613-620, Sullivan et al. 2000. Chest 117:5S-9S; Lopez et al. 2006. Lancet 367:1747-1757). Es la quinta causa de muerte en todo el mundo y se esperan mas aumentos en su prevalencia y mortalidad en las proximas decadas (Pauwels y Rabe 2004. Lancet 364:613-620).

Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (episodios de empeoramiento agudo de los smtomas) son responsables de mas del 2,4% de todas las admisiones medicas agudas y constituyen los costes directos mas importantes asociados con la EPOC (Donaldson et al. 2006. Thorax 61:164-168. Halbert et al. 2006. Eur Respir J 28:523-532: Lindenauer et al. 2006. Ann Intern Med 144:894-903). En los EE. UU., se estimo que el coste medio de ingreso hospitalario por EPOC en una cohorte de pacientes con EPOC grave era de US $7.100 (Halbert et al. 2006. Eur Respir J 28:523-532, Connors et al. 1998. Am J Respir Crit Care Med 154:959-967). Las exacerbaciones se reconocen ahora como eventos importantes en el curso natural de la progresion de la enfermedad (Celli et al. 2007. Eur Respir J 29:1224-1238). Varias caractensticas clmicas han sido ampliamente validadas como factores pronosticos de morbilidad y mortalidad en AEEPOC (Connors et al. 1998, Am. J Respir Crit Care Med 154:959-967; Antonelli Incalzi et al. 1997. Eur Respir J 10:2794-2800; Fuso et al. 1995. Am J Med 98:272277; Gunen et al. 2005. Eur Respir J 26:234-24; Almagro et al. 2006. Respiration 73:311-317).

Aunque de interes epidemiologico, el valor predictivo de los parametros clmicos vana en los diferentes estudios y la mayona de ellos no permiten una evaluacion individual precisa de los riesgos (Antonelli Incalzi et al. 1997, Eur Respir J 10:2794-2800; Yohannes et al. 2005. Age Ageing 34:491-496; Almagro et al. 2006. Respiration 73:311317).

Los objetivos de la evaluacion de la EPOC son determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (exacerbaciones, hospitalizacion, muerte) para guiar la terapia.

El grado de limitacion del flujo de aire se evalua mediante espirometna (pruebas de funcion pulmonar): el volumen en una exhalacion forzada de un segundo es el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), medido en litros. La respiracion exhalada total se denomina capacidad vital forzada (CVF), tambien medida en litros. En personas con funcion pulmonar normal, el VEF1 es al menos el 70% de la CVF. El sistema de clasificacion de la EPOC GOLD (Iniciativa Global para las Enfermedades Pulmonares Obstructivas Cronicas) se utiliza para describir la gravedad de la obstruccion o limitacion del flujo de aire. Cuanto peor es la limitacion del flujo de aire de una persona, menor es su VEF1. A medida que la EPOC progresa, el VEF1 tiende a disminuir. La plataforma EPOC GOLD utiliza cuatro categonas de gravedad para la EPOC, con base en el valor de VEF1 que se resume en la Tabla 1.

El mdice BODE (mdice de masa corporal (B), el grado de obstruccion del flujo de aire (O), medido por la prueba de funcion pulmonar y la disnea (D), y la capacidad de ejercicio (E), medida por la prueba de seis minutos de marcha) se ha establecido recientemente y se ha demostrado que es una herramienta para el pronostico de la mortalidad (Celli et al. 2004. N Engl J Med; 350:1005-1012) y la hospitalizacion por EPOC (Ong et al. 2005. Chest 128:38103816) en pacientes con EPOC. Sin embargo, la determinacion de este mdice es engorrosa, ya que requiere una prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) en estado estable de la enfermedad y tampoco es adecuado para exacerbaciones agudas. Por lo tanto, ha habido un creciente interes en el uso de otros parametros, incluyendo biomarcadores pulmonares para vigilar la gravedad de la enfermedad en pacientes con EPOC (Barnes et al. 2006. Am J Respir Crit Care Med 174:6-14). Varios biomarcadores circulantes, incluyendo el TNF-a, la IL-6, la protema C- reactiva, la endotelina-1 y la procalcitonina se incrementan durante las exacerbaciones, lo que potencialmente refleja el derrame de la inflamacion de las vfas respiratorias locales en la circulacion (Hurst et al. 2006. Am J Respir Crit

Care Med 174:867-874, Pinto-Plata et al. 2007. Chest 131:37-43, Roland et al. 2001. Thorax 56:30-35, Stolz et al. 2007. Chest 131:9-19).

Los marcadores sistemicos tambien han ganado recientemente interes general como medio para determinar la gravedad de la enfermedad y el pronostico en la EPOC estable (Dahl et al. 2007. Am J Respir Crit Care Med 5 175:250-255; de Torres et al. 2006. Eur Respir J 27:902-907; Man et al. 2006. Thorax 61:849-853). Sin embargo,

todavfa hay escasa informacion acerca de como los biomarcadores actuales se relacionan con resultados clmicos significativos, particularmente la supervivencia, durante y fuera de AEEPOC y si algun biomarcador sistemico es capaz de reemplazar el mdice BODe con respecto al pronostico en la EPOC estable (Barnes et al. 2006. Am J Respir Crit Care Med 174:6-14 Franciosi et al. 2006. Respir Res 7:74, Bhowmik et al. 2000. Thorax 55:114-120, 10 Wedzicha et al. 2000. Thromb Haemost 84:210-215; Dev et al. 1998. Respir Med 92:664-667).

Recientemente se ha demostrado que los biomarcadores copeptina, proadrenomedulina mediarregional (MR- proADM) y peptido natriuretico proauricular mediorregional (MR-proANP) podnan ser utiles en el pronostico de pacientes con exacerbaciones graves de EPOC que requieren hospitalizacion (Stolz et al. 2007. Chest 131:10581067, Stolz et al. 2008. Chest 134:263-272, Bernasconi et al. 2011. Chest 140:91-99). Se han publicado varios 15 estudios en los que se divulgaron diferentes biomarcadores y su importancia para la EPOC (Lacoma et al. 2009. Eur. Respir Rev 18(112): 96-104; Chi et al. 2012. Lung 190:271-276; Gemici et al., 2008 Adv Ther 25(7): 674-680). Sin embargo, el valor pronostico de estos biomarcadores en condiciones estables es aun desconocido y falta una estrategia de estratificacion de riesgo para pacientes ambulatorios.

Un objeto principal de la presente invencion es la provision de un procedimiento que permita un pronostico facil y 20 fiable y/o una evaluacion de riesgo y/o monitorizacion de la terapia y/o la gestion de pacientes con EPOC. Un objeto adicional es proporcionar un procedimiento que permita un pronostico y/o una evaluacion del riesgo y/o un seguimiento de la terapia y/o la gestion de pacientes con EPOC con inconveniencia minima para dicho paciente. Un objeto adicional es proporcionar un procedimiento en el que al menos parte de la determinacion convencional de los parametros del mdice BODE pueda ser remplazada, preferiblemente reduciendo de este modo la carga sobre el 25 paciente.

Sumario de la invencion

El objeto de la invencion es un procedimiento para el pronostico y/o la evaluacion del riesgo y/o la monitorizacion de la terapia y/o la gestion de pacientes con EPOC, comprendiendo el procedimiento las etapas de:

i) proporcionar una muestra de un fluido corporal de dicho paciente,

30 ii) determinar en dicha muestra el nivel de al menos un biomarcador seleccionado del grupo que consiste en proadrenomedulina (proADM), peptido pronatriuretico, provasopresina (proAVP) y procalcitonina (PCT) o fragmentos de los mismos de al menos 12 aminoacidos de longitud,

iii) determinar los parametros del mdice BODE de acuerdo con una de las siguientes etapas:

iii-a) determinar los parametros del mdice BODE, mdice de masa corporal (IMC, parametro B), grado de obstruccion 35 del flujo de aire (VEF1, parametro O) y disnea (parametro D), omitiendo la capacidad de ejercicio de los parametros del mdice BODE (parametro E );

iii-b) determinar los parametros del mdice BODE, mdice de masa corporal (IMC, parametro B) y la disnea (parametro D), omitiendo del mdice BODE, los parametros de la capacidad de ejercicio (parametro E) y el grado de obstruccion del flujo de aire (VEF1, parametro O);

40 iv) correlacionar dicho nivel de dicho al menos un biomarcador, determinado en la etapa ii), en combinacion con dichos parametros de mdice BODE determinados en la etapa iii-a) o en la etapa iii-b) para el pronostico y/o la evaluacion del riesgo y/o la monitorizacion de la terapia y/o la gestion de pacientes con EPOC.

Las variantes del procedimiento preferidas se describen en las reivindicaciones dependientes.

El procedimiento de la invencion combina asf la determinacion de al menos un biomarcador espedficamente 45 seleccionado (etapa ii) en un fluido corporal de un paciente con la determinacion de como maximo tres de los cuatro parametros del mdice BODE (etapa iii) y correlaciona el nivel de biomarcador con como maximo los tres valores de mdice BODE determinados para el pronostico y/o la evaluacion del riesgo y/o la monitorizacion de la terapia y/o la gestion de los pacientes con EPOc. Como se pudo demostrar, el modelo que inclrna un biomarcador fue significativamente mejor que el modelo que utiliza solamente los parametros del mdice BODE y la prediccion de la 50 muerte durante un periodo de dos anos fue similar o incluso mejor cuando un biomarcador se combino con un maximo de tres de los parametros del mdice BODE, especialmente los parametros de mdice BOD o BD, omitiendo los parametros de mdice E y/o O.

Descripcion de los dibujos

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Fig. 1: Diagrama de caja y bigotes de de 2 anos en pacientes con EPOC.

Fig. 2: Diagrama de caja y bigotes de de 2 anos en pacientes con EPOC.

Fig. 3: Diagrama de caja y bigotes de anos en pacientes con EPOC.

Fig. 4: Diagrama de cuadro y bigotes de los valores de PCT para la prediccion de la muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPOC.

Fig. 5: Diagrama ROC para MR-proADM para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPOC (AUC=0,632).

Fig. 6 : Curva ROC para MR-proANP para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPOC (AUC=0,611).

Fig. 7 : Curva ROC para la Copeptina para la prediccion de la muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPOC (AUC=0,605).

Fig. 8 : Curva ROC para PCT para la prediccion de la muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPOC (AUC=0,604).

Fig. 9 : Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) por cuartiles de MR- proADM para pacientes con EPOC.

Fig. 10: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) por cuartiles de MR- proANP para pacientes con EPOC.

Fig. 11: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) por cuartiles de copeptina para pacientes con EPOC.

Fig. 12: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) por cuartiles de PCT para pacientes con EPOC.

Fig. 13: Curva ROC para MR-proADM en combinacion con BODE para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPOC (AUC=0,750).

Fig. 14: Curva ROC para MR-proADM en combinacion con BOD para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPoC (AUC=0,743).

Fig. 15: Curva ROC para MR-proADM en combinacion con BD para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPOC (AUC=0,756).

Fig. 16: Curva ROC para MR-proANP en combinacion con BODE para la prediccion de la muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con ePoC (AUC=0,736).

Fig. 17: Curva ROC para MR-proANP en combinacion con BOD para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPoC (AUC=0,727).

Fig. 18: Curva ROC para MR-proANP en combinacion con BD para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPOC (AUC=0,741).

Fig. 19: Curva ROC para copeptina en combinacion con BODE para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EpOc (AUC=0,710).

Fig. 20: Curva ROC para copeptina en combinacion con BOD para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPoC (AuC=0,703).

Fig. 21: Curva ROC para copeptina en combinacion con BD para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPOC (AuC=0,724).

Fig. 22: Curva ROC para PCT en combinacion con BODE para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EPOC (AUC=0,698).

Fig. 23: Curva ROC para PCT en combinacion con BOD para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EpOc (AUC=0,678).

los valores de MR-proADM para la prediccion de la muerte durante un periodo los valores de MR-proANP para la prediccion de la muerte durante un periodo los valores de copeptina para la prediccion de muerte durante un periodo de 2

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Fig. 24: Curva ROC para PCT en combinacion con BD para la prediccion de muerte durante un periodo de 2 anos en pacientes con EpOc (AUC=0,706).

Fig. 25: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BODE y MR-proADM (aplicada como variable categorica usando cortes y puntuacion posterior como se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 26: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BOD y MR-proADM (aplicada como variable categorica usando cortes y puntuacion posterior segun se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 27: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BD y MR-proADM (aplicada como variable categorica utilizando cortes y la puntuacion posterior segun se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 28: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BODE y MR-proANP (aplicada como variable categorica utilizando cortes y puntuacion posterior segun se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 29: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BOD y MR-proANP (aplicada como variable categorica utilizando cortes y puntuacion posterior segun se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 30: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BD y MR-proANP (aplicada como variable categorica utilizando los cortes y la puntuacion posterior segun se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 31: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BODE y copeptina (aplicada como variable categorica utilizando cortes y puntuacion posterior segun se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 32: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BOD y copeptina (aplicada como variable categorica usando cortes y puntuacion posterior segun se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 33: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BD y copeptina (aplicada como variable categorica utilizando cortes y puntuacion posterior segun se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 34: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BODE y PCT (aplicada como variable categorica usando cortes y puntuacion posterior como se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 35: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BOD y PCT (aplicada como variable categorica usando cortes y puntuacion posterior como se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Fig. 36: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (muerte durante un periodo de 2 anos) para la combinacion de BD y PCT (aplicada como variable categorica utilizando los cortes y la puntuacion posterior segun se indica en la tabla 5) dividiendo a los pacientes con EPOC en grupos de riesgo dependiendo en la puntuacion combinada.

Descripcion detallada de la invencion

i) proporcionar una muestra de un fluido corporal de dicho paciente,

ii) determinar en dicha muestra el nivel de al menos un biomarcador, seleccionado del grupo que consiste en proadrenomedulina (proADM), peptido pronatriuretico, provasopresina (proAVP) y procalcitonina (PCT) o fragmentos de los mismos de al menos 12 aminoacidos de longitud,

iii-a) determinar los parametros del mdice BODE, mdice de masa corporal (IMC, parametro B), grado de obstruccion del flujo de aire (VEFi, parametro O) y disnea (parametro D), omitiendo la capacidad de ejercicio de los parametros del mdice BODE (parametro E );

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iv) correlacionar dicho nivel de dicho al menos un biomarcador determinado en la etapa ii), en combinacion con dichos parametros del mdice de BODE determinados en la etapa iii-a) o en la etapa iii-b) a la evaluacion del pronostico y/o del riesgo y/o monitorizacion de la terapia y/o la gestion de pacientes con EPOC.

El termino "combinacion" se define como una posible seleccion de un cierto numero de parametros y la disposicion de estos parametros en grupos especificados usando un algoritmo matematico.

El termino "parametro" se usa en la presente invencion como una caractenstica, una cualidad o un factor medible que puede ayudar a definir un sistema particular, por ejemplo, un biomarcador (por ejemplo copeptina o PCT), una variable descriptiva (por ejemplo, edad, sexo, IMC) o una variable clmica (por ejemplo VEFi).

De acuerdo con la invencion, dicho nivel de dicho al menos un biomarcador o fragmentos de los mismos de al menos 12 aminoacidos de longitud se usa en combinacion con el mdice de masa corporal de los indices BODE (IMC, parametro B), grado de obstruccion del flujo de aire (VEFi, parametro O), y disnea (parametro D) o los parametros del mdice BODE, mdice de masa corporal (IMC, parametro B) y la disnea (parametro D).

En una realizacion preferida, el nivel de al menos un biomarcador, seleccionado del grupo que consiste en proADM, peptidos pronatriureticos, proAVP y PCT o fragmentos de los mismos de al menos l2 aminoacidos de longitud y dichos dos o tres parametros de mdice de BODE se pueden combinar como variables continuas o categoricas.

En una realizacion preferida, el nivel de al menos un biomarcador, seleccionado del grupo que consiste en proADM, peptidos pronatriureticos, proAVP y PCT o fragmentos de los mismos de al menos l2 aminoacidos de longitud y dichos dos o tres parametros de mdice BODE pueden ser combinados en una puntuacion. Por ejemplo, los niveles de biomarcadores pueden ser dicotomizados o categorizados usando uno o mas valores de corte para formar una variable binaria o categorica. La respectiva variable o puntuacion puede anadirse entonces a una puntuacion, por ejemplo, recuperado de los parametros de mdice BOD o BD, a una puntuacion combinada.

En una realizacion particular de los procedimientos de la invencion, el nivel de al menos un biomarcador, seleccionado del grupo que consiste en proADM, peptidos pronatriureticos, proAVP y PCT o fragmentos de los mismos de al menos 12 aminoacidos de longitud y dichos dos o tres parametros del mdice BODE se ponderan de manera diferente.

En otra realizacion preferida, el pronostico y/o la evaluacion del riesgo se relacionan con el riesgo de mortalidad y los pacientes se estratifican en sobrevivientes potenciales y no sobrevivientes potenciales.

En una realizacion especialmente preferida, el pronostico y/o la evaluacion del riesgo se refieren a la evaluacion del riesgo de mortalidad durante un periodo de los 5 anos, mas preferiblemente durante un periodo de 4 anos, incluso mas preferida durante un periodo de 3 anos, incluso mas preferida durante un periodo de 2 anos, incluso mas preferida durante un periodo de 1 ano, lo mas preferido durante un periodo de los 6 meses.

En otra realizacion preferida, el pronostico y/o la evaluacion del riesgo se relacionan con el riesgo de la aparicion de exacerbaciones agudas y los pacientes se estratifican en un grupo de pacientes que probablemente presentan una exacerbacion aguda o en un grupo de pacientes que probablemente no presentan una exacerbacion aguda.

En una realizacion especialmente preferida, el pronostico y/o la evaluacion del riesgo se relacionan con la evaluacion del riesgo de presentar una exacerbacion aguda durante un periodo de 2 anos, mas preferiblemente durante un periodo de un ano, incluso mas preferida durante un periodo de 6 meses, incluso mas preferida durante un periodo de 3 meses, incluso mas preferida durante un periodo de 90 dfas, incluso mas preferida durante un periodo de 1 mes, incluso mas preferida durante un periodo de 30 dfas, incluso mas preferida durante un periodo de 14 dfas, lo mas preferible durante un periodo de 7 dfas.

La enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) se diagnostica de acuerdo con las directrices GOLD (relacion VEF1/CVF por debajo del 70% y una reduccion absoluta del VEF1 por debajo del 80% del valor previsto).

De acuerdo con la presente invencion, un paciente diagnosticado con EPOC puede estar en el estado estable o inestable (exacerbado agudo) de la enfermedad.

La exacerbacion aguda de la EPOC se define como "un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea inicial del paciente, tos, y/o esputo que esta mas alla de las variaciones cotidianas normales, es agudo en el inicio y puede justificar un cambio en los medicamentos regulares en un paciente con EPOC subyacente" (Rabe et al. 2007. Am J Respir Crit Care Med. 176:532-555).

La gravedad de la EPOC se clasifica segun los criterios de GOLD, utilizando el por ciento de VEF1 postbronquodilatador previsto. Un VEF1 entre el 50 y el 80% del valor previsto define una EPOC moderada (GOLD II), un VEF1 entre 30% y 50% una EPOC grave (GOLD III) y un VEF1 menor al 30% una EPOC muy severa (GOLD

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IV), vease la Tabla 1. El volumen en una espiracion forzada de un segundo se denomina volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), medido en litros.

El BODE es un mdice multidimensional disenado para evaluar el riesgo clmico en personas con EPOC (Celli et al. 2004. N Engl J Med 350:1005-1012). Combina cuatro variables en una sola puntuacion: (B) el mdice de masa corporal, (O) la obstruccion del flujo de aire medido por el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), (D) la disnea medida por la escala modificada del Consejo de Investigacion Medico (MRC), y (E) capacidad de ejercicio medida por la distancia de 6 minutos de marcha (6MWD). Cada componente se califica y se obtiene una puntuacion de hasta 10 (Tabla 2), con puntuaciones mas altas indicando un mayor riesgo. El mdice BODE refleja el impacto de los factores pulmonares y extrapulmonares sobre el pronostico y la supervivencia en la EPOC.

En la presente invencion, el termino "pronostico" denota una prediccion de como progresara la condicion medica de un sujeto (por ejemplo, un paciente). Esto puede incluir una estimacion de la probabilidad de recuperacion o la probabilidad de un resultado adverso para dicho sujeto.

En la presente invencion, el termino "evaluacion del riesgo" denota una asignacion de una probabilidad de experimentar, por un individuo, ciertos eventos adversos. Por lo tanto, el individuo puede ser considerado preferiblemente en una cierta categona de riesgo, en la que las categonas comprenden, por ejemplo, riesgo alto frente a riesgo bajo, o categonas de riesgo con base en valores numericos, tales como la categona de riesgo 1, 2, 3, etc.

El termino "monitorizacion de terapia" en el contexto de la presente invencion se refiere al control y/o ajuste de un tratamiento terapeutico de dicho paciente.

El termino “gestion del paciente” en el contexto de la presente invencion se refiere a:

• la decision de admision en un hospital o unidad de cuidados intensivos,

• la decision de traslado del paciente a un hospital especializado o a una unidad hospitalaria especializada,

• la evaluacion para una salida temprana de la unidad de cuidados intensivos u hospital,

• la asignacion de recursos (por ejemplo, personal medico y/o de enfermena, diagnosticos, terapeutica),

• la decision sobre el tratamiento terapeutico.

El termino "correlacion", tal como se utiliza aqu en referencia al uso de marcador(es) de diagnostico y de pronostico, se refiere a comparar la presencia o el nivel del marcador o marcadores en un paciente con su presencia o suma en personas que se sabe padecen, o se sabe que estan en riesgo de, una condicion dada. Un nivel de marcador en una muestra de paciente se puede comparar con un nivel conocido por estar asociado con un diagnostico espedfico. El nivel de marcador de la muestra se dice que se ha correlacionado con un diagnostico; es decir, el experto en la tecnica puede usar el nivel de marcador para determinar si el paciente sufre de un tipo espedfico de una enfermedad y responde en consecuencia. Alternativamente, el nivel de marcador de la muestra puede compararse con un nivel de marcador conocido por estar asociado con un buen resultado (por ejemplo, la ausencia de enfermedad, etc.). En realizaciones preferidas, un panel de niveles de marcador esta correlacionado con una probabilidad global o un resultado particular.

Los niveles de umbral se pueden obtener, por ejemplo, a partir de un analisis de Kaplan-Meier, en el que la ocurrencia de una enfermedad o la probabilidad de una afeccion grave y/o la muerte esta correlacionada con, por ejemplo, cuartiles de los respectivos marcadores en la poblacion. De acuerdo con este analisis, los sujetos con niveles de marcador por encima del percentil 75, tienen un riesgo significativamente aumentado de contraer las enfermedades segun la invencion. Este resultado es apoyado ademas por el analisis de regresion de Cox con ajuste para los factores de riesgo clasicos. El cuartil mas alto frente a todos los otros sujetos esta altamente asociado con un mayor riesgo de contraer una enfermedad o la probabilidad de una enfermedad grave y/o muerte de acuerdo con la invencion. Otros valores de corte preferidos son, por ejemplo, el percentil 90, 95 o 99 de una poblacion de referencia. Al utilizar un percentil mas alto que el percentil 75, se reduce el numero de sujetos falso positivos identificados, pero uno podna perder la identificacion de sujetos, que estan en un riesgo moderado, aunque todavfa mayor. Por lo tanto, se podna adaptar el valor de corte dependiendo de si se considera mas apropiado identificar la mayona de los sujetos en riesgo a expensas de identificar tambien "falsos positivos", o si se considera mas apropiado identificar principalmente a los sujetos en alto riesgo a expensas de perder a varios sujetos con riesgo moderado.

Otras posibilidades matematicas para calcular el riesgo de un individuo utilizando el valor de nivel de marcador del individuo y otros parametros pronosticos de laboratorio y clmicos son, por ejemplo, el NRI (mdice de reclasificacion neta) o el IDI (fndice de Discriminacion Integrado). Los indices se pueden calcular de acuerdo con Pencina (Pencina MJ, et al.: Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond. Stat Med. 2008; 27:157-172).

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Como se ha mencionado aqu en el contexto de peptidos marcadores y precursores de los mismos, el termino "fragmento" se refiere a protemas o peptidos mas pequenos derivables de protemas o peptidos mas grandes, que por lo tanto comprenden una secuencia parcial de la protema o peptido mas grande. Dichos fragmentos son derivables de las protemas o peptidos mas grandes por saponificacion de uno o mas de sus enlaces peptidicos. Los “fragmentos” de los peptidos marcadores proADM, peptido pronatriuretico, proAVP y PCT se refieren preferiblemente a fragmentos de al menos 12 aminoacidos de longitud. Tales fragmentos son preferiblemente detectables con analisis inmunologicos como se describe aqm.

Los peptidos pronatriureticos se seleccionan del grupo que consiste en peptido natriuretico proauricular (proANP) y peptido natriuretico procerebro (proBNP) o fragmentos de los mismos de al menos 12 aminoacidos de longitud.

La secuencia de los 153 aminoacidos preproANP se muestra en la SEQ ID NO: 1. Despues de la ruptura de un peptido de senal N-terminal (25 aminoacidos) y los dos aminoacidos C-terminales, se libera la proANP (SEQ ID NO: 2). Esta prohormona se rompe en el peptido maduro de 28 aminoacidos ANP, tambien conocido como ANP (1-28) o a-ANP, y el fragmento proANP amino terminal (1-98) (NT-proANP, SEQ ID NO: 3). El proANP de region media (MR- proANP) se define como NT-proANP o cualquier fragmento de la misma que comprende al menos los residuos de aminoacidos 53-90 (SEQ ID NO: 4) de proANP.

En una realizacion preferida del procedimiento de acuerdo con la invencion, se determina el nivel del fragmento precursor de proANP, MR-proANP.

La secuencia de aminoacidos del peptido precursor de adrenomedulina (pre-proadrenomedulina) se da en la SEQ ID NO: 5. La proadrenomedulina se refiere a los residuos de aminoacidos 22 a 185 de la secuencia de pre- proadrenomedulina. La secuencia de aminoacidos de proadrenomedulina (proADM) se da en la SEQ ID NO: 6. MR- proadrenomedulina (MR-proADM) se refiere a los residuos de aminoacidos 45-92 de pre-proADM. La secuencia de aminoacidos de MR-proADM se proporciona en la SEQ ID NO: 7.

En otra realizacion preferida del procedimiento segun la invencion, se determina el nivel del fragmento precursor de proADM, MR-proADM.

La secuencia del peptido precursor de 164 aminoacidos de la vasopresina (pre-provasopresina) se da en la SEQ ID NO: 8. La provasopresina se refiere a los residuos de aminoacidos 19 a 164 de la secuencia de pre-provasopresina. La secuencia de aminoacidos de la provasopresina se da en la SEQ ID NO: 9. La provasopresina se rompe en vasopresina madura, Neurofisina II y provasopresina C-terminal (CT-proAVP o copeptina). La copeptina se refiere a los residuos de aminoacidos 126 a 164 de la pre-provasopresina. La secuencia de aminoacidos de Copeptina se proporciona en la SEQ ID NO: 10. La neurofisina II comprende los residuos de aminoacidos 32 a 124 de la pre- provasopresina y su secuencia se muestra en la SEQ ID NO: 11.

En otra realizacion preferida del procedimiento de acuerdo con la invencion, se determina el nivel del fragmento precursor proAVP, copeptina.

La procalcitonina es un precursor de calcitonina y katacalcina. La secuencia de aminoacidos de PCT 1-116 se da en la SEQ ID NO: 12.

La secuencia del peptido precursor de 134 aminoacidos del peptido natriuretico cerebral (pre-pro-BNP) se da en la SEQ ID NO: 13. El pro-BNP se refiere a los residuos de aminoacidos 27 a 134 de pre-pro-BNP. La secuencia de proBNP se muestra en la SEQ ID NO: 14. El pro-BNP se rompe en N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP) y BNP maduro. El NT-pro-BNP comprende los residuos de aminoacidos 27 a 102 y su secuencia se muestra en la SEQ ID NO: 15. La SEQ ID NO: 16 muestra la secuencia de BNP que comprende los residuos de aminoacidos 103 a 134 del peptido pre-pro-BNP.

En una realizacion preferida del procedimiento de acuerdo con la invencion, se determina el nivel de los fragmentos precursores de proBNP, NT-proBNP o BNP.

En otra realizacion preferida del procedimiento de acuerdo con la invencion, se determina el nivel de PCT que consiste en los aminoacidos 1 a 116 o 2 a 116 o 3 a 116.

En otra realizacion preferida de la invencion se pueden definir valores de corte para los biomarcadores cuando se usan como variables categorizadas. Por ejemplo, se pueden definir dos valores de corte diferentes que resultan en una puntuacion de 0, 2 o 4 para el biomarcador respectivo.

Preferiblemente, los valores de corte para MR-proADM estan entre 0,5 y 2 nmol/l, mas preferiblemente entre 0,5 y 1 nmol/l, lo mas preferido entre 0,5 y 0,8 nmol/l. En una realizacion especialmente preferida de la invencion, los valores de corte son 0,5 y 0,8 nmol/l.

Preferiblemente, los valores de corte para MR-proANP estan entre 50 y 250 pmol/l, mas preferiblemente entre 50 y 200 pmol/l, lo mas preferido entre 50 y 140 pmol/l. En una realizacion especialmente preferida de la invencion, los valores de corte son 50 y 140 pmol/l.

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Preferiblemente, los valores de corte para la copeptina estan entre 2 y 30 pmol/l, mas preferiblemente entre 2 y 20 pmol/l, lo mas preferido entre 2 y 14 pmol/l. En una realizacion especialmente preferida de la invencion, los valores de corte son 2 y 14 pmol/l.

Preferiblemente, los valores de corte para PCT estan entre 0,07 y 0,5 ng/ml, mas preferible entre 0,07 y 0,25 ng/ml, aun mas preferible entre 0,07 y 0,2 ng/ml, lo mas preferible entre 0,07 y 0,1 ng/ml. En una realizacion especialmente preferida de la invencion, los valores de corte son 0,07 y 0,1 ng/ml.

Los valores de corte mencionados anteriormente podnan ser diferentes en otros analisis, si estos han sido calibrados de manera diferente de los sistemas de analisis utilizados en la presente invencion. Por lo tanto, los valores de corte antes mencionados se aplicaran para dichos analisis calibrados de forma diferente, teniendo en cuenta las diferencias en la calibracion. Una posibilidad de cuantificar la diferencia en la calibracion es un analisis de comparacion del procedimiento (correlacion) del analisis en cuestion (por ejemplo, un analisis de PCT) con el analisis de biomarcador respectivo utilizado en la presente invencion (por ejemplo, BRAHMS KRYPTOR PCT sensible) midiendo el biomarcador respectivo (por ejemplo PCT) en muestras usando ambos procedimientos. Otra posibilidad es determinar con el analisis en cuestion, dado que este ensayo tiene suficiente sensibilidad analttica, la media del nivel del biomarcador de una poblacion normal representativa, comparar los resultados con la media de los niveles de biomarcadores como se describe en la literatura (por ejemplo, en el documento EP 09011073.5 para PCT “Procalcitonina para el pronostico de los eventos adversos en la poblacion asintomatica") y recalcular la calibracion con base en la diferencia obtenida por esta comparacion. Con la calibracion utilizada en la presente invencion, se midieron muestras de sujetos normales (sanos): la mediana (intervalo intercuartflico) de procalcitonina plasmatica fue 0,018 (0,015-0,022) ng/ml en hombres y 0,014 (0,012-0,017) ng/ml en mujeres (Abbasi et al. 2010. JCEM 95:E26-E31), la mediana (intervalo) de MR-proADM plasmatica fue de 0,41 (0,23-0,64) nmol/l (Smith et al. 2009. Clin Chem 55:1593-1595), la mediana (intervalo intercuarfflico) fue de 4,7 (2,9-7,5) pmol/l, con una concentracion significativamente mayor en los machos (6,2 (4,1-9,5) pmol/l) que en las hembras (3,6 (2,4-5,5) pmol/l) (Meijer et al. 2010. Kidney Int 77: 29-36), y la concentracion mediana (intervalo intercuartflico) de MR-proANP fue 66 (51-86) pmol/l (Melander et al. 2009. JAMA 302:49-57).

El termino "puntuacion" en el contexto de la presente invencion se refiere a una clasificacion, expresada numericamente, con base en el logro espedfico o en el grado en que ciertas cualidades o condiciones (por ejemplo, el nivel de biomarcador o dichos parametros del mdice de BODE) estan presentes en dicho paciente .

El termino "nivel" en el contexto de la presente invencion se refiere a la concentracion (preferiblemente expresada como peso/volumen; p/v) de peptidos marcadores extrafdos de una muestra de un paciente.

Como se ha mencionado aqrn, un "analisis" o "analisis diagnostico" puede ser de cualquier tipo aplicado en el campo del diagnostico. Dicho analisis puede tener como base el enlace de un analito por detectar a una o mas sondas de captura con cierta afinidad. Con respecto a la interaccion entre moleculas de captura y moleculas objetivo o moleculas de interes, la constante de afinidad es preferiblemente mayor que 108 M-1.

En el contexto de la presente invencion, las "moleculas de captura" son moleculas que pueden usarse para enlazar moleculas objetivo o moleculas de interes, es decir, analitos (por ejemplo, en el contexto de la presente invencion, el (los) peptido(s) cardiovasculares), de una muestra. Por lo tanto, las moleculas de captura deben tener una forma adecuada, tanto espacialmente como en terminos de caractensticas superficiales, tales como carga superficial, hidrofobicidad, hidrofilicidad, presencia o ausencia de donantes y/o aceptoras de Lewis para unirse espedficamente a las moleculas objetivo o moleculas de interes. Por lo tanto, el enlace puede estar mediado, por ejemplo, por interacciones ionicas, de van-der-Waals, pi-pi, sigma-pi, hidrofobas o enlaces de hidrogeno o una combinacion de dos o mas de las interacciones antes mencionadas entre las moleculas de captura y las moleculas objetivo o moleculas de interes. En el contexto de la presente invencion, las moleculas de captura pueden seleccionarse, por ejemplo, del grupo que comprende una molecula de acido nucleico, una molecula de carbohidrato, una molecula de PNA, una protema, un anticuerpo, un peptido o una glicoprotema. Preferiblemente, las moleculas de captura son anticuerpos, incluyendo fragmentos de los mismos con afinidad suficiente a una molecula objetivo o de interes, e incluyendo anticuerpos recombinantes o fragmentos de anticuerpos recombinantes, asf como derivados modificados qmmicamente y/o bioqmmicamente de dichos anticuerpos o fragmentos derivados de la cadena variante con una longitud de al menos 12 aminoacidos del mismo.

Los procedimientos de deteccion preferidos comprenden inmunoanalisis en diversos formatos tales como, por ejemplo, radioinmunoanalisis (RIA), inmunoanalisis de quimioluminiscencia y fluorescencia, inmunoanalisis con enzimas de enlace (ELISA), matrices de perlas con base en Luminex, analisis de micromatriz de protema y formatos de ensayo rapidos tales como por ejemplo, pruebas de tira inmunocromatografica.

Los analisis pueden ser analisis homogeneos o heterogeneos, analisis competitivos y no competitivos. En una realizacion particularmente preferida, el analisis esta en forma de un analisis tipo emparedado, que es un inmunoanalisis no competitivo, en el que la molecula a detectar y/o cuantificar esta enlazada a un primer anticuerpo y a un segundo anticuerpo. El primer anticuerpo puede estar enlazado a una fase solida, por ejemplo, una perla, la superficie de un pozo u otro recipiente, un chip o una tira, y el segundo anticuerpo es un anticuerpo que esta marcado, por ejemplo, con un colorante, con un radioisotopo, o una fraccion reactiva o cataltticamente activa. La

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cantidad de anticuerpo marcado enlazado al analito se mide entonces mediante un procedimiento apropiado. La composicion general y los procedimientos implicados con los "analisis tipo emparedado" estan bien establecidos y son conocidos por el experto en la tecnica (The Immunoassay Handbook, Ed. David Wild, Elsevier LTD, Oxford, 3a edicion (mayo 2045), ISBN-13: 978-0080445267; Hultschig C et al., Curr Opin Chem Biol., 2006 Feb; 10(1):4-10, PMID:16376134). En una realizacion particularmente preferida, el analisis comprende dos moleculas de captura, preferiblemente anticuerpos, que estan presentes como dispersiones en una mezcla de reaccion lfquida, en donde un primer componente de marcado se une a la primera molecula de captura, en el que dicho primer componente de marcado es parte de un sistema de marcado con base en la detencion o amplificacion de la fluorescencia o quimioluminiscencia, y un segundo componente de marcado de dicho sistema de marcado esta unido a la segunda molecula de captura, de manera que al enlazarce ambas moleculas de captura al analito se genera una senal medible que permite la deteccion de los complejos de emparedado formados en la solucion que comprende la muestra.

Aun mas preferido, dicho sistema de marcado comprende criptatos de tierras raras o quelatos de tierras raras en combinacion con un colorante de fluorescencia o colorante de quimioluminiscencia, en particular un colorante de tipo cianina. En el contexto de la presente invencion, los analisis con base en fluorescencia comprenden el uso de colorantes que pueden seleccionarse, por ejemplo, del grupo que comprende FAM (5 o 6 carboxifluorescema), VIC, NED, fluorescema, fluoresceinisotiocianato (FITC), IRD-700/800, colorantes de cianina, tales como CY3, CY5, CY3.5, CY5.5, Cy7, xanteno, 6-carboxi-2', 4', 7', 4,7-hexaclorofluorescema (HEX), TET, 6-carboxi-4 ', 5'-dicloro-2 ', 7'-dimetoxifluorescema (JOE), N,N,N', N'-tetrametil-6-carboxirodamina (TAMRA), 6-carboxi-X-rodamina (ROX), 5- carboxirodamina-6G (R6G5), 6-carboxirodamina-6G (RG6), rodamina, rodamina verde, rodamina roja, rodamina 110, colorantes BODIPY, tales como BODIPY TMR, verde de Oregon, coumarinas tales como umbeliferona, benzimidas, tales como Hoechst 33258; fenantridinas, tales como rojo de Texas, amarillo de Yakima, Fluor de Alexa, PET, bromuro de etidio, colorantes de acridinio, colorantes de carbazol, colorantes de fenoxacina, colorantes de porfirina, colorantes de polimetina y similares.

En el contexto de la presente invencion, los ensayos con base en quimioluminiscencia comprenden el uso de colorantes, con base en los principios ffsicos descritos para materiales quimioluminiscentes en Kirk-Othmer, Encyclopedia of chemical technology, 4a edicion, editor ejecutivo, J. I. Kroschwitz; editor, M. Howe-Grant, John.

Wiley y Sons, 1993, vol. 15, pag. 518-562, incluyendo citas en las paginas 551-562. Los colorantes quimioluminiscentes preferidos son esteres de acridinio.

El termino "muestra" tal como se utiliza aqrn se refiere a una muestra de fluido corporal obtenida con el proposito de diagnostico, pronostico o evaluacion de un sujeto de interes, tal como un paciente. Las muestras de ensayo preferidas incluyen sangre, suero, plasma, lfquido cefalorraqrndeo, orina, saliva, esputo y derrames pleurales. Ademas, un experto en la tecnica comprendera que algunas muestras de ensayo se analizaran mas facilmente siguiendo un procedimiento de fraccionamiento o purificacion, por ejemplo, separacion de sangre entera en componentes de suero o plasma.

Por lo tanto, en una realizacion preferida de la invencion, la muestra se selecciona del grupo que comprende una muestra de sangre, una muestra de suero, una muestra de plasma, una muestra de fluido cerebroespinal, una muestra de saliva y una muestra de orina o un extracto de cualquiera de las muestras antes mencionadas. Preferiblemente, la muestra es una muestra de sangre, mas preferiblemente una muestra de suero o una muestra de plasma.

Ejemplos

Mediciones de marcadores

Se detecto MR-proANP utilizando un nuevo sistema de inmunoanalisis tipo emparedado totalmente automatizado en el B.R.A.H.M.S KRYPTOR (B.R.A.H.M.S GmbH, Hennigsdorf/Berlin, Alemania). Este analizador de acceso aleatorio emplea la tecnologfa de emision de criptados amplificada con resolucion temporal (TRACE), con base en una transferencia no radiactiva entre 2 fluoroforos, criptado de europio y XL665. El analisis automatizado se basa esencialmente en el analisis de quimioluminiscencia tipo emparedado que se describe en detalle en otra parte (Morgenthaler et al. 2004. Clin Chem 50:234-6), y que se uso en otros estudios (Khan et al. 2008. J Am Coll Cardiol 51:1857-64, Gegenhuber et al. 2006. Clin Chem 52:827-31). Para la deteccion de MR-proANP, se incubaron 14 |il de suero de los pacientes durante 14 minutos. El intervalo de medicion fue de 0-10000 pmol/l, el lfmite de deteccion 2,1 pmol/l, y el lfmite de cuantificacion 4,5 pmol/l. El CV intra analisis fue del 1,2% y el CV inter laboratorio del 5,4%. Este analisis utiliza el mismo par de anticuerpos que el analisis de referencia (Morgenthaler et al. 2004. Clin Chem 50:234-6), y la correlacion entre los dos sistemas de analisis fue r=0,99.

El MR-proADM se detecta utilizando un nuevo sistema de inmunoensayo tipo emparedado totalmente automatizado en el B.R.A.H.M.S KRYPTOR (B.R.A.H.M.S GmbH, Hennigsdorf/Berlm, Alemania) (Caruhel et al. 2009. Clin Biochem 42:725-8). Este analizador de acceso aleatorio emplea la tecnologfa sensible de emision de criptados amplificada con resolucion temporal (TRACE), con base en una transferencia no radiactiva entre 2 fluoroforos, criptado de europio y XL665. Este analisis automatizado se basa esencialmente en el analisis de

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quimioluminiscencia tipo emparedado que se describe en detalle en otra parte (Morgenthaler et al. 2005 Clin Chem 51:1823-9), y que se uso en otros estudios (Khan et al. 2007. J Am Coll Cardiol 49:1525-32, Gegenhuber et al. 2007. J Card Fail 13:42-9). Para la deteccion de MR-proADM, se incubaron 26 |il de suero durante 29 minutos. El intervalo de medicion fue de 0-100 nmol/l, el Umite de deteccion y el lfmite de cuantificacion fueron 0,05 y 0,23 nmol/l, respectivamente. El CV intra analisis es del 1,9% y el CV inter laboratorio es del 9,8%. Este analisis utiliza el mismo par de anticuerpos que se describe con detalle en otra parte (Morgenthaler et al. 2005. Clin Chem 51: 1823-9), y la correlacion entre los dos sistemas de analisis es r=0,99.

Los niveles de copeptina se midieron con un inmunoanalisis tipo emparedado de quimioluminiscencia con un lfmite de deteccion inferior de 1,7 pmol/l (Morgenthaler et al. 2006. Clin Chem 52:112-9). En 359 individuos sanos (153 hombres y 206 mujeres), los niveles medianos de copeptina fueron de 4,2 pmol/l, desde 1,0-13,8 pmol/l. Las concentraciones medias de copeptina difirieron significativamente entre hombres y mujeres. No hubo correlacion entre los niveles de copeptina y la edad. El CV inter laboratorio fue <20% y CV intra analisis fue <10% para muestras > 2,25 pmol/l.

La PCT se midio usando un sistema de prueba ultrasensible comercialmente disponible con una sensibilidad de analisis funcional de 0,007 ng/ml como se describe en Morgenthaler et al. (Morgenthaler et al. 2002. Clin Chem. 48: 788-790).

Analisis de los datos

Se realizaron analisis descriptivos para resumir las caractensticas fundamentales de la poblacion estudiada. Las estadfsticas descriptivas dadas para variables continuas son medianas (intervalo), para variables categoricas se reporta n (porcentaje). Se utilizaron diagramas de caja y bigotes de valores de marcador unico para resumir la distribucion de valores de marcador entre sobrevivientes y no sobrevivientes. Para la prediccion de la muerte durante un periodo de 2 anos se utilizaron modelos de regresion de Cox. Para ilustrar la capacidad de los diferentes marcadores para la prediccion de la mortalidad, se calcularon las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y los pacientes fueron estratificados por cuartiles de marcadores o tertiles de puntuacion combinados. Ademas, se realizaron diagramas de caractensticas de operacion del receptor dependientes del tiempo (ROC). Una caractenstica de operacion del receptor es una representacion grafica de la sensibilidad vs. (1-especificidad), para el resultado (muerte) a medida que se vana su corte. Se calculo la sensibilidad (la proporcion de positivos reales correctamente identificados como tales por un biomarcador) y la especificidad (proporcion de negativos que se identificaron correctamente) para los valores de corte seleccionados. Los biomarcadores se combinaron con los parametros del mdice BODE mediante la categorizacion de los biomarcadores y la asignacion de pesos a las diferentes categonas.

Resultados

Un total de 548 pacientes fueron incluidos en el estudio. La mediana de edad fue de 67 anos (intervalo 40-88). 166 pacientes (30,3%) eran mujeres. 43 (7,8%) de estos pacientes fallecieron durante un periodo de 2 anos. Las caractensticas fundamentales de la poblacion estudiada se presentan en la Tabla 3.

Las figuras 1 a 4 muestran diagramas de caja y bigotes de valores de marcador unico para la prediccion de la muerte durante un periodo de los 2 anos. Las concentraciones de MR-proADM, MR-proANP, copeptina y PCT fueron significativamente mayores en los no supervivientes que en los supervivientes, respectivamente (Prueba de Kruskal-Wallis, p <0,001 para los cuatro peptidos marcadores). Las caractensticas de operacion del receptor (ROC) para los marcadores individuales se muestran en las figuras 5 a 8. Para ilustrar el valor pronostico de los peptidos marcadores, se calcularon las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para cada marcador individual, dividiendo los pacientes en cuartiles dependiendo de las concentraciones del marcador respectivo (Figuras 9 a 12). Como se muestra en las Figuras 9 a 12, se observaron tasas de mortalidad mas altas durante un periodo de 2 anos, cuando las concentraciones de MR-proADM, MR-proANP, copeptina y PCT, respectivamente, estaban en el cuarto cuartil comparado con el primer al tercer cuartil.

La precision pronostica global de los peptidos marcadores se evaluo mediante analisis de regresion de Cox uni y multivariante (Tablas 4 y 5). En los modelos multivariantes, los biomarcadores se combinaron con los parametros del mdice BODE como variables continuas (Tabla 4) y variables categorizadas (Tabla 5). Cuando se utilizaron los biomarcadores como variables categorizadas, se definieron dos puntos de corte diferentes que resultaron en una puntuacion de 0, 2 o 4 para cada biomarcador: 0,5 y 0,8 nmol/l para MR-proADM, 50 y 140 pmol/l para MR-proANP , 2 y 14 pmol/l para copeptina y 0,07 y 0,1 ng/ml para PCT. A continuacion, se anadio la puntuacion de biomarcador respectiva a la puntuacion obtenida de los parametros de mdice BODE, BOD o BD a una puntuacion combinada.

Las curvas ROC para el biomarcador MR-proADM como variable categorizada combinada con el mdice BODE, BOD y BD, respectivamente, se muestran en las Figuras 13 a 15. Las curvas ROC para el biomarcador MR-proANP como variable categorizada combinada con el mdice BODE, BOD y BD, respectivamente, se muestran en las Figuras 16 a 18. Las curvas ROC para el biomarcador copeptina como variable categorizada combinada con el mdice BODE, BOD y BD, respectivamente, se muestran en las Figuras 19 a 21 y para el biomarcador PCT como variable categorizada combinada con el mdice BODE, BOD y BD, respectivamente, en las Figuras 22 a 24.

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Estos resultados muestran que un modelo que incluye un biomarcador (como variable continua o categorica) fue significativamente mejor que el modelo utilizando los parametros del mdice BODE solamente. Sorprendentemente, la prediccion de la muerte durante un periodo de dos anos fue similar o incluso mejor cuando un biomarcador se combino con los parametros del mdice BOD o BD, omitiendo los parametros del mdice E y/o O. En otras palabras, una puntuacion utilizando un biomarcador en combinacion con los parametros evaluables facilmente de IMC (B) y disnea (D), omitiendo los parametros E (prueba de marcha de 6 minutos) y O (grado de obstruccion del flujo de aire) diffciles y complejos de determinar, dan resultados similares o incluso mejores comparados con una puntuacion usando un biomarcador en combinacion con el mdice BODE completo.

Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier se calcularon para la combinacion de peptidos marcadores con los parametros del mdice BODE, BoD o BD (Figuras 25 a 36), dividiendo a los pacientes en grupos de riesgo dependiendo de la puntuacion respectiva. Por ejemplo, la Figura 25 muestra la curva de supervivencia de Kaplan- Meier para la combinacion de MR-proADM y los parametros de mdice BODE. La puntuacion posible fue entre 0 y 13 (de acuerdo con la puntuacion de BODE en la Tabla 2 mas una puntuacion de 0, 2 o 4 para MR-proADM usando los valores de corte 0,5 y 0,8 nmol/l como se indica en la Tabla 5). Se observaron bajas tasas de mortalidad cuando los pacientes tuvieron una puntuacion entre 0 y 3 (2,5%), mientras que se observaron tasas de mortalidad intermedia (6,8%) cuando la puntuacion se situaba entre 4 y 6, y se observaron altas tasas de mortalidad (15,8%) cuando la puntuacion era de 7 a 13. La Figura 27 muestra la curva de supervivencia de Kaplan-Meier para la combinacion de MR-proADM y los parametros del mdice BD. La puntuacion posible (de acuerdo con la puntuacion de BD en la Tabla 2 mas una puntuacion de 0, 2 o 4 para MR-proADM usando los valores de corte 0,5 y 0,8 nmol/l como se indica en la Tabla 5) estaba entre 0 y 8. Se observaron bajas tasas de mortalidad cuando los pacientes teman una puntuacion entre 0 y 2 (3,0%), mientras que se observaron tasas de mortalidad intermedia (8,3%) cuando la puntuacion estaba entre 3 y 4 y se observaron altas tasas de mortalidad (18,0%) con una puntuacion de 5 a 8.

Ademas, este hallazgo es enfatizado por los siguiente analisis y hallazgos:

Se incluyeron en el estudio 45 pacientes adicionales sin la prueba de marcha de 6 minutos (parametro E del mdice). 11 de estos pacientes murieron durante un periodo de seguimiento de 2 anos. La tasa de mortalidad de estos pacientes es del 24,4% y mas de 3 veces superior a la tasa de mortalidad de los 548 pacientes inicialmente analizados en los que estaban disponibles todos los parametros del mdice (incluyendo E). Por lo tanto, se planteo la hipotesis de que la prueba de 6 minutos de marcha en estos 45 pacientes no faltara al azar, pero podna no ser realizada debido a la mala constitucion de los pacientes. La variable E ausente fue reemplazada por el numero maximo de 3 puntos (ver Tabla 2) y los 45 pacientes fueron incluidos en el modelo (Tabla 6). Nuevamente, el modelo que inclma un biomarcador fue significativamente mejor que el modelo utilizando solo los parametros del mdice BODE y la prediccion de muerte en dos anos fue similar o incluso mejor cuando se combino un biomarcador con los parametros del mdice BOD o BD, omitiendo los parametros E y/o O del mdice.

Tabla 1: Clasificacion de la gravedad de la limitacion del flujo de aire en la EPOC (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica, Guia de Bolsillo para el diagnostico, gestion y prevencion de la EPOC, version revisada 2011) en pacientes con VEF1/CVF <0,7_______________________________________

Etapa: VEF1

GOLD 1: Leve VEF-i>80% prediccion En esta etapa, es probable que el paciente no sepa que la funcion pulmonar esta empezando a disminuir.

GOLD 2: Moderado <50% VEF1 <80% prediccion Los smtomas durante esta etapa progresan, cuando hay esfuerzo se desarrolla la falta de aliento.

GOLD 3: Severo <30% VEF1 <50% prediccion La falta de aliento empeora en esta etapa y las exacerbaciones de la EPOC son comunes.

GOLD 4: Muy Severo VEF1 <30% prediccion La calidad de vida en esta etapa esta gravemente afectada. Las exacerbaciones de la EPOC pueden poner en peligro la vida.

Tabla 2: mdice BODE

Variable: Puntos en el mdice BODE

: 0 1 2 3

Variable: Puntos en el mdice BODE

: 0 1 2 3

VEF1 (% de prediccion): >65 50-64 36-49 < 35

Distancia caminada en 6 minutos: >350 250-349 150-249 < 149

Escala de disnea MMRC: 0-2 3 4 5

fodice de masa corpora (kg.m-2): >21 <21

Tabla 3: Caracteristicas del paciente (n = 548 pacientes)

: Sobrevivientes (n=505) No sobrevivientes (n=43) p

Edad: 66,4 (60-73) 69,1 (62-77) > 0,05

Sexo (hembra): 149 (29,5 %) 17 (39,5%) > 0,05

IMC: 26,2 (22,7-28,8) 24,0 (19,4-27,1) < 0,05

fodice BODE: 3 (1-4) 5 (2-7) <0,001

No. exacerbaciones (por ano): 0,7 (0-1,7) 0,0 (0-2,3) > 0,05

MR/proADM (nmol/l): 0,6 (0,5-0,8) 0,8 (0,5-1,2) <0,01

MR-proANP (pmol/l): 80,7 (52,0-135,9) 141,7 (62,3-197,8) < 0,05

Copeptina (pmol/l): 8,6 (2,4-14,5) 11,1 (6,1-28,8) < 0,05

PCT (ng/ml): 0,08 (0,07-0,1) 0,09 (0,07-0,1) < 0,05

Tabla 4: Prediccion de la mortalidad durante un periodo de 2 anos (biomarcador continuo, parametros del 5 indice BODE como variable categorica) en 548 pacientes con EPOC___________________________________

Modelo Univariable: Modelo x2 Valor p indice C

PCT: 4,04 <0,05 0,604

Copeptina: 9,58 <0,01 0,605

MR-proANP: 10,9 <0,001 0,611

MR-proADM: 16,41 <0,001 0,632

BODE: 21,87 <0,001 0,678

BOD: 15,91 <0,001 0,654

BD: 24,15 <0,001 0,683

PCT, BODE: 26,67 <0,001 0,698

PCT, BOD: 20,63 <0,001 0,678

PCT, BD: 26,97 <0,001 0,706

Copeptina, BODE: 29,65 <0,001 0,71

Copeptina, BOD: 25,12 <0,001 0,703

Copeptina, BD: 32,65 <0,001 0,724

MR-proANP, BODE: 33,71 <0,001 0,736

MR-proANP, BOD: 29,91 <0,001 0,727

MR-proANP, BD: 36,54 <0,001 0,741

MR-proADM, BODE: 35,28 <0,001 0,75

MR-proADM, BOD: 31,84 <0,001 0,743

MR-proADM, BD: 37,47 <0,001 0,756

Tabla 5: Prediccion de la mortalidad durante un periodo de 2 anos (biomarcadores y parametros del indice BODE como variables categoricas) en 548 pacientes con EPOC_______________________________________

Modelo Multivariable: Modelo x2 Valor p indice C

PCT, BODE (*): 33,51 <0,001 0,727

PCT, BOD (*): 26,48 <0,001 0,713

PCT, BD (*): 29,18 <0,001 0,726

Copeptina, BODE (**): 23,37 <0,001 0,687

Copeptina, BOD (**): 17,81 <0,001 0,673

Copeptina, BD (**): 22,1 <0,001 0,686

MR-proANP, BODE (~): 32,29 <0,001 0,739

MR-proANP, BOD (~): 27,73 <0,001 0,727

MR-proANP, BD (~): 31,32 <0,001 0,728

MR-proADM, BODE (#): 27,89 <0,001 0,721

MR-proADM, BOD (#): 33,43 <0,001 0,706

MR-proADM, BD (#): 25,38 <0,001 0,715

Cortes de biomarcador en este modelo: * PCT: < 0,07 ng/ml^-puntuacion 0 >0,07 ng/ml y < 0,1 ng/ml^-puntuacion 2 > 0,1 ng/ml^ puntuacion 4 ** Copeptina: < 2 pmol/l^- puntuacion 0 >2 pmol/l y < 14 pmol/l^- puntuacion 2 > 14 pmol/l^- puntuacion 4 □ MR-proANP: <50 pmol/l^- puntuacion 0 >50 pmol/l y < 140 pmol/l^ puntuacion 2 > 140 pmol/l^ puntuacion 4 # MR-proADM: < 0.5 nmol/l^ puntuacion 0 >0,5 nmol/l y < 0.8 nmol/l^ puntuacion 2 > 0,8 nmol/l^ puntuacion 4

Tabla 6: Prediccion de la mortalidad durante un periodo de 2 anos (biomarcadores y parametros del indice BODE como variables continuas) en 593 pacientes (548 pacientes mas 45 con el parametro E ausente que fue reemplazado por el maximo de 3 puntos)______________________________________________________

Modelo Univariable: Modelo x2 Valor p indice C

PCT: 10,78 0,0010 0,621

Copeptina: 13,64 0,0002 0,627

MR-proANP: 20,84 <0,0001 0,650

MR-proADM: 26,71 <0,0001 0,661

BODE: 42,69 <0,001 0,718

BOD: 31,95 <0,0001 0,693

BD: 45,06 <0,0001 0,723

PCT, BODE: 53,05 <0,001 0,739

PCT, BOD: 43,24 <0,0001 0,726

PCT, BD: 52,15 <0,0001 0,748

Copeptina, BODE: 53,93 <0,001 0,751

Copeptina, BOD: 45,26 <0,0001 0,740

Copeptina, BD: 56,44 <0,0001 0,764

MR-proANP, BODE: 62,04 <0,001 0,772

MR-proANP, BOD: 57,12 <0,0001 0,766

MR-proANP, BD: 66,07 <0,0001 0,782

MR-proADM, BODE: 62,44 <0,001 0,778

MR-proADM, BOD: 56,4 <0,0001 0,774

MR-proADM, BD: 65,15 <0,0001 0,789

5 LISTADO DE SECUENCIAS

<110> B.R.A.H.M.S. GmbH

<120> Prediccion del desenlace en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cronica <130> B.P 882 WO <150> EP 12001590.4 10 <151> 2012-03-08

<160> 16

<170> PatentIn version 3.3 <210> 1 <211> 153 15 <212> PRT

<213> Homo sapiens <400> 1

5

50

Ser: Phe Ser Thr Thr Thr Val Ser Phe Leu Leu Leu


: 5 10

Leu
Leu: Gly Gin Thr Arg Ala Asn Pro Met Tyr Asn

: 20 25 30

Al a: a. to < Leu Met Asp Phe Lys Asn Leu Leu Asp Hi s

35: 40 45

Met: Pro Leu Glu Asp Glu val Val Pro Pro Gin val

55

60

15

Glu 65: Pro Asn Glu Glu Al a 70 Gly Ala Ala Leu Ser 75 Pro Leu Pro Glu Val 80

Pro: Pro Trp Thr Gly Glu Val Ser Pro Ala Gin Arg Asp Gly Gly Al a

85

90

95

130

Arg: Gly Pro T rp Asp Ser Ser Asp Arg Ser Ala Leu Leu

: 100 105 110

Leu: Arg Al a Leu Leu Thr Ala Pro Arg Ser Leu Arg Arg

115: 120 125

Phe: Gly Gly Arg Met Asp Arg lie Gly Ala Gin Ser Gly

135

140

Gly Cys Asn Ser Phe Arg Tyr Arg Arg

145

150

<210>2 <211> 126 <212> PRT

<213> Homo sapiens <400>2

Asn: Pro Met Tyr Asn Al a val Ser Asn Al a Asp Leu Met Asp phe Lys

1: 5 10 15

Asn: Leu Leu Asp Hi s Leu Glu Glu Lys Met Pro Leu Glu Asp Glu Val



: 20 25 30

Val: Pro Pro Gin Val Leu Ser Glu Pro Asn Glu Glu Ala Gly Al a Al a


: 35 40 45

Leu: Ser Pro Leu Pro Glu val Pro pro Trp Thr Gly Glu val Ser Pro

: 50 55 60

Al a: Gin Arg Asp Gly Gly Al a Leu Gly Arg Gly Pro Trp Asp Ser Ser

65: 70 75 80

Asp: Arg Ser Al a Leu Leu Lys Ser Lys Leu Arg Al a Leu Leu Thr Al a




: 85 90 95

Pro: Arg Ser Leu Arg Arg Ser Ser cys Phe Gly Gly Arg Met Asp Arg



: 100 105 110

lie: Gly Ala Gin Ser Gly Leu Gly cys Asn ser Phe Arg Tyr


: 115 120 125

<210>3 <211> 98 <212> PRT

5 <213> Homo sapiens

<400>3

Asn Pro Met Tyr Asn Ala val ser Asn Ala Asp Leu Met Asp Phe Lys 15 10 15

Asn Leu Leu Asp His Leu Glu Glu Lys Met Pro Leu Glu Asp Glu Val

20 25 30

Val Pro Pro Gin Val Leu Ser Glu Pro Asn Glu Glu Ala Gly Ala Ala 35 40 45

Leu Ser Pro Leu Pro Glu Val Pro Pro Trp Thr Gly Glu Val Ser Pro 50 55 60

Ala Gin Arg Asp Gly Gly Ala Leu Gly Arg Gly Pro Trp Asp ser ser

65 70 75 80

Asp Arg Ser Ala Leu Leu Lys Ser Lys Leu Arg Ala Leu Leu Thr Ala

85 90 95

Pro Arg

<210>4 <211> 38 <212> PRT <213> Homo sapiens 5 <400>4

Pro Glu val Pro Pro Trp Thr Gly Glu val ser Pro Ala Gin Arg Asp 15 10 15

Gly Gly Ala Leu Gly Arg Gly Pro Trp Asp Ser Ser Asp Arg Ser Ala

20 25 30

Leu Leu Lys Ser Lys Leu 35

<210>5 <211> 185 <212> PRT

10 <213> Homo sapiens

<400> 5

Met: Lys Leu val Ser val Ala Leu Met Tyr Leu Gly ser Leu Ala Phe

1: 5 10 15

Leu: Gly Al a Asp Thr Al a Arg Leu Asp Val Al a Ser Glu Phe Arg Lys



: 20 25 30

Lys: Trp Asn Lys T rp Al a Leu Ser Arg Gly Lys Arg Glu Leu Arg Met


: 35 40 45

ser
ser
ser: Tyr Pro Thr Gly Leu Ala Asp val Lys Ala Gly Pro Ala

: 50 55 60

Gin: Thr Leu lie Arg Pro Gin Asp Met Lys Gly Al a Ser Arg Ser Pro

65: 70 75 80

Glu: Asp Ser Ser Pro Asp Ala Ala Arg lie Arg val Lys Arg Tyr Arg




: 85 90 95

Gin: Ser Met Asn Asn Phe Gin Gly Leu Arg Ser Phe Gly Cys Arg Phe



: 100 105 110

Gly: Thr cys Thr val Gin Lys Leu Al a Hi s Gin lie Tyr Gin Phe Thr


: 115 120 125

Asp: Lys Asp Lys Asp Asn Val Al a Pro Arg Ser Lys lie Ser Pro Gin

: 130 135 140

Gly: Tyr Gly Arg Arg Arg Arg Arg Ser Leu Pro Glu Al a Gly Pro
Gly

145: 150 155 160

Arg: Thr Leu Val Ser Ser Lys Pro Gin Al a His Gly Al a Pro Al a Pro



: 165 170 175

Pro: Ser Gly Ser Ala Pro His Phe Leu

180 185

<210>6 <211> 164 <212> PRT

5 <213> Homo sapiens

<400> 6

Ala: Arg Leu Asp val Ala Ser Glu Phe Arg Lys Lys T rp Asn Lys Trp

1: 5 10 15

Al a: Leu Ser Arg Gly Lys Arg Glu Leu Arg Met Ser Ser Ser Tyr Pro



: 20 25 30

Thr: Gly Leu Al a Asp Val Lys Al a Gly Pro Al a Gin Thr Leu lie Arg

: 35 40 45

Pro: Gin Asp Met Lys Gly Al a Ser Arg Ser Pro Glu Asp Ser Ser
Pro

: 50 55 60

Asp: Ala Al a Arg lie Arg Val Lys Arg Tyr Arg Gin Ser Met Asn Asn

65: 70 75 80

Phe: Gin Gly Leu Arg Ser Phe Gly Cys Arg Phe Gly Thr Cys Thr Val




: 85 90 95

Gl n: Lys Leu Ala Hi s Gin lie Tyr Gin Phe Thr Asp Lys Asp Lys Asp


: 100 105 110

Asn: Val Al a Pro Arg Ser Lys lie Ser Pro Gin Gly Tyr Gly Arg Arg


: 115 120 125

Arg
Arg
Arg: Ser Leu Pro Glu Al a Gly Pro Gly Arg Thr Leu Val Ser

130: 135 140

Ser: Lys Pro Gin Al a His Gly Al a Pro Al a Pro Pro Ser Gly Ser Al a

145: 150 155 160

Pro: Hi s Phe Leu

<210>7 <211> 48 <212> PRT

5 <213> Homo sapiens

<400> 7

Glu Leu Arg Met Ser Ser Ser Tyr Pro Thr Gly Leu Ala Asp Val Lys 15 10 15

Ala Gly Pro Ala Gin Thr Leu lie Arg Pro Gin Asp Met Lys Gly Ala

20 25 30

Ser Arg Ser Pro Glu Asp Ser Ser Pro Asp Ala Ala Arg lie Arg Val 35 40 45

5

<211> 164 <212> PRT

<213> Homo sapiens <400>8

Met Pro Asp Thr Met Leu Pro Ala 1 5

Ser Ser Ala Cys Tyr Phe Gin Asn 20

Met: Ser Asp Leu Glu Leu Arg Gin


: 35 40

Lys: Gly Arg Cys Phe Gly Pro Ser

: 50 55

cys: Phe val Gly Thr Ala Glu Al a

65: 70

Leu: Pro Ser Pro cys Gin Ser Gly

85

Arg: cys Al a Al a Phe Gly val cys



: 100

Glu: Pro Glu Cys Arg Glu Gly Phe


: 115 120

Arg: ser Asn Ala Thr Gin Leu Asp

130: 135

Arg: Leu Val Gin Leu Ala Gly Al a

145: 150

Pro: Asp Al a Tyr

<210>9 <211> 145 <212> PRT <213> Homo sapiens <400> 9

cys: Phe Leu Gly Leu Leu Ala Phe

10: 15

cys: Pro Arg Gly Gly Lys Arg Ala

25: 30

cys: Leu Pro Cys Gly Pro Gly Gly




: 45

lie: Cys Cys Ala Asp Glu Leu Gly



: 60

Leu: Arg cys Gin Glu Glu Asn Tyr


: 75 80

Gin: Lys Al a Cys Gly Ser Gly Gly

: 90 95

cys: Asn Asp Glu ser cys val Thr

105: 110

Hi s: Arg Arg Ala Arg Ala Ser Asp




: 125

Gly: Pro Ala Gly Ala Leu Leu Leu



: 140

Pro: Glu Pro Phe Glu Pro Al a Gin


: 155 160

5

Cys Tyr Phe Gin Asn cys Pro Arg Gly Gly Lys Arg Ala Met ser Asp 15 10 15

Leu Glu Leu Arg Gin cys Leu Pro cys Gly Pro Gly Gly Lys Gly Arg 20 25 30

Cys Phe Gly Pro Ser lie Cys Cys Ala Asp Glu Leu Gly Cys Phe Val 35 40 45

Gly: Thr Ala Glu Ala Leu Arg cys Gin

: 50 55

Pro: Cys Gin Ser Gly Gin Lys Al a Cys

65: 70

Al a: Phe Gly val cys Cys Asn Asp Glu




: 85

Cys: Arg Glu Gly Phe Hi s Arg Arg Ala



: 100 105

Al a: Thr Gin Leu Asp Gly Pro Al a Gly


: 115 120

Gin: Leu Ala Gly Ala Pro Glu Pro Phe

: 130 135

Glu Glu Asn Tyr Leu Pro ser 60

Gly Ser Gly Gly Arg Cys Ala 75 80

Ser cys val Thr Glu Pro Glu 90 95

Arg Ala Ser Asp Arg Ser Asn 110

Ala Leu Leu Leu Arg Leu val 125

Glu Pro Ala Gin Pro Asp Ala 140

Tyr

145

<210> 10 <211> 39 <212> PRT <213> Homo sapiens <400> 10

Ala ser Asp Arg ser Asn Ala Thr Gin Leu Asp Gly Pro Ala Gly Ala 15 10 15

Leu Leu Leu Arg Leu val Gin Leu Ala Gly Ala Pro Glu Pro Phe Glu

20 25 30

Pro Ala Gin Pro Asp Ala Tyr 35

5

10

<211> 93 <212> PRT <213> Homo sapiens <400> 11

Ala Met ser Asp Leu Glu Leu Arg Gin cys Leu Pro cys Gly Pro Gly 15 10 15

Gly Lys Gly Arg Cys Phe Gly Pro Ser lie Cys Cys Ala Asp Glu Leu 20 25 30

Gly Cys Phe Val Gly Thr Ala Glu Ala Leu Arg cys Gin Glu Glu Asn 35 40 45

Tyr Leu Pro Ser Pro Cys Gin ser Gly Gin Lys Ala Cys Gly Ser Gly 50 55 60

Gly Arg cys Ala Ala Phe Gly val cys cys Asn Asp Glu ser cys val 65 70 75 80

Thr Glu Pro Glu Cys Arg Glu Gly Phe His Arg Arg Ala 85 90

<210> 12 <211> 116 <212> PRT <213> Homo sapiens <400> 12

Ala Pro Phe Arg ser Ala Leu Glu ser ser Pro Ala Asp Pro Ala Thr 15 10 15

Leu Ser Glu Asp Glu Ala Arg Leu Leu Leu Ala Ala Leu val Gin Asp

20 25 50

Tyr val Gin Met Lys Ala ser Glu Leu Glu Gin Glu Gin Glu Arg Glu 35 40 45

Gly Ser Ser Leu Asp Ser Pro Arg Ser Lys Arg Cys Gly Asn Leu Ser 50 55 60

Thr cys Met Leu Gly Thr Tyr Thr Gin Asp Phe Asn Lys Phe His Thr 65 70 75 80

Phe Pro Gin Thr Ala lie Gly Val Gly Ala Pro Gly Lys Lys Arg Asp 85 90 95

Met Ser Ser Asp Leu Glu Arg Asp His Arg Pro His Val Ser Met Pro 100 105 110

Gin Asn Ala Asn 115

<210> 13 <211> 134 <212> PRT

5 <213> Homo sapiens

<400> 13

Met: Asp pro Gin Thr Al a pro

1: 5

Leu: Hi S Leu Ala Phe Leu Gly



: 20

Gly: Ser Ala Ser Asp Leu Glu

: 35

His: Leu Gin Gly Lys Leu Ser

: 50 55

Glu: pro Leu Gin GlU ser pro

65: 70

Glu: Val Al a Thr Glu Gly lie




: 85

Thr: Leu Arg Al a Pro Arg Ser


: 100

Phe: Gly Arg Lys Met Asp Arg


: 115

Lys: val Leu Arg Arg Hi s

: 130

<210> 14 <211> 108 <212> PRT

5 <213> Homo sapiens

<400> 14

ser: Arg Al a Leu Leu Leu Leu Leu Phe

: 10 15

Gly: Arg Ser Hi s Pro Leu Gly Ser Pro

: 25 30

Thr: Ser Gly Leu Gin Glu Gin Arg Asn

40: 45

Glu: Leu Gin Val Glu Gin Thr Ser Leu




: 60

Arg: Pro Thr Gly val Trp Lys ser
Arg



: 75 80

Arg: Gly Hi s Arg Lys Met Val Leu Tyr


: 90 95

Pro: Lys Met Val Gin Gly Ser Gly Cys

: 105 110

He: Ser Ser Ser Ser Gly Leu Gly Cys

120: 125

5

His Pro Leu 1

Leu Gin Glu

Val Glu Gin 35

Gly Val Trp 50

Arg Lys Met 65

val Gin Gly

Ser ser Gly

<210> 15 <211> 76 <212> PRT

Gly ser Pro Gly 5

Gin Arg Asn His 20

Thr Ser Leu Glu

Lys ser Arg Glu 55

Val Leu Tyr Thr 70

ser Gly Cys Phe 85

Leu Gly Cys Lys 100

Ser: Ala ser Asp Leu Glu Thr Ser Gly


: 10 15

Leu: Gin Gly Lys Leu Ser Glu Leu Gin

: 25 30

Pro: Leu Gin Glu Ser Pro Arg Pro Thr

40: 45

Val: Al a Thr Glu Gly lie Arg Gly Hi s




: 60

Leu: Arg Al a Pro Arg Ser Pro Lys Met


: 75 80

Gly: Arg Lys Met Asp Arg lie Ser Ser


: 90 95

val: Leu Arg Arg His

: 105

<213> Homo sapiens <400> 15

His Pro Leu Gly ser Pro Gly ser Ala ser Asp Leu Glu Thr ser Gly 15 10 15

Leu Gin Glu Gin Arg Asn His Leu Gin Gly Lys Leu Ser Glu Leu Gin

20 25 30

val Glu Gin Thr ser Leu Glu Pro Leu Gin Glu ser Pro Arg Pro Thr 35 40 45

Gly val Trp Lys Ser Arg Glu val Ala Thr Glu Gly lie Arg Gly His 50 55 60

Arg Lys Met Val Leu Tyr Thr Leu Arg Ala Pro Arg 65 70 75

<210> 16 <211> 32 <212> PRT <213> Homo sapiens <400> 16

Claims

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

REIVINDICACIONES

1. Un procedimiento para el pronostico y/o la evaluacion del riesgo y/o la monitorizacion de la terapia y/o la gestion de pacientes con EPOC, comprendiendo el procedimiento las etapas de:

i) proporcionar una muestra de un fluido corporal de dicho paciente,

ii) determinar en dicha muestra el nivel de al menos un biomarcador, seleccionado del grupo que consiste en proadrenomedulina (proADM), peptido pronatriuretico, provasopresina (proAVP) y procalcitonina (PCT) o fragmentos de los mismos de al menos 12 aminoacidos de longitud,

iii) determinar los parametros del mdice BODE de acuerdo con una de las siguientes etapas:

iii-a) determinar los parametros del mdice BODE, el mdice de masa corporal (IMC, parametro B), grado de obstruccion del flujo de aire (VEFi, parametro O), y disnea (parametro D), omitiendo la capacidad de ejercicio de los parametros de mdice BODE (parametro E);

iii-b) determinar los parametros del mdice BODE, el mdice de masa corporal (IMC, parametro B) y la disnea (parametro D), omitiendo del mdice BODE, los parametros de la capacidad de ejercicio (parametro E) y el grado de obstruccion del flujo de aire (VEFi, parametro O);

iv) correlacionar dicho nivel de dicho al menos un biomarcador determinado en la etapa ii), en combinacion con dichos parametros del mdice BODE determinados en la etapa iii-a) o en la etapa iii-b) para el pronostico y/o la evaluacion del riesgo y/o la monitorizacion de la terapia y/o la gestion de pacientes con EPOC.
2. El procedimiento de acuerdo con la reivindicacion 1, en el que dicho nivel de dicho al menos un biomarcador o fragmentos de los mismos de al menos 12 aminoacidos de longitud se combina como una variable continua o categorica con dichos dos o tres parametros de mdice BODE.
3. El procedimiento de las reivindicaciones 1 a 2, en el que dicho nivel de dicho al menos un biomarcador o fragmentos de los mismos de al menos 12 aminoacidos de longitud y dichos dos o tres parametros de mdice BODE se combinan en una puntuacion.
4. El procedimiento de las reivindicaciones 1 a 3, en el que el nivel de dicho al menos un biomarcador o fragmentos de los mismos de al menos 12 aminoacidos de longitud y dichos dos o tres parametros de mdice BODE se ponderan de manera diferente.
5. El procedimiento de las reivindicaciones 1 a 4, en el que el paciente diagnosticado con EPOC puede estar en el estado estable o inestable (exacerbado agudo) de la enfermedad.
6. El procedimiento de acuerdo con las reivindicaciones 1 a 5, en el que el pronostico y/o la evaluacion del riesgo se relacionan con la evaluacion del riesgo de mortalidad y los pacientes se estratifican en supervivientes potenciales y no supervivientes potenciales.
7. El procedimiento de acuerdo con la reivindicacion 6, en el que el pronostico y/o la evaluacion del riesgo se refiere a la evaluacion del riesgo de la mortalidad durante un periodo de 5 anos, mas preferible durante un periodo de 4 anos, incluso mas preferible durante un periodo de 3 anos, incluso mas preferible durante un periodo de 2 anos, incluso mas preferible durante un periodo de 1 ano, lo mas preferible durante un periodo de 6 meses.
8. El procedimiento de acuerdo con las reivindicaciones 1 a 5, en el que el pronostico y/o la evaluacion del riesgo se relacionan con el riesgo de sufrir una exacerbacion aguda y los pacientes se estratifican en un grupo de pacientes que probablemente presentaran una exacerbacion aguda o en un grupo de pacientes que probablemente no presenten una exacerbacion aguda.
9. El procedimiento de acuerdo con la reivindicacion 8, en el que el pronostico y/o evaluacion de riesgo se refiere a la evaluacion del riesgo de sufrir una exacerbacion aguda durante un periodo de 2 anos, mas preferible durante un periodo de un ano, incluso mas preferible durante un periodo de 6 meses, incluso mas preferible durante un periodo de 3 meses, incluso mas preferible durante un periodo de 90 dfas, incluso mas preferible durante un periodo de 1 mes, incluso mas preferible durante un periodo de 30 dfas, incluso mas preferible durante un periodo de 14 dfas, lo mas preferible durante un periodo de 7 dfas.
10. El procedimiento de acuerdo con las reivindicaciones 1 a 8, en el que la muestra se selecciona del grupo que comprende una muestra de sangre, una muestra de suero, una muestra de plasma, una muestra de lfquido cefaiorraqrndeo, una muestra de saliva y una muestra de orina o un extracto de cualquiera de las muestras antes mencionadas.
11. El procedimiento de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que se determina el nivel de un fragmento precursor, seleccionado del grupo que consiste en MR-proADM, NT-proBNP, BNP, MR-proANP, copeptina, PCT 1-116, PCT 2-116 o PCT 3-116.
12. El procedimiento de acuerdo con la reivindicacion 11, en el que los valores de corte de MR-proADM estan entre 0,5 y 2 nmol/l, mas preferible entre 0,5 y 1 nmol/l, lo mas preferible entre 0,5 y 0,8 nmol/l.
13. El procedimiento de acuerdo con la reivindicacion 11, en el que los valores de corte para MR-proANP estan entre 50 y 250 pmol/l, mas preferible entre 50 y 200 pmol/l, lo mas preferible entre 50 y 140 pmol/l.

5 14. El procedimiento de acuerdo con la reivindicacion 11, en el que los valores de corte para copeptina estan entre 2

y 30 pmol/l, mas preferible entre 2 y 20 pmol/l, lo mas preferable entre 2 y 14 pmol/l.
15. El procedimiento de acuerdo con la reivindicacion 11, en el que los valores de corte para PCT estan entre 0,07 y 0,5 ng/ml, mas preferible entre 0,07 y 0,25 ng/ml, incluso mas preferible entre 0,07 y 0,2 ng/ml, lo mas preferible entre 0,07 y 0,1 ng/ml.

10

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Sensibilidad

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Fig. 6

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Tiempo (anos)

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[ Puntaje 7 - 13], n=146( eventos =23

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Proporcion de pacientes sobrevivientes

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Fig. 27

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Fig. 29

(Puntaje -4], n=251, eventos = 7 [Puntaje- 6], n=148, eventos =10 [Puntaje - 13], n=149,eventos =25

Proporcion de pacientes sobrevivientes

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Fig. 31

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Fig. 35

— [Puntaje 0- 3], n-184, eventos. 5 “ [Puntaje4 - 5], n=185, eventos=11 * [Puntaje6- 13], n=179, eventos =26

Proporcion de pacientes sobrevivientes

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