ES2307975T3 - Composiciones analgesicas que comprenden antagonistas del receptor de nmda y cloruro de benzalconio. - Google Patents

Abstract

Una composición farmacéutica que comprende una cantidad eficaz de un antagonista del receptor de NMDA seleccionado del grupo que está constituido por ketamina, dextrometorfano, dextrofano, dextropropoxifeno, cetobemidona, budipina, ácido quinurénico, 1-hidroxi-3-aminopirrolidin-2-ona, espermina y espermidina y una cantidad eficaz de un conservante de amonio cuaternario de benzalconio en un vehículo adecuado, en la que la composición no produce ninguna neurotoxicidad significativa.

Description

Composiciones analgésicas que comprenden antagonistas del receptor de NMDA y cloruro de benzalconio.

Campo de la invención

La presente invención se refiere a reducir la toxicidad de una formulación de antagonista del receptor de NMDA. En particular, la invención se refiere a una composición de antagonista del receptor de NMDA que se administra por sus efectos analgésicos y anestésicos y que evita efectos secundarios neurotóxicos significativos.

Antecedentes de la invención

Un receptor de NMDA es un receptor ionotrópico postsináptico que es sensible, entre otros, a los aminoácidos excitadores glutamato y glicina y al compuesto sintético NMDA. El receptor de NMDA controla el flujo de tanto iones divalentes como monovalentes dentro de la célula neural postsináptica mediante un canal asociado al receptor (Foster y col., Nature 1987, 329:395-396; Mayer y col., Trends in Pharmacol. Sci. 1990, 11:254-260). Se ha mostrado que la activación del receptor de NMDA es el acontecimiento central que lleva a excitotoxicidad y muerte neuronal en muchos estados de enfermedad, además de a un resultado de hipoxia e isquemia tras traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular y tras parada cardiaca. El receptor de NMDA se involucra durante el desarrollo en especificar la arquitectura neuronal y conectividad sináptica y puede participar en modificaciones sinápticas dependientes de la experiencia. Además, también se piensa que los receptores de NMDA están implicados en la potenciación a largo plazo y trastornos del sistema nervioso central.

Se conoce en la técnica que el receptor de NMDA desempeña una función importante en la plasticidad sináptica que subyace muchas funciones cognitivas superiores, tales como la adquisición de memoria, retención y aprendizaje, además de en ciertas rutas nociceptivas y en la percepción de dolor (Collingridge y col., The NMDA Receptor, Oxford University Press, 1994). Además, ciertas propiedades de receptores de NMDA sugieren que pueden estar implicados en el procesamiento de la información en el cerebro que subyace el propio conocimiento.

Los antagonistas del receptor de NMDA son terapéuticamente valiosos por varias razones. Además de la anestesia, ciertos antagonistas del receptor de NMDA confieren una profunda analgesia, un componente sumamente deseable de la anestesia general y sedación. También, los antagonistas del receptor de NMDA son neuroprotectores en muchas circunstancias clínicamente relevantes (incluyendo estados de dolor neuropático, isquemia, traumatismo cerebral y ciertos tipos de convulsiones).

Sin embargo, de la técnica anterior es evidente que hay varios inconvenientes asociados con los actuales antagonistas del receptor de NMDA. Éstos incluyen la producción de movimientos involuntarios, estimulación del sistema nervioso simpático, inducción de neurotoxicidad a altas dosis (que es pertinente ya que los antagonistas del receptor de NMDA tienen bajas potencias como anestésicos generales), depresión del miocardio y proconvulsiones en algunos sistemas epilectógenos, por ejemplo, "sensibilización experimental" (Wlaz y col., Eur. J. Neurosci. 1994; 6:1710-1719). Ha habido considerables dificultades en el desarrollo de nuevos antagonistas del receptor de NMDA que pudieran atravesar la barrera hematoencefálica, lo que resulta en mayores requisitos de dosificación eficaz.

Los antagonistas de NMDA comercialmente disponibles tienen una amplia variedad de usos. Por ejemplo, la memantina proporciona una mejora rápida y tolerable en alteraciones cognitivas, psicológicas, sociales y motoras de demencia; el dextrometorfano se usa para aliviar la tos; la amantadina es una sustancia antiviral; y la ketamina es un agente anestésico. Ciertos opioides tales como metadona, dextropropoxifeno y cetobemidona también se clasifican como antagonistas de NMDA. MK-801 (maleato de dizocilpina) y fenciclidina no se usan comercialmente, y dextrofano, que se usa comercialmente, son otros ejemplos. Sin embargo, se ha probado que es problemático el nivel de toxicidad que acompaña a estos antagonistas.

Hay numerosas posibles aplicaciones comerciales para formulaciones de antagonistas de NMDA sin neurotoxicidad en la práctica médica supervisada. Las indicaciones incluyen, pero no se limitan a, tratamiento de demencia, supresión de la tos (antitusivo), tratamiento antiviral, tratamiento de acciones del músculo liso, antidepresivos, supresión de adición y tratamiento de deshabituación. La ketamina puede usarse, por ejemplo, como un analgésico para dolor intercurrente, anestesia y sedación. Indicaciones adicionales para ketamina incluyen dolor por lesión ortopédica traumática, dolor de migraña, uso obstétrico para dolor del parto en la fase final, dolor central, dolor dental y una gran cantidad de afecciones adicionales asociadas con dolor agudo y crónico de moderado a grave.

Más específicamente, la ketamina, un antagonista del receptor de NMDA, ha estado en el uso clínico durante más de veinticinco años como un anestésico disociativo y ha demostrado un amplio margen de seguridad cuando se usa plenamente como un agente anestésico. Los estudios demuestran la eficacia analgésica de la ketamina en una variedad de indicaciones diversas que incluyen autocontrol del dolor por el paciente (patentes de EE.UU. nº 6.248.789 y nº 5.543.434 a Weg), analgesia posoperatoria (Naguib y col., Can. Anaesth. Soc. J. 1986, 33:16; Dich-Nielsen y col., Acta Anaesthesiol. Scand. 1992, 36:583; Battacharya y col., Ann. Acad. Med. Singapore 1994, 23:456), analgesia en ámbitos de emergencia para pacientes que sufren fracturas y lesión de tejidos blandos (Hirlinger y Pfenninger, Anaesthsist 1987, 36:140), traumatismo musculoesquelético (Gurnani y col., Anaesth. Intens. Care 1996, 24:32), procesos de cuidado de heridas (Bookwalter, Plastic Surg. Nursing 1994, 14:43; Humphries y col., J. Burn Care Rehabil. 1997, 18:34), diagnóstico y tratamiento de episodios agudos de dolor neuropático atribuido a neuralgia posherpética (Eide y col., Pain 1994, 58:347), dolor del miembro fantasma (Knox y col., Anaesth. Intens. Care 1995, 23:620), dolor bucofacial nociceptivo (Mathisen y col., Pain 1995, 61:215) y dolor por cáncer (Mercadante y col., J. Pain Symptom Manage. 1995, 10:564; Clark y Kalan, J. Pain Symptom. Manage. 1995, 10:310; Fine, J. Pain Symptom Manage. 1999, 17:296; Lauretti y col., Anesthesiology 1999, 90:1528). Estos estudios describen el uso de ketamina administrada por una variedad de vías que incluyen transnasal, parenteral y oral.

Hay resultados discordantes de estudios que evalúan las posibilidades de la ketamina para producir neurotoxicidad. Estudios iniciales in vitro que examinaban los cambios morfológicos en células cultivadas incubadas con ketamina demostraron que el fármaco indujo, hasta un grado variado, lesión de la vaina de mielina y degeneración de mitocondrias dentro de cuerpos multilaminares en rebanadas organotípicas de médula espinal derivadas de ratas fetales (Shahar y col., Neurochem. Res. 1989, 14:1017). Estos evidentes efectos citotóxicos de la ketamina estaban relacionados con la dosis y eran reversibles. Aunque no se han observado efectos neurotóxicos de la ketamina en primates o conejos, se han notificado lesiones de la médula espinal en ratas y monos (Ahuja, Br. J. Anaesth. 1983, 55:991; Malinovsky y col., Anesthesiology 1991, 75:91; Gebhardt, Anaesthesist 1994, 43 (supl. 2): pág. S34). Además, hay indicios de cambios histopatológicos póstumos de vacuolación de la médula espinal subpial en un paciente con cáncer en fase terminal que recibió una infusión continua de ketamina intratecal a una tasa de 5 mg/día durante una duración de tres semanas (Karpinski y col., Pain 1997, 73:103). Basándose en este hallazgo, se concluyó que la ketamina intratecal puede producir mielopatía vacuolar y que la vacuolación local puede estar relacionada con la lipofilia del fármaco. Además, otros estudios han encontrado que los antagonistas del receptor de NMDA, como fencicladina, MK-801, tiletamina y ketamina, producen vacuolización neuronal (Olney y col., Science 1989, 244:1360).

Los estudios que describen los posibles efectos neurotóxicos de la ketamina están en gran parte restringidos a la administración del fármaco por vía intratecal o subaracnoidea. La administración intratecal de fármacos puede producir reacciones tóxicas tales como desmielinización, aracnoiditis y cambios vasculares y necrosis.

Según la práctica habitual, la ketamina se emplea normalmente conteniendo un conservante. Los estudios que comparan el perfil neurotoxicológico de la ketamina sin conservante respecto a la ketamina que contiene conservante (clorobutanol o cloruro de bencetonio) dieron resultados curiosos. Los experimentos con babuinos, monos, conejos y ratas que recibieron entre 0,2 y 50 mg de ketamina intratecal con y sin conservante no lograron demostrar lesiones histopatológicas del sistema nervioso central atribuibles al fármaco, pero sin embargo se detectó una ruptura de la barrera hematoencefálica que era atribuible a la presencia del conservante (Malinovsky y col., Anesthesiology 1993, 78:109; Karpinski y col., Pain 1997, 73:103). Los resultados fueron sorprendentes debido a que la combinación de un fármaco con un conservante también puede producir, o agravar, la lesión neurológica debido al propio conservante (Brock-Utne y col., S.A. Med. J. 1982, 20:440). Se realizó otro estudio comparativo de ketamina sin conservante administrada intratecalmente en múltiples dosis, ketamina que contenía el conservante cloruro de bencetonio y cloruro de bencetonio solo en un intento por resolver las discrepancias evidentes en los modelos animales (Errando y col., Reg. Anesth and Pain Med. 1999, 24:146). Los resultados de este análisis demostraron que la ketamina sin conservante no tenía efecto neurotóxico. Sin embargo, la ketamina con conservante produjo cambios menores a la médula espinal de los animales y el cloruro de bencetonio solo produjo efectos neurotóxicos moderados (Errando y col., Reg. Anesth and Pain Med. 1999, 24:146). Los resultados de este estudio confirman la falta de una evidente neurotoxicidad independiente de la ketamina y apoya el punto de vista de que la ketamina sin conservante es segura para uso intratecal en seres humanos, incluso para inyecciones repetidas.

Sin embargo, esta observación era de valor limitado debido a que, aunque las preparaciones de una única dosis puedan no requerir conservantes, otras sustancias requieren la adición de conservantes para prevenir o inhibir el crecimiento microbiano y evitar que se estropee la preparación. El cloruro de bencetonio, una sal de amonio cuaternario, es un conservante habitual similar a otros tensioactivos catiónicos. Los modelos animales observados previamente indicaron que el conservante acompañante cloruro de bencetonio, y no la propia ketamina, es el probable culpable de mediar la neurotoxicidad en la formulación anestésica tras la administración intratecal de los fármacos. Con los efectos neurotóxicos conocidos de esta clase de conservante, queda la necesidad en la técnica de una formulación analgésica y anestésica segura y eficaz. La presente invención trata esta necesidad con una única formulación que inhibe o reduce la neurotoxicidad.

El documento WO-A-00/24396 describe composiciones farmacéuticas que comprenden eliprodil y cloruro de de benzalconio.

El documento US-B-6200990 se refiere a composiciones farmacéuticas que comprenden antagonistas de NMDA y cloruro de benzalconio.

Los documentos GH-A-1330878 y US-A-4017619 describen composiciones que comprenden ketamina y cloruro de bencetonio.

Schmidt y col. (Pain, 82, (2) 1999, 111-125) describen que los antagonistas de NMDA tienen actividad anestésica.

Se ha descubierto que los compuestos de amonio cuaternario de benzalconio pueden usarse eficazmente como conservantes para antagonistas del receptor de NMDA que alcanzan los efectos analgésicos y anestésicos deseados sin efectos secundarios neurotóxicos. Este descubrimiento va en contra de los indicios de neurotoxicidad asociada con la administración de antagonistas del receptor de NMDA o antagonistas con conservante. Por tanto, la invención proporciona mayor seguridad de las formulaciones de antagonista del receptor de NMDA preparadas que evita la necesidad de preparar disoluciones sin conservante antes de cada uso.

La invención trata la necesidad en la técnica de conservantes eficaces que no tengan propensión observable a producir neurotoxicidad, tal como vacuolación o degeneración neuronales. El descubrimiento es particularmente sorprendente porque el compuesto de benzalconio es de la misma clase de compuestos que el compuesto de bencetonio que, como se describió anteriormente, ha demostrado efectos secundarios neurotóxicos. Ambos son compuestos cuaternarios de bencilo, que son tensioactivos catiónicos.

Un antagonista del receptor de NMDA particularmente preferido para uso en la invención es la ketamina. Un compuesto de benzalconio preferido es cloruro de benzalconio.

Descripción detallada

La presente invención proporciona una formulación que comprende una selección de conservantes de las sales de amonio cuaternario de cloruro de benzalconio y una dosis terapéuticamente eficaz de un antagonista del receptor de NMDA seleccionado del grupo que está constituido por ketamina, dextrometorfano, dextrofano, dextropropoxifeno, cetobemidona, budipina, ácido quinurénico, 1-hidroxi-3-aminopirrolidin-2-ona, espermina y espermidina, es decir, una dosis eficaz para aliviar el dolor. La invención evita la neurotoxicidad de otros conservantes y proporciona una formulación con neurotoxicidad reducida o casi sin neurotoxicidad. La composición se administra para los efectos analgésicos o anestésicos sin causar ningún efecto secundario neurotóxico significativo.

Se ha estudiado el uso de ketamina intranasal como un tratamiento seguro y eficaz para pacientes que padecen dolor intercurrente. Debido a que el dolor intercurrente puede producirse en afecciones de dolor crónico, tales como cáncer, se consideró la posibilidad de neurotoxicidad de composiciones de ketamina transnasal que contienen cloruro de bencetonio. La presente invención se basa en el descubrimiento de que las formulaciones de ketamina, como las estudiadas en ratas, que contienen cloruro de benzalconio como conservante demostraron efectos no observables en vacuolación o degeneración neuronales.

La presente invención trata la necesidad en la técnica de composiciones farmacéuticas que comprendan un antagonista del receptor de NMDA con un conservante eficaz que tenga neurotoxicidad reducida. El cloruro de benzalconio se usa a concentraciones relativamente bajas (0,001 - 0,02%) y tiene actividad óptima cuando el pH es superior a 4, y a un pH hasta 10 es estable a temperatura ambiente. El cloruro de benzalconio se usa ampliamente como conservante en aerosoles nasales comerciales. La irritación nasal se ha asociado al uso crónico de ciertos productos nasales y hay informes aislados de la capacidad del cloruro de benzalconio para producir irritación a la mucosa nasal. Sin embargo, parece que no tiene efecto a la concentración prevista para uso en la formulación de la presente invención (Kuboyama y col., J. Toxicol. Sci, 1997, 22:153).

Los antagonistas del receptor de NMDA usados en la invención se seleccionan del grupo que está constituido por ketamina, dextrometorfano, dextrofano, dextropropoxifeno, cetobemidona, budipina, ácido quinurénico, 1-hidroxi-3-aminopirrolidin-2-ona, espermina y espermidina. En la forma de realización preferida, el antagonista del receptor de NMDA es ketamina.

Cuando se usa como un anestésico, es decir, para eliminar sustancialmente toda sensibilidad, el intervalo de dosificación es, en líneas generales, de aproximadamente 1 mg/kg a aproximadamente 15 mg/kg, y preferentemente de aproximadamente 1 a aproximadamente 4,5 mg/kg durante un periodo de aproximadamente 1 minuto administrado por vía intravenosa y de 6,5 a 13 mg/kg mediante inyección intramuscular.

Por otra parte, cuando la ketamina se usa como analgésico, es decir, para reducir o eliminar el dolor, el intervalo de dosificación es, en líneas generales, de aproximadamente 0,01 mg/kg a aproximadamente 1 mg/kg, y preferentemente de aproximadamente 0,05 mg/kg a aproximadamente 0,7 mg/kg.

Los conservantes usados en la invención son sales de amonio cuaternario de cloruro de benzalconio. Estos compuestos tienen la fórmula:

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en la que X es un haluro. El anillo de fenilo también puede tener una sustitución de Cl. R es un grupo alquilo que tiene de 10 a 22 átomos de carbono, preferentemente 12 a 16 átomos de carbono. X puede ser bromuro o yoduro, pero es preferentemente cloruro. Lo más preferido, R es una mezcla que contiene grupos alquilo C_{12} y C_{14} y X es lo más preferido cloruro, por lo demás conocido como cloruro de benzalconio.

La cantidad del conservante administrado oscila de aproximadamente el 0,001% a aproximadamente el 0,2% por dosis unitaria, preferentemente de aproximadamente el 0,07% a aproximadamente el 0,14% por dosis unitaria.

En la invención pueden usarse otros agentes, por ejemplo, aquellos que puede usarse para administración que incluyen liposomas, micropartículas (incluyendo microesferas y microcápsulas) y otros dispositivos y formas de liberación que proporcionan administración controlada, prolongada o pulsada o que potencian el paso a través de la barrera hematoencefálica. También pueden usarse vehículos farmacéuticos adecuados, conocidos para aquellos expertos en la técnica. Éstos se describen en Remington's Pharmaceutical Sciences (17ª ed., Mack Publishing Co., Baston, Pa., pág. 1418 (1985)), un texto de referencia habitual en este campo. Agentes estabilizantes adecuados son los agentes antioxidantes tales como bisulfito de sodio, sulfito de sodio o ácido ascórbico bien solos o bien combinados. También se usan ácido cítrico y sus sales y EDTA sódico.

La administración del antagonista del receptor de NMDA puede ser por vía oral, transmucosa (bucal, nasal y rectal), transdérmica, intramuscular o intraocular, o mediante administración parenteral. Las vías parenterales de administración incluyen, pero no se militan a, inyecciones intravenosas, intramusculares, intratecales, epidurales, intracerebroventriculares, intradérmicas/intracutáneas o subcutáneas. Otras vías parenterales pueden incluir intraarticular (dentro de las articulaciones), intrasinovial (un área de líquido sinovial), intraespinal, intraarterial e intracardiaca. Pueden combinarse dos o más vías de administración, tales como intravenosa y transdérmica.

Como reconocen aquellos expertos en la materia, en este documento el médico práctico considerará muchos factores que modifican la acción de la sustancia activa tales como la edad, peso corporal, sexo, dieta y condición del paciente, el tiempo de administración, la tasa y vía de administración, etc. Los expertos en la técnica pueden establecer dosificaciones óptimas para un conjunto dado de afecciones usando pruebas convencionales de determinación de la dosificación en vista de los datos experimentales proporcionados en este documento.

El presente invento va destinado al uso en animales. En una realización preferida, la invención se usa con mamíferos. En otra forma de realización, la invención se refiere al uso en seres humanos. Los términos usados en esta memoria descriptiva tienen generalmente sus significados usuales en la técnica, dentro del contexto de esta invención y en el contexto específico en el que se usa cada término. Ciertos términos se tratan más adelante o en cualquier parte en la memoria descriptiva para proporcionar una orientación adicional al médico en la descripción de las composiciones y procedimientos de la invención y de cómo prepararlos y usarlos.

Como se usa en este documento, el término "antagonista" se refiere a un compuesto que convierte el agente activo en no disponible para producir un efecto farmacológico. En otras palabras, el propio antagonista no produce un efecto farmacológico particular, sino que bloquea la capacidad de un agente activo para producir ese efecto. En una forma de realización específica, el antagonista interactúa con el mismo receptor que el agente activo e inhibe la interacción del agente activo con el receptor. El término "antagonista" como se usa en este documento incluye cualquier compuesto que reduzca el flujo de cationes a través de un receptor ionotrópico tal como NMDA, es decir, un producto de cierre de canales, y que no se haya observado que aumente el flujo de cationes a través del mismo receptor.

Una "cantidad terapéuticamente eficaz" de un fármaco es una cantidad eficaz para demostrar una actividad deseada del fármaco. Según la presente invención, en una forma de realización una cantidad terapéuticamente eficaz de ketamina es una cantidad eficaz para aliviar, es decir, reducir perceptiblemente, el dolor en un paciente. En otra forma de realización, una cantidad terapéuticamente eficaz es una cantidad eficaz para potenciar otra terapia contra el dolor, por ejemplo, una medicación contra el dolor tal como un narcótico. En todavía otra forma de realización, es una cantidad eficaz para inducir anestesia.

El término "neurotoxicidad" como se usa en este documento se refiere al nivel de degeneración o necrosis neuronal, por ejemplo, como se mide mediante vacuolación neuronal o cambios de comportamiento después de exposición a la composición de antagonista de NMDA. La formulación de antagonista del receptor de NMDA de la presente invención es una en la que la neurotoxicidad de la composición se reduce o es próxima a ninguna. El término "próxima a ninguna" significa un nivel de neurotoxicidad, si lo hay, que no puede detectarse mediante un procedimiento de ensayo particular.

El término "no tóxico" como se usa en este documento debe entenderse en un sentido relativo y pretende designar cualquier sustancia que haya sido autorizada por la Agencia estadounidense del medicamento ("FDA") para la administración a seres humanos o, de acuerdo con los criterios establecidos, es susceptible de ser autorizada por la FDA para la administración a seres humanos. El término "no tóxico" también se usa en este documento para describir los antagonistas del receptor de NMDA, o bloqueantes, que son útiles en la práctica de la presente invención a partir de antagonistas del receptor de NMDA, tales como MK-801, cuyas toxicidades excluyen su uso terapéutico de forma eficaz.

Como se usa en este documento, el término "farmacéuticamente aceptable" se refiere a un uso biológicamente o farmacológicamente compatible para uso in vivo, y preferentemente significa autorizado por una agencia reguladora del gobierno federal o estatal o incluido en la farmacopea de EE.UU. u otras farmacopeas generalmente reconocidas para uso en animales, y más particularmente en seres humanos.

El (Los) siguientes ejemplo(s) ilustran la invención, pero no son limitantes.

Ejemplo 1 Estudio doble ciego controlado por placebo aleatorizado de la seguridad y eficacia de PMI-100 para el tratamiento de dolor intercurrente en pacientes con dolor maligno crónico

Este ejemplo evalúa la seguridad y eficacia de una formulación de clorhidrato de ketamina con conservante administrado por un aerosol nasal. Los niveles en plasma se midieron para la biodisponibilidad y para correlacionar los niveles en sangre con el efecto analgésico.

Procedimientos

El estudio es un ensayo cruzado, doble ciego, controlado por placebo, multicentro aleatorizado con 20 pacientes que tenían dolor maligno crónico y un modelo de 2-7 episodios de dolor intercurrente diario a pesar de tomar dosis estables de medicación analgésica. Después de una visita de reconocimiento inicial (visita 1), los pacientes completaron 2 visitas de estudio separadas al menos 48 horas; una visita para el tratamiento con una formulación de PMI-100 (visita 2) y un segunda visita para el tratamiento con placebo (visita 3). La formulación de PMI-100 es una formulación de ketamina intranasal acuosa que contiene 10% (p/v) de disolución de clorhidrato ketamina y 0,002% de disolución de cloruro de benzalconio. El control por placebo es una disolución acuosa de 0,002% de disolución de cloruro de benzalconio solo.

Cuando la intensidad del dolor en la aparición de episodios de dolor intercurrente era mayor o igual que 5 en la escala numérica de la intensidad del dolor (NPIS), los pacientes se autoadministraron 1-5 pulverizaciones (separadas 90 segundos, alternando los orificios nasales) de PMI-100. Si el episodio era inferior a 5, a los pacientes se les recomendó esperar otro episodio. La duración del tratamiento varió dependiendo del número de pulverizaciones de la medicación en estudio administrado por el paciente.

El parámetro de eficacia primaria era la diferencia entre el promedio de las 9 mediciones en NPIS después del tratamiento y la medición del dolor en NPIS del nivel inicial antes del tratamiento. Los parámetros de eficacia secundaria incluyeron: mediciones de dolor en NPIS a cada uno de 10 momentos, la opinión del investigador de la respuesta al tratamiento (valorada como "buena", "regular" o "deficiente") y la proporción de sujetos con al menos una reducción del 40% de la medición en NPIS desde el nivel inicial hasta el final del tratamiento; donde "final del tratamiento" se definió como el promedio de las 9 puntuaciones de NPIS después del nivel inicial. Otro parámetro de interés era la proporción de sujetos que tomaron medicación de rescate durante el episodio de dolor intercurrente.

Las evaluaciones de seguridad consistieron en controlar y registrar todos los acontecimientos adversos y adversos graves, medición de los parámetros de hematología y de análisis químico de la sangre, medición de constantes vitales, medición de síntomas nasales, que incluyen una evaluación de los efectos secundarios utilizando una escala de valoración para anestésicos disociativos. El parámetro de seguridad primaria era los resultados de la escala de valoración de efectos secundarios para anestésicos disociativos. La escala se repartió inmediatamente después de realizarse la valoración final de NPIS (aproximadamente 60 minutos después de la administración de la mediación en estudio) y luego de nuevo 24 horas después de la administración del fármaco en estudio.

A los pacientes se les pidió que valoraran cualquiera de los efectos secundarios incluidos en la escala que pudieran haberse producido desde que estaban usando la medicación en estudio. Los efectos secundarios que se valoraron incluyeron: fatiga, mareo, náuseas, cefalea, sensación de irrealidad, cambios en la audición, cambios en la visión, cambio de humor, malestar generalizado y alucinación. El grado de gravedad de cada uno de estos efectos secundarios se valoró como: 0 = Sin cambio; 1 = débil; 2 = modesto; 3 = molesto; 4 = muy molesto. Otros acontecimientos adversos se registraron por separado. El investigador registró en el CRF si cada acontecimiento adverso se describía mejor como SIN RELACIÓN APARENTE, POSIBLEMENTE RELACIONADO, PROBABLEMENTE RELACIONADO, DEFINITIVAMENTE RELACIONADO o de asociación DESCONOCIDA con las medicaciones en estudio.

Antes del tratamiento y después del tratamiento en las dos visitas 2 y 3 se midieron la hematología [hemoglobina, hematocrito, PT, PTT, glóbulos rojos (RBC), glóbulos blancos (WBC) con recuento diferencial y de plaquetas], análisis químico de la sangre [sodio, CO_{2}, potasio, calcio, fosforoso, cloruro, glucosa, nitrógeno ureico en sangre, creatinina en suero, ácido úrico en suero, proteína total en suero, albúmina en suero, bilirrubina total, lactato deshidrogenasa (LDH), pruebas de función hepática (AST, ALT, fosfatasa alcalina)].

Los niveles en plasma de ketamina y sus metabolitos se midieron en el nivel inicial y 2 minutos, 30 minutos y 60 minutos tras la última pulverización de la medicación en estudio para cada paciente.

Las constantes vitales (temperatura corporal, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, oximetría de pulso y frecuencia cardiaca) se midieron en la visita 1 (reconocimiento) y antes del tratamiento, durante el tratamiento (a 10, 20, 40 y 60 minutos) y después del tratamiento en las visitas 2 y 3.

Los síntomas nasales incluyeron la incidencia de dolor nasal, congestión nasal, dolor de los senos paranasales, cefaleas por los senos paranasales, hemorragias nasales, cambio en el olfato, cambio en el gusto, rinorrea, mal olor en la nariz, sequedad nasal, goteo posnasal, lagrimeo en exceso y cefaleas.

La gravedad de los episodios de dolor intercurrente se valoró usando una escala numérica de la intensidad del dolor (NPIS). La NPIS es una herramienta comúnmente usada para la evaluación de dolor. La escala de valoración de efectos secundarios para anestésicos disociativos proporciona una evaluación de las experiencias que probablemente van a inducirse por dosis casi anestésicas de fármacos tales como la ketamina. El uso de clorhidrato de ketamina como agente anestésico ha dado como resultado la aparición de estados de confusión posoperatoria conocidos como "reacciones de emergencia" en aproximadamente el 12 por ciento de los pacientes. Las manifestaciones psicológicas han variado en gravedad, y en algunos casos han ido acompañadas de confusión, nerviosismo y comportamiento irracional recordado por algunos pacientes como una experiencia desagradable. La duración generalmente no fue superior a algunas horas; sin embargo, en algunos casos, las recaídas se produjeron hasta 24 horas después de la operación. Por tanto, la escala de valoración de efectos secundarios para anestésicos disociativos se repartió inmediatamente después del tratamiento (aproximadamente 60 minutos después de la primera dosis de la medicación en estudio), además de 24 horas después del tratamiento con la medicación en estudio.

Eficacia. El análisis de eficacia primaria consistió en un análisis cruzado de dos fases de una medida resumen del cambio en la medición del dolor en NPIS. La medida resumen del cambio en la medición del dolor en NPIS se calculó promediando las 9 mediciones de dolor en NPIS después del tratamiento y luego restando la medición del dolor en NPIS del nivel inicial. Las pruebas para un efecto remanente diferencial y el efecto del periodo se realizaron usando estadística de Wilcoxon para datos independientes con valores críticos exactos. Si no se observaron efectos remanentes o de periodo, el efecto del tratamiento se evaluó comparando diferencias entre pacientes usando la prueba de Wilcoxon para datos emparejados. Si se detectó un efecto remanente significativo, el efecto del tratamiento se evaluó usando solamente los datos de la visita 2, con la prueba de Wilcoxon para datos independientes. La estadística de Wilcoxon para datos emparejados y las pruebas de Wilcoxon para datos independientes se obtuvieron usando valores críticos exactos.

Como análisis secundario, si no había indicios de un efecto remanente en el análisis primario, se usó un análisis de varianza con medidas repetidas de Friedman en la prueba de orden para comparar las respuestas en NPIS en los 10 momentos dentro de cada grupo de tratamiento. Si había un efecto remanente estadísticamente significativo (p<0,10) en el análisis primario, entonces la prueba de Friedman se calculó solamente en los datos de la visita 2. Los análisis secundarios también incluyeron la proporción de sujetos que presentaron al menos una reducción del 40% en NPIS desde el nivel inicial hasta el final del tratamiento (donde "final del tratamiento" se definió como el promedio de las 9 puntuaciones de NPIS después del nivel inicial) con PMI-100 frente a placebo. Estas proporciones se compararon usando la versión exacta de la prueba de McNemar para proporciones apareadas.

La opinión del investigador de la respuesta a la terapia en cada pauta de tratamiento se resumió como una tabla de tabulación cruzada. Se realizó la versión exacta de la prueba de homogeneidad marginal. Otro parámetro de interés era la proporción de sujetos evaluados que eligieron usar medicación de rescate durante el episodio de dolor intercurrente bajo la condición de placebo frente a la proporción de aquellos que eligieron usarla bajo la condición de tratamiento activo. Estas cifras se describieron mediante tabulaciones cruzadas y se compararon mediante la versión exacta de la prueba de McNemar para proporciones apareadas.

Seguridad. Las tabulaciones cruzadas de las respuestas por tratamiento se presentaron para la escala de valoración de efectos secundarios para anestésicos disociativos evaluada después de la evaluación y 24 horas después de la evaluación. Se realizó la versión exacta de la prueba de homogeneidad marginal. La incidencia de acontecimientos adversos por tratamiento y por visita se mostró para todos los acontecimientos adversos, acontecimientos adversos graves y acontecimientos adversos asociados. Para los parámetros de laboratorio y químicos rutinarios y las constantes vitales se analizaron resultados continuos usando la prueba de Wilcoxon para datos emparejados. Además, para cada tratamiento también se presentaron estadísticas resumen (tamaño de muestra, media, mediana, desviación estándar e intervalo). Se tabularon el número y porcentaje de pacientes que experimentaron dolencias nasales específicas en cada tratamiento.

Los niveles en plasma de ketamina y sus metabolitos (norketamina y dehidronorketamina) se midieron y se hizo una lista para cada paciente en el nivel inicial, 2 minutos, 30 minutos y 60 minutos tras la última pulverización de la medicación en estudio. Se sacaron muestras de sangre de 10 ml y se sustituyeron con 10 ml de solución salina. Las muestras de sangre se sacaron en un tubo heparinizado, que posteriormente se invirtió cuidadosamente de 10 a 15 veces, y se centrifugó hasta que se separaron las células y el plasma. Al menos 5 ml de plasma se transfirieron a un vial de almacenamiento de 7 ml, etiquetado, y se congeló inmediatamente a -20ºC.

Resultados

El tratamiento de dolor intercurrente con PMI-100 demostró reducciones significativas en la intensidad del dolor en comparación con el tratamiento con placebo en este estudio cruzado. La reducción media de la puntuación de dolor de NPIS del nivel inicial fue 2,65 unidades (media resumen de las medidas del cambio durante los 9 momentos de observación después del tratamiento) en el grupo de tratamiento con PMI-100 en comparación con 0,81 unidades en el grupo de tratamiento con placebo (p<0,0001). A quince de los 20 (75%) pacientes se les administraron las 5 pulverizaciones máximas de PMI-100. Las reducciones estadísticamente significativas en la intensidad del dolor en comparación con placebo se produjeron ya en el periodo de observación de 10 minutos, o 4 minutos tras la administración de la pulverización 5, y la significación continuó a lo largo del momento de observación de 60 minutos. Diecinueve de los 20 pacientes (95%) notificaron una reducción en la intensidad del dolor dentro del periodo de observación de 60 minutos tras el tratamiento con PMI-100, mientras que sólo 10 de estos 20 pacientes (50%) notificaron una reducción después del tratamiento con placebo. Nueve pacientes (45%) tuvieron una reducción promedio en la puntuación de NPIS del 40% o superior tras el tratamiento con PMI-100 en comparación con sólo un paciente (5%) tras el tratamiento con placebo (p=0,0078). Cero de 20 pacientes solicitaron medicación de rescate durante el periodo de observación del episodio de dolor intercurrente de 60 minutos, mientras que 7 de 20 (35%) solicitaron medicaciones de rescate tras el tratamiento con placebo (p=0,0156).

La evaluación global del investigador del estado general del paciente tras la medicación en estudio era "buena" para 16 de 20 (80%) pacientes, independientemente de si el paciente estuvo siendo tratado con PMI-100 o placebo. Después del tratamiento con PMI-100, 18 de 20 (90%) pacientes fueron evaluaron como "buenos", un paciente fue evaluado como "regular" y sólo un paciente fue evaluado como "deficiente". Cuatro pacientes fueron evaluados como "deficientes" durante el tratamiento con placebo.

Después del tratamiento con PMI-100, 13 de 20 (65%) pacientes lograron una puntuación de NPIS mínima que era al menos el 40% inferior a la puntuación antes del tratamiento en comparación con sólo 4 de 20 (20%) en el grupo de placebo. La trascendencia clínica de este efecto se demuestra adicionalmente por la observación de que 14 de 20 (70%) pacientes tratados con PMI-100 lograron una puntuación de NPIS de 4 o menos, el blanco usado por la mayoría de las pautas de dolor, y 11 de 20 (55%) pacientes consiguieron una puntuación de NPIS mínima de 2,2 o menos, mientras que sólo se logró un reducción equivalente en la puntuación de NPIS en 2 de 20 (10%) pacientes después del tratamiento con placebo. A diferencia, después administrar el tratamiento con placebo, 10 de 20 (50%) pacientes no notificaron reducción en la puntuación de NPIS durante el episodio de dolor intercurrente de 60 minutos, mientras que sólo 1 paciente no notificó alivio después del tratamiento con PMI-100.

Igualmente impresionante desde una perspectiva clínica es la rapidez de alivio del dolor, logrando 15 de 20 (75%) su puntuación de NPIS mínima en 25 minutos y logrando 8 su puntuación de NPIS mínima dentro de los 5-10 minutos tras el tratamiento con PMI-100. El alivio del dolor estadísticamente significativo se produjo en 4 minutos tras la administración de la pulverización intranasal final de PMI-100 (10 minutos desde la pulverización inicial). Véase la tabla A a continuación.

TABLA A Cambio en la puntuación de NPIS desde el nivel inicial sobre la intención modificada con el tiempo para tratar la población

2

Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre tratamientos en el cambio medio de la puntuación de NPIS ya a los 10 minutos después de iniciarse el tratamiento y continuó durante el resto del periodo de observación de 60 minutos. Para los 15 (75%) pacientes a los que se les administró 5 pulverizaciones, los cambios estadísticamente significativos en la puntuación de NPIS se produjeron ya a los 4 minutos tras la pulverización final. Las mayores mejoras en la puntuación de NPIS se produjeron en el grupo tratado con PMI-100 entre 25 y 40 minutos después de iniciarse el tratamiento. Esto se corresponde con niveles en plasma de ketamina que eran superiores en el momento de observación después de la pulverización final de 30 minutos en comparación con los puntos de observación después de la pulverización final de 2 minutos y 60 minutos. Los análisis se repitieron para una población por protocolo. Los análisis sugirieron indicios de un efecto del periodo (p=0,0350), aunque los sujetos a los que se les administró PMI-100 todavía tenían ventaja sobre aquellos a los que se les administró placebo tanto en la visita 2 (3,46 unidades frente a 1,20 unidades, p=0,0734) como en la visita 3 (2,05 unidades frente a 0,45 unidades). Los resultados del análisis de EEG sugirieron que después del ajuste para un efecto del periodo (p=0,0207), la reducción desde el nivel inicial era en promedio 1,93 unidades mayor tras el tratamiento con PMI-100 que con placebo (p=0,0029).

Basándose en la puntuación de NPIS notificada, a cada uno de los 10 momentos de visita se le asignó un rango para cada paciente. El rango máximo que podía asignarse a un momento era 10. Sin embargo, si un paciente notificó la misma puntuación de NPIS en más de un momento, el rango promedio se asignaría a cada uno de aquellos momentos equivalentes. Entonces, la mediana de los rangos de los 20 pacientes se calculó en cada momento. La mediana del rango del momento antes del tratamiento (tiempo 0) era 9,5 para pacientes tras el tratamiento con PMI-100 y el intervalo de los percentiles 25 - 75 era de 8,3 a 10,0. Esto implicaría que el dolor de intensidad máxima se experimentó a tiempo 0. Con el tiempo la mediana cayó y el intervalo de la distribución se desplazó hacia más abajo. A los 60 minutos, la mediana era 6,8 con un intervalo de los percentiles 25 - 75 de 3,0 a 8,5. El valor de p de la prueba de Friedman de < 0,0001 (0,0007 tras el tratamiento con placebo) sugiere que hay una diferencia en la distribución de rangos durante los 60 minutos, y el valor de p de contraste de <0,0001 (0,0386 tras el tratamiento con placebo) indica que hay una diferencia entre el tiempo 0 y el promedio de los valores después del tratamiento.

Tras la administración de la medicación en estudio, el investigador evaluó el estado general del paciente como bueno, regular o deficiente. Debido a que la evaluación global del investigador era "buena" tras el tratamiento o con PMI-100 o con placebo para 16 de 20 (80%) pacientes, esta evaluación probó que no tenía potencial discriminatorio. Este grupo incluyó los 15 pacientes evaluados en el centro 01. Tres pacientes se evaluaron como "deficientes" tras el tratamiento con placebo y requirieron medicación de rescate durante el episodio de dolor intercurrente. De los 20 pacientes en el estudio, sólo el paciente 164 del centro 03 recibió una evaluación de "deficiente" después del tratamiento con PMI-100. Los pacientes en la población por protocolo se evaluaron como "buenos" tras el tratamiento tanto con PMI-100 como con placebo.

Se comparó el número de pacientes que pudieron conseguir una reducción del 40% en la puntuación de NPIS desde la puntuación antes del tratamiento hasta la media de las 9 observaciones después del tratamiento entre el tratamiento con PMI-100 y el tratamiento con placebo. Nueve de 20 (45%) pacientes consiguieron una media de las 9 observaciones después del tratamiento que representó al menos una reducción del 40% de su puntuación de NPIS antes del tratamiento tras el tratamiento con PMI-100. Estos fueron los pacientes 106, 107, 110, 112, 115 y 117 del centro 01 y 162,163 y 165 del centro 03. El paciente 110 del centro 01 también consiguió una reducción del 40% tras el tratamiento con placebo. Esta diferencia de tratamiento en la capacidad para conseguir una reducción superior al 40% en la puntuación de NPIS se mostró que era estadísticamente significativa en comparación con el placebo (p=0,0078) usando la prueba de McNemar para datos emparejados.

El uso de medicación de rescate durante el periodo de evaluación del dolor intercurrente de 60 minutos se comparó entre pacientes que habían sido tratados con PMI-100 y aquellos que habían sido tratados con placebo. Cero de 20 pacientes requirieron medicación de rescate durante el periodo intercurrente cuando se trataron con PMI-100, en comparación con 7 de 20 pacientes que requirieron medicación de rescate durante el periodo intercurrente después del tratamiento con placebo (p=0,0156).

Conclusiones de la eficacia. Los resultados del estudio indican que el clorhidrato de ketamina intranasal (PMI-100), administrado a dosis que oscilan de 10 mg a 50 mg, proporciona un rápido y valioso alivio del dolor durante episodios de dolor intercurrente intenso que de otro modo se diagnosticarían y tratarían deficientemente. El control con placebo no tuvo efecto en el alivio del dolor. La aparición de reducciones estadísticamente significativas en la intensidad del dolor después del tratamiento con PMI-100 estaba dentro de los 10 minutos de la primera pulverización y dentro de los 4 minutos para pacientes a los que se les administraron las 5 pulverizaciones completas. Además, el 75% de los pacientes tratados con PMI-100 lograron su puntuación de NPIS mínima dentro de los 25 minutos de administración. La magnitud de la disminución promedio en la intensidad del dolor en comparación con placebo fue estadísticamente significativa durante el periodo de observación de 60 minutos y un número estadísticamente significativo de pacientes promediaron una reducción >40% en sus puntuaciones de NPIS. Las reducciones significativas específicas de tiempo en la intensidad del dolor después del tratamiento con PMI-100 empezaron a los 10 minutos y continuaron hasta el punto de observación de 60 minutos. Los datos de eficacia presentados en este documento son clínicamente significativos. Cero de 20 pacientes requirieron el uso de medicaciones de rescate en los 60 minutos tras la administración de PMI-100, lo que representa la posibilidad de reducir el uso de opioides al día. Aunque a los pacientes no se les requirió la administración de 5 pulverizaciones, o 50 mg, de PMI-100, la mayoría lo hizo (75%), lo que indica que la dosis terapéutica está posiblemente hacia el extremo superior del intervalo. Sin embargo, los pacientes a los que se les administró menos de 5 pulverizaciones no indicaron reducciones sustanciales en la intensidad del dolor; lo que apoya que con este producto en prueba puede ser necesaria una aproximación de autoajuste de dosis.

Evaluación de la seguridad. Usando la escala de valoración para anestésicos disociativos, que era un cuestionario retrospectivo que se repartió a cada paciente 60 minutos después de la administración del fármaco en estudio, se evaluaron posibles efectos secundarios de tipo disociativo. El cuestionario se repartió de nuevo 24 horas después de la administración del fármaco en estudio para evaluar cualquier efecto de persistencia de ketamina intranasal.

En general se notificaron pocos efectos secundarios disociativos y la mayoría de los efectos eran de gravedad leve a moderada y se habían resuelto cuando el cuestionario se repartió 60 minutos después de la dosificación. Nueve de 20 (45%) pacientes notificaron algún tipo de efecto disociativo tras el tratamiento con PMI-100 en comparación con sólo 1 (5%) paciente después del tratamiento con placebo. Los efectos más comúnmente notificados en el cuestionario después del tratamiento con PMI-100 fueron fatiga (7 pacientes), mareo (4 pacientes), sensación de irrealidad (4 pacientes) y cambios en la visión (2 pacientes). De estos efectos comúnmente notificados, menos del 10% del grupo de tratamiento indicó que eran de naturaleza "molesta" o "muy molesta". Sólo un paciente (5%) indicó una "sensación general de malestar" después del tratamiento con PMI-100. Con la excepción de 2 pacientes con fatiga y un paciente con náuseas, no se notificaron efectos secundarios en el cuestionario de efectos secundarios disociativos 24 horas después de la administración del fármaco. No hubo notificaciones de alucinaciones tras el tratamiento con PMI-100 intranasal, ni se requirieron intervenciones con benzodiazepinas.

Tres pacientes experimentaron la mayoría de los efectos disociativos molestos y muy molestos notificados, habiéndose administrado a todos ellos el máximo de 5 pulverizaciones de PMI-100: 1) El paciente 165 experimentó mareo y sensación de irrealidad muy molestos después de la evaluación. El paciente también experimentó mareo y cefalea durante la administración de placebo. Este paciente también tuvo una fluctuación de la tensión arterial, con una tensión arterial previa al episodio de 142/86. Veinte minutos en el episodio de dolor intercurrente, la tensión arterial del paciente subió hasta 169/88. En la evaluación posterior, la tensión arterial del paciente era 103/53. 2) El paciente 117 experimentó 7 efectos secundarios después de la evaluación que incluían fatiga (molesta), mareo (molesto), sensación de irrealidad (moderada), cambio en la audición (moderado), cambio en la visión (leve), cambio de humor (moderado) y malestar generalizado (molesto). 3) El paciente 105 experimentó fatiga (molesta), sensación de irrealidad (molesta) y un cambio en la visión (moderado) después de la evaluación. Debe observarse que este paciente tenía una historia clínica significativa de visión borrosa en el pasado, así que posiblemente esto no estaba relacionado con el
fármaco.

Ningún paciente, tras la administración de PMI-100 o placebo, experimentó mareo 24 horas después de la evaluación. Ningún paciente, tras la administración de PMI-100 o placebo, experimentó cefalea después de la evaluación, o 24 horas después de la evaluación. Ningún paciente, tras la administración de PMI-100 o placebo, experimentó una sensación de irrealidad 24 horas después de la evaluación. Ningún paciente, tras la administración de PMI-100 o placebo, notificó cambios en la audición 24 horas después de la evaluación. Ningún paciente, tras la administración de PMI-100 o placebo, experimentó cambios en la visión 24 horas después de la evaluación. Ningún paciente, tras la administración de PMI-100 o placebo, notificó cambio de humor 24 horas después de la evaluación. Ningún paciente, tras la administración de PMI-100 o placebo, experimentó malestar generalizado 24 horas después de la eva-
luación.

Se realizó una evaluación de síntomas nasales antes y después del tratamiento como parte de la evaluación de seguridad de PMI-100 y placebo. El aerosol nasal, a una concentración de 100 mg/ml y una dosis de 10 a 50 mg (una a 5 pulverizaciones), fue muy bien tolerado con pocos efectos observados en el examen de síntomas nasales. Un cambio en el gusto que no estaba presente antes del tratamiento se notificó por 3 pacientes (nº 162, 163 y 165 del centro 03) tras el tratamiento con PMI-100. También se notificaron síntomas nasales de congestión nasal, dolor de los senos paranasales, rinorrea y goteo posnasal. Todos estos síntomas estuvieron presentes antes del tratamiento y pudieron o no haberse observado después del tratamiento.

Un total de 10 pacientes experimentó acontecimientos adversos después del tratamiento con PMI-100 o placebo. Todos, excepto 4 acontecimientos adversos emergentes durante el tratamiento, se consideraron que eran acontecimientos adversos emergentes asociados al tratamiento, considerando el investigador estos acontecimientos como posiblemente, probablemente o definitivamente relacionados con la medicación en estudio. Seis de 20 (30%) pacientes que recibieron PMI-100 experimentaron un acontecimiento adverso emergente asociado al tratamiento catalogado como trastornos del sistema nervioso del sistema corporal . Dos de 20 (10%) pacientes que recibieron placebo notificaron acontecimientos adversos que se clasificaron en esta categoría.

Dos de 20 (10%) pacientes experimentaron una elevación moderada en la tensión arterial en el plazo de 15 minutos tras la administración de la dosis completa (50 mg) de PMI-100. El paciente 164 tuvo una tensión arterial inicial antes del episodio de 165/69 antes del tratamiento con PMI-100. Durante este episodio de dolor intercurrente, la tensión arterial del paciente subió hasta 212/88. Aproximadamente 60 minutos después de la primera pulverización de PMI-100, la tensión arterial del paciente era 191/84. Este acontecimiento adverso se incluye dentro de las "investigaciones" del sistema corporal y tuvo un término preferido de "aumento de la tensión arterial". Esta tensión arterial del paciente también subió durante el episodio de dolor intercurrente que se trató con placebo. El paciente tuvo una tensión arterial antes del episodio de 155/70. A los 60 minutos, la tensión arterial del paciente había subido hasta 187/85 y luego cayó de nuevo hasta 154/73 después de la evaluación. El paciente 165 también experimentó un aumento en la tensión arterial durante el episodio de dolor intercurrente que se trató con PMI-100. La tensión arterial del paciente antes del episodio era 142/86. A los 20 minutos, la tensión arterial del paciente había subido hasta 169/88. En la evaluación después del episodio, la tensión arterial del paciente había caído hasta 103/53. Este acontecimiento adverso se incluyó dentro de los "trastornos vasculares" del sistema corporal y tuvo un término preferido de "hipertensión sin espe- cificar".

Sólo 4 acontecimientos adversos emergentes durante el tratamiento se consideraron como no asociados a la medicación en estudio, 2 se produjeron tras el tratamiento con placebo (desgarro leve, náuseas) y 2 tras el tratamiento con PMI-100 (pirexia, congestión nasal). Durante el estudio no se produjeron acontecimientos adversos graves emergentes por el tratamiento. Un paciente (165) del centro de estudio en el centro 03 experimentó un acontecimiento adverso grave durante la fase de reconocimiento del estudio. El paciente 165 experimentó vómitos resistentes al tratamiento y fue hospitalizado debido a este acontecimiento adverso grave. Este acontecimiento se consideró que no estaba relacionado con la medicación en estudio ya que el paciente no había recibido ninguna medicación en estudio en el momento del acontecimiento.

Conclusiones de la seguridad. La ketamina intranasal (PMI-100) fue muy bien tolerada sin acontecimientos adversos graves, muertes o abandonos relacionados con el tratamiento en estudio. La mayoría de los acontecimientos adversos fueron de gravedad leve y de naturaleza pasajera, siendo el "cambio en el gusto" o la "alteración del gusto" el efecto más frecuentemente notificado después del tratamiento con PMI-100. Durante el tratamiento con o PMI-100 o placebo, la seguridad se evaluó notificando efectos secundarios específicos usando la escala de valoración de efectos secundarios para anestésicos disociativos, la existencia de síntomas nasales evaluados durante un examen nasal, el control de acontecimientos adversos y la medición de constantes vitales, resultados de hematología rutinaria y de análisis químicos de la sangre.

Los resultados de la solicitación retrospectiva de posibles efectos secundarios disociativos indicaron que fatiga leve pasajera, mareo y una sensación de irrealidad fueron los puntos más comúnmente elegidos del cuestionario. 4 de los 20 sujetos tratados con PMI-100 notificaron tanto mareo como sensaciones de irrealidad, mientras que la fatiga fue notificada por 9/20 pacientes después del tratamiento con PMI-100. La mayoría de los efectos disociativos tras el tratamiento con PMI-100 fueron experimentados por 3 pacientes. El cuestionario de efectos secundarios disociativos veinticuatro horas después del estudio no indicó efectos residuales clínicamente significativos después del tratamiento o con PMI-100 o con placebo, con 2 notificaciones de fatiga y una notificación de náuseas. No se notificaron alucinaciones como resultado del tratamiento o de PMI-100 o de placebo y no se requirieron intervenciones con benzodiazepinas.

Dos pacientes experimentaron elevaciones moderadas en la tensión arterial en el plazo de 15 minutos de tratamiento con PMI-100, que concuerda con los efectos conocidos de la ketamina. Ambos episodios se resolvieron espontáneamente sin secuelas. Las constantes vitales se controlaron durante todo el estudio y no hubo cambios clínicamente significativos. No se notificaron valores de laboratorio anormales de trascendencia clínica que no pudieran atribuirse a una afección previa.

Se mostró que la seguridad global del tratamiento con PMI-100 para el tratamiento de dolor intercurrente era similar al tratamiento con placebo. Aunque los pacientes experimentaron más efectos secundarios específicos después del tratamiento con PMI-100 que después de placebo, estos efectos secundarios pasajeros fueron leves y pueden considerarse inconvenientes en vez de obstáculos para el tratamiento con ketamina.

Discusión y conclusiones globales

Durante este estudio cruzado de 2 fases en 2 centros, los pacientes usaron una escala numérica de intensidad del dolor para valorar su respuesta a clorhidrato de ketamina intranasal autoadministrado (PMI-100) o placebo para el alivio de dolor de intensidad > 5 en 2 episodios de dolor intercurrente separados. Todos estos pacientes tenían experiencia con opioides, con pautas de opioides diarias las 24 horas del día equivalentes a al menos 60 mg/día de morfina para el tratamiento de dolor crónico y adicionalmente opioides de acción corta equivalentes a al menos 5 mg de morfina para episodios de dolor intercurrente. El criterio de valoración primario del estudio fue comparar la reducción promedio en la intensidad del dolor durante un episodio de dolor intercurrente después del tratamiento con PMI-100 en comparación con placebo. Los resultados del estudio indican que de 1 a 5 pulverizaciones (10 a 50 mg) de PMI-100 intranasal autoadministrado en comparación con placebo demostraron una reducción muy significativa estadísticamente (p<0,0001) en la intensidad del dolor promedio durante el periodo de observación de 60 minutos. El número promedio de pulverizaciones administradas fue 4,65 para PMI-100, indicando un efecto terapéutico frente al extremo superior del intervalo de dosis de 10 a 50 mg. Todos los momentos de 10 minutos a 60 minutos mostraron una reducción estadísticamente significativa en la intensidad del dolor para PMI-100 en comparación con placebo. La reducción estadísticamente significativa en la intensidad del dolor en el plazo de 10 minutos de la pulverización inicial de PMI-100, y de 4 minutos de la administración de 5 pulverizaciones de PMI-100, es clínicamente relevante. Además, los pacientes requirieron significativamente más medicación de rescate adicional para episodios de dolor intercurrente tratados con placebo que para episodios tratados con PMI-100. Considerada como una reducción clínicamente relevante en la intensidad del dolor del nivel inicial, significativamente más pacientes lograron una reducción global del 40% o superior en la intensidad del dolor después del tratamiento con PMI-100 en comparación con el tratamiento con placebo.

La administración intranasal de PMI-100 para el tratamiento de dolor intercurrente fue bien tolerada, sin acontecimientos adversos graves, muertes, abandonos relacionados con el tratamiento o efectos secundarios clínicamente significativos. El aerosol nasal se toleró bien siendo un cambio en el gusto el efecto más frecuentemente notificado después del tratamiento con PMI-100 a una tasa de 3/20 (15%) pacientes. Una revisión de la bibliografía publicada respecto al uso de ketamina intranasal revela poco sobre la posibilidad de efectos secundarios disociativos desagradables a niveles de dosis de ketamina inferiores a los anestésicos. Con el fin de entender del todo las posibilidades de efectos disociativos tras tratamiento intranasal con PMI-100, se diseñó un cuestionario retrospectivo para este estudio que cubría la variedad de efectos psicotomiméticos que posiblemente podrían producirse. Al igual que con la mayoría de las herramientas de solicitación, la prevalencia de efectos notificados llega a inflarse un tanto cuando se proporciona un "menú" de puntos para elegir. Los resultados de este cuestionario de efectos secundarios indican que la mayoría de los efectos fueron leves y pasajeros, y pocos pacientes experimentaron desorientación molesta o sensaciones de irrealidad, y ningún paciente experimentó alucinación o requirió intervención con benzodiazepinas. Dado el carácter desagradable global de un episodio intenso de dolor intercurrente a pesar del uso de opiodes las 24 horas del día, los efectos pasajeros de la ketamina no parecen ser de importancia en luz de las cualidades de alivio del dolor experimentadas después del tratamiento durante este estudio.

En conclusión, este estudio piloto doble ciego controlado por placebo aleatorizado en 20 pacientes ha demostrado que la ketamina intranasal es un tratamiento sumamente eficaz para dolor intercurrente maligno y no maligno y muestra un gran margen de seguridad en pacientes en terapia crónica con opioides. El perfil de este tratamiento experimental como se demuestra de este estudio es uno de rápida aparición, absorción transnasal, posible capacidad de ajuste de dosis, facilidad de uso y aceptación por pacientes y por estas razones es idealmente apto para el tratamiento de dolor intercurrente.

Ejemplo 2 Un estudio de neurotoxicidad subcutánea tras dosis única en ratas con PMI-100

Este ejemplo evalúa la neurotoxicidad de una formulación de clorhidrato de ketamina (denominada en lo sucesivo "PMI-100") en ratas tras una única inyección subcutánea. PMI-100 es una formulación que contiene 100 mg de ketamina/ml y 0,002% de cloruro de benzalconio. Los hallazgos se basan en el nivel de vacuolación neuronal.

Materiales y procedimientos

Este estudio incluyó 160 ratas con 16 ratas macho y 16 hembra en cada uno de los cinco siguientes grupos de tratamiento: al grupo 1 se le administró agua estéril para inyección (control); al grupo 2 se le administró 4 mg/kg de PMI-100; al grupo 3 se le administró 15 mg/kg de PMI-100; al grupo 4 se le administró 60 mg/kg de PMI-100; y al grupo 5 se le administró 0,5 mg/kg de MK-801. Cuatro ratas de cada sexo en cada uno de estos cinco grupos se asignaron a cuatro subgrupos de estudio (subgrupos A, B, C y D). A las ratas en el subgrupo A se les practicó la necropsia aproximadamente seis horas después de la dosis. A aquellas en el subgrupo B se les practicó la necropsia aproximadamente 24 horas después de la dosis. A las ratas en el subgrupo C se les practicó la necropsia aproximadamente 72 horas después de la dosis y a aquellas en el subgrupo D se les practicó la necropsia 14 días después de la dosis. La tabla A ilustra los criterios específicos de cada grupo y subgrupo. La tabla B ilustra los detalles de los subgrupos y las tinciones empleadas para evaluar las secciones del cerebro.

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TABLA A Diseño del estudio experimental - Estudio de neurotoxicidad tras dosis única

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TABLA B Información de subgrupos - Estudio de neurotoxicidad tras dosis única

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Procedimientos de histotecnología. Antes de la necropsia, las ratas se anestesiaron y luego se sometieron a perfusión intracardiaca para una fijación óptima. Los cerebros de las ratas en los subgrupos C y D se sacaron y se incluyeron en una matriz de gelatina (16 cerebros en cada bloque), se congelaron y se seccionaron en serie a 40 micrómetros. Las secciones consecutivas representativas (entre 33 y 34 para cada rata) se tiñeron con una tinción con plata cúprica según el procedimiento de de Olmos (Fix y col., Toxicol. Pathol. 1996, 24:291-304; Switzer, R.C., Nueva York Acad. Sci. 1993, 679:341-348; Switzer, R.C., Toxicol. Pathol. 2000,28:70-83). De las 33-34 secciones presentes para cada cerebro de rata, aproximadamente 17 incluyeron las cortezas cingulada posterior y retroesplenial.

Los cerebros de las ratas en los subgrupos A y B se rebanaron completamente en un modo normalizado para dar nueve secciones coronales, teniendo cada rebanada coronal entre 2-3 milímetros de espesor. De estas nueve secciones coronales, una incluyó la corteza cingulada posterior, mientras que tres pasaron por la corteza retroesplenial. También se prepararon dos secciones sagitales de los bulbos olfativos. Las rebanadas coronales del cerebro se colocaron cara anterior hacia abajo (los bulbos olfativos con la superficie medial hacia abajo) dentro de recipientes de tejido, se procesaron para parafinar con un procesador de tejido Citadel® (Shandon Lipshaw) y se incluyeron en parafina según procedimientos normalizados. Los bloques de parafina se seccionaron a un espesor de aproximadamente 5 micrómetros usando un micrótomo rotatorio. Todas las secciones del cerebro de las ratas en los subgrupos A y B se tiñeron con hematoxilina y eosina (H y E). Además, las secciones duplicadas del cerebro de las ratas en el subgrupo B también se tiñeron con Fluoro-Jade B usando DAPI (4',6-diamidino-2-fenilindol) como contratinción. El procedimiento con Fluoro-Jade B se ha descrito previamente en Schmued, LC y Hopkins, KJ., Brain Investigation 2000, 874:123-130 y en Schmued, LC y Hopkins, KJ. Toxicologic Pathology 2000, 28:91-99.

La técnica con plata cúprica es la tinción más sensible para demostrar neuronas degenerativas (es decir, de las tres tinciones usadas en este estudio). La tinción con H y E es la tinción menos sensible (o menos específica), estando la sensibilidad de la tinción con Fluoro-Jade B entre la de la tinción con H y E y con plata cúprica. Sin embargo, la tinción con plata cúprica también se caracteriza frecuentemente por tinción no específica que puede confundirse con degeneración neuronal auténtica. En este estudio, por ejemplo, el área hipotalámica lateral contuvo frecuentemente axones con fragmentos bien teñidos que estaban presentes con igual frecuencia en las ratas de control y tratadas. Este modelo de tinción se interpretó como de naturaleza artificial y, por tanto, no se documentó. Similarmente, en otras regiones del cerebro se encontraron frecuentemente números pequeños de axones con un aspecto fragmentado o "perlado". Éstos no se documentaron a menos que dos o más axones teñidos estuvieran presentes en proximidad relativamente estrecha (por ejemplo, dentro de un campo de aumento medio). La presencia de dos o tres de tales axones teñidos habría recibido un grado de "mínimo" para degeneración axónica. Sin embargo, en el caso de la degeneración de neuronas, incluso una neurona empequeñecida teñida de color oscuro habría recibido un grado mínimo para degeneración neuronal. (Obsérvese que se usó "degeneración neuronal" en vez de "necrosis neuronal" para las secciones teñidas con plata cúprica porque frecuentemente no era posible identificar definitivamente un fenotipo necrótico con esta tinción). Las neuronas teñidas de color oscuro sin un fenotipo necrótico (por ejemplo, con detalle nuclear bien preservado) se consideraron que representaban "neuronas oscuras" artificiales y no se documentaron. Los astrocitos teñidos de color oscuro (presuntamente degenerativos) dentro de secciones teñidas con plata cúprica tampoco se documentaron, estando estas células presentes en números aproximadamente iguales dentro de tanto cerebros de rata de control como tratados.

La tinción granular oscura de glomérulos dispersos dentro de los bulbos olfativos de ratas es bastante común en secciones teñidas con la técnica con plata cúprica y se considera que representa degeneración/remodelación de fondo normal. Aunque es evidente una mayor frecuencia de esta tinción dentro de las ratas tratadas en el subgrupo C frente a controles, esto no se considera que sea de trascendencia biológica basándose en la experiencia pasada con esta tinción y este modelo de tinción particular. Debido a que numerosos estudios diferentes que se han evaluado han mostrado grados de leves a moderados de degeneración glomerular olfativa en el 100% de los animales de control, se cree que las diferencias entre grupos en este estudio particular son el resultado de dos factores: (1) que los cerebros de ratas de control y tratados se incluyeron en bloques diferentes (es decir, habiéndose metido juntos en bloques los 16 cerebros del grupo de control en los subgrupos C y D); y (2) el hecho de que el grado de esta tinción varíe considerablemente de sección a sección.

Pueden pasarse por alto grados mínimos de degeneración axónica dentro de las secciones teñidas con plata cúprica (es decir, normalmente dos o tres axones dentro de un campo de aumento intermedio) o de degeneración neuronal (normalmente una neurona dentro de un campo de aumento intermedio) como que representan el cambio del fondo. Por tanto, sólo la degeneración neuronal calificada de grado leve o mayor dentro de secciones teñidas con plata cúprica se consideró que fuera de trascendencia biológica. Tales grados de degeneración sólo estaban presentes en las ratas tratadas con MK-801.

Evaluaciones microscópicas. Todos los portaobjetos se examinaron en un modo "ciego" (es decir, sin conocer la asignación al grupo de tratamiento). Las etiquetas presentes en los portaobjetos de microscopio para los subgrupos A y B incluían la denominación del grupo de tratamiento y, por tanto, se cubrieron con cinta opaca y las identificaciones de los animales se cambiaron por códigos de letras. No estaba presente ninguna etiqueta en los portaobjetos teñidos con plata cúprica, estando solamente presente una clave dentro de la tapa de la caja de los portaobjetos para indicar el número de animal para cada una de las dieciséis secciones presentes en cada portaobjetos. El anatomopatólogo registró a mano los hallazgos macroscópicos en hojas de trabajo individuales para los animales, estando presente una hoja/animal para cada conjunto de portaobjetos teñidos con H y E, Fluoro-Jade B y placa cúprica. Los diagnósticos se escribieron a mano o se usaron números para indicar diagnósticos presentes dentro de una lista habitual (lista incluida con datos brutos). A todas las observaciones también se les dio uno de cinco grados de gravedad (mínimo, leve, moderado, notable o grave). Los modelos de distribución de focal, multifocal o difuso también se asignaron a cualquier observación microscópica.

Después de quitar la cinta para "desenmascarar" los números de animales y las asignaciones a grupos, los datos registrados a mano se introdujeron en un programa informático basado en PC (GLPATH disponible de Great Laboratory Programs®). El protocolo informático para este estudio se fijó para incluir sólo 31 regiones neuroanatómicas representativas, habiéndose seleccionado éstas basándose tanto en las posibilidades de que las lesiones se desarrollen en estas regiones como de indicar los niveles del cerebro que se examinaron. Sin embargo, se examinaron todas las áreas/estructuras dentro de cada sección, no sólo las cortezas cingulada posterior y retroesplenial.

También se examinaron microscópicamente las 33 - 34 secciones teñidas con plata cúprica por rata (subgrupos C y D).

Resultados y discusión

Los hallazgos microscópicos para este estudio se tratan por subgrupo.

Subgrupo A. Las ratas en el subgrupo A se sacrificaron aproximadamente seis horas después de la inyección. De estas ratas sólo se examinaron las secciones del cerebro teñidas con H y E para buscar principalmente indicios de vacuolación citoplásmica neuronal (especialmente dentro de las cortezas cingulada posterior y retroesplenial) típica de la observada tras el tratamiento con antagonistas del receptor de NMDA tales como MK-801 (Fix y col., Toxicol. Pathol. 1996, 24:291-304; Fix y col., Experimental Neurology 1993, 123:204-215). Este modelo típico de vacuolación neuronal dentro de la corteza retroesplenial, que implica principalmente neuronas de las capas 2 y 3 de la corteza, se limitó en este estudio a las ratas tratadas con MK-801 y fue más destacado en ratas hembra. Sólo una rata macho tratada con MK-801 tuvo tal vacuolación, y esta vacuolación sólo fue de un grado mínimo. Aunque esta misma rata macho (nº 4876) también tuvo un grado mínimo de necrosis neuronal dentro de la corteza retroesplenial, no es cierto que esta necrosis neuronal fuera resultado de MK-801.

A diferencia de las ratas macho, las cuatro ratas hembra del subgrupo A tratadas con MK-801 tuvieron grados de leves a moderados de vacuolación citoplásmica neuronal dentro de la corteza retroesplenial. Además, dos ratas hembra tratadas con MK-801 tuvieron grados de mínimos a leves de vacuolación dentro de la corteza piriforme. Aunque ninguna de las ratas tratadas con PMI-100 tuvo indicios de vacuolación citoplasmática neuronal dentro de ninguna sección del cerebro, las cuatro ratas tratadas con PMI-100 del grupo de dosis alta (60 mg/kg) tuvieron grados de mínimos a leves de vacuolación dentro de la capa molecular (capa 1) de la corteza retroesplenial. Esta vacuolación puede indicar la presencia de dendritas apicales hinchadas (es decir, a partir de neuronas presentes más profundas dentro de la corteza retroesplenial) o terminaciones axónicas hinchadas que pertenecen a neuronas que sobresalen hacia esta región. Sin embargo, no hubo indicios en estadios tardíos de ninguna degeneración neuronal asociada (véase la discusión para los subgrupos B - D, más adelante). Además, no se presentó un modelo similar de vacuolación de la capa molecular dentro de ninguna de las ratas inyectadas con MK-801.

En todos los subgrupos hubo grados mínimos de degeneración axónica dentro del cuerpo trapezoideo del tronco del encéfalo. Sin embargo, esto representa una lesión de fondo común en ratas y se encontró en grados iguales en las ratas del grupo de control y no estaba relacionado con el tratamiento.

Subgrupo B. Las ratas en el subgrupo B se sacrificaron aproximadamente 24 horas después de recibir sus únicas inyecciones. De estas ratas se examinaron tanto las secciones del cerebro teñidas con H y E como con Fluoro-Jade B para detectar principalmente cualquier vacuolación residual y/o indicios tempranos de necrosis neuronal dentro de las cortezas cingulada posterior y retroesplenial. En el subgrupo B, una rata macho y varias hembra tratadas con MK-801 tenían grados de mínimos a leves de necrosis neuronal dentro de la corteza piriforme que se detectaron principalmente dentro de las secciones teñidas con Fluoro-Jade B. Ninguna de las ratas macho en el subgrupo B (es decir, incluso aquellas tratadas con MK-801) tenía indicios de degeneración o necrosis neuronal relacionada con el tratamiento. Sin embargo, tres de las cuatro ratas hembra tratadas con MK-801 tenían grados de mínimos a leves de necrosis neuronal dentro de la corteza retroesplenial. La cuarta rata hembra tratada con MK-801 se clasificó como que tenía "degeneración neuronal" mínima (en vez de necrosis) dentro de su corteza retroesplenial porque no era seguro si los cambios microscópicos representaban un artefacto de neuronas basófilas o necrosis neuronal (por ejemplo, véase Garman, R.H., Toxicol. Pathol, 1990, 18:149-153.). Ninguna rata en el subgrupo B que había sido inyectada con PMI-100 tenía indicios microscópicos de necrosis neuronal dentro de ninguna sección del cerebro.

Una rata macho del grupo de control en el subgrupo B tenía indicios de degeneración unilateral de la vía óptica que implicaba al nervio óptico, la vía óptica y al tubérculo cuadrigémino superior. Ésta es una lesión esporádica común de ratas que normalmente es de distribución unilateral, pero ocasionalmente bilateral (Shibuya y col. J Vet Med Sci 1993, 55:905-912.). Esta lesión también se detectó en ratas de los subgrupos C y D y no está relacionada con el tratamiento en este estudio. Al igual que en el subgrupo A, numerosas ratas en el subgrupo B tenían indicios de degeneración axónica de mínima de leve dentro del cuerpo trapezoideo, pero esto tampoco era un hallazgo relacionado con el tratamiento en este estudio.

Subgrupo C. Las ratas en el subgrupo C se sacrificaron aproximadamente 72 horas después de recibir sus inyecciones, habiéndose seccionado consecutivamente los cerebros de estas ratas y teñido mediante la técnica con plata cúprica para detectar la presencia de degeneración neuronal dentro de las cortezas cingulada posterior y retroesplenial, además de en otros sitios dentro del cerebro. Había entre 33 y 34 secciones de cada cerebro.

Una rata macho tratada con MK-801 tenía degeneración neuronal leve dentro de la corteza frontal. Dos ratas macho tratadas con MK-801 tenían grados de leves a moderados de degeneración neuronal dentro de la corteza retroesplenial.

Los grados de leves a notables de degeneración neuronal dentro de ratas hembra también se limitaron a las ratas en el grupo de tratamiento con MK-801, teniendo las ratas tratadas sin PMI-100 indicios similares de degeneración neuronal. En las ratas hembra tratadas con MK-801, tal degeneración neuronal estaba presente en la corteza piriforme y la corteza retroesplenial. Dos ratas hembra tratadas con MK-801 también tenían indicios de degeneración terminal leve dentro del estrato lagunoso molecular del hipocampo. Tal degeneración terminal dentro del hipocampo no se observó en ratas tratadas con PMI-110.

Una rata macho del grupo de control en el subgrupo C tenía una notable degeneración axónica unilateral dentro del nervio óptico y la vía óptica indicativa de degeneración unilateral de la vía óptica. Un caso similar de degeneración espontánea de la vía óptica estaba presente en una rata hembra en el grupo 2 (4 mg/kg de PMI-100).

Subgrupo D. Las ratas en el subgrupo D se sacrificaron 14 días después de recibir sus inyecciones, habiéndose seccionado consecutivamente los cerebros de estas ratas y teñido mediante la técnica con plata cúprica para detectar la presencia de estadios tardíos de necrosis neuronal dentro de las cortezas cingulada posterior y retroesplenial (además de en otros sitios dentro del cerebro). Al igual que en el subgrupo C, las ratas hembra tratadas con MK-801 fueron las más destacadamente afectadas. (Obsérvese que, al igual que en el subgrupo C, la degeneración glomerular de los bulbos olfativos y los grados mínimos de degeneración neuronal no se consideran que sean de trascendencia biológica). Se encontró degeneración neuronal leve dentro de la corteza retroesplenial de una rata macho tratada con MK-801. Se encontró degeneración neuronal calificada de o "leve" o "moderada" en la corteza retroesplenial de las cuatro ratas hembra tratadas con MK-801 en el subgrupo D. Sin embargo, al igual que en los otros subgrupos en este estudio, tal degeneración no se encontró dentro de ninguna sección del cerebro de ratas tratadas con PMI-100. Las cuatro ratas hembra tratadas con MK-801 en el subgrupo D también tuvieron degeneración terminal sináptica leve dentro del estrato lagunoso molecular del hipocampo. Sin embargo, tal degeneración no se encontró dentro de ninguna sección del cerebro de ratas tratadas con PMI-100.

Las secciones del cerebro de una rata macho en el grupo 2 (4 mg/kg de PMI-100) se caracterizaron por degeneración espontánea de la vía óptica, una afección ya tratada como representante de una "lesión de fondo" espontánea.

Conclusiones

Las evaluaciones microscópicas ciegas se realizaron en secciones del cerebro de ratas a las que se les había administrado una inyección subcutánea de agua estéril, MK-801 o la formulación de PMI-100 de clorhidrato de ketamina. Se examinaron las secciones de los cerebros de 4 ratas macho y 4 hembra a cada uno de 6 horas, 24 horas, 72 horas y 14 días después de la inyección, habiéndose teñido estas secciones con o H y E, Fluoro-Jade B o la técnica con plata cúprica. La vacuolación y degeneración neuronales dentro de la corteza retroesplenial del tipo normalmente visto con antagonistas del receptor de NMDA se limitó a las ratas inyectadas con MK-801 y fue más destacada en las ratas hembra. Aunque estas alteraciones no estuvieron presentes en las ratas inyectadas con cualquiera de las tres dosificaciones de PMI-100 usadas en este estudio (concretamente 4, 15 ó 60 mg/kg), las ratas hembra en el grupo de PMI-100 de dosis alta tuvieron grados de mínimos a leves de vacuolación dentro de la capa molecular (capa 1) de la corteza retroesplenial a las 6 horas (dentro de las secciones teñidas con H y E). Sin embargo, no se observaron indicios de degeneración neuronal en las hembras de este grupo de dosis en momentos posteriores (dentro de secciones teñidas con H y E, Fluoro-Jade B, o la técnica con plata cúprica). Es probable que la vacuolación de la capa molecular pueda representar hinchamiento pasajero dentro de las terminaciones dendríticas o
axónicas.

Este estudio tuvo nivel del efecto no observable para la formulación de PMI-100 de clorhidrato de ketamina en este estudio particular de 60 mg/kg para las ratas macho y 15 mg/kg para las ratas hembra. La formulación de clorhidrato de ketamina que contiene cloruro de benzalconio tampoco produjo ninguna alteración degenerativa permanente.

Ejemplo 3 Un estudio de neurotoxicidad subcutánea de 28 días en ratas en PMI-100

El objetivo de este estudio era evaluar la posible neurotoxicidad del artículo de prueba en la rata tras múltiples inyecciones subcutáneas de la formulación de PMI-100 que contenía 10 mg/kg (10% p/v) de clorhidrato de ketamina y 0,002% de disolución de cloruro de benzalconio. La formulación se administró una vez al día durante un periodo de 28 días.

Procedimientos

192 ratas se distribuyeron en cinco grupos de tratamiento como se indica en la tabla A. La información resumen, incluyendo la información de dosificación y las tinciones empleadas para evaluar las secciones del cerebro, se presentan en las tablas de texto A y B, a continuación.

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TABLA A

5

TABLA B

6

Procedimientos de histotecnología. Antes de la necropsia, las ratas se anestesiaron y luego se sometieron a perfusión intracardiaca para una fijación óptima. Las cabezas de las ratas en los subgrupos C y D fueron enviadas a NeuroScience Associates en Knoxville, TN, donde se sacaron los cerebros y se incluyeron en múltiples capas en una matriz de gelatina (con 16 cerebros en cada bloque), se congelaron y se seccionaron serialmente a aproximadamente 40 micrómetros (a través de los hemisferios cerebrales, pero no dentro del cerebelo) y las secciones consecutivas representativas (entre 33 y 34 para cada rata) se tiñeron con la tinción de plata aminocúprica según el procedimiento de de Olmos y col. (1994; Fix, 1996; Switzer, 1993, 2000).

De las 33-34 secciones presentes para cada cerebro de rata, aproximadamente 17 incluyeron las cortezas cingulada posterior y retroesplenial.

Los cerebros de las ratas en los subgrupos A y B se enviaron a Consultants In Veterinary Pathology, Inc., donde los cerebros se cortaron completamente en rebanadas en un modo normalizado para dar nueve secciones coronales, teniendo cada rebanada coronal entre dos y tres milímetros de espesor. De estas nueve secciones coronales, una incluyó la corteza cingulada posterior, mientras que las tres pasaron por la corteza retroesplenial. También se prepararon dos secciones sagitales de los bulbos olfativos. Las rebanadas coronales del cerebro se colocaron cara anterior hacia abajo (los bulbos olfativos con la superficie medial hacia abajo) dentro de recipientes de tejido, se procesaron para parafinar con un procesador de tejido Citadel® (Shandon Lipshaw) y se incluyeron en parafina según procedimientos normalizados. Los bloques de parafina se seccionaron a un espesor de aproximadamente 5 micrómetros usando un micrótomo rotatorio. Todas las secciones del cerebro de las ratas en los subgrupos A y B se tiñeron con hematoxilina y eosina (H y E). Además, las secciones duplicadas de los cerebros de las ratas en el subgrupo B también se tiñeron con Fluoro-Jade B usando DAPI (4',6-diamidino-2-fenilindol) como contratinción. El procedimiento con Fluoro-Jade B que se usó es el notificado por Schmued y col. (2000). (Schmued, L.C., Hopkins, KJ (2000) Brain Res. 874:123-130. Fluoro-Jade B: a high affinity fluorescent markers for the localization of neuronal degeneration; Schmued, L.C., Hopkins, K.J. (2000) Toxicol. Pathol. 28: 91-99. Fluoro-Jade: Novel fluorochromes for detecting toxicant-induced neuronal degeneration.

Evaluaciones microscópicas. Todos los portaobjetos se examinaron en un modo "ciego". Una vez "desenmascarados", las identificaciones de los animales se introdujeron en un programa informático basado en PC (GLPATH; Great Laboratory ProgramS). El protocolo informático para este estudio se fijó para incluir entre 25 (para las secciones teñidas con plata cúprica) y 31 (para las secciones teñidas con H y E y Fluoro-Jade B) regiones neuroanatómicas representativas, habiéndose seleccionado éstas basándose tanto en las posibilidades de que las lesiones se desarrollen en estas regiones como de indicar los niveles del cerebro que se examinaron. También se examinaron microscópicamente las 30 - 34 secciones/rata teñidas con plata cúprica. Para las ratas del subgrupo B se usaron diagnósticos ligeramente diferentes para los hallazgos hechos en las secciones teñidas con H y E y en aquellas teñidas con Fluoro-Jade B. Por ejemplo, el término "necrosis neuronal" indica la presencia de "neuronas muertas rojas" como se observa con H y E. Sin embargo, la necrosis neuronal dentro de una sección teñida con Fluoro-Jade B habría recibido un diagnóstico de "tinción con Fluoro-Jade".

Resultados

Subgrupo A. Las ratas en el subgrupo A se sacrificaron aproximadamente seis horas después de sus inyecciones subcutáneas finales. Sólo se examinaron las secciones del cerebro teñidas con H y E para indicios de vacuolación citoplásmica neuronal típica de la observada tras el tratamiento con antagonistas del receptor de NMDA tales como MK-801 (Fix y col. 1993, 1996) (Fix, A.S., Horn, J.W., Lightman, K.A., Johnson, C.A., Long, G.G., Storts, R.W., Farber, N. Wozniak, O.F., Olneg, J.W. (1993), Exp. Neurol. 123: 204-215. Neuronal vacuolization and necrosis induced by the non-competitive N-methyl-D-aspartate (NMDA antagonist MK(+)801, (dizocilpine maleate), a light and electron microscopic evaluation of the rat retrosplenial cortex; Fix, A.S., Ross, J.F, Stitzer, S.R. Switzer, R.C. (1996) Toxicol Pathol. 24: 291-304. Integrated evaluation of the central nervous system lesions: stains for neurons, astrocytes, and microglia reveal the spatial and temporal features of MK-801 induced neuronal necrosis in the rat cerebral cortex).

Este modelo de vacuolación neuronal (que normalmente implica neuronas dentro de las capas II y III de la corteza retroesplenial) no se encontró dentro de ninguna de las ratas en esta fase del estudio. Para las hembras en el subgrupo B, una rata en cada uno de los grupos 1 y 2 más dos ratas en el grupo 5 (es decir, tratadas con MK-801) tuvieron necrosis neuronal mínima considerada por estar dentro de la frecuencia de fondo y por no ser de trascendencia biológica.

Subgrupo B. Las ratas en el subgrupo B se sacrificaron aproximadamente 24 horas después de la inyección final. De estas ratas se examinaron tanto las secciones del cerebro teñidas con H y E como con Fluoro-Jade B para detectar cualquier vacuolación residual y/o indicios tempranos de necrosis neuronal dentro de las cortezas cingulada posterior y retroesplenial. En las ratas macho, la tinción con Fluoro-Jade mínima estaba presente dentro de la corteza piriforme de una rata y en la tenia tecta de otra rata. Sin embargo, tal tinción con Fluoro-Jade mínima está dentro de la frecuencia de fondo esperada.

En las ratas hembra estaban presentes tanto necrosis neuronal de mínima a leve (en H y E) y tinción con Fluoro-Jade de mínima a leve dentro de la corteza retroesplenial de dos o tres ratas en el grupo tratado con MK-801 (grupo 5). Sin embargo, tales alteraciones no se observaron en ratas inyectadas con PMI-100.

Subgrupo C. Las ratas en el subgrupo C se sacrificaron aproximadamente 72 horas después de recibir sus inyecciones finales. Los cerebros de estas ratas se cortaron consecutivamente y se tiñeron mediante la técnica con plata aminocúprica para detectar la presencia de degeneración neuronal dentro de las cortezas cingulada posterior y retroesplenial, además de otros sitios dentro del cerebro.

Los grados de leves a moderados de degeneración neuronal se limitaron, en el subgrupo C, a ratas inyectadas con MK-801 y se encontraron más frecuentemente dentro de la corteza retroesplenial. El grado de degeneración neuronal asociada con MK-801 era mayor en las ratas hembra. También se encontró degeneración neuronal leve dentro de la corteza piriforme de dos ratas hembra tratadas con MK-801, ya que era degeneración terminal sináptica dentro del estrato lagunoso molecular del hipocampo. Este último modelo de degeneración se observó en tres de las cuatro ratas hembra del subgrupo C presentes en el grupo de tratamiento 5.

Subgrupo D. Las ratas en el subgrupo D se sacrificaron 14 días después de recibir sus inyecciones finales, habiéndose seccionado consecutivamente los cerebros de estas ratas y teñido mediante la técnica con plata cúprica para detectar la presencia de estadios tardíos de necrosis neuronal dentro de las cortezas cingulada posterior y retroesplenial. Ninguna rata macho en el subgrupo D tenía alteraciones histológicas relacionadas con el tratamiento, aunque hubo hallazgos esporádicos de grados mínimos de degeneración neuronal (es decir, sólo una o dos neuronas) en una variedad de localizaciones, pero sin ningún indicio de un efecto de la dosis. En las ratas hembra en el subgrupo D, las lesiones relacionadas con el tratamiento se restringieron a la corteza retroesplenial de ratas tratadas con MK-801. Las cuatro ratas hembra tratadas con MK-801 tuvieron grados de leves a moderados de degeneración axónica dentro de la corteza retroesplenial. Aunque dos hembras en el grupo 2 tuvieron focos de degeneración axónica mínima dentro de la corteza retroesplenial, esta alteración se restringió a sólo un nivel de sección, y probablemente representó un artefacto. Por otra parte, para las hembras tratadas con MK-801, la tinción y la fragmentación axónicas estuvieron presentes dentro de múltiples secciones en buena parte de la corteza retroesplenial.

El hecho de que las ratas hembra en el subgrupo C que fueron trataron con MK-801 tuvieran degeneración neuronal dentro de la corteza retroesplenial, pero que las hembras tratadas con MK-801 en el subgrupo D sólo tuvieran degeneración axónica en esta región, sugiere que los somas de las neuronas necróticas habían desaparecido durante el periodo de intervención de 11 días.

Discusión

En conclusión, no hay indicios de que el tratamiento de ratas con formulaciones de PMI-100 de clorhidrato de ketamina y cloruro de benzalconio, en las condiciones de este estudio tras un tratamiento con dosis múltiples, resultara en alteración neuropatológica. Las únicas lesiones relacionadas con el tratamiento fueron en las ratas tratadas con MK-801, siendo éstas las lesiones clásicas de estadios tardíos de degeneración neuronal y axónica dentro de la corteza retroesplenial. Las neuronas de la corteza retroesplenial con citoplasma vacuolado no se encontraron dentro de esta fase tras un tratamiento con dosis múltiples del estudio. Tampoco hubo ningún indicio del modelo de vacuolación de mínima a leve observado en la capa I de las hembras del grupo 4 a las que se les practicó la necropsia seis horas después de recibir una única dosis subcutánea de PMI-100 (en el estudio tras dosis única previamente realizado). Finalmente, no se observaron diferencias entre grupos en la celularidad global de las cortezas retroespleniales.

Claims (23)

1. Una composición farmacéutica que comprende una cantidad eficaz de un antagonista del receptor de NMDA seleccionado del grupo que está constituido por ketamina, dextrometorfano, dextrofano, dextropropoxifeno, cetobemidona, budipina, ácido quinurénico, 1-hidroxi-3-aminopirrolidin-2-ona, espermina y espermidina y una cantidad eficaz de un conservante de amonio cuaternario de benzalconio en un vehículo adecuado, en la que la composición no produce ninguna neurotoxicidad significativa.

2. La composición farmacéutica de la reivindicación 1, en la que el antagonista del receptor de NMDA es ketami-
na.

3. La composición farmacéutica de la reivindicación 2, en la que el intervalo de dosificación de ketamina para anestesia es de 1 mg/kg a 15 mg/kg por dosis unitaria.

4. La composición farmacéutica de la reivindicación 2, en la que el intervalo de dosificación de ketamina para anestesia es de 1,0 mg/kg a 4,5 mg/kg por dosis unitaria administrada i.v. y de 6,5 mg/kg a 13 mg/kg por inyección intramuscular.

5. La composición farmacéutica de la reivindicación 2, en la que el intervalo de dosificación de ketamina para analgesia es de 0,01 mg/kg a 1 mg/kg por dosis unitaria.

6. La composición farmacéutica de la reivindicación 2, en la que el intervalo de dosificación de ketamina para analgesia es de 0,05 mg/kg a 0,7 mg/kg por dosis unitaria.

7. La composición farmacéutica de la reivindicación 2, en la que la dosificación de ketamina es aproximadamente 10 mg/kg por dosis unitaria.

8. La composición farmacéutica de la reivindicación 1, en la que el conservante es cloruro de benzalconio.

9. La composición farmacéutica de la reivindicación 8, en la que la cantidad del cloruro de benzalconio es del 0,001% al 0,2% por dosis unitaria.

10. La composición farmacéutica de la reivindicación 8, en la que la cantidad del cloruro de benzalconio es del 0,07% al 0,14% por dosis unitaria.

11. La composición farmacéutica de la reivindicación 8, en la que la cantidad del cloruro de benzalconio es aproximadamente el 0,002%.

12. La composición farmacéutica de la reivindicación 1, en la que el vehículo adecuado es una disolución acuosa seleccionada del grupo que está constituido por agua, solución salina, bicarbonato, sacarosa y cualquier mezcla de los componentes anteriores.

13. Una composición farmacéutica que comprende una disolución acuosa que contiene aproximadamente el 10% de clorhidrato de ketamina y aproximadamente el 0,002% de cloruro de benzalconio.

14. Uso en la preparación de un medicamento para inducir analgesia en un sujeto de una composición que comprende ketamina y cloruro de benzalconio en un vehículo adecuado.

15. Uso en la preparación de un medicamento para inducir anestesia en un sujeto, comprendiendo la composición ketamina y cloruro de benzalconio en un vehículo adecuado.

16. El uso de la reivindicación 14 ó 15 en el que el modo de administración es parenteral.

17. El uso de la reivindicación 16 en el que la administración parenteral se selecciona del grupo que comprende intravenosa, intratecal, intramuscular y subcutánea.

18. El uso de la reivindicación 14 ó 15 en el que el modo de administración es intranasal, oral, transmucosa, transdérmica, rectal o intraocular.

19. El uso de la reivindicación 14 ó 15, en el que la composición se administra a un sujeto que padece episodios intercurrentes de dolor moderado a grave.

20. La composición farmacéutica de la reivindicación 1, en la que el sujeto es un mamífero.

21. La composición farmacéutica de la reivindicación 1, en la que el sujeto es un ser humano.

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22. La composición farmacéutica de la reivindicación 1, en la que el antagonista del receptor de NMDA es un producto de cierre de canales.

23. La composición farmacéutica de la reivindicación 1, en la que el antagonista del receptor de NMDA se selecciona del grupo que está constituido por ketamina, dextrometorfano, dextrofano, dextropropoxifeno y cetobemidona.