BR112020004150A2 - pct e pro-adm como marcadores para monitorar tratamento de antibiótico - Google Patents

Abstract

A presente invenção refere-se a um método para controle, estratificação e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos. Em particular, o método compreende isolar uma primeira amostra do dito paciente, isolar uma segunda amostra do dito paciente após isolar a primeira amostra e iniciar o tratamento de antibiótico, determinar níveis de procalcitonina (PCT) ou fragmento(s) da mesma na primeira e na segunda amostras e determinar um nível de proadrenomedulina (proADM) ou fragmento(s) da mesma em pelo menos a segunda amostra, em que os níveis de PCT ou fragmento(s) da mesma nas ditas primeira e segunda amostras e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, são indicativos de se é necessário uma alteração no tratamento com um ou mais agentes antibióticos. Em uma modalidade preferencial da invenção, o método compreende ainda determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira e na segunda amostras. Em uma modalidade preferencial da invenção, as alterações nos níveis de proADM e PCT entre a primeira e a segunda amostras indicam uma necessidade de alterar ou manter o tratamento de antibiótico. Além disso, a invenção também se refere a um kit para realizar o método da presente invenção.

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para “PCT E PRO-ADM COMO MARCADORES PARA MONITORAR TRATAMEN- TO DE ANTIBIÓTICO”.

DESCRIÇÃO

[0001] A presente invenção refere-se a um método para controle, estratificação e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos. Em particular, o método compreende isolar uma primeira amostra do dito paciente, isolar uma segunda amostra do dito paciente após isolar a primeira amostra e iniciar o tratamento de antibiótico, determinar níveis de procalcitonina (PCT) ou fragmento(s) da mesma na primeira e na segunda amostras e determinar um nível de proadrenomedulina (proADM) ou fragmento(s) da mesma em pelo menos a segunda amostra, em que os níveis de PCT ou fragmento(s) da mesma nas ditas primeira e segunda amostras e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, são indicativos de se é necessário uma alteração no tratamento com um ou mais agentes antibióticos. Em uma modalidade preferencial da invenção, o método compreende ainda determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira e na segunda amostras. Em uma modalidade preferencial da invenção, as alterações nos níveis de proADM e PCT entre a primeira e a segunda amostras indicam uma necessidade de alterar ou manter o tratamento de antibiótico. Além dissoa, a invenção também se refere a um kit para realizar o método da presente invenção.

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO

[0002] Apesar dos melhoramentos significativos nas medidas diag- nósticas e preventivas, a incidência de sepse continuou a aumentar rapidamente em pacientes hospitalizados (1), com taxas de mortalidade que se situam na faixa entre 10% e 54%, dependendo do nível de gravidade da doença, da definição de disfunção de órgão usada e da incidência específica do país (2, 3). Uma avaliação precoce e precisa tanto da carga infecciosa como da gravidade da doença, em termos da resposta de hospedeiro fisiopatológica geral, é, portanto, de importância crucial nos estágios iniciais da sepse, a fim de tomar decisões imediatas e confiáveis em relação a teste de diagnóstico e estratégias de trata- mento, bem como na última fase para orientar de maneira confiável o gerenciamento de paciente, o monitoramento de tratamento, decisões de alta na presença de recuperação clínica.

[0003] Portanto, é surpreendente que não exista atualmente teste diagnóstico padrão para sepse (4). O uso de Procalcitonina (PCT) preencheu parcialmente essa necessidade não atendida em relação à avaliação de carga infecciosa, com dados de observação e intervenção no campo da orientação de antibiótico (5-7). Entretanto, uma medida precisa da gravidade da doença ainda não foi mostrada.

[0004] Como tal, inúmeros biomarcadores e pontuações clínicas foram consequentemente propostos, incluindo o uso de pontuações de gravidade, como a Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos (SOFA), a Avaliação da Saúde Crônica e Fisiológica Aguda (APACHE) II e a Pontuação Fisiológica Aguda Simplificada (SAPS) II, entretanto, os mesmos são raramente calculados em uma base diária de maneira rotineira, devido à complexidade relativamente alta e aos requisitos de recurso de tempo associados a cada pontuação. O uso de biomar- cadores inovadores pode satisfazer essa necessidade clínica não atendida, entretanto, poucos, se houver, conseguiram transformá-la em rotina clínica generalizada de maneira bem-sucedida (8).

[0005] Dentre esses biomarcadores, a pró-adrenomedulina média regional (MR-proADM) - um peptídeo gerado por múltiplos tecidos, a fim de estabilizar a microcirculação e proteger contra a permeabilidade endotelial e a falência de órgãos consequente (9-16) - demostrou-se uma promessa considerável, especialmente nos campos de sepse (17),

infecções do trato respiratório inferior (18-21), transplante de pulmão (22) e cirurgia torácica (23). De fato, é amplamente reconhecido que o endotélio e a microcirculação desempenham um papel significativo na resposta de hospedeiro fisiopatológica à sepse (24, 25), com a regula- ção e distribuição do fluxo sanguíneo dentro de cada órgão de grande importância (25), e podem, portanto, fornecer uma indicação alternativa quanto à gravidade da resposta de hospedeiro geral, em comparação com as pontuações de disfunção de órgão individual.

[0006] A presente invenção, portanto, emprega uma faixa de biomarcadores (PCT, lactato, proteína C-reativa, MR-proADM) e pontuações clínicas (SOFA, APACHE II e SAPS II) a fim de (i) fazer uma avaliação precisa da gravidade da doença dentro de um tempo curto após o diagnóstico, como dentro de 24 horas do diagnóstico e nos primeiros dez dias de terapia de UTI, (ii) identificar pacientes de baixo risco que podem ser elegíveis para uma alta precoce da UTI para um cenário de retirada; e (iii) identificar pacientes que, apesar da diminuição de cargas infecciosas, permanecem em um risco alto ou crescente de mortalidade ou outros eventos adversos e podem exigir intervenções diagnósticas e terapêuticas adicionais urgentes.

[0007] Consequentemente, MR-proADM pode ser usado como uma ferramenta para identificar pacientes de alta gravidade que podem exigir intervenções diagnósticas e terapêuticas alternativas, como uma alteração na terapia de antibiótico, e pacientes de baixa gravidade que podem potencialmente ser elegíveis para uma alta precoce da UTI em conjunto com uma ausência de terapias específicas de UTI e/ou uma continuação do tratamento com os mesmos agentes antibióticos.

[0008] Existe uma necessidade no campo de tratamento de pacien- tes que sofrem de uma doença infecciosa, como pacientes com sepse, por meios adicionais para monitoramento de terapia após o início do tratamento, bem como meios para orientação, estratificação e/ou controle da terapia de antibiótico.

SUMÁRIO DA INVENÇÃO

[0009] À luz das dificuldades na técnica anterior, o problema da técnica subjacente à presente invenção é o fornecimento de meio para monitoramento de terapia em um paciente que sofre de uma doença infecciosa ou um paciente de sepse que está recebendo tratamento de antibiótico, bem como meio para controle, estratificação e/ou orientação de terapia de antibiótico, em particular dentro de um quadro de tempo curto após iniciar o tratamento.

[0010] A presente invenção procura, portanto, fornecer um método, kit e meios adicionais para o monitoramento de terapia de pacientes que sofrem de uma doença infecciosa, incluindo meios para controle, estratificação e/ou orientação de terapia de antibiótico, bem como meios para o prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de tal paciente, com base nos níveis de proadrenomedulina (proADM) determinados em uma amostra de um paciente. Um objetivo da invenção é, portanto, o uso de um biomarcador ou combinação de biomarcadores para distinguir pacientes criticamente doentes e/ou pacientes que sofrem de uma doença infecciosa ou sepse, que foram submetidos ou estão se submetendo ao tratamento, em particular tratamento de antibiótico, que têm um alto risco de um evento adverso, de pacientes criticamente doentes e/ou pacientes que sofrem de uma doença infecciosa ou sepse que têm um baixo risco de um evento adverso.

[0011] A solução para o problema da técnica da invenção é forne- cida nas reivindicações independentes. As modalidades preferenciais da invenção são fornecidas nas reivindicações dependentes.

[0012] A invenção se refere a um método para controle, estratifi- cação e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos, sendo que o método compreende

[0013] - isolar uma primeira amostra do dito paciente,

[0014] - isolar uma segunda amostra do dito paciente em um ponto no tempo após isolar a primeira amostra e após iniciar o tratamento de antibiótico,

[0015] - determinar níveis de procalcitonina (PCT) ou fragmento(s) da mesma na primeira e na segunda amostras, e

[0016] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em pelo menos a segunda amostra,

[0017] - em que os níveis de PCT ou fragmento(s) da mesma nas ditas primeira e segunda amostras, e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, são indicativos de se é necessário uma alteração no tratamento com um ou mais agentes antibióticos.

[0018] Em uma modalidade preferencial do método para controle, estratificação e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos descritos no presente documento, a primeira amostra é isolada antes de, no ponto no tempo de ou após determinar sintomas de uma doença infecciosa no dito paciente.

[0019] Os pacientes do método da presente invenção já foram diagnosticados como sofrendo de uma doença infecciosa e já estão recebendo tratamento de antibiótico. O método da presente invenção pode ser, portanto, usado para monitorar o sucesso do tratamento de antibiótico com os respectivos um ou mais agentes antibióticos que foram iniciados. Os níveis determinados de PCT ou fragmentos da mesma e proADM ou fragmentos da mesma indicam se uma alteração do tratamento de antibiótico em andamento é necessária. Em outras palavras, os níveis dos marcadores PCT ou fragmentos da mesma e proADM ou fragmentos da mesma podem ser usados como indicadores da probabilidade de sucesso do respectivo tratamento de antibiótico e pode ser decido, se o tratamento deve ser continuado, devido ao fato de que é provável que esteja agindo sobre/melhorando o estado de saúde do paciente, ou se deve ser alterado.

[0020] No contexto da presente invenção, uma alteração no trata- mento de antibiótico de um paciente pode envolver uma alteração na dose, na via ou regime de administração ou em outros parâmetros de tratamento de antibiótico, enquanto o tratamento alterado pode ainda abranger o mesmo um ou mais agentes antibióticos, que foram usados inicialmente. Além disso, uma alteração no tratamento de antibiótico também se refere a uma alteração no uso de um ou mais agentes antibióticos para tratar o paciente. Uma alteração pode, portanto, se referir à adição de um agente antibiótico adicional ou à substituição de um ou mais agentes antibióticos por um ou mais outros agentes.

[0021] Em algumas modalidades, o controle, estratificação e/ou orientação de terapia de antibiótico envolve, de preferência, o prognós- tico do sucesso ou eficácia da terapia de antibiótico em andamento, também em relação à probabilidade de um evento adverso futuro.

[0022] Os médicos ou profissionais de medicina que estão tratando pacientes que sofrem de uma doença infecciosa e que estão recebendo terapia de antibiótico podem empregar o método da presente invenção, de preferência, em um ambiente hospitalar, como em um formato de ponto de cuidado, ou em unidade de terapia intensiva (CTI). O método é muito útil para monitorar o efeito de uma terapia que foi iniciada em um paciente com uma doença infecciosa e pode ser usado para julgar se um paciente sob tratamento é um paciente de alto risco que deve estar sob observação médica intensa, em que o tratamento de antibióti- co poderia ser alterado ou se o paciente é um paciente de baixo risco, com um estado de saúde estável ou até melhorado que poderia não exigir uma alteração do tratamento de antibiótico, possivelmente devido ao fato de que o tratamento iniciado está melhorando com êxito o estado do paciente. Os tratamentos iniciais de antibiótico de pacientes que sofrem de doenças infecciosas podem ter um efeito direto na probabili- dade de eventos adversos na saúde do paciente. Como tal, a avaliação de risco/prognóstico de um evento adverso futuro fornece retroalimen- tação sobre a eficácia da terapia iniciada.

[0023] A probabilidade da ocorrência de um evento adverso subse- quente pode ser avaliada na comparação do nível de PCT ou frag- mentos da mesma e/ou nível de proADM ou fragmentos da mesma na primeira e/ou na segunda amostra em comparação com um nível de referência (como um valor de corte ou limiar e/ou uma média da população), em que o nível de referência pode corresponder a proADM ou fragmentos da mesma e/ou PCT ou fragmentos da mesma em pacientes saudáveis ou em pacientes que foram diagnosticados com uma doença infecciosa.

[0024] Por conseguinte, o método da presente invenção pode ajudar a prever o resultado do tratamento de antibiótico e/ou a probabili- dade de um evento adverso subsequente na saúde do paciente. Isso significa que o método da invenção pode discriminar pacientes de alto risco, que são mais propensos a sofrerem complicações ou cujo estado se tornará mais crítico no futuro, apesar da terapia de antibiótico em andamento, de pacientes de baixo risco, cujo estado de saúde é estável ou mesmo melhorando, de modo que não seja esperado que os mesmos sofram de um evento adverso, como a morte do paciente ou uma deterioração dos sintomas ou sinais clínicos do paciente, que poderiam exigir certas medidas terapêuticas.

[0025] Uma vantagem particular do método da presente invenção é que um paciente com doença infecciosa que foi identificado como um paciente de baixo risco por meio do método da presente invenção, que não exige uma alteração na terapia de antibiótico ou pelo menos nenhuma alteração do um ou mais agentes antibióticos, poderia receber alta mais rapidamente de uma UTI. Além disso, para pacientes de baixo risco, a intensidade e/ou frequência da observação do estado de saúde do paciente pode ser diminuída. Consequentemente, o hospital ou outra instituição médica responsável pelo paciente poderia decidir com mais eficácia quais pacientes necessitam de cuidados médicos intensivos e observação. Consequentemente, o respectivo hospital ou instituição poderia, por exemplo, ocupar com mais eficácia leitos de UTI com pacientes de alto risco. Isso levaria a um atendimento médico melhora- do para os pacientes de alto risco, uma vez que os profissionais de medicina poderiam se concentrar em tais pacientes, enquanto os pacientes de baixo risco poderiam receber alta da UTI. Isso também levaria a benefícios significativos dos custos evitados para medidas desnecessárias que seriam de outro modo aplicadas a pacientes de baixo risco.

[0026] Em modalidades preferenciais da invenção, os ditos níveis de PCT ou fragmento(s) da mesma nas ditas primeira e segunda amostras e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, são indicativos de um evento adverso subsequente na saúde do dito paciente dentro de 28 dias após o diagnóstico e o início do tratamento. Em modalidades preferenciais adicionais da invenção, os ditos níveis de PCT ou fragmento(s) da mesma nas ditas primeira e segunda amostras e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, são indicativos de um evento adverso subsequente na saúde do dito paciente dentro de 90 dias após o diagnóstico e o início do tratamento.

[0027] Uma modalidade preferencial da invenção se refere a um método para controle, estratificação e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos, sendo que o método compreende

[0028] - isolar uma primeira amostra do dito paciente mediante a determinação de sintomas de uma doença infecciosa no dito paciente,

[0029] - isolar uma segunda amostra do dito paciente após inicial- mente determinar os ditos sintomas e iniciar o tratamento de antibiótico,

[0030] - determinar níveis de procalcitonina (PCT) ou fragmento(s) da mesma na primeira e na segunda amostras, e

[0031] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em pelo menos a segunda amostra,

[0032] - em que os níveis de PCT ou fragmento(s) da mesma nas ditas primeira e segunda amostras, e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, são indicativos de se é necessário uma alteração no tratamento com um ou mais agentes antibióticos.

[0033] O isolamento mediante a determinação de sintoma de uma doença infecciosa se refere a um isolamento pouco depois de determinar sintomas de uma doença infecciosa e também poderia ser denominado como o ponto no tempo de determinar sintomas de uma doença infecciosa.

[0034] O ponto no tempo quando os pacientes foram diagnosti- cados como estando significativamente doentes ou quando os sintomas de uma doença infecciosa são determinados e as primeiras medidas de tratamento são iniciadas é definido como “ponto no tempo 0” ou a primeira amostra, que pode ser a referência para o ponto no tempo de isolamento da última segunda amostra. Se o diagnóstico do paciente ou determinação dos sintomas de uma doença infecciosa e início de tratamento não ocorrer ao mesmo tempo, o ponto no tempo 0 é o ponto no tempo quando o último dentre os dois eventos de diagnósti- co/determinação de sintomas e a iniciação de tratamento médico ocorrerem. Tipicamente, o diagnóstico de pacientes clinicamente doen- tes e/ou determinação de sintomas de uma doença infecciosa é imediatamente seguido de ou concomitante com o início da terapia. A primeira amostra é tipicamente tomada em ou antes desse momento.

[0035] Foi totalmente supreendente que o nível de proADM ou fragmentos da mesma em uma última amostra do paciente pode fornecer informações críticas sobre o sucesso da terapia de antibiótico em andamento e/ou a probabilidade da ocorrência de um evento adverso subsequente na saúde dos ditos pacientes. Não há indicação de que uma única medição de proADM ou fragmentos da mesma após o diagnóstico/determinação de sintomas e o início de tratamento de um paciente que sofre de uma doença infecciosa poderia fornecer tais informações relevantes em relação à probabilidade de sucesso do tratamento e prognóstico em andamento do estado de saúde do paciente.

[0036] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma (em uma segunda amostra) com a determinação de PCT ou fragmentos da mesma em uma amostra anterior (primeira amostra) que é isolada do dito paciente e que poderia ser usada para diagnosticar o dito paciente como sofrendo de uma doença infecciosa no ponto no tempo 0 e determinar o nível de PCT ou fragmentos da mesma em uma segunda amostra isolada em um certo ponto no tempo após o diagnóstico/determinação de sintomas e início de tratamento, que também é, de preferência, o mesmo ponto no tempo quando proADM ou fragmentos da mesma ser determinado.

[0037] Isso permite determinar uma diferença no nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra. Conforme indicado pelos dados abaixo, a determinação de uma diferença no nível de PCT ou fragmentos da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra adiciona informações adicionais às informações obtidas a partir dos níveis de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra. Com base nessas informações combinadas, poderia ser possível prever com maior probabilidade se o tratamento de antibiótico em andamento será bem-sucedido em relação à estabili- zação ou melhoria do estado de saúde do paciente. Isso representa uma descoberta surpreendente, à medida que os biomarcadores para sepse tipicamente não são sinérgicos ou complementares, mas representam marcadores diagnósticos alternativos simples.

[0038] A determinação combinada de proADM ou fragmentos da mesma com a determinação de PCT ou fragmentos da mesma, se na mesma amostra ou em amostras obtidas em pontos no tempo dife- rentes, fornece um efeito sinérgico em relação à precisão e confiabi- lidade de determinar o risco de um evento adverso subsequente. Esses efeitos sinérgicos existem para a avaliação combinada de proADM ou fragmentos da mesma com outros marcadores ou pontuação clínicas, como lactato, CRP, SOFA, SAPS II, APACHE II, ou outras avaliações clínicas.

[0039] Em uma modalidade preferencial da presente invenção, a segunda amostra é isolada do dito paciente dentro de 30 minutos após determinar sintomas de uma doença infecciosa e iniciar o tratamento de antibiótico, ou pelo menos 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 dias ou 10 dias após o dito diagnóstico e início do tratamento de antibiótico. Em outras modalidades, a segunda amostra é isolada do dito paciente 12 a 36 horas e/ou 3 a 5 dias após determinar os sintomas de uma doença infecciosa e iniciar o tratamento de antibiótico.

[0040] Em modalidades preferenciais do método da presente invenção, a dita amostra é isolada do dito paciente cerca de 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 3 horas, 4, horas, 5 horas, 6 horas, 7 horas, 8 horas, 9 horas, 10 horas, 11 horas, 12 horas, 14 horas, 16 horas, 18 horas, 20 horas 22 horas, 24 horas, 30 horas, 36 horas, 42 horas, 48 horas, 60 horas, 72 horas, 84 horas, 4 dias, 5 dias, 6 dias, 7 dias, 8 dias 9 dias ou

10 dias após o dito diagnóstico e início do tratamento de antibiótico.

[0041] Em outras modalidades, a segunda amostra é isolada em pontos no tempo após o dito diagnóstico e início do tratamento de antibiótico de 30 minutos a 12 horas, 12 a 36 horas, 3 a 5 dias, 7 a 14 dias, 8 a 12 dias ou 9 a 11 dias.

[0042] As faixas entre qualquer determinado valor dentre os valores acima podem ser empregadas para definir o ponto no tempo de obten- ção da amostra.

[0043] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção, o método compreende ainda determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[0044] O fato de que o nível de proADM ou fragmentos da mesma em um ponto no tempo tão curto quanto cerca de 30 minutos após determinar os sintomas de uma doença infecciosa e iniciar o tratamento pode fornecer tais informações foi completamente inesperado.

[0045] Mediante a determinação do nível de proADM ou fragmentos da mesma na primeira e na segunda amostra, é possível determinar a diferença no nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra. Isso permite a determinação de uma alteração do nível de proADM durante o curso do tratamento de antibióti- co.

[0046] Foi surpreendente que a determinação da alteração dos níveis de proADM ou fragmentos da mesma a partir do ponto no tempo de diagnóstico/determinação de sintomas de uma doença infecciosa e início de tratamento a um ponto no tempo posterior pode fornecer informações adicionais em relação ao sucesso do tratamento de antibiótico e/ou à ocorrência de um evento adverso futuro na saúde de um paciente. É uma grande vantagem dessa modalidade da presente invenção que a mesma amostra que é usada para a determinação de um nível de PCT ou fragmentos da mesma no ponto no tempo 0 também pode ser usada para determinar o nível de linha de base de proADM ou fragmentos da mesma, que pode ser em comparação com o nível de proADM ou fragmentos da mesma em um ponto no tempo anterior após o diagnóstico e início de tratamento. Mediante a determinação da alteração do nível de proADM ou fragmentos da mesma durante o curso de tratamento do paciente, a precisão de prever o sucesso do tratamento de antibiótico e/ou a ocorrência de um evento adverso na saúde do paciente pode ser ainda aumentada.

[0047] Em uma modalidade preferencial da presente invenção, um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de que uma alteração do um ou mais agentes antibióticos é necessária.

[0048] De acordo com a presente invenção, o termo “indicar” no contexto de “indicativo que uma alteração no um ou mais agentes antibióticos é necessária” é destinado como uma medição da probabili- dade de sucesso do tratamento de antibiótico em andamento com o respectivo um ou mais agentes antibióticos. De preferência, a “indica- ção” da alteração no um ou mais agentes antibióticos que é necessária se destina a referir a uma probabilidade aumentada que a terapia de antibiótico em andamento com o respectivo um ou mais agentes antibióticos não é bem-sucedida na melhora ou estabilização do estado de saúde do paciente. Portanto, uma alteração nos agentes antibióticos deve ser considerada para impedir a ocorrência de um evento adverso no paciente.

[0049] No contexto da presente invenção, uma indicação de um requisito de alteração de um ou mais agentes antibióticos usados na terapia de antibiótico de um paciente que sofre de uma doença infecciosa está associada a uma probabilidade aumentada da ocorrên- cia de um evento adverso futuro na saúde do paciente. A indicação de uma alteração no um ou mais agentes antibióticos que é necessária é destinada como uma avaliação de eficácia de terapia de antibiótico, e tipicamente não é interpretada de um modo limitante a fim de apontar definitivamente para o sucesso ou falha absoluta do tratamento de antibiótico.

[0050] Considerando o mencionado anteriormente, a determinação dos níveis de gravidade de proADM e PCT é, entretanto, muito confiável em relação à determinação de se é necessária uma alteração de antibiótico mediante o uso dos valores de corte descritos no presente documento, de modo que a estimativa de risco com base na avaliação de um evento adverso subseqüente permita de maneira confiável uma ação adequada por um profissional médico.

[0051] Foi surpreendente que, com base na alteração do nível de proADM ou fragmentos da mesma, é possível prever de forma confiante a probabilidade de sucesso de um tratamento de antibiótico em andamento e/ou a ocorrência de um evento adverso na saúde do paciente. Um aumento do nível ou nível de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma a partir do ponto no tempo de determinação de sintomas de uma doença infecciosa e início de tratamento indica que uma alteração de antibiótico do um ou mais agentes antibióticos poderia ser necessária, potencialmente devido ao fato de que é provável que um evento adverso irá ocorrer. Consequentemente, com base na alteração de proADM ou fragmentos da mesma durante o curso do tratamento, um médico pode decidir se altera ou modifica o tratamento do paciente ou adere ao tratamento inicial.

[0052] No contexto da presente invenção, é preferencial que o paciente seja diagnosticado como sofrendo de sepse e/ou choque séptico. À luz dos dados apresentados no presente documento, o valor de prognóstico de proADM em amostras desses grupos de pacientes é particularmente preciso na previsão da probabilidade de um evento adverso nesses pacientes e indica se uma alteração no tratamento de antibiótico em andamento é necessária.

[0053] Além disso, o método da presente invenção compreende, de preferência, determinar o nível de MR-proADM. O emprego da determi- nação de MR-proADM é preferencial para qualquer determinada modali- dade descrita no presente documento e pode ser considerado no contexto de cada modalidade, consequentemente. Em modalidades preferenciais, o “fragmento de ADM” pode ser considerado como sendo MR-proADM.

[0054] Em uma modalidade preferencial do método descrito no presente documento,

[0055] - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e

[0056] - um nível de gravidade alto ou intermediário de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, indicam que uma alte- ração no um ou mais agentes antibióticos é necessária,

[0057] - em que um nível de gravidade intermediário de proADM ou fragmento(s) da mesma é acima de 4 nmol/l, de preferência, acima de 3 nmol/l, com mais preferência, acima de 2,7 nmol/l, e abaixo de 6,5 nmol/l, de preferência, abaixo de 6,95 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 10,9 nmol/l, e

[0058] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l.

[0059] Em uma modalidade preferencial do método descrito no presente documento,

[0060] - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e

[0061] - um nível de gravidade alto de proADM oi fragmento(s) da mesma na segunda amostra, ou um nível de gravidade elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em compa- ração com a primeira amostra, como uma elevação de um nível de gravidade baixo para um nível de gravidade intermediário ou alto, ou de um nível de gravidade intermediário para um nível de gravidade alto,

[0062] - indicam que é necessário uma alteração no um ou mais agentes antibióticos,

[0063] - em que um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma é abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l,

[0064] - um nível de gravidade intermediário de proADM ou fragmento(s) da mesma é acima de 4 nmol/l, de preferência, acima de 3 nmol/l, com mais preferência, acima de 2,7 nmol/l, e abaixo de 6,5 nmol/l, de preferência, abaixo de 6,95 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 10,9 nmol/l, e

[0065] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l.

[0066] Foi totalmente surpreendente que uma diminuição do nível de PCT a partir do dia de determinação de sintomas e início de tratamento a um ponto no tempo posterior após o tratamento ter sido iniciado pode ser indicativa de um requisito para alterar os agentes antibióticos usados em um tratamento de antibiótico de um paciente. Em particular, esse risco elevado é evidente quando um nível de gravidade alto de proADM ou fragmentos da mesma foi determinado.

[0067] Acredita-se que a PCT seja um marcador para doenças infecciosas, como sepse. Consequentemente, os valores de PCT decrescentes durante o curso de um tratamento são considerados para indicar uma melhora do estado de saúde do paciente. Entretanto, conforme descrito no presente documento, tem se tornado evidente que, apesar de um valor de PCT decrescente, o paciente está em risco de um evento adverso futuro, se o nível de proADM ou fragmentos do mesmo no último ponto no tempo foi um nível de alta gravidade ou o nível de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma estiver aumentando durante o curso do tratamento de antibiótico. Consequen- temente, o médico assistente pode ajustar o tratamento de tal paciente que não teria sido identificado como um paciente de alto risco sem determinar proADM ou fragmentos.

[0068] Foi totalmente surpreendente que um nível de proADM ou fragmentos da mesma poderia ser correlacionado com o requisito por uma alteração no um ou mais agentes antibióticos usados no tratamento de antibiótico.

[0069] Os níveis de ProADM em amostras a partir de pacientes com doença infecciosa da presente invenção podem ser, de preferência, atribuídos a 3 níveis de gravidade diferentes de proADM. Os níveis altos de proADM indicam um nível de gravidade alto, os níveis intermediários indicam um nível de gravidade intermediário e níveis baixos indicam níveis de gravidade baixos. As respectivas concentrações que determi- nam os valores de corte para os respectivos níveis de gravidade dependem de múltiplos parâmetros como o ponto no tempo de isola- mento de amostra após o diagnóstico e início de tratamento do paciente do método da presente invenção e o método usado para determinar o nível de proADM ou fragmentos da mesma na dita amostra.

[0070] Os valores de corte descritos no presente documento se referem, de preferência, a medições do nível de proteína de proADM ou fragmentos da mesma em uma amostra de plasma obtida a partir de um paciente por meio do ensaio Thermo Scientific BRAHMS KRYPTOR. Consequentemente, os valores descritos no presente documento podem variar até certo ponto dependendo do método de detecção/me- dição empregado, e os valores específicos descritos no presente docu- mento são destinados para ler também os valores correspondentes determinados por outros métodos.

[0071] Em certas modalidades da invenção, um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma está abaixo de um valor de corte na faixa de 1,5 nmol/l e 4 nmol/l. Qualquer valor dentro dessas faixas pode ser considerado como um valor de corte adequado para níveis de gravidade baixos de proADM ou fragmentos da mesma. Por exemplo, 1,5, 1,55, 1,6, 1,65, 1,7, 1,75, 1,8, 1,85, 1,9, 1,95, 2,0, 2,05, 2,1, 2,15, 2,2, 2,25, 2,3, 2,35, 2,4, 2,45, 2,5, 2,55, 2,6, 2,65, 2,7, 2,75, 2,8, 2,85, 2,9, 2,95, 3,0, 3,05, 3,1, 3,15, 3,2, 3,25, 3,3, 3,35, 3,4, 3,45, 3,5, 3,55, 3,6, 3,65, 3,7, 3,75, 3,8, 3,85, 3,9, 3,95, 4,0 nmol/l.

[0072] Nas modalidades da invenção, um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) está acima de um valor de corte na faixa de 6,5 nmol/l a 12 nmol/l. Qualquer valor dentro dessas faixas pode ser considerado como um valor de corte adequado para níveis de gravidade alta de proADM ou fragmentos da mesma. Por exemplo, 6,5, 6,55, 6,6, 6,65, 6,7, 6,75, 6,8, 6,85, 6,9, 6,95, 7,0, 7,05, 7,1, 7,15, 7,2, 7,25, 7,3, 7,35, 7,4, 7,45, 7,5, 7,55, 7,6, 7,65, 7,7, 7,75, 7,8, 7,85, 7,9, 7,95, 8,0, 8,05, 8,1, 8,15, 8,2, 8,25, 8,3, 8,35, 8,4, 8,45, 8,5, 8,55, 8,6, 8,65, 8,7, 8,75, 8,8, 8,85, 8,9, 8,95, 9,0, 9,05, 9,1, 9,15, 9,2, 9,25, 9,3, 9,35, 9,4, 9,45, 9,5, 9,55, 9,6, 9,65, 9,7, 9,75, 9,8, 9,85, 9,9, 9,95, 10,0, 10,05, 10,1, 10,15, 10,2, 10,25, 10,3, 10,35, 10,4, 10,45, 10,5, 10,55, 10,6, 10,65, 10,7, 10,75, 10,8, 10,85, 10,9, 10,95, 11,0, 11,05, 11,1, 11,15, 11,2, 11,25, 11,3, 11,35, 11,4, 11,45, 11,5, 11,55, 11,6, 11,65, 11,7, 11,75, 11,8, 11,85, 11,9, 11,95, 12,0 nmol/l.

[0073] Todos os valores de corte descritos no presente documento relacionados ao nível de um marcador ou biomarcador, como proADM ou PCT, devem ser compreendidos como “igual ou acima de” um certo corte ou “igual ou abaixo de” um certo corte. Por exemplo, uma modalidade relacionada a um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l deve ser compreendida como relacionada a um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma igual ou abaixo de 4 nmol/l, de preferência, igual ou abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, igual ou abaixo de 2,7 nmol/l. De modo contrário, uma modalidade relacionada a um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l deve ser compreendida como relacionada a um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma igual ou acima de 6,5 nmol/l, de preferência, igual ou acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, igual ou acima de 10,9 nmol/l.

[0074] Nas modalidades descritas no presente documento, os níveis de gravidade são definidos, de preferência, por valores de corte, que representam limites entre níveis de gravidade baixos, interme- diários ou altos. Qualquer modalidade que apresenta cortes pode usar, portanto, o formato de um único valor de corte como um limite entre dois níveis de gravidade, ou um único nível de corte para cada nível de gravidade.

[0075] Em algumas modalidades, o valor de corte de proADM entre níveis de gravidade baixos e intermediários é de:

[0076] 2,7 nmol/l ± 20%, 2,7 nmol/l ± 15%, ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%,

[0077] e entre níveis de gravidade intermediários e altos:

[0078] 10,9 nmol/l ± 20%, 10,9 nmol/l ± 15%, ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%.

[0079] Esses valores de corte são, de preferência, relevantes para uma avaliação de nível de gravidade de proADM em linha de base, em outras palavras, mediante o diagnóstico e/ou terapia iniciada e/ou hospitalização.

[0080] Em algumas modalidades, o valor de corte de proADM entre níveis de gravidade baixos e intermediários é de:

[0081] 2,80 nmol/l ± 20%, 2,80 nmol/l ± 15%, ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%,

[0082] e entre níveis de gravidade intermediários e altos:

[0083] 9,5 nmol/l ± 20%, 9,5 nmol/l ± 15%, ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%.

[0084] Esses valores de corte são, de preferência, relevantes para uma avaliação de nível de gravidade de proADM após 1 dia, em outras palavras, aproximadamente 24 horas após a linha de base, em outras palavras, aproximadamente 1 dia após o diagnóstico e/ou terapia iniciada e/ou hospitalização. Por exemplo, em modalidades em que a proADM é medida um dia após o início de terapia, os valores de corte para o dia 1 podem ser usados. Conforme é evidente a partir do mencionado acima, o corte entre intermediário e alto é um pouco menor que na linha de base, isto é, à medida que tempo progride, até os níveis um pouco mais baixos (mas ainda relativamente altos) estão associados ao alto risco e são classificados no nível de gravidade alto.

[0085] Em algumas modalidades, o valor de corte de proADM entre níveis de gravidade baixos e intermediários é de:

[0086] 2,80 nmol/l ± 20%, 2,80 nmol/l ± 15%, ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%,

[0087] e entre níveis de gravidade intermediários e altos:

[0088] 7,7 nmol/l ± 20%, 7,7 nmol/l ± 15%, ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%.

[0089] Esses valores de corte são, de preferência, relevantes para uma avaliação de nível de gravidade de proADM após 4 dias, em outras palavras, aproximadamente 4 dias após linha de base, em outras palavras, aproximadamente 4 dias após diagnóstico e/ou início de terapia e/ou hospitalização. Por exemplo, em modalidades em que a proADM é medida 4 dias após o início de terapia, os valores de corte para o dia 4 podem ser usados. Conforme é evidente a partir do mencionado acima, o corte entre intermediário e alto é um pouco menor que na linha de base ou no dia 1, isto é, à medida que tempo progride, até os níveis um pouco mais baixos (mas ainda relativamente altos) estão associados ao alto risco e são classificados no nível de gravidade alto.

[0090] Em algumas modalidades, os níveis de corte a serem usados nas modalidades descritas acima podem ser ajustados de acordo com um nível adequado dependendo do dia em que a medição é feita. Cada um dos valores de corte é submetido a alguma variação devido à variância comum, conforme pode ser esperado pelo versado na técnica. Os níveis de corte relevantes são determinados com base em dados extensivos, conforme apresentado abaixo, mas não são destinados, em todas as modalidades possíveis, a serem valores finais ou exatos. Com o uso de um corte similar àqueles citados, isto é, dentro dos ± 20%, ± 15%, ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%, conforme pode ser determinado por um versado na técnica, podem ser esperados resultados similares.

[0091] Qualquer modalidade que recita ± 20% de um determinado valor de corte, pode ser considerada como revelando também ± 15%, ± 12%, ± 10%, ± 8% ou ± 5%.

[0092] Qualquer modalidade que recita um valor de corte particular para linha de base, dia 1 ou dia 4, pode ser considerada como revelando também os valores de corte correspondentes para os outros dias, por exemplo, uma modalidade que recita um valor de corte de linha de base pode ser considerada como se referindo também à mesma modalidade que recita o valor de corte de dia 1 ou dia 4.

[0093] De acordo com uma modalidade preferencial do método da presente invenção,

[0094] - um nível mais que 50% mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e

[0095] - um nível de gravidade intermediário de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra, indicam que uma alteração no um ou mais agentes antibióticos é necessária.

[0096] Foi totalmente surpreendente que o grau da alteração relativa do nível de PCT na primeira amostra para a segunda amostra pode adicionar um valor previsto em relação à eficácia e probabilidade de sucesso do tratamento de antibiótico em andamento. Conforme indicado nos dados abaixo, uma diminuição do nível de PCT acima de 50% a partir do ponto no tempo 0 ao ponto no tempo de isolamento da segunda amostra, juntamente com um aumento do nível de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma de um nível de gravidade baixo para intermediário deve ser provavelmente associada a um tratamento de antibiótico em andamento malsucedido. Consequentemente, o médico atendente ou profissional de medicina deve considerar uma alteração em um ou mais dentre os agentes antibióticos atualmente usados. Isto é particularmente surpreendente, uma vez que uma diminuição forte/acentuada de níveis de PCT acima de 50% pode estar associada a um tratamento malsucedido.

[0097] Em modalidades preferenciais do método da presente invenção,

[0098] - um nível menos que 50% mais baixo de PCT ou fragmen- to(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e

[0099] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com um nível de gravi- dade intermediário de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra, indicam que uma alteração no um ou mais agentes antibióticos é necessária.

[0100] Foi surpreendente que um nível decrescente de PCT ou fragmentos da mesma menor que 50% é indicativo de um tratamento de antibiótico malsucedido, se estiver associado a um aumento do nível de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma de um nível de gravidade baixo ou intermediário para um nível de gravidade alto.

[0101] Além disso, no contexto do método da presente invenção, é preferencial que um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e um nível de gravidade intermediário ou alto de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, indiquem que uma alteração no um ou mais agentes antibióticos é necessária.

[0102] Surpreendentemente, se os níveis de PCT estiverem aumen- tando durante o curso do tratamento de antibiótico, uma alteração nos agentes antibióticos usados poderia ser apenas indicada, se o nível de gravidade de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra fosse intermediário ou alto. No caso de um nível de gravidade baixo de proADM, a pessoa responsável pelo tratamento de antibiótico deve considerar a possibilidade de que o um ou mais agentes antibióticos são eficazes na estabilização ou melhora do estado do paciente apesar de níveis de PCT crescentes. Em vez disso, uma modificação da dose, via de administração ou outra modificação do tratamento de antibiótico sem alterar a combinação do um ou mais agentes antibióticos usados deve ser considerada.

[0103] De preferência, a primeira e a segunda amostra do método da presente invenção são selecionadas do grupo que consiste em uma amostra de sangue, uma amostra de soro, uma amostra de plasma e/ou uma amostra de urina.

[0104] Em uma modalidade, a invenção compreende ainda informar ao paciente sobre os resultados do método para diagnóstico descrito no presente documento.

[0105] As modalidades preferenciais adicionais do método da presente invenção compreendem ainda

[0106] - determinar um nível de pelo menos um biomarcador adi- cional ou fragmento(s) do mesmo na primeira e na segunda amostras, em que o pelo menos um biomarcador adicional é, de preferência, lactato e/ou proteína C-reativa,

[0107] - em que os níveis do pelo menos um biomarcador adicional nas ditas primeira e segunda amostras, e o nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra, é indicativo de se é neces- sária uma alteração no tratamento de antibiótico em andamento.

[0108] As modalidades preferenciais do método para controle, estratificação de terapia e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e que recebe tratamento de antibiótico descrito no presente documento compreendem ainda

[0109] - determinar pelo menos uma pontuação clínica no ponto no tempo de isolamento da primeira amostra e no ponto no tempo de isolamento da segunda amostra, em que a pelo menos uma pontuação clínica é, de preferência, SOFA, APACHE II e/ou SAPS II,

[0110] - em que a pelo menos uma pontuação clínica nos pontos no tempo de isolamento da primeira e da segunda amostras, e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, é indicativo de se é necessário uma alteração no tratamento de antibiótico em andamento.

[0111] Em modalidades adicionais do método descrito no presente documento, o método compreende ainda uma análise molecular de uma amostra do dito paciente para detectar uma infecção. A amostra usada para a análise molecular para detectar uma infecção é, de preferência, uma amostra de sangue. Em uma modalidade preferencial, a análise molecular é um método que visa detectar uma ou mais bio-moléculas derivadas de um patógeno. A dita uma ou mais bio-moléculas podem ser um ácido nucleico, proteína, açúcar, carboidratos, lipídio e/ou uma combinação dos mesmos como proteína glicosilada, de preferência, um ácido nucleico. A dita bio-molécula é, de preferência, específica para um ou mais patógenos. De acordo com modalidades preferenciais, tais bio- moléculas são detectadas por um ou mais métodos para análise de bio- moléculas selecionadas do grupo que compreende métodos de amplificação de ácido nucleico como PCR, qPCR, RT-PCR, qRT-PCR ou métodos de detecção à base de amplificação isotérmica, espectro- metria de massa, detecção de atividade enzimática e imunoensaio. Os métodos adicionais de análise molecular são conhecidos pelo versado na técnica e são compreendidos pelo método da presente invenção.

[0112] A presente invenção se refere ainda a um método para controle, estratificação de terapia e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e que recebe tratamento de antibiótico, que compreende

[0113] - isolar uma primeira amostra do dito paciente mediante a determinação de sintomas de uma doença infecciosa (ponto no tempo 0) e isolar uma segunda amostra do dito paciente após inicialmente determinar os ditos sintomas e iniciar o tratamento,

[0114] - determinar um nível de pelo menos um biomarcador ou fragmento(s) do mesmo na primeira e na segunda amostras, e/ou determinar pelo menos uma pontuação clínica no ponto no tempo de isolamento da primeira amostra e no ponto no tempo de isolamento da segunda amostra, em que o pelo menos um biomarcador é procalcitonina (PCT), lactato e/ou proteína C-reativa, e a pelo menos uma pontuação clínica é SOFA, APACHE II e/ou SAPS II,

[0115] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em pelo menos a segunda amostra,

[0116] - em que uma alteração no nível do pelo menos um biomar- cador e/ou na pelo menos uma pontuação clínica entre as ditas primeira e segunda amostras, e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, são indicativos de se é necessária uma alteração no tratamento de antibiótico em andamento.

[0117] A presente invenção também se refere a um kit para realizar o método para controle, estratificação de terapia e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infec- ciosa e que recebe o tratamento de antibiótico descrito, em que o kit compreende

[0118] - reagentes de detecção para determinar o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma, e opcional e ainda para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma, em uma amostra de um sujeito, e

[0119] - dados de referência, como um nível de referência, que corresponde a níveis de gravidade de proADM, e opcionalmente níveis de PCT, em que os ditos dados de referência são armazenados em uma mídia legível por computador e/ou usados na forma de código executá- vel por computador configurado para comparar os níveis determinados de proADM ou fragmento(s) da mesma, e opcional e ainda os níveis determinados de PCT ou fragmento(s) da mesma, com os ditos dados de referência.

[0120] Os reagentes de detecção para determinar o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma, e opcionalmente para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma, são, de preferência, selecionados a partir daqueles necessários para realizar o método, por exemplo, anticorpos dirigidos a proADM, identificações adequadas, como identificações fluorescentes, de preferência, duas identificações fluorescentes separadas adequadas para aplicação no ensaio KRYPTOR, tubos de coleta da amostra.

[0121] Em uma modalidade do método descrito no presente docu- mento, o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e opcionalmente PCT ou fragmento(s) da mesma é determinado com o uso de um método selecionado do grupo que consiste em espectrometria de massa (MS), imunoensaio de luminescência (LIA), radioimunoensaio (RIA), imunoensaios de quimioluminescência e fluorescência, imunoensaio de enzima (EIA), imunoensaios ligados à enzima (ELISA), ensaios de microesfera à base de luminescência, matrizes à base de microesferas magnéticas, ensaios de micromatriz de proteína, formatos de teste rápido como, por exemplo, testes com tiras imunocromatográficas, ensaio de criptato raro e sistemas/analisadores automatizados.

[0122] O método de acordo com a presente invenção pode, ainda, ser incorporado como um método homogêneo, em que os complexos em sanduíche formados pelo anticorpo/anticorpos e pelo marcador, por exemplo, a proADM ou um fragmento da mesma, que devem ser detectados permanece suspenso na fase líquida. Nesse caso, é prefe- rencial que, quando dois anticorpos são usados, ambos os anticorpos sejam identificados com partes de um sistema de detecção, que leva à geração de um sinal ou ao disparo de um sinal se ambos os anticorpos estiverem integrados em um único sanduíche.

[0123] Tais técnicas devem ser incorporadas, em particular, como métodos de detecção de extinção de fluorescência ou intensificação de fluorescência. Um aspecto particularmente preferencial se refere ao uso de reagentes de detecção que devem ser usados em pares como, por exemplo, aqueles descritos nos documentos sob os nºs US 4 882 733 A, EP-B1 0 180 492 ou EP-B1 0 539 477 e a técnica anterior citada nos mesmos. Dessa maneira, são possíveis medições em que apenas produtos de reação que compreendem ambos os componentes de identificação em um único complexo imune diretamente na mistura de reação são detectados.

[0124] Por exemplo, tais tecnologias são oferecidas sob os nomes de marca TRACE® (Emissão de Criptato Amplificado Resolvido em Tempo) ou KRYPTOR®, que implantam os ensinamentos dos pedidos citados acima. Portanto, em aspectos particularmente preferenciais, um dispositivo de diagnóstico é usado para realizar o método fornecido no presente documento. Por exemplo, o nível da proteína proADM ou um fragmento da mesma e/ou o nível de qualquer marcador adicional do método fornecido no presente documento são determinados. Em aspec- tos preferenciais particulares, o dispositivo de diagnóstico é KRYPTOR®.

[0125] Em uma modalidade do método descrito no presente documento, o método é um imunoensaio e, em que o ensaio é realizado em fase homogênea ou em fase heterogênea.

[0126] Em uma modalidade do método descrito no presente docu- mento, um primeiro anticorpo e um segundo anticorpo estão presentes dispersos em uma mistura de reação líquida e, em que um primeiro componente de identificação que faz parte de um sistema de identifi- cação com base na extinção ou amplificação por fluorescência ou quimioluminescência está ligado ao primeiro anticorpo e um segundo componente de identificação do dito sistema de identificação está ligado ao segundo anticorpo, de modo que, após a ligação de ambos os anticorpos à dita proADM ou fragmentos da mesma a serem detectados, um sinal mensurável que permite a detecção dos complexos em sanduí- che resultantes na solução de medição seja gerado.

[0127] Em uma modalidade do método descrito no presente docu- mento, o sistema de identificação compreende um quelato ou criptoato terroso raro em combinação com um corante fluorescente ou quimiolu- minescente, em particular do tipo cianina.

[0128] Em uma modalidade do método descrito no presente documento, o método compreende ainda comparar o nível determinado de proADM ou fragmento(s) da mesma com um nível de referência, valor limitar e/ou uma média de população que corresponde a proADM ou fragmentos da mesma em pacientes que foram diagnosticados como estando clinicamente doentes/sofrendo de uma doença infecciosa e estão sob tratamento médico, em que a dita comparação é realizada em um processador de computador com o uso de código executável por computador.

[0129] Os métodos da presente invenção podem ser, em parte, implantados por computador. Por exemplo, a etapa de comparar o nível detectado de um marcador, por exemplo, a proADM ou fragmentos da mesma, com um nível de referência, pode ser realizada em um sistema de computador. No sistema de computador, o nível determinado do marcador (ou marcadores) pode ser combinado com outros níveis de marcador e/ou parâmetros do sujeito, a fim de calcular uma pontuação, que é indicativa para o diagnóstico, prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco. Por exemplo, os valores determinados podem ser inseridos (manualmente por um profissional de saúde ou automati- camente a partir do dispositivo (ou dispositivos) em que o respectivo nível (ou níveis) de marcador foi determinado) no sistema de com- putador. O sistema de computador pode estar diretamente no ponto de cuidado (por exemplo, UTI ou ED) ou pode estar em um local remoto conectado através de uma rede de computador (por exemplo, através da Internet ou sistemas médicos especializados em nuvem, opcional- mente combináveis com outros sistemas ou plataformas de TI, como sistemas de informação hospitalar (HIS)). Tipicamente, o sistema de computador irá armazenar os valores (por exemplo, nível de marcador ou parâmetros como idade, pressão sanguínea, peso, sexo, etc. ou sistemas de pontuação clínica como SOFA, qSOFA, BMI etc.) em uma mídia legível por computador e calcular a pontuação com base em níveis ou valores de referência pré-definidos e/ou pré-armazenados. A pontuação resultante será exibida e/ou impressa para o usuário (tipicamente um profissional de saúde como um médico). Alternativa ou adicionalmente, o prognóstico, diagnóstico, avaliação, orientação de tratamento, estratificação ou orientação de gerenciamento de paciente serão exibidos e/ou impressos para o usuário (tipicamente um profis- sional de saúde como um médico).

[0130] Em uma modalidade da invenção, um sistema de software pode ser empregado, em que um algoritmo de aprendizado de máquina é evidente, de preferência, para identificar pacientes hospitalizados com risco de sepse, sepse grave e choque séptico com o uso de dados a partir de registros eletrônicos de saúde (EHRs). Uma abordagem de aprendizado de máquina pode ser treinada em um classificador florestal aleatório com o uso de dados de EHR (como laboratórios, expressão de biomarcador, sinais vitais e demográficos) de pacientes. O aprendizado de máquina é um tipo de inteligência artificial que fornece aos compu- tadores a capacidade de aprender padrões complexos em dados sem serem explicitamente programados, ao contrário dos sistemas à base de regra mais simples. Os estudos anteriores usaram dados de registros eletrônicos de saúde para disparar alertas para detectar deterioração clínica em geral. Em uma modalidade da invenção, o processamento de níveis de proADM pode ser incorporado em software adequado para comparação com conjuntos de dados existentes, por exemplo, os níveis de proADM também podem ser processados em software de apren- dizado de máquina para auxiliar no diagnóstico ou prognóstico da ocor- rência de um evento adverso.

[0131] O emprego combinado de proADM ou fragmentos da mesma em combinação com um outro biomarcador como PCT ou CRP pode ser realizado em um único ensaio multiplex ou em dois ensaios separa- dos conduzidos em uma amostra do paciente. A amostra pode estar relacionada à mesma amostra ou a amostras diferentes. O ensaio empregado para a detecção e determinação de proADM e, por exemplo, PCT também pode ser igual ou diferente, por exemplo, um imunoensaio pode ser empregado para a determinação de um dentre os marcadores acima. As descrições mais detalhadas de ensaios adequados são fornecidas abaixo.

[0132] Os valores de corte e outros níveis de referência de proADM ou fragmentos da mesma em pacientes que foram diagnosticados como estando criticamente doentes e estão sob tratamento podem ser deter- minados pelos métodos descritos anteriormente. Por exemplo, os méto- dos são conhecidos por um versado na técnica para uso do coeficiente de variação na avaliação da variabilidade de ensaios quantitativos, a fim de estabelecer valores de referência e/ou cortes (George F. Reed et al., Clin Diagn Lab Immunol.2002; 9(6):1.235 a 1.239).

[0133] Além disso, a sensibilidade de ensaio funcional pode ser determinada a fim de indicar valores estatisticamente significativos para uso como níveis de referência ou cortes de acordo com as técnicas estabelecidas. Os laboratórios têm capacidade para estabelecer inde- pendentemente a sensibilidade funcional de um ensaio por meio de um protocolo clinicamente relevante. A “sensibilidade funcional” pode ser considerada como a concentração que resulta em um coeficiente de variação (CV) de 20% (ou alguma outra % de CV predeterminada) e, dessa forma, é uma medição de precisão de um ensaio em baixos níveis de analito. O CV é, portanto, uma padronização do desvio padrão (SD) que permite a comparação das estimativas de variabilidade, indepen- dentemente da magnitude da concentração de analito, pelo menos ao longo da maior parte da faixa de trabalho do ensaio.

[0134] Ainda, os métodos à base de análise ROC podem ser usados para determinar diferenças estatisticamente significativas entre dois grupos de pacientes clínicos. As curvas de característica de operação de receptor (ROC) medem a eficácia de classificação das probabili- dades ajustadas do modelo para classificar os níveis de resposta. As curvas ROC também podem ajudar na definição de pontos de critério em testes de diagnóstico. Quanto maior a curva a partir da diagonal,

melhor o ajuste. Se o ajuste logístico tiver mais de dois níveis de respos- ta, o mesmo produz uma curva ROC generalizada. Em tal plotagem, existe uma curva para cada nível de resposta, que é a curva ROC desse nível versus todos os outros níveis. O software com capacidade para possibilitar esse tipo de análise para estabelecer cortes e níveis de referência adequados está disponível, por exemplo, JMP 12, JMP 13, Statistical Discovery, junto à SAS.

[0135] Os valores de corte podem ser de modo similar determi- nados para PCT. A literatura está disponível para um versado na técnica para determinar um corte adequado, por exemplo, Philipp Schuetz et al. (BMC Medicine. 2011; 9:107) descrevem que, em um corte de 0,1 ng/ml, a PCT tinha uma sensibilidade muito alta para excluir a infecção. Terence Chan et al. (Expert Rev.Mol.Diagn.2011; 11(5), 487.496) des- creveram que indicadores como as razões de probabilidade positiva e negativa, que são calculados com base na sensibilidade e especifici- dade, também são úteis para avaliar a força de um teste de diagnóstico. Os valores são comumente representados graficamente para múltiplos valores de corte (CVs) como uma curva de característica operacional de receptor. O valor de área sob a curva é usado para determinar o melhor CV relevante para o diagnóstico. Essa literatura descreve a variação de CVs (valores de corte que dependem do projeto de estudo e ensaio) e métodos adequados para determinar os valores de corte.

[0136] Os níveis de médias de população de proADM ou frag- mentos da mesma também podem ser usados como valores de refe- rência, por exemplo, valores médios de população de proADM, de modo que os pacientes que são diagnosticados como criticamente doentes possam ser comparados com uma população de controle, em que o grupo de controle compreende, de preferência, mais de 10, 20, 30, 40, 50 ou mais sujeitos.

[0137] Em uma modalidade da invenção, o nível de corte para PCT pode ser um valor na faixa de 0,01 a 100,00 ng/ml em uma amostra de soro, mediante o uso, por exemplo, de um ensaio Luminex MAC Pix E- Bioscience ou do ensaio BRAHMS PCT-Kryptor. Em uma modalidade preferencial, o nível de corte de PCT pode se situar na faixa de 0,01 a 100, 0,05 a 50, 0,1 a 20 ou 0,1 a 2 ng/ml, e com a máxima preferência, > 0,05 a 0,5 ng/ml. Qualquer valor dentro dessas faixas pode ser considerado como um valor de corte adequado. Por exemplo, 0,01, 0,05, 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9, 1,0, 1,1, 1,2, 1,3, 1,4, 1,5, 1,6, 1,7, 1,8, 1,9, 2,0, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 ou 100 ng/ml podem ser usados. Em algumas modalidades, os níveis de PCT para sujeitos saudáveis são aproximadamente de 0,05 ng/ml.

[0138] A invenção refere-se ainda a métodos de tratamento para as indicações médicas descritas no presente documento, em que a população de pacientes a ser tratada é identificada, estratificada, moni- torada, prognosticada, diagnosticada ou de outro modo avaliada com o uso dos métodos descritos no presente documento. Os tratamentos adequados para os métodos são descritos no presente documento. A presente invenção é, portanto, particularmente vantajosa na identifica- ção de pacientes com risco aumentado de ter um evento adverso e iniciar tratamentos preventivos ou de redução de risco, ou iniciar trata- mentos para lidar com a presença de qualquer determinada condição médica, de preferência, aqueles compreendidas como doença crítica.

MODALIDADES DA INVENÇÃO RELACIONADAS À DETERMINAÇÃO DO NÍVEL DE PROADM OU FRAGMENTO(S) DA MESMA EM UMA OU MAIS AMOSTRAS DE PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES, COMO AQUELES COM SEPSE

[0139] Além disso, a invenção refere-se a um método para monito- ramento de terapia, que compreende o prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente, que compreende

[0140] - fornecer uma amostra do dito paciente, em que o paciente foi diagnosticado como estando criticamente doente e o tratamento médico foi iniciado, em que a amostra é isolada do paciente após o diagnóstico e início de tratamento,

[0141] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na dita amostra,

[0142] - em que o dito nível de proADM ou fragmento(s) da mesma se correlaciona com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do dito paciente.

[0143] Os pacientes do método da presente invenção já foram diag- nosticados como estando criticamente doentes e já estão recebendo tratamento de antibiótico. O método da presente invenção pode ser, portanto, usado para monitorar o sucesso do tratamento ou terapia que foi iniciada, com base na determinação da probabilidade de um evento adverse subsequente. O monitoramento de terapia envolve, de prefe- rência, o prognóstico de um evento adverso e/ou a estratificação de risco ou avaliação de risco do paciente em relação a um evento adverso futuro, em que essa avaliação de risco e a determinação do dito risco deve ser considerada como um meio de monitoramento da terapia iniciada.

[0144] Nas modalidades da invenção, o termo criticamente doente pode ser usado de forma intercambiável com um paciente que sofre com uma doença infecciosa.

[0145] O uso de proADM ou fragmentos da mesma como um parâmetro único nas modalidades da presente invenção é vantajoso em relação ao uso de outros parâmetros únicos, como biomarcadores ou pontuações clínicas, uma vez que a proADM é mais precisa na previsão de um evento adverso em comparação com outros marcadores como para a PCT, CRP, lactato ou pontuações clínicas como SOFA, SAPS II ou APACHE II. Em certas modalidades, a presente invenção compre- ende a determinação de parâmetros adicionais, como marcadores, biomarcadores, pontuações clínicas ou similares. Em uma outra modali- dade preferencial da presente invenção, o paciente foi diagnosticado com o uso de pelo menos um dos biomarcadores procalcitonina (PCT), lactato e proteína C-reativa e/ou pelo menos uma das pontuações clínicas SOFA, APACHE II e SAPS II.

[0146] Em uma modalidade da invenção, o paciente criticamente doente é um paciente diagnosticado com uma doença infecciosa, um paciente diagnosticado com uma doença infecciosa e uma ou mais falência de órgãos existentes, um paciente diagnosticado com sepse, sepse grave ou choque séptico e/ou um paciente pós-traumático ou pós- cirúrgico. À luz dos dados apresentados no presente documento, o valor de prognóstico de proADM em amostras desses grupos de pacientes é particularmente preciso na previsão da probabilidade de um evento adverso nesses pacientes.

[0147] Em modalidades preferenciais da presente invenção, o evento adverso na saúde do dito paciente é morte, de preferência, morte dentro de 28 a 90 dias após o diagnóstico e início de tratamento, uma nova infecção, falência de órgãos e/ou uma deterioração de sintomas clínicos que exigem procedimento de limpeza de foco, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, cirurgia de emergência, ventilação mecânica invasiva e/ou reposição renal ou hepática.

[0148] Em modalidades preferenciais da invenção, o dito nível de proADM ou fragmento(s) da mesma se correlaciona com a probabili- dade de um evento adverso subsequente na saúde do dito paciente dentro de 28 dias após o diagnóstico e o início de tratamento. Em modalidades preferenciais adicionais da invenção, o dito nível de proADM ou fragmento(s) da mesma se correlaciona com a probabilida- de de um evento adverso subsequente na saúde do dito paciente dentro de 90 dias após o diagnóstico e o início de tratamento.

[0149] Em certas modalidades da invenção, o tratamento recebido pelo paciente compreende um ou mais dentre tratamento de antibiótico, ventilação mecânica invasiva, ventilação mecânica não invasiva, terapia de reposição renal, uso de vasopressores, terapia de fluido, aférese e/ou proteção de órgãos.

[0150] Em modalidades preferenciais da invenção, a amostra é selecionada a partir do grupo que consiste em uma amostra de sangue, uma amostra de soro, uma amostra de plasma e/ou uma amostra de urina.

[0151] De preferência, o método é realizado em algumas modali- dades por meio da determinação de um nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma, em que a dita determinação de proADM compre- ende determinar um nível de MR-proADM na amostra. O emprego da determinação de MR-proADM é preferencial para qualquer determinada modalidade descrita no presente documento e pode ser considerado no contexto de cada modalidade, consequentemente. Em modalidades preferenciais, o “fragmento de ADM” pode ser considerado como sendo MR-proADM.

[0152] Em uma modalidade preferencial, o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma se correlaciona com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do dito paciente. Em uma modalidade preferencial, o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma se correlaciona positivamente com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do dito paciente. Em outras palavras, quanto maior o nível de proADM determinado, maior a probabilidade de um evento adverso subsequente.

[0153] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0154] - um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, ou indica um baixo risco de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade baixo está abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l, ou

[0155] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, ou indica um alto risco de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l.

[0156] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0157] - um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l, é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente ou indica um baixo risco de um evento adverso subse- quente, ou

[0158] - um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l, é indicativo de um evento adverso subsequente, ou indica um alto risco de um evento adverso subsequente.

[0159] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0160] - um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 2,7 nmol/l, ou

[0161] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 10,9 nmol/l.

[0162] Essa modalidade da presente invenção é particularmente vantajosa quando os níveis de proADM ou fragmentos da mesma são determinados em uma amostra que foi isolada no dia do diagnóstico e início de tratamento do paciente, particularmente cerca de 30 minutos após o diagnóstico e início de tratamento. Isso é evidente a partir da análise fornecida no Exemplo 3.

[0163] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0164] - um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 2,7 nmol/l, ou

[0165] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 10,9 nmol/l,

[0166] - em que o nível de proADM ou fragmentos da mesma é determinado em uma amostra que foi isolada no dia do diagnóstico e início de tratamento.

[0167] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0168] - um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 2,8 nmol/l, ou

[0169] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 9,5 nmol/l.

[0170] Essa modalidade da presente invenção é particularmente vantajosa quando os níveis de proADM ou fragmentos da mesma são determinados em uma amostra que foi isolada em 1 dia após o dito diagnóstico e início de tratamento, conforme é evidente a partir da Tabela 12.

[0171] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0172] - um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 2,8 nmol/l, ou

[0173] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 9,5 nmol/l,

[0174] - em que o nível de proADM ou fragmentos da mesma é determinado em uma amostra que foi isolada 1 dia após o diagnóstico e início de tratamento.

[0175] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0176] - um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 2,25 nmol/l.

[0177] Esse valor de corte para o nível de gravidade baixo é parti- cularmente vantajoso, devido ao fato de que foi determinado, em algu- mas modalidades, como o valor de corte ideal, entre o nível de gravi- dade baixo e intermediário de proADM ou fragmentos da mesma, quando a amostra é isolada do paciente no dia 4, dia 7 ou dia 10 após o dito diagnóstico e início de tratamento. Isso é evidente a partir da análise fornecida na Tabela 12.

[0178] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0179] - um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 2,25 nmol/l,

[0180] - em que o nível de proADM ou fragmentos da mesma é determinado em uma amostra que foi isolada 4 ou 7 dias após o diagnóstico e início de tratamento.

[0181] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0182] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 7,7 nmol/l.

[0183] Esse valor de corte para o nível de gravidade alto é particu- larmente vantajoso, devido ao fato de que foi determinado, em algumas modalidades, como o valor de corte ideal, entre o nível de gravidade alto e intermediário de proADM ou fragmentos da mesma, quanto a amostra é isolada do paciente no dia 4 após o dito diagnóstico e início de tratamento. Isso é evidente a partir da análise fornecida na Tabela 12.

[0184] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0185] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 7,7 nmol/l,

[0186] - em que o nível de proADM ou fragmentos do mesmo é deterinado em uma amostra que foi isolada 4 dias após o diagnóstico e o início do tratamento.

[0187] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0188] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 6,95 nmol/l.

[0189] Esse valor de corte para o nível de gravidade alto é particu- larmente vantajoso, devido ao fato de que foi determinado, em algumas modalidades, como o valor de corte ideal, entre o nível de gravidade alto e intermediário de proADM ou fragmentos da mesma, quanto a amostra é isolada do paciente no dia 7 após o dito diagnóstico e início de tratamento. Isso é evidente a partir da análise fornecida na Tabela 12.

[0190] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0191] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 6,95 nmol/l

[0192] - em que o nível de proADM ou fragmentos da mesma é determinado em uma amostra que foi isolada 7 dias após o diagnóstico e início de tratamento.

[0193] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0194] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 7,45 nmol/l.

[0195] Esse valor de corte para o nível de gravidade alto é particu- larmente vantajoso, devido ao fato de que foi determinado como o valor de corte ideal, entre o nível de gravidade intermediário e alto de proADM ou fragmentos da mesma, quando a amostra é isolada do paciente no dia 10 após o dito diagnóstico e início de tratamento. Isso é evidente a partir da análise fornecida na Tabela 12.

[0196] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0197] - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é indicativo de um evento adverso subsequente, em que o nível de gravidade alto é acima de 7,45 nmol/l

[0198] - em que o nível de proADM ou fragmentos da mesma é determinado em uma amostra que foi isolada 10 dias após o diagnóstico e início de tratamento.

[0199] De preferência, os pacientes da presente invenção são pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI), em que:

[0200] - o nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma indica a alta do dito paciente da UTI, ou

[0201] - o nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma indica a modificação do tratamento do paciente na UTI.

[0202] É uma vantagem particular da presente invenção que, com base na classificação dos níveis determinados de proADM ou fragmentos da mesma, é possível avaliar a probabilidade da ocorrência de um evento adverso futuro na saúde de um paciente de UTI. Com base nessa avaliação, é possível ajustar as próximas opções e decisões de tratamento.

[0203] Por exemplo, se o nível de proADM ou fragmentos da mesma cair na categoria de um nível de gravidade baixo de proADM, o médico assistente pode decidir com mais confiança a alta do dito paciente da UTI, devido ao fato de que é improvável que ocorreria um evento adverso na saúde do dito paciente, de preferência dentro dos próximos 28 dias, com mais preferência dentro dos próximos 90 dias. Consequen- temente, poderia não ser necessário manter esse paciente na UTI. Também poderia ser possível concluir que o tratamento em andamento está melhorando com sucesso o estado de saúde do paciente, conforme avaliado por uma medição de risco de um evento adverso.

[0204] Em contrapartida, se a determinação do nível de proADM ou fragmentos da mesma do dito paciente de UTI indicar um nível de gravidade alto de proADM ou fragmentos da mesma, o médico assis- tente deve manter o paciente na UTI. Além disso, deve ser considerado o ajuste do tratamento do paciente, devido ao fato de que é provável que o tratamento atual não melhore o estado de saúde do paciente, motivo pelo qual o paciente está mais propenso a sofrer um evento adverso no futuro.

[0205] Uma modificação de tratamento no sentido da presente invenção iria incluir, sem limitação, um ajuste da dose ou regime de administração do medicamento em andamento. A alteração do trata- mento em andamento para um tratamento diferente, a adição de uma opção de tratamento adicional ao tratamento em andamento ou parada de um tratamento em andamento. Os tratamentos diferentes que podem ser aplicados aos pacientes no contexto da presente invenção foram descritos na descrição detalhada deste pedido de patente.

[0206] De acordo com uma modalidade particularmente preferencial da presente invenção, o nível de gravidade baixo é abaixo de 2,25 nmol/l, a dita amostra é isolada do paciente de UTI 1 dia ou mais após o dito diagnóstico e início de tratamento, e o nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma indica alta do dito paciente da UTI.

[0207] A presente invenção se refere ainda a um método para monitoramento de terapia, que compreende o prognóstico, avaliação de risco e/ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente, que compreende

[0208] - fornecer uma amostra do dito paciente, em que o paciente é um paciente de unidade de terapia intensiva (UTI) e o tratamento médico foi iniciado, em que a amostra é isolada do paciente após a admissão na UTI e o início de tratamento,

[0209] - determinar um nível de adrenomedulina (ADM) ou frag- mento(s) da mesma na dita amostra,

[0210] - em que o dito nível de proADM ou fragmento(s) da mesma se correlaciona com a probabilidade de um evento adverso subsequente na saúde do dito paciente.

[0211] No contexto do método da presente invenção em relação a pacientes de UTI (em vez de pacientes que foram diagnosticados como estando criticamente doentes), a referência para o ponto no tempo de isolamento da amostra usada para determinar proADM ou fragmentos da mesma é o ponto no tempo quando os pacientes são internados na UTI e as primeiras medidas de tratamento são iniciadas (ponto no tempo 0). Esse ponto no tempo corresponde ao ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento no método da presente invenção relacionado a pacientes que foram diagnosticados como estando criticamente doen- tes.

[0212] Todas as modalidades preferenciais do método da presente invenção relacionadas a pacientes que foram diagnosticados como estando criticamente doentes também são aqui reveladas no contexto do método da presente invenção relacionado a pacientes de UTI.

MODALIDADES DA INVENÇÃO RELACIONADAS A DETERMINAR AINDA UM NÍVEL DE PCT E/OU OUTROS BIOMARCADORES (OU PONTUAÇÕES CLÍNICAS) EM UMA PRIMEIRA E UMA SEGUNDA AMOSTRA (OU NO PONTO NO TEMPO DE ISOLAMENTO DE UMA PRIMEIRA E UMA SEGUNDA AMOSTRA) EM PACIENTES CRITICA- MENTE DOENTES

[0213] Uma modalidade preferencial da presente invenção compre- ende ainda determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma amostra isolada do paciente. Em uma modalidade preferencial, a amostra para determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma é isolada antes, em ou após o ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento.

[0214] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma com a determinação de PCT ou fragmentos da mesma em uma amostra, em que a amostra usada para determinar proADM pode ser a mesma ou uma amostra diferente usada para detectar PCT.

[0215] A determinação combinada de proADM ou fragmentos da mesma com a determinação de PCT ou fragmentos da mesma, se na mesma amostra ou em amostras obtidas em pontos no tempo diferen- tes, fornece um efeito sinérgico em relação à precisão e confiabilidade de determinar o risco de um evento adverso subsequente. Esses efeitos sinérgicos existem para a avaliação combinada de proADM ou fragmentos da mesma com outros marcadores ou pontuação clínicas, como lactato, CRP, SOFA, SAPS II, APACHE II, ou outras avaliações clínicas.

[0216] De acordo com uma modalidade preferencial adicional da presente invenção, o método descrito no presente documento compre- ende ainda

[0217] - determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a dita primeira amostra é isolada antes, em ou após o ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento,

[0218] - determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do dito paciente, em que a segunda amostra foi isolada após a primeira amostra, de preferência, dentro de 30 minutos após o isolamento da primeira amostra ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o isolamento da primeira amostra, e

[0219] - determinar uma diferença no nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[0220] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma em uma amostra isolada de um paciente com a determinação de PCT ou fragmentos da mesma em uma primeira amostra e determinar o nível de PCT ou fragmentos da mesma em uma segunda amostra isolada após a primeira amostra, em que a amostra usada para a determinação de proADM ou fragmentos da mesma pode ser a mesma ou diferente da primeira amostra ou da segunda amostra usada para determinar PCT ou fragmentos da mesma.

[0221] Em uma modalidade preferencial do método descrito no presente documento compreende ainda

[0222] - determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a dita primeira amos- tra é isolada no ou antes do ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento (ponto no tempo 0),

[0223] - determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do dito paciente após o diagnóstico e início de tratamento, de preferência, dentro de 30 minutos após o dito diagnóstico e início de tratamento ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o dito diagnóstico e início de tratamento, e

[0224] - determinar uma diferença no nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[0225] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma (em uma segunda amostra) com a determinação de PCT ou fragmentos da mesma em uma amostra ante- rior (primeira amostra) que é isolada do dito paciente e que pode ser usada para diagnosticar o dito paciente como estando criticamente doente no ponto no tempo 0 e determinar o nível de PCT ou fragmentos da mesma em uma segunda amostra isolada em um certo ponto no tempo após o diagnóstico e início de tratamento, que é também, de preferência, o mesmo ponto no tempo quando proADM ou fragmentos da mesma são determinados. Conforme indicado pelos dados abaixo, a determinação de uma diferença no nível de PCT ou fragmentos da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra adiciona informações adicionais às informações obtidas a partir dos níveis de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra. Com base nessas informações combinadas, poderia ser possível para prever com uma probabilidade maior se um evento adverso na saúde do dito paciente irá ocorrer em comparação com a previsão da probabilidade de um evento adverso apenas com as informações sobre o nível de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra. Isso representa uma descoberta surpreendente, à medida que os biomarcadores para sepse tipicamente não são sinérgicos ou complementares, mas repre- sentam marcadores diagnósticos alternativos simples.

[0226] Em uma modalidade preferencial do método descrito no presente documento compreende ainda

[0227] - determinar um nível de lactato em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a dita primeira amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento (ponto no tempo 0),

[0228] - determinar um nível de lactato em uma segunda amostra isolada do dito paciente após o dito diagnóstico e início de tratamento, de preferência, dentro de 30 minutos ou pelo menos 30 minutos, de preferência, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o dito diagnóstico e início de tratamento, e

[0229] - determinar uma diferença no nível de lactato na segunda amostra em comparação com o nível de lactato na primeira amostra.

[0230] Uma modalidade preferencial da presente invenção compre- ende ainda determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma amostra isolada do paciente. Em uma modalidade preferencial, a amostra para determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma é isolada antes, em ou após o ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento.

[0231] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma com a determinação de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma amostra, em que a amostra usada para determinar proADM pode ser a mesma ou uma amostra diferente usada para detectar CRP ou fragmento(s) da mesma.

[0232] De acordo com uma modalidade preferencial adicional da presente invenção, o método descrito no presente documento compreende ainda

[0233] - determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a dita primeira amostra é isolada antes, em ou após o ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento,

[0234] - determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do dito paciente, em que a segunda amostra foi isolada após a primeira amostra, de preferência, dentro de 30 minutos após o isolamento da primeira amostra ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o isolamento da primeira amostra, e

[0235] - determinar uma diferença no nível de CRP ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de lactato na primeira amostra.

[0236] Em uma modalidade preferencial do método descrito no presente documento compreende ainda

[0237] - determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a dita primeira amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento (ponto no tempo 0),

[0238] - determinar um nível de CRP ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do dito paciente após o dito diagnóstico e início de tratamento, de preferência, dentro de 30 minutos ou pelo menos 30 minutos, de preferência, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o dito diagnóstico e início de trata- mento, e

[0239] - determinar uma diferença no nível de CRP ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de CRP ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[0240] Uma modalidade preferencial da presente invenção compreende ainda determinar SOFA. Em uma modalidade preferencial, SOFA é determinada antes, em ou após o ponto no tempo do diagnós- tico e início de tratamento.

[0241] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma com a determinação de SOFA, em que o ponto no tempo do isolamento de amostra para determinar proADM pode ser igual ou diferente do ponto no tempo de determinar SOFA.

[0242] De acordo com uma modalidade preferencial adicional da presente invenção, o método descrito no presente documento compre- ende ainda

[0243] - determinar uma primeira SOFA antes, em ou após o ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento,

[0244] - determinar uma segunda SOFA dentro de 30 minutos após a determinação da primeira SOFA ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após a determinação da primeira SOFA, e

[0245] - determinar uma diferença entre as duas SOFA determi- nadas.

[0246] Em uma modalidade preferencial do método descrito no presente documento compreende ainda

[0247] - determinar SOFA em ou antes do ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento (ponto no tempo 0),

[0248] - determinar SOFA após o dito diagnóstico e início de trata- mento, de preferência, dentro de 30 minutos, ou pelo menos 30 minutos, de preferência, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o dito diagnóstico e início de tratamento, e

[0249] - determinar uma diferença entre SOFA determinada após o dito diagnóstico e início de tratamento e SOFA determinada no ponto no tempo 0.

[0250] Uma modalidade preferencial da presente invenção compre- ende ainda determinar SAPS II. Em uma modalidade preferencial, SAPS II é determinada antes, em ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início de tratamento.

[0251] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma com a determinação de SAPS II, em que o ponto no tempo do isolamento de amostra para determinar proADM pode ser igual ou diferente do ponto no tempo de determinar SAPS II.

[0252] De acordo com uma modalidade preferencial adicional da presente invenção, o método descrito no presente documento compre- ende ainda

[0253] - determinar uma primeira SAPS II antes, em ou após o ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento,

[0254] - determinar uma segunda SAPS II dentro de 30 minutos após a determinação da primeira SOFA ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após a determinação da primeira SAPS II, e

[0255] - determinar uma diferença entre as duas SAPS II determi- nadas.

[0256] Em uma modalidade preferencial do método descrito no presente documento compreende ainda

[0257] - determinar SAPS II em ou antes do ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento (ponto no tempo 0),

[0258] - determinar SAPS II após o dito diagnóstico e início de tratamento, de preferência, dentro de 30 minutos, ou pelo menos 30 minutos, de preferência, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o dito diagnóstico e início de tratamento, e

[0259] - determinar uma diferença entre SAPS II determinada após o dito diagnóstico e início de tratamento e SAPS II determinada no ponto no tempo 0.

[0260] Uma modalidade preferencial da presente invenção compre- ende ainda determinar APACHE II. Em uma modalidade preferencial, APACHE II é determinada antes, em ou após o ponto no tempo do diagnóstico e início de tratamento.

[0261] É particularmente vantajoso combinar a determinação de proADM ou fragmentos da mesma com a determinação de APACHE II, em que o ponto no tempo do isolamento de amostra para determinar proADM pode ser igual ou diferente do ponto no tempo de determinar APACHE II.

[0262] De acordo com uma modalidade preferencial adicional da presente invenção, o método descrito no presente documento compre- ende ainda

[0263] - determinar uma primeira APACHE II antes, em ou após o ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento,

[0264] - determinar uma segunda APACHE II dentro de 30 minutos após a determinação da primeira APACHE II ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após a determi- nação da primeira APACHE II, e

[0265] - determinar uma diferença entre as duas APACHE II determinadas.

[0266] Em uma modalidade preferencial do método descrito no presente documento compreende ainda

[0267] - determinar APACHE II em ou antes do ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento (ponto no tempo 0),

[0268] - determinar APACHE II após o dito diagnóstico e início de tratamento, de preferência, dentro de 30 minutos, ou pelo menos 30 minutos, de preferência, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o dito diagnóstico e início de tratamento, e

[0269] - determinar uma diferença entre APACHE II determinada após o dito diagnóstico e início de tratamento e APACHE II determinada no ponto no tempo 0.

[0270] Em uma modalidade preferencial da presente invenção,

[0271] - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o nível de gravidade baixo está abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l, é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, ou

[0272] - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o nível de gravidade alto é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l, é indicativo de um evento adverso subsequente.

[0273] No contexto da presente invenção, a determinação de um nível mais baixo de um marcador na segunda amostra em comparação com a primeira amostra pode ser indicativa de níveis decrescentes do respectivo marcador no paciente durante o curso do tratamento iniciado. Por outro lado, os níveis elevados na segunda amostra em comparação com a primeira amostra poderiam indicar níveis crescentes do marcador durante o curso do tratamento.

[0274] Acredita-se que PCT seja um marcador para doença crítica de um paciente, em particular para um paciente de sepse. Conse- quentemente, os valores de PCT decrescentes durante o curso de um tratamento são considerados para indicar uma melhora do estado de saúde do paciente. Entretanto, conforme descrito no presente docu- mento, tem se tornado evidente que um valor de PCT decrescente poderia ser indicativo da ocorrência de um evento adverso futuro, se o nível de proADM ou fragmentos da mesma no ponto no tempo posterior for um nível de gravidade alto. Consequentemente, o médico assistente pode ajustar o tratamento de tal paciente que não teria sido identificado como um paciente de alto risco sem determinar proADM ou fragmentos na segunda amostra.

[0275] Por outro lado, um médico pode ter certeza de que um evento adverso é improvável de ocorrer quando o nível de PCT está diminuindo durante o curso do tratamento, enquanto o nível de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra é um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmentos da mesma. Consequentemente, tais pacientes podem ser identificados como sendo pacientes de baixo risco. Foi totalmente surpreendente que a combinação da determinação da alteração de níveis de PCT durante o curso do tratamento de um paciente criticamente doente com a determinação de níveis de proADM no ponto no tempo posterior leva a um monitoramento de tratamento, prognóstico e avaliação de risco melhorada para a ocorrência de um evento de adverso futuro na saúde de um paciente.

[0276] De acordo com outra modalidade preferencial do método descrito no presente documento,

[0277] - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l, é indicativo da ausência de um evento adverso subsequente, ou

[0278] - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o nível de gravidade alto é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l, é indicativo de um evento adverso subsequente.

[0279] Em uma modalidade, a invenção compreende ainda informar ao paciente sobre os resultados do método para diagnóstico descrito no presente documento.

MODALIDADES DA PRESENTE INVENÇÃO RELACIONADAS À DETERMINAÇÃO DE UM NÍVEL DE PROADM OU FRAGMENTO(S) DA MESMA EM UMA PRIMEIRA E UMA SEGUNDA AMOSTRA EM PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES

[0280] Uma modalidade preferencial do método da presente inven- ção compreende ainda

[0281] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a dita primeira amostra é isolada antes, em ou após o ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento, e

[0282] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do dito paciente, em que a dita segunda amostra foi isolada após a primeira amostra e após o ponto no tempo de diagnóstico e iniciação de tratamento, de preferência, dentro de 30 minutos após o isolamento da primeira amostra ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o isolamento da primeira amostra, e

[0283] - determinar se uma diferença no nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra é evidente.

[0284] A primeira e a segunda amostras usadas para determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma podem ser iguais ou dife- rentes da primeira e da segunda amostras usadas para determinar um nível de PCT ou fragmento(s) da mesma.

[0285] Uma modalidade preferencial do método da presente inven- ção compreende ainda

[0286] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a dita primeira amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento (ponto no tempo 0), e

[0287] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada após o diagnóstico e início de tratamento, de preferência, dentro de 30 minutos, ou após 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o dito diagnóstico e início de tratamento, e

[0288] - determinar se uma diferença no nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra é evidente.

[0289] Uma modalidade preferencial do método da presente inven- ção compreende ainda

[0290] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a dita primeira amostra é usada para diagnosticar o dito paciente como estando criticamente doente (ponto no tempo 0), e

[0291] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do dito paciente após o diagnóstico e início de tratamento, de preferência, dentro de 30 minutos, ou 30 minu- tos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o dito diagnóstico e início de tratamento, e

[0292] - determinar uma diferença no nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[0293] Uma modalidade preferencial adicional do método da presente invenção compreende ainda

[0294] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e opcionalmente PCT ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a dita primeira amostra é isolada no ou antes do ponto no tempo de diagnóstico e início de tratamento (ponto no tempo 0), e

[0295] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e opcionalmente PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do dito paciente após o dito diagnóstico e início de tratamento, de preferência, dentro de 30 minutos, ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o dito diagnóstico e início de tratamento, e

[0296] - determinar uma diferença no nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

[0297] Uma modalidade preferencial adicional do método da presente invenção compreende ainda

[0298] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e opcionalmente PCT ou fragmento(s) da mesma em uma primeira amostra isolada do paciente, em que a dita primeira amostra é usada para diagnosticar o dito paciente como estando criticamente doente (ponto no tempo 0), e

[0299] - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e opcionalmente PCT ou fragmento(s) da mesma em uma segunda amostra isolada do dito paciente após o dito diagnóstico e início de tratamento, de preferência, dentro de 30 minutos, ou 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas, 4 dias, 7 ou 10 dias após o dito diagnóstico e início de tratamento, e

[0300] determinar uma diferença no nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra. Em uma modalidade do mesmo descrito no presente documento, um nível ele- vado de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de um evento adverso subsequente.

[0301] Em uma modalidade preferencial do método da presente invenção

[0302] - um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma e um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de um evento adverso subsequente, e/ou

[0303] - um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma e um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de um evento adverso subsequente.

[0304] Em modalidades preferenciais da presente invenção, um nível elevado de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra se refere a um nível de gravi- dade elevado de proADM ou fragmentos da mesma. De modo contrário, em modalidades preferenciais da presente invenção, um nível mais baixo de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra se referem a um nível de gravidade menor de proADM ou fragmentos da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra.

MODALIDADES ADICIONAIS DA PRESENTE INVENÇÃO EM PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES

[0305] De acordo com uma modalidade preferencial da presente invenção, os pacientes são pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI), e

[0306] - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de

3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l, indica a alta do dito paciente da UTI;

[0307] - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o nível de gravidade alto é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l, indica a modificação do tratamento do paciente na UTI;

[0308] - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l, indica a alta do dito paciente da UTI; ou

[0309] - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma, em que o nível de gravidade alto é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l, indica a modificação do tratamento do paciente na UTI.

[0310] Em uma modalidade adicional, a presente invenção se refere a um kit para realizar o método da presente invenção, em que o kit compreende

[0311] - reagentes de detecção para determinar o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma, e opcional e ainda para determinar o nível de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa ou fragmento(s) da mesma, em uma amostra de um sujeito, e

[0312] - dados de referência, como um nível de referência, que cor- responde aos níveis de gravidade baixos e/ou altos de proADM, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l, e o nível de gravidade alto é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l, e opcionalmente níveis de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa, em que os ditos dados de referência são, de preferência, armazenados em uma mídia legível por computador e/ou usados sob a forma de código executável por computador configurado para comparar os níveis determinados de proADM ou fragmento(s) da mesma, e opcional e ainda os níveis determinados de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa ou fragmento(s) dos mesmos, com os ditos dados de referência.

[0313] Em uma modalidade adicional, a presente invenção se refere a um kit para realizar o método da presente invenção, em que o kit compreende

[0314] - reagentes de detecção para determinar o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma, e opcional e ainda para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma, em uma amostra de um sujeito, e

[0315] - dados de referência, como um nível de referência, que corresponde a níveis de gravidade altos e/ou baixos de proADM, em que o nível de gravidade baixo é abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l, e o nível de gravidade alto é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l, e opcionalmente níveis de PCT, em que os ditos dados de referência são, de preferência, armazenados em uma mídia legível por computador e/ou usados sob a forma de código executável por computador configurado para comparar os níveis determinados de proADM ou fragmento(s) da mesma, e opcional e ainda os níveis determinados de PCT ou fragmento(s) da mesma, com os ditos dados de referência.

DECRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO

[0316] A invenção refere-se a um método para controle,

estratificação e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos. Conforme é evidente a partir dos dados apre- sentados no presente documento, a probabilidade de presença ou ausência de um evento adverso na saúde de um paciente é indicada pelo nível de proADM ou fragmento(s) da mesma, que fornece informa- ções sobre a alteração potencial de um tratamento de antibiótico.

[0317] A presente invenção tem as seguintes vantagens sobre os métodos convencionais: os métodos da invenção e os kits são rápidos, objetivos, fáceis de usar e precisos para o monitoramento de terapia de pacientes criticamente doentes. Os métodos e kits da invenção se referem a marcadores e pontuações clínicas que são facilmente mensuráveis em métodos de rotina em hospitais, devido ao fato de que os níveis de proADM, PCT, lactato, proteína C-reativa, SOFA, APACHE II, SAPS II podem ser determinados em amostras de sangue obtidas rotineiramente ou outros fluidos biológicos ou amostras obtidas de um sujeito.

[0318] Como usado aqui, o “paciente” ou "sujeito" pode ser um vertebrado. No contexto da presente invenção, o termo “sujeito” inclui tanto seres humanos como animais, particularmente mamíferos, e outros organismos.

[0319] No contexto da presente invenção, um “evento adverso na saúde de um paciente” se refere a eventos que indicam complicações ou piora do estado de saúde do paciente. Tais eventos adversos incluem, sem limitação, morte do paciente, morte de um paciente entre 28 e 90 dias após o diagnóstico e início de tratamento, ocorrência de uma infecção ou uma nova infecção, falência de órgãos e deterioração dos sintomas ou sinais clínicos gerais do paciente, como hipotensão ou hipertensão, taquicardia ou bradicardia. Além disso, os exemplos de eventos adversos incluem situações em que a deterioração de sintomas clínicos indica o requisito de medidas terapêuticas, como um procedi- mento de limpeza de foco, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, ventilação mecânica invasiva, ventilação mecânica não invasiva, cirurgia de emergência, terapia de reposição de órgão, como substituição renal ou hepática e terapia vasopressora.

[0320] O paciente descrito no presente documento que foi diagnos- ticado como estando “clinicamente doente” pode ser diagnosticado como um paciente de unidade de terapia intensiva (UTI), um paciente que exige observação constante e/ou intensa de seu estado de saúde, um paciente diagnosticado com sepse, sepse grave ou choque séptico, um paciente diagnosticado com uma doença infecciosa e uma ou mais falências de órgãos existentes, um paciente pré ou pós-cirúrgico, um paciente pós-traumático, um paciente de trauma, como um paciente de acidente, um paciente de queimadura, um paciente com uma ou mais lesões abertas. O sujeito descrito no presente documento pode estar no departamento de emergência ou unidade de terapia intensiva ou em outros ambientes de ponto de cuidado, como em um transportador de emergência, como uma ambulância ou em um clínico geral, que é confrontado com um paciente com os ditos sintomas. Os pacientes com suspeita de sofrer de SRIS não são necessariamente considerados como criticamente doentes.

[0321] O termo “paciente de UTI” se refere, sem limitação, a um paciente que foi internado em uma unidade de terapia intensiva. Uma unidade de terapia intensiva também pode ser chamado uma unidade de terapia intensiva ou unidade de cuidados intensivos (UCI) ou unidade de cuidados críticos (CCU), é um departamento especial de um hospital ou instalação de cuidados com a saúde que fornece medicamentos de tratamento intensivo. Os pacientes de UTI normalmente sofrem de doenças e lesões graves e com risco de vida, que exigem monitora- mento próximo e constante e apoio de equipamentos e medicamentos especializados, a fim de assegurar funções corporais normais. As condi- ções comuns tratadas dentro de UTIs incluem, sem limitação, síndrome do desconforto respiratório em adultos ou aguda (SDRA), trauma, falência de órgãos e sepse.

[0322] Conforme usado no presente documento, “diagnóstico” no contexto da presente invenção se refere ao reconhecimento e detecção (precoce) de uma condição clínica de um sujeito ligado a uma doença infecciosa. Além disso, a avaliação da gravidade da doença infecciosa pode ser abrangida pelo termo “diagnóstico”.

[0323] “Prognóstico” se refere à previsão de um resultado ou um risco específico para um sujeito com base em uma doença infecciosa. Isso também pode incluir uma estimativa da chance de recuperação ou da chance de um resultado adverso para o dito sujeito.

[0324] Os métodos da invenção também podem ser usados para monitoramento. “Monitoramento” se refere a acompanhar um risco, complicação, distúrbio ou doença infecciosa já diagnosticada, por exem- plo, para analisar a progressão da doença ou a influência de um trata- mento ou terapia particular na progressão da doença de um paciente criticamente doente ou uma doença infecciosa em um paciente.

[0325] O termo “monitoramento de terapia” ou “controle de terapia” no contexto da presente invenção se refere ao monitoramento e/ou ajuste de um tratamento terapêutico do dito sujeito, por exemplo, mediante a obtenção de retroalimentação sobre a eficácia da terapia.

[0326] Na presente invenção, os termos "avaliação de risco" e "estratificação de risco" estão relacionados ao agrupamento de indiví- duos em diferentes grupos de risco, de acordo com seu prognóstico adicional. A avaliação de risco também se refere à estratificação para a aplicação de medidas terapêuticas e/ou preventivas. Os exemplos da estratificação de risco são os níveis de risco baixo, intermediário e alto descritos no presente documento.

[0327] Conforme usado no presente documento, o termo “orienta- ção de terapia” se refere à aplicação de certas terapias ou intervenções médicas com base no valor de um ou mais biomarcadores e/ou parâ- metro clínico e/ou pontuações clínicas.

[0328] É compreendido que no contexto da presente invenção “determinar o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma” ou similares se refere a qualquer meio de determinar a proADM ou um fragmento da mesma. O fragmento pode ter qualquer comprimento, por exemplo, pelo menos cerca de 5, 10, 20, 30, 40, 50 ou 100 aminoácidos, contanto que o fragmento permita a determinação inequívoca do nível de proADM ou fragmento da mesma. Em aspectos preferenciais particulares da invenção, “determinar o nível de proADM” se refere a determinar o nível de proadrenomedulina média regional (MR-proADM). MR-proADM é um fragmento e/ou região de proADM.

[0329] O peptídeo adrenomedulina (ADM) foi descoberto como um peptídeo hipotensivo que compreende 52 aminoácidos, que foram isolados de um fenocromocitoma humano (Kitamura et al., 1993). Adrenomedulina (ADM) é codificada como um peptídeo precursor que compreende 185 aminoácidos (“pré-proadrenomedulina” ou “pré- proADM”). Uma sequência de aminoácidos exemplificadora de ADM é dada na SEQ ID NO: 1.

[0330] A ADM compreende as posições 95 a 146 da sequência de aminoácidos pré-proADM e é um produto de splicing da mesma. "Proadrenomedulina" (“proADM”) se refere à pré-proADM sem a sequência de sinais (aminoácidos 1 a 21), isto é, aos resíduos de aminoácidos 22 a 185 do pré-proADM. “Proadrenomedulina média regional” (“MR-proADM”) se refere aos aminoácidos 42 a 95 de pré- proADM. Uma sequência de aminoácidos exemplificadora de MR- proADM é dada na SEQ ID NO: 2.

[0331] É também previsto no presente documento que um peptídeo e fragmento do mesmo de pré-proADM ou MR-proADM podem ser usados para os métodos descritos no presente documento. Por exem- plo, o peptídeo ou o fragmento do mesmo pode compreender os aminoácidos 22 a 41 de pré-proADM (peptídeo PAMP) ou os aminoáci- dos 95 a 146 de pré-proADM (adrenomedulina madura, incluindo a forma biologicamente ativa, também conhecida como bio-ADM). Um fragmento C-terminal de proADM (aminoácidos 153 a 185 de pré- proADM) é chamado adrenotensina. Os fragmentos dos peptídeos de proADM ou fragmentos de MR-proADM podem compreender, por exemplo, pelo menos cerca de 5, 10, 20, 30 ou mais aminoácidos. Consequentemente, o fragmento de proADM pode, por exemplo, ser selecionado do grupo que consiste em MR-proADM, PAMP, adrenoten- sina e adrenomedulina madura, de preferência, no presente documento o fragmento é MR-proADM.

[0332] A determinação dessas várias formas de ADM ou proADM e fragmentos da mesma também abrange a medição e/ou detecção de sub-regiões específicas dessas moléculas, por exemplo, mediante o emprego de anticorpos ou outros reagentes de afinidade dirigidos contra uma porção particular das moléculas ou mediante a determinação da presença e/ou quantidade das moléculas mediante a medição de uma porção da proteína com o uso de espectrometria de massa.

[0333] Qualquer um ou mais dos “peptídeos ou fragmentos de ADM” descritos no presente documento podem ser usados na presente invenção. Consequentemente, os métodos e kits da presente invenção também podem compreender determinar pelo menos um biomarcador, marcador, pontuação clínica e/ou parâmetro adicional além de proADM.

[0334] Conforme usado no presente documento, um parâmetro é uma característica, recurso ou fator mensurável que pode ajudar na definição de um sistema particular. Um parâmetro é um elemento impor- tante para avaliações relacionadas à saúde e à fisiologia, como um risco de doença/distúrbio/condição clínica, de preferência, disfunção (ou dis- funções) de órgãos. Ainda, um parâmetro é definido como uma caracte- rística que é objetivamente medida e avaliada como um indicador de processos biológicos normais, processos patogênicos ou respostas farmacológicas a uma intervenção terapêutica. Um parâmetro exemplifi- cador pode ser selecionado do grupo que consiste em Avaliação da Saúde Crônica e Fisiológica Aguda II (APACHE II), a pontuação fisioló- gica aguda simplificada (pontuação SAPSII), pontuação de avaliação sequencial rápida de falência de órgãos (qSOFA), pontuação de avaliação sequencial de falência de órgãos (pontuação SOFA), índice de massa corporal, peso, idade, sexo, IGS II, ingestão líquida, contagem de glóbulos brancos, sódio, potássio, temperatura, pressão sanguínea, dopamina, bilirrubina, frequência respiratória, pressão parcial de oxigê- nio, classificação da Federação Mundial de Sociedades de Neuroci- rurgia (WFNS) e Escala de Coma de Glasgow (GCS).

[0335] Conforme usado no presente documento, os termos como “marcador”, “substituto”, “marcador prognóstico”, “fator”, ‘biomarcador” ou “marcador biológico” são usados de forma intercambiável e se referem a marcadores biológicos mensuráveise quantificáveis (por exemplo, concentração de proteína ou enzima específica ou um frag- mento da mesma, concentração de hormônio específica ou um frag- mento do mesmo, ou presença de substâncias biológicas ou um frag- mento das mesmas) que servem como índices para avaliações relacio- nadas à saúde e à fisiologia, como um risco de doença/distúrbio/condição clínica, de preferência, um evento adverso. Um marcador ou biomarcador é definido como uma característica que pode ser objetivamente medida e avaliada como um indicador de processos biológicos normais, processos patogênicos ou respostas farmacológicas a uma intervenção terapêutica. Os biomarcadores podem ser medidos em uma amostra (como teste de sangue, plasma, urina ou tecido).

[0336] O pelo menos um marcador e/ou parâmetro adicional do dito sujeito pode ser selecionado a partir do grupo que consiste em um nível de lactato na dita amostra, um nível de procalcitonina (PCT) na dita amostra, a pontuação de avaliação sequencial de falência de órgãos (pontuação SOFA) do dito sujeito, a pontuação de fisiologia aguda simplificada (SAPSII) do dito sujeito, a pontuação de Avaliação da Saúde Crônica e Fisiológica Aguda II (APACHE II) do dito sujeito e um nível da tirosina quinase-1 similar a fms solúvel (sFlt-1), Histona H2A, Histona H2B, Histona H3, Histona H4, calcitonina, Endotelina-1 (ET-1), Arginina Vasopressina (AVP), Peptídeo Natriurético Atrial (ANP), Lipocalina Associada a Neutrófilo Gelatinase (NGAL), Troponina, Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP), Proteína C-Reativa (CRP), proteína de cálculo pancreático (PSP), receptor de disparo expresso em células mieloides 1 (TREM1), interleucina-6 (IL-6), interleucina-1, interleucina-24 (IL-24), interleucina-22 (IL-22), interleucina (IL-20), outras ILs, Presepsina (sCD14-ST), proteína de ligação de lipopolissacarídeo (LBP), alfa-1-antitripsina, metaloproteinase de matriz 2 (MMP2), metaloproteinase 2 (MMP8), metaloproteinase de matriz 9 (MMP9), metaloproteinase de matriz 7 (MMP7), fator de crescimento placentário (PlGF), Cromogranina A, proteína S100A, proteína S100B e fator de necrose tumoral α (TNFα), neopterina, alfa-1-antitripsina, pró- arginina vasopressina (AVP, proAVP ou copeptina), procalcitonina, peptídeo natriurético atrial (ANP, pró-ANP), endotelina-1, CCL1/TCA3,

CCL11, CCL12/MCP-5, CCL13/MCP-4, CCL14, CCL15, CCL16, CCL17/TARC, CCL18, CCL19, CCL2/MCP-1, CCL20, CCL21, CCL22/MDC, CCL23, CCL24, CCL25, CCL26, CCL27, CCL28, CCL3, CCL3L3, CCL4, CCL4L1/LAG-1, CCL5, CCL6, CCL7, CCL8, CCL9, CX3CL1, CXCL1, CXCL10, CXCL11, CXCL12, CXCL13, CXCL14, CXCL15, CXCL16, CXCL17, CXCL2/MIP-2, CXCL3, CXCL4, CXCL5, CXCL6, CXCL7/Ppbp, CXCL9, IL8/CXCL8, XCL1, XCL2, FAM19A1, FAM19A2, FAM19A3, FAM19A4, FAM19A5, CLCF1, CNTF, IL11, IL31, IL6, Leptina, LIF, OSM, IFNA1, IFNA10, IFNA13, IFNA14, IFNA2, IFNA4, IFNA7, IFNB1, IFNE, IFNG, IFNZ, IFNA8, IFNA5/IFNaG, IFNω/IFNW1, BAFF, 4-1BBL, TNFSF8, CD40LG, CD70, CD95L/CD178, EDA-A1, TNFSF14, LTA/TNFB, LTB, TNFa, TNFSF10, TNFSF11, TNFSF12, TNFSF13, TNFSF15, TNFSF4, IL18, IL18BP, IL1A, IL1B, IL1F10, IL1F3/IL1RA, IL1F5, IL1F6, IL1F7, IL1F8, IL1RL2, IL1F9, IL33 ou um fragmento dos mesmos.

[0337] Conforme usado no presente documento, “procalcitonina” ou “PCT” se refere a um peptídeo que abrange resíduos de aminoácidos 1 a 116, 2 a 116, 3 a 116, ou fragmentos dos mesmos, do peptídeo procalcitonina. PCT é um precursor de peptídeo do hormônio calcitonina. Dessa forma, o comprimento de fragmentos de procalcito- nina é de pelo menos 12 aminoácidos, de preferência, mais de 50 aminoácidos, com mais preferência, mais de 110 aminoácidos. PCT pode compreender modificações pós-traducionais como glicosilação, liposidação ou derivatização. A procalcitonina é um precursor de calcitonina e katacalcina. Dessa forma, em condições normais, os níveis de PCT na circulação são muito baixos (< cerca de 0,05 ng/ml).

[0338] O nível de PCT na amostra do sujeito pode ser determinado por imunoensaios, conforme descrito no presente documento. Confor- me usado no presente documento, o nível de ácido ribonucleico ou ácido desoxirribonucleico que codifica “procalcitonina” ou “PCT”

também pode ser determinado. Os métodos para a determinação de PCT são conhecidos por um versado na técnica, por exemplo, com o uso de produtos obtidos junto à Thermo Fisher Scientific / B·R·A·H·M·S GmbH.

[0339] Lactato, ou ácido lático, é um composto orgânico com a fórmula CH3CH(OH)COOH, que ocorre em fluidos corporais, incluindo sangue. Os testes de sangue para lactato são realizados para determinar o estado da homeostase de base ácida no corpo. O ácido lático é um produto do metabolismo celular que pode se acumular quando as células são desprovidas de oxigênio suficiente (hipóxia) e precisam se transformar em um meio menos eficiente de produção de energia, ou quando uma condição causa excesso de produção ou depuração prejudicada de lactato. A acidose lática pode ser causada por uma quantidade inadequada de oxigênio nas células e tecidos (hipóxia), por exemplo, se alguém tiver uma condição que possa levar a uma quantidade reduzida de oxigênio entregue a células e tecidos, como choque, choque séptico ou insuficiência cardíaca congestiva, o teste de lactato pode ser usado para ajudar a detectar e avaliar a gravidade de hipóxia e acidose lática.

[0340] A proteína C-reativa (CRP) é uma proteína pentamérica que pode ser encontrada em fluidos corporais como plasma sanguíneo. Os níveis de CRP podem aumentar em resposta à inflamação. A medição e o mapeamento de valores de CRP podem ser úteis na determinação do progresso da doença ou da eficácia de tratamentos.

[0341] Conforme usado no presente documento, a “pontuação de avaliação sequencial de falência de órgãos” ou “pontuação SOFA” é uma pontuação usada para rastrear o estado de um paciente durante a permanência em uma unidade de terapia intensiva (UTI). A pontuação SOFA é um sistema de pontuação para determinar a extensão da função de órgão de uma pessoa ou a taxa de falência. A pontuação tem por base seis pontuações diferentes, uma para cada um dentre os sistemas respiratório, cardiovascular, hepático, de coagulação, renal e neurológico. As pontuações SOFA tanto médias quanto maiores que são preditores de resultado. Um aumento na pontuação SOFA durante as primeiras 24 a 48 horas na UTI prevê uma taxa de mortalidade de pelo menos 50% a 95%. As pontuações menores que 9 geram morta- lidade preditiva em 33%, enquanto acima de 14 podem estar próximos a ou acima de 95%.

[0342] Conforme usado no presente documento, a pontuação SOFA rápida (qSOFA) é um sistema de pontuação que indica uma disfunção órgão do paciente ou risco de mortalidade. A pontuação é com base em três critérios: 1) uma alteração em saúde mental, 2) uma diminuição em pressão arterial sistólica menor que 100 mm Hg, 3) uma frequência respiratória maior que 22 respirações por minuto. Pacientes com duas ou mais dessas afecções estão em risco maior de ter uma disfunção de órgão ou morrer.

[0343] Conforme usado no presente documento, “APACHE II” ou "Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II” é um sistema de pontuação de classificação de gravidade de doença (Knaus et al., 1985). O mesmo pode ser aplicado dentro de 24 horas de admissão de um paciente em uma unidade de tratamento intensivo (UTI) e pode ser determinado com base em 12 parâmetros fisiológicos diferentes: AaDO2 ou PaO2 (dependendo de FiO2), temperatura (retal), pressão arterial média, pH arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, sódio (soro), potássio (soro), creatinina, hematócrito, contagem de glóbulos brancos e Escala de Coma de Glasgow.

[0344] Conforme usado no presente documento, “SAPS II” ou “Simplified Acute Physiology Score II” se refere a um sistema para classificar a gravidade de uma doença ou distúrbio (consultar Le Gall JR et al., A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a

European/North American multicenter study. JAMA. 1993;270(24):2.957 a 2.963.). A pontuação SAPS II é produzida a partir de 12 variáveis fisiológicas e 3 variáveis relacionadas à doença. A pontuação é calcu- lada a partir de 12 medições fisiológicas de rotina, informações sobre condição de saúde anterior e algumas informações obtidas durante admissão na UTI. A pontuação SAPS II pode ser determinada a qualquer momento, de preferência, no dia 2. A "pior" medição é definida como a medida que se correlaciona com o maior número de pontos. A pontuação SAPS II está na faixa de 0 a 163 pontos. O sistema de classi- ficação inclui os seguintes parâmetros: Idade, Frequência Cardíaca, Pressão Arterial Sistólica, Temperatura, Escala de Coma de Glasgow, Ventilação Mecânica ou CPAP, PaO2, FiO2, Saída de Urina, Nitrogênio Ureico no Sangue, Sódio, Potássio, Bicarbonato, Bilirrubina, Glóbulos Brancos, doenças crônicas e tipo de admissão. Há uma relação sigmoidal entre mortalidade e a pontuação SAPS II total. A mortalidade de um indivíduo é de 10% em uma pontuação SAPS II de 29 pontos, a mortalidade é de 25% em uma pontuação SAPS II de 40 pontos, a mortalidade é de 50% em uma pontuação SAPS II de 52 pontos, a mortalidade é de 75% em uma pontuação SAPS II de 64 pontos, a mortalidade é de 90% em uma pontuação SAPS II de 77 pontos (Le Gall loc. cit.).

[0345] Conforme usado no presente documento, o termo “amostra” é uma amostra biológica que é obtida ou isolada do paciente ou indiví- duo. “Amostra”, conforme usado no presente documento, pode, por exemplo, se referir a uma amostra de fluido corporal ou tecido obtido com o propósito de diagnóstico, prognóstico ou avaliação de um indiví- duo de interesse, como um paciente. De preferência, no presente docu- mento, a amostra é uma amostra de um fluido corporal, como sangue, soro, plasma, fluido cerebrospinal, urina, saliva, esputo, efusões pleurais, células, um extrato celular, uma amostra de tecido, uma biopsia de tecido, uma amostra de fezes e semelhantes. Particular- mente, a amostra é sangue, plasma sanguíneo, soro sanguíneo ou urina.

[0346] Modalidades da presente invenção se referem ao isolamento de uma primeira amostra e ao isolamento de uma segunda amostra. No contexto do método da presente invenção, os termos “primeira amostra” e “segunda amostra” referem-se à determinação relativa da ordem de isolamento das amostras empregadas no método da presente invenção. Quando os termos, primeira amostra e segunda amostra, são usados ao especificar o presente método, essas amostras não devem ser consideradas como determinações absolutas do número de amostras obtidas. Portanto, amostras adicionais podem ser isoladas do paciente antes, durante ou após o isolamento da primeira e/ou da segunda amostras, ou entre a primeira ou segunda amostras, em que essas amostras adicionais podem ou não ser usadas no método da presente invenção. A primeira amostra pode, portanto, ser considerada como qualquer amostra anteriormente obtida. A segunda amostra pode ser considerada como qualquer amostra adicional ou subsequente.

[0347] “Plasma” no contexto da presente invenção é o sobrena- dante virtualmente isento de célula do sangue que contém anticoagu- lante obtido após centrifugação. Anticoagulantes exemplificativos incluem compostos de ligação de íon de cálcio, como EDTA ou inibido- res de citrato e trombina, como heparinatos ou hirudina. Plasma isento de célula, pode ser obtido através de centrifugação do sangue anticoagulado (por exemplo, sangue citrado, EDTA ou heparinizado), por exemplo, durante pelo menos 15 minutos em 2.000 a 3.000 g.

[0348] “Soro” no contexto da presente invenção é a fração líquida de sangue total que é coletado após o sangue ser deixado para coagular. Quando o sangue coagulado (sangue com coágulo) é centrifu- gado, soro pode ser obtido como sobrenadante.

[0349] Conforme usado no presente documento, “urina” é um produto líquido do corpo secretado pelos rins através de um processo chamado urinação (ou micção) e excretado através da uretra.

[0350] Em modalidades preferenciais da presente invenção, o paciente foi diagnosticado como que sofre de sepse. Mais particular- mente, o paciente pode ter sido diagnosticado como que sofre de grave sepse e/ou choque séptico.

[0351] “Sepse” no contexto da invenção se refere a uma resposta sistemática à infecção. Alternativamente, sepse pode ser vista como a combinação de SIRS com um processo infeccioso confirmado ou uma infecção. Sepse pode ser caracterizada como síndrome clínica definida pela presença tanto de uma infecção quanto de uma resposta inflamatória sistemática (Levy MM et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. abril de 2003;31(4):1.250 a 6). O termo “sepse” usado no presente documento inclui, porém, sem limitação, sepse, sepse grave, choque séptico.

[0352] O termo “sepse” usado no presente documento inclui, porém, sem limitação, sepse, sepse grave, choque séptico. Sepse grave se refere à sepse associada à disfunção de órgão, anormalidade de hipoperfusão ou hipotensão induzida por sepse. Anormalidades de hipoperfusão incluem acidose lática, oligúria e alteração aguda da saúde mental. A hipotensão induzida por sepse é definida pela presença de uma pressão arterial sistólica menor que cerca de 90 mm Hg ou sua redução em cerca de 40 mm Hg ou mais a partir da linha de base na ausência de outras causas de hipotensão (por exemplo, choque cardio- gênico). Choque séptico é definido como sepse grave com hipotensão induzida por sepse que persiste apesar da reanimação de fluido ade- quado, juntamente com a presença de anormalidades de hipoperfusão ou disfunção de órgão (Bone et al., CHEST 101(6): 1.644 a 55, 1992).

[0353] O termo sepse pode ser alternativamente definido como disfunção de órgão fatal causada por uma resposta de hospedeiro desregulada à infecção. Para operacionalização clínica, disfunção de órgão pode ser, de preferência, representada por um aumento na pontuação de Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos (SOFA) de 2 pontos ou mais, que está associada a uma mortalidade hospitalar maior que 10%. O choque séptico pode ser definido como um subcon- junto de sepse no qual anormalidades circulatórias, celulares e meta- bólicas particularmente profundas estão associadas a um risco maior de mortalidade do que com a sepse sozinha. Pacientes com choque sépti- co podem ser clinicamente identificados por uma exigência de vasopres- sor para manter uma pressão arterial média de 65 mm Hg ou maior e nível de lactato de soro maior que 2 mmol/l (>18 mg/dl) na ausência de hipovolemia.

[0354] O termo “sepse” usado no presente documento se refere a todos os estágios possíveis no desenvolvimento de sepse.

[0355] O termo “sepse” também inclui sepse grave ou choque séptico com base na definição de sepse-2 (Bone et al., 2009). O termo “sepse” também inclui indivíduos que estão dentro da definição de sepse-3 (Singer et al., 2016). O termo “sepse” usado no presente docu- mento se refere a todos os estágios possíveis no desenvolvimento de sepse.

[0356] Conforme usado no presente documento, “infecção” dentro do escopo da invenção significa um processo patológico causado pela invasão de tecido ou fluido normalmente estéril através de agentes/pa- tógenos patogênicos ou potencialmente patogênicos, organismos e/ou micro-organismos, e se refere, de preferência, à infecção (ou infecções) por bactérias, vírus, fungos e/ou parasitas. Consequentemente, a infecção pode ser uma infecção bacteriana, infecção viral e/ou infecção fúngica. A infecção pode ser uma infecção local ou sistemática. Com os propósitos da invenção, uma infecção viral pode ser considerada como infecção por um micro-organismo.

[0357] Além disso, o indivíduo que sofre de uma infecção pode sofrer de mais de uma fonte (ou fontes) de infecção simultaneamente. Por exemplo, o indivíduo que sofre de uma infecção pode sofrer de uma infecção bacteriana e infecção viral; de uma infecção viral e infecção fúngica; de uma infecção bacteriana e fúngica, e de uma infecção bacteriana, infecção fúngica e infecção viral, ou sofrer de uma infecção misturada que compreende uma ou mais das infecções listadas no presente documento, que incluem, potencialmente, uma superinfecção, por exemplo, uma ou mais infecções bacterianas, ainda a uma ou mais infecções virais e/ou uma ou mais infecções fúngicas.

[0358] Conforme usado no presente documento, “doença infec- ciosa” compreende todas as doenças ou distúrbios que estão associa- das às infecções bacterianas e/ou virais e/ou fúngicas.

[0359] Em uma modalidade, a infecção a ser detectada ou a ser testada pode ser selecionada a partir de um espécie de Bordetella, como Bordetella pertussis, Borrelia, como Borrelia burgdorferi, Brucella, como Brucella abortus, Brucella canis, Brucella melitensis ou Brucella suis, Campylobacter, como Campylobacter jejuni, Chlamydia e Chlamydophila, como Chlamydia pneumonia, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci, Clostridium, como Clostridium botulinum, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Corynebacterium, como Corynebacterium diphtheria, Enterococcus, como Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia, como Escherichia coli, Francisella, como Francisella tularensis, Haemophilus, como Haemophilus influenza, Helicobacter, como Helicobacter pylori, Legionella, como Legionella pneumophila, Leptospira, como Leptospira interrogans, Listeria, como Listeria monocytogenes, Mycobacterium, como Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis,

Mycobacterium ulcerans, Mycoplasma, como Mycoplasma pneumonia, Neisseria, como Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Pseudomonas, como Pseudomonas aeruginosa, Rickettsia, como Rickettsia rickettsia, Salmonella, como Salmonella typhi, Salmonella typhimurium, Shigella, como Shigella sonnei, Staphylococcus, como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus, como Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Treponema, como Treponema pallidum, Vibrio, como Vibrio cholera, Yersinia, como Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica ou Yersinia pseudotuberculosis.

[0360] Fungos patogênicos são fungos que causam doença em seres humanos ou outros organismos. Espécies de candida são importantes patógenos humanos que são melhor conhecidos por causar infecções oportunistas em hospedeiros imunocomprometidos (por exemplo, pacientes de transplante, pacientes que sofrem de AIDS, pacientes com câncer). Infecções são difíceis de tratar e podem ser muito graves: 30 a 40% das infecções sistemáticas resultam em morte. Aspergilose é outro potencial patógeno fúngico. Aspergillus pode causar doença de três maneiras principais: através da produção de micotoxi- nas; através da indução de respostas alérgicas; e através de infecções localizadas ou sistemáticas. Com as duas últimas categorias, a estado imunitário do hospedeiro é fundamental. As espécies patogênicas mais comuns são Aspergillus fumigatus e Aspergillus flavus. Aspergillus flavus produz aflatoxina que é tanto uma toxina quanto um carcinógeno e que pode potencialmente contaminar os alimentos. Aspergillus fumigatus e Aspergillus clavatus podem causar a doença. Cryptococcus neoformans pode causar a doença em seres humanos. Cryptococcus neoformans é o principal patógeno humano e animal. Cryptococcus laurentii e Cryptococcus albidus foram conhecidos por causar ocasional- mente doença moderada a grave em pacientes humanos com imunidade comprometida. Cryptococcus gattii é endêmico às partes tropicais do continente africano e da Austrália e pode causar doença. Histoplasma capsulatum pode causar histoplasmose em seres huma- nos, cães e gatos. Pneumocystis jirovecii (ou Pneumocystis carinii) pode causar uma forma de pneumonia em pessoas com sistemas imunoló- gico enfraquecido, como crianças prematuras, idosos e pacientes com AIDS. Stachybotrys chartarum ou "mofo negro" pode causar danos respiratórios e graves dores de cabeça.

[0361] Em uma modalidade, a infecção a ser detectada ou a ser testada pode ser selecionada a partir de Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter lwoffii, Listeria monocytogenes, Aeromonas caviae, Morganella morganii, Aeromonas hydrophila, Neisseria gonorrhoeae, Aspergillus flavus, Neisseria meningitidis, Aspergillus nidulans, Pasteurella multocida, Aspergillus niger, Pasteurella pneumotropica, Aspergillus terreus, Propionibacterium acnes, Bacillus anthracis, Proteus mirabillis, Bacillus cereus, Providencia rettgeri, Bacillus subtilis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Salmonella choleraesuis, Brucella melitensis, Serratia liquefaciens, Burkholderia cepacia, Serratia marcescens, Candida albicans, Staphylococcus aureus, Candida dubliniensis, Staphylococcus epidermidis, Candida glabrata, Staphylococcus haemolyticus, Candida krusei, Staphylococcus hominis, Candida parapsilosis, Staphylococcus saccharolyticus, Candida tropicalis, Staphylococcus warn-eri, Capnocytophaga canimorsus, Stenotrophomonas maltophilia, Citrobacter braakii, Streptococcus agalactiae, Citrobacter freundii, Streptococcus anginosus, Clostridium perfringens, Streptococcus bovis, Corynebacterium jeikeium, Streptococcus constellatus, Enterobacter aerogenes, Streptococcus dysgalactiae, Enterobacter cloacae, Streptococcus mutans, Enterobacter sakazakii, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecium, Streptococcus salivarius, Escherichia coli, Streptococcus sanguinis, Shigella sp., Streptococcus suis, Gemella haemolysans, Vibrio vulnificus, Gemella morbillorum, Yersinia enterocolitica, Haemophilus influenzae, Yersinia pestis, Kingella kingae, Yersinia pseudotuberculosis e Klebsiella oxytoca.

[0362] De acordo com a presente invenção, pacientes gravemente doentes, como pacientes sépticos podem necessitar de um controle muito restrito, com relação às funções vitais e/ou monitoramento de proteção de órgão e podem estar sob tratamento médico.

[0363] No contexto da presente invenção, o termo “tratamento médico” ou “tratamento” compreende vários tratamentos e estratégias terapêuticas, que compreendem, sem limitação, estratégias anti- inflamatórias, administração de antagonistas de ADM, como anticorpos terapêuticos, si-RNA ou DNA, a purificação de sangue extracorporal ou a remoção de substâncias danosas por meio de aférese, diálise, adsorvedores para evitar o distúrbio de citocina, remoção de media- dores inflamatórios, aférese de plasma, administração de vitaminas como vitamina C, ventilação como ventilação mecânica e ventilação não mecânica, para fornecer ao corpo oxigênio suficiente, por exemplo, procedimentos de limpeza de foco, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, substituição renal ou hepática, tratamento de antibiótico, ventilação mecânica invasiva, ventilação mecânica não invasiva, terapia de substituição renal, uso de vasopressor, terapia de fluido, aférese e medidas para proteção de órgão.

[0364] Tratamentos adicionais da presente invenção compreendem a administração de células ou produtos celulares como células tronco, sangue ou plasma, e a estabilização da circulação de pacientes e a proteção de glicocálice endotelial, por exemplo, por meio de estratégias de gerenciamento de fluido ideais, por exemplo, para alcançar normovolemia e prevenir ou tratar hipervolemia ou hipovolemia. Além disso, vasopressores ou, por exemplo, catecolamina assim como inibi- ção de albumina ou heparanase por meio de heparina não fracionada ou heparina N-dessulfada re-N-acetilada são tratamentos úteis para sustentar a circulação e camada endotelial.

[0365] Além disso, tratamentos médicos da presente invenção com- preendem, sem limitação, estabilização da coagulação sanguínea, inibidores iNOS, agentes anti-inflamatórios como hidrocortisona, sedativis e analgésicos assim como insulina.

[0366] “Terapia de substituição renal” (RRT) se refere a uma terapia que é empregada para substituir a função de filtragem de sangue normal dos rins. A terapia de substituição renal pode se referir à diálise (por exemplo hemodiálise ou diálise peritoneal), hemofiltração e hemodiafil- tração. Tais técnicas são várias maneiras de desviar o sangue em uma máquina, lavar o mesmo e, então, retornar o mesmo ao corpo. A terapia de substituição renal também pode se referir ao transplante de rim, que é a última forma de substituição em que o rim antigo é substituído por um rim de doador. A hemodiálise, hemofiltração e hemodiafiltração podem ser contínuas ou intermitentes e podem usar uma rota arteriove- nosa (em que o sangue deixa uma artéria e retorna por meio de uma veia) ou uma rota venovenosa (em que o sangue deixa uma veia e retorna por meio de uma veia). Isso resulta em vários tipos de RRT. Por exemplo, a terapia de substituição renal pode ser selecionada a partir do grupo de, porém, sem limitação, terapia de substituição renal contí- nua (CRRT), hemodiálise contínua (CHD), hemodiálise arteriovenosa contínua (CAVHD), hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD), hemofiltração contínua (CHF), hemofiltração arteriovenosa contínua (CAVH ou CAVHF), hemofiltração venovenosa contínua (CVVH ou CVVHF), hemodiafiltração contínua (CHDF), hemodiafiltração arteriove- nosa contínua (CAVHDF), hemodiafiltração venovenosa contínua

(CVVHDF), terapia de substituição renal intermitente (IRRT), hemodiáli- se intermitente (IHD), hemodiálise venovenosa intermitente (IVVHD), hemofiltração intermitente (IHF), hemofiltração venovenosa intermitente (IVVH ou IVVHF), hemodiafiltração intermitente (IHDF) e hemodiafil- tração venovenosa intermitente (IVVHDF).

[0367] Ventilação artificial e mecânica são abordagens eficazes para aprimorar troca de gás e ventilação apropriadas e buscam salvar vidas durante grave hipoxemia. Ventilação artificial se refere ao auxílio ou estímulo da respiração do indivíduo. Ventilação artificial pode ser selecionada a partir do grupo que consiste em ventilação mecânica, ventilação manual, oxigenação de membrana extracorporeal (ECMO) e ventilação não invasiva (NIV). Ventilação mecânica se refere a um método para auxiliar mecanicamente ou substituir a respiração espontâ- nea. Isso pode envolver uma máquina chamada ventilador. Ventilação mecânica pode ser Ventilação Oscilante de Alta Frequência ou Ventila- ção de Líquido Parcial.

[0368] “Gerenciamento de fluido” se refere ao monitoramento e con- trole da situação de fluido de um indivíduo e da administração de fluidos para estabilizar a circulação ou vitalidade de órgão, por exemplo, atra- vés de administração de fluido oral, enteral ou intravenosa. O mesmo compreende a estabilização do fluido e equilíbrio eletrolítico ou a prevenção ou correção de hiper ou hipovolemia, assim como o forne- cimento de produtos sanguíneos.

[0369] Emergências cirúrgicas/cirurgia de emergência são neces- sárias se um indivíduo tem uma emergência médica e uma intervenção cirúrgica imediata pode ser necessária para preservar a sobrevivência ou a condição de saúde. O indivíduo que necessita de cirurgia de emergência pode ser selecionado a partir do grupo que consiste em indivíduos que sofrem de trauma agudo, uma infecção não controlada ativa, transplante de órgão, cirurgia de prevenção de órgão ou de estabilização de órgão ou câncer.

[0370] Procedimentos de limpeza são métodos higiênicos para prevenir indivíduos de infecções, especialmente infecções nosocomiais, que compreendem desinfectação de todas as superfícies orgânicas e anorgânicas que poderiam entrar em contato com um paciente, como, por exemplo, pele, objetos na sala do paciente, dispositivos médicos, dispositivos de diagnóstico, ou ar da sala. Procedimentos de limpeza incluem o uso de roupas e unidades de proteção, como protetores de boca, vestidos, luvas ou trava higiênica, e ações como visitas restritas ao paciente. Ademais, procedimentos de limpeza compreendem a limpeza do próprio paciente e das roupas ou do paciente.

[0371] No caso de doença grave, como sepse ou infecções graves é muito importante ter um diagnóstico precoce assim como um prognóstico e avaliação de risco para o resultado de um paciente para encontrar a terapia e gerenciamento ideais. As abordagens terapêuticas devem ser muito individuais e variar de caso para caso. Um monitora- mento terapêutico é necessário para uma terapia de melhor prática e é influenciado pela temporização de tratamento, pelo uso de terapias combinadas e pela otimização de dosagem de fármaco. Uma terapia ou gerenciamento errado ou omitido aumentará a taxa de mortalidade de hora em hora.

[0372] Um tratamento médico da presente invenção pode ser um tratamento de antibiótico, em que um ou mais “antibióticos” ou “agentes antibióticos” podem ser administrados se uma infecção for diagnosti- cada ou sintomas de uma doença infecciosa forem determinados.

[0373] Antibióticos ou agentes antibióticos, de acordo com a presente invenção, também abrangem potencialmente os compostos antifúngicos ou antivirais usados para tratar uma infecção diagnosticada ou sepse. Os agentes antibióticos normalmente aplicados no tratamento de qualquer dada infecção, conforme separados em classes de patógeno, são:

[0374] Cobertura gram positiva: Penicilinas, (ampicilina, amoxicili- na), resistentes à penicilinase, (Dicloxacilina, Oxacilina), Cefalosporinas (1a e 2a geração), Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina), Quinolonas (gatifloxacina, moxifloxacina, levofloxacina), Vancomicina, Sulfonamida/trimetoprim, Clindamicina, Tetraciclinas, Cloranfenicol, Linezolide, Synercid.

[0375] Cobertura gram negativa: Penicilinas de espectro amplo (Ticarcilina, clavulanato, piperacilina, tazobactam), Cefalosporinas (2 a, 3a e 4a geração), Aminoglicosídeos, Macrólidos, Azitromicina, Quinolonas (Ciprofloxacina), Monobactams (Azetreonam), Sulfonami- da/trimetoprim, Carbapenêmicos (Imipenem), Cloranfenicol.

[0376] Cobertura de pseudomonas: Ciprofloxacina, Aminoglico- sídeos, algumas cefalosporinas de 3a geração, cefalosporinas de 4a geração, penicilinas de espectro amplo, Carbapenêmicos.

[0377] Tratamentos fúngicos: Aliaminas, Anfotericina B, Fluconazol e outros Azóis, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ravuconazol, equinocandinas, Flucitosina, sordarinas, inibidores de sintase de quitina, inibidores de topoisomerase, lipopeptídeos, pradimicinas, nistatina lipossômica, Voriconazol, Equinocanidinas, Imidazol, Triazol, Tiazol, Polieno.

[0378] Tratamentos antivirais: Abacavir, Aciclovir (Aciclovir), oligomerizador de caspase ativado, Adefovir, Amantadina, Amprenavir (Agenerase), Ampligen, Arbidol, Atazanavir, Atripla, Balavir, Cidofovir, Combivir, Dolutegravir, Darunavir, Delavirdina, Didanosina, RNA de fita dupla, Docosanol, Edoxudina, Efavirenz, Entricitabina, Enfuvirtida, Entecavir, Ecoliever, Fanciclovir, combinação de dose fixada (antirretroviral), Fomivirsem, Fosamprenavir, Foscarnet, Fosfonet, inibidor de fusão, Ganciclovir, Ibacitabina, Imunovir, Idoxuridina, Imiquimode, Indinavir, Inosina, inibidor de Integrase, Interferona tipo III,

Interferona tipo II, Interferona tipo I, Interferona, Lamivudina, Lopinavir, Lovirida, Maraviroc, Moroxidina, Metisazona, Morfolinos, Nelfinavir, Nevirapina, Nexavir, Nitazoxanida, análogos de Nucleosídeo, Novir, Oseltamivir (Tamiflu), Peginterferona alfa-2a, Penciclovir, Peramivir, Pleconarila, Podofilotoxina, inibidor de Protease (farmacologia), Raltegravir, inibidor de transcriptase reversa, Ribavirina, Ribozimas, Rifampicina, Rimantadina, Ritonavir, RNase H, inibidores de protease, Piramidina, Saquinavir, Sofosbuvir, Estavudina, aprimorador sinérgico (antirretroviral), Telaprevir, Tenofovir, disoproxila de Tenofovir, Tipranavir, Trifluridina, Trizivir, Tromantadina, Truvada, Valaciclovir (Valtrex), Valganciclovir, Vicriviroc, Vidarabina, Viramidina, Zalcitabina, Zanamivir (Relenza), Zidovudina.

[0379] Ademais, agentes antibióticos compreendem bacteriófagos para tratamento de infecções bacterianas, peptídeos antimicrobianos sintéticos ou antagonistas de ferro/quelador de ferro podem ser usados. Além disso, anticorpos terapêuticos ou antagonista contra estruturas patogênicas como anticorpos anti-VAP, vacina de clone anti resistente, administração de células imunes, como células T efetoras moduladas ou iniciadas in vitro, são agentes antibióticos que representam opções de tratamento para pacientes gravemente doentes, como pacientes com sepse. Agentes antibióticos/tratamentos adicionais ou estratégias terapêuticas contra infecção ou para a prevenção de novas infecções incluem o uso de antissépticos, produtos de descontaminação, agentes anti virulência como lipossomas, saneamento, tratamento de ferida, cirurgia.

[0380] Também é possível combinar diversos dos agentes antibióti- cos ou das estratégias de tratamentos mencionadas acima.

[0381] De acordo com a presente invenção, proADM e, opcional- mente, PCT e/ou outros marcadores ou pontuações clínicas são usados como marcadores para monitoramento de terapia que compreende prognóstico, avaliação de risco e estratificação de risco de um evento subsequente adverso na saúde de um paciente que foi diagnosticado como gravemente doente.

[0382] Uma pessoa versada tem capacidade para obter ou desen- volver meios para a identificação, medição, determinação e/ou quantifi- cação de qualquer uma das moléculas de proADM acima ou fragmentos ou variantes das mesmas, assim como os outros marcadores da presente invenção de acordo com prática de biologia molecular padrão.

[0383] O nível de proADM ou fragmentos da mesma assim como os níveis de outros marcadores da presente invenção podem ser determinados através de qualquer ensaio que determina de maneira confiável a concentração do marcador. Particularmente, espectrometria de massa (MS) e/ou imunoensaios podem ser usados conforme exem- plificado nos exemplos anexos. Conforme usado no presente documen- to, um imunoensaio é um teste bioquímico que mede a presença ou concentração de uma macromolécula/polipeptídeo em uma solução através do uso de um anticorpo ou fragmento de ligação ao anticorpo ou imunoglobulina.

[0384] Métodos para determinar proADM ou outros marcadores, como PCT, usados no contexto da presente invenção, são desejados na presente invenção. A título de exemplo, um método pode ser empregado selecionado do grupo que consiste em espectrometria de massa (MS), imunoensaio de luminescência (LIA), radioimunoensaio (RIA), imunoensaios de quimioluminescência e fluorescência, imunoen- saio de enzima (EIA), imunoensaios ligados à enzima (ELISA), ensaios de microesfera à base de luminescência, matrizes à base de microes- feras magnéticas, ensaios de micromatriz de proteína, formatos de teste rápido como, por exemplo, testes com tiras imunocromatográficas, ensaio de criptato raro e sistemas/analisadores automatizados.

[0385] Determinação de proADM e, opcionalmente, outros marcadores com base em reconhecimento de anticorpo é uma modali- dade preferencial da invenção. Conforme usado no presente docu- mento, o termo, "anticorpo" se refere às moléculas de imunoglobulina e porções imunologicamente ativas de moléculas de imunoglobulina (Ig), isto é, moléculas que contêm um sítio de ligação ao antígeno que se liga especificamente (reage imunologicamente com) um antígeno. De acordo com a invenção, os anticorpos podem ser anticorpos monoclo- nais assim como policlonais. Particularmente, anticorpos que se ligam especificamente a pelo menos proADM ou fragmentos da mesma são usados.

[0386] Um anticorpo é considerado específico, se sua afinidade com relação à molécula de interesse, por exemplo, ADM, ou o frag- mento da mesma, for pelo menos 50 vezes maior, de preferência, 100 vezes maior, com máxima preferência, pelo menos 1.000 vezes maior do que em relação a outras moléculas compreendidas em uma amostra que contém a molécula de interesse. É bem conhecido na técnica a maneira de desenvolver e selecionar anticorpos com uma dada espe- cificidade. No contexto da invenção, anticorpos monoclonais são prefe- renciais. O anticorpo ou o fragmento de ligação ao anticorpo se liga especificamente aos marcadores, ou fragmentos dos mesmos, defini- dos no presente documento. Em particular, o anticorpo ou o fragmento de ligação ao anticorpo se liga aos peptídeos de ADM definidos no presente documento. Assim, os peptídeos definidos no presente documento também podem ser epítopos aos quais os anticorpos se ligam especificamente. Além disso, um anticorpo ou um fragmento de ligação ao anticorpo é usado nos métodos e kits da invenção que se liga especificamente à ADM ou proADM, particularmente à MR-proADM.

[0387] Além disso, um anticorpo ou um fragmento de ligação ao anticorpo é usado nos métodos e kits da invenção que se liga especifi- camente à proADM, ou fragmentos da mesma, e opcionalmente a outros marcadores da presente invenção como PCT. Imunoensaios exempli- ficativos podem ser imunoensaio de luminescência (LIA), radioimunoen- saio (RIA), imunoensaios de quimioluminescência e fluorescência, imunoensaio de enzima (EIA), imunoensaios ligados à enzima (ELISA), matrizes de microesfera à base de luminescência, matrizes à base de microesferas magnéticas, ensaios de micromatriz de proteína, formatos de teste rápido, ensaio de criptato raro. Além disso, ensaios adequados para teste de ponto de cuidado e formatos de teste rápido, como, por exemplo, testes de tira imunocromatográficos podem ser usados. Imunoensaios automatizados também são desejados, como o ensaio KRYPTOR.

[0388] Alternativamente, em vez de anticorpos, outras moléculas de captura ou arcabouços moleculares que reconhecem específica e/ou seletivamente proADM podem ser englobados pelo escopo da presente invenção. No presente documento, o termo “moléculas de captura” ou “arcabouços moleculares” compreende moléculas que podem ser usadas para ligar moléculas-alvo ou moléculas de interesse, isto é, analitos (por exemplo proADM, proADM, MR-proADM e PCT), a partir de uma amostra. Moléculas de captura devem, assim, ser conformadas adequadamente, tanto em termos espaciais quanto de recursos de superfície, como carga de superfície, hidrofobicidade, hidrofilicidade, presença ou ausência de doadores e/ou aceitantes de lewis, para se ligarem especificamente às moléculas-alvo ou moléculas de interesse. Por isso, a ligação pode, por exemplo, ser mediada através de intera- ções de ligação iônica, de van-der-Waals, pi-pi, sigma-pi, hidrofóbicas ou de hidrogênio ou uma combinação de duas ou mais dentre as interações mencionadas acima ou interações covalentes entre as moléculas de captura ou o arcabouço molecular e as moléculas-alvo ou moléculas de interesse. No contexto da presente invenção, as molé- culas de captura ou arcabouços moleculares podem, por exemplo, ser selecionados a partir do grupo que consiste em uma molécula de ácido nucleico, uma molécula de carboidrato, uma molécula de PNA, uma proteína, um peptídeo e uma glicoproteína. Moléculas de captura ou arcabouços moleculares incluem, por exemplo, aptâmeros, DARpinas (Proteínas de Repetição de Anquirina Projetadas). Affimers e semelhantes são incluídos.

[0389] Em determinados aspectos da invenção, o método é um imunoensaio que compreende as etapas de:

[0390] a) colocar a amostra em contato com

[0391] i. um primeiro anticorpo ou um fragmento de ligação ao antígeno ou derivado do mesmo, específico para um primeiro epítopo da dita proADM, e

[0392] ii. um segundo anticorpo ou um fragmento de ligação ao antígeno ou derivado do mesmo, específico para um segundo epítopo da dita proADM; e

[0393] b) detectar a ligação dos dois anticorpos ou fragmentos de ligação ao antígeno ou derivados dos mesmos para a dita proADM.

[0394] De preferência, um dos anticorpos pode ser identificado e o outro anticorpo pode estar ligado a uma fase sólida ou pode estar ligado seletivamente a uma fase sólida. Em um aspecto particularmente prefe- rencial do ensaio, um dos anticorpos é identificado enquanto o outro está ligado a uma fase sólida ou pode estar ligado seletivamente a uma fase sólida. O primeiro anticorpo e um segundo anticorpo podem estar presentes dispersos em uma mistura de reação líquida e, em que um primeiro componente de identificação que faz parte de um sistema de identificação com base na extinção ou amplificação por fluorescência ou quimioluminescência está ligado ao primeiro anticorpo e um segundo componente de identificação do dito sistema de identificação está ligado ao segundo anticorpo, de modo que, após a ligação de ambos os anticorpos à dita proADM ou fragmentos da mesma a serem detectados,

um sinal mensurável que permite a detecção dos complexos em sanduíche resultantes no solução de medição seja gerado. O sistema de identificação pode compreender um quelato ou criptoato terroso raro em combinação com um corante fluorescente ou quimioluminescente, em particular do tipo cianina.

[0395] Em uma modalidade preferencial, o método é executado como imunoensaio de sanduíche heterogêneo, em que um dos anticor- pos é imobilizado em uma fase sólida arbitrariamente escolhida, por exemplo, as paredes de tubos de teste revestidos (por exemplo, tubos de teste de poliestirol; tubos revestidos; CT) ou placas de microtitulação, por exemplo, compostas por poliestirol, ou em partículas, como, por exemplo, partículas magnéticas, em que o outro anticorpo tem um grupo que se assemelha a uma identificação detectável ou possibilita fixação seletiva em uma identificação, e que serve para a detecção das estru- turas de sanduíche formadas. Uma imobilização temporariamente atra- sada ou subsequente que usa fases sólidas adequadas também é possível.

[0396] O método de acordo com a presente invenção pode, ainda, ser incorporado como um método homogêneo, em que os complexos em sanduíche formados pelo anticorpo/anticorpos e pelo marcador, proADM ou um fragmento da mesma, que devem ser detectados perma- nece suspenso na fase líquida. Nesse caso, é preferencial que, quando dois anticorpos são usados, ambos os anticorpos sejam identificados com partes de um sistema de detecção, que leva à geração de um sinal ou ao disparo de um sinal se ambos os anticorpos estiverem integrados em um único sanduíche. Tais técnicas devem ser incorporadas, em particular, como métodos de detecção de extinção de fluorescência ou intensificação de fluorescência. Um aspecto particularmente preferen- cial se refere ao uso de reagentes de detecção que devem ser usados em pares como, por exemplo, aqueles descritos nos documentos nº

US4882733, EP0180492 ou EP0539477 e a técnica anterior citada nos mesmos. Dessa maneira, são possíveis medições em que apenas produtos de reação que compreendem ambos os componentes de identificação em um único complexo imune diretamente na mistura de reação são detectados. Por exemplo, tais tecnologias são oferecidas sob os nomes de marca TRACE® (Emissão de Criptato Amplificado Resolvido em Tempo) ou KRYPTOR®, que implantam os ensinamentos dos pedidos citados acima. Portanto, em aspectos particularmente preferenciais, um dispositivo de diagnóstico é usado para realizar o método fornecido no presente documento. Por exemplo, o nível de proADM ou fragmentos da mesma e/ou o nível de qualquer marcador adicional do método fornecido no presente documento, como PCT, é determinado. Em aspectos preferenciais particulares, o dispositivo de diagnóstico é KRYPTOR®.

[0397] O nível do marcador da presente invenção, por exemplo, a proADM ou fragmentos da mesma, PCT ou fragmentos da mesma, ou outros marcadores, também pode ser determinado através de métodos à base de espectrometria de massa (MS). Tal método pode compre- ender detectar a presença, quantidade ou concentração de um ou mais peptídeos de fragmento modificado ou não modificado de, por exemplo, proADM ou a PCT na dita amostra biológica ou uma digestão de proteínas (por exemplo, digestão tríptica) a partir da dita amostra e, opcionalmente, separar a amostra com métodos cromatográficos, e submeter a amostra preparada e opcionalmente separada à análise de MS. Por exemplo, a espectrometria de massa de monitoramento de reação (SRM), monitoramento de múltiplas reações (MRM) ou monitora- mento de reações paralelas (PRM) selecionada pode ser usada na análise de MS, particularmente para determinar as quantidades de proADM ou fragmentos da mesma.

[0398] No presente documento, o termo "espectrometria de massa"

ou "MS" se refere a uma técnica analítica para identificar compostos por sua massa. De modo a aprimorar as capacidades de resolução de massa e determinação de massa da espectrometria de massa, as amostras podem ser processadas antes da análise de MS. Consequen- temente, a invenção se refere aos métodos de detecção de MS que podem ser combinados com tecnologias de imuno-enriquecimento, métodos relacionados à preparação de amostra e/ou métodos cromato- gráficos, de preferência, com cromatografia líquida (LC), com mais preferência, com cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC) ou cromatografia líquida de desempenho ultra alto (UHPLC). Métodos de preparação de amostra compreendem técnicas para lise, fracionamen- to, digestão da amostra em peptídeos, deleção, enriquecimento, diálise, dessalinização, alquilação e/ou redução de peptídeo. No entanto, essas etapas são opcionais. A detecção seletiva de íons de analito pode ser conduzida com espectrometria de massa em paralelo (MS/MS). Espec- trometria de massa em paralelo é caracterizada pela etapa de seleção de massa (conforme usado no presente documento, o termo “seleção de massa” denota isolamento de íons que têm uma faixa m/z especi- ficada ou faixa estreita de m/zs), seguido por fragmentação dos íons selecionados e análise de massa dos íons de produto resultante (fragmento).

[0399] A pessoa versada está ciente de como quantificar o nível de um marcador na amostra através de métodos de espectrometria de massa. Por exemplo, a quantificação relativa “rSRM” ou quantificação absoluta pode ser empregada conforme descrito acima.

[0400] Além disso, os níveis (que incluem níveis de referência) podem ser determinados através de métodos à base de espectrometria de massa, como métodos que determinam a quantificação relativa ou determinam a quantificação absoluta da proteína, ou fragmento da mesma, de interesse.

[0401] Quantificação relativa “rSRM” pode ser obtida:

[0402] 1. Determinando-se a presença aumentada ou diminuída da proteína-alvo comparando-se a área de pico de assinatura de SRM (monitoramento de reação selecionada) de um dado peptídeo de fragmento-alvo detectado na amostra com a mesma área de pico de assinatura de SRM do peptídeo de fragmento-alvo em pelo menos uma segunda, terceira, quarta ou mais amostras biológicas.

[0403] 2. Determinando-se a presença aumentada ou diminuída de proteína-alvo comparando-se a área de pico de assinatura de SRM de um dado peptídeo-alvo detectado na amostra com as áreas de pico de assinatura de SRM desenvolvidas a partir de peptídeos de fragmento de outras proteínas, em outras amostras derivadas de fontes biológicas diferentes e separadas, em que a comparação de área de pico de assinatura de SRM entre as duas amostras para um fragmento de peptídeo é normalizada para, por exemplo, a quantidade de proteína analisada em cada amostra.

[0404] 3. Determinando-se a presença aumentada ou diminuída da proteína-alvo comparando-se a área de pico de assinatura de SRM para um dado peptídeo-alvo com as áreas de pico de assinatura de SRM de outros peptídeos de fragmento derivados de proteínas diferentes dentro da mesma amostra biológica de modo a normalizar a alteração de níveis de proteína histonas para níveis de outras proteínas que não alteram seus níveis de expressão sob várias condições celulares.

[0405] 4. Esses ensaios podem ser aplicados tanto em peptídeos de fragmento não modificados quanto em peptídeos de fragmento modificados das proteínas-alvo, em que as modificações incluem, porém, sem limitação, fosforilação e/ou glicosilação, acetilação, metila- ção (mono, di, tri), citrulinação, ubiquitinilação e em que os níveis relati- vos de peptídeos modificados são determinados da mesma maneira que se determinam as quantidades relativas de peptídeos não modificados.

[0406] A quantificação absoluta de um dado peptídeo pode ser obtida:

[0407] 1. Comparando-se a área de pico de assinatura de SRM/MRM para um dado peptídeo de fragmento a partir das proteínas- alvo em uma amostra biológica individual com a área de pico de assinatura de SRM/MRM de um peptídeo de fragmento interno padrão marcado no lisado de proteína a partir da amostra biológica. O padrão interno pode ser uma versão sintética identificada do peptídeo de fragmento a partir da proteína-alvo que é interrogada ou da proteína recombinante identificada. Esse padrão é marcado em uma amostra em quantidades conhecidas antes da (obrigatório para a proteína recombi- nante) ou após a digestão, e a área de pico de assinatura de SRM/MRM pode ser determinada tanto para o padrão de peptídeo de fragmento interno quanto para o peptídeo de fragmento nativo na amostra biológica separadamente, seguido pela comparação de ambas as áreas de pico. Isso pode ser aplicado em peptídeos de fragmento não modificados e peptídeos de fragmento modificados, em que as modificações incluem, porém, sem limitação, fosforilação e/ou glicosilação, acetilação, metila- ção (por exemplo mono, di, ou trimetilação), citrulinação, ubiquitinilação e em que os níveis absolutos de peptídeos modificados podem ser determinados da mesma maneira que se determina níveis absolutos de peptídeos não modificados.

[0408] 2. Peptídeos também podem ser quantificados com o uso de curvas de calibragem externas. A abordagem de curva normal usa uma quantidade constante de um peptídeo pesado como um padrão interno e uma quantidade variada de peptídeo sintético leve marcado na amostra. Uma matriz representativa similar àquela das amostras de teste deve ser usada para construir curvas padrão para representar um efeito de matriz. Além disso, o método de curva reversa contorna a questão de analito endógeno na matriz, em que uma quantidade constante de peptídeo leve é marcada sobre o analito endógeno para criar um padrão interno e quantidades variadas de peptídeo pesado são marcadas para criar um conjunto de padrões de concentração. As amostras de teste a serem comparadas com as curvas normais ou reversas são marcadas com a mesma quantidade de peptídeo padrão que o padrão interno marcado na matriz usada para criar a curva de calibragem.

[0409] A invenção refere-se, ainda, a kits, ao uso dos kits e métodos em que tais kits são usados. A invenção se refere a kits para realizar os métodos fornecidos acima e abaixo no presente documento. As defini- ções fornecidas no presente documento, por exemplo, fornecidas em relação aos métodos, também se aplicam aos kits da invenção. Em particular, a invenção se refere aos kits para monitoramento de terapia, que compreende o prognóstico, avaliação de risco ou estratificação de risco de um evento adverso subsequente na saúde de um paciente, em que o dito kit compreende

[0410] - reagentes de detecção para determinar o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma e, opcionalmente, para determinar, ainda, o nível de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa ou fragmento(s) da mesma, em uma amostra de um indivíduo, e - reagentes de detecção para determinar o dito nível de proADM na dita amostra do dito indiví- duo, e

[0411] - dados de referência, como um nível de referência, que corresponde aos níveis de gravidade altos e/ou baixos de proADM, em que o nível de gravidade baixo está abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l, e o nível de gravidade alto está acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l e opcional- mente níveis de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa, em que os ditos dados de referência são, de preferência, armazenados em uma mídia legível por computador e/ou usados na forma de código executável por computador configurado para comparar os determinados níveis de proADM ou fragmento(s) da mesma e, de maneira opcional, ainda aos determinados níveis de PCT, lactato e/ou proteína C-reativa ou frag- mento(s) dos mesmos, com os ditos dados de referência.

[0412] Conforme usado no presente documento, “dados de referên- cia” compreende nível (ou níveis) de referência de proADM e opcional- mente PCT, lactato e/ou proteína C-reativa. Os níveis de proADM e, opcionalmente, PCT, lactato e/ou proteína C-reativa na amostra do indivíduo podem ser comparados com os níveis de referência compre- endidos nos dados de referência do kit. Os níveis de referência são descritos no presente documento acima e também são exemplificados nos exemplos anexos. Os dados de referência também podem incluir uma amostra de referência à qual o nível de proADM e opcionalmente PCT, lactato e/ou proteína C-reativa é comparado. Os dados de referência também podem incluir um manual de instrução de como usar os kits da invenção.

[0413] O kit pode compreender, ainda, itens úteis para obter uma amostra, como uma amostra de sangue, por exemplo, o kit pode compreender um recipiente, em que o dito recipiente compreende um dispositivo para fixação do dito recipiente a uma cânula ou seringa, que é uma seringa adequada para isolamento de sangue, exibe uma pres- são interna menor que a pressão atmosférica, como é adequado para drenar um volume predeterminado de amostra no dito recipiente, e/ou compreende ainda detergentes, sais caotrópicos, inibidores de ribonu- clease, agentes quelantes, como isotiocianato guanidínio, cloridrato de guanidínio, dodecilsulfato de sódio, monolaurato de sorbitana de polioxietileno, proteínas inibidoras de RNAse e misturas dos mesmos, e/ou um sistema de filtro que contém nitrocelulose, matriz de sílica, esferas ferromagnéticas, um copo de recuperação de espalhamento,

trealose, frutose, lactose, manose, polietilenoglicol, glicerol, EDTA, TRIS, limoneno, xileno, benzoíla, fenol, óleo mineral, anilina, pirol, citrato e misturas dos mesmos.

[0414] Conforme usado no presente documento, “reagente de detecção” ou semelhantes são reagentes que são adequados para determinar o marcador (ou marcadores) descrito no presente documen- to, por exemplo, de proADM, PCT, lactato e/ou proteína C-reativa. Tais reagentes de detecção exemplificativos são, por exemplo, ligantes, por exemplo anticorpos ou fragmentos dos mesmos, que se ligam, especifi- camente, ao peptídeo ou epítopos do marcador (ou marcadores) descrito no presente documento. Tais ligantes podem ser usados em imunoensaios conforme descrito acima. Reagentes adicionais que são usados nos imunoensaios para determinar o nível do marcador (ou marcadores) também podem ser compreendidos no kit e são conside- rados no presente documento como reagentes de detecção. Reagentes de detecção também podem se referir aos reagentes que são usados para detectar os marcadores ou fragmentos dos mesmos através de métodos à base de MS. Tal reagente de detecção também pode, assim, ser reagentes, por exemplo, enzimas, químicos, tampões, etc, que são usados para preparar a amostra para a análise de MS. Um espectrô- metro de massa também pode ser considerado como um reagente de detecção. Reagentes de detecção de acordo com a invenção também podem ser solução (ou soluções) de calibragem, por exemplo, que pode ser empregada para determinar e comparar o nível do marcador (ou marcadores).

[0415] A sensibilidade e especificidade de um teste de diagnóstico e/ou prognóstico depende de mais do que apenas a "qualidade" analítica do teste, também dependem da definição do que constitui um resultado anormal. Na prática, as curvas Características de Operação de Receptor (curvas ROC), são tipicamente calculadas plotando-se o valor de uma variável contra sua frequência relativa em "normal" (isto é, indivíduos aparentemente saudáveis que não têm um infecção e popu- lações com "doença", por exemplo, indivíduos que têm uma infecção. Para qualquer marcador particular (como ADM), uma distribuição de níveis de marcador para indivíduos com e sem uma doença/afecção vai provavelmente se sobrepor. Sob tais condições, um teste não distingue absolutamente normal de doente com 100% de precisão, e a área de sobreposição pode indicar onde o teste não pode distinguir normal de doente. Um limite é selecionado, abaixo do mesmo o teste é conside- rado anormal e acima do mesmo o teste é considerado normal, ou abaixo ou acima do mesmo o teste indica uma afecção específica, por exemplo, infecção. A área sob a curva ROC é uma medição da proba- bilidade de que a medição percebida permitirá a identificação correta de uma afecção. Curvas ROC podem ser usadas mesmo quando os resul- tados de teste não necessariamente dão um número preciso. Enquanto um pode classificar os resultados, outro pode criar uma curva ROC. Por exemplo, os resultados de um teste nas amostras de "doença" podem ser classificados de acordo com o grau (por exemplo 1 = baixo, 2 = normal e 3 = alto). Essa classificação pode estar correlacionada aos resultados na população "normal", e uma curva ROC criada. Esses métodos são bem conhecidos na técnica; consultar, por exemplo, Hanley et al. 1982. Radiology 143: 29 a 36. De preferência, um limite é selecionado para fornecer uma área de curva ROC maior que cerca de 0,5, com mais preferência, maior que cerca de 0,7, com ainda mais preferência, maior que cerca de 0,8, com ainda mais preferência, maior que cerca de 0,85, e com máxima preferência, maior que cerca de 0,9. O termo "cerca de" nesse contexto se refere a +/- 5% de uma dada medição.

[0416] O eixo geométrico horizontal da curva ROC representa (especificidade 1), que aumenta com a taxa de falsos positivos. O eixo geométrico vertical da curva representa sensibilidade, que aumenta com a taxa de positivos verdadeiros. Assim, para um recorte particular selecionado, o valor de (especificidade 1) pode ser determinado, e uma sensibilidade correspondente pode ser obtida. A área sob a curva ROC é uma medida da probabilidade de que o nível de marcador medido permitirá a identificação correta de uma doença ou afecção. Assim, a área sob a curva ROC pode ser usada para determinar a eficácia do teste.

[0417] Consequentemente, a invenção compreende a administra- ção de um antibiótico adequado para tratamento com base nas informações obtidas pelo método descrito no presente documento.

[0418] Conforme usado no presente documento, os termos “que compreende” e “que inclui” ou variantes gramaticais dos mesmos devem ser admitidos como especificação dos recursos afirmados, números inteiros, etapas ou componentes, porém, não excluem a adição de um ou mais recursos, números inteiros, etapas, componentes ou grupos adicionais dos mesmos. Esse termo engloba os termos “que consiste em” e “que consiste essencialmente em”.

[0419] Assim, os termos “que compreende”/“que inclui”/”que tem” significam que qualquer componente (ou, da mesma forma, recursos, números inteiros, etapas e semelhantes) adicional pode estar presente. O termo “que consiste em” significa que nenhum componente adicional (ou, da mesma forma, recursos, números inteiros, etapas e semelhan- tes) está presente.

[0420] O termo “que consiste essencialmente em” ou variantes gramaticais do mesmo quando usados no presente documento devem ser admitidos com a especificação dos recursos, números inteiros, etapas ou componentes afirmados, porém, não excluem a adição de um ou mais recursos, números inteiros, etapas, componentes ou grupos adicionais dos mesmos, porém, apenas se os recursos, números inteiros, etapas, componentes ou grupos adicionais dos mesmos não alterarem materialmente as características básicas e inovadoras da composição, dispositivo ou método reivindicado.

[0421] Assim, o termo “que consiste essencialmente em” significa que aqueles componentes específicos adicionais (ou, da mesma forma, recursos, números inteiros, etapas e semelhantes) podem estar presen- tes, a saber, aqueles que não afetam materialmente as características essenciais da composição, dispositivo ou método. Em outras palavras, o termo "que consiste essencialmente em" (que pode ser intercam- biavelmente usado no presente documento com o termo "que compre- ende substancialmente"), permite a presença de outros componentes na composição, dispositivo ou método ainda aos componentes obriga- tórios (ou, da mesma forma, recursos, números inteiros, etapas e seme- lhantes), desde que as características essenciais do dispositivo ou método não sejam materialmente afetadas pela presença de outros componentes.

[0422] O termo “método” se refere às maneiras, meios, técnicas e procedimentos para realizar uma dada tarefa que incluem, porém, sem limitação, aquelas maneiras, meios, técnicas e procedimentos conhe- cidos por, ou prontamente desenvolvidos a partir de maneiras, meios, técnicas e procedimentos conhecidos pelos praticantes das técnicas químicas, biológicas e biofísicas.

[0423] A presente invenção é descrita ainda a título de referência nos seguintes exemplos sem limitação.

EXEMPLOS MÉTODOS DOS EXEMPLOS: PROJETO DE ESTUDO E PACIENTES:

[0424] Esse estudo é uma análise secundária do Ensaio Controlado por Placebo de Terapia Antimicrobiana Guiada por Procalcitonina e Selenita de Sódio em Sepse Grave (SISPCT), que foi realizado em 33 unidades de cuidados intensivos multidisciplinares (UTIs) por toda a Alemanha de novembro de 2009 até fevereiro de 2013 (26). Critérios de elegibilidade incluíram pacientes adultos ≥18 anos que se apresenta com novo início de sepse grave ou choque séptico (≤ 24 horas), de acordo com a definição de SEPSE-1 do ACCP/SCCM Comitê de Confe- rência de Consenso, e classificados ainda de acordo com as definições de 2016 (sepse-3 e choque séptico-3) (4). Detalhes do projeto de estudo, coleta de dados e gerenciamento foram descritos anteriormente (26). O comitê de ética do Hospital Universitário de Jena e todos os outros centros aprovaram o estudo e o consentimento escrito foi obtido sempre que necessário. MEDIÇÕES DE BIOMARCADOR:

[0425] Pacientes foram inscritos até 24 horas após o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico e PCT, CRP e lactato medidas imedia- tamente após isso. PCT foi medida em dispositivos com uma faixa de medição de 0,02 a 5.000 ng/ml, e uma sensibilidade de ensaio funcional e limite de detecção inferior de pelo menos 0,06 ng/ml e 0,02 ng/ml, respectivamente. Amostra de sangues adicionais de todos os pacientes foram coletadas e armazenadas no laboratório de estudo central em Jena a -80ºC. Concentrações plasmáticas de MR-proADM foram medi- das retrospectivamente (Kryptor®, Thermo Fisher Scientific, Alemanha) com um limite de detecção de 0,05 nmol/l. Pontuações de gravidade clínica que incluem a pontuação de Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos (SOFA), Avaliação da Saúde Crônica e Fisiológica Aguda (APACHE) II e a Pontuação Fisiológica Aguda Simplificada (SAPS) II foram obtidas mediante inscrição no estudo. ANÁLISE ESTATÍSTICA:

[0426] Diferenças em características demográficas e clínicas com relação à mortalidade no 28 dia foram avaliadas com o uso do teste χ2 para variáveis categóricas, e teste t de Student ou teste U de Mann-

Whitney para variáveis contínuas, dependendo da normalidade de distribuição. Variáveis normalmente e não normalmente distribuídas foram expressas como média (desvio padrão) e mediana [primeiro quartil - terceiro quartil], respectivamente. A associação entre mortali- dade e cada biomarcador e pontuação clínica em todos os pontos nos tempos foi avaliada com o uso de área sob as curvas características de operação de receptor (AUROC) e análise de regressão de Cox, com análise multivariada corrigida para idade e a presença de comorbidades e choque séptico. Pacientes foram classificados ainda em três subgru- pos de gravidade (baixa, intermediária e alta) com base no cálculo de does recortes de AUROC através da população total para cada biomarcador e pontuação clínica em cada ponto no tempo, com uma sensibilidade e especificidade predefinida de quase 90%. Um subgrupo clinicamente estável de pacientes foi subsequentemente identificado com uma ausência de quaisquer procedimentos ou complicações associadas à UTI (que incluem procedimentos de limpeza de foco, cirurgia de emergência, o surgimento de novas infecções, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, ventilação mecânica invasi- va, substituição renal/hepática ou terapia de vasopressor e uma dete- rioração nos sinais clínicos e sintomas gerais do paciente), e um grupo adicional identificado com concentrações de MR-proADM baixas correspondentes que não demonstraram qualquer aumento desde a medição anterior. Taxas de mortalidade e tempos de permanência médios foram calculados em ambos grupos e comparados com o grupo de pacientes que foram dispensados em cada ponto no tempo espe- cífico.

[0427] Finalmente, dois modelos que estratificam pacientes com alterações de PCT de 20% (linha de base para o dia 1, com base em PCT média diminui observada durante esse período de tempo) e 50% (linha de base para o dia quatro, com base em um modelo anteriormente construído (26)) foram construídos. Subgrupos de pacientes foram subsequentemente identificados com base em níveis de gravidade de MR-proADM, e respectivas taxas de mortalidade foram calculadas. O risco de mortalidade dentro de cada subgrupo foi calculado por análise de regressão de Cox e ilustrado por curvas de Kaplan-Meier. O risco previsto de desenvolver novas infecções e a exigência por procedimen- tos de limpeza de foco e cirurgia de emergência durante os dias 4 a 7 foram subsequentemente investigados na linha de base para o modelo do dia 4. Todos os dados foram analisados com o uso do software de estatísticas R (versão 3.1.2). EXEMPLO 1: CARACTERÍSTICAS DE PACIENTE

[0428] As características de paciente mediante inscrição no estudo são resumidas na Tabela 1.

[0429] Um total de 1.089 pacientes com sepse grave (13,0%) ou choque séptico (87,0%) foram analisados, em que 445 (41,3%) e 633 (58,7%) pacientes também atenderam aos critérios para sepse-3 e choque séptico-3, respectivamente. Pacientes inscritos tiveram uma idade média de 65,7 (13,7) anos e uma pontuação SOFA média de 10,0 (3,3) pontos. A taxa de mortalidade por todas as causas no dia 28 (N =

1.076) foi de 26,9% (sepse-3: 20,0%; choque séptico-3: 32,1%), com uma taxa de mortalidade hospitalar de 33,4% (sepse-3: 24,4%; choque séptico-3: 40,4%). Infecções que se originam de um único foco foram encontradas em 836 pacientes (77,7%), com as origens pneumológica (N = 324; 30,1%), intra-abdominal (N = 252; 23,4%), urogenital (N = 57; 5,3%) e de tecido ósseo/macio (N = 50; 4,6%) mais prevalentes. As taxas de mortalidade correspondentes foram 26,5%, 24,6%, 22,8% e 28,0%, respectivamente. Múltiplas origens de infecção foram encontra- das em 240 (22,3%) pacientes. A causas mais comuns de mortalidade incluíram falência de múltiplos órgãos induzida por sepse (N = 132; 45,7%), choque séptico refratário (N = 54; 18,7%), morte devido à enfermidade pré-existente (N = 35; 12,1%) e insuficiência respiratória aguda (N = 17; 5,9%). Outras causas como choque cardiogênico e hemorrágico, embolismo pulmonar, edema cerebral, infarto do miocár- dio e arritmia cardíaca foram levados em conta para uma taxa de mortalidade combinada de 8,6%. Uma limitação de terapia foi aplicada em 3,4% dos pacientes. EXEMPLO 2: ASSOCIAÇÃO DE BIOMARCADORES DE LINHA DE

BASE E PONTUAÇÕES CLÍNICAS COM A MORTALIDADE

[0430] Análise de regressão de Cox univariada e multivariada cons- tatou que MR-proADM teve a associação mais forte com a mortalidade do dia 28 dentro do total da população de pacientes, assim como dentro dos subgrupos de sepse-3 e choque séptico-3 (Tabela 2). Análise de AUROC correspondente constatou diferenças significativas em todas as comparações de biomarcador e pontuação clínica com MR-proADM, para além de APACHE II (subgrupo de pacientes com sepse-3).

[0431] Resultados similares também foram encontrados no dia 7, dia 90, UTI e previsão de mortalidade hospitalar (Tabela 3), com a adição de MR-proADM em todas as potenciais combinações de biomar- cadores e pontuação clínica (N = 63) que aumentam significativamente a capacidade de prognóstico (Tabela 4). EXEMPLO 3: IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES EM ALTO RISCO

[0432] O total da população de pacientes foi ainda estratificado de acordo com níveis de gravidade de SOFA existentes, e desempenho de biomarcador e pontuação clínica na previsão da mortalidade do dia 28 avaliada em cada subgrupo. MR-proADM mostrou a maior precisão de todos os parâmetros nos subgrupos de SOFA de gravidade baixa (SOFA ≤ 7) e moderada (8 ≤ SOFA ≤ 13) (Tabela 5; Tabela 6).

[0433] Dois recortes de MR-proADM correspondentes foram subse- quentemente calculados para identificar subgrupos de gravidade baixa (≤ 2,7 nmol/l) e alta (> 10,9 nmol/l) na linha de base. Em comparação com SOFA, uma reclassificação mais precisa poderia ser feita em ambos os recortes de gravidade baixa (MR-proADM contra SOFA: N = 265 contra 232; mortalidade de 9,8% contra 13,8%) e alta (MR-proADM contra SOFA: N = 161 contra 155; 55,9% contra 41,3%) (Tabela 7).

[0434] Um subgrupo de 94 pacientes (9,3%) com altas concen- trações de MR-proADM e SOFA baixa ou intermediária correspondente teve taxas de mortalidade nos dias 28 e 90 de 57,4% e 68,9%, respec- tivamente, em comparação com 19,8% e 30,8% na população de paci- entes restantes com valores de SOFA baixo e intermediário. Padrões similares poderiam ser encontrados para SAPS II, APACHE II e lactato, respectivamente (Tabelas 8 a 10). EXEMPLO 4: IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES DE BAIXO RISCO

DURANTE A PERMANÊNCIA EM UTI

[0435] O coorte de estudo compreende um subconjunto de paci- entes clinicamente estáveis que não enfrentaram procedimentos ou complicações relacionadas à UTI, como procedimentos de limpeza de foco, cirurgia de emergência, novas infecções, transfusão de produtos sanguíneos, infusão de coloides, ventilação mecânica invasiva, substi- tuição renal/hepática, deterioração nos sinais clínicos gerais e sintomas do paciente.

[0436] Esse grupo de pacientes clinicamente estáveis foi catego- rizado como pacientes de baixo risco.

[0437] MR-proADM mostrou a associação mais forte com a mortali- dade do dia 28 por todos os pontos no tempos subsequentes (Tabela 11), e poderia fornecer um recorte estável de ≤ 2,25 nmol/l na identifi- cação de uma população de pacientes de baixo risco, que resulta na classificação de maior número de pacientes com taxas de mortalidade inferiores em comparação com outros biomarcadores e pontuações clínicas (Tabela 12). Consequentemente, 290 pacientes de gravidade de MR-proADM baixa poderiam ser identificados no dia 4, dos quais 79

(27,2%) estavam clinicamente estáveis e não tiveram aumento em concentrações de MR-proADM a partir da última medição (Tabela 13). Uma concentração de MR-proADM continuamente baixa poderia ser encontrada em 51 (64,6%) pacientes, enquanto uma diminuição de um nível de gravidade intermediário para baixo poderia ser observada em 28 (35,4%) pacientes. O tempo de permanência em UTI médio foi de 8 [7 a 10] dias, com uma taxa de mortalidade nos dias 28 e 90 de 0,0% e 1,4%, respectivamente. Em comparação, apenas 43 pacientes foram realmente dispensados da UTI no dia 4, com uma taxa de mortalidade nos dias 28 e 90 de 2,3% e 10,0%. Análise das concentrações de MR- proADM dentro desse grupo de pacientes indicou uma faixa de valores, em que 20 (52,6%), 16 (42,1%) e 2 (5,3%) pacientes têm concentrações de gravidade baixa, intermediária e alta, respectivamente. Resultados similares foram encontrados para pacientes que permanecem na UTI nos dias 7 e 10.

[0438] MR-proADM com um recorte estável de ≤ 2,25 nmol/l poderia identificar um número maior de pacientes de baixo risco com taxas de mortalidade inferiores em comparação com outros biomarcadores e pontuações clínicas. Com base nessa constatação mais pacientes poderiam ser dispensados da UTI em comparação com as classifica- ções sem uso de ADM. Dispensando-se mais pacientes, o hospital pode ocupar de maneira mais eficiente os leitos de UTI e se beneficiar dos custos evitados. EXEMPLO 5: IMPACTO ADICIONAL DE MR-PROADM SOBRE A

TERAPIA GUIADA POR PROCALCITONINA

[0439] Análise de regressão de Cox dependente de tempo indicou que o aumento adicional significativo mais precoce em informações de prognóstico para valores de linha de base de MR-proADM poderiam ser observados no dia 1, com medições únicas ou acumulativas subsequen- tes que resultam nas associações significativamente mais fortes com mortalidade no dia 28 (Tabela 14). Portanto, dois modelos de algoritmo guiados por PCT foram construídos para investigar alterações de PCT da linha de base até dia 1 ou dia 4, com a análise de subgrupo corres- pondente com base em classificações de gravidade de MR-proADM.

[0440] Pacientes com concentrações de PCT decrescentes de ≥ 20% da linha de base até o dia 1 (Tabela 15 e Tabela 16) ou ≥ 50% da linha de base até o dia 4 (Tabela 17 e Tabela 18) tiveram taxas de mortalidade no dia 28 de 18,3% (N = 458) e 17,1% (N = 557), res- pectivamente. Isso diminuiu para 5,6% (N = 125) e 1,8% (N = 111) quan- do os pacientes tiveram níveis continuamente baixos de MR-proADM, embora tenha aumentado para 66,7% (N = 27) e 52,8% (N = 39) em pacientes com valores de MR-proADM continuamente altos (HR [IC de 95%]: 19,1 [8,0 a 45,9] e 43,1 [10,1 a 184,0]).

[0441] Ademais, pacientes com valores de PCT decrescentes de ≥ 50% (linha de base até o dia 4), porém, concentrações de MR-proADM continuamente altas ou intermediárias, tiveram um risco significativa- mente maior de desenvolver infecções nosocomiais subsequentes (HR [IC de 95%]: altas concentrações: 3,9 [1,5 a 10,5]; concentrações intermediárias: 2,4 [1,1 a 5,1] contra pacientes com concentrações continuamente baixas; concentrações intermediárias: 2,9 [1,2 a 6,8]) contra concentrações intermediárias para baixas decrescentes), ou que necessitam de cirurgia de emergência (HR [IC de 95%]: concentrações intermediárias: 2,0 [1,1 a 3,7] contra concentrações intermediárias para baixas decrescentes). Por outro lado, pacientes com concentrações intermediárias para altas crescentes foram mais propensos a exigir limpeza da origem infecciosa em comparação com aqueles com valores continuamente intermediários (HR [IC de 95%]: 3,2 [1,3 a 7,6]), ou decrescentes (HR [IC de 95%]: intermediários para baixo: 8,7 [3,1 a 24,8]); altos para intermediários: 4,6 [1,4 a 14,5]). Quando os níveis de PCT falham em diminuir em ≥ 50%, um risco significativamente aumentado de exigir cirurgia de emergência foi observado se as concen- trações de MR-proADM estiverem em um nível continuamente alto (HR [IC de 95%]: 5,7 [1,5 a 21,9]) ou intermediário (HR [IC de 95%]: 4,2 [1,3 a 13,2]), em oposição a estarem continuamente baixos. EXEMPLO 6: ASSOCIAÇÃO DE BIOMARCADORES DE LINHA DE

BASE E PONTUAÇÕES CLÍNICAS COM A MORTALIDADE

[0442] MR-proADM mostrou a associação mais forte em pacientes com infecções pneumológicas e intra-abdominais, assim como em pacientes com infecções gram positivas, independentemente da origem infecciosa (Tabelas 19 a 20). Quando os pacientes foram agrupados de acordo com a emergência de operação, emergência de não operação e histórico de cirurgia eletiva que resulta na admissão à UTI, MR-proADM forneceu a associação mais forte e mais equilibrada com a mortalidade no dia 28 por todos os grupos (Tabela 21). EXEMPLO 7: CORRELAÇÃO DE BIOMARCADORES E PONTUA- ÇÕES CLÍNICAS COM SOFA NA LINHA DE BASE E DIA 1

[0443] MR-proADM teve a melhor correlação de todos os biomar- cadores com a pontuação SOFA na linha de base, que foi significativa- mente aumentada quando os valores de linha de base foram correlacio- nados com pontuações de SOFA do dia 1. A melhor correlação poderia ser encontrada entre MR-proADM e SOFA no dia 10, com diferenças entre subpontuações de SOFA individuais encontradas completamente (Tabelas 22 a 24). EXEMPLO 8: IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES EM ALTO RISCO

[0444] Resultados similares poderiam ser encontrados em um subgrupo de 124 pacientes (12,0%) com altas concentrações de MR- proADM e valores baixos ou intermediários de SAPS II (subgrupo de MR-proADM alta: [54,8% e 65,6% de mortalidade]; população de SAPS II restante [19,7% e 30,0% de mortalidade]), assim como em 109 (10,6%) pacientes com valores baixos ou intermediários de APACHE II

(subgrupo de MR-proADM alta: [56,9% e 66,7% de mortalidade]; população de APACHE II restante: [19,5% e 30,3% de mortalidade]). EXEMPLO 9: TERAPIA GUIADA POR PROCALCITONINA (PCT) MELHORADA COMBINANDO-SE PCT E ADM

[0445] Dois modelos de algoritmo guiados por PCT foram construí- dos para investigar alterações de PCT da linha de base até dia 1 ou dia 4, com a análise de subgrupo correspondente com base em classifica- ções de gravidade de MR-proADM (Tabelas 25 a 30).

[0446] Os exemplos anteriores mostram um valor complementat para ADM em pacientes que têm uma diminuição de PCT em <20% ou <50%, assim como em pacientes em que PCT diminuiu em ≥20% ou ≥50%. No entanto, análise adicional demonstra que ADM pode ser um complemento independentemente da % de diminuição ou mesmo aumento de PCT. Valores de PCT decrescentes poderiam refletir pacientes em que o tratamento de antibiótico parece funcionar, portanto, o médico acredita estarem em um bom caminho para sobreviver (isto é, matar a causa original da sepse – as bactérias – deve resultar na melhora do paciente).

[0447] Por exemplo, alguns pacientes têm níveis de PCT decres- centes da linha de base (dia de admissão) até o dia 1 com uma taxa de mortalidade no dia 28 de 19%. Medindo-se ainda ADM, pode-se concluir, a partir de pacientes com baixa ADM, uma chance muito maior de sobrevivência ou uma probabilidade muito menor de morrer (Tabela 25; comparar taxa de mortalidade de 19% apenas com PCT decrescen- te contra taxa de mortalidade de 5% com PCT + baixa ADM). Tendo-se um risco reduzido de morte, pacientes poderiam ser dispensados da UTI com mais confiança, ou menos testes de diagnóstico seriam necessá- rios (isto é, sabe-se que estão em um bom caminho para a recupera- ção).

[0448] Por outro lado, novas medidas devem ser consideradas para aquele com um valor de ADM alto. Os mesmos estão em risco muito maior com relação à mortalidade (comparar a taxa de mortalidade de 19% apenas com PCT decrescente contra taxa de mortalidade de 58,8% com PCT + alta ADM). O médico acredita que o paciente melhora devido ao aumento em valor de PCT, porém, de fato, a concentração de ADM permanece igual. Portanto, pode ser concluído que o tratamento ISNT funciona, e deve ser adaptado assim que possível.

[0449] De maneira similar, ADM pode ajudar a estratificar aqueles pacientes com valores de PCT crescentes (Tabela 25).

DESENVOLVIMENTO DE NOVAS INFECÇÕES

[0450] Alterações de PCT e MR-proADM foram analisadas em dois modelos, seja a partir da linha de base até o dia 1, ou da linha de base até o dia 4. Pacientes foram agrupados de acordo com alterações de PCT gerais e níveis de gravidade de MR-proADM.

[0451] O número de novas infecções durante os dias 1, 2, 3 e 4 (Tabela 26) e durante os dias 4, 5, 6 e 7 (Tabela 27) foram subsequen- temente calculados em cada paciente que estava presente no dia 1 ou dia 4, respectivamente. Em alguns casos, pacientes foram dispensados durante o período de observação. Assume-se que nenhuma nova infec- ção se desenvolveu após a liberação. Pacientes com múltiplas infec- ções durante os dias de observações foram contados como uma única nova infecção.

[0452] Como uma consequência clínica, pacientes com altas concentrações de MR-proADM devem ser potencialmente tratados com um antibiótico de espectro amplo na admissão na UTI, em combinação com outros, de modo a parar o desenvolvimento em novas infecções. O cuidado especial deve ser tomado com esses pacientes devido à suscetibilidade dos mesmos a contraírem novas infecções.

EXIGÊNCIA PARA LIMPEZA DE FOCO

[0453] Alterações de PCT e MR-proADM foram analisadas em dois modelos, seja a partir da linha de base até o dia 1, ou da linha de base até o dia 4. Pacientes foram agrupados de acordo com alterações de PCT gerais e níveis de gravidade de MR-proADM.

[0454] O número de eventos de limpeza de foco durante os dias 1, 2, 3 e 4 (Tabela 28) e durante os dias 4, 5, 6 e 7 (Tabela 29) foram subsequentemente calculados em cada paciente que estava presente no dia 1 ou dia 4, respectivamente. Em alguns casos, pacientes foram dispensados durante o período de observação.

EXIGÊNCIA DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA

[0455] Alterações de PCT e MR-proADM foram analisadas em dois modelos, seja a partir da linha de base até o dia 1, ou da linha de base até o dia 4. Pacientes foram agrupados de acordo com alterações de PCT gerais e níveis de gravidade de MR-proADM.

[0456] O número de exigências/eventos de cirurgia de emergência durante os dias 1, 2, 3 e 4 (Tabela 30) foram subsequentemente calcu- lados em cada paciente que estava presente no dia 1. Em alguns casos, pacientes foram dispensados durante o período de observação. EXEMPLO 10: EXIGÊNCIA PARA ALTERAÇÃO OU MODIFICAÇÃO

DE ANTIBIÓTICO

[0457] Quando combinada dentro de um algoritmo de antibiótico guiado por PCT, MR-proADM pode estratificar aqueles pacientes que exigirão uma futura alteração ou modificação na terapia de antibiótico, daqueles que não exigirão.

[0458] Alterações de PCT e MR-proADM foram analisadas em dois modelos, seja a partir da linha de base até o dia 1, ou da linha de base até o dia 4. Pacientes foram agrupados de acordo com alterações de PCT gerais e níveis de gravidade de MR-proADM.

[0459] A porcentagem de alterações de antibiótico no dia 4 exigida para cada grupo de pacientes foi subsequentemente calculada (Tabelas 31 e 32).

EM PACIENTES COM VALORES DE PCT DECRESCENTES ≥50%

[0460] Pacientes com concentrações de MR-proADM crescentes, a partir de um nível de gravidade intermediário para baixo, estavam mais propensos a exigir uma modificação na terapia de antibiótico no dia 4 do que aqueles que tiveram níveis continuamente baixos (Razão de Probabilidade [IC de 95%]: 1,5 [0,6 a 4,1]). EM PACIENTES COM VALORES DE PCT DECRESCENTES <50%

[0461] Pacientes com concentrações de MR-proADM crescentes, de um nível de gravidade intermediário para alto, ou concentrações continuamente altas, também estavam mais propensos a exigir altera- ções em sua terapia de antibiótico no dia 4 do que pacientes com concentrações de MR-proADM continuamente baixas (Razão de Proba- bilidade [IC de 95%]: 5,9 [1,9 a 18,1] e 2,9 [0,8 a 10,4], respectivamente).

CONCLUSÃO

[0462] Apesar das concentrações de PCT crescentes, seja a partir da linha de base até dia 1, ou da linha de base até o dia 4, pacientes com concentrações de MR-proADM continuamente baixas tiveram modificações significativamente inferiores feitas em seu tratamento de antibiótico prescrito em relação àqueles com concentrações continua- mente intermediárias ou altas.

[0463] Como uma consequência clínica, ao enfrentar concentra- ções de PCT crescentes, um médico deve verificar os níveis de MR- proADM do paciente antes de decidir sobre a alteração dos antibióticos. Aqueles com concentrações de MR-proADM baixas devem ser consi- derados para uma dose aumentada ou força aumentada do mesmo antibiótico antes das alterações serem consideradas. Aqueles com concentrações de MR-proADM superiores devem ser considerados para alterações de antibiótico mais precoces (isto é, nos dias 1 a 3, em oposição ao dia 4).

DISCUSSÃO DOS EXEMPLOS

[0464] Uma avaliação precisa e rápida da gravidade de doença é crucial de modo a iniciar o tratamento mais apropriado na primeira oportunidade. De fato, tratamento atrasado ou insuficiente pode resultar em uma deterioração geral na condição clínica do paciente, o que faz com que o tratamento adicional se torne menos eficaz e resulta em uma probabilidade maior de um resultado geral mais pobre (8, 27). Como resultado, diversos biomarcadores e pontuações de gravidade clínica foram propostos para satisfazer essa necessidade clínica não corres- pondida, com a pontuação de Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos (SOFA) atualmente destacada como a ferramenta mais apropriada, que resulta em seu papel central na definição de sepse-3 de 2016 (4). Essa análise secundária do ensaio SISPCT (26), para o primeiro tempo, medições sequenciais comparadas de biomarcadores e pontuações clínicas convencionais, como lactato, procalcitonina (PCT) e SOFA, com aqueles do marcador de disfunção microcircu- latória, MR-proADM, em uma grande população de pacientes com sepse grave e choque séptico.

[0465] Os resultados dos inventores indicam que o uso inicial de MR-proADM dentro das primeiras 24 horas após diagnóstico de sepse resultou na associação mais forte com a mortalidade a curto, médio e longo prazo em comparação com todos os outros biomarcadores ou pontuações. Estudos anteriores confirmam amplamente as constata- ções dos inventores (17, 28, 29), no entanto, resultados conflitantes (30) podem ser explicados em parte pelos tamanhos menores de amostra analisada, assim como outros fatores destacados dentro desse estudo, como espécie microbiana, origem de infecção e histórico cirúrgico anterior que antecede o desenvolvimento de sepse, todos esses podem influenciar o desempenho de biomarcador, assim, adicionar a potencial variabilidade de resultados em pequenas populações de estudo. Ademais, o estudo dos inventores também confirma, particularmente,

os resultados de uma investigação anterior (17), que destaca o desem- penho superior de MR-proADM em pacientes com disfunção de órgão de gravidade baixa e intermediária. De fato, Andaluz-Ojeda et al. (17) coloca uma importância significativa no grupo de pacientes com baixos níveis de disfunção de órgão, visto que “esse grupo representa a apresentação mais precoce no curso clínico de sepse e/ou a forma menos grave da doença”. Não obstante, um desempenho razoável poderia ser mantido por todos os grupos de gravidade com relação à previsão de mortalidade, que também foi o caso para ambos os grupos de pacientes definidos de acordo com os critérios de sepse-3 e choque séptico-3.

[0466] Análise das medições sequenciais obtida após início de sepse permita para a identificação de grupos de pacientes específicos com base na gravidade de doença. A identificação de ambos os pacientes de alto e baixo risco foi de interesse significativo na análise dos inventores. Em diversas UTIs, a demanda por leitos de UTI pode exceder periodicamente a disponibilidade, o que pode resultar em uma triagem inadequada, um racionamento de recursos e uma diminuição subsequente na probabilidade de admissão em UTI correta (32 a 35). Consequentemente, uma avaliação precisa de pacientes com um baixo risco de mortalidade hospitalar que podem ser elegíveis para uma dispensa da UTI precoce em uma unidade de dispensa pode ser de benefício significativo. Em cada ponto no tempo medido dentro do estudo dos inventores, MR-proADM poderia identificar um número maior de pacientes de gravidade menor com as taxas de mortalidade em UTI, no hospital e no 28 dia menores. Análise adicional do grupo de pacientes com uma gravidade menor e nenhuma terapia específica em UTI adicional indicou que 4 dias a mais de permanência em UTI foi observada em cada ponto no tempo após as medições de biomarcador serem obtidas. Quando comparada com a população de pacientes que foram realmente dispensados em cada ponto no tempo, uma abor- dagem conduzida por biomarcador para identificar de maneira precisa pacientes de baixa gravidade resultou em taxas de mortalidade diminuí- das nos dias 28 e 90. De fato, pacientes que foram dispensados tiveram uma variedade de concentrações de MR-proADM de gravidade baixa, intermediária e alta, que foi subsequentemente refletida em uma taxa de mortalidade superior. No entanto, não se sabe se um número de pacientes dentro desse grupo ainda necessita de mais tratamento em UTI para problemas não fatais não microcirculatório ou se os leitos em uma unidade de dispensa estavam disponíveis. Não obstante, tal abordagem conduzida por biomarcador para dispensa da UTI, ainda ao julgamento do clínico, pode melhorar a estratificação correta do pacien- te, com benefício clínicos acompanhados e potenciais economias.

[0467] Por outro lado, a identificação de pacientes de alto risco que podem precisar de tratamento precoce e alvejado para prevenir uma deterioração clínica subsequente pode ser de relevância clínica ainda maior. Economias substanciais e reduções em uso de antibiótico já foram observadas depois de um algoritmo guiado por PCT no estudo SISPCT e outros ensaios (26, 36, 37), no entanto, taxas de mortalidade relativamente altas podem ainda ser observadas mesmo quando os valores de PCT parecem diminuir de maneira estável. O estudo dos inventores revelou que a adição de MR-proADM ao modelo de PCT diminui durante os dias subsequentes em UTI o que permitiu a identi- ficação de grupos de paciente de risco baixo, intermediário e alto, com níveis de gravidade de MR-proADM crescentes e decrescentes a partir da linha de base até o dia 1 que fornece uma indicação sensível e precoce como o sucesso de tratamento. Além disso, a previsão da exigência por limpeza de foco futuro ou cirurgia de emergência, assim como a suscetibilidade para o desenvolvimento de novas infecções, pode ser de benefício substancial ao iniciar estratégias terapêuticas e intervencionais adicionais, assim, se tenta prevenir qualquer complica- ção clínica futura em um estágio precoce.

[0468] A força do estudo dos inventores inclui a examinação minuciosa de diversos subgrupos diferentes com gravidades de doença baixas e altas a partir de um banco de dados de ensaio aleatorizado, que se ajusta a potenciais cofundadores e inclui o maior tamanho de amostra dos pacientes com sepse, caracterizados por ambas as definições de sepse 1 e 3, e informações sobre cinética de MR-proADM.

[0469] Finalmente, MR-proADM supera outros biomarcadores e pontuações de gravidade clínica na habilidade em identificar o risco de mortalidade em pacientes com sepse, tanto em diagnóstico inicial quanto durante o curso de tratamento em UTI. Consequentemente, MR- proADM pode ser usado como uma ferramenta para identificar pacien- tes de alta gravidade que podem exigir intervenções diagnósticas e terapêuticas alternativas, e pacientes de baixa gravidade que podem potencialmente ser elegíveis para uma alta precoce da UTI em conjunto com uma ausência de terapias específicas de UTI.

TABELAS TABELA 1. CARACTERÍSTICAS DE PACIENTE EM LINHA DE BASE PARA SOBREVIVÊNCIA ATÉ 28 DIAS Total Sobreviventes Não Sobreviventes Valor de P (N = 1,076) (N = 787) (N = 289) Idade (anos) (média, S.D.) 65,7 (13,7) 64,3 (14,0) 69,5 (12,0) <0,0001 Gênero masculino (n, %) 681 (63,3%) 510 (64,8%) 171 (59,2%) 0,0907 Definições de sepse e tempo de permanência Sepse grave (n, %) 139 (12,9%) 109 (13,9%) 30 (10,4%) 0,1251 Choque séptico (n, %) 937 (87,1%) 678 (86,2%) 259 (89,6%) 0,1251 Sepse-3 (n, %) 444 (41,3%) 356 (45,4%) 88 (30,4%) <0,0001 Choque séptico-3 (n, %) 630 (58,7%) 429 (54,6%) 201 (69,6%) <0,0001 Tempo de permanência em UTI (dias) 12 [6 a 23] 13 [7 a 26] 8 [4 a 15] <0,0001 (mediana, IQR) Tempo de permanência em hospital (dias) 28 [17 a 45] 34 [22 a 51] 14 [7 a 23] <0,0001 (mediana, IQR) Comorbidades pré-existentes Histórico de diabetes (n, %) 280 (26,0%) 188 (23,9%) 92 (31,8%) 0,0094 Insuficiência cardíaca (n, %) 230 (21,4%) 150 (19,1%) 80 (27,7%) 0,0027 Disfunção renal (n, %) 217 (20,2%) 135 (17,2%) 82 (28,4%) <0,0001

COPD (n, %) 131 (12,2%) 90 (11,4%) 41 (14,2%) 0,2277

Cirrose hepática (n, %) 50 (4,7%) 27 (3,4%) 23 (8,0%) 0,0030

Histórico de câncer (n, %) 319 (29,7%) 224 (28,5%) 95 (32,9%) 0,1630

Imunossupressão (n, %) 46 (4,3%) 30 (3,8%) 16 (5,5%) 0,2271

Microbiologia

Gram-positivo (n, %) 146 (13,6%) 113 (14,4%) 33 (11,4%) 0,2050

Gram-negativo (n, %) 132 (12,3%) 95 (12,1%) 37 (12,8%) 0,7467

Fúngico (n, %) 51 (4,7%) 37 (4,7%) 14 (4,8%) 0,9223

Gram-positivo e negativo (n, %) 183 (17,0%) 133 (16,9%) 50 (17,3%) 0,8767

Gram-positivo e fúngico (n, %) 92 (8,6%) 68 (8,6%) 24 (8,3%) 0,8610

Gram-negativo e fúngico (n, %) 51 (4,7%) 35 (4,5%) 16 (5,5%) 0,4631

Gram-positivo e negativo e fúngico (n, %) 115 (10,7%) 81 (10,3%) 34 (11,8%) 0,4922

Origem da infecção

Pneumonia (n, %) 453 (43,7%) 327 (42,9%) 126 (46,0%) 0,3798

Respiratória superior ou inferior (n, %) 44 (4,3%) 29 (3,8%) 15 (5,5%) 0,2523

Torácica (n, %) 44 (4,3%) 35 (4,6%) 9 (3,3%) 0,3444

Ossos/tecido mole (n, %) 78 (7,5%) 56 (7,4%) 22 (8,0%) 0,7161

Gastrointestinal (n, %) 80 (7,7%) 68 (8,9%) 12 (4,4%) 0,0107

Associado a catéter (n, %) 30 (2,9%) 18 (2,4%) 12 (4,4%) 0,1015

Ferimento cirúrgido (n, %) 41 (4,0%) 31 (4,1%) 10 (3,7%) 0,7586

Intra-abdominal (n, %) 375 (36,2%) 276 (36,2%) 99 (36,1%) 0,9790

Cardiovascular (n, %) 6 (0,6%) 4 (0,5%) 2 (0,7%) 0,7082

Urogenital (n, %) 99 (9,6%) 70 (9,2%) 29 (10,6%) 0,5039

Sistema nervoso central (n, %) 3 (0,3%) 2 (0,3%) 1 (0,4%) 0,7916

Bacteremia (n, %) 31 (3,0%) 20 (2,6%) 11 (4,0%) 0,2611

Disfunção de órgão

Neurológica (n, %) 348 (32,3%) 240 (30,5%) 108 (37,4%) 0,0340

Respiratória (n, %) 486 (45,2%) 350 (44,5%) 136 (47,1%) 0,4502

Cardiovascular (n, %) 829 (77,0%) 584 (74,2%) 245 (84,8%) 0,0002

Disfunção renal (n, %) 382 (35,5%) 249 (31,6%) 133 (46,0%) <0,0001

Hematológica (n, %) 156 (14,5%) 89 (11,3%) 67 (23,2%) <0,0001

Gastrointestinal (n, %) 387 (36,0%) 271 (34,4%) 116 (40,1%) 0,0855

Disfunção metabólica (n, %) 718 (66,7%) 504 (64,0%) 214 (74,1%) 0,0017

Outra disfunção de órgão (n, %) 499 (46,4%) 380 (48,3%) 119 (41,2%) 0,0378

Tratamento mediante admissão em UTI

Ventilação mecânica invasiva (n, %) 789 (73,3%) 567 (72,1%) 222 (76,8%) 0,1133

Ventilação mecânica não invasiva (n, %) 64 (5,9%) 46 (5,8%) 18 (6,2%) 0,8145

Terapia de reposição renal (n, %) 326 (30,8%) 158 (20,5%) 168 (58,1%) <0,0001

Uso de vasopressor (n, %) 980 (91,1%) 712 (90,5%) 268 (92,7%) 0,2391

Biomarcador e pontuações de gravidade

MR-proADM (nmol/l) (mediana, IQR) 5,0 [2,6 a 8,8] 4,0 [2,3 a 7,2] 8,2 [5,2 a 12,6] <0,0001

PCT (ng/ml) (mediana, IQR) 7,4 [1,6 a 26,9] 6,6 [1,4 a 25,1] 9,3 [2,6 a 31,8] 0,0325

Lactato (mmol/l) (mediana, IQR) 2,7 [1,6 a 4,7] 2,4 [1,5 a 4,0] 3,7 [2,1 a 7,2] <0,0001

CRP (mg/l) (mediana, IQR) 188 [120,9 a 282] 189 [120,5 a 188 [122 a 287] 0,7727 277,4]

SOFA (pontos) (média, S.D.) 10,02 (3,33) 9,58 (3,18) 11,22 (3,43) <0,0001

SAPS II (pontos) (média, S.D.) 63,27 (14,18) 61,08 (13,71) 69,24 (13,74) <0,0001

APACHE II (pontos) (média, S.D.) 24,24 (7,60) 23,05 (7,37) 27,49 (7,28) <0,0001

UTI: Unidade de Tratamento Intensivo; COPD: doença pulmonar obstrutiva crônica; MR-proADM, proadrenomedulina média regional; PCT: procalcitonina; CRP: proteína C-reativa; SOFA: Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos; SAPS II: Pontuação Fisiológica Aguda Simplificada; APACHE II: Avaliação da Saúde Crônica e Fisioló- gica Aguda. Os dados são apresentados como números absolutos e porcentagens entre parênteses, indicando a proporção de pacientes sobreviventes e não sobreviventes em 28 dias. TABELA 2. PREVISÃO DE MORTALIDADE DE 28 DIAS APÓS

DIAGNÓSTICO DE SEPSE Univariado Multivariado

HR IQR N Eventos AUROC LR χ 2 Índice C p LR χ2 Índice C HR IQR [95%] [95%] MR-

1.030 275 0,73 142,7 0,71 3,2 [2,6 a 3,9] <0,0001 161,69 0,72 2,9 [2,4 a 3,6] proADM Todos os pacientes PCT 1.031 275 0,56 12,2 0,56 1,4 [1,2 a 1,7] 0,0005 70,28 0,64 1,4 [1,1 a 1,7] CRP 936 251 0,49 0,12 0,51 1,0 [0,9 a 1,2] 0,7304 50,54 0,62 1,1 [0,9 a 1,2] Lactato 1.066 289 0,65 78,3 0,64 2,2 [1,8 a 2,5] <0,0001 122,72 0,69 2,1 [1,7 a 2,5] SOFA 1.051 282 0,64 47,3 0,62 1,6 [1,4 a 1,8] <0,0001 96,05 0,67 1,6 [1,4 a 1,8] SAPS II 1.076 289 0,67 70,5 0,65 1,8 [1,6 a 2,0] <0,0001 100,3 0,67 1,6 [1,4 a 1,9] APACHE II 1.076 289 0,67 69,9 0,65 1,9 [1,6 a 2,2] <0,0001 99,21 0,67 1,7 [1,4 a 2,0] MR- 425 83 0,73 40,9 0,71 2,8 [2,0 a 3,8] <0,0001 61,4 0,74 2,6 [1,8 a 3,7] proADM PCT 425 83 0,56 4,6 0,56 1,4 [1,0 a 1,9] 0,0312 40,6 0,70 1,5 [1,1 a 2,1] CRP 382 81 0,55 2,1 0,54 0,9 [0,7 a 1,1] 0,1505 36,7 0,69 0,9 [0,7 a 1,1] Sepse-3 Lactato 439 88 0,57 7,7 0,56 1,3 [1,1 a 1,6] 0,0057 45,0 0,69 1,3 [1,1 a 1,7] SOFA 428 86 0,58 3,2 0,56 1,2 [1,0 a 1,5] 0,0745 40,8 0,69 1,2 [1,0 a 1,5] SAPS II 439 88 0,62 14,5 0,61 1,7 [1,3 a 2,3] 0,0001 45,0 0,69 1,5 [1,1 a 2,0] APACHE II 439 88 0,70 30,8 0,68 2,1 [1,6 a 2,6] <0,0001 52,6 0,71 1,7 [1,3 a 2,3] MR- 597 192 0,72 77,4 0,69 2,4 [2,0 a 3,0] <0,0001 93,5 0,71 2,3 [1,8 a 2,9] proADM PCT 597 192 0,50 0,4 0,51 1,1 [0,9 a 1,3] 0,5264 35,7 0,62 1,1 [0,9 a 1,4] Choque séptico-3 CRP 545 170 0,53 2,1 0,53 1,1 [1,0 a 1,3] 0,1498 31,7 0,63 1,1 [1,0 a 1,4] Lactato 627 201 0,64 52,2 0,64 2,0 [1,7 a 2,4] <0,0001 79,4 0,68 2,0 [1,7 a 2,4] SOFA 616 196 0,65 31,1 0,62 1,6 [1,4 a 1,9] <0,0001 56,5 0,66 1,6 [1,3 a 1,9] SAPS II 627 201 0,67 42,2 0,65 1,7 [1,4 a 1,9] <0,0001 59,8 0,66 1,6 [1,3 a 1,8] APACHE II 627 201 0,63 28,3 0,61 1,6 [1,3 a 1,9] <0,0001 50,7 0,65 1,5 [1,3 a 1,8] N: Número; AUROC: Área sob a Curva de Operação de Receptor; LR χ2: HR: Razão de risco; IQR: Intervalo interquartílico. Todas as análises multivariadas foram associadas por p < 0,0001 à mortalidade de 28 dias.

TABELA 3. ANÁLISE DE SOBREVIVÊNCIA PARA MORTALIDADE EM 7 DIAS, 90 DIAS, UTI E HOSPITAL Univariado Multivariado

HR Pacientes Mortalidade IQR [IC de AUROC LR χ2 Índice C IQR [IC de valor p LR χ2 Índice C (N) (N) 95%] 95%] MR-proADM 1.037 131 0,72 71,6 0,71 3,3 [2,4 a 4,3] <0,0001 82,1 0,73 3,4 [2,5 a 4,6] PCT 1.038 131 0,58 9,7 0,58 1,5 [1,2 a 2,0] 0,0019 28,4 0,64 1,6 [1,2 a 2,1] CRP 943 111 0,55 1,2 0,55 1,1 [0,9 a 1,4] 0,2843 16,6 0,62 1,2 [0,9 a 1,4] 7 dias Lactato 1.074 135 0,72 86,0 0,71 3,1 [2,4 a 3,9] <0,0001 99,1 0,73 3,1 [2,4 a 4,0] SOFA 1.059 130 0,63 25,5 0,63 1,7 [1,4 a 2,0] <0,0001 41,0 0,67 1,7 [1,4 a 2,1] SAPS II 1.085 135 0,66 38,5 0,66 1,8 [1,5 a 2,2] <0,0001 50,1 0,67 1,8 [1,5 a 2,2] APACHE II 1.085 135 0,63 24,4 0,63 1,7 [1,4 a 2,1] <0,0001 37,8 0,65 1,7 [1,4 a 2,1] MR-proADM 1.000 379 0,71 146,2 0,68 2,7 [2,3 a 3,2] <0,0001 194,1 0,71 2,4 [2,0 a 2,8] PCT 1.000 379 0,55 11,8 0,55 1,3 [1,1 a 1,5] 0,0006 113,5 0,65 1,3 [1,1 a 1,5] CRP 909 348 0,51 0,2 0,51 1,0 [0,9 a 1,2] 0,6641 92,3 0,64 1,1 [0,9 a 1,2] 90 dias Lactato 1.037 399 0,64 83,2 0,63 2,0 [1,7 a 2,3] <0,0001 168,8 0,68 1,9 [1,6 a 2,2] SOFA 1.021 388 0,62 48,1 0,61 1,5 [1,4 a 1,7] <0,0001 143,7 0,67 1,5 [1,3 a 1,7] SAPS II 1.045 399 0,66 81,1 0,64 1,7 [1,5 a 1,9] <0,0001 144,4 0,67 1,5 [1,3 a 1,7] APACHE II 1.045 399 0,67 86,4 0,64 1,8 [1,6 a 2,1] <0,0001 146,8 0,67 1,6 [1,4 a 1,8] MR-proADM 1.023 264 0,73 136,4 0,73 4,0 [3,1 a 5,2] <0,0001 158,3 0,75 3,7 [2,8 a 4,9] PCT 1.024 264 0,58 18,0 0,58 1,6 [1,3 a 2,0] <0,0001 73,0 0,67 1,6 [1,3 a 2,1] CRP 928 237 0,54 2,5 0,54 1,1 [1,0 a 1,3] 0,1108 51,4 0,65 1,2 [1,0 a 1,4]

UTI Lactato 1.059 277 0,66 75,2 0,66 2,4 [2,0 a 3,0] <0,0001 115,5 0,71 2,4 [1,9 a 2,9] SOFA 1.044 270 0,64 48,6 0,64 1,8 [1,5 a 2,2] <0,0001 95,2 0,69 1,8 [1,5 a 2,2] SAPS II 1.070 277 0,65 58,7 0,65 1,9 [1,6 a 2,3] <0,0001 91,2 0,68 1,8 [1,5 a 2,2] APACHE II 1.070 277 0,66 62,5 0,66 2,1 [1,7 a 2,6] <0,0001 91,6 0,69 1,9 [1,5 a 2,3] MR-proADM 980 323 0,73 152,0 0,74 4,0 [3,1 a 5,2] <0,0001 186,8 0,76 3,6 [2,7 a 4,6] PCT 981 323 0,57 15,0 0,57 1,5 [1,2 a 1,9] 0,0001 96,2 0,68 1,5 [1,2 a 1,9] CRP 891 299 0,52 0,9 0,52 1,1 [0,9 a 1,3] 0,3480 76,0 0,67 1,1 [1,0 a 1,3] Hospital Lactato 1.016 342 0,66 77,8 0,66 2,4 [2,0 a 2,9] <0,0001 146,2 0,72 2,3 [1,9 a 2,9] SOFA 1.001 333 0,63 41,3 0,63 1,7 [1,4 a 2,0] <0,0001 118,9 0,70 1,7 [1,4 a 2,0] SAPS II 1.027 342 0,65 59,1 0,65 1,9 [1,6 a 2,2] <0,0001 115,9 0,69 1,7 [1,4 a 2,0] APACHE II 1.027 342 0,67 76,7 0,67 2,2 [1,9 a 2,7] <0,0001 127,1 0,71 1,9 [1,6 a 2,4] Todos os valores de p multivariados < 0,0001 separado de PCT e CRP para mortalidade em 7 dias (0,0015 e 0,0843, respectivamente). TABELA 4. ANÁLISE DE SOBREVIVÊNCIA PARA MR-PROADM

QUANDO ADICIONADA A BIOMARCADORES INDIVIDUAIS OU

PONTUAÇÃO CLÍNICAS Bivariado Valor adicionado Multivariada Valor adicionado

HR HR Pacientes Mortalidade LR χ2 Índice C IQR [IC de LR χ2 valor p LR χ2 Índice C IQR [IC de LR χ2 valor p (N) (N) 95%] 95%] PCT 1.037 131 76,5 0,72 4,0 [2,9 a 5,6] 66,8 <0,0001 86,2 0,73 4,2 [2,9 a 6,1] 57,8 <0,0001 CRP 904 108 56,9 0,71 3,2 [2,3 a 4,3] 55,0 <0,0001 67,7 0,73 3,3 [2,3 a 4,7] 49,4 <0,0001 Lactato 1.029 131 112,5 0,75 2,3 [1,7 a 3,1] 28,1 <0,0001 125,1 0,76 2,4 [1,7 a 3,3] 26,4 <0,0001 7 dia SOFA 1.014 126 77,8 0,72 3,3 [2,3 a 4,6] 53,5 <0,0001 86,9 0,74 3,3 [2,3 a 4,7] 46,6 <0,0001 SAPS II 1.037 131 83,1 0,73 2,8 [2,0 a 3,7] 48,1 <0,0001 93,5 0,74 2,9 [2,1 a 4,0] 46,7 <0,0001 APACHE 1.037 131 73,3 0,71 3,0 [2,2 a 4,1] <0,0001 84,5 0,73 3,1 [2,2 a 4,2] <0,0001 II 50,9 48,6

PCT 1.030 275 163,0 0,73 4,3 [3,4 a 5,5] 150,7 <0,0001 174,9 0,73 3,9 [3,0 a 5,1] 105,0 <0,0001 CRP 898 239 114,4 0,70 3,0 [2,5 a 3,8] 114,2 <0,0001 132,4 0,72 2,8 [2,2 a 3,6] 80,5 <0,0001 Lactato 1.022 275 163,8 0,72 2,7 [2,2 a 3,3] 85,9 <0,0001 184,5 0,73 2,5 [2,0 a 3,1] 61,4 <0,0001 28 dia SOFA 1.007 268 150,6 0,72 3,1 [2,5 a 3,9] 104,1 <0,0001 169,9 0,73 2,8 [2,2 a 3,6] 74,4 <0,0001 SAPS II 1.030 275 163,4 0,72 2,7 [2,2 a 3,3] 97,1 <0,0001 176,5 0,73 2,6 [2,1 a 3,3] 79,1 <0,0001 APACHE 1.030 275 153,6 0,72 2,7 [2,2 a 3,4] <0,0001 169,1 0,73 2,6 [2,1 a 3,3] <0,0001 II 88,8 74,1 PCT 1.000 379 170,8 0,70 3,6 [3,0 a 4,4] 159,0 <0,0001 208,2 0,71 3,1 [2,5 a 3,9] 94,8 <0,0001 CRP 872 331 116,0 0,68 2,6 [2,2 a 3,1] 116,0 <0,0001 160,3 0,70 2,3 [1,9 a 2,8] 68,8 <0,0001 Lactato 993 379 169,4 0,69 2,3 [1,9 a 2,7] 86,6 <0,0001 217,5 0,71 2,0 [1,7 a 2,4] 50,2 <0,0001 90 dia SOFA 977 368 151,0 0,69 2,6 [2,1 a 3,1] 103,1 <0,0001 200,6 0,71 2,2 [1,8 a 2,7] 59,9 <0,0001 SAPS II 1.000 379 173,7 0,70 2,3 [1,9 a 2,7] 94,7 <0,0001 208,4 0,71 2,2 [1,8 a 2,6] 67,6 <0,0001 APACHE 1.000 379 165,0 0,70 2,3 [1,9 a 2,7] <0,0001 202,9 0,71 2,1 [1,8 a 2,6] <0,0001 II 83,3 62,5 PCT 1.023 264 149,5 0,75 5,7 [4,1 a 7,9] 131,4 <0,0001 165,3 0,76 4,9 [3,5 a 7,0] 92,6 <0,0001 CRP 889 226 104,6 0,72 3,7 [2,8 a 4,8] 102,5 <0,0001 127,4 0,74 3,4 [2,5 a 4,6] 75,6 <0,0001 Lactato 1.015 264 153,5 0,74 3,2 [2,4 a 4,2] 78,9 <0,0001 175,6 0,76 2,9 [2,2 a 3,9] 57,5 <0,0001

UTI SOFA 1.000 257 140,7 0,74 3,6 [2,7 a 4,8] 91,8 <0,0001 163,8 0,76 3,2 [2,4 a 4,4] 65,8 <0,0001 SAPS II 1.023 264 152,5 0,75 3,4 [2,6 a 4,4] 94,4 <0,0001 169,2 0,76 3,3 [2,5 a 4,3] 77,7 <0,0001 APACHE 1.023 264 148,2 0,74 3,3 [2,5 a 4,4] <0,0001 165,7 0,76 3,3 [2,5 a 4,3] <0,0001 II 87,9 75,6 PCT 980 323 174,7 0,76 6,4 [4,6 a 8,8] 159,5 <0,0001 198,9 0,77 5,2 [3,6 a 7,3] 103,2 <0,0001 CRP 852 283 117,9 0,72 3,7 [2,9 a 4,8] 117,3 <0,0001 150,1 0,75 3,3 [2,5 a 4,3] 77,7 <0,0001 Lactato 972 323 167,4 0,75 3,3 [2,5 a 4,3] 89,2 <0,0001 202,5 0,76 2,8 [2,1 a 3,8] 57,6 <0,0001 Hospital SOFA 957 314 155,5 0,74 3,9 [3,0 a 5,2] 113,7 <0,0001 191,3 0,76 3,4 [2,5 a 4,5] 74,6 <0,0001 SAPS II 980 323 165,8 0,75 3,5 [2,7 a 4,5] 107,7 <0,0001 194,2 0,76 3,2 [2,4 a 4,2] 81,3 <0,0001 APACHE 980 323 169,7 0,75 3,3 [2,6 a 4,3] <0,0001 197,2 0,76 3,1 [2,4 a 4,1] <0,0001 II 95,4 75,1 HR IQR [IC de 95%] indica a razão de risco para MR-proADM em cada modelo bivariado ou multivariado. 2 graus de liberdade em cada modelo bivariado, em comparação com 11 em cada modelo multivariado. TABELA 5. ANÁLISE AUROC PARA PREVISÃO DE MORTALIDADE EM 28 DIAS COM BASE NOS NÍVEIS DE GRAVIDADE DE SOFA Univariado Multivariado N Eventos AUROC LR χ2 Índice C HR IQR [95%] p LR χ2 Índice C HR IQR [95%] p MR- 232 32 0,74 25,1 0,72 3,6 [2,2 a 6,0] <0,0001 37,6 0,77 3,1 [1,7 a 5,6] <0,0001 proADM PCT 232 32 0,55 0,9 0,55 1,3 [0,8 a 2,2] 0,3519 22,4 0,72 1,2 [0,7 a 2,1] 0,0134 SOFA ≤7 CRP 210 32 0,45 1,1 0,55 1,3 [0,8 a 2,0] 0,2881 17,5 0,69 1,3 [0,8 a 2,1] 0,0647 Lactato 236 35 0,62 5,5 0,61 1,8 [1,1 a 3,0] 0,0186 24,3 0,71 1,7 [1,0 a 2,8] 0,0069 SAPS II 240 35 0,65 9,3 0,50 2,0 [1,3 a 3,0] 0,0023 22,5 0,71 1,4 [0,8 a 2,5] 0,013 APACHE II 240 35 0,69 14,3 0,64 2,4 [1,5 a 3,9] 0,0002 24,6 0,71 1,7 [1,0 a 3,0] 0,0061 MR- 620 172 0,72 74,3 0,70 2,7 [2,1 a 3,3] <0,0001 89,3 0,72 2,3 [1,8 a 3,0] <0,0001 proADM PCT 620 172 0,54 3,9 0,54 1,3 [1,0 a 1,6] 0,0482 46,3 0,65 1,3 [1,0 a 1,6] <0,0001 SOFA 8 – 13 CRP 572 161 0,51 0,1 0,52 1,0 [0,9 a 1,2] 0,7932 39,3 0,64 1,0 [0,9 a 1,2] <0,0001 Lactato 650 181 0,61 26,9 0,61 1,7 [1,4 a 2,0] <0,0001 61,6 0,67 1,6 [1,3 a 2,0] <0,0001 SAPS II 653 181 0,64 27,7 0,57 1,6 [1,3 a 1,9] 0,0014 53,9 0,64 1,4 [1,2 a 1,7] <0,0001 APACHE II 653 181 0,63 22,1 0,62 1,5 [1,3 a 1,8] <0,0001 49,3 0,65 1,3 [1,1 a 1,6] <0,0001 MR- 155 64 0,67 14,9 0,65 2,0 [1,4 a 3,0] 0,0001 25,6 0,69 2,2 [1,4 a 3,3] 0,0043 proADM PCT 155 64 0,49 0,2 0,52 1,1 [0,8 a 1,5] 0,6944 11,5 0,62 1,2 [0,8 a 1,7] 0,3169 SOFA ≥ 14 CRP 136 53 0,57 2,0 0,55 0,9 [0,7 a 1,1] 0,1569 14,9 0,64 2,6 [1,7 a 3,8] 0,0004 Lactato 158 66 0,69 22,6 0,68 2,5 [1,7 a 3,6] <0,0001 32,3 0,71 0,9 [0,7 a 1,1] 0,1370 SAPS II 158 66 0,54 2,8 0,56 1,3 [0,9 a 1,8] 0,0930 15,3 0,63 1,2 [0,8 a 1,7] 0,2958 APACHE II 158 66 0,54 1,8 0,54 1,3 [0,9 a 1,7] 0,1754 11,8 0,62 1,2 [0,9 a 1,7] 0,2487

N: Número; AUROC: Área sob a Curva de Operação de Receptor; LR χ2: HR: Razão de risco; IQR: Intervalo interquartílico. TABELA 6. ANÁLISE DE SOBREVIVÊNCIA PARA MR-PROADM DEN-

TRO DE GRUPOS DIFERENTES DE GRAVIDADE DE DISFUNÇÃO DE ÓRGÃO QUANDO COMBINADOS COM BIOMARCADORES

INDIVIDUAIS OU PONTUAÇÃO CLÍNICAS Univariado Multivariado

HR Mortalidade HR Pacientes (N) LR χ2 Índice C IQR [IC de valor p LR χ2 Índice C valor p (N) IQR [IC de 95%] 95%] PCT 232 32 30,0 0,75 5,3 [2,8 a 10,1] <0,0001 41,8 0,78 5,0 [2,3 a 10,8] <0,0001 CRP 204 29 20,1 0,71 3,1 [1,8 a 5,3] <0,0001 30,5 0,75 2,7 [1,4 a 5,0] 0,0013 SOFA ≤7 Lactato 229 32 25,1 0,72 3,5 [2,0 a 5,9] <0,0001 37,2 0,77 3,1 [1,7 a 5,7] 0,0001 SOFA 232 32 27,3 0,73 3,9 [2,3 a 6,7] <0,0001 40,4 0,78 3,5 [1,9 a 6,5] <0,0001 SAPS II 232 32 28,9 0,74 3,2 [1,9 a 5,4] <0,0001 38,4 0,78 3,1 [1,7 a 5,5] 0,0001 APACHE II 232 32 34,2 0,77 2,9 [1,7 a 4,9] <0,0001 41,4 0,79 3,0 [1,7 a 5,5] <0,0001 PCT 620 172 90,4 0,72 3,8 [2,8 a 5,0] <0,0001 98,0 0,72 3,2 [2,3 a 4,4] <0,0001 CRP 544 153 63,1 0,69 2,6 [2,0 a 3,3] <0,0001 78,6 0,71 2,4 [1,7 a 2,9] <0,0001 SOFA 8 a 13 Lactato 617 172 81,4 0,70 2,4 [1,9 a 3,1] <0,0001 97,0 0,72 2,1 [1,6 a 2,7] <0,0001 SOFA 620 172 76,2 0,70 2,6 [2,0 a 3,2] <0,0001 90,7 0,72 2,3 [1,8 a 2,9] <0,0001 SAPS II 620 172 87,2 0,71 2,4 [1,9 a 3,1] <0,0001 97,2 0,72 2,3 [1,8 a 2,9] <0,0001 APACHE II 620 172 79,0 0,70 2,5 [1,9 a 3,1] <0,0001 90,9 0,72 2,3 [1,8 a 2,9] <0,0001 PCT 155 64 16,3 0,66 2,2 [1,5 a 3,2] 0,0001 27,1 0,69 2,4 [1,5 a 3,9] 0,0001 CRP 134 52 13,4 0,65 1,9 [1,3 a 2,9] 0,0007 26,9 0,70 2,1 [1,3 a 3,3] 0,0007 SOFA ≥14 Lactato 155 64 28,9 0,69 1,7 [1,1 a 2,5] 0,0063 38,1 0,71 1,8 [1,1 a 2,8] 0,0068 SOFA 155 64 15,3 0,65 2,0 [1,3 a 2,9] 0,0004 26,7 0,69 2,1 [1,3 a 3,2] 0,0004 SAPS II 155 64 17,0 0,65 2,1 [1,4 a 3,1] 0,0001 26,2 0,69 2,2 [1,4 a 3,3] 0,0001 APACHE II 155 64 15,1 0,64 2,0 [1,3 a 2,9] 0,0002 25,7 0,69 2,1 [1,4 a 3,3] 0,0002 TABELA 7. GRUPOS DE GRAVIDADE DA DOENÇA DE SOFA E MR- PROADM EM 28 DIAS CORRESPONDENTES Grupos de gravidade de SOFA Baixa gravidade Gravidade intermediária Alta gravidade Grupos de gravidade de MR-proADM (≤7 pontos) (≤8 pontos ≤13) (≥14 pontos) N = 232, 13,8% de mortalidade N = 620, 27,7% de mortalidade N = 155, 41,3% de mortalidade Baixa gravidade N = 111 (41,9%) N = 139 (52,8%) N = 15 (5,7%) (≤2,7 nmol/l) 7,2% de mortalidade 10,8% de mortalidade 20,0% de mortalidade N = 265, 9,8% de mortalidade Gravidade intermediária N = 114 (19,6%) N = 394 (68,0%) N = 73 (12,6%) (<2,7 nmol/l ≤10,9) 15,8% de mortalidade 27,7% de mortalidade 34,2% de mortalidade N = 581, 26,2% de mortalidade Alta gravidade N = 7 (4,3%) N = 87 (53,4%) N = 67 (41,6%) (>10,9 nmol/l) 85,7% de mortalidade 55,2% de mortalidade 53,7% de mortalidade N = 161 55,9% de mortalidade MR-proADM: proadrenomedulina média regional; SOFA: Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos

TABELA 8. GRUPOS DE GRAVIDADE DA DOENÇA DE SAPS II E MR- PROADM EM 28 DIAS CORRESPONDENTES Grupos de gravidade de SAPS II

Baixa gravidade Gravidade intermediária Alta gravidade Grupos de gravidade de MR-proADM

(≤53 pontos) (≤54 pontos ≤79) (≥80 pontos) N = 235, 11,5% de mortalidade N = 656, 29,3% de mortalidade N = 139, 40,3% de mortalidade

Baixa gravidade N = 108 (39,9%) N = 143 (52,8%) N = 20 (7,4%) (≤2,7 nmol/l) 7,4% de mortalidade 11,2% de mortalidade 20,0% de mortalidade N = 271, 10,3% de mortalidade

Gravidade intermediária N = 118 (19,9%) N = 398 (67,0%) N = 78 (13,1%) (<2,7 nmol/l ≤10,9) 13,6% de mortalidade 27,9% de mortalidade 38,5% de mortalidade N = 594, 26,4% de mortalidade

Alta gravidade N = 9 (5,5%) N = 115 (69,7%) N = 41 (24,8%) (>10,9 nmol/l) 33,3% de mortalidade 56,5% de mortalidade 53,7% de mortalidade N = 165, 54,5% de mortalidade

MR-proADM: proadrenomedulina média regional; SAPS II: Fisiológica Aguda Simplificada II TABELA 9. GRUPOS DE GRAVIDADE DA DOENÇA DE APACHE II E MR-PROADM EM 28 DIAS CORRESPONDENTES Grupos de gravidade de APACHE II

Baixa gravidade Gravidade intermediária Alta gravidade (≤19 pontos) (≤20 pontos ≤32) (≥33 pontos) Grupos de gravidade de MR-proADM

N = 287, 11,5% de N = 591, 30,3% de N = 152, 41,4% de mortalidade mortalidade mortalidade

Baixa gravidade (≤2,7 nmol/l) N = 122 (45,0%) N = 137 (50,6%) N = 12 (4,4%) N = 271, 10,3% de 7,4% de mortalidade 10,9% de mortalidade 33,3% de mortalidade mortalidade

Gravidade intermediária (<2,7 nmol/l ≤10,9) N = 154 (25,9%) N = 356 (59,9%) N = 84 (14,1%) N = 594, 26,4% de 12,3% de mortalidade 30,1% de mortalidade 36,9% de mortalidade mortalidade

Alta gravidade (>10,9 nmol/l) N = 11 (6,7%) N = 98 (59,4%) N = 56 (33,9%) N = 165, 54,5% de 45,5% de mortalidade 58,2% de mortalidade 50,0% de mortalidade mortalidade

MR-proADM: proadrenomedulina média regional; APACHE II: Avaliação da Saúde Crônica e Fisiológica Aguda II TABELA 10. GRUPOS DE GRAVIDADE DA DOENÇA DE LACTATO E MR-PROADM EM 28 DIAS CORRESPONDENTES Grupos de gravidade de lactato

Baixa gravidade Gravidade intermediária Alta gravidade (≤1,4 mmol/l) (<1,4 mmol/l ≤6,4) (>6,4 mmol/l) Grupos de gravidade de MR-proADM

N = 196, 15,8% de mortalidade N = 668, 24,1% de mortalidade N = 158, 52,5% de mortalidade

Baixa gravidade (≤2,7 nmol/L) N = 99 (37,1%) N = 154 (57,7%) N = 14 (5,2%) N = 267, 10,5% de 8,1% de mortalidade 9,1% de mortalidade 42,9% de mortalidade mortalidade

Gravidade intermediária (<2,7 nmol/l ≤10,9) N = 90 (15,2%) N = 421 (71,2%) N = 80 (13,5%) N = 591, 26,6% de 21,1% de mortalidade 25,2% de mortalidade 40,0% de mortalidade mortalidade

Alta gravidade (>10,9 nmol/l) N = 7 (4,3%) N = 93 (56,7%) N = 64 (39,0%) N = 164, 54,9% de 57,1% de mortalidade 44,1% de mortalidade 70,3% de mortalidade mortalidade

MR-proADM: proadrenomedulina média regional

TABELA 11. ASSOCIAÇÃO DE BIOMARCADOR E SOFA À MORTALIDADE EM 28 DIAS NOS DIAS 1, 4, 7 E 10 Mortalida Pacientes HR HR de AUROC LR χ2 Índice C valor p LR χ2 Índice C valor p (N) IQR [IC de 95%] IQR [IC de 95%] (N) MR-proADM 993 242 0,76 152,5 0,73 3,3 [2,8 a 4,0] <0,0001 173,2 0,74 3,2 [2,6 a 4,0] <0,0001 PCT 993 242 0,59 23,1 0,59 1,6 [1,3 a 2,0] <0,0001 74,6 0,65 1,6 [1,3 a 2,0] <0,0001 Dia 1 CRP 919 226 0,54 6,2 0,54 0,9 [0,8 a 1,0] 0,0128 61,2 0,65 0,9 [0,8 a 1,0] <0,0001 Lactato 1.041 265 0,73 206,4 0,72 2,4 [2,2 a 2,7] <0,0001 253,9 0,75 2,5 [2,2 a 2,8] <0,0001 SOFA 1.011 260 0,74 143,8 0,72 2,5 [2,2 a 2,9] <0,0001 192,8 0,75 2,6 [2,2 a 3,0] <0,0001 MR-proADM 777 158 0,76 100,5 0,73 3,2 [2,5 a 4,0] <0,0001 123,7 0,75 3,0 [2,3 a 3,8] <0,0001 PCT 777 158 0,62 22,6 0,61 1,7 [1,4 a 2,1] <0,0001 69,3 0,68 1,8 [1,4 a 2,2] <0,0001 Dia 4 CRP 708 146 0,48 0,7 0,52 1,1 [0,9 a 1,3] 0,3925 45,8 0,65 1,1 [0,9 a 1,4] <0,0001 Lactato 803 166 0,69 60,6 0,68 1,8 [1,6 a 2,0] <0,0001 100,9 0,71 1,7 [1,5 a 2,0] <0,0001 SOFA 767 162 0,75 111,5 0,72 3,0 [2,4 a 3,6] <0,0001 155,9 0,76 3,1 [2,5 a 3,8] <0,0001 MR-proADM 630 127 0,78 93,7 0,76 3,4 [2,6 a 4,3] <0,0001 117,8 0,76 3,3 [2,5 a 4,3] <0,0001 PCT 631 128 0,72 62,3 0,70 2,6 [2,1 a 3,3] <0,0001 101,6 0,74 2,7 [2,1 a 3,4] <0,0001 Dia 7 CRP 583 121 0,56 3,5 0,55 1,3 [1,0 a 1,6] 0,0606 47,1 0,67 1,3 [1,0 a 1,7] <0,0001 Lactato 658 138 0,68 69,4 0,68 2,0 [1,7 a 2,3] <0,0001 112,2 0,73 2,0 [1,7 a 2,4] <0,0001 SOFA 617 128 0,75 107,7 0,73 2,7 [2,3 a 3,3] <0,0001 140,2 0,77 2,8 [2,3 a 3,4] <0,0001 MR-proADM 503 82 0,78 72,6 0,76 4,3 [3,0 a 6,1] <0,0001 90,9 0,78 3,8 [2,6 a 5,5] <0,0001 PCT 503 82 0,75 52,0 0,74 2,8 [2,2 a 3,7] <0,0001 90,4 0,78 3,1 [2,3 a 4,2] <0,0001 Dia 10 CRP 457 80 0,61 10,0 0,60 1,6 [1,2 a 2,2] <0,0001 51,2 0,71 1,8 [1,3 a 2,6] <0,0001 Lactato 516 88 0,61 19,8 0,61 1,6 [1,3 a 2,0] <0,0001 54,7 0,70 1,6 [1,3 a 2,0] <0,0001 SOFA 490 84 0,76 85,8 0,75 3,3 [2,6 a 4,3] <0,0001 107,8 0,78 3,1 [2,4 a 4,1] <0,0001 TABELA 12. GRUPOS DE GRAVIDADE DE BAIXO E ALTO RISCO E

TAXAS DE MORTALIDADE CORRESPONDENTES AO LONGO DO

TRATAMENTO EM UTI População de pacientes de baixa gravidade População de pacientes de alta gravidade Pacientes Mortalidade Especificidad Pacientes Mortalidade Especificida- Corte ideal Sensibilidade Corte ideal Sensibilidade (N) (N, %) e (N) (N, %) de MR-proADM 304 24 (7,9%) 2,80 0,90 0,37 162 87 (53,7%) 9,5 0,36 0,90 PCT 203 25 (12,3%) 1,02 0,90 0,24 115 40 (34,8%) 47,6 0,17 0,90 Dia 1 CRP 101 32 (31,7%) 99 0,90 0,14 88 18 (4,8%) 373 0,08 0,90 Lactato 310 33 (10,6%) 1,22 0,88 0,36 185 109 (58,9%) 3,5 0,43 0,89 SOFA 435 49 (11,3%) 8,0 0,88 0,40 165 87 (52,7%) 14 0,33 0,90 MR-proADM 290 16 (5,5%) 2,25 0,90 0,44 120 58 (48,3%) 7,7 0,37 0,90 PCT 147 16 (10,9%) 0,33 0,90 0,21 87 25 (28,7%) 14,08 0,16 0,90 Dia 4 CRP 65 9 (13,8%) 32,7 0,90 0,06 51 15 (29,4%) 276,5 0,06 0,90 Lactato 124 15 (12,1%) 0,89 0,91 0,17 136 65 (47,8%) 2,15 0,39 0,89 SOFA 213 15 (7,0%) 5,5 0,91 0,33 137 67 (48,9%) 12,75 0,41 0,88 MR-proADM 252 14 (5,6%) 2,25 0,89 0,47 104 54 (51,9%) 6,95 0,43 0,90 PCT 184 14 (7,6%) 0,31 0,89 0,34 85 35 (41,2%) 4,67 0,27 0,90 Dia 7 CRP 62 12 (19,4%) 27,4 0,90 0,11 69 23 (37,7%) 207 0,19 0,90 Lactato 104 15 (14,4%) 0,84 0,89 0,17 102 51 (50,0%) 2,10 0,37 0,90 SOFA 207 16 (7,7%) 5,5 0,88 0,39 91 48 (52,7%) 12,5 0,38 0,91 MR-proADM 213 8 (3,8%) 2,25 0,90 0,49 78 35 (44,9%) 7,45 0,43 0,90 PCT 177 9 (5,1%) 0,30 0,89 0,40 74 32 (43,2%) 2,845 0,39 0,90 Dia 10 CRP 69 8 (11,6%) 32,1 0,90 0,16 52 14 (26,9%) 204 0,18 0,90 Lactato 47 7 (14,9%) 0,68 0,92 0,09 65 24 (36,9%) 2,15 0,27 0,90 SOFA 116 9 (7,8%) 4,5 0,89 0,26 85 42 (49,4%) 11,5 0,50 0,89

TABELA 13. MORTALIDADE E DURAÇÃO DE TERAPIA DE UTI COM BASE EM CONCENTRAÇÕES DE MR-PROADM E TERAPIAS

ESPECÍFICAS DE UTI Tempo de permanência Mortalidade em 28 dias Mortalidade em 90 dias Grupo de gravidade de paciente N SOFA (dias) (N, %) (N, %) População de pacientes total 777 8,4 (4,3) 16 [10 a 27] 158 (20,3%) 256 (33,9%) Clinicamente estável 145 4,5 (2,4) 8 [6 a 11] 10 (6,9%) 22 (15,8%) Dia 4 Clinicamente estável e MR-proADM baixo 79 3,6 (1,5) 8 [7 a 10] 0 (0,0%) 1 (1,4%) Altas reais no dia 4* 43 3,6 (2,1) - 1 (2,3%) 4 (10,0%) População de pacientes total 630 8,0 (4,2) 19 [13 a 31] 127 (20,2%) 214 (34,9%) Clinicamente estável 124 3,9 (1,7) 11,5 [9 a 16] 9 (7,3%) 17 (13,9%) Dia 7 Clinicamente estável e MR-proADM baixo 78 3,4 (1,6) 11 [9 a 14] 1 (1,3%) 4 (5,3%) Altas reais no dia 7* 36 3,6 (2,6) - 2 (5,6%) 5 (13,9%) População de pacientes total 503 7,6 (4,0) 23,5 [17 a 34,25] 82 (16,3%) 159 (32,6%) Clinicamente estável 85 3,5 (1,8) 15 [13 a 22] 9 (10,6%) 14 (17,3%) Dia 10 Clinicamente estável e MR-proADM baixo 57 3,2 (1,3) 14 [12,25 a 19] 1 (1,8%) 2 (3,8%) Altas reais no dia 10* 29 4,0 (2,6) - 5 (17,2%) 7 (24,1%) *exclui mortalidades no mesmo dia ou no dia seguinte TABELA 14. REGRESSÕES COX DEPENDENTES DE TEMPO PARA ADIÇÕES ÚNICAS E CUMULATIVAS DE MR-PROADM Modelo univariado Modelo multivariado Adição de dias únicos a valores LR χ 2 DF LR χ2 DF LR χ2 DF valor p LR χ2 DF valor p de linha de base adicionado adicionado adicionado adicionado Linha de base de MR-proADM 144,2 1 Referência 163,0 10 Referência + Dia 1 169,8 2 25,6 1 <0,001 190,6 11 27,6 1 <0,001 + Dia 4 161,9 2 17,7 1 <0,001 180,4 11 17,4 1 <0,001 + Dia 7 175,7 2 31,5 1 <0,001 195,1 11 32,1 1 <0,001 + Dia 10 179,8 2 35,6 1 <0,001 197,9 11 34,9 1 <0,001 Adição de dias consecutivos a valores de linha de base Linha de base de MR-proADM 144,2 1 Referência 163,0 10 Referência + Dia 1 169,8 2 25,6 1 <0,001 190,6 11 27,6 1 <0,001 + Dia 1 + Dia 4 174,9 3 5,1 1 0,0243 195,4 12 4,8 1 0,0280 + Dia 1 + Dia 4 + Dia 7 188,7 4 13,9 1 <0,001 210,4 13 15,0 1 <0,001 + Dia 1 + Dia 4 + Dia 7 + Dia 10 195,2 5 6,5 1 0,0111 216,6 14 6,2 1 0,0134 MR-proADM: proadrenomedulina média regional; DF: Graus de liber- dade

TABELA 15. TAXAS DE MORTALIDADE EM 28 E 90 DIAS APÓS CINÉTICA DE PCT E MR-PROADM Cinética de biomarcador Mortalidade em 28 dias Mortalidade em 90 dias

Linha de base Dia 1 N % HR IQR [IC de 95%] N % HR IQR [IC de 95%]

Diminuição de PCT ≥20% 458 18,3% 447 28,2%

Baixo Baixo 125 5,6% 3,6 [1,6 a 8,1]* 121 13,2% 2,7 [1,6 a 4,8]*

Intermediário Intermediário 204 19,1% 5,3 [3,0 a 9,3]** 201 32,3% 3,8 [2,3 a 6,3]** Nível de gravidade de MR-proADM

Alto Alto 27 66,7% 19,1 [8,0 a 45,9]*** 27 70,4% 10,4 [5,3 a 20,2]***

Crescente

Baixo Intermediário 2 50,0% - 2 50,0% -

Intermediário Alto 10 40,0% 2,5 [0,9 a 7,0]†† 10 50,0% 1,9 [0,8 a 4,8]††

Decrescente

Alto Intermediário 30 36,7% 0,4 [0,2 a 0,9]‡ 29 44,8% 0,5 [0,2 a 0,9]‡

Alto Baixo - - - - - -

Intermediário Baixo 60 8,3% 0,4 [0,2 a 1,0]‡‡ 57 12,3% 0,3 [0,2 a 0,7]‡‡

Diminuição de PCT <20% 522 29,7% 508 42,5%

Baixo Baixo 106 10,4% 3,1 [1,7 a 5,9]* 105 16,2% 3,2 [1,9 a 5,3]*

Intermediário Intermediário 229 29,7% 2,0 [1,3 a 2,9]** 221 43,4% 1,9 [1,3 a 2,6]** Nível de gravidade de MR-proADM

Alto Alto 77 49,4% 6,2 [3,2 a 12,2]*** 75 64,0% 5,9 [3,4 a 10,3]***

Crescente

Baixo Intermediário 29 17,2% 1,8 [0,6 a 5,2]† 27 44,4% 3,2 [1,5 a 6,7]†

Intermediário Alto 45 53,3% 2,3 [1,4 a 3,6]†† 45 68,9% 2,1 [1,4 a 3,2]††

Decrescente

Alto Intermediário 11 54,5% - 11 72,7% -

Alto Baixo 1 0,0% - 1 100,0% -

Intermediário Baixo 24 12,5% 0,4 [0,1 a 1,2]‡‡ 23 13,0% 0,2 [0,1 a 0,8]‡‡

Razões de risco para pacientes com: *valores continuamente intermediários versus baixos; ** valores continuamente altos versus intermediários; *** valores continuamente altos versus baixos; † Aumento de valores baixos para intermediários versus continuamente baixos; †† Aumento de valores intermediários para altos versus conti- nuamente intermediários; ‡ diminuição de valores altos para interme- diários versus valores continuamente altos; ‡‡ Diminuição de valores intermediários para baixos versus aumento de valores intermediários para altos.

As plotagens de Kaplan Meier ilustram subgrupos de pacientes individuais ou subgrupos decrescentes ou crescentes agru- pados.

TABELA 16. TAXAS DE MORTALIDADE APÓS ALTERAÇÕES EM CONCENTRAÇÕES DE PCT E NÍVEIS DE GRAVIDADE DE MR-

PROADM Mortalidade em 7 dias Mortalidade em UTI Mortalidade em hospital HR IQR [IC de HR IQR [IC de Linha de base Dia 1 N % N % N % HR IQR [IC de 95%] 95%] 95%] Diminuição de PCT ≥20% 461 6,1% 456 16,7% 439 24,1% Baixo Baixo 126 2,4% 1,9 [0,5 a 6,9]* 126 4,8% 3,9 [1,6 a 9,6]* 123 7,3% 4,9 [2,3 a 10,3]* Intermediário Intermediário 205 4,4% 8,2 [3,4 a 21,2]** 202 16,3% 8,7 [3,7 a 20,7]** 194 27,8% 6,2 [2,5 a 14,9]** Nível de gravidade de MR-proADM 15,2 [4,0 a 34,0 [11,0 a Alto Alto 27 29,6% 27 63,0% 27 70,4% 30,1 [10,3 a 87,6]*** 57,3]*** 105,5]*** Crescente Baixo Intermediário 3 0,0% - 2 0,0% - 2 0,0% - 4,7 [1,0 a Intermediário Alto 10 20,0% 10 30,0% 2,2 [0,5 a 8,9]†† 10 50,0% 2,6 [0,7 a 9,3]†† 21,6]†† Decrescente Alto Intermediário 30 16,7% 0,5 [0,2 a 1,6]‡ 29 37,9% 0,4 [0,1 a 1,1]‡ 28 46,4% 0,4 [0,1 a 1,1]‡ Intermediário Baixo 60 1,7% 0,4 [0,0 a 3,0]‡‡ 59 10,2% 0,6 [0,1 a 1,5]‡‡ 55 10,9% 0,3 [0,1 a 0,8]‡‡ Diminuição de PCT <20% 526 13,7% 517 30,2% 493 36,9% Baixo Baixo 107 5,6% 2,0 [0,8 a 4,9]* 107 10,3% 3,4 [1,7 a 6,8]* 102 13,7% 3,6 [1,9 a 6,8]* Intermediário Intermediário 230 10,9% 2,6 [1,5 a 4,7]** 225 28,0% 3,0 [1,8 a 5,2]** 216 36,6% 2,4 [1,4 a 4,2]** 5,3 [2,1 a Alto Alto 77 26,0% 74 54,1% 10,3 [4,7 a 22,3]*** 72 58,3% 8,8 [4,2 a 18,3]*** 13,2]*** Nível de gravidade Crescente MR-proADM Baixo Intermediário 30 13,3% 2,5 [0,7 a 8,9]† 29 31,0% 3,9 [1,4 a 10,7]† 27 37,0% 3,7 [1,4 a 9,7]† Intermediário Alto 46 28,3% 3,0 [1,5 a 5,8]†† 45 57,8% 3,3 [1,7 a 6,4]†† 43 65,1% 3,2 [1,6 a 6,4]†† Decrescente Alto Intermediário 11 36,6% 0,5 [0,2 a 1,6]‡ 11 54,5% 1,0 [0,3 a 3,7]‡ 10 80,0% - Alto Baixo 1 0,0% - 1 0,0% - 1 0,0% - Intermediário Baixo 24 0,0% ? 24 4,2% 0,1 [0,0 a 0,8]‡‡ 22 4,5% 0,1 [0,0 a 0,6]‡‡ Razões de risco para pacientes com: *valores continuamente intermediários versus baixos; ** valores continuamente altos versus intermediários; *** valores continuamente altos versus baixos; † Aumento de valores baixos para intermediários versus continuamente baixos; †† Aumento de valores intermediários para altos versus conti- nuamente intermediários; ‡ diminuição de valores altos para interme- diários versus valores continuamente altos; ‡‡ Diminuição de valores intermediários para baixos versus valores continuamente intermediários

TABELA 17. TAXAS DE MORTALIDADE EM 28 E 90 DIAS APÓS

ALTERAÇÕES EM CONCENTRAÇÕES DE PCT E NÍVEIS DE GRAVIDADE DE MR-PROADM Cinética de biomarcador Mortalidade em 28 dias Mortalidade em 90 dias Linha de base Dia 4 N % HR IQR [IC de 95%] N % HR IQR [IC de 95%] Diminuição de PCT ≥ 50% 557 17,1% 542 29,3% Baixo Baixo 111 1,8% 11,2 [2,7 a 46,4]* 107 7,5% 5,3 [2,5 a 10,9]* Intermediário Intermediário 209 18,7% 3,8 [2,3 a 6,5]** 206 33,5% 3,3 [2,1 a 5,1]** Nível de gravidade de MR-proADM Alto Alto 39 53,8% 43,1 [10,1 a 184,0]*** 39 71,8% 17,4 [7,9 a 38,2]*** Crescente Baixo Intermediário 24 25,0% 15,6 [3,1 a 77,2]† 24 41,7% 7,1 [2,8 a 17,9]† Intermediário Alto 23 43,5% 2,6 [1,3 a 5,3]†† 23 65,2% 2,6 [1,5 a 4,5]†† Decrescente Alto Intermediário 42 21,4% 0,3 [0,1 a 0,7]‡ 41 36,6% 0,3 [0,2 a 0,6]‡ Alto Baixo 3 0,0% - 2 50,0% - Intermediário Baixo 105 7,6% 0,4 [0,2 a 0,8]‡‡ 100 13,0% 0,3 [0,2 a 0,6]‡‡ Diminuição de PCT < 50% 210 29,5% 203 45,5% Baixo Baixo 56 7,1% 6,3 [2,2 a 18,1]* 55 12,7% 6,2 [2,8 a 13,9]* Intermediário Intermediário 70 38,6% 1,5 [0,8 a 3,0]** 68 57,4% 1,3 [0,7 a 2,3]** Nível de gravidade de MR-proADM Alto Alto 23 52,2% 9,5 [3,1 a 29,5]*** 22 63,6% 7,9 [3,2 a 19,5]*** Crescente Baixo Intermediário 17 17,6% 2,8 [0,6 a 12,5]† 15 53,3% 5,5 [2,0 a 15,2]† Baixo Alto 4 0,0% - 4 25,0% - Intermediário Alto 30 46,7% 1,4 [0,7 a 2,6]†† 30 66,7% 1,3 [0,8 a 2,2]†† Decrescente Alto Intermediário - - - - - - Alto Baixo - - - - - - Intermediário Baixo 10 20,0% - 9 33,4% - Razões de risco para pacientes com: *valores continuamente interme- diários versus baixos; ** valores continuamente altos versus interme- diários; *** valores continuamente altos versus baixos; † Aumento de valores baixos para intermediários versus continuamente baixos; †† Aumento de valores intermediários para altos versus continuamente intermediários; ‡ diminuição de valores altos para intermediários versus valores continuamente altos; ‡‡ Diminuição de valores intermediários para baixos versus valores continuamente intermediários

TABELA 18. TAXAS DE MORTALIDADE EM UTI E HOSPITAL APÓS

ALTERAÇÕES EM CONCENTRAÇÕES DE PCT E NÍVEIS DE GRAVIDADE DE MR-PROADM Mortalidade em UTI Mortalidade em hospital Linha de base Dia 4 N % HR IQR [IC de 95%] N % HR IQR [IC de 95%] Diminuição de PCT ≥ 50% 555 16,8% 532 24,1% Baixo Baixo 114 2,6% 6,9 [2,1 a 23,1]* 109 2,8% 13,3 [4,1 a 43,8]* Intermediário Intermediário 208 15,9% 8,1 [3,8 a 17,2]** 197 27,4% 5,1 [2,4 a 10,7]** Nível de gravidade Alto Alto 38 60,5% 56,2 [15,0 a 210,2]*** 38 65,8% 67,9 [18,0 a 256,6]*** MR-proADM Baixo Intermediário 24 29,2% 15,1 [3,6 a 64,1]† 24 33,3% 17,7 [4,2 a 73,6]† Intermediário Alto 23 43,5% 4,1 [1,7 a 10,0]†† 23 56,5% 3,4 [1,4 a 8,3]†† Alto Intermediário 41 22,0% 0,2 [0,1 a 0,5]‡ 39 33,3% 1,3 [0,6 a 2,7]‡ Alto Baixo 3 0,0% - 2 50,0% - Intermediário Baixo 103 8,7% 0,5 [0,2 a 1,0]‡‡ 99 11,1% 0,3 [0,2 a 0,7]‡‡ Diminuição de PCT < 50% 204 28,9% 194 30,4% Baixo Baixo 56 1,8% 28,1 [3,7 a 216,3]* 54 7,4% 10,1 [3,3 a 31,2]* Intermediário Intermediário 68 33,8% 1,8 [0,7 a 4,8]** 65 44,6% 1,9 [0,7 a 5,2]** Alto Alto 21 47,6% 50,0 [5,8 a 431,5]*** 20 60,0% 18,8 [4,8 a 72,7]*** Nível de gravidade MR-proADM Baixo Intermediário 16 43,7% 42,8 [4,7 a 390,2]† 14 57,1% 16,7 [3,8 a 72,4]† Baixo Alto 4 0,0% - 4 25,0% - Intermediário Alto 29 58,6% 2,8 [1,1 a 6,8]†† 28 64,3% 2,2 [0,9 a 5,6]†† Alto Intermediário - - - - - Alto Baixo - - - - - Intermediário Baixo 10 10,0% - 9 33,3% - Razões de risco para pacientes com: *valores continuamente interme- diários versus baixos; ** valores continuamente altos versus interme- diários; *** valores continuamente altos versus baixos; † Aumento de valores baixos para intermediários versus continuamente baixos; †† Aumento de valores intermediários para altos versus continuamente intermediários; ‡ diminuição de valores altos para intermediários versus valores continuamente altos; ‡‡ Diminuição de valores intermediários para baixos versus valores continuamente intermediários TABELA 19. INFLUÊNCIA DE ORIGEM INFECCIOSA EM PREVISÃO DE MORTALIDADE EM 28 DIAS Univariado Multivariado Pacientes Mortalidade HR HR AUROC LR χ 2 Índice C valor p LR χ 2 Índice C valor p (N) (N) IQR [IC de 95%] IQR [IC de 95%] MR-proADM 313 83 0,72 37,9 0,69 2,7 [2,0 a 3,7] <0,0001 45,1 0,71 2,5 [1,7 a 3,6] <0,0001 PCT 313 83 0,59 6,4 0,58 1,6 [1,1 a 2,2] 0,0112 26,0 0,66 1,5 [1,1 a 2,2] 0,0038 Pneumológica CRP 267 65 0,46 0,8 0,53 0,9 [0,7 a 1,1] 0,3754 14,7 0,63 0,9 [0,7 a 1,1] 0,1422 Lactato 322 86 0,61 12,6 0,61 1,6 [1,2 a 2,1] 0,0004 30,1 0,67 1,5 [1,1 a 2,0] 0,0008 SOFA 315 83 0,63 12,4 0,62 1,7 [1,3 a 2,3] 0,0004 29,6 0,68 1,6 [1,1 a 2,2] 0,0010 SAPS II 324 86 0,63 13,2 0,62 1,6 [1,3 a 2,1] 0,0003 28,8 0,67 1,5 [1,1 a 1,9] 0,0014 APACHE II 324 86 0,63 19,5 0,64 1,9 [1,4 a 2,5] <0,0001 33,4 0,68 1,7 [1,3 a 2,3] 0,0002

MR-proADM 238 58 0,78 47,4 0,75 4,5 [2,9 a 7,1] <0,0001 55,7 0,76 4,8 [2,9 a 8,0] <0,0001 PCT 238 58 0,52 0,4 0,52 1,1 [0,8 a 1,7] 0,5249 15,0 0,64 1,2 [0,8 a 1,9] 0,1312 Intra-abdominal CRP 233 59 0,48 0,1 0,53 1,0 [0,8 a 1,3] 0,7807 12,0 0,62 1,1 [0,8 a 1,4] 0,2864 Lactato 249 62 0,67 18,0 0,66 2,2 [1,5 a 3,0] <0,0001 28,2 0,70 2,1 [1,5 a 3,0] 0,0017 SOFA 248 62 0,66 8,9 0,63 1,5 [1,2 a 2,0] 0,0029 18,3 0,64 1,5 [1,1 a 2,0] 0,0494 SAPS II 252 62 0,68 17,9 0,66 1,9 [1,4 a 2,6] <0,0001 24,3 0,67 1,9 [1,3 a 2,6] 0,0069 APACHE II 252 62 0,68 14,6 0,65 1,8 [1,3 a 2,3] 0,0001 20,6 0,66 1,6 [1,2 a 2,2] 0,0241 Valores AUROC de MR-proADM são significativamente maiores que todos os outros parâmetros separados de APACHE II em origens pneumológicas de infecção. TABELA 20. INFLUÊNCIA DE ESPÉCIE MICROBIANA EM PREVISÃO DE MORTALIDADE EM 28 DIAS Univariado Multivariado Pacientes Mortalidade HR HR AUROC LR χ2 Índice C valor p LR χ2 Índice C valor p (N) (N) IQR [IC de 95%] IQR [IC de 95%] MR- 141 33 0,82 37,2 0,81 5,0 [2,9 a 8,6] <0,0001 50,0 0,84 5,0 [2,7 a 9,2] <0,0001 proADM PCT 142 33 0,64 7,9 0,64 2,4 [1,3 a 4,4] 0,0050 30,3 0,76 3,0 [1,5 a 5,7] 0,0008 Gram-positivo CRP 131 31 0,54 0,2 0,51 0,9 [0,7 a 1,3] 0,6561 19,8 0,71 1,0 [0,7 a 1,4] 0,0309 Lactato 143 33 0,75 28,9 0,74 4,6 [2,6 a 8,1] <0,0001 44,9 0,83 5,0 [2,6 a 9,7] <0,0001 SOFA 143 32 0,66 8,8 0,65 1,9 [1,3 a 2,8] 0,0031 31,8 0,76 2,7 [1,6 a 4,6] 0,0004 SAPS II 146 33 0,72 16,8 0,71 2,9 [1,7 a 4,7] <0,0001 28,4 0,76 2,7 [1,5 a 4,9] 0,0016

APACHE 146 33 0,73 17,3 0,71 2,4 [1,6 a 3,5] <0,0001 33,1 0,77 2,8 [1,7 a 4,7] 0,0003

II MR- 124 35 0,69 12,1 0,68 2,3 [1,4 a 3,8] 0,0005 26,0 0,75 2,2 [1,2 a 3,8] 0,0037 proADM PCT 124 35 0,54 0,6 0,54 1,2 [0,7 a 2,1] 0,4580 17,8 0,67 1,2 [0,7 a 2,3] 0,0580 Gram-negativo CRP 110 30 0,57 0,4 0,56 1,2 [0,7 a 1,8] 0,5255 17,1 0,68 1,4 [0,9 a 2,2] 0,0727 Lactato 131 37 0,65 10,0 0,64 1,9 [1,3 a 2,8] 0,0016 23,4 0,71 1,7 [1,1 a 2,7] 0,0093 SOFA 129 37 0,65 9,0 0,64 1,8 [1,2 a 2,7] 0,0027 25,5 0,72 1,9 [1,2 a 2,9] 0,0045 SAPS II 132 37 0,67 9,9 0,65 1,9 [1,3 a 2,8] 0,0017 25,1 0,71 1,9 [1,2 a 3,0] 0,0051

APACHE 132 37 0,69 7,9 0,66 1,7 [1,2 a 2,4] 0,0049 22,3 0,70 1,7 [1,1 a 2,6] 0,0139

II MR- 50 14 0,74 7,9 0,69 2,5 [1,3 a 4,9] 0,0051 14,4 0,78 3,4 [1,1 a 10,7] 0,1548 proADM PCT 50 14 0,46 0,3 0,52 1,3 [0,5 a 3,0] 0,6104 8,5 0,72 1,1 [0,4 a 3,0] 0,5792 CRP 43 12 0,65 0,6 0,65 0,8 [0,5 a 1,3] 0,4404 14,7 0,81 0,5 [0,2 a 1,2] 0,1427 Fúngica Lactato 51 14 0,60 2,7 0,59 2,0 [0,9 a 4,7] 0,1032 13,2 0,74 3,3 [1,0 a 11,0] 0,2128 SOFA 49 12 0,54 0,8 0,54 1,4 [0,7 a 2,8] 0,3668 7,1 0,73 1,1 [0,5 a 2,8] 0,7164 SAPS II 51 14 0,60 2,2 0,60 1,5 [0,9 a 2,6] 0,1412 10,0 0,75 1,4 [0,7 a 2,8] 0,4427

APACHE 51 14 0,62 1,6 0,62 1,6 [0,8 a 3,3] 0,2053 10,1 0,76 1,7 [0,7 a 4,4] 0,4321

II TABELA 21. INFLUÊNCIA DE MODO DE ENTRADA DE UTI EM PREVISÃO DE MORTALIDADE EM 28 DIAS Univariado Multivariado Paciente HR HR Mortalidade s AUROC LR χ2 Índice C IQR [IC de valor p LR χ2 Índice C IQR [IC de valor p (N) (N) 95%] 95%] MR-proADM 466 113 0,77 87,4 0,75 4,1 [3,0 a 5,6] <0,0001 106,4 0,77 3,8 [2,8 a 5,3] <0,0001 PCT 466 113 0,60 11,8 0,59 1,6 [1,2 a 2,2] 0,0006 53,1 0,70 1,7 [1,3 a 2,4] <0,0001 CRP 421 106 0,48 1,2 0,52 1,1 [0,9 a 1,4] 0,2696 39,7 0,68 1,2 [0,9 a 1,4] <0,0001 Operativa Lactato 483 120 0,68 46,4 0,67 2,4 [1,9 a 3,1] <0,0001 73,7 0,71 2,3 [1,8 a 3,0] <0,0001 SOFA 482 118 0,68 34,9 0,65 2,0 [1,6 a 2,4] <0,0001 65,7 0,71 2,0 [1,6 a 2,5] <0,0001 SAPS II 489 120 0,71 50,5 0,68 2,2 [1,8 a 2,7] <0,0001 65,9 0,70 2,0 [1,6 a 2,5] <0,0001 APACHE II 489 120 0,71 47,8 0,68 2,3 [1,8 a 2,8] <0,0001 64,8 0,71 2,0 [1,6 a 2,5] <0,0001

MR-proADM 448 132 0,70 48,6 0,68 2,6 [2,0 a 3,4] <0,0001 56,5 0,69 2,4 [1,8 a 3,3] <0,0001 PCT 449 132 0,52 0,8 0,52 1,1 [0,9 a 1,5] 0,3644 24,4 0,62 1,1 [0,8 a 1,4] 0,0066 Não operativo CRP 424 121 0,50 0,2 0,49 1,0 [0,8 a 1,2] 0,6280 23,6 0,62 1,0 [0,8 a 1,2] 0,0088 Lactato 462 137 0,62 24,5 0,62 1,9 [1,5 a 2,4] <0,0001 43,7 0,67 1,8 [1,4 a 2,3] <0,0001 SOFA 450 132 0,62 15,9 0,61 1,7 [1,3 a 2,1] 0,0001 39,5 0,66 1,7 [1,3 a 2,2] <0,0001 SAPS II 466 137 0,65 25,4 0,64 1,6 [1,3 a 1,9] <0,0001 43,4 0,66 1,5 [1,3 a 1,8] <0,0001 APACHE II 466 137 0,64 23,9 0,63 1,7 [1,4 a 2,1] <0,0001 40,2 0,66 1,6 [1,3 a 2,0] <0,0001 MR-proADM 116 30 0,71 12,1 0,69 2,8 [1,6 a 5,2] 0,0005 17,3 0,72 2,3 [1,2 a 4,5] 0,0440 PCT 116 30 0,59 3,3 0,59 1,6 [1,0 a 2,6] 0,0675 15,1 0,70 1,7 [1,0 a 2,8] 0,0873 CRP 91 24 0,51 0,0 0,50 1,0 [0,7 a 1,4] 0,8650 11,5 0,70 0,8 [0,5 a 1,3] 0,3219 Eletiva Lactato 121 32 0,63 9,5 0,63 2,2 [1,4 a 3,6] 0,0020 21,0 0,72 2,2 [1,3 a 3,6] 0,0211 SOFA 119 32 0,58 0,9 0,56 1,2 [0,9 a 1,6] 0,3476 13,7 0,69 1,0 [0,7 a 1,3] 0,1860 SAPS II 121 32 0,60 1,4 0,59 1,3 [0,9 a 1,9] 0,2333 13,1 0,68 0,9 [0,6 a 1,5] 0,2177 APACHE II 121 32 0,57 1,1 0,57 1,3 [0,8 a 1,9] 0,2945 13,1 0,69 0,9 [0,6 a 1,5] 0,2164 TABELA 22. CORRELAÇÃO DE PONTUAÇÃO CLÍNICA E BIOMAR- CADOR DE LINHA DE BASE COM SOFA EM LINHA DE BASE E DIA 1 SOFA de linha de base SOFA Dia 1 Correlação Pacientes Correlação Pacientes (N) valor p valor p [95% de IC] (N) [95% de IC] MR-proADM 1.007 0,46 [0,41 a 0,51] <0,0001 MR-proADM* 969 0,47 [0,41 a 0,51] <0,0001 969 0,57 [0,52 a 0,61] <0,0001 PCT 1.007 0,23 [0,17 a 0,29] <0,0001 969 0,22 [0,16 a 0,28] <0,0001 CRP 918 0,06 [0,00 a 0,13] 0,0059 885 0,04 [0,00 a 0,12] 0,2709 Lactato 1.044 0,33 [0,27 a 0,38] <0,0001 1.005 0,40 [0,35 a 0,45] <0,0001 SAPS II 1.051 0,60 [0,56 a 0,64] <0,0001 1.011 0,50 [0,45 a 0,54] <0,0001 APACHE II 1.051 0,62 [0,58 a 0,65] <0,0001 1.011 0,53 [0,48 a 0,57] <0,0001 *com o uso dos mesmos pacientes em linha de base que no dia 1 TABELA 23. CORRELAÇÕES DE MR-PROADM DE LINHA DE BASE COM SUBPONTUAÇÕES SOFA EM LINHA DE BASE E DIA 1 SOFA de linha de base SOFA Dia 1 Pacientes Correlação Correlação Subpontuação SOFA valor p Pacientes (N) valor p (N) [95% de IC] [95% de IC] Circulação 1.022 0,18 [0,12 a 0,23] <0,0001 995 0,23 [0,17 a 0,29] <0,0001 Pulmonar 1.025 0,12 [0,06 a 0,18] <0,0001 994 0,15 [0,09 a 0,21] <0,0001 Coagulação 1.028 0,30 [0,25 a 0,36] <0,0001 1.002 0,40 [0,35 a 0,45] <0,0001 Renal 1.030 0,50 [0,45 a 0,54] <0,0001 1.001 0,62 [0,58 a 0,66] <0,0001 Fígado 1.014 0,20 [0,14 a 0,26] <0,0001 993 0,36 [0,30 a 0,40] <0,0001 SNC 1.030 0,03 [-0,03 a 0,09] 0,3856 1.003 0,08 [0,02 a 0,14] 0,0089 TABELA 24. CORRELAÇÕES DE BIOMARCADOR COM PONTUA-

ÇÕES SOFA AO LONGO DO TRATAMENTO DE UTI MR-proADM PCT CRP Lactato Pacientes (N) 960 960 894 1.008 Dia Correlação [IC de 95%] 0,51 [0,46 a 0,55] 0,24 [0,18 a 0,30] -0,04 [-0,10 a 0,03] 0,48 [0,43 a 0,53] 1 valor p <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 Pacientes (N) 729 729 667 754 Dia Correlação [IC de 95%] 0,58 [0,53 a 0,63] 0,13 [0,06 a 0,20] 0,14 [0,06 a 0,21] 0,36 [0,29 a 0,42] 4 valor p <0,0001 0,0003 0,0004 <0,0001

Pacientes (N) 580 581 547 612 Dia 7 Correlação [IC de 95%] 0,58 [0,53 a 0,64] 0,05 [-0,03 a 0,13] 0,15 [0,07 a 0,23] 0,43 [0,37 a 0,50] valor p <0,0001 0,2368 0,0004 <0,0001 Pacientes (N) 473 473 429 483 Dia 10 Correlação [IC de 95%] 0,65 [0,59 a 0,70] 0,28 [0,20 a 0,37] 0,13 [0,03 a 0,22] 0,34 [0,26 a 0,42] valor p <0,0001 <0,0001 0,0076 <0,0001 TABELA 25. MORTALIDADES COM BASE EM GRAVIDADES DE MR-

PROADM E CONCENTRAÇÕES DE PCT CRESCENTES OU DECRESCENTES - LINHA DE BASE AO DIA 1 Mortalidade em 28 dias Mortalidade em 90 dias Mortalidade em 7 dias Mortalidade em UTI Mortalidade em hospital Linha de Dia 1 N % N % N % N % N % base PCT decrescente 657 19,0% 636 28,9% 657 6,4% 650 11,6% 623 25,2 Baixo Baixo 161 5,0% 157 14,0% 163 2,5% 162 5,6% 157 8,3% Intermedi Intermediário 314 19,1% 308 31,8% 316 4,7% 310 17,1% 299 27,8% ário Nível de gravidade de MR-proADM Alto Alto 51 58,8% 50 64,0% 51 23,5% 51 54,9% 49 63,3% Crescente Baixo Intermediário 10 20,0% 10 30,0% 11 0,0% 11 18,2% 10 20,0% Intermedi Alto 17 35,3% 17 41,2% 17 17,6% 17 29,4% 17 41,2% ário Decrescente Alto Intermediário 35 40,0% 34 47,1% 35 20,0% 34 41,2% 32 50,0% Alto Baixo - - - - - - - - - - Intermedi Baixo 63 7,9% 60 10,0% 63 1,6% 63 7,9% 58 8,6% ário PCT crescente 329 35,0% 319 46,6% 331 17,5% 324 35,8% 31 42,3% Baixo Baixo 66 13,6% 65 15,4% 66 7,6% 66 10,6% 64 14,1% Intermedi Intermediário 131 36,6% 126 51,6% 131 14,5% 128 35,2% 122 42,6% ário Alto Alto 53 49,1% 52 67,3% 53 20,2% 50 58,0% 50 60,0% Nível de gravidade de MR-proADM Crescente Baixo Intermediário 25 20,0% 23 47,8% 26 15,4% 25 32,0% 23 39,1% Baixo Alto - - - - - - - - - - Intermedi Alto 38 57,9% 38 76,3% 39 30,8% 39 61,5% 36 72,2% ário Decrescente Alto Intermediário 6 50,0% 6 66,7% 6 33,3% 6 50,0% 6 83,3% Alto Baixo 1 0,0% 1 100,0% 1 0,0% 1 0,0% 1 0,0% Intermedi Baixo 9 22,2% 8 25,0% 9 0,0% 9 0,0% 8 0,0% ário

TABELA 26. CINÉTICA DE PCT A PARTIR DA LINHA DE BASE AO DIA 1 – DESENVOLVIMENTO DE NOVAS INFECÇÕES NOS DIAS 1,2,3,4. Novas infecções nos Dias 1, 2, 3, 4

Linha de base Dia 1 N %

PCT decrescente 652 9,7%

Baixo Baixo 161 6,8%

Intermediário Intermediário 315 11,7% Nível de gravidade de MR-proADM

Alto Alto 51 11,8%

Crescente

Baixo Intermediário 10 0,0%

Intermediário Alto 17 5,9%

Decrescente

Alto Intermediário 34 8,8%

Alto Baixo - -

Intermediário Baixo 63 7,9%

PCT crescente 329 18,5%

Baixo Baixo 66 9,1%

Intermediário Intermediário 131 18,3% Nível de gravidade de MR-proADM

Alto Alto 53 22,6%

Crescente

Baixo Intermediário 25 24,0%

Baixo Alto - -

Intermediário Alto 38 18,4%

Decrescente

Alto Intermediário 6 50,0%

Alto Baixo 1 0,0%

Intermediário Baixo 9 33,3%

TABELA 27. CINÉTICA DE PCT A PARTIR DA LINHA DE BASE AO DIA 4 – DESENVOLVIMENTO DE NOVAS INFECÇÕES NOS DIAS 4, 5, 6, 7. Novas infecções nos Dias 4, 5, 6, 7

Linha de base Dia 4 N %

PCT decrescente 681 14,5%

Baixo Baixo 144 8,3%

Intermediário Intermediário 256 17,6% Nível de gravidade de MR-proADM

Alto Alto 57 28,1%

Crescente

Baixo Intermediário 31 22,6%

Intermediário Alto 36 13,9%

Decrescente

Alto Intermediário 42 11,9%

Alto Baixo 3 0,0%

Intermediário Baixo 111 8,1%

TABELA 28. CINÉTICA DE PCT A PARTIR DA LINHA DE BASE AO DIA 1 – REQUISITO PARA LIMPEZA DE FOCO NOS DIAS 1,2,3,4. Eventos de limpeza de foco nos dias 1, 2, 3, 4

Linha de base Dia 1 N %

PCT crescente 329 21,0%

Baixo Baixo 57 10,5%

Intermediário Intermediário 113 20,4% Nível de gravidade de MR-proADM

Alto Alto 58 19,0%

Crescente

Baixo Intermediário 31 32,3%

Baixo Alto 3 33,3%

Intermediário Alto 59 28,8%

Decrescente

Alto Intermediário 1 0,0%

Alto Baixo 1 100,0%

Intermediário Baixo 6 0,0%

TABELA 29. CINÉTICA DE PCT A PARTIR DA LINHA DE BASE AO DIA 4 – REQUISITO PARA LIMPEZA DE FOCO NOS DIAS 4, 5, 6, 7. Eventos de limpeza de foco nos dias 4, 5, 6, 7

Linha de base Dia 4 N %

PCT decrescente 681 22,0%

Baixo Baixo 144 16,7%

Intermediário Intermediário 256 24,2% Nível de gravidade de MR-proADM

Alto Alto 57 31,6%

Crescente

Baixo Intermediário 31 32,3%

Intermediário Alto 36 50,0%

Decrescente

Alto Intermediário 42 16,7%

Alto Baixo 3 0,0%

Intermediário Baixo 111 9,9%

TABELA 30. CINÉTICA DE PCT A PARTIR DA LINHA DE BASE AO DIA 1 – REQUISITO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA NOS DIAS 1,2,3,4. Requisito de cirurgia de emergência nos dias 1, 2, 3, 4

Linha de base Dia 1 N %

PCT crescente 329 23,7%

Baixo Baixo 66 18,2%

Intermediário Intermediário 131 26,0% Nível de gravidade de MR-proADM

Alto Alto 53 28,3%

Crescente

Baixo Intermediário 25 16,0%

Baixo Alto - -

Intermediário Alto 38 31,6%

Decrescente

Alto Intermediário 6 0,0%

Alto Baixo 1 100,0%

Intermediário Baixo 9 0,0%

TABELA 31. PCT CRESCENTE A PARTIR DA LINHA DE BASE AO DIA 1 – ALTERAÇÕES DE ANTIBIÓTICO NO DIA 4 PCT crescente 259 21,6% Baixo Baixo 55 5,5% Intermediário Intermediário 106 27,4% Alto Alto 39 25,6% Nível de gravidade Crescente MR-proADM Baixo Intermediário 20 25,0% Intermediário Alto 26 26,9% Decrescente Alto Intermediário 5 20,0% Alto Baixo 1 100,0% Intermediário Baixo 7 0,0% TABELA 32. PCT CRESCENTE A PARTIR DA LINHA DE BASE AO DIA 4 – ALTERAÇÕES DE ANTIBIÓTICO NO DIA 4 PCT crescente 85 23,5% Baixo Baixo 23 8,7% Intermediário Intermediário 22 36,4% Alto Alto 5 20,0% Crescente Nível de gravidade MR-proADM Baixo Intermediário 10 20,0% Intermediário Alto 17 41,2% Baixo Alto 4 0,0% Decrescente Alto Intermediário - - Alto Baixo - - Intermediário Baixo 4 0,0%

REFERÊNCIAS

1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 17 de abril de 2003;348(16):1.546 a 1.554.

2. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000 a 2012. JAMA. 2 de abril de 2014;311(13):1.308 a 1.316.

3. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. Fevereiro de 2006;34(2):344 a 353.

4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third

International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 23 de fevereiro de 2016;315(8):801 a 810.

5. Kopterides P, Siempos, II, Tsangaris I, Tsantes A, Armaganidis A. Procalcitonin-guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med. Novembro de 2010;38(11):2.229 a 2.241.

6. de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis. Julho de 2016;16(7):819 a 827.

7. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, et al. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 1 de agosto de 2001;164(3):396 a 402.

8. Andriolo BN, Andriolo RB, Salomao R, Atallah AN. Effectiveness and safety of procalcitonin evaluation for reducing mortality in adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 18 de janeiro de 2017;1:CD010959.

9. Temmesfeld-Wollbruck B, Brell B, David I, et al. Adrenomedullin reduces vascular hyperpermeability and improves survival in rat septic shock. Intensive Care Med. Abril de 2007;33(4):703 a 710.

10. Muller-Redetzky HC, Will D, Hellwig K, et al. Mechanical ventilation drives pneumococcal pneumonia into lung injury and sepsis in mice: protection by adrenomedullin. Crit Care. 2014;18(2):R73.

11. Vallet B. Endothelial cell dysfunction and abnormal tissue perfusion. Crit Care Med. Maio de 2002;30(5 Suppl):S229 a 234.

12. Gonzalez-Rey E, Chorny A, Varela N, Robledo G, Delgado M. Urocortin and adrenomedullin prevent lethal endotoxemia by down- regulating the inflammatory response. Am J Pathol. Junho de 2006;168(6):1.921 a 1.930.

13. Carrizo GJ, Wu R, Cui X, Dwivedi AJ, Simms HH, Wang P. Adrenomedullin and adrenomedullin-binding protein-1 downregulate inflammatory cytokines and attenuate tissue injury after gut ischemia- reperfusion. Surgery. Fevereiro de 2007;141(2):245 a 253.

14. Brell B, Hippenstiel S, David I, et al. Adrenomedullin treatment abolishes ileal mucosal hypoperfusion induced by Staphylococcus aureus alpha-toxin--an intravital microscopic study on an isolated rat ileum. Crit Care Med. Dezembro de 2005;33(12):2.810 a 2.016.

15. Brell B, Temmesfeld-Wollbruck B, Altzschner I, et al. Adrenomedullin reduces Staphylococcus aureus alpha-toxin-induced rat ileum microcirculatory damage. Crit Care Med. Abril de 2005;33(4):819 a 826.

16. Vigue B, Leblanc PE, Moati F, et al. Mid-regional pro-adrenomedullin (MR-proADM), a marker of positive fluid balance in critically ill patients: results of the ENVOL study. Crit Care. 9 de novembro de 2016;20(1):363.

17. Andaluz-Ojeda D, Cicuendez R, Calvo D, et al. Sustained value of proadrenomedullin as mortality predictor in severe sepsis. J Infect. Julho de 2015;71(1):136 a 139.

18. Hartmann O, Schuetz P, Albrich WC, Anker SD, Mueller B, Schmidt T. Time-dependent Cox regression: serial measurement of the cardiovascular biomarker proadrenomedullin improves survival prediction in patients with lower respiratory tract infection. Int J Cardiol. 29 de novembro de 2012;161(3):166 a 173.

19. Albrich WC, Dusemund F, Ruegger K, et al. Enhancement of CURB65 score with proadrenomedullin (CURB65-A) for outcome prediction in lower respiratory tract infections: derivation of a clinical algorithm. BMC Infect Dis. 2011;11:112.

20. Albrich WC, Ruegger K, Dusemund F, et al. Optimised patient transfer using an innovative multidisciplinary assessment in Kanton Aargau (OPTIMA I): an observational survey in lower respiratory tract infections. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13237.

21. Albrich WC, Ruegger K, Dusemund F, et al. Biomarker-enhanced triage in respiratory infections: a proof-of-concept feasibility trial. Eur Respir J. Outubro de 2013;42(4):1.064 a 1.075.

22. Riera J, Senna A, Cubero M, Roman A, Rello J, Study Group Investigators TV. Primary Graft Dysfunction and Mortality Following Lung Transplantation: A Role for Proadrenomedullin Plasma Levels. Am J Transplant. 13 de outubro de 2015.

23. Schoe A, Schippers EF, Struck J, et al. Postoperative pro- adrenomedullin levels predict mortality in thoracic surgery patients: comparison with Acute Physiology and Chronic Health Evaluation IV Score*. Crit Care Med. Fevereiro de 2015;43(2):373 a 381.

24. Tyagi A, Sethi AK, Girotra G, Mohta M. The microcirculation in sepsis. Indian J Anaesth. Junho de 2009;53(3):281 a 293.

25. Hernandez G, Bruhn A, Ince C. Microcirculation in sepsis: new perspectives. Curr Vasc Pharmacol. 1 de março de 2013;11(2):161 a

169.

26. Bloos F, Trips E, Nierhaus A, et al. Effect of Sodium Selenite Administration and Procalcitonin-Guided Therapy on Mortality in Patients With Severe Sepsis or Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 1 de setembro de 2016;176(9):1.266 a 1.276.

27. Bloos F, Ruddel H, Thomas-Ruddel D, et al. Effect of a multifaceted educational intervention for anti-infectious measures on sepsis mortality: a cluster randomized trial. Intensive Care Med. 2 de maio de 2017.

28. Enguix-Armada A, Escobar-Conesa R, La Torre AG, De La Torre- Prados MV. Usefulness of several biomarkers in the management of septic patients: C-reactive protein, procalcitonin, presepsin and mid- regional pro-adrenomedullin. Clin Chem Lab Med. 17 de junho de 2015.

29. Christ-Crain M, Morgenthaler NG, Struck J, Harbarth S, Bergmann A, Muller B. Mid-regional pro-adrenomedullin as a prognostic marker in sepsis: an observational study. Crit Care. 2005;9(6):R816 a 824.

30. Suberviola B, Castellanos-Ortega A, Ruiz Ruiz A, Lopez-Hoyos M, Santibanez M. Hospital mortality prognostication in sepsis using the new biomarkers suPAR and proADM in a single determination on ICU admission. Intensive Care Med. Novembro de 2013;39(11):1.945 a 1.952.

31. Gillmann HJ, Meinders A, Larmann J, et al. Adrenomedullin Is Associated With Surgical Trauma and Impaired Renal Function in Vascular Surgery Patients. J Intensive Care Med. 1 de janeiro de 2017:885066616689554.

32. Garrouste-Orgeas M, Montuclard L, Timsit JF, Misset B, Christias M, Carlet J. Triaging patients to the ICU: a pilot study of factors influencing admission decisions and patient outcomes. Intensive Care Med. Maio de 2003;29(5):774 a 781.

33. Garrouste-Orgeas M, Montuclard L, Timsit JF, et al. Predictors of intensive care unit refusal in French intensive care units: a multiple- center study. Crit Care Med. Abril de 2005;33(4):750 a 755.

34. Mery E, Kahn JM. Does space make waste? The influence of ICU bed capacity on admission decisions. Crit Care. 8 de maio de 2013;17(3):315.

35. Orsini J, Blaak C, Yeh A, et al. Triage of Patients Consulted for ICU Admission During Times of ICU-Bed Shortage. J Clin Med Res. Dezembro de 2014;6(6):463 a 468.

36. Kip MM, Kusters R, MJ IJ, Steuten LM. A PCT algorithm for discontinuation of antibiotic therapy is a cost-effective way to reduce antibiotic exposure in adult intensive care patients with sepsis. J Med Econ. 2015;18(11):944 a 953.

37. Wilke MH, Grube RF, Bodmann KF. The use of a standardized PCT- algorithm reduces costs in intensive care in septic patients - a DRG- based simulation model. Eur J Med Res. 2 de dezembro de 2011;16(12):543 a 548.

Claims (16)

REIVINDICAÇÕES

1. Método para controle, estratificação e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos, caracterizado pelo fato de que o método compreende - isolar uma primeira amostra do dito paciente, - isolar uma segunda amostra do dito paciente em um ponto no tempo após isolar a primeira amostra e iniciar o tratamento de antibiótico, - determinar níveis de procalcitonina (PCT) ou fragmento(s) da mesma na primeira e na segunda amostras, e - determinar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma em pelo menos a segunda amostra, - em que os níveis de PCT ou fragmento(s) da mesma nas ditas primeira e segunda amostras, e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, são indicativos de se é necessário uma alteração no tratamento com um ou mais agentes antibióticos.

2. Método, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que a primeira amostra é isolada mediante a determinação de sintomas de uma doença infecciosa no dito paciente, e a segunda amostra é isolada após determinar inicialmente os ditos sintomas e iniciar o tratamento de antibiótico.

3. Método, de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo fato de que a dita segunda amostra é isolada do dito paciente dentro de 30 minutos após determinar sintomas de uma doença infecciosa e iniciar o tratamento de antibiótico, ou pelo menos 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 6 horas e/ou 12 horas após determinar os sintomas de uma doença infecciosa e iniciar o tratamento de antibiótico.

4. Método, de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo fato de que a dita segunda amostra é isolada do dito paciente 12 a

36 horas e/ou 3 a 5 dias após determinar os sintomas de uma doença infecciosa e iniciar o tratamento de antibiótico.

5. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de que o paciente é diagnosticado como sofrendo de sepse e/ou choque séptico.

6. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de que compreende determinar o nível de MR-proADM.

7. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de que - um nível elevado de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e - um nível de gravidade alto ou intermediário de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, indicam que uma alteração no um ou mais agentes antibióticos é necessária, - em que um nível de gravidade intermediário de proADM ou fragmento(s) da mesma é acima de 4 nmol/l, de preferência, acima de 3 nmol/l, com mais preferência, acima de 2,7 nmol/l, e abaixo de 6,5 nmol/l, de preferência, abaixo de 6,95 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 10,9 nmol/l, e - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l.

8. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de que compreende ainda deter- minar um nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra.

9. Método, de acordo com a reivindicação precedente, carac- terizado pelo fato de que um nível elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra é indicativo de que uma alteração do um ou mais agentes antibióticos é necessária.

10. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de que - um nível mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, ou um nível de gravidade elevado de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em compa- ração com a primeira amostra, como uma elevação de um nível de gravidade baixo para um nível de gravidade intermediário ou alto, ou de um nível de gravidade intermediário para um nível de gravidade alto, - indicam que é necessário uma alteração no um ou mais agentes antibióticos, - em que um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma é abaixo de 4 nmol/l, de preferência, abaixo de 3 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 2,7 nmol/l, - um nível de gravidade intermediário de proADM ou fragmento(s) da mesma é acima de 4 nmol/l, de preferência, acima de 3 nmol/l, com mais preferência, acima de 2,7 nmol/l, e abaixo de 6,5 nmol/l, de preferência, abaixo de 6,95 nmol/l, com mais preferência, abaixo de 10,9 nmol/l, e - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma é acima de 6,5 nmol/l, de preferência, acima de 6,95 nmol/l, com mais preferência, acima de 10,9 nmol/l.

11. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de que - um nível mais que 50% mais baixo de PCT ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e

- um nível de gravidade intermediário de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com um nível de gravidade baixo de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra, indicam que uma alteração no um ou mais agentes antibióticos é necessária.

12. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 8, caracterizado pelo fato de que - um nível menos que 50% mais baixo de PCT ou fragmen- to(s) da mesma na segunda amostra em comparação com a primeira amostra, e - um nível de gravidade alto de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra em comparação com um nível de gravi- dade intermediário de proADM ou fragmento(s) da mesma na primeira amostra, indicam que uma alteração no um ou mais agentes antibióticos é necessária.

13. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, caracterizado pelo fato de que a primeira e a segunda amostras são selecionadas do grupo que consiste em uma amostra de sangue, uma amostra de soro, uma amostra de plasma e/ou uma amostra de urina.

14. Método para controle, estratificação de terapia e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos, de acordo com qualquer uma das reivindicações prece- dentes, caracterizado pelo fato de que compreende ainda - determinar um nível de pelo menos um biomarcador adicional ou fragmento(s) do mesmo na primeira e na segunda amos- tras, em que o pelo menos um biomarcador adicional é, de preferência, lactato e/ou proteína C-reativa, - em que os níveis do pelo menos um biomarcador adicional nas ditas primeira e segunda amostras, e o nível de proADM ou frag- mento(s) da mesma na segunda amostra, é indicativo de se é necessário uma alteração no tratamento de antibiótico em andamento.

15. Método para controle, estratificação de terapia e/ou orientação de terapia de antibiótico em um paciente que sofre de uma doença infecciosa e recebe tratamento com um ou mais agentes antibióticos, de acordo com qualquer uma das reivindicações prece- dentes, caracterizado pelo fato de que compreende ainda - determinar pelo menos uma pontuação clínica no ponto no tempo de isolamento da primeira amostra e no ponto no tempo de isolamento da segunda amostra, em que a pelo menos uma pontuação clínica é, de preferência, SOFA, APACHE II e/ou SAPS II, - em que a pelo menos uma pontuação clínica nos pontos no tempo de isolamento da primeira e da segunda amostras, e o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma na segunda amostra, é indicativo de se é necessário uma alteração no tratamento de antibiótico em andamento.

16. Kit para realizar o método, como definido em qualquer uma das reivindicações 1 a 15, caracterizado pelo fato de que compre- ende: - reagentes de detecção para determinar o nível de proADM ou fragmento(s) da mesma, e ainda reagentes de detecção para determinar o nível de PCT ou fragmento(s) da mesma, em uma amostra de um sujeito, e - dados de referência compreendendo um nível de refe- rência, que corresponde a altos e/ou baixos níveis de gravidade de proADM, em que o baixo nível de gravidade está abaixo de 4 nmol/l, preferencialmente abaixo de 3 nmol/l, mais preferencialmente abaixo de 2,7 nmol/l, e o alto nível de gravidade está acima de 6,5 nmol/l, de preferência acima de 6,95 nmol/l, mais preferencialmente acima de 10,9 nmol/l, - dados de referência correspondentes aos níveis de PCT, - em que os ditos dados de referência são usados na forma de código executável por computador configurado para comparar os níveis determinados de proADM ou fragmento(s) da mesma, e ainda os níveis determinados de PCT ou fragmento(s) da mesma, com os ditos dados de referência.