ES2302698T3 - Nuevos parametros clinicos para determinar toxicidad hematologica antes de la radioinmunoterapia. - Google Patents

Abstract

Uso de un anticuerpo que disminuye el número no marcado de células B, en la fabricación de un medicamento para reducir la toxicidad hematológica que podría resultar de la administración de un anticuerpo marcado radiactivamente a un paciente con cáncer cuyo grado inicial de implicación de médula ósea es más alto del 5%, a fin de disminuir dicha implicación de médula ósea a menos del grado inicial de implicación de médula ósea.

Description

Nuevos parámetros clínicos para determinar toxicidad hematológica antes de la radioinmunoterapia.

Campo de la invención

La presente invención describe nuevos parámetros clínicos para predecir la toxicidad hematológica que puede esperarse de administrar de un anticuerpo terapéutico anti-CD20 marcado radiactivamente, así como otros anticuerpos terapéuticos que tienen el potencial de integrar selectivamente células inmunitarias. Los parámetros clínicos de la presente invención son alternativas útiles para llevar a cabo ensayos de dosimetría con anticuerpos gamma- emisores marcados radiactivamente antes de la terapia.

Antecedentes de la invención

El sistema inmunitario de los vertebrados (por ejemplo, primates, que incluyen humanos, simios, monos, etc) consiste en un número de órganos y tipos celulares que han evolucionado para: reconocer precisa y específicamente microorganismos extraños ("antígeno") que invaden al vertebrado- hospedador; unirse específicamente a dicho microorganismo extraño; y, eliminar/destruir dicho microorganismo extraño. Los linfocitos, así como otros tipos celulares, son críticos para el sistema inmunitario. Los linfocitos se producen en el timo, bazo y médula ósea (adulta) y representan aproximadamente el 30% del total de glóbulos blancos sanguíneos presentes en el aparato circulatorio humano (adulto).

Existen dos sub-poblaciones mayoritarias de linfocitos: células B y células T. Las células T son las encargadas de la inmunidad mediada por célula, mientras que las células B son las encargadas de la producción de anticuerpos (inmunidad humoral). Sin embargo, las células B y las células T pueden ser consideradas interdependientes-en una respuesta inmunitaria típica, las células T son activadas cuando el receptor de la célula T se une a fragmentos de un antígeno que están unidos a las glicoproteínas del complejo principal de histocompatibilidad ("MHC") sobre la superficie de una célula presentadora de antígeno; dicha activación provoca la liberación de mediadores biológicos ("interleuquinas") que, en esencia, estimulan a las células B para que se diferencien y produzcan anticuerpos ("inmunoglobulinas") contra el antígeno.

Cada célula B dentro del hospedador expresa un anticuerpo diferente sobre su superficie- por lo que una célula B expresará un anticuerpo específico para un antígeno, mientras que otra célula B expresará un anticuerpo específico para un antígeno distinto. Por consiguiente, las células B son muy diversas, y esta diversidad es crítica para el sistema inmunitario. En seres humanos, cada célula B puede producir un enorme número de moléculas de anticuerpo (es decir, alrededor de 10^{7} a 10^{8}). Esta producción de anticuerpos lo más típicamente cesa (o decrece substancialmente) cuando el antígeno extraño ha sido neutralizado. Ocasionalmente, sin embargo, la proliferación de una célula B en particular continuará sin disminuir; dicha proliferación puede dar como resultado un cáncer llamado "linfoma de célula B".

Las células B y células T ambas comprenden de proteínas de superficie celular que pueden ser utilizadas como "marcadores" para diferenciación e identificación. Uno de dichos marcadores de células B humanas es el antígeno Bp35 de diferenciación restringido a linfocitos B humanos, llamado como "CD20". CD20 es un antígeno de diferenciación restringido a linfocitos B que se expresa durante el desarrollo precoz de las células pre-B y permanece hasta la diferenciación a células de plasma. Algunos creen que la molécula CD20 puede regular un paso en el proceso de activación de las células B que se requiere para la iniciación del ciclo celular y la diferenciación. Además, CD20 se expresa normalmente a niveles muy altos en células B neoplásicas ("tumor"). El antígeno CD20 es atractivo para terapia dirigida específicamente, porque no se dispersa, modula, o internaliza. Por ello, el antígeno de superficie CD20 es un candidato atractivo para "su integración selectiva en" linfomas de célula B.

En esencia, esta integración selectiva puede ser generalizada como sigue: Los anticuerpos específicos para el antígeno de superficie CD20 de las células B son, por ejemplo inyectados en un paciente. Estos anticuerpos anti-CD20 se unen específicamente al antígeno de superficie celular CD20 de (ostensiblemente) tanto células B normales como malignas; la unión del anticuerpo anti-CD20 al antígeno de superficie CD20 puede conducir a la destrucción y agotamiento de células B neoplásicas. Adicionalmente, se pueden conjugar con el anticuerpo anti-CD20 agentes químicos o marcados radiactivos que tengan potencial para destruir el tumor, de tal forma que el agente esté específicamente "liberado" en, por ejemplo, las células B neoplásicas. Con independencia de la estrategia, un primer objetivo es destruir el tumor: la estrategia específica puede determinarse por el anticuerpo anti-CD20 en particular que se utiliza y, por tanto, las estrategias disponibles para dirigir específicamente un antígeno CD20 pueden variar considerablemente.

Por ejemplo, se han descrito intentos de dicha integración selectiva del antígeno de superficie CD20. Se ha dado a conocer la administración del anticuerpo monoclonal en murino (ratón) 1F5 (un anticuerpo anti-CD20) por infusión intravenosa continua a pacientes con linfoma de células B. Se han dado a conocer niveles extremadamente altos
(> 2 gramos) de 1F5 requeridos para reducir la cantidad de células tumorales circulantes, y los resultados se describieron como siendo "transitorios". Press et al., "Monoclonal antibody IF5 (Anti-CD20) Serotherapy of Human B-Cell Lymphomas", Blood 69/2:584-591 (1987).

Un problema potencial con esta estrategia es que los anticuerpos monoclonales no humanos (por ejemplo, anticuerpos monoclonales de murina) típicamente carecen de funcionalidad efectora humana, es decir, son incapaces de, inter alia, mediar la lisis dependiente de complemento o lisar células diana humanas a través de toxicidad celular dependiente de anticuerpos o la fagocitosis mediada por el receptor Fc. Además, los anticuerpos monoclonales no humanos pueden ser reconocidos como proteínas extrañas por el hospedador humano; por eso, inyecciones repetitivas de dichos anticuerpos extraños pueden llevar a la inducción de respuestas inmunitarias que llevan a reacciones de hipersensibilidad perjudiciales. Para anticuerpos monoclonales basados en múridos, esto suele referirse como una respuesta humana al anticuerpo Anti-ratón, o respuesta "HAMA". Adicionalmente, estos anticuerpos "extraños" pueden ser atacados por el sistema inmunitario del hospedador de tal forma que son, en efecto, neutralizados antes de que alcancen su lugar diana.

Una estrategia de compensación por la falta de la función efectora de los anticuerpos múricos es conjugar dichos anticuerpos con una toxina o marcador radiactivo. Los linfocitos y las células de linfoma son inherentemente sensibles a radioterapia. Por tanto, las células B malignas son dianas atractivas para la radioinmunoterapia (RIT) debido a varias razones: la emisión local de radiaciones ionizantes de los anticuerpos marcados radiactivamente podrían matar células con o sin el antígeno diana (por ejemplo, CD20) en estrecha proximidad al anticuerpo unido al antígeno; la radiación penetrante, es decir, emisores beta, puede obviar el problema de acceso limitado al anticuerpo en tumores voluminosos o en tumores poli vascularizados; y, la cantidad total del anticuerpo requerido puede ser reducida, aliviando de ese modo la severidad de la respuesta potencial HAMA. El radionúclido emite partículas radiactivas que pueden dañar el ADN celular hasta el punto en el que los mecanismos de reparación celular son incapaces de permitir a la célula seguir viviendo; por tanto, si las células diana son tumores, el marcador radiactivo mata beneficiosamente a las células tumorales. Los anticuerpos marcados radiactivamente, por definición, incluyen el uso de una sustancia radiactiva que puede requerir la necesidad de precauciones tanto para el paciente (es decir, un posible transplante de médula ósea) como para el proveedor de asistencia médica (es decir, la necesidad de ejercitar un alto grado de prudencia cuando se trabaja con radiactividad).

Ahora se conoce un número de anticuerpos específico para los cuales se ha conjugado un marcador radiactivo o toxina con el anticuerpo de tal forma que el marcador o toxina es localizado en el lugar del tumor. Por ejemplo, el anticuerpo IF5 arriba mencionado ha sido "marcado" con yodo-131 (^{131}I) y se evaluó su biodistribución en dos pacientes. Véase Eary, J. F. y cols., "Imaging and Treatment of B-Cell Lymphoma" J. Nuc. Med. 31/8:1257-1268 (1990); véase también, Press, O. W. et al., "Treatment of Refractory Non-Hodgkin's Lymphoma with Radiolabeled MB-1 (Anti-CD37) Antibody" J. Clin. Onc. 718:1027-1038 (1989) (indicación de que un paciente tratado con IF5 marcado con ^{131}I alcanzó una "respuesta parcial"); Goldenberg, D. M. et al., "Targeting, Dosimetry and Radioimmunotherapy of B-Cell Lymphomas with Iodine-131-Labeled LL2 Monoclonal Antibody" J. Clin. Onc. 9/4:548-564 (1991) (tres de ocho pacientes que recibieron múltiples inyecciones informaron de una respuesta HAMA); Appelbaum. F. R. "Radiolabeled Monoclonal Antibodies in the Treatment of Non-Hodgkin's Lymphoma" Hem./Onc. Clinics of N. A. 5/5:1013-1025 (1991) (artículo revisado); Press, O. W. et al "Radiolabeled-Antibody Therapy of B-Cell Lymphoma with Autologous Bone Marrow Support". New England Journal of Medicine 329/17: 1219-12223 (1993) (anticuerpo IF5 y B1 anti-CD20 marcado con yodo-131); y Kaminski. M. G. et al ``Radioimmunotherapy of B-Cell Lymphoma with '''I Anti-B1 (Anti-CD20) Antibody''. NEJM 329/7 (1993) (anticuerpo B1 anti-CD20 marcado con yodo-131; ver también Patente norteamericana número 5,843,398 a Kaminski). Las toxinas (es decir agentes quimioterapéuticos como doxorubicina o mitocina) también han sido conjugados con anticuerpos. Ver, por ejemplo, la solicitud PCT publicada WO 92/07466 (publicada el 14 de Mayo de 1992).

Las solicitudes de Patente de EE.UU 08/475,813, 08/475,815 y 08/478.967 describen anticuerpos terapéuticos marcados radiactivamente para la integración selectiva y destrucción de linfomas de célula B y células tumorales. En particular, se describe el anticuerpo Y2B8, que es un anticuerpo monoclonal murino anti-CD20 humano, 2B8, unido a itrio-[90] (^{90}Y) vía el quelante bifuncional, MX-DTPA. Este radionúclido se seleccionó para terapia por varias razones. La semi-vida de 64 horas del ^{90}Y es lo suficientemente larga para permitir la acumulación de anticuerpo por el tumor y, a diferencia de por ejemplo el ^{131}I, es un emisor beta puro de alta energía sin irradiación gamma acompañante en su desintegración, con un intervalo de 100 a 1000 diámetros celulares. La cantidad mínima de radiación penetrante permite la administración ambulatoria de anticuerpos marcados con ^{90}Y. Además, para matar células no se requiere internalización de los anticuerpos marcados, y la emisión local de radiación ionizante debería ser letal para las células tumorales adyacentes carentes del antígeno diana.

Son conocidas en la técnica las patentes relacionadas con los quelatos o conjugados de quelatos. Por ejemplo, la Patente de EE.UU número 4,831,175 de Gansow está dirigida a quelatos de ácido dietilentriaminopentaacético poli-sustituido y conjugados de proteína que contienen los mismos, y métodos para su preparación. Las Patentes de EE.UU números 5,099,069, 5,246,692, 5,286,850, y 5,124,471 de Gansow también se refieren a quelatos de DTPA poli-sustituido.

En las solicitudes 08/475,813, 08/475,815 y 08/478,967 se seleccionó el quelante bifuncional específico utilizado para facilitar la quelación, debido a que posee alta afinidad por metales trivalentes, y proporciona una relación tumor-a-no tumor incrementada, captación ósea disminuida, y mayor retención in vivo del radionúclido en los lugares diana, es decir, lugares del tumor de linfoma de célula B. Sin embargo, en la técnica se conocen otros quelantes bifuncionales y también pueden ser beneficiosos en terapia tumoral.

Como también se menciona en las solicitudes 08/475,913, 09/475,815 y 08/478,967, en tramitación conjunta con la presente, la administración del conjugado Y2B8 marcado radiactivamente, así como del anticuerpo quimérico anti-CD20 no marcado, dio como resultado una reducción significativa del tumor en ratones con un tumor linfoblástico de células B. Además, ensayos clínicos en seres humanos ahí mencionados mostraron un agotamiento significativo de células B en pacientes con linfoma infundidos con anticuerpo quimérico anti-CD20. De hecho, se ha anunciado recientemente que el quimérico de 2B8 es el primer anticuerpo monoclonal anti-canceroso de la nación aprobado por la FDA bajo el nombre de Rituximab (Rituxan® en Estados Unidos y Mabthera® en el Reino Unido).

Además, la solicitud de EE.UU con número de serie 08/475,813 menciona la administración secuencial de Rituxan® con anticuerpo monoclonal murino Y2B8 marcado con itrio. Aunque el anticuerpo marcado radiactivamente utilizado en esta terapia combinada es un anticuerpo murino, el tratamiento inicial con anti-CD20 quimérico reducía suficientemente la población de células B de tal forma que la respuesta HAMA disminuía, facilitando de este modo un régimen terapéutico y de diagnóstico combinado. Además, en la solicitud de EE.UU 08/475,813 se mostraba que una dosis terapéuticamente eficaz del anticuerpo anti-CD20 marcado con itrio tras la adminstración de Rituxan® es suficiente para (a) disipar cualquier célula B de sangre periférica remanente no disipada por el anticuerpo quimérico anti-CD20; (b) comenzar la depleción de células B desde los ganglios linfáticos; o (c) comenzar la depleción de células B desde otros tejidos.

Así, la conjugación de marcadores radiactivos con anticuerpos terapéuticos en cáncer proporciona una valiosa herramienta clínica que puede ser utilizada para aumentar o complementar el potencial del anticuerpo quimérico para matar el tumor. Dada la probada eficacia de un anticuerpo anti-CD20 en el tratamiento del linfoma no-Hodking, y la conocida sensibilidad de los linfocitos a la radiactividad, sería una gran ventaja que dichos anticuerpos terapéuticos se pudieran encontrar disponibles comercialmente en forma de kit, con lo que podrían ser fácilmente modificados con un marcador radiactivo y administrados directamente al paciente en el ámbito clínico.

Con este fin, la solicitud de EE.UU 09/259,337 describe métodos, reactivos y kits para efectuar el marcado radiactivo de los anticuerpos. Dichos kits son vehículos convenientes para situar estos reactivos en el ámbito clínico, de un modo que éstos puedan se fácilmente producidos y administrados al paciente antes de que se produzca una desintegración significativa del marcador radiactivo o una significativa destrucción del anticuerpo debido al marcador radiactivo. Los kits mencionados en la solicitud número 09/259,337 superan muchas deficiencias de la técnica anterior que impedían la introducción de estos prácticos medios para comercializar esta valiosa tecnología.

La lenta introducción en el mercado de kits de marcadores radiactivos puede haberse debido a las pobres eficiencias de incorporación demostradas por algunos protocolos de marcado conocidos, y la subsiguiente necesidad de purificar por columna el reactivo tras el procedimiento de marcado radiactivo. El retraso en el desarrollo de estos kits también puede deberse en parte a la falta previa de disponibilidad de radioisótopos puros comerciales que pueden ser usados para obtener productos marcados eficientemente en ausencia de la subsiguiente purificación. Alternativamente, tal vez la razón por la que estos kit no están generalmente disponibles se deba a la falta real de anticuerpos que han podido obtener la aprobación o la eficacia que ha alcanzado el Rituxan® en el tratamiento del linfoma en pacientes humanos.

Por ejemplo, como se discute en la patente de EE.UU 4,636,380, la comunidad científica generalmente creía que para encontrar utilidad clínica a un fármaco radiactivo, éste debía soportar un largo y tedioso proceso de separación y purificación. Es más, no se consideraba deseable inyectar un marcador radiactivo a un paciente. En el ámbito clínico, la necesidad de pasos adicionales de purificación hace del proceso de marcado radiactivo de anticuerpos un imposible, particularmente para los doctores que no tienen ni el equipo ni el tiempo para purificar sus propios medicamentos.

Además, las proteínas marcadas radiactivamente pueden ser inherentemente inestables, particularmente aquellas marcadas con isótopos radiolíticos como ^{90}Y, que tiene la tendencia de causar daño al anticuerpo cuando está muy próximamente unido a él. Sucesivamente, dicha radiolisis causa una eficacia poco fiable de la terapia debido a la pérdida de marcador radiactivo y/o a la reducción de la unión al antígeno diana; y puede llevar a respuestas inmunitarias no deseadas dirigidas a la proteína desnaturalizada. Todavía sin los medios para el marcado y purificado de anticuerpos in situ, los médicos no han tenido más opción que pedir anticuerpos terapéuticos ya marcados, o marcarlos ellos mismos fuera del sitio en un medio afín y transportarlos tras el marcado para administrárselos al paciente. Todas estas manipulaciones añaden un tiempo precioso al periodo entre el marcado y la administración, contribuyendo de ese modo a la inestabilidad de la terapia, mientras disminuye la utilidad del kit de marcador radiactivo en el ámbito clínico.

Otros han reivindicado el haber desarrollado protocolos de marcado radiactivo que podrían ser susceptibles de un formato de kit en los que no se requeriría el paso de purificación por separado (Richardson et al. (1987) Optimization and batch production of DTPA-labeled antibody kits for routine use in ^{111}In immunoscintography. Nuc. Med. Commun. 8: 347-356; Chinol y Hnatowich (1987) Generator-produced yttrium-[90] for radioimmunotherapy. J. Nucl. Med. 28(9): 1465-1470). Sin embargo, dichos protocolos no eran capaces de producir el nivel de incorporación que los presentes inventores han conseguido utilizando los protocolos aquí descritos, que han resultado en eficacias de incorporación de al menos un 95%. Dicho nivel de incorporación proporciona el beneficio añadido de una seguridad incrementada, en la que virtualmente no será inyectado al paciente el marcador no unido como resultado de una baja radioincorporación.

Los protocolos incluidos en los kits de la invención descritos en la solicitud de EE.UU número 09/259,337 permiten un rápido marcado que se puede efectuar en aproximadamente media hora o tan sólo cinco minutos dependiendo del marcador. Además, tal como se ha discutido arriba, los protocolos de los kits descritos en esta solicitud tienen una eficacia de marcador de más del 95% de modo que obvian la necesidad de purificación adicional. Al obviar la necesidad de purificación adicional, se reserva la vida media del marcador radiactivo y la integridad del anticuerpo para el propósito terapéutico para el cual se marca.

Sin embargo, todavía quedan algunos impedimentos para el conveniente uso clínico de inmunofármacos marcados radiactivamente con isótopos emisores beta como el ^{90}Y. A diferencia del ^{111}In, el ^{90}Y no puede ser utilizado para propósitos de imagen debido a la falta de radiación gamma asociada. Por ello, un radionúclido de imagen para diagnóstico, como el ^{111}In, es el que se emplea normalmente para determinar la localización y el tamaño relativo de un tumor previamente a y/o tras la administración de un anticuerpo quimérico o un anticuerpo marcado con ^{90}Y. Adicionalmente, el anticuerpo marcado con indio permite realizar una evaluación dosimétrica, que se cree, se requiere antes de utilizar los anticuerpos marcados con ^{90}Y debido a su potencia relativamente alta y a su tendencia a ser absorbido en los huesos.

Por ejemplo, la Patente de EE.UU número 5,843,398 de Kaminski et al. menciona un método de administración de anticuerpos marcados con ^{90}Y a un paciente con linfoma, pero mantiene que se requiere dosimetría de ^{90}Y. Para llevar a cabo la dosimetría Kaminski utiliza, previamente a la administración del anticuerpo marcado con ^{90}Y, un anticuerpo marcado con ^{111}In, a pesar de reconocer que existe cierta inexactitud debido a las distintas características farmacocinéticas de los radioisótopos. Además, la patente de Kaminski sugiere que puede llevar a cabo escalada de dosis de anticuerpos marcados con ^{90}Y en prudente progresión para minimizar el riesgo de toxicidades irreversibles.

Este requerimiento de la evaluación progresiva previa a la administración de un anticuerpo terapéutico resta mérito a la conveniencia del uso de la inmunoterapia para tratar pacientes en un ámbito clínico, hace perder el tiempo durante el cual el paciente puede someterse a tratamiento que actualmente ayudaría a aliviar la enfermedad, e incrementa la exposición a la radiactividad tanto para el paciente como para el doctor. Además, usando los anticuerpos de diagnóstico que marcan la misma molécula de superficie celular como el anticuerpo terapéutico, se debe asignar más tiempo para que los anticuerpos diagnóstico aclaren el sistema de tal forma que los anticuerpos terapéuticos tengan una vía clara hacia su diana en la superficie de las células B malignas. Sería de gran ayuda en el campo de los inmunofármacos y facilitaría el uso de dichos terapéuticos en el ámbito clínico si se desarrollaran métodos de predicción de la toxicidad de anticuerpos marcados radiactivamente para cada paciente en particular, con lo que permitiría al médico renunciar a la necesidad de la dosimetría con anticuerpos de diagnóstico marcados con radiactividad.

Compendio de la invención

La presente invención proporciona nuevos parámetros clínicos para evaluar, previamente a su administración, la toxicidad hematológica de anticuerpos marcados radiactivamente para un paciente en particular. Estos parámetros clínicos son particularmente convenientes para predecir la toxicidad de anticuerpos marcados con ^{90}Y, y particularmente aquellos que marcan moléculas en la superficie de células cancerosas, particularmente células B, y que son utilizados para tratar el linfoma o leucemia, tales como los anticuerpos anti-CD20, anti-CD19 o anti-CD22. A diferencia de la dosimetría clásica, los parámetros mencionados han proporcionado de forma sorprendente una predicción más exacta del riesgo de ablación de médula ósea, y pueden ser usados para medir la necesidad de recolectar médula ósea y para el transplante previo a la inmunoterapia.

Descripción detallada de la invención

La presente invención abarca métodos de predicción de la severidad de la toxicidad hematológica que puede resultar de la administración de un anticuerpo marcado radiactivamente a un paciente con cáncer, particularmente pacientes con linfoma de células B, y el uso de dicha predicción para impedir o disminuir dicha toxicidad hematológica previa a la administración del anticuerpo marcado radiactivamente. Por ejemplo, se ha encontrado que dos parámetros clínicos en particular, el recuento basal de plaquetas y el grado de participación de la médula ósea, eran los mejores predictores de la toxicidad hematológica en pacientes con linfoma no-Hodgkins de células B de lo que eran los parámetros de dosimetría.

Los métodos de predicción, y por tanto disuasión, de la toxicidad de los radioinmunofármacos aquí descritos pueden comprender una variedad de etapas, que incluyen: (a) mediar el grado de implicación de la médula ósea en una biopsia basal o en un recuento basal de plaquetas, y (b) administrar una cantidad terapéuticamente eficaz del anticuerpo quimérico o humano no marcado si dicha implicación de la médula ósea basal es más alta del 5% de tal forma que dicha implicación de la médula ósea decrece a menos del 5%. Hay que recordar que la solicitud de EE.UU número de serie 08/475,813 describe la administración secuencial de Rituxan® (anticuerpo anti-CD20 quimérico) con anticuerpo monoclonal múrico Y2B8 marcado con itrio, y describe que, antes de la administración del anticuerpo marcado radiactivamente, puede ser utilizado el anticuerpo quimérico para reducir la población de células B, facilitando con ello un régimen terapéutico y diagnóstico combinado. Los autores de la presente invención han encontrado de forma sorprendente que dicha administración del anticuerpo no marcado antes del anticuerpo marcado radiactivamente es también eficaz para reducir la implicación de la médula ósea en pacientes con elevados niveles de células cancerosas en la médula de tal forma que dichos pacientes pueden ser mejores candidatos para la radioinmunoterapia.

De esta manera, los anticuerpos que disminuyen en número pueden utilizarse en la presente invención incluyen anticuerpos no marcados y preferiblemente anticuerpos anti-CD20 no marcados en el contexto del linfoma de células B, donde dicho anticuerpo anti-CD20 es un anticuerpo humano, quimérico o humanizado. Preferiblemente, dicho anticuerpo es un anticuerpo anti-CD20 quimérico o humano, y preferiblemente, ese anticuerpo anti-CD20 quimérico es Rituximab. Sin embargo, pueden utilizarse los anticuerpos dirigidos a otras moléculas de la superficie de las células B con tal de que estas moléculas de la superficie celular se expresen en la superficie de células malignas. En particular, también pueden utilizarse anticuerpos anti-CD19 y anti-CD22.

Para disminuir el número de células B en médula ósea antes de la administración del anticuerpo marcado radiactivamente, se administra, al menos una vez, el anticuerpo anti-CD20 quimérico a una dosis de al menos 50 mg/m^{2}, y más preferiblemente a una dosis semanal de al menos 50 mg/m^{2} durante al menos dos semanas. Los intervalos de dosis más preferidos son de aproximadamente 100 a aproximadamente 500 mg/m^{2} semanales durante al menos dos semanas, y particularmente incluyen el régimen de dosis de aproximadamente 375 mg/m^{2} semanales durante cuatro semanas.

Se puede dar el caso en el que no se necesite tratamiento previo para disminuir el nivel de implicación de la médula ósea al medir los parámetros clínicos aquí descritos. En estos casos, la presente descripción proporciona métodos mejorados de tratamiento de un paciente con linfoma de células B con un anticuerpo terapéutico marcado radiactivamente, donde dichas mejoras incluyen: (a) usar una biopsia basal de médula ósea y/o recuentos basales de plaquetas como indicadores de toxicidad hematológica; y (b) administrar una cantidad terapéuticamente eficaz de anticuerpo marcado radiactivamente basado en el porcentaje inicial de implicación de médula ósea o recuento basal de plaquetas. Por supuesto, si los parámetros clínicos sugieren un nivel de implicación de médula ósea que pueda llevar a toxicidad hematológica, los métodos mejorados de la presente invención pueden además comprenden la administración de una dosis o régimen de dosis de anticuerpo no marcado antes del anticuerpo marcado radiactivamente si el porcentaje inicial de la implicación de médula ósea sugiere que habrá toxicidad hematológica, particularmente si el nivel de implicación de médula ósea es mayor del 5%, más particularmente del 15%, y más lo particularmente si el nivel de implicación de médula ósea es mayor del 25%.

Aunque se puede utilizar cualquier anticuerpo que se una selectivamente a una molécula de superficie celular que está presente en la superficie de células malignas para administrar el radioisótopo, preferiblemente dicho anticuerpo marcado radiactivamente se une a una molécula de la superficie de células B. Más preferido es el anticuerpo anti-CD20, donde dicho anticuerpo anti-CD20 marcado radiactivamente está marcado con un isótopo emisor alfa o beta. Los isótopos más preferidos son los isótopos emisores beta debido al intervalo y potencia de descomposición de las partículas. Emisores beta preferidos incluyen ^{90}Y y ^{131}I, aunque se prefiere ^{90}Y por encima de ^{131}I, que también emite alguna irradiación gamma. ^{90}Y también libera más energía que ^{131}I (2.3 MeV frente a 0.81 MeV) y tiene mayor longitud de onda (5-10 mm frente a 1-2 mm), que es beneficioso para el tratamiento de las enfermedades más voluminosas donde la unión del anticuerpo a las células en los márgenes externos del tumor puede matar células dentro del tumor sin que se hayan unido a la superficie. Otros radionúclidos apropiados para el uso en la presente invención incluyen ^{188}Re y ^{186}Re, ^{199}Au y ^{67}Cu. La Patente de EE.UU número 5,460,785 proporciona una lista de radioisótopos apropiados.

Un anticuerpo marcado radiactivamente preferido para ser utilizado en la presente invención es Y2B8, que es un anticuerpo murino anti-CD20 conjugado a ^{90}Y por un quelante bifuncional. La preparación y uso de Y2B8 se menciona en las solicitudes de EE.UU 08/475,813, 08/475,815 y 08/478,967. Aunque generalmente se prefieren anticuerpos murinos frente a anticuerpos quiméricos para la administración de un radioisótopo a un paciente humano, debido a su semi-vida relativamente corta, también pueden ser usados como radioinmunoterapéuticos los anticuerpos humanos, quiméricos, con dominios suprimidos o humanizados. Dichos anticuerpos pueden requerir de diferentes dosis dependiendo del marcador radiactivo conjugado y de su estabilidad in vivo.

Un objetivo importante de los métodos de la presente invención es utilizar anticuerpos no marcados que se integren de forma selectiva en células tumorales para reducir las células tumorales localizadas en la médula ósea de pacientes que buscan someterse a radioinmunoterapia. De esta manera, el uso de una cantidad terapéuticamente eficaz de anticuerpo no marcado en los métodos descritos es una cantidad que es eficaz para disminuir la implicación de médula ósea por debajo de un nivel específico. En particular, los anticuerpos no marcados de la presente invención se administran si dicha implicación basal de médula ósea es superior al 15% de tal forma que dicha implicación de médula ósea se reduzca a menos del 15%. Más particularmente, los anticuerpos no marcados de la presente invención se administran si dicha de implicación basal de médula ósea es superior al 25% de tal forma que la implicación de médula ósea se reduzca a menos del 25%. Y lo más idealmente, los anticuerpos no marcados de la presente invención se administran si dicha implicación basal de médula ósea es superior al 25% de tal forma que dicha implicación de médula ósea se reduzca a menos del 15%, y lo más preferiblemente a menos del 5%. El número de dosis reales dependerá de la sensibilidad del paciente, del tipo de anticuerpo usado, del antígeno marcado, y del nivel de implicación de médula ósea y de los recuentos basales de plaquetas.

Otro objetivo de los métodos de la presente invención es permitir el tratamiento de un paciente con cáncer, y particularmente pacientes con linfoma de células B, con un anticuerpo inmunoterapéutico marcado radiactivamente de tal forma que no se requiera dosimetría previa clásica o mediante imágenes. Los parámetros clínicos aquí descritos pueden ser utilizados en vez de dichas evaluaciones de dosimetría, y realmente son mejores predictores de la toxicidad hematológica que se puede esperar tras la administración de un anticuerpo marcado radiactivamente a un paciente en particular, de lo que son las estimaciones de dosimetría efectuadas con anticuerpos marcados con indio-[111]. Dichos métodos son particularmente útiles cuando se utilizan conjuntamente con los métodos de marcado radiactivo y con kits descritos en la solicitud de EE.UU con número de serie 09/259,337, que facilita un marcado rápido y una conveniente administración de anticuerpos marcados radiactivamente sin purificación previa.

Por supuesto, las cantidades de dosis de anticuerpo marcado radiactivamente dependerán del paciente en particular, del anticuerpo en particular, de la diana en particular, y del marcador radiactivo en particular. También es pertinente la extensión de la implicación inicial de médula ósea y la eficacia del tratamiento anterior con anticuerpo en disminución no marcado. Pero para el anticuerpo anti-CD20 marcado con ^{90}Y y particularmente el Y2B8, las dosis preferidas estarán en el intervalo de aproximadamente 0,1 a 0,5 mCi/kg. Las dosis apropiadas para cualquier anticuerpo en particular pueden ser determinadas por optimización rutinaria por una persona experta en la materia.

Los métodos de la presente invención beneficiarán a pacientes con cualquier tipo de cáncer que pueda implicar la penetración de células malignas en la médula ósea, es decir un linfoma o cáncer de tipo leucemia, donde dichos pacientes, de otra menera, se beneficiarían de la radioinmunoterapia utilizando un anticuerpo que se une selectivamente a una molécula de la superficie celular sobre la superficie de dichas células cancerosas. Las células tumorales diana pueden incluir cualquier célula que tenga la capacidad de infiltrarse a médula ósea, incluyendo las células T y las células B.

Una de las observaciones esenciales que hacen tan útiles los métodos aquí descritos es que los pacientes que tienen implicación de la médula ósea son particularmente susceptibles a radioinmunoterapia cuando los anticuerpos marcados radiactivamente se están integrando selectivamente en células en la médula ósea. En la médula ósea, los radioisótopos reducen el número de células progenitoras normales que pueden no expresar la molécula de superficie de la célula marcada, reduciendo con ello la población de células inmunitarias que normalmente facilitarían la reconstrucción del sistema inmunitario tras la radioinmunoterapia. Además, los pacientes que tienen implicación de médula ósea no se benefician de la recolección y transplante de médula ósea autóloga, debido a que dicho transplante sencillamente reinfunde células tumorales al paciente. Por ello, el tener un método de rutina donde esté identificada y rectificada la implicación de médula ósea antes de la radioinmunoterapia, podría ser una valiosa adición en el campo de los tratamientos de linfomas. Con respecto a esto, los parámetros clínicos aquí descritos podrían también indicar la extensión de toxicidad de médula ósea experimentada por anticuerpos marcados con otros restos cititóxicos, por ejemplo toxinas. Por ello, los parámetros aquí descritos pueden ser también utilizados para predecir e impedir la toxicidad y ablación de médula ósea debido a la administración de anticuerpos citotóxicos.

Los métodos de la presente invención pueden ser usados para tratar una variedad de cánceres, particularmente linfomas de células B y leucemias, pero son particularmente útiles cuando dicho linfoma de células B es linfoma no-Hodgkin (NHL). El Rituximab ya ha sido aprobado para el tratamiento de NHL folicular de bajo grado, pero los autores de la presente invención han encontrado de forma sorprendente que el Rituximab es también beneficioso para el tratamiento de NHL de grado intermedio y alto, incluyendo enfermedad voluminosa. Por consiguiente, los linfomas tratables por los métodos de la presente invención incluyen linfomas no Hodgkin (NHL ) folicular/de grado bajo, NHL linfocítico pequeño (SL), NHL folicular/de grado intermedio, NHL difuso de grado intermedio, leucemia linfocítica crónica (CLL), NHL inmunoblástico de grado alto, NHL linfoblástico de grado alto, NHL celular pequeño no partido de grado alto, enfermedad NHL voluminosa, linfoma de manto celular, linfoma relacionado con el síndrome de deficiencia inmune adquirida (SIDA) y Macroglobulemia de Waldenstrom, o cualquier tipo de linfoma que esté potencialmente acompañado de implicación de médula ósea que podría complicar la eficacia de la radioinmuno-
terapia.

El uso ilustrativo de los parámetros clínicos descritos se ilustrarán a través de los siguientes datos.

Se realizó un estudio en fase I/II con Y2B8 en el que se implican cincuenta y ocho pacientes con linfomas no Hodgkins (NHL) de recaída o refractarios (6% linfocíticos pequeños, 65% foliculares, 24% DLC y DMC, 6% de manto celular). Todos los pacientes se sometieron durante una semana a imagen y dosimetría con anticuerpo marcado con ^{111}In (In2B8) (también descrito en las solicitudes 08/475,813, 08/475,815 y 08/478,967, incorporadas aquí por referencia) antes de la terapia. Antes de los anticuerpos de imagen y terapéuticos, se administró 250 mg/m^{2} de Rituximab. El tratamiento se dio a 50 pacientes de los grupos de los 2 y 3 como una dosis única ambulatoria de 0,2, 0,3 o 0,4 mCi/kg. Para las dosis de Fase II se eligieron 0,4 mCi/kg y 0,3 mCi/kg para pacientes con trombocitopenia
leve.

El análisis de dosimetría de médula ósea (incluyendo dosimetría de médula ósea derivada de sangre y sacro y de T1/2 y AUC de toda la sangre) frente al grado de toxicidad hematológica en pacientes en Fase II que recibieron 0,4 mCi/kg ó 0,3 mCi/kg no demostró una correlación significativa. Sin embargo, se demostró una correlación significativa entre el grado de implicación de médula ósea con linfoma y la incidencia en el punto más bajo de Grado 4 (plaquetas \leq 25,000/mm^{3}; ANC \leq 500/mm^{3}). El ocho por ciento (2/25) de los pacientes sin implicación de médula ósea desarrollaron trombocitopenia de Grado 4 frente al 25% (1/4) de aquellos con un 0,1-5% de implicación de médula ósea, un 45% (5/25) de aquellos con un 5-20% de implicación y un 100% (6/6) de aquellos con un 20-25% de implicación. En conjunto, sólo 5 (10%) de los pacientes desarrollaron recuentos plaquetarios de menos de 10.000/mm^{3}.

Las inmunoglobulinas séricas medias permanecieron normales por encima del periodo de oposición de un año. El ORR en todas las histologías y a todas las dosis fue del 67% (26% CR y 41% PR) y un 82% en NHL de bajo grado. El TTP mediano fue de 12.9+ meses para los respondedores, y la duración de la respuesta fue de 11.7+ meses tal como se predijo por la metodología de Kaplan-Meier. En pacientes con esplenomegalia basal, respondieron 4/8 (50%) de los pacientes en comparación con el 74% (29/39) sin esplenomegalia (p=0.1761).

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Estos resultados sugieren que los parámetros clínicos, incluyendo el recuento basal de plaquetas y el grado de implicación de médula ósea con linfoma, pueden ser capaces de reemplazar a la dosimetría para la administración segura de Y2B8 y otros anticuerpos marcados radiactivamente en pacientes y en NHL. La toxicidad hematológica con Y2B8 está claramente relacionada con el marcado terapéutico de anticuerpos de células de linfoma que residen en la médula.

Claims (24)

1. Uso de un anticuerpo que disminuye el número no marcado de células B, en la fabricación de un medicamento para reducir la toxicidad hematológica que podría resultar de la administración de un anticuerpo marcado radiactivamente a un paciente con cáncer cuyo grado inicial de implicación de médula ósea es más alto del 5%, a fin de disminuir dicha implicación de médula ósea a menos del grado inicial de implicación de médula ósea.

2. Uso según la reivindicación 1, donde el cáncer es un linfoma o un cáncer de tipo leucemia.

3. Uso según la reivindicación 2, donde dicho cáncer se selecciona del grupo que consiste en linfoma no Hodgkin (NHL) folicular/de grado bajo, NHL linfocítico pequeño (SL), NHL folicular/de grado intermedio, NHL difuso de grado intermedio, leucemia linfocítica crónica (CLL), NHL inmunoblástico de grado alto, NHL linfoblástico de grado alto, NHL de células pequeñas no partidas de grado alto, NHL de enfermedad voluminosa, linfoma de manto celular, linfoma relacionado con el síndrome de deficiencia inmune adquirida (SIDA), Macroglobulemia de Waldenstrom, y linfomas y leucemias de célula T.

4. Uso según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, donde dicho anticuerpo no marcado, que disminuye el número de células B es un anticuerpo humano, quimérico, con dominios suprimidos o humanizado.

5. Uso según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, donde dicho anticuerpo no marcado, que disminuye el número de células B es un anticuerpo anti-CD20, anti-CD19 o anti-CD22.

6. Uso según la reivindicación 5, donde dicho anticuerpo no marcado, que disminuye el número de células B es un anticuerpo anti-CD20 quimérico.

7. Uso según la reivindicación 6, donde dicho anticuerpo anti-CD20 quimérico es 2B8 quimérico.

8. Uso según la reivindicación 6, donde dicho anticuerpo anti-CD20 quimérico es Rituximab.

9. Uso según una cualquiera de las reivindicaciones 6 a 8, donde dicho anticuerpo anti-CD20 quimérico está destinado a administrarse a una dosis de al menos 50 mg/m^{2} al menos una vez.

10. Uso según la reivindicación 9, donde dicho anticuerpo anti-CD20 quimérico está destinado a administrarse a una dosis semanal de al menos 50 mg/m^{2} durante al menos dos semanas.

11. Uso según la reivindicación 10, donde dicho anticuerpo anti-CD20 quimérico está destinado a administrarse a una dosis semanal de aproximadamente 100 a aproximadamente 500 mg/m^{2} durante al menos 2 semanas.

12. Uso según la reivindicación 11, donde dicho anticuerpo anti-CD20 quimérico está destinado a administrarse a una dosis semanal de aproximadamente 375 mg/m^{2} durante cuatro semanas.

13. Uso según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, donde dicho anticuerpo marcado radiactivamente es un anticuerpo anti-CD20, anti-CD19 o anti-CD22.

14. Uso según la reivindicación 13, donde dicho anticuerpo marcado radiactivamente está marcado con un isótopo emisor alfa o beta.

15. Uso según la reivindicación 14, donde dicho anticuerpo marcado radiactivamente está marcado con ^{90}Y o ^{131}I.

16. Uso según la reivindicación 15, donde dicho anticuerpo marcado radiactivamente es Y2B8.

17. Uso según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, donde dicho anticuerpo marcado radiactivamente es proporcionado por, y marcado utilizando materiales e instrucciones de un kit de marcado radiactivo.

18. Uso según cualquiera de las reivindicaciones precedentes, donde la cantidad de anticuerpo marcado radiactivamente que está siendo administrado es alrededor de 0.1 a 0.5 mCi/kg.

19. Uso según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, donde el grado inicial de implicación de médula ósea es mayor del 15%.

20. Uso según la reivindicación 19, donde la administración del anticuerpo no marcado que disminuye el número de células B disminuye la implicación de la médula ósea por debajo del 15%.

21. Uso según una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 19, donde el grado inicial de implicación de médula ósea es mayor del 25%.

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22. Uso según la reivindicación 21, donde la administración del anticuerpo no marcado que disminuye el número de células B disminuye la implicación de médula ósea por debajo del 25%.

23. Uso según la reivindicación 21, donde la administración del anticuerpo no marcado que disminuye el número de células B disminuye la implicación de médula ósea por debajo del 15%.

24. Uso según la reivindicación 21, donde la administración del anticuerpo no marcado que disminuye el número de células B disminuye la implicación de médula ósea por debajo del 5%.