ES2977423T3 - Angiopoyetina-2 (Ang-2) circulante y proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) para la predicción de apoplejía - Google Patents

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Abstract

La presente invención se refiere a un método para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular de un sujeto y a un método para mejorar la precisión de la predicción de una puntuación de riesgo de accidente cerebrovascular clínico. Los métodos de la presente invención se basan en la determinación de la cantidad de angiopoyetina-2 (Ang-2) y/o la cantidad de proteína 7 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP7) en una muestra de un sujeto. Además, la presente invención se refiere al uso de i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7 en una muestra de un sujeto para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular de dicho sujeto. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN
Angiopoyetina-2 (Ang-2) circulante y proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) para la predicción de apoplejía
La presente invención se refiere a un procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía de un sujeto que padece fibrilación auricular y a un procedimiento para mejorar la exactitud de predicción de una puntuación de riesgo clínico de apoplejía. Los procedimientos de la presente invención se basan en la determinación de la cantidad de angiopoyetina-2 (Ang-2) y/o la cantidad de proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) en una muestra de un sujeto. Además, la presente invención se refiere al uso de i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7 en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular para predecir el riesgo de apoplejía de dicho sujeto.
Sección de antecedentes
La apoplejía ocupa el segundo lugar después de la cardiopatía isquémica como causa de pérdida de años de vida por discapacidad (ajustados) en los países con renta alta y como causa de muerte en todo el mundo. Para reducir el riesgo de apoplejía, el tratamiento anticoagulante parece ser el tratamiento más apropiado.
La fibrilación auricular (FA) es un factor de riesgo importante para apoplejía (Hartet al.,Ann Intern Med 2007; 146(12): 857-67; Go ASet al.JAMA 2001; 285(18): 2370-5). La fibrilación auricular se caracteriza por latidos cardíacos irregulares y a menudo comienza con breves períodos de latidos anómalos que se pueden incrementar con el tiempo y convertirse en una afección permanente. Se estima que 2,7-6,1 millones de personas en los Estados Unidos tienen fibrilación auricular y aproximadamente 33 millones de personas en todo el mundo (Chugh S.S.et al.,Circulation 2014; 129:837-47).
Es importante evaluar qué pacientes con FA tienen el mayor riesgo de apoplejía y por tanto se pueden beneficiar de un tratamiento anticoagulante intensificado para reducir el riesgo de apoplejía (Hijaziet al.,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw054. 2016).
La puntuación CHADS2, CHA2DS2-VASc y la puntuación ABC son reglas de predicción clínica para estimar el riesgo de apoplejía en pacientes con fibrilación auricular. Las puntuaciones se usan para evaluar si se requiere tratamiento o no con tratamiento anticoagulante. La puntuación de apoplejía ABC incluye edad, biomarcadores (péptido natriurético de tipo B del fragmento N terminal y troponina cardíaca de alta sensibilidad) y anamnesis (apoplejía previa), véase Oldgrenet al.,Circulation. 2016;134:1697-1707).
Las angiopoyetinas son glucoproteínas que están implicadas en la angiogénesis. Debido a que también se expresan en tejido sano, se supone que estabilizan los vasos existentes y modulan la interacción entre células endoteliales y las células del músculo liso vasculares circundantes (Wong AL,et al.Circ Res. 1997; 81:567-74). Son conocidas cuatro angiopoyetinas, de angiopoyetina-1 (Ang-1) a angiopoyetina-4 (Ang-4). La angiopoyetina-2 humana (Ang-2) se describe, por ejemplo, en Maisonpierre PCet al.(Science 277 (1997) 55-60 y Cheung, A. H.,et al.,Genomics 48 (1998) 389-91) y es uno de los cuatro miembros de la familia de angiopoyetinas. Ang-2 se descubrió como ligando para las Tie, una familia de tirosina cinasas que se expresa selectivamente dentro del endotelio vascular (Yancopoulos, G. D.,et al.,Nature 407 (2000) 242-48).
Aunque Ang-1 es un agonista de la tirosina cinasa receptora Tie2 específica de células endoteliales y tiene propiedades proangiogénicas, se descubrió que Ang-2 interrumpe la formación de vasos sanguíneos y tiene una acción de señalización antagonista a través del receptor Tie-2 (Maisonpierre PCet al.,Science 1997; 277:55-60).
La angiopoyetina-2 (Ang-2) es conocida por afectar a la integridad endotelial y se ha demostrado que está elevada en la insuficiencia cardíaca (véase, por ejemplo, Posset al.Angiopoietin-2 and outcome in patients with acute decompensated heart failure. Clin Res Cardiol. Mayo 2015; 104(5):380-387 o, o Lukaszet al.Angiopoietin-2 in adults with congenital heart disease and heart failure. PLoS One. 2013; 8(6):e66861).
Se ha descubierto que la Ang-2 es elevada en pacientes con fibrilación auricular (Freestoneet al.,Angiogenic factors in atrial fibrillation: a possible role in thrombogenesis? Ann Med 2005; 37: 365-72 o Choudhuryet al.,Relationship of Soluble CD40 Ligand to Vascular Endothelial Growth Factor, Angiopoietins, and Tissue Factor in atrial fibrillation, CHEST 2007; 132:1913-1919).
La solicitud de patente internacional WO 2017/216387 divulga que Ang-2 e IGFB7 se pueden usar para la predicción de recaída de fibrilación auricular.
El documento WO 2014/072500 divulga IGPBP7 como un biomarcador para el diagnóstico de fibrilación auricular.
El documento WO 2014/040759 divulga IGFBP7 como un factor pronóstico de acontecimientos cardiovasculares y mortalidad.
Además, se ha descubierto que IGFBP-7 es elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca con expulsión reducida en riesgo de acontecimientos cardiovasculares (Ghandiet al.,Am J Cardiol 2014; 114:1543e1549). Se descubrió que los niveles de IGFBP-7 son pronósticos en pacientes con HFpEF con respecto a la mortalidad por cualquier causa, hospitalización cardiovascular y una combinación de hospitalización por IC o muerte por IC (Ghandiet al.J Cardiac Failure 2017). El resultado principal fue una combinación de mortalidad por cualquier causa y hospitalización cardiovascular especificada en el protocolo, que se definió como hospitalización por empeoramiento de IC, infarto de miocardio, apoplejía, angina inestable, arritmia ventricular o auricular, o infarto de miocardio o apoplejía que se produjo con cualquier hospitalización. Sin embargo, no se muestran datos para niveles de IGFBP-7 en asociación con apoplejía como resultado.
El documento US 2013/085079 A1 divulga un procedimiento para evaluar el riesgo de un acontecimiento cardiovascular que comprende detectar valores de biomarcadores que corresponden cada uno a uno de al menos N biomarcadores seleccionados de la tabla 1 y en el que N=2-155. Ang-2 e IGFBP-7 se citan en la tabla 1 y la apoplejía se cita como un acontecimiento cardiovascular.
El documento US 2016/091499 A1 divulga un procedimiento para evaluar el riesgo de un acontecimiento cardiovascular que comprende determinar al menos angiopoyetina-2 en un panel de marcadores. El procedimiento comprende además determinar la puntuación de riesgo ACC del sujeto. El acontecimiento cardiovascular puede ser apoplejía.
El documento WO 2015/185672 A2 divulga un procedimiento para evaluar un incremento en el riesgo de mortalidad en un sujeto, que comprende determinar la cantidad de Ang-2 entre otros marcadores y concluir que dicho sujeto tiene un incremento en el riesgo de mortalidad cuando dicha cantidad se altera en comparación con una cantidad de referencia para el al menos un primer marcador; la mortalidad puede ser mortalidad cardiovascular tal como infarto de miocardio mortal y apoplejía mortal.
La predicción de apoplejía y la selección de medicación preventiva son importantes necesidades clínicas no cubiertas.
Hasta ahora, IGFBP7 y Ang-2 no se han usado para predecir la apoplejía en pacientes que ya tienen fibrilación auricular.
El problema técnico que subyace a la presente invención se puede ver como la provisión de procedimientos para cumplir con las necesidades mencionadas anteriormente. El problema técnico se resuelve por los modos de realización caracterizados en las reivindicaciones y en el presente documento a continuación.
De forma ventajosa, se descubrió en el contexto de los estudios de la presente invención que la determinación de la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP7 en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular permite predecir una apoplejía.
Breve sumario de la presente invención
El presente procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía de un sujeto que padece fibrilación auricular, que comprende las etapas de
(a) determinar la cantidad de angiopoyetina-2 (Ang-2) y/o la cantidad de proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) en una muestra del sujeto que padece fibrilación auricular,
y
(b) comparar la cantidad de Ang-2 y/o la cantidad de IGFBP7 con una cantidad de referencia, con lo que se predice el riesgo de apoplejía.
En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, la fibrilación auricular es fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente.
En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, el sujeto tiene antecedentes de apoplejía o AIT (accidente isquémico transitorio).
En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, la edad del sujeto es de 65 años o más. Además, la edad del sujeto puede ser de 55 años o más.
En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, el sujeto recibe tratamiento anticoagulante.
En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, la apoplejía es apoplejía cardioembólica. En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, el sujeto es un ser humano.
En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, en el que la muestra es sangre, suero o plasma.
En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, una cantidad de Ang-2 y/o una cantidad de IGFBP7 que se incrementa en comparación con la cantidad de referencia es indicativa de un sujeto que está en riesgo de padecer apoplejía y/o una cantidad de Ang-2 y/o una cantidad de IGFBP7 que se disminuye o no se altera en comparación con la cantidad de referencia es indicativa de un sujeto que no está en riesgo de padecer apoplejía.
En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, el margen predictivo es un período de hasta 10 años.
En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, el margen predictivo es un período de aproximadamente 5 años.
En un modo de realización preferente particular del procedimiento de la presente invención, el margen predictivo es un período de hasta 3 años.
En un modo de realización del procedimiento de la presente invención, el procedimiento que comprende además la etapa de recomendar un tratamiento anticoagulante o de recomendar una intensificación del tratamiento anticoagulante si se ha identificado que el sujeto está en riesgo de padecer apoplejía.
La presente invención se refiere además a un procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía en un sujeto que padece fibrilación auricular, que comprende las etapas de
a) determinar la cantidad de Ang-2 y/o la cantidad de proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) en una muestra del sujeto que padece fibrilación auricular que tiene una puntuación de riesgo clínico de apoplejía conocida,
b) evaluar la puntuación de riesgo clínico de apoplejía para dicho sujeto, y
c) predecir el riesgo de apoplejía en base a los resultados de las etapas a) y b).
La presente invención se refiere además a un procedimiento para mejorar la exactitud de predicción de una puntuación de riesgo clínico de apoplejía para un sujeto que padece fibrilación auricular, que comprende las etapas de
a) determinar la cantidad de Ang-2 y/o la cantidad de proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) en una muestra del sujeto que padece fibrilación auricular que tiene una puntuación de riesgo clínico de apoplejía conocida, y
b) combinar un valor para la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP-7 con la puntuación de riesgo clínico de apoplejía, con lo que se mejora la exactitud de predicción de dicha puntuación de riesgo clínico de apoplejía.
En un modo de realización del procedimiento mencionado anteriormente, el procedimiento comprende además la evaluación de la puntuación de riesgo clínico para dicho sujeto.
En un modo de realización de la presente invención, la puntuación de riesgo clínico de apoplejía es la puntuación CHA<2>DS<2>-VASc, la puntuación CHADS<2>o la puntuación ABC.
La presente invención se refiere además al uso de
i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o
ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7 en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular para predecir el riesgo de apoplejía de dicho sujeto.
La presente invención se refiere además al uso de
i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o
ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7 en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular para mejorar la exactitud de predicción de una puntuación de riesgo clínico de apoplejía.
La presente invención se refiere además al uso de
i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o
ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7, en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular, en combinación con una puntuación de riesgo clínico de apoplejía, para predecir el riesgo de que un sujeto padezca apoplejía.
En un modo de realización, el agente de detección que se une específicamente a IGFBP7 es un anticuerpo o fragmento de unión a antígeno del mismo que se une específicamente a IGFBP7.
En un modo de realización, el agente de detección que se une específicamente a Ang-2 es un anticuerpo o fragmento de unión a antígeno del mismo que se une específicamente a Ang-2.
Descripción detallada de la presente invención: definiciones
Como se expone anteriormente, la presente invención se refiere a un procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía de un sujeto que padece fibrilación auricular, que comprende las etapas de
(a) determinar la cantidad de angiopoyetina-2 (Ang-2) y/o la cantidad de proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) en una muestra del sujeto que padece fibrilación auricular,
y
(b) comparar la cantidad de Ang-2 y/o la cantidad de IGFBP7 con una cantidad de referencia, con lo que se predice el riesgo de apoplejía.
La predicción de la apoplejía se basará en los resultados de la etapa de comparación (b).
En consecuencia, el procedimiento de la presente invención comprende preferentemente las etapas de
(a) determinar la cantidad de angiopoyetina-2 (Ang-2) y/o la cantidad de proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) en una muestra del sujeto que padece fibrilación auricular,
(b) comparar la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP7 con una cantidad de referencia, con lo que se predice el riesgo de apoplejía, y
(c) predecir el riesgo de apoplejía de un sujeto, preferentemente en base a los resultados de la etapa de comparación (b).
El procedimiento como se hace referencia de acuerdo con la presente invención incluye un procedimiento que consiste esencialmente en las etapas mencionadas anteriormente o un procedimiento que incluye otras etapas. Además, el procedimiento de la presente invención es un procedimientoex vivoy preferentementein vitro.Además, puede comprender etapas además de las mencionadas de forma explícita anteriormente. Por ejemplo, otras etapas se pueden referir a la determinación de otros marcadores y/o a pretratamientos de muestra o evaluación de los resultados obtenidos por el procedimiento. El procedimiento se puede llevar a cabo manualmente o asistido por automatización. Preferentemente, la etapa (a), (b) y/o (c) puede estar asistida total o parcialmente por automatización, por ejemplo, por un equipo robótico y sensitivo adecuado para la determinación en la etapa (a) o un cálculo implementado por ordenador en la etapa (b).
Como se entenderá por los expertos en la técnica, la predicción realizada en relación con la presente invención normalmente no pretende ser correcta para un 100 % de los sujetos que se van a someter a prueba. El término, preferentemente, requiere que se pueda realizar una evaluación correcta (tal como el diagnóstico, diferenciación, predicción, identificación o evaluación de un tratamiento como se hace referencia en el presente documento) para una parte estadísticamente significativa de sujetos. Se puede determinar si una parte es estadísticamente significativa sin más por el experto en la técnica usando diversas herramientas de evaluación estadística bien conocidas, por ejemplo, determinación de intervalos de confianza, determinación del valor de p, prueba de la t de Student, prueba de Mann-Whitney, etc. Se encuentran detalles en Dowdy y Wearden, Statistics for Research, John Wiley & Sons, New York, 1983. Los intervalos de confianza preferentes son de al menos un 90 %, al menos un 95 %, al menos un 97 %, al menos un 98 % o al menos un 99 %. Los valores depson preferentemente 0,4, 0,1, 0,05, 0,01, 0,005 o 0,0001.
De acuerdo con el procedimiento de la presente invención, se predecirá el riesgo de apoplejía. El término "apoplejía" es bien conocido en la técnica. El término, preferentemente, se refiere a apoplejía isquémica, en particular a apoplejía isquémica cerebral. Una apoplejía que se predice por el procedimiento de la presente invención se provocará por un flujo sanguíneo reducido al cerebro o partes del mismo, lo que da lugar a un suministro insuficiente de oxígeno a las células cerebrales. En particular, la apoplejía da lugar a un daño tisular irreversible debido a la muerte de células cerebrales. Los síntomas de apoplejía son bien conocidos en la técnica. La apoplejía isquémica puede estar provocada por aterotrombosis o embolia de una arteria cerebral principal, por trastornos de coagulación o vasculopatía no ateromatosa, o por isquemia cardíaca que da lugar a un flujo sanguíneo global reducido. La apoplejía isquémica se selecciona preferentemente del grupo que consiste en apoplejía aterotrombótica, apoplejía cardioembólica y apoplejía lagunar. Preferentemente, la apoplejía que se va a predecir es una apoplejía isquémica aguda, en particular apoplejía cardioembólica. Una apoplejía cardioembólica (con frecuencia también denominada apoplejía embólica o tromboembólica) se puede provocar por fibrilación auricular.
El término "apoplejía" no incluye, preferentemente, apoplejía hemorrágica. Si un sujeto padece apoplejía, en particular apoplejía isquémica, se puede determinar por procedimientos bien conocidos. Además, los síntomas de apoplejía son bien conocidos en la técnica. Por ejemplo, los síntomas de apoplejía incluyen entumecimiento o debilidad súbita de la cara, brazo o pierna, en especial en un lado del cuerpo, confusión repentina, dificultad para hablar o comprender, problema súbito para ver en uno o ambos ojos, y problema súbito para caminar, mareo, pérdida de equilibrio o coordinación.
Es conocido en la técnica que los biomarcadores se podrían incrementar en diversas enfermedades y trastornos. Esto también se aplica a Ang-2 e IGFBP7. Por ejemplo, la IGFBP7 es conocida por incrementarse en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, esto se tiene en cuenta por el experto en la técnica. En consecuencia, la expresión "predicción del riesgo de apoplejía" se usa como ayuda en la predicción de un riesgo de un acontecimiento adverso asociado con la fibrilación auricular.
El "sujeto" como se hace referencia en el presente documento es, preferentemente, un mamífero. Los mamíferos incluyen, pero no se limitan a, animales domésticos (por ejemplo, vacas, ovejas, gatos, perros y caballos), primates (por ejemplo, seres humanos y primates no humanos, tales como monos), conejos y roedores (por ejemplo, ratones y ratas). Preferentemente, el sujeto es un sujeto humano.
Preferentemente, el sujeto que se va a someter a prueba tiene cualquier edad, más preferentemente, el sujeto que se va a someter a prueba tiene 50 años o más, más preferentemente 60 años o más y lo más preferentemente 65 años o más. Además, se prevé que el sujeto que se va a someter a prueba tenga 70 años o más. Además, se prevé que el sujeto que se va a someter a prueba tenga 75 años o más. Además, el sujeto puede tener entre 50 y 90 años.
Además, la edad del sujeto puede ser de 55 años o más.
En el procedimiento de la presente invención, el sujeto que se va a someter a prueba padece fibrilación auricular. La fibrilación auricular puede ser fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente. Por tanto, el sujeto puede padecer fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente. En particular, se prevé que el sujeto padezca fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente. Se ha demostrado en los estudios que subyacen a la presente invención que la determinación de los biomarcadores como se hace referencia en el presente documento permite una predicción de apoplejía en todos los subgrupos. El mejor rendimiento se observó en pacientes con fibrilación auricular persistente y permanente.
Por tanto, en un modo de realización de la presente invención, el sujeto padece fibrilación auricular paroxística.
En otro modo de realización de la presente invención, el sujeto padece fibrilación auricular persistente.
En otro modo de realización de la presente invención, el sujeto padece fibrilación auricular permanente.
El término "fibrilación auricular" es bien conocido en la técnica. Como se usa en el presente documento, el término preferentemente se refiere a una taquiarritmia supraventricular caracterizada por activación auricular no coordinada con el consiguiente deterioro de la función mecánica auricular. En particular, el término se refiere a un ritmo cardíaco anómalo caracterizado por latidos rápidos e irregulares. Implica las dos cavidades superiores del corazón. En un ritmo cardíaco normal, el impulso generado por el nódulo sinoauricular se propaga a través del corazón y provoca la contracción del miocardio y el bombeo de sangre. En la fibrilación auricular, los impulsos eléctricos regulares del nódulo sinoauricular se reemplazan por impulsos eléctricos rápidos desorganizados que dan como resultado latidos cardíacos irregulares. Los síntomas de fibrilación auricular son palpitaciones cardíacas, desmayos, disnea o dolor torácico. Sin embargo, la mayoría de los episodios no tienen síntomas. En el electrocardiograma, la fibrilación auricular se caracteriza por el reemplazo de ondas P constantes por oscilaciones rápidas u ondas fibrilatorias que varían en amplitud, conformación y sincronización, asociadas con una respuesta ventricular irregular, con frecuencia rápida, cuando la conducción auriculoventricular está intacta.
El American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) proponen el siguiente sistema de clasificación (véase Fuster (2006) Circulation 114 (7): e257-354, véase, por ejemplo, la figura 3 en el documento): FA detectada por primera vez, FA paroxística, FA persistente y FA permanente.
Todas las personas con FA están inicialmente en la categoría llamada FA detectada por primera vez. Sin embargo, el sujeto puede haber tenido o no episodios previos no detectados. Un sujeto padece FA permanente si la FA ha persistido durante más de un año. En particular, no se produce conversión de nuevo al ritmo sinusal (o solo con intervención médica). Un sujeto padece FA persistente si la FA dura más de 7 días. El sujeto puede requerir intervención farmacológica o bien eléctrica para finalizar la fibrilación auricular. Por tanto, la FA persistente se produce en episodios, pero la arritmia típicamente no se convierte de nuevo en ritmo sinusal espontáneamente (es decir, sin invención médica). Preferentemente, la fibrilación auricular paroxística se refiere a un episodio intermitente de fibrilación auricular que no dura más de 7 días y finaliza espontáneamente (es decir, sin intervención médica). En la mayoría de los casos de FA paroxística, los episodios duran menos de 24 horas. Por tanto, mientras que la fibrilación auricular paroxística finaliza espontáneamente, la fibrilación auricular persistente no termina espontáneamente y requiere cardioversión eléctrica o farmacológica para su finalización u otros procedimientos, tales como procedimientos de ablación (Fuster (2006) Circulation 114 (7): e257-354). El término "fibrilación auricular paroxística" se define como episodios de FA que finalizan espontáneamente en menos de 48 horas, más preferentemente en menos de 24 horas y, lo más preferentemente, en menos de 12 horas. Tanto la FA persistente como la paroxística pueden ser recurrentes.
Como se expone anteriormente, el sujeto que se va a someter a prueba padece fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente.
Además, se prevé que el sujeto padezca un episodio de fibrilación auricular en el momento en que se obtiene la muestra. Este puede ser, por ejemplo, el caso si el sujeto padece FA permanente o persistente.
De forma alternativa, se prevé que el sujeto no padezca un episodio de fibrilación auricular en el momento en que se obtiene la muestra. Este puede ser, por ejemplo, el caso si el sujeto padece FA paroxística. En consecuencia, el sujeto tendrá un ritmo sinusal normal cuando se obtiene la muestra, es decir, estará en ritmo sinusal.
Además, se contempla que la fibrilación auricular se ha diagnosticado previamente en el sujeto. En consecuencia, la fibrilación auricular se diagnosticará, es decir, se detectará.
Como se muestra en los ejemplos, es posible una predicción del riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca. En consecuencia, el sujeto que se va a someter a prueba puede padecer insuficiencia cardíaca. El término "insuficiencia cardíaca" de acuerdo con el procedimiento de la presente invención se refiere preferentemente a insuficiencia cardíaca con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo reducida.
Además, se ha demostrado que es posible una predicción del riesgo en sujetos que no tienen antecedentes de insuficiencia cardíaca. En consecuencia, el sujeto que se va a someter a prueba preferentemente no padece insuficiencia cardiaca. En particular, el sujeto que se va a someter a prueba no padece insuficiencia cardíaca de acuerdo con las clases de NYHA II, III y IV.
En un modo de realización de la presente invención, el sujeto no padece insuficiencia cardíaca con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo conservada.
En un modo de realización en particular preferente, el sujeto es un sujeto que no padece insuficiencia cardíaca, pero padece fibrilación auricular.
De forma ventajosa, se ha demostrado en los estudios que subyacen al procedimiento de la presente invención que es posible una predicción fiable incluso si el sujeto ya recibe tratamiento anticoagulante, es decir, un tratamiento que tiene como objetivo reducir el riesgo de apoplejía (aproximadamente un 70 % de los pacientes que recibieron recibieron anticoagulación oral y aproximadamente un 30 % de antagonistas de la vitamina K tales como warfarina y dicumarol). Sorprendentemente, se ha demostrado que determinando las cantidades de IGFBP7 y/o Ang-2 se podía diferenciar dentro de una población o de pacientes de riesgo, es decir, pacientes con fibrilación auricular que reciben tratamiento anticoagulante, se podía diferenciar de forma fiable entre un riesgo reducido y un incremento en el riesgo de apoplejía. Los pacientes con FA con un incremento en el riesgo de apoplejía se podrían beneficiar de una intensificación del tratamiento anticoagulante.
Además, los pacientes con FA con un riesgo reducido de apoplejía se podrían sobretratar y se podrían beneficiar de un tratamiento anticoagulante menos intenso (dando como resultado, por ejemplo, costes de atención médica disminuidos).
Por tanto, es preferente de acuerdo con la presente invención que el sujeto reciba tratamiento anticoagulante.
Como se expone anteriormente, el tratamiento anticoagulante es preferentemente un tratamiento que tiene como objetivo reducir el riesgo de anticoagulación en dicho sujeto. Más preferentemente, el tratamiento anticoagulante es la administración de al menos un anticoagulante. La administración de al menos un anticoagulante tendrá como objetivo reducir o evitar la coagulación de la sangre y la apoplejía relacionada. En un modo de realización preferente, al menos un anticoagulante se selecciona del grupo que consiste en heparina, un derivado de cumarina (es decir, un antagonista de la vitamina K), en particular warfarina o dicumarol, anticoagulantes orales, en particular dabigatrán, rivaroxabán o apixabán, inhibidores de la vía del factor tisular (TFPI), antitrombina III, inhibidores del factor IXa, inhibidores del factor Xa, inhibidores de los factores Va y VIIIa e inhibidores de la trombina (tipo anti-IIa). En consecuencia, se prevé que el sujeto tome al menos uno de los medicamentos mencionados anteriormente.
En un modo de realización preferente, el anticoagulante es un antagonista de la vitamina K tal como warfarina o dicumarol. Los antagonistas de la vitamina K, tales como warfarina o dicumarol son menos costosos, pero necesitan mejor cumplimiento por parte del paciente, debido al tratamiento inconveniente, engorroso y a menudo poco fiable con tiempos fluctuantes en el intervalo terapéutico. Los NOAC (nuevos anticoagulantes orales) comprenden inhibidores del factor Xa directos (apixabán, rivaroxabán, darexabán, edoxabán), inhibidores de la trombina directos (dabigatrán) y antagonistas de PAR-1 (vorapaxar, atopaxar).
En otro modo de realización preferente, el anticoagulante y el anticoagulante oral, en particular apixabán, rivaroxabán, darexabán, edoxabán, dabigatrán, vorapaxar o atopaxar.
Por tanto, el sujeto que se va a someter a prueba puede estar en tratamiento con un anticoagulante oral o un antagonista de la vitamina K en el momento de la prueba (es decir, en el momento en que se recibe la muestra).
En un modo de realización preferente, el procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía en un sujeto comprende además i) la etapa de recomendar el tratamiento anticoagulante, o ii) de recomendar una intensificación del tratamiento anticoagulante, si se ha identificado que el sujeto está en riesgo de padecer apoplejía. En un modo de realización preferente, el procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía en un sujeto comprende además i) la etapa de iniciar el tratamiento anticoagulante, o ii) de intensificar el tratamiento anticoagulante, si se ha identificado que el sujeto está en riesgo de padecer apoplejía (por el procedimiento de la presente invención).
El término "recomendar" como se usa en el presente documento quiere decir establecer una propuesta para un tratamiento que se podría aplicar al sujeto. Sin embargo, se debe entender que aplicar el tratamiento real no está comprendido por el término. El tratamiento que se va a recomendar depende del resultado de lo proporcionado por el procedimiento de la presente invención.
En particular, se aplica lo siguiente:
Si el sujeto que se va a someter a prueba no recibe tratamiento anticoagulante, se recomienda el inicio de la anticoagulación, si se ha identificado que el sujeto está en riesgo de padecer apoplejía. Por tanto, se iniciará el tratamiento anticoagulante.
Si el sujeto que se va a someter a prueba ya recibe tratamiento anticoagulante, se recomienda la intensificación de la anticoagulación, si se ha identificado que el sujeto está en riesgo de padecer apoplejía. Por tanto, se intensificará el tratamiento anticoagulante.
En un modo de realización preferente, el tratamiento anticoagulante se intensifica incrementando la dosificación del anticoagulante, es decir, la dosificación del coagulante administrado actualmente.
En un modo de realización en particular preferente, el tratamiento anticoagulante se intensifica incrementando el reemplazado del anticoagulante administrado actualmente por un anticoagulante más eficaz. Por ello, se recomienda un reemplazo del anticoagulante.
Se ha descrito que se logra una mejor prevención en pacientes de alto riesgo con el anticoagulante oral apixabán frente al antagonista de la vitamina K warfarina como se muestra en Hijaziet al.,2016, figura 4.
Por tanto, se prevé que el sujeto que se va a someter a prueba sea un sujeto que se trata con un antagonista de la vitamina K tal como warfarina o dicumarol. Si se ha identificado que el sujeto está en riesgo de padecer apoplejía (por el procedimiento de la presente invención), se recomienda el reemplazo del antagonista de la vitamina K por un anticoagulante oral, en particular dabigatrán, rivaroxabán o apixabán. En consecuencia, se suspende el tratamiento con el antagonista de la vitamina K y se inicia el tratamiento con un anticoagulante oral.
En un modo de realización preferente de la presente invención, el sujeto tiene antecedentes de apoplejía o AIT (accidente isquémico transitorio). En particular, el sujeto tiene antecedentes de apoplejía.
En consecuencia, se prevé que el sujeto haya padecido apoplejía o AIT antes de llevar a cabo el procedimiento de la presente invención (o para ser más precisos antes de obtener la muestra que se va a someter a prueba). Aunque el sujeto haya padecido apoplejía o AIT en el pasado, el sujeto no deberá padecer apoplejía ni AIT en el momento en que se obtiene la muestra que se va a someter a prueba.
Como se expone anteriormente, los biomarcadores Ang-2 e IGFBP7 se podrían incrementar en diversas enfermedades y trastornos distintos de fibrilación auricular. En un modo de realización de la presente invención, se prevé que el sujeto no padezca dichas enfermedades y trastornos.
El procedimiento de la presente invención también se puede usar para el cribado de mayores poblaciones de sujetos. Por tanto, se prevé que al menos 100 sujetos, en particular al menos 1000 sujetos, se evalúen con respecto al riesgo de apoplejía. Por tanto, la cantidad del biomarcador se determina en muestras de al menos 100, o en particular de desde al menos 1000 sujetos. Además, se prevé que se evalúen al menos 10.000 sujetos.
El término "muestra" se refiere a una muestra de un líquido corporal, a una muestra de células separadas o a una muestra de un tejido o un órgano. Se pueden obtener muestras de líquidos corporales por técnicas bien conocidas e incluyen muestras de sangre, plasma, suero, orina, líquido linfático, esputo, ascitis o cualquier otra secreción corporal o derivado de la misma. Se pueden obtener muestras de tejidos u órganos de cualquier tejido u órgano, por ejemplo, por biopsia. Se pueden obtener células separadas de los líquidos corporales o los tejidos u órganos por técnicas de separación, tales como centrifugación o separación celular. Por ejemplo, se pueden obtener muestras de células, tejidos u órganos de las células, tejidos u órganos que expresan o producen el biomarcador. La muestra puede estar congelada, recién obtenida, fijada (por ejemplo, fijada en formol), centrifugada y/o incluida (por ejemplo incluida en parafina), etc. La muestra celular se puede someter, por supuesto, a una variedad de técnicas preparativas y de almacenamiento posobtención bien conocidas (por ejemplo, extracción, fijación, almacenamiento, congelación, ultrafiltración, concentración, evaporación, centrifugación, etc., de ácido nucleico y/o proteína) antes de evaluar la cantidad del/de los biomarcador(es) en la muestra.
En un modo de realización preferente de la presente invención, la muestra es una muestra de sangre (es decir, sangre completa), suero o plasma. El suero es la fracción líquida de la sangre completa que se obtiene después de que se deja coagular la sangre. Para obtener el suero, se retira el coágulo por centrifugación y se recoge el sobrenadante. El plasma es la parte líquida acelular de la sangre. Para obtener una muestra de plasma, se recoge sangre completa en tubos tratados con anticoagulante (por ejemplo, tubos tratados con citrato o tratados con EDTA). Se retiran las células de la muestra por centrifugación y se obtiene el sobrenadante (es decir, la muestra de plasma).
Preferentemente, el término "predecir el riesgo" como se usa en el presente documento se refiere a evaluar la probabilidad de acuerdo con la que el sujeto padecerá apoplejía. Típicamente, se predice si un sujeto está en riesgo (y por tanto en riesgo elevado) o no está en riesgo (y por tanto en riesgo reducido) de padecer apoplejía. En consecuencia, el procedimiento de la presente invención permite diferenciar entre un sujeto que está en riesgo de apoplejía y un sujeto que no está en riesgo de apoplejía. Además, se prevé que el procedimiento de la presente invención permita diferenciar entre un riesgo reducido, promedio y elevado de apoplejía.
Como se expone anteriormente, se predecirá el riesgo (y la probabilidad) de padecer apoplejía dentro de un determinado margen de tiempo. De acuerdo con la presente invención, se prevé que se prediga el riesgo a corto plazo o el riesgo a largo plazo. Por ejemplo, se predice el riesgo de padecer apoplejía dentro de una semana o dentro de un mes. La duración más corta observada en los estudios que subyacen a la presente invención fue de 11 días. El sujeto tuvo un incremento en los niveles de Ang-2 (14,57 ng/ml) e IGFB7 (318 ng/ml). Esto indica que no solo es posible una predicción a largo plazo sino también a corto plazo.
En un modo de realización de la presente invención, el margen predictivo es un período de aproximadamente al menos tres meses, aproximadamente al menos seis meses o aproximadamente al menos un año. En otro modo de realización preferente, el margen predictivo es un período de aproximadamente cinco años. Además, el margen predictivo podría ser un período de aproximadamente seis años (por ejemplo, para la predicción de apoplejía).
En un modo de realización, el margen predictivo es un período de hasta 10 años. Por tanto, se predice el riesgo de padecer apoplejía dentro de diez años.
En otro modo de realización, el margen predictivo es un período de hasta 7 años. Por tanto, se predice el riesgo de padecer apoplejía dentro de siete años.
En otro modo de realización, el margen predictivo es un período de hasta 3 años. Por tanto, se predice el riesgo de padecer apoplejía dentro de tres años.
También, se prevé que el margen predictivo sea un período de 1 a 10 años.
Preferentemente, el margen predictivo se calcula a partir de la finalización del procedimiento de la presente invención. Más preferentemente, dicho margen predictivo se calcula a partir del punto temporal en el que se ha obtenido la muestra que se va a someter a prueba.
Como se expone anteriormente, la expresión "predecir el riesgo de apoplejía" quiere decir que el sujeto que se va a analizar por el procedimiento de la presente invención se asigna al grupo de sujetos que están en riesgo de padecer apoplejía o bien al grupo de sujetos que no están en riesgo de padecer apoplejía. Por tanto, se predice si el sujeto está en riesgo o no está en riesgo de padecer apoplejía. Como se usa en el presente documento, "un sujeto que está en riesgo de padecer apoplejía", preferentemente tiene un riesgo elevado de padecer apoplejía (preferentemente dentro del margen predictivo). Preferentemente, dicho riesgo es elevado en comparación con el riesgo promedio en una cohorte de sujetos. Como se usa en el presente documento, "un sujeto que no está en riesgo de padecer apoplejía", preferentemente, tiene un riesgo reducido de padecer apoplejía (preferentemente dentro del margen predictivo). Preferentemente, dicho riesgo se reduce en comparación con el riesgo promedio en una cohorte de sujetos. Un sujeto que está en riesgo de padecer apoplejía preferentemente tiene un riesgo de padecer apoplejía de al menos un 7 % o más preferentemente de al menos un 10 %, preferentemente, dentro de un margen predictivo de cinco años. Un sujeto que no está en riesgo de padecer apoplejía preferentemente tiene un riesgo de menos de un 5 %, más preferentemente de menos de un 3 % de padecer apoplejía, preferentemente dentro de un margen predictivo de cinco años.
El biomarcador angiopoyetina-2 (abreviado "Ang-2", con frecuencia también denominado ANGPT2) es bien conocido en la técnica. Es un antagonista natural tanto para Ang-1 como para TIE2 (véase, por ejemplo, Maisonpierreet al.,Science 277 (1997) 55-60). La proteína puede inducir la fosforilación de tirosina de TEK/TIE2 en ausencia de ANG-1. En ausencia de inductores angiogénicos, tales como VEGF, el debilitamiento mediado por ANG2 de los contactos célula-matriz puede inducir la apoptosis de células endoteliales con la consecuente regresión vascular. Conjuntamente con VEGF, puede facilitar la migración y proliferación de células endoteliales, sirviendo por tanto como señal angiogénica permisiva. La secuencia de angiopoyetina humana es bien conocida en la técnica. Uniprot enumera tres isoformas de angiopoyetina-2: isoforma 1 (identificador Uniprot: O15123-1), isoforma 2 (identificador: O15123-2) e isoforma 3 (O15123-3). En un modo de realización preferente, se determina la cantidad total de angiopoyetina-2. La cantidad total es preferentemente la suma de las cantidades de angiopoyetina-2 complejada y libre.
IGFBP-7 (proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7) es una glucoproteína modular de 30 kDa conocida por secretarse por células endoteliales, células del músculo liso vasculares, fibroblastos y células epiteliales (Ono, Y.,et al.,Biochem Biophys Res Comm 202 (1994) 1490-1496). Preferentemente, el término "IGFBP-7" se refiere a IGFBP-7 humana. La secuencia de la proteína es bien conocida en la técnica y es accesible, por ejemplo, por medio de UniProt (Q16270, IBP7_HUmAn ), o por medio de GenBank (NP_001240764.1). Una definición detallada del biomarcador IGFBP-7 se proporciona, por ejemplo, en el documento WO 2008/089994.
Existen dos isoformas de IGFBP-7, isoforma 1 y 2 que se producen por empalme alternativo. En un modo de realización de la presente invención, se mide la cantidad total de ambas isoformas (para la secuencia, véase la entrada de la base de datos UniProt (Q16270-1 y Q16270-2).
El término "determinar" la cantidad de un biomarcador como se hace referencia en el presente documento (Ang-2 o IGFBP7, o de ambos biomarcadores) se refiere a la cuantificación del biomarcador, por ejemplo, para medir el nivel del biomarcador en la muestra, empleando procedimientos de detección apropiados descritos en otra parte en el presente documento. Los términos "medir" y "determinar" se usan en el presente documento de manera intercambiable.
En un modo de realización, la cantidad de un biomarcador se determina poniendo en contacto la muestra con un agente que se une específicamente al biomarcador, formando de este modo un complejo entre el agente y dicho biomarcador, detectando la cantidad de complejo formado, y midiendo de este modo la cantidad de dicho biomarcador.
Los biomarcadores como se hace referencia en el presente documento (tales como Ang-2) se pueden detectar usando procedimientos en general conocidos en la técnica. Los procedimientos de detección en general engloban procedimientos para cuantificar la cantidad de un biomarcador en la muestra (procedimiento cuantitativo). En general, es conocido para el experto en la técnica cuáles de los siguientes procedimientos son adecuados para la detección cualitativa y/o cuantitativa de un biomarcador. Las muestras se pueden someter a ensayo convenientemente para determinar, por ejemplo, proteínas usando inmunoelectrotransferencias e inmunoanálisis, como ELISA, RIA, inmunoanálisis basados en fluorescencia y luminiscencia y ensayos por extensión de proximidad, que están disponibles comercialmente. Otros procedimientos adecuados para detectar biomarcadores incluyen medir una propiedad física o química específica para el péptido o polipéptido tal como su masa molecular o espectro de RMN preciso. Dichos procedimientos comprenden, por ejemplo, biosensores, dispositivos ópticos acoplados a inmunoanálisis, biochips, dispositivos analíticos tales como espectrómetros de masas, analizadores de RMN o dispositivos de cromatografía. Además, los procedimientos incluyen procedimientos basados en ELISA con microplacas, inmunoanálisis totalmente automatizados o robóticos (disponibles, por ejemplo, en analizadores Elecsys™), CBA (un ensayo enzimático de unión a cobalto, disponible, por ejemplo, en analizadores Roche-Hitachi™) y ensayos de aglutinación de látex (disponibles, por ejemplo, en analizadores Roche-Hitachi™).
Para la detección de proteínas biomarcadoras como se hace referencia en el presente documento, está disponible una amplia gama de técnicas de inmunoanálisis que usan un formato de ensayo de este tipo, véanse, por ejemplo, las patentes de EE. UU. n.os 4.016.043, 4.424.279 y 4.018.653. Estas incluyen ensayos tanto de un solo sitio y dos sitios como de tipo "sándwich" de los tipos no competitivos, así como en los ensayos de unión competitiva tradicionales. Estos ensayos también incluyen la unión directa de un anticuerpo marcado a un biomarcador diana.
Los procedimientos que emplean marcadores electroquimioluminiscentes son bien conocidos. Dichos procedimientos hacen uso de la capacidad de complejos metálicos especiales para lograr, por medio de oxidación, un estado excitado desde el que se descomponen al estado fundamental, emitiendo electroquimioluminiscencia. Para revisión, véase Richter, M.M., Chem. Rev. 2004; 104: 3003-3036.
En un modo de realización, el anticuerpo de detección (o un fragmento de unión a antígeno del mismo) que se va a usar para medir la cantidad de un biomarcador se rutinila o se iridinila. En consecuencia, el anticuerpo (o un fragmento de unión a antígeno del mismo) comprenderá un marcador de rutenio. En un modo de realización, dicho marcador de rutenio es un complejo de bipiridina-rutenio (II). O el anticuerpo (o un fragmento de unión a antígeno del mismo) comprenderá un marcador de iridio. En un modo de realización, dicho marcador de iridio es un complejo como se divulga en el documento WO 2012/107419.
En un modo de realización del ensayo de tipo sándwich para la determinación de Ang-2, el ensayo comprende un primer anticuerpo monoclonal biotinilado que se une específicamente a Ang-2 (como anticuerpo de captura) y un fragmento F(ab')2 rutenilado de un segundo anticuerpo monoclonal que se une específicamente a Ang-2 como anticuerpo de detección). Los dos anticuerpos forman complejos de inmunoanálisis de tipo sándwich con Ang-2 en la muestra.
En un modo de realización del ensayo de tipo sándwich para la determinación de IGFBP7, el ensayo comprende un primer anticuerpo monoclonal biotinilado que se une específicamente a IGFBP7 (como anticuerpo de captura) y un fragmento F(ab')<2>rutenilado de un segundo anticuerpo monoclonal que se une específicamente a IGFBP7 como anticuerpo de detección). Los dos anticuerpos forman complejos de inmunoanálisis de tipo sándwich con IGFBP7 en la muestra.
Medir la cantidad de un polipéptido (tal como Ang-2 o IGFBP7) puede comprender, preferentemente, las etapas de (a) poner en contacto el polipéptido con un agente que se une específicamente a dicho polipéptido, (b) (opcionalmente) retirar el agente no unido, (c) medir la cantidad de agente de unión unido, es decir, el complejo del agente formado en la etapa (a). De acuerdo con un modo de realización preferente, dichas etapas de poner contacto, retirar y medir se puede realizar por una unidad analizadora. De acuerdo con algunos modos de realización, dichas etapas se pueden realizar por una única unidad analizadora de dicho sistema o por más de una unidad analizadora en comunicación funcional entre sí. Por ejemplo, de acuerdo con un modo de realización específico, dicho sistema divulgado en el presente documento puede incluir una primera unidad analizadora para realizar dichas etapas de poner en contacto y retirar y una segunda unidad analizadora, conectada de forma funcional a dicha primera unidad analizadora por una unidad de transporte (por ejemplo, un brazo robot), que realiza dicha etapa de medir.
El agente que se une específicamente al biomarcador (en el presente documento también denominado "agente de unión") se puede acoplar de forma covalente o no covalente a un marcador que permite la detección y medición del agente unido. El marcaje se puede realizar por procedimientos directos o indirectos. El marcaje directo implica el acoplamiento del marcador directamente (de forma covalente o no covalente) al agente de unión. El marcaje indirecto implica la unión (de forma covalente o no covalente) de un agente de unión secundario al primer agente de unión. El agente de unión secundario se debe unir específicamente al primer agente de unión. Dicho agente de unión secundario se puede acoplar a un marcador adecuado y/o ser la diana (receptor) de un agente de unión terciario que se une al agente de unión secundario. Los agentes de unión secundarios y de mayor orden adecuados pueden incluir anticuerpos, anticuerpos secundarios y el sistema estreptavidina-biotina bien conocido (Vector Laboratories, Inc.). El agente de unión o sustrato también se puede "marcar" con una o más marcas como es conocido en la técnica. A continuación, dichas marcas pueden ser dianas para agentes de unión de mayor orden. Las marcas adecuadas incluyen biotina, digoxigenina, marca His, glutatión-S-transferasa, FLAG, g Fp , marca myc, hemaglutinina (HA) del virus de la gripe A, proteína de unión a maltosa y similares. En el caso de un péptido o polipéptido, la marca está preferentemente en el extremo N y/o extremo C. Los marcadores adecuados son cualquier marcador detectable por un procedimiento de detección apropiado. Los marcadores típicos incluyen partículas de oro, perlas de látex, éster de acridano, luminol, complejos de rutenio, complejos de iridio, marcadores enzimáticamente activos, marcadores radioactivos, marcadores magnéticos ("por ejemplo, perlas magnéticas", incluyendo marcadores paramagnéticos y superparamagnéticos) y marcadores fluorescentes. Los marcadores enzimáticamente activos incluyen, por ejemplo, peroxidasa de rábano picante, fosfatasa alcalina, beta-galactosidasa, luciferasa y derivados de las mismas. Los sustratos adecuados para la detección incluyen di-amino-bencidina (DAB), 3,3',-5,5'-tetrametilbencidina, NBT-BCIP (cloruro de 4-nitroazul-tetrazolio y fosfato de 5-bromo-4-cloro-3-indolilo, disponible como solución madre preparada de Roche Diagnostics), CDP-Star™ (Amersham Biosciences), ECF™ (Amersham Biosciences). Una combinación enzima-sustrato adecuada puede dar como resultado un producto de reacción coloreado, fluorescencia o quimioluminiscencia, que se puede determinar de acuerdo con procedimientos conocidos en la técnica (por ejemplo, usando una película sensible a la luz o un sistema de cámara adecuado). En cuanto a medir la reacción enzimática, los criterios dados anteriormente se aplican de forma análoga. Los marcadores fluorescentes típicos incluyen proteínas fluorescentes (tales como GFP y sus derivados), Cy3, Cy5, Texas Red, fluoresceína y los tintes Alexa (por ejemplo, Alexa 568). Otros marcadores fluorescentes están disponibles, por ejemplo, de Molecular Probes (Oregón). También se contempla el uso de puntos cuánticos como marcadores fluorescentes. Un marcador radioactivo se puede detectar por cualquier procedimiento conocido y apropiado, por ejemplo, una película sensible a la luz o un aparato de diagnóstico con fósforo.
La cantidad de un polipéptido se puede determinar, también preferentemente, como sigue: (a) poner en contacto un soporte sólido que comprende un agente de unión para el polipéptido como se describe en otra parte en el presente documento con una muestra que comprende el péptido o polipéptido y (b) medir la cantidad de péptido o polipéptido que se une al soporte. Los materiales para fabricar soportes son bien conocidos en la técnica e incluyen, entre otros, materiales de columna disponibles comercialmente, perlas de poliestireno, perlas de látex, perlas magnéticas, partículas metálicas coloidales, superficies y chips de vidrio y/o silicio, tiras de nitrocelulosa, membranas, láminas, Duracyte, pocillos y paredes de bandejas de reacción, tubos de plástico, etc.
Aún en un aspecto, la muestra se retira del complejo formado entre el agente de unión y el al menos un marcador antes de la medición de la cantidad de complejo formado. En consecuencia, en un aspecto, el agente de unión se puede inmovilizar sobre un soporte sólido. Aún en un aspecto, la muestra se puede retirar del complejo formado sobre el soporte sólido aplicando una solución de lavado.
Los "ensayos de tipo sándwich" están entre los ensayos más útiles y usados comúnmente que engloban una serie de variaciones de la técnica de ensayo de tipo sándwich. En resumen, en un ensayo típico, un agente de unión no marcado (captura) se inmoviliza o se puede inmovilizar sobre un sustrato sólido, y la muestra que se va a someter a prueba se pone en contacto con el agente de unión de captura. Después de un período adecuado de incubación, durante un período de tiempo suficiente para permitir la formación de un complejo de agente de unión-biomarcador, un segundo agente de unión (detección) marcado con una molécula indicadora que puede producir una señal detectable se añade a continuación y se incuba, permitiendo tiempo suficiente para la formación de otro complejo de agente de unión-biomarcador-agente de unión marcado. Cualquier material sin reaccionar se puede separar por lavado, y la presencia del biomarcador se determina por observación de una señal producida por la molécula indicadora unida al agente de unión de detección. Los resultados pueden ser cualitativos, por simple observación de una señal visible, o bien se pueden cuantificar por comparación con una muestra de control que contiene cantidades conocidas de biomarcador.
Las etapas de incubación de un ensayo de tipo sándwich típico se pueden variar según se requiera y sea apropiado. Dichas variaciones incluyen, por ejemplo, incubaciones simultáneas, en las que dos o más de agente de unión y biomarcador se coincuban. Por ejemplo, tanto la muestra que se va a analizar como un agente de unión marcado se añaden simultáneamente a un agente de unión de captura inmovilizado. También es posible incubar en primer lugar la muestra que se va a analizar y un agente de unión marcado y después de esto añadir un anticuerpo unido a una fase sólida o que se puede unir a una fase sólida.
El complejo formado entre un agente de unión específico y el biomarcador será proporcional a la cantidad de biomarcador presente en la muestra. Se entenderá que la especificidad y/o sensibilidad del agente de unión que se va a aplicar define el grado de proporción de al menos un marcador comprendido en la muestra que se puede unir específicamente. Otros detalles sobre cómo se puede llevar a cabo la medición también se encuentran en otra parte en el presente documento. La cantidad de complejo formado se transformará en una cantidad del biomarcador que refleja la cantidad efectivamente presente en la muestra.
Los términos "agente de unión", "agente de unión específica", "agente de unión específica de analito", "agente de detección" y "agente que se une específicamente a un biomarcador" se usan de manera intercambiable en el presente documento. Preferentemente se refiere a un agente que comprende un resto de unión que se une específicamente al correspondiente biomarcador. Los ejemplos de "agentes de unión", "agentes de detección", "agentes" son una sonda de ácido nucleico, cebador de ácido nucleico, molécula de ADN, molécula de ARN, aptámero, anticuerpo, fragmento de anticuerpo, péptido, ácido peptidonucleico (PNA) o compuesto químico. Un agente preferente es un anticuerpo que se une específicamente al biomarcador que se va a determinar. El término "anticuerpo" en el presente documento se usa en el sentido más amplio y engloba diversas estructuras de anticuerpos, incluyendo pero sin limitarse a anticuerpos monoclonales, anticuerpos policlonales, anticuerpos multiespecíficos (por ejemplo, anticuerpos biespecíficos) y fragmentos de anticuerpos siempre que presenten la actividad de unión a antígeno deseada (es decir, fragmentos de unión a antígeno de la misma). Preferentemente, el anticuerpo es un anticuerpo policlonal (o un fragmento de unión a antígeno del mismo). Más preferentemente, el anticuerpo es un anticuerpo monoclonal (o un fragmento de unión a antígeno, por lo tanto, Además, como se describe en otra parte en el presente documento, se prevé que se usen dos anticuerpos monoclonales que se unen en diferentes posiciones de Ang-2 (en un inmunoanálisis de tipo sándwich). Por tanto, se usa al menos un anticuerpo para la determinación de la cantidad de Ang-2.
El término "unión específica" o "se une específicamente" se refiere a una reacción de unión en la que las moléculas del par de unión presentan una unión entre sí en condiciones donde no se unen significativamente a otras moléculas. El término "unión específica" o "se une específicamente", cuando se refiere a una proteína o péptido como biomarcador, se refiere preferentemente a una reacción de unión en la que un agente de unión se une al correspondiente biomarcador con una afinidad ("constante de asociación" Ka) de al menos 107 M-1. El término "unión específica" o "se une específicamente" se refiere preferentemente a una afinidad de al menos 108 M-1 o incluso más preferente de al menos 109 M-1 por su molécula diana. El término "específico" o "específicamente" se usa para indicar que otras moléculas presentes en la muestra no se unen significativamente al agente de unión específico para la molécula diana.
El término "cantidad" como se usa en el presente documento engloba la cantidad absoluta de un biomarcador como se hace referencia en el presente documento (tal como Ang-2 o IGFBP7), la cantidad o concentración relativa del dicho biomarcador así como cualquier valor o parámetro que se correlacione con el mismo o se pueda derivar del mismo. Dichos valores o parámetros comprenden valores de señal de intensidad de todas las propiedades físicas o químicas específicas obtenidas de los dichos péptidos por mediciones directas, por ejemplo, valores de intensidad en espectros de masas o espectros de RMN. Además, se engloban todos los valores o parámetros que se obtienen por mediciones indirectas especificadas en otra parte en esta descripción, por ejemplo, cantidades de respuesta determinadas a partir de sistemas de lectura biológica en respuesta a los péptidos o señales de intensidad obtenidas a partir de ligandos unidos de forma específica. Se debe entender que los valores que se correlacionan con las cantidades o parámetros mencionados anteriormente también se pueden obtener por todas las operaciones matemáticas estándar.
El término "comparar" como se usa en el presente documento se refiere a comparar la cantidad del biomarcador (Ang-2 o IGFBP7) en la muestra del sujeto con la cantidad de referencia del biomarcador especificado en otra parte en esta descripción. Se debe entender que comparar como se usa en el presente documento se refiere normalmente a una comparación de los correspondientes parámetros o valores, por ejemplo, una cantidad absoluta se compara con una cantidad de referencia absoluta mientras que una concentración se compara con una concentración de referencia o una señal de intensidad obtenida del biomarcador en una muestra se compara con el mismo tipo de señal de intensidad obtenida de una muestra de referencia. La comparación se puede llevar a cabo manualmente o asistida por ordenador. Por tanto, la comparación se puede llevar a cabo por un dispositivo informático. El valor de la cantidad determinada o detectada del biomarcador en la muestra del sujeto y la cantidad de referencia se pueden comparar, por ejemplo, entre sí y la dicha comparación se puede llevar a cabo automáticamente por un programa informático que ejecuta un algoritmo para la comparación. El programa informático que lleva a cabo la dicha evaluación proporcionará la evaluación deseada en un formato de salida adecuado. Para una comparación asistida por ordenador, el valor de la cantidad determinada se puede comparar con valores correspondientes a referencias adecuadas que se almacenan en una base de datos por un programa informático. El programa informático puede evaluar además el resultado de la comparación, es decir, proporcionar automáticamente la evaluación deseada en un formato de salida adecuado. Para una comparación asistida por ordenador, el valor de la cantidad determinada se puede comparar con valores correspondientes a referencias adecuadas que se almacenan en una base de datos por un programa informático. El programa informático puede evaluar además el resultado de la comparación, es decir, proporciona automáticamente la predicción deseada en un formato de salida adecuado.
De acuerdo con la presente invención, la cantidad del biomarcador como se hace referencia en el presente documento, es decir, de Ang-2 y/o IGFBP7, se comparará con una referencia, es decir, con una cantidad de referencia (o con cantidades de referencia). En consecuencia, la referencia es preferentemente una cantidad de referencia. El término "cantidad de referencia" se entiende bien por el experto en la técnica. Se debe entender que la cantidad de referencia permitirá la predicción de apoplejía o la optimización de la regla de predicción clínica para apoplejía como se describe en el presente documento en otra parte. Por ejemplo, en relación con el procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía, la cantidad de referencia se refiere preferentemente a una cantidad que permite la asignación de un sujeto (i) al grupo de sujetos que padecen fibrilación auricular o bien (ii) al grupo de sujetos que no padecen fibrilación auricular. Se puede determinar una cantidad de referencia adecuada a partir de una muestra de referencia que se va a analizar conjuntamente, es decir, simultánea o posteriormente, con la muestra de prueba.
Se debe entender que la cantidad de Ang-2 se compara con una cantidad de referencia para Ang-2 y/o la cantidad de IGFBP7 se compara con una cantidad de referencia de IGFBP7. Si se determinan las cantidades de dos marcadores, también se prevé que se calcule una puntuación combinada en base a las cantidades de Ang-2 e IGFBP7. En una etapa posterior, la puntuación se compara con una puntuación de referencia.
Las cantidades de referencia se pueden calcular, en principio, para una cohorte de sujetos como se especifica anteriormente en base a los valores promedio o medios para un biomarcador dado aplicando procedimientos estándar de estadística. En particular, la exactitud de una prueba tal como un procedimiento que tiene como objetivo diagnosticar un acontecimiento, o no, se describe mejor por su curva de eficacia diagnóstica (ROC) (véase especialmente Zweig MH.et al.,Clin. Chem. 1993; 39:561-577). El gráfico ROC es una curva de todos los pares de sensibilidad frente a especificidad resultantes de variar continuamente el valor umbral de decisión en todo el intervalo de datos observados. El rendimiento clínico de un procedimiento de diagnóstico depende de su exactitud, es decir, su capacidad para asignar correctamente los sujetos a un determinado pronóstico o diagnóstico. La curva ROC indica la superposición entre las dos distribuciones representando la sensibilidad frente a la 1-especificidad para el intervalo completo de valores umbrales adecuados para realizar una distinción. En el eje y está la sensibilidad, o la fracción de positivos verdaderos, que se define como la proporción del número de resultados de prueba positivos verdaderos con respecto al producto del número de resultados de prueba positivos verdaderos y el número de negativos falsos. Se calcula exclusivamente a partir del subgrupo afectado. En el eje x está la fracción de positivos falsos, o 1-especificidad, que se define como la proporción del número de resultados positivos falsos con respecto al producto del número de resultados negativos verdaderos y el número de positivos falsos. Es un índice de especificidad y se calcula totalmente a partir del subgrupo no afectado. Debido a que las fracciones de positivos verdaderos y falsos se calculan totalmente por separado, usando los resultados de prueba de dos subgrupos diferentes, la curva ROC es independiente de la prevalencia del acontecimiento en la cohorte. Cada punto en la curva ROC representa un par de sensibilidad/1-especificidad correspondiente a un valor umbral de decisión particular. Una prueba con discriminación perfecta (sin solapamiento en las dos distribuciones de resultados) tiene una curva ROC que pasa a través de la esquina izquierda superior, donde la fracción de positivos verdaderos es de 1,0, o de un 100 % (sensibilidad perfecta), y la fracción de positivos falsos es de 0 (especificidad perfecta). La curva teórica para una prueba sin discriminación (distribuciones idénticas de resultados para los dos grupos) es una línea diagonal de 45° desde la esquina izquierda inferior hasta la esquina derecha superior. La mayoría de las curvas están entre estos dos extremos. Si la curva ROC está completamente por debajo de la diagonal de 45°, esto se remedia fácilmente invirtiendo el criterio de "positividad" de "mayor que" a "menor que" o viceversa. Cualitativamente, cuanto más cerca esté la curva de la esquina izquierda superior, mayor será la exactitud global de la prueba. Dependiendo de un intervalo de confianza deseado, se puede derivar un valor umbral de la curva ROC que permita el diagnóstico de un acontecimiento dado con un equilibrio apropiado de sensibilidad y especificidad, respectivamente. En consecuencia, la referencia que se va a usar para el procedimiento de la presente invención, es decir, un valor umbral que permite evaluar la fibrilación auricular, se puede generar, preferentemente, estableciendo una ROC para dicha cohorte como se describe anteriormente y derivando una cantidad umbral a partir de la misma. Dependiendo de una sensibilidad y especificidad deseadas para un procedimiento de diagnóstico, la curva ROC permite derivar un valor umbral adecuado. Se entenderá que se desea una sensibilidad óptima, por ejemplo, para excluir a un sujeto que está en riesgo de apoplejía (es decir, un descarte), mientras que se prevé una especificidad óptima para predecir que un sujeto está en riesgo de apoplejía (es decir, una admisión).
Preferentemente, el término "cantidad de referencia" en el presente documento se refiere a un valor predeterminado. Dicho valor predeterminado permitirá predecir el riesgo de apoplejía.
Preferentemente, la cantidad de referencia, es decir, la cantidad de referencia permitirá diferenciar entre un sujeto que está en riesgo de padecer apoplejía y un sujeto que no está en riesgo de padecer apoplejía.
El algoritmo de diagnóstico es preferentemente como sigue:
Preferentemente, una cantidad de Ang-2 y/o una cantidad de IGFBP7 que se incrementa en comparación con la cantidad de referencia es indicativa de un sujeto que está en riesgo de padecer apoplejía y/o una cantidad de Ang-2 y/o una cantidad de IGFBP7 que disminuye (o no se altera) en comparación con la cantidad de referencia es indicativa de un sujeto que no está en riesgo de padecer apoplejía.
Las cantidades de referencia preferentes se dan en la sección de ejemplos. Por ejemplo, con respecto a Ang-2, la cantidad de referencia puede ser de 2,4 ng/ml, y con respecto a IGFBP7 178 pg/ml, preferentemente en una muestra de sangre, suero o plasma. Sin embargo, se entenderá por el experto en la técnica que dependiendo de la sensibilidad y especificidad deseadas otras cantidades de referencia también permitirían una predicción fiable.
En los estudios que subyacen a la presente invención, se ha demostrado además que la determinación de Ang-2 y/o IGFBP7 permite mejorar la exactitud de predicción de una puntuación de riesgo clínico de apoplejía para un sujeto. Por tanto, la determinación combinada de la puntuación de riesgo clínico de apoplejía y la determinación de Ang-2 y/o IGFBP7 permite una predicción incluso más fiable de apoplejía en comparación con la determinación de Ang-2 y/o IGFBP7 o la determinación de la puntuación de riesgo clínico de apoplejía sola.
En consecuencia, el procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía puede comprender además la combinación de la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP7 con la puntuación de riesgo clínico de apoplejía. En base a la combinación de la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP7 y la puntuación de riesgo clínico, se predice el riesgo de apoplejía del sujeto de prueba.
En consecuencia, la presente invención en particular se refiere a un procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía en un sujeto, que comprende las etapas de
a) determinar la cantidad de Ang-2 y/o la cantidad de proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) en una muestra del sujeto que tiene una puntuación de riesgo clínico de apoplejía conocida, b) evaluar la puntuación de riesgo clínico de apoplejía para dicho sujeto, y
c) predecir el riesgo de apoplejía en base a los resultados de las etapas a) y b).
De acuerdo con el procedimiento de la presente invención, se prevé que el sujeto sea un sujeto que tiene una puntuación de riesgo clínico de apoplejía conocida. En consecuencia, el valor para la puntuación de riesgo clínico de apoplejía es conocido para el sujeto.
De forma alternativa, el procedimiento puede comprender obtener o proporcionar el valor para la puntuación de riesgo clínico de apoplejía. En consecuencia, la etapa b) comprende preferentemente proporcionar el valor para la puntuación de riesgo clínico. Preferentemente, el valor es un número. En un modo de realización, la puntuación de riesgo clínico de apoplejía se genera por una de las herramientas clínicas disponibles para los médicos. Preferentemente, el valor proporcionado determinando el valor para la puntuación de riesgo clínico de apoplejía para el sujeto. Más preferentemente, el valor para el sujeto se obtiene de bases de datos de registros de pacientes y de la anamnesis del sujeto. Por lo tanto, el valor para la puntuación también se puede determinar usando datos históricos o publicados del sujeto.
De acuerdo con la presente invención, la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP7 se combina con la puntuación de riesgo clínico de apoplejía. Esto quiere decir preferentemente que se combina un valor para la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP7 con la puntuación de riesgo clínico de apoplejía. En consecuencia, los valores se combinan operativamente para predecir el riesgo de que el sujeto padezca apoplejía. Combinando el valor, se puede calcular un valor individual, que por sí mismo se puede usar para la predicción.
Las puntuaciones de riesgo clínico de apoplejía son bien conocidas en la técnica. Por ejemplo, dichas puntuaciones se describen en Kirchhof P.et al.,(European Heart Journal 2016; 37: 2893-2962). En un modo de realización, la puntuación es la puntuación CHA<2>DS<2>-VASc. En otro modo de realización, la puntuación es la puntuación CHADS<2>. (Gage BF.et al.,JAMA, 285 (22) (2001), pp. 2864-2870) y la puntuación ABC, es decir, la puntuación de riesgo de apoplejía ABC (edad, biomarcadores, anamnesis) (Hijazi Z.et al.,Lancet 2016; 387(10035): 2302-2311).
Por tanto, en un modo de realización de la presente invención, la puntuación de riesgo clínico de apoplejía es la puntuación CHA<2>DS<2>-VASc.
En otro modo de realización de la presente invención, la puntuación de riesgo clínico de apoplejía es la puntuación CHADS2.
En otro modo de realización, la puntuación de riesgo clínico es la puntuación ABC. La puntuación de riesgo de apoplejía ABC es una puntuación de riesgo basada en biomarcadores novedosa para predecir la apoplejía en FA que se validó en una gran cohorte de pacientes con FA y se validó además externamente en una cohorte de FA independiente (véase Hijaziet al.,2016). Incluye la edad del sujeto, los niveles en sangre, suero o plasma de troponina T cardíaca y NT-proBNP en dicho sujeto, e información de si el sujeto tiene antecedentes de apoplejía. Preferentemente, la puntuación de apoplejía a Bc es la puntuación como se divulga en Hijaziet al.
En un modo de realización preferente, el procedimiento anterior para predecir el riesgo de apoplejía en un sujeto comprende además la etapa de recomendar tratamiento anticoagulante o de recomendar una intensificación del tratamiento anticoagulante si se ha identificado que el sujeto está en riesgo de padecer apoplejía (como se describe en otra parte en el presente documento).
Procedimiento para mejorar la exactitud de predicción de una puntuación de riesgo clínico de apoplejíaLa presente invención se refiere además a un procedimiento para mejorar la exactitud de predicción de una puntuación de riesgo clínico de apoplejía para un sujeto que padece fibrilación auricular, que comprende las etapas de
a) determinar la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP7 en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular como se especifica en otra parte en el presente documento, y
b) combinar la cantidad (en particular, un valor para la cantidad) de Ang-2 y/o IGFBP7 con la puntuación de riesgo clínico de apoplejía, con lo que se mejora la exactitud de predicción de dicha puntuación de riesgo clínico de apoplejía.
El procedimiento puede comprender la etapa adicional de c) mejorar la exactitud de predicción de dicha puntuación de riesgo clínico de apoplejía en base a los resultados de la etapa b).
Las definiciones y explicaciones dadas en el presente documento anteriormente en relación con el procedimiento de evaluar la fibrilación auricular, en particular de predecir el riesgo de un acontecimiento adverso (tal como apoplejía) se aplican preferentemente también al procedimiento mencionado anteriormente, por ejemplo, se prevé que el sujeto sea un sujeto que tiene una puntuación de riesgo clínico de apoplejía conocida. De forma alternativa, el procedimiento puede comprender obtener o proporcionar el valor para la puntuación de riesgo clínico de apoplejía.
De acuerdo con la presente invención, la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP7 se combina con la puntuación de riesgo clínico de apoplejía. Esto quiere decir preferentemente que el valor para la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP7 se combina con la puntuación de riesgo clínico de apoplejía. En consecuencia, los valores se combinan operativamente para mejorar la exactitud de predicción de dicha puntuación de riesgo clínico de apoplejía.
La presente invención se refiere además a un procedimiento para ayudar en la predicción del riesgo de apoplejía de un sujeto que padece fibrilación auricular, comprendiendo dicho procedimiento las etapas de:
a) en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular como se hace referencia en el presente documento en relación con el procedimiento de la presente invención,
b) determinar la cantidad del biomarcador Ang-2 y/o IGFBP7 en dicha muestra, y
c) proporcionar información sobre la cantidad determinada del biomarcador Ang-2 y/o IGFBP7 al médico especialista del sujeto, ayudando de este modo en la predicción del riesgo.
El médico especialista será el médico que solicitó la determinación del/de los biomarcador(es). El procedimiento mencionado anteriormente ayudará al médico especialista en la evaluación de la fibrilación auricular. Por tanto, el procedimiento no engloba la predicción real del riesgo.
La etapa a) del procedimiento mencionado anteriormente no engloba la extracción de la muestra del sujeto. Preferentemente, la muestra se obtiene recibiendo una muestra de dicho sujeto. Por tanto, la muestra se puede haber suministrado.
Las definiciones y explicaciones dadas en el presente documento anteriormente, preferentemente, se aplicanmutatis mutandisa lo siguiente:
La presente invención se refiere además al uso de
i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o
ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7 en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular para predecir el riesgo de apoplejía de dicho sujeto.
Además, la presente invención contempla el uso de
i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o
ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7 en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular para mejorar la exactitud de predicción de una puntuación de riesgo clínico de apoplejía.
Finalmente, la presente invención se refiere al uso de
i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o
ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7, en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular, en combinación con una puntuación de riesgo clínico de apoplejía, para predecir el riesgo de que un sujeto padezca apoplejía.
Los términos mencionados en relación con el uso mencionado anteriormente tal como "muestra", "sujeto", "agente de detección", "Ang-2", "IGFBP7", "que se une específicamente", "apoplejía" y "predicción del riesgo" se han definido en relación con los procedimientos de la presente invención. Las definiciones y explicaciones se aplican en consecuencia.
Los usos mencionados anteriormente son usosin vitro.Además, el agente de detección es, preferentemente, un anticuerpo tal como un anticuerpo monoclonal (o un fragmento de unión a antígeno del mismo) que se une específicamente al biomarcador.
Las figuras muestran:
Figura 1a: estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier ponderadas para los dos grupos definidos por la medición de IGFBP-7 inicial <= 178 pg/ml frente a > 178 pg/ml.
La figura muestra las curvas de Kaplan-Meier ponderadas para los dos grupos de pacientes con una medición de IGFBP-7 inicial <= 178 pg/ml frente a > 178 pg/ml. Como se observa fácilmente, el riesgo de aparición de apoplejía para los dos grupos difiere significativamente. Como se muestra en la figura 1 a, IGFBP-7 puede ayudar a identificar pacientes con riesgo elevado de apoplejía, incluso en una población de pacientes con fibrilación auricular que reciben anticoagulación oral o antagonistas vitamínicos.
Figura 1b: estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier ponderadas para los dos grupos definidos por la medición de angiopoyetina-2 inicial <= 2,4 ng/ml frente a > 2,4 ng/ml.
La figura muestra las curvas de Kaplan-Meier ponderadas para los dos grupos de pacientes con una medición de angiopoyetina-2 inicial <= 2,4 ng/ml frente a > 2,4 ng/ml. Como se observa fácilmente, el riesgo de aparición de apoplejía para los dos grupos difiere significativamente. Como se muestra en la figura 1b, Ang-2 puede ayudar a identificar pacientes con riesgo elevado de apoplejía, incluso en una población de pacientes con fibrilación auricular que reciben anticoagulación oral o antagonistas vitamínicos.
Ejemplos
La invención se ilustrará simplemente por los siguientes ejemplos. Dichos ejemplos de ningún modo se interpretarán de una manera que limite el alcance de la invención.
Ejemplo 1:
La capacidad de IGFBP-7 circulante y de Ang-2 circulante para predecir el riesgo de aparición de apoplejía se evaluó en un registro multicéntrico prospectivo de pacientes con fibrilación auricular documentada (Conen D., Forum Med Suisse 2012; 12:860-862; Blum S. (J Am Heart Assoc. 2017; 6:e005401. DOI: 10.1161/JAHA.116.005401).
La cohorte Beat AF comprende muestras de plasma iniciales de 1553 pacientes, que se siguieron durante 7 años. La edad media fue de 70 /-11 años entre mujeres y de 67 /-12 años entre hombres. El criterio de valoración principal fue apoplejía o embolia sistémica. 70 pacientes experimentaron apoplejía dentro del período de seguimiento, la mayoría de ellos dentro de 3 años. Entre 2010 y 2014, se incluyeron 1553 pacientes con FA documentada en 7 centros de Suiza. En ese momento, el tratamiento simplemente se cambió de antagonistas de la vitamina K a anticoagulación oral recibiendo aproximadamente un 70 % de los pacientes incluidos anticoagulación oral y recibiendo una proporción de los pacientes antagonistas vitamínicos todavía en el momento de la extracción de sangre. La mayoría de los pacientes de la cohorte Beat AF ya recibieron "nuevos tratamientos, anticoagulantes orales novedosos" (NOAC, oA c ) en lugar de antagonistas de la vitamina K para tromboprofilaxis y prevención de apoplejía.
Los NOAC comprenden inhibidores del factor Xa directos (apixabán, rivaroxabán, darexabán, edoxabán), inhibidores de la trombina directos (dabigatrán) y antagonistas de PAR-1 (vorapaxar, atopaxar). Los antagonistas de la vitamina K comprenden warfarina y dicumarol. Se requirió que todos los pacientes tuvieran FA previamente documentada por e Cg , tira larga o exploración de dispositivo. Aproximadamente un 60 % de los pacientes incluidos tuvieron FA paroxística, un 20 % FA persistente y un 20 % FA permanente. La FA paroxística se evaluó por diagnóstico clínico incluyendo FA autolimitada, con pacientes que presentaron ritmo sinusal en el momento de extracción de sangre, así como pacientes con varios episodios de FA y FA en curso en el momento de la extracción. Los criterios de exclusión fueron la imposibilidad de firmar el consentimiento informado y la presencia exclusiva de episodios transitorios cortos de FA (por ejemplo, FA después de cirugía cardíaca).
Estuvieron disponibles niveles de IGFBP-7 para 69 pacientes con resultado de apoplejía y para 1435 pacientes sin apoplejía. Estuvieron disponibles niveles de angiopoyetina-2 para 69 pacientes con resultado de apoplejía y para 1430 pacientes sin apoplejía.
Para cuantificar el valor pronóstico univariante de IGFBP-7 y Ang-2 se usaron modelos de riesgo proporcional con el resultado de apoplejía.
El rendimiento pronóstico univariante de IGFBP-7 o Ang-2 se evaluó por dos incorporaciones diferentes de la información pronóstica dada por IGFBP-7 o por Ang-2 respectivamente. El primer modelo de riesgo proporcional incluyó IGFBP-7 o Ang-2 binarizados en la mediana (178 pg/ml o 2,4 ng/ml respectivamente) y por lo tanto comparó el riesgo de pacientes con IGFBP-7 o Ang-2 por debajo de o igual a la mediana frente a paciente con IGFBP-7 o Ang-2 por encima de la mediana.
El segundo modelo de riesgo proporcional incluyó los niveles de IGFBP-7 o Ang-2 originales pero se transformó a una escala log2. La transformación log2 se realizó para permitir una mejor calibración del modelo.
Tabla 1: resultados del modelo de riesgo proporcional ponderado univariante que incluye IGFBP-7 y Ang-2 binarizadas y transformadas en log2.
La tabla 1 muestra los resultados de los dos modelos de riesgo proporcional ponderados univariantes que incluyen IGFBP-7 o Ang-2 binarizada o transformada en log2.
La asociación entre el riesgo de experimentar una apoplejía con el valor inicial de IGFBP-7 o Ang-2 es altamente significativa en ambos modelos.
El cociente de riesgos instantáneos para IGFBP-7 binarizada implica un riesgo 3,14 veces mayor de apoplejía en el grupo de pacientes con IGFBP-7 inicial > 178 pg/ml frente al grupo de pacientes con IGFBP-7 inicial <= 178 pg/ml.
Los resultados del modelo de riesgo proporcional que incluye IGFBP-7 como factor pronóstico de riesgo lineal de transformada en log2 sugieren que los valores transformados en log2 de IGFBP-7 son proporcionales al riesgo de experimentar apoplejía. El cociente de riesgos instantáneos de 3,09 se puede interpretar de forma que un incremento de 2 veces de IGFBP-7 se asocia con un incremento de 3,09 en el riesgo de apoplejía.
El cociente de riesgos instantáneos para angiopoyetina-2 binarizada implica un riesgo 3,31 veces mayor de apoplejía en el grupo de pacientes con angiopoyetina-2 inicial > 2,4 ng/ml frente al grupo de pacientes con angiopoyetina-2 inicial <= 2,4 ng/ml.
Los resultados del modelo de riesgo proporcional que incluye angiopoyetina-2 como factor pronóstico de riesgo lineal de transformada en log2 sugieren que los valores transformados en log2 de angiopoyetina-2 son proporcionales al riesgo de experimentar apoplejía. El cociente de riesgos instantáneos de 1,78 se puede interpretar de forma que un incremento de 2 veces de angiopoyetina-2 se asocia con un incremento de 1,78 en el riesgo de apoplejía.
Las tasas de supervivencia absoluta en los dos grupos en base a la medición de IGFBP-7 o Ang-2 inicial dicotomizada (<= 178 pg/ml frente a > 178 pg/ml; <= 2,4 ng/ml frente a > 2,4 ng/ml respectivamente) se ilustran por una curva de Kaplan-Meier.
Para evaluar si el valor pronóstico de IGFBP-7 o Ang-2 es independiente de factores de riesgo clínicos y demográficos conocidos, se calculó un modelo de Cox proporcional ponderado que incluye además las variables edad, sexo, antecedentes de ICC, antecedentes de hipertensión, antecedentes de apoplejía/AIT/tromboembolismo, antecedentes de vasculopatía y antecedentes de diabetes.
La figura 1a muestra las curvas de Kaplan-Meier ponderadas para los dos grupos de pacientes con medición de IGFBP-7 inicial <= 178 pg/ml frente a > 178 pg/ml. Como se observa fácilmente, el riesgo de aparición de apoplejía para los dos grupos difiere significativamente. Como se muestra en la figura 1, IGFBP-7 puede ayudar a identificar pacientes con riesgo elevado de apoplejía, incluso en una población de pacientes con fibrilación auricular que reciben anticoagulación oral o antagonistas vitamínicos.
La figura 1b muestra las curvas de Kaplan-Meier ponderadas para los dos grupos de pacientes con una medición de angiopoyetina-2 inicial <= 2,4 ng/ml frente a > 2,4 ng/ml. Como se observa fácilmente, el riesgo de aparición de apoplejía para los dos grupos difiere significativamente. Como se muestra en la figura 1b, Ang-2 puede ayudar a identificar pacientes con riesgo elevado de apoplejía, incluso en una población de pacientes con fibrilación auricular que reciben anticoagulación oral o antagonistas vitamínicos.
Tabla 2: modelo de riesgo proporcional multivariado que incluye IGFBP-7, Ang-2 y variables clínicas y demográficas pertinentes.
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La tabla 2 muestra los resultados de un modelo de riesgo proporcional que incluye IGFBP-7 (transformada en log2) en combinación con variables clínicas y demográficas. Aunque el estimador puntual del cociente de riesgos instantáneos para IGFBP-7 todavía es notable por encima de 1, el valor depahora está por encima de 0,05.
Sin embargo, dado el cociente de riesgos instantáneos todavía alto y que el índice c del modelo que incluye solo las variables clínicas mostradas en la tabla 2 mejora en 0,0054 con la adición de IGFBP-7, se puede esperar que el efecto de IGFBP-7 sea significativo en una cohorte mayor con, por ejemplo, 140 acontecimientos.
La tabla 2 muestra los resultados de un modelo de riesgo proporcional que incluye angiopoyetina-2 (transformada en log2) en combinación con variables clínicas y demográficas. Muestra claramente que el efecto pronóstico de angiopoyetina-2 sigue siendo significativo si se ajusta por el efecto pronóstico de variables clínicas y demográficas pertinentes.
Para evaluar la capacidad de IGFBP-7 o Ang-2 para mejorar puntuaciones de riesgo existentes para el pronóstico de apoplejía, se calcularon modelos de riesgo proporcional ponderados que incluyen CHADS<2>respectivamente la puntuación CHA<2>DS<2>-VASc e IGFBP-7 o Ang-2 (transformada en log2).
Tabla 3: modelo de riesgo proporcional ponderado que combina la puntuación CHADS<2>con IGFBP-7 y Ang-2 (transformada en log2)
La tabla 3 muestra los resultados del modelo de riesgo proporcional ponderado que combina la puntuación CHADS<2>con IGFBP-7 y Ang-2 (transformada en log2). También en este modelo IGFBP-7 y Ang-2 pueden añadir información pronóstica a la puntuación CHADS<2>.
Tabla 4: modelo de riesgo proporcional ponderado que combina la puntuación CHA<2>DS<2>-VASc con IGFBP-7 y Ang-2 (transformada en log2)
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La tabla 4 muestra los resultados del modelo de riesgo proporcional ponderado que combina la puntuación CHA<2>DS<2>-VASC con IGFBP-7 y Ang-2 (transformada en log2). De forma similar a la tabla 2, el cociente de riesgos instantáneos de IGFP-7 todavía está por encima de 1, pero de nuevo con un valor depque no alcanza 0,05. También aquí se ha de considerar el número relativamente pequeño de acontecimientos. También en este modelo, la angiopoyetina-2 puede añadir información pronóstica a la puntuación CHA.<2>DS<2>-VASc.
Los índices c de la puntuación CHADS<2>y CHA<2>DS<2>-VASc se compararon con los índices c de estos modelos.
Tabla 5: índices c de IGFBP-7, Ang-2 la puntuación CHADS<2>, CHA<2>DS<2>-VASc y ABC y su combinación con IGFBP-7 o Ang-2.
El tiempo más corto hasta la apoplejía observado fue de 11 días después de la extracción de sangre de una paciente de 75 años con fibrilación auricular permanente sin antecedentes de apoplejía, AIT, vasculopatía, hipertensión o diabetes. En el inicio, se detectaron valores elevados de IGFBP-7 (318 pg/ml) y de Ang-2 (14,6 ng/ml). El paciente tuvo fibrilación auricular permanente y recibió anticoagulantes. El paciente no tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca ni diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
Se compararon los valores de medianas de IGFBP-7 y de Ang-2 en pacientes que presentaron apoplejía con y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca (IC).
Tabla 6: IGFBP-7 y Ang-2 en pacientes con y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca
Como se muestra en la tabla 6, se observaron niveles elevados de IGFBP-7 por encima de 178 pg/ml y de Ang-2 por encima de 2,4 ng/ml en los pacientes que presentaron apoplejía independientemente de antecedentes de insuficiencia cardíaca. También se observaron niveles elevados de IGFBP-7 por encima de 178 pg/ml y de Ang-2 por encima de 2,4 ng/ml en el subconjunto de 54 pacientes sin diagnóstico de insuficiencia cardíaca y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca.
Los resultados sugieren que IGFBP-7 se puede usar de varias formas para predecir el riesgo de una apoplejía futura para un nuevo paciente, sola o bien como una combinación para mejorar considerablemente las puntuaciones clínicas en la predicción del riesgo de apoplejía (tal como CHADS2, CHA<2>DS<2>-VASc y ABC). El paciente puede ser un paciente con fibrilación auricular y que ya esté recibiendo anticoagulación o antagonistas de la vitamina Ka.
Para un nuevo paciente, se podría medir la IGFBP-7 y compararla con un límite predefinido (por ejemplo, 178 pg/ml). Si el valor medido para el nuevo paciente está por encima del límite predefinido, se considera que el paciente tiene un alto riesgo de experimentar apoplejía y se podrían iniciar las medidas clínicas apropiadas.
También es posible definir más de dos grupos de riesgo en base a un incremento en el conjunto de límites. A continuación, un paciente se asignaría a uno de los grupos de riesgo en base al valor de su medición de IGFBP-7. Se espera que el riesgo de apoplejía se incremente en los diferentes grupos de riesgo.
De forma alternativa, también sería posible transformar los resultados de IGFBP-7 directamente en una puntuación de riesgo continua en base a una función de transformación adecuada predefinida.
Además, es posible usar el valor de IGFBP-7 en una combinación con una puntuación de riesgo en base a variables clínicas y demográficas (por ejemplo, puntuación CHA<2>DS<2>-VASc o puntuación ABC) y mejorar de este modo la precisión de la predicción de riesgo.
Para un nuevo paciente, el valor para la puntuación de riesgo se evaluaría y combinaría de forma apropiada con los valores de IGFBP-7 medidos (potencialmente transformados en log2), por ejemplo, creando una suma ponderada de los resultados de puntuación de riesgo y el valor de IGFBP-7 con ponderaciones predefinidas apropiadas (por ejemplo, como se muestra en la tabla 3).
Los resultados sugieren que angiopoyetina-2 se puede usar de varias formas para predecir el riesgo de una apoplejía futura para un nuevo paciente, sola o bien como una combinación para mejorar considerablemente las puntuaciones clínicas en la predicción del riesgo de apoplejía (tal como CHADS2, CHA<2>DS<2>-VASc y ABC). El paciente puede ser un paciente con fibrilación auricular y que ya esté recibiendo anticoagulación o antagonistas de la vitamina Ka.
Para un nuevo paciente, se podría medir la angiopoyetina-2 y compararla con un límite predefinido (por ejemplo, 2,4 ng/ml). Si el valor medido para el nuevo paciente está por encima del límite predefinido, se considera que el paciente tiene un alto riesgo de experimentar apoplejía y se podrían iniciar las medidas clínicas apropiadas.
También es posible definir más de dos grupos de riesgo en base a un incremento en el conjunto de límites. A continuación, un paciente se asignaría a uno de los grupos de riesgo en base al valor de su medición de angiopoyetina-2. Se espera que el riesgo de apoplejía se incremente en los diferentes grupos de riesgo.
De forma alternativa, también sería posible transformar los resultados de angiopoyetina-2 directamente en una puntuación de riesgo continua en base a una función de transformación adecuada predefinida.
Además, es posible usar el valor de angiopoyetina-2 en una combinación con una puntuación de riesgo en base a variables clínicas y demográficas (por ejemplo, puntuación CHA<2>DS<2>-VASc o puntuación ABC) y mejorar de este modo la precisión de la predicción de riesgo.
Para un nuevo paciente, el valor para la puntuación de riesgo se evaluaría y combinaría de forma apropiada con los valores de angiopoyetina-2 medidos (potencialmente transformados en log2), por ejemplo, creando una suma ponderada de los resultados de puntuación de riesgo y el valor de angiopoyetina-2 con ponderaciones predefinidas apropiadas (por ejemplo, como se muestra en la tabla 3).

Claims (14)

REIVINDICACIONES
1. Un procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía de un sujeto, que comprende las etapas de
(a) determinar la cantidad de angiopoyetina-2 (Ang-2) y/o la cantidad de proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular, y
(b) comparar la cantidad de Ang-2 y/o la cantidad de IGFBP7 con una cantidad de referencia, con lo que se predice el riesgo de apoplejía.
2. El procedimiento de la reivindicación 1, en el que la fibrilación auricular es fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente.
3. El procedimiento de la reivindicación 1 o 2, en el que el sujeto tiene antecedentes de apoplejía o AIT (accidente isquémico transitorio).
4. El procedimiento de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en el que el sujeto recibe tratamiento anticoagulante.
5. El procedimiento de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, en el que el sujeto es humano y/o en el que la muestra es sangre, suero o plasma.
6. El procedimiento de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, en el que una cantidad de Ang-2 y/o una cantidad de IGFBP7 que se incrementa en comparación con la cantidad de referencia es indicativa de un sujeto que está en riesgo de padecer apoplejía y/o en el que una cantidad de Ang-2 y/o una cantidad de IGFBP7 que se disminuye o no se altera en comparación con la cantidad de referencia es indicativa de un sujeto que no está en riesgo de padecer apoplejía.
7. El procedimiento de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, en el que el margen predictivo es un período de hasta 10 años.
8. El procedimiento de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7, que comprende además la etapa de recomendar un tratamiento anticoagulante o de recomendar una intensificación del tratamiento anticoagulante si se ha identificado que el sujeto está en riesgo de padecer apoplejía.
9. Un procedimiento para predecir el riesgo de apoplejía en un sujeto, que comprende las etapas de a) determinar la cantidad de Ang-2 y/o la cantidad de proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) en una muestra de un sujeto que tiene una puntuación de riesgo clínico de apoplejía conocida y que padece fibrilación auricular,
b) evaluar la puntuación de riesgo clínico de apoplejía para dicho sujeto, y
c) predecir el riesgo de apoplejía en base a los resultados de las etapas a) y b).
10. Un procedimiento para mejorar la exactitud de predicción de una puntuación de riesgo clínico de apoplejía para un sujeto, que comprende las etapas de
a) determinar la cantidad de Ang-2 y/o la cantidad de proteína de unión al factor de crecimiento insulínico 7 (IGFBP7) en una muestra de un sujeto que tiene una puntuación de riesgo clínico de apoplejía conocida y que padece fibrilación auricular, y
b) combinar un valor para la cantidad de Ang-2 y/o IGFBP-7 con la puntuación de riesgo clínico de apoplejía, con lo que se mejora la exactitud de predicción de dicha puntuación de riesgo clínico de apoplejía.
11. El procedimiento de las reivindicaciones 9 y 10, en el que la puntuación de riesgo clínico de apoplejía es la puntuación CHA<2>DS<2>-VASc, la puntuación CHADS<2>o la puntuación ABC.
12. Uso de
i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o
ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7 en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular para predecir el riesgo de apoplejía de dicho sujeto.
13. Uso de
i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o
ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7 en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular para mejorar la exactitud de predicción de una puntuación de riesgo clínico de apoplejía.
14. Uso de
i) el biomarcador Ang-2 y/o el biomarcador IGFBP7, y/o
ii) al menos un agente de detección que se une específicamente a Ang-2 y/o al menos un agente de detección que se une específicamente a IGFBP7,
en una muestra de un sujeto que padece fibrilación auricular,
en combinación con una puntuación de riesgo clínico de apoplejía,
para predecir el riesgo de que un sujeto padezca apoplejía.
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