ES2132698T5 - Aparato de ablacion de electrodos multiples. - Google Patents

Abstract

APARATO DE ABLACION DE TEJIDOS QUE INCLUYE UN CATETER DE SUMINISTRO CON EXTREMOS DISTALES Y PROXIMALES. HAY UN ASA UNIDA AL EXTREMO PROXIMAL DEL CATETER DE SUMINISTRO. HAY UN DISPOSITIVO PARA DESPLEGAR EL ELECTRODO COLOCADO AL MENOS PARCIALMENTE EN EL CATETER DE SUMINISTRO. EL DISPOSITIVO PARA DESPLEGAR EL ELECTRODO INCLUYE VARIOS ELECTRODOS RETRAIBLES. CADA ELECTRODO SE HALLA EN UN ESTADO NO DESPLEGADO CUANDO ESTA COLOCADO EN EL CATETER DE SUMINISTRO. ADICIONALMENTE, CADA ELECTRODO ADQUIERE UN ESTADO DESPLEGADO Y DISTENDIDO CUANDO SALE DEL EXTREMO DISTAL DEL CATETER DE SUMINISTRO. LOS ELECTRODOS DESPLEGADOS DEFINEN UN VOLUMEN DE ABLACION. CADA ELECTRODO DESPLEGADO TIENE UNA PRIMERA SECCION CON UN PRIMER RADIO DE CURVATURA. LA PRIMERA SECCION SE LOCALIZA CERCA DEL EXTREMO DISTAL DEL CATETER DE SUMINISTRO. UNA SEGUNDA SECCION DEL ELECTRODO DESPLEGADO SE EXTIENDE MAS ALLA DE LA PRIMERA SECCION, Y TIENE UN SEGUNDO RADIO DE CURVATURA, O UNA GEOMETRIA BASICAMENTE LINEAL.

Description

Aparato de ablación de electrodos múltiples.

La presente invención se refiere de manera general a un aparato para el tratamiento y la ablación de masas corporales, tales como tumores, y más particularmente a un aparato de múltiples electrodos retraíbles de aguja que rodea el exterior de un tumor con una pluralidad de electrodos de aguja y que define un volumen de ablación.

Los actuales procesos abiertos para el tratamiento de tumores son extraordinariamente disruptivos y provocan una gran cantidad de daño al tejido sano. Durante el proceso quirúrgico, el médico debe tener cuidado en no cortar el tumor de una manera que cree diseminación del tumor, que originaría metástasis. En los últimos años, el desarrollo de productos se ha dirigido con énfasis a la minimización de la naturaleza traumática de los procesos quirúrgicos tradicionales.

Ha existido una cantidad relativamente importante de actividad en el área de la hipertermia como herramienta para el tratamiento de tumores. Es sabido que la elevación de la temperatura de los tumores ayuda al tratamiento y al cuidado de los tejidos cancerosos. Los mecanismos de erradicación selectiva de células de cáncer por hipertermia no se comprenden completamente. Sin embargo, se han propuesto cuatro efectos celulares de la hipertermia en tejido canceroso, (i) cambios en la permeabilidad o fluidez de la membrana de la célula o nuclear, (ii) desintegración liposómica citoplasmática, que provoca el desprendimiento de enzimas digestivas, (iii) daño térmico de las proteínas que afecta a la respiración de las células y a la síntesis de ADN o de ARN y (iv) potencial excitación de sistemas inmunológicos. Los métodos de tratamiento para aplicar calor a tumores comprenden el uso de aplicadores de radiofrecuencia (RF) de contacto directo, radiación de microondas, campos de RF acoplados inductivamente, ultrasonidos, y una pluralidad de técnicas de conducción térmica simples.

Entre los problemas asociados con todos estos procesos se halla el requisito de que un calor altamente localizado se produzca en profundidades de varios centímetros por debajo de la superficie del cuerpo. Ciertas técnicas se han desarrollado con radiación por microondas y ultrasonidos para enfocar la energía en varias profundidades deseadas. Las aplicaciones de RF pueden utilizarse en profundidad durante la cirugía. Sin embargo, el grado de localización es de manera general pobre, resultando de ello que puede ser dañado el tejido sano.

El calentamiento por inducción da también lugar a una localización pobre de la energía incidente. Aunque el calentamiento por inducción puede lograrse colocando una antena sobre la superficie del cuerpo, se generan corrientes superficiales de remolino en la inmediata vecindad de la antena. Cuando se acciona utilizando corriente de RF se produce un calentamiento superficial no deseado que disminuye el calentamiento en el tejido subyacente.

Así, los procesos no invasivos para proporcionar calor a tumores internos han tenido dificultades para lograr un tratamiento específico substancial y selectivo.

La hipertermia, que puede producirse a partir de una fuente de RF o microondas, aplica calor al tejido pero no sobrepasa los 45 grados C de manera que las células normales sobreviven. En la termoterapia, se aplica energía de calor superior a 45 grados C, lo que origina un daño histológico, una desecación y la desnaturalización de proteínas. La hipertermia se ha aplicado más recientemente para la terapia de tumores malignos. En la hipertermia, es deseable inducir un estado de hipertermia que está localizado por una corriente intersticial que calienta una zona específica mientras garantiza al mismo tiempo un daño térmico mínimo al tejido circundante sano. A menudo, el tumor es localizado subcutáneamente y tratar el tumor requiere cirugía, procesos endoscópicos o radiación externa. Es difícil inducir externamente hipertermia en tejido corporal profundo ya que la densidad de corriente se diluye debido a su absorción por el tejido sano. Además, una parte de la energía de RF se refleja en las interfaces de músculo/grasa y hueso, lo cual se suma al problema de depositar una cantidad conocida de energía directamente en un pequeño tumor.

Los intentos de utilizar hipertermia local intersticial no han demostrado ser muy exitosos. Los resultados han producido a menudo temperaturas no uniformes por todo el tumor. Se cree que la reducción de masa del tumor por hipertermia está relacionada con la dosis térmica. La dosis térmica es la temperatura mínima eficaz aplicada por toda la masa del tumor durante un período de tiempo definido. Debido a que la circulación de la sangre es el mecanismo principal de pérdida de calor de los tumores que son calentados, y la circulación de la sangre varía por todo el tumor, se necesita un calentamiento más uniforme del tejido del tumor para garantizar un tratamiento más eficaz.

Lo mismo es cierto para la ablación del propio tumor a través del uso de energía de RF. Se han utilizado diferentes métodos para la ablación por RF de masas tales como tumores. En vez de calentar el tumor se ablaciona por medio de la aplicación de energía. Este procedimiento ha sido difícil de lograr debido a varios factores, que comprenden (i) posicionamiento de los electrodos de ablación por RF para ablacionar efectivamente toda la masa, (ii) introducción de los electrodos de ablación por RF en el lugar del tumor y (iii) entrega controlada y vigilancia de la energía de RF para lograr una ablación exitosa sin daño al tejido no tumoroso.

Ha existido una pluralidad de diferentes métodos de tratamiento y dispositivos para tratar tumores de una manera mínimamente invasiva. Un ejemplo de este tipo es un endoscopio que produce hipertermia de RF en tumores, como se revela en la patente U.S.
nº 4.920.978. Un dispositivo de endoscopio de microondas se describe en la patente U.S. nº 4.409.993. En la patente U.S. nº 4.920.978, se revela un endoscopio para hipertermia de RF.

En la patente U.S. nº 4.763.671, un proceso mínimamente invasivo utiliza dos catéteres que se insertan intersticiamente en el interior del tumor. Los catéteres son colocados en el interior del volumen del tumor y cada uno se conecta a una fuente de energía de alta frecuencia.

En la patente U.S. nº 4.565.200, se describe un sistema de electrodo en el cual se utiliza una cánula de vía de una sola entrada para introducir un electrodo en el interior de un lugar corporal seleccionado.

El dispositivo de sonda médica descrito en el documento WO-A-94-04220 comprende un catéter para la inserción en un orificio de un cuerpo y presenta un alojamiento de guía de estilete con uno o más pasos de estilete en una pared lateral del mismo y una guía de estilete para dirigir un estilete flexible hacia el exterior a través de un paso de estilete y a través del tejido interpuesto en un ángulo ajustable preseleccionado para un tejido blanco. El conjunto del catéter comprende un lumen de guía de estilete que comunica con el paso de estilete y un estilete posicionado en el lumen de guía de estilete para el movimiento longitudinal desde el paso a través del tejido interpuesto hasta un tejido blanco. El estilete puede ser un conductor eléctrico encerrado en el interior de una capa no conductora, siendo el conductor eléctrico un electrodo de radiofrecuencia.

El modelo de utilidad alemán DE-U-8909492 describe un dispositivo de facofragmentación interocular que presenta un par de brazos de agarrado insertable a través de una córnea. Mediante la acción de la corriente de alta frecuencia por medio de los brazos de agarrado, se logra la desnaturalización de las proteínas en el núcleo de la lente. Los brazos de agarrado también permiten que el núcleo de la lente, que es demasiado duro para la fragmentación ultrasónica, sea apretado durante el movimiento hacia atrás de estos brazos. Los brazos de agarrado se extienden desde un manguito de guía que es sujetado junto a la superficie exterior de la córnea.

Según la página 1 de la solicitud alemana de patente publicada DE-A-2.124.684, este documento describe un electrodo de inserción para usos biomédicos que permite que unos objetos mayores tales como electrodos o cabezas de masaje se inserten en tejido corporal o cavidades corporales. Según la página 3, los electrodos pueden ser formados a partir de, por ejemplo, alambres, gases conductores y fluidos conductores. Según la página 4, los alambres pueden formarse como tubos de manera que los fluidos y gases puedan pasar a su través. Los únicos usos de los electrodos mencionados en la página 3 son como antenas, calentamiento para terapia de onda corta y cauterización, así como instrumentos de operación, para ionofóresis o ionofóresis de cascada, para la destrucción de tumores y finalmente para vibradores mecánicos para el soltado de tejido y la destrucción de tumores.

Para ser un dispositivo eficaz de tratamiento de un tumor, los electrodos deben estar posicionados adecuadamente con respecto al tumor. Después de que los electrodos son posicionados, es entonces deseable tener una aplicación controlada y una deposición de energía de RF para ablacionar el tumor. Esto reduce la destrucción de tejido sano.

De conformidad con ello, un objetivo de la invención es proporcionar un aparato de ablación de tejidos por RF que ablaciona un lugar de tejido deseado, tal como un tumor, de una manera mínimamente invasiva.

De conformidad con la invención, se proporciona un aparato de ablación de tejidos por RF, que comprende: un catéter de entrega insertable en tejido corporal y que presenta un extremo distal y un extremo proximal; medios para sujetar dicho catéter por dicho extremo proximal; y medios de desplegado de electrodos que comprenden un elemento de avance y retracción de electrodos posicionado por lo menos parcialmente en el interior de dicho catéter y una pluralidad de electrodos retráctiles electromagnéticamente conductores de los cuales cada uno puede ser avanzado desde el extremo distal del catéter de entrega, puede ser insertado en tejido, presenta un extremo distal de penetración a fin de penetrar en dicho tejido y presenta un estado precomprimido no desplegado cuando está posicionado en el interior de dicho catéter y un estado descomprimido desplegado cuando está avanzado desde dicho extremo distal de dicho catéter, siendo dichos electrodos retráctiles operables para adoptar el estado descomprimido cuando se emergen del extremo distal del catéter al ser avanzados del mismo desplegándose en una dirección lateral alejándose de la periferia del extremo distal del catéter de entrega de modo que definan un volumen de ablación tridimensional en una relación circundante a una masa seleccionada en dicho tejido entre los electrodos desplegados, siendo dichos electrodos conectables a una fuente de energía de RF controlable para la aplicación controlada de energía de RF a dicho volumen de ablación tridimensional, siendo cada electrodo de dicha pluralidad de electrodos precomprimido de tal modo que, en dicho estado desplegado:

dicho electrodo cambie de dirección a lo largo de su longitud de modo que dicho electrodo presenta por lo menos dos radios de curvatura al exterior de dicho catéter, siendo precomprimidos dichos por lo menos dos radios de curvatura; y

uno de dichos radios de curvatura ocasione que dicho electrodo se despliega de manera lateral alejándose de dicho catéter a medida que se libera de dicho catéter, distendiéndose por consiguiente una pluralidad de dichos electrodos lateralmente con respecto a dicho catéter para definir de manera colectiva dicho volumen de ablación tridimensional.

Así, una realización de la invención puede proporcionar un aparato de ablación de tejidos por RF que comprende una pluralidad seleccionable de electrodos retraíbles que son avanzados desde un catéter de entrega para definir un volumen de ablación. El catéter de entrega proporciona una disposición alargada insertable en el interior del tejido corporal para permitir la inserción de electrodos en una posición deseada en el interior de un cuerpo.

Una realización de la invención puede proporcionar un aparato de ablación de tejidos por RF que comprende una pluralidad de electrodos que son retraíbles hacia y desde un catéter de entrega. Los electrodos están posicionados por lo menos parcialmente en el catéter de entrega en un estado no desplegado, y quedan distendidos en un estado desplegado a medida que son avanzados al exterior desde un extremo distal del catéter de entrega, definiendo el volumen de ablación.

Una realización de la invención puede proporcionar un aparato de ablación de tejidos por RF con electrodos desplegados que presentan un primer tramo con un primer radio de curvatura, y un segundo tramo, que se extiende más allá del primer tramo, que presenta un segundo radio de curvatura.

Una realización de la invención puede también proporcionar un aparato de ablación de tejidos por RF con electrodos desplegados con dos o más radios de curvatura.

En una realización particular, un aparato de ablación de tejidos comprende un catéter de entrega, con extremos distal y proximal. Un mango está fijado al extremo proximal del catéter de entrega. Comprende una pluralidad de electrodos que son retraíbles hacia el interior y hacia el exterior del extremo distal del catéter. Los electrodos están en un estado no desplegado cuando están posicionados en el interior del catéter de entrega. A medida que son avanzados al exterior desde el extremo distal del catéter quedan desplegados, y definen un volumen de ablación. Cada electrodo presenta un primer tramo con un primer radio de curvatura, y un segundo tramo, que se extiende más allá del primer tramo, que presenta un segundo radio de curvatura.

Alternativamente, cada electrodo desplegado puede presentar por lo menos dos radios de curvatura que son formados cuando la aguja es avanzada a través del extremo distal del catéter de entrega y queda posicionada en un lugar de tejido seleccionado.

Puede posicionarse una plantilla de electrodos en el extremo distal del catéter de entrega. Ésta ayuda a guiar el desplegado de los electrodos en una relación circundante respecto al exterior de una masa seleccionada en un tejido. Los electrodos pueden ser huecos. Puede posicionarse un aislante ajustable de electrodos en una relación contigua, circundante respecto a todos o algunos de los electrodos. El aislante de electrodos es ajustable, y es capaz de ser avanzado y retraído a lo largo de los electrodos a fin de definir una superficie conductora de electrodos.

El aparato de desplegado de electrodos puede comprender una leva que avanza y retrae los electrodos hacia el interior y hacia el exterior del extremo distal del catéter de entrega. Opcionalmente comprendidos en el catéter de entrega se hallan uno o más tubos de guía asociados con uno o más electrodos. Los tubos de guía están posicionados en el extremo distal del catéter de entrega.

Unas fuentes de medios de difusión, que comprenden disoluciones electrolíticas y quimioterapéuticas pero que no se limitan a las mismas, pueden estar asociadas con los electrodos huecos. Los electrodos pueden presentar extremos aguzados y ahusados a fin de ayudar su introducción a través del tejido, y su avance hasta el lugar de tejido seleccionado.

El aparato de desplegado de electrodos es extraíble desde el catéter de entrega. Un obturador es posicionado inicialmente en el interior del catéter de entrega. Puede presentar un extremo distal aguzado. El catéter de entrega puede ser avanzado percutáneamente hasta un órgano corporal interno, o lugar, estando el obturador posicionado en el catéter de entrega. Una vez posicionado, el obturador es extraído, y el aparato de desplegado de electrodos es introducido en el interior del catéter de entrega. Los electrodos se hallan en estados no desplegados, y preferentemente compactos o cargados con fuerza elástica, mientras están posicionados en el interior del catéter de entrega. Están fabricados de un material con una fuerza suficiente de modo que a medida que los electrodos emergen desde el extremo distal del catéter de entrega se desplegan tridimensionalmente, en una dirección lateral alejándose de la periferia del extremo distal del catéter de entrega. Los electrodos continúan su movimiento lateral hasta que la fuerza aplicada por el tejido causa que las agujas cambien su dirección de desplazamiento.

Cada electrodo presenta ahora por lo menos dos radios de curvatura. Adicionalmente, el aparato de desplegado de electrodos puede comprender una o más geometrías desplegadas para los diferentes electrodos de la pluralidad de los mismos. No es necesario que cada electrodo presente la misma geometría desplegada.

Después de que los electrodos han sido posicionados alrededor de una masa, tal como un tumor, varias disoluciones, comprendiendo los fluidos electrolíticos, pero sin limitarse a los mismos, pueden introducirse a través de los electrodos en la masa en una etapa de preablación. Se aplica energía de RF, y la masa es desecada. En un proceso de postablación, puede introducirse entonces un agente quimioterapéutico al lugar, y los electrodos se retraen entonces de nuevo hacia el catéter de introducción. Puede extraerse todo el aparato ablativo, o pueden llevarse a cabo tratamientos ablativos adicionales.

En lo que sigue se describen unas realizaciones particulares de la invención, a título únicamente de ejemplo, con referencia a los dibujos anexos, en los cuales:

La Figura 1 es una vista en perspectiva de una realización de un aparato de ablación de tejidos según la invención, que comprende un catéter de entrega, un mango y electrodos desplegados.

La Figura 2 es una vista en sección transversal del aparato de ablación de tejidos de la Figura 1.

La Figura 3 es una vista en perspectiva de un ejemplo de un electrodo de una realización de la invención con dos radios de curvatura.

La Figura 4 es una vista en perspectiva de un electrodo con un radio de curvatura en tres planos, que no se refiere a una forma de realización de la invención.

La Figura 5 es una vista en perspectiva de un electrodo con un tramo curvado, posicionado cerca del extremo distal del catéter de entrega, y un tramo lineal.

La Figura 6 es una vista en perspectiva de un electrodo con un tramo curvado, posicionado cerca del extremo distal del catéter de entrega, un tramo lineal de manera general primero, y entonces un segundo tramo lineal que continúa lateralmente con respecto al primer tramo lineal.

La Figura 7 es una vista en sección transversal de un ejemplo de un catéter de entrega de una realización de la invención, con tubos de guía posicionados en el extremo distal del catéter de entrega.

La Figura 8 es una vista en sección transversal de un ejemplo de un electrodo.

La Figura 9 es una vista en perspectiva del aparato de ablación de tejidos de la Figura 1, introduciéndose el catéter de entrega percutáneamente a través del cuerpo y estando posicionado en el exterior de un hígado con un tumor que debe ser ablacionado, o perforándolo ligeramente.

La Figura 10 es una vista en perspectiva del aparato de ablación de tejidos de la Figura 1 con un obturador posicionado en el catéter de entrega.

La Figura 11 es una vista en perspectiva del aparato de ablación de tejidos de la Figura 10, posicionado en el cuerpo contiguo al hígado, con el obturador extraído.

La Figura 12 es una vista en perspectiva del aparato de ablación de tejidos de la Figura 10, posicionado en el cuerpo contiguo al hígado, y estando posicionado en el catéter de entrega el aparato de desplegado de electrodos, con una plantilla de electrodos, en lugar del obturador.

La Figura 13 es una vista en perspectiva de una realización de un aparato de ablación de la invención, con electrodos desplegados circundantes respecto a un tumor y que definen un volumen de ablación.

La Figura 14 es una vista en perspectiva del aparato de ablación de tejidos de la Figura 10, posicionado en el cuerpo contiguo al hígado, con electrodos desplegados que circundan un tumor y difunden una disolución al lugar del tumor durante un proceso de preablación.

La Figura 15 es una vista en perspectiva del aparato de ablación de tejidos de la Figura 10, que ilustra la aplicación de energía de RF al tumor.

La Figura 16 es una vista en perspectiva de una realización de un aparato de ablación de tejidos de la invención, que ilustra la electrodesecación del tumor.

La Figura 17 es una vista en perspectiva de una realización de un aparato de ablación de tejidos de la invención, que ilustra la difusión de disoluciones al lugar del tumor durante un proceso de postablación.

La Figura 18 ilustra una ablación bipolar entre electrodos según una realización de la invención.

La Figura 19 ilustra una ablación monopolar entre electrodos según una realización de la invención.

La Figura 20 es una vista en perspectiva de un ejemplo de un sistema de ablación de la invención, que comprende módulos de RF y de ultrasonidos, y un monitor.

La Figura 21 es un diagrama de bloques de un ejemplo de un sistema de ablación de la invención.

Una realización de un aparato 10 de ablación de tejidos según la invención se ilustra en la Figura 1. El aparato 10 de ablación comprende un catéter 12 de entrega, bien conocido para un experto en la técnica, con un extremo proximal 14 y un extremo distal 16. El catéter 12 de entrega puede ser del tamaño de unos 5 a unos 16 F. Un mango 18 está fijado amoviblemente al extremo proximal 14. Un dispositivo de desplegado de electrodos está posicionado por lo menos parcialmente en el interior del catéter 12 de entrega, e comprende una pluralidad de electrodos 20 que son retraíbles hacia el interior y hacia el exterior del extremo distal 16. Los electrodos 20 pueden ser de diferentes tamaños, formas y configuraciones. En una realización, son electrodos de aguja, con tamaños en el intervalo de galga de 27 a 14. Los electrodos 20 están en posiciones no desplegadas mientras están retenidos en el catéter de entrega. En las posiciones no desplegadas, los electrodos 20 pueden estar en un estado compactado, cargados con fuerza elástica, confinados de manera general o sustancialmente rectos si están fabricados de un metal con memoria adecuado tal como nitinol. A medida que los electrodos 20 son avanzados al exterior desde el extremo distal 16, quedan distendidos en un estado desplegado, que define un volumen ablativo, a partir del cual el tejido es ablacionado como se ilustra más completamente en la Figura 2. Los electrodos 20 actúan o bien en el modo bipolar o bien en el modo monopolar. Cuando los electrodos se utilizan en el modo bipolar, el volumen ablativo se define substancialmente por las periferias de la pluralidad de electrodos 20. En una realización, la anchura de sección transversal del volumen ablativo es de unos 4 cm. Sin embargo, se apreciará que pueden lograrse diferentes volúmenes ablativos con el aparato 10 de ablación de tejidos.

El volumen ablativo está determinado en primer lugar para definir una masa, tal como un tumor, que debe ser ablacionada. Los electrodos 20 son colocados en una relación circundante respecto a una masa o tumor de una forma predeterminada para la ablación volumétrica. Un sistema de formación de imágenes se utiliza para definir en primer lugar el volumen del tumor o masa seleccionada. Los sistemas de formación de imágenes adecuados comprenden, aunque no están limitados a ellos, ultrasonidos, escaneo por tomografía computerizada (CT), película de rayos X, fluoroscopia por rayos X, formación de imágenes por resonancia magnética, formación de imágenes electromagnética, y similares. El uso de tales dispositivos para definir un volumen de masa de tejido o un tumor es bien conocido para un experto en la técnica.

Con respecto al uso de ultrasonidos, un transductor de ultrasonidos transmite energía de ultrasonidos hacia el interior de una zona de interés del cuerpo de un paciente. La energía de ultrasonidos se refleja por diferentes órganos y diferentes tipos de tejido. La energía reflejada es detectada por el transductor, y la señal eléctrica resultante es procesada para proporcionar una imagen de la zona de interés. De esta forma, el volumen de ablación es entonces comprobado, y el dispositivo apropiado de desplegado de electrodos es insertado en el interior del catéter 12 de entrega.

El volumen ablativo es definido substancialmente antes de ser introducido el aparato 10 de ablación en una posición de tratamiento ablativo. Esto ayuda al posicionado apropiado del aparato 10 de ablación. De esta forma, el volumen de tejido ablacionado es reducido y limitado substancialmente a una masa definida o tumor, que comprende una zona determinada que rodea tal tumor, que está bien controlada y definida. Una pequeña zona de alrededor del tumor es ablacionada a fin de asegurar que todo el tumor es ablacionado.

Con referencia de nuevo a la Figura 2, los tramos 20(a) de electrodo están en estados desplegados cuando son introducidos desde el extremo distal 16. Aunque los electrodos 20 presentan de manera general una configuración no distendida en el estado no desplegado mientras son posicionados en el catéter 12 de entrega, pueden también estar distendidos. De manera general, los tramos 20(b) de electrodos están en posiciones retenidas cuando no están desplegados. Los electrodos están precomprimidos, confinados en el catéter 12 de entrega, y solamente pasan a estar descomprimidos (expandidos) cuando son soltados del catéter 12 de entrega. Como se muestra en la Figura 2, los electrodos 20 están precomprimidos cuando están retenidos en el catéter 12 de entrega. Ésta es la posición no desplegada. A medida que son avanzados del catéter 12 de entrega y hacia el interior del tejido, los electrodos 20 pasan a estar desplegados y empiezan a abrirse en abanico desde el extremo distal 16, moviéndose en una dirección lateral con respecto a un eje longitudinal del catéter 12 de entrega. A medida que los electrodos 20 desplegados continúan su avance, la zona del abanico aumenta y se extiende más allá del diámetro del extremo distal 16.

De manera significativa, cada electrodo 20 está distendido en una posición desplegada, y colectivamente, los electrodos desplegados 20 definen un volumen de tejido que será ablacionado. Como se ha mencionado anteriormente, cuando se desea ablacionar un tumor, ya sea benigno o maligno, es preferible ablacionar una zona que es ligeramente en exceso con respecto a la definida por la superficie exterior del tumor. Esto mejora las posibilidades de que todo el tumor sea erradicado.

Los electrodos desplegados 20 pueden presentar una pluralidad de diferentes geometrías desplegadas que comprenden (ii) por lo menos dos radios de curvatura, (iii) un tramo curvado, con un codo, que está situado cerca del extremo distal 16 del catéter de entrega, y un tramo no curvado que se extiende más allá del tramo curvado, o (iv) un tramo curvado cerca del extremo distal 16, un primer tramo lineal, y entonces otro tramo curvado o un segundo tramo lineal que forma un ángulo con respecto al primer tramo lineal. Los electrodos desplegados 20 no necesitan ser paralelos entre sí. La pluralidad de electrodos desplegados 20, que define una parte del dispositivo de desplegado de electrodos de aguja, pueden presentar todos las mismas geometrías desplegadas, es decir, todas con por lo menos dos radios de curvatura.

Una leva 22, u otro dispositivo de accionamiento, puede posicionarse en el interior del catéter de entrega y ser utilizada para hacer avanzar y retraer los electrodos 20 hacia el interior y hacia el exterior del catéter 12 de entrega. El movimiento real de la leva puede controlarse con un mango 18. Las levas adecuadas son de un diseño convencional, bien conocido para un experto en la técnica.

Diferentes configuraciones geométricas de los electrodos 20 están ilustradas en las Figuras 3, 5 y 6. En la Figura 3, el electrodo 20 presenta un primer radio de curvatura 20(c) y un segundo radio de curvatura 20(d). Puede comprender más de dos radios de curvatura. La Figura 4 ilustra un electrodo 20 que presenta por lo menos un radio de curvatura que se extiende a tres planos, que no es una forma de realización de la invención. En la Figura 5, cada electrodo presenta un primer tramo curvado 20(e) que se halla cerca del extremo distal 16 del catéter 12 de entrega. Un primer tramo 20(f) de manera general lineal se extiende más allá del tramo curvado 20(e), y se encuentran el uno con el otro en un codo 20(g). Los electrodos 20 pueden servir como ánodos y cátodos. La pluralidad de electrodos 20 puede presentar tramos lineales 20(f) que son de manera general paralelos entre sí, o pueden ser no paralelos. La Figura 6 ilustra un electrodo 20 que comprende un primer tramo curvado 20(e) posicionado cerca del extremo distal 16 del catéter 12 de entrega, un primer tramo lineal 20(f), y un segundo tramo lineal 20(h) que se extiende más allá del primer tramo lineal 20(f). El tramo 20(h) puede ser lineal, curvado, o una combinación de ambos. La pluralidad de electrodos 20 ilustrados en la Figura 6 puede presentar primeros tramos lineales 20(f) paralelos o no paralelos.

En una realización de la invención, los electrodos 20 están cargados con fuerza elástica, y compactados en sus posiciones no desplegadas. A medida que los electrodos 20 son avanzados del extremo distal 16 del catéter 12 de entrega, quedan desplegados y se abren en abanico. Los electrodos 20 continúan en esta dirección de apertura en abanico hasta que la resistencia del tejido sobrepasa la fuerza del material del que está constituido el electrodo 20. Esto causa que el electrodo 20 se doble y se mueva en una dirección hacia el interior con respecto a su dirección inicial de apertura en abanico hacia el exterior. La inflexión crea los tramos curvados 20(c) y 20(d) de la Figura 3, y puede también originar la formación de las otras geometrías de los electrodos 20 de las Figuras 4, 5 y 6. El grado de desplazamiento a modo de abanico del electrodo 20 depende de la fuerza del material a partir del cual está fabricado. Los materiales adecuados de electrodo comprenden el acero inoxidable, el platino, el oro, la plata, el cobre y otros materiales conductores electromagnéticos comprendiendo los polímeros conductores. Preferentemente, el electrodo 20 está fabricado de acero inoxidable o titanio de níquel y presenta unas dimensiones de galga de aproximadamente 27 a 14.

En una realización, el electrodo 20 está fabricado de un metal con memoria, tal como titanio de níquel, disponible comercialmente por Raychem Corporation, Menlo Park, California. Adicionalmente, puede posicionarse un elemento resistivo de calentamiento en un lumen interior del electrodo 20. El elemento resistivo de calentamiento puede estar fabricado de un metal adecuado que transfiere calor al electrodo 20, causando que el electrodo desplegado 20 se curve cuando la temperatura del electrodo 20 alcanza un nivel que causa que el material del electrodo, tal como un metal con memoria, se curve, de manera bien conocida en la técnica. No todo el electrodo 20 debe estar fabricado de metal con memoria. Es posible que solamente la parte del extremo distal del electrodo 20, que es introducida en el interior del tejido, esté fabricada del metal con memoria a fin de efectuar la configuración geométrica desplegada deseada. Adicionalmente, los dispositivos mecánicos, que comprenden alambres de direccionado pero no están limitados a los mismos, pueden fijarse al extremo distal del electrodo 20 para causar que el mismo sea dirigido, curvado y movido en una dirección deseada alrededor del tejido, hasta que alcance su posición final de descanso para ablacionar una masa de tejido.

Opcionalmente comprendidos en el catéter de entrega se hallan uno o más tubos 24 de guía, Figura 7, que sirven para dirigir la expansión de los electrodos 20 en la forma de abanico a medida que son avanzados desde el extremo distal 16 del catéter 12 de entrega. Los tubos 24 de guía pueden estar fabricados de acero inoxidable, acero de resorte y plásticos térmicos, comprendiendo, pero sin limitarse a ello, nilón y poliésteres, y son de un tamaño y una longitud suficientes para acomodar los electrodos en un lugar específico del cuerpo.

La Figura 8 ilustra una realización del electrodo 20 con un extremo distal aguzado 24. Por medio de la inclusión de un extremo ahusado o perforante 24, el avance del electrodo 20 a través del tejido es más fácil. El electrodo 20 puede ser segmentado, y comprender una pluralidad de aberturas 26 de distribución de fluidos, que pueden estar formadas de manera uniforme alrededor de la totalidad o solamente una parte del electrodo 20. Las aberturas 26 de distribución de fluidos están formadas en el electrodo 20 cuando está hueco y permiten la introducción y la circulación de una pluralidad de medios fluídicos a través del electrodo 20 hasta un lugar del tejido deseado. Tales medios fluídicos comprenden, pero sin limitarse a las mismas, disoluciones electrolíticas, pastas o geles, así como agentes quimioterapéuticos. Son ejemplos de geles conductores adecuados geles carboximetilcelulosos fabricados a partir de disoluciones electrolíticas acuosas tales como disoluciones salinas fisiológicas, y similares.

El tamaño de las aberturas 26 de distribución de fluidos puede variar, según el tamaño y la forma del electrodo 20. También asociado con el electrodo 20 se halla un manguito aislante ajustable 28 que es deslizable a lo largo de una superficie exterior del electrodo 20. El manguito aislante 28 es avanzado y retraído a lo largo del electrodo 20 a fin de definir el tamaño de una superficie conductora del electrodo 20. El manguito aislante 28 es accionado con un mango 18 por el médico, y su posición a lo largo del electrodo 20 es controlada. Cuando el electrodo 20 se mueve del catéter 12 de entrega y hacia el interior del tejido, el manguito aislante 28 puede posicionarse alrededor del electrodo 20 a medida que se mueve por su camino a través del tejido. Alternativamente, el manguito aislante 28 puede ser avanzado a lo largo de una longitud deseada del electrodo 20 después de que el electrodo 20 ha sido posicionado alrededor de una masa blanco que debe ablacionarse. El manguito aislante es así capaz de avanzar a través del tejido junto con el electrodo 20, o puede moverse a través del tejido sin que el electrodo 20 proporcione la fuente de movimiento. Por consiguiente, el volumen de ablación deseado es definido por los electrodos desplegados 20, así como el posicionado del manguito aislante 28 en cada electrodo. De esta forma, se crea un volumen de ablación muy preciso. Los materiales adecuados que forman el manguito aislante comprenden, pero sin limitarse a los mismos, nilón, polimidas, otros termoplásticos, y similares.

La Figura 9 ilustra una aplicación percutánea del aparato 10 de ablación de tejidos. El aparato 10 de ablación de tejidos puede utilizarse percutáneamente para introducir los electrodos 20 en la masa de tejido o tumor seleccionado. Los electrodos 20 pueden permanecer en sus posiciones no desplegadas mientras son introducidos percutáneamente en el interior del cuerpo, y ser entregados a un órgano seleccionado que contiene la masa seleccionada que debe ablacionarse. El catéter 12 de entrega es extraíble desde el mango 18. Cuando es extraído, el dispositivo de desplegado de electrodos (la pluralidad de electrodos 20) puede insertarse y extraerse del catéter 12 de entrega. Un obturador 30 se inserta en el interior del catéter 12 de entrega inicialmente si debe realizarse un proceso percutáneo. Como se muestra en la Figura 10, el obturador 30 puede presentar un extremo distal aguzado 32 que perfora el tejido y ayuda la introducción del catéter 12 de entrega en un lugar de tejido seleccionado. El lugar de tejido seleccionado puede ser un órgano del cuerpo con un tumor u otra masa, o el propio tumor real.

El obturador 30 es entonces extraído del catéter 12 de entrega (Figura 11). El dispositivo de desplegado de electrodos se inserta entonces en el interior del catéter 12 de entrega, y el catéter es entonces refijado al mango 18 (Figura 12). Como se ilustra en la Figura 12, el dispositivo de desplegado de electrodos puede comprender opcionalmente una plantilla 34 de electrodos para guiar el desplegado de los electrodos 20 en una relación circundante respecto al exterior de una masa seleccionada en el tejido.

A continuación los electrodos 20 son avanzados del extremo distal 16 del catéter 12 de entrega, y quedan desplegados para formar un volumen ablativo deseado que circunda la masa. En la Figura 13, el catéter 12 de entrega está posicionado contiguo al hígado. El dispositivo de desplegado de electrodos es introducido en el interior del catéter 12 de entrega con la plantilla 34 de electrodos. El dispositivo de desplegado de electrodos perfora entonces el hígado, y la leva 22 hace avanzar los electrodos 20 del catéter 12 de entrega hacia las posiciones desplegadas. Cada electrodo individual 20 perfora el hígado y se desplaza a través del mismo hasta que está posicionado en una relación circundante respecto al tumor. El volumen ablativo es seleccionable, y se determina en primer lugar por una formación de imágenes de la zona que debe ablacionarse. El volumen ablativo está definido por la periferia de la totalidad de los electrodos desplegados 20 que rodean la parte exterior del tumor. Una vez determinado el volumen de ablación, se selecciona un juego de electrodos que pasarán a estar desplegados para definir el volumen de ablación. Una pluralidad de diferentes factores son importantes al crear un volumen de ablación. En primer lugar, los diferentes electrodos 20 presentarán varios grados de desplegado, basados en el tipo de material de electrodo, el nivel de precompresión de los electrodos y la configuración geométrica de los electrodos en sus estados desplegados. El aparato 10 de ablación de tejidos permite que los diferentes juegos de electrodos 20 sean insertados en el interior del catéter 12 de entrega, a fin de definir una pluralidad de volúmenes de ablación.

Antes de la ablación del tumor, puede realizarse una etapa de preablación. Una pluralidad de diferentes disoluciones, comprendiendo disoluciones electrolíticas tales como disolución salina, pueden introducirse en el lugar del tumor, como se muestra en la Figura 14. La Figura 15 ilustra la aplicación de energía de RF al tumor. El aislante 28 de electrodos es posicionado en partes de los electrodos 20 en donde no tomará lugar ablación. Esto define además el volumen de ablación. La electrodesecación real del tumor, u otras masas o tejidos blanco, se muestra en la Figura 16. De nuevo, los electrodos desplegados 20, con sus aislantes 28 de electrodos posicionados a lo largo de tramos de los electrodos, definen el volumen de ablación, y la cantidad resultante de masa que es desecada.

Opcionalmente, después de la desecación, los electrodos 20 pueden introducir una pluralidad de disoluciones en un procedimiento de postablación. Esta etapa se ilustra en la Figura 17. Las disoluciones adecuadas comprenden, pero sin limitarse a los mismos, agentes quimioterapéuticos.

La Figura 18 ilustra el aparato 10 de ablación de tejidos accionado en un modo bipolar. Su funcionamiento monopolar se muestra en la Figura 19. Cada electrodo de la pluralidad de electrodos 20 puede realizar diferentes funciones en el procedimiento de ablación. Puede existir un desplazamiento de polaridad entre los diferentes electrodos.

Un sistema 36 de ablación de tejidos, que puede ser modular, se muestra en la Figura 20 y puede comprender unos medios de visualización 38. El sistema 36 de ablación de tejidos comprende la fuente de energía de RF, y puede comprender también una fuente de microondas, una fuente de ultrasonidos, dispositivos de visualización tales como cámaras y VCR, fuentes de disolución electrolítica y quimioterapéutica, y un controlador que puede utilizarse para vigilar la temperatura o la impedancia. Uno de los electrodos desplegados 20 puede ser una antena de microondas acoplada a una fuente de microondas. Este electrodo puede acoplarse inicialmente a la fuente 42 de energía de RF y a continuación es conmutado a la fuente de microondas.

Con referencia ahora a la Figura 21, un suministro 40 de energía entrega energía a un generador (una fuente) 42 de energía de RF y entonces a los electrodos 20 del aparato 10 de ablación de tejidos. Un multiplexor 46 mide la corriente, la tensión y la temperatura (en numerosos sensores de temperatura que pueden posicionarse en los electrodos 20). El multiplexor 46 es accionado por un controlador 48, que puede ser un controlador digital o analógico, o un ordenador con programas o "software". Cuando el controlador 48 es un ordenador, puede comprender un CPU acoplado a través de un enlace común del sistema. Este sistema puede comprender un teclado, un mecanismo impulsador de discos u otros sistemas de memoria no volátil, unos medios de visualización, y otros periféricos, como es conocido en la técnica. También acoplados al enlace común se hallan una memoria de programas y una memoria de datos.

Una interfaz de operador 50 comprende controles 52 de operador y medios de visualización 38. El controlador 48 está acoplado a sistemas de formación de imágenes, que comprenden transductores de ultrasonidos, sensores de temperatura y ópticos de visualización y fibras ópticas, si están incluidos.

La corriente y la tensión se utilizan para calcular la impedancia. Los diagnósticos se realizan por medio de ultrasonidos, escaneo por CT, u otros medios conocidos en la técnica. La formación de imágenes puede realizarse antes, durante y después del tratamiento.

Los sensores de temperatura miden la tensión y la corriente que es entregada. La salida de estos sensores es utilizada por el controlador 48 para controlar la entrega de energía de RF. El controlador 48 puede controlar también la temperatura y la energía. La cantidad de energía de RF entregada controla la cantidad de energía. Un perfil de energía entregada puede incorporarse al controlador 38, y puede perfilarse también, asimismo, una cantidad predeterminada de energía que debe entregarse.

La retroalimentación puede ser la medición de impedancia o temperatura, y presenta lugar o bien en el controlador 48 o bien en la fuente 42 de energía electromagnética, por ejemplo, RF o microondas, si incorpora un controlador. Para la medición de la impedancia, esto puede lograrse suministrando una pequeña cantidad de energía de RF de no-ablación. La tensión y la corriente se miden entonces.

La circuitería, el programario o "software" y la retroalimentación al controlador 48 originan un control del procedimiento y se utilizan para cambiar, (i) la energía, comprendiendo RF, los ultrasonidos, y similares, (ii) el ciclo de servicio (conectado-desconectado y vatiaje), (iii) la entrega de energía monopolar o bipolar, (iv) la entrega de disolución quimioterapéutica y electrolítica, el flujo y la presión y (v) determinar cuándo la ablación se ha acabado en cuanto a tiempo, temperatura y/o impedancia. Estas variables del procedimiento pueden controlarse y variarse en base a la temperatura vigilada en múltiples lugares, y a la impedancia de la corriente de flujo que está vigilada, indicando los cambios en la capacidad de arrastrado actual del tejido durante el procedimiento ablativo.

Se han descrito realizaciones de aparatos de tratamiento de tumores por RF que son útiles para procesos mínimamente invasivos. Se han ilustrado realizaciones en las cuales el exterior del tumor es rodeada con electrodos de tratamiento, definiendo un volumen de ablación controlado, y subsiguientemente los electrodos entregan una cantidad controlada de energía de RF. Se han ilustrado realizaciones con capacidades de difusión durante una etapa de preablación, y después de la ablación el tejido circundante puede precondicionarse con energía electromagnética ("EM") a temperaturas de hipertermia inferiores a 45 grados. Esto proporcionaría las afectaciones sinergísticas de la quimioterapia y la instilación de una pluralidad de fluidos en el lugar del tumor después de la ablación local y la hipertermia.

La anterior descripción de realizaciones preferidas de la presente invención se ha proporcionado con finalidades de ilustración y descripción. No se pretende ser exhaustivo ni limitar la invención a las formas precisas reveladas. Desde luego, numerosas modificaciones y variaciones serán evidentes para los médicos expertos en esta técnica. Las realizaciones se han elegido y descrito a fin de explicar mejor los principios de la invención y su aplicación práctica, permitiendo con ello que otros expertos en la técnica comprendan la invención para diferentes realizaciones y con diferentes modificaciones según sean adecuadas para el uso particular contemplado.

Claims (27)

1. Aparato de ablación de tejidos por RF, que comprende:

un catéter (12) de entrega insertable en tejido corporal y que presenta un extremo distal (16) y un extremo proximal (14);

unos medios (18) para sujetar dicho catéter por dicho extremo proximal; y

unos medios de desplegado de electrodos que incluyen un elemento (22) de avance y retracción de electrodos dispuesto por lo menos parcialmente en el interior de dicho catéter y una pluralidad de electrodos (20) retráctiles electromagnéticamente conductores, de los cuales cada uno puede ser avanzado desde el extremo distal del catéter de entrega, puede ser insertado en tejido, presenta un extremo distal de penetración a fin de penetrar en dicho tejido y presenta un estado precomprimido no desplegado cuando está posicionado en el interior de dicho catéter y un estado desplegado descomprimido cuando está avanzado desde dicho extremo distal de dicho catéter,

caracterizado porque dichos electrodos retráctiles son operativos para adoptar el estado descomprimido a medida que se emergen del extremo distal del catéter al ser avanzados del mismo desplegándose en una dirección lateral alejándose de la periferia del extremo distal del catéter de entrega, de modo que definan un volumen de ablación tridimensional en una relación circundante a una masa seleccionada en dicho tejido entre los electrodos desplegados, pudiendo conectarse dichos electrodos a una fuente de energía de RF controlable para la aplicación controlada de energía de RF a dicho volumen de ablación tridimensional,

siendo cada electrodo de dicha pluralidad de electrodos precomprimido de tal modo que, en dicho estado desplegado:

dicho electrodo cambie de dirección a lo largo de su longitud, de modo que dicho electrodo presente por lo menos dos radios de curvatura al exterior de dicho catéter siendo precomprimidos dichos por lo menos dos radios de curvatura;

uno de dichos radios de curvatura ocasione que dicho electrodo se despliega de manera lateral alejándose de dicho catéter a medida que se libera de dicho catéter,

distendiéndose por consiguiente una pluralidad de dichos electrodos desplegados lateralmente con respecto a dicho catéter para definir de manera colectiva dicho volumen de ablación tridimensional.

2. Aparato según la reivindicación 1, caracterizado porque dicho volumen de ablación está definido substancialmente por las periferias de dicha pluralidad de electrodos en dicho estado desplegado.

3. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque dichos electrodos, al ser avanzados desde dicha parte extrema distal de dicho catéter, quedan desplegados y se abren en abanico desde dicha parte extrema distal de dicho catéter.

4. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque dichos electrodos, al ser avanzados desde dicha parte extrema distal de dicho catéter, quedan desplegados y se abren en abanico desde dicha parte extrema distal de dicho catéter a través de tejido.

5. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque por lo menos uno de dichos electrodos presenta, en dicho estado desplegado, por lo menos un tramo curvado situado cerca de dicha parte extrema distal de dicho catéter y un tramo no curvado más allá de dicho tramo curvado.

6. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque dicho electrodo presenta, en un estado desplegado no en tejido, por lo menos dos radios de curvatura.

7. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque dichos electrodos comprenden metal con memoria o acero precomprimido.

8. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque comprende además una plantilla (34) de electrodos posicionada en dicha parte extrema distal de dicho catéter de entrega para guiar el desplegado de dichos electrodos en una relación circundante respecto a una parte exterior de una masa seleccionada en tejido.

9. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque comprende además uno o más alambres de direccionado fijados a dichos electrodos.

10. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque dichos electrodos son huecos e comprenden aberturas (26) de distribución de fluidos.

11. Aparato según la reivindicación 10, caracterizado porque comprende además una fuente de medio de difusión acoplada a cada uno de dichos electrodos.

12. Aparato según la reivindicación 10, caracterizado porque comprende además una fuente de agente quimioterapéutico acoplada a cada uno de dichos electrodos.

13. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque dicho electrodo presenta un extremo distal aguzado (24).

14. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque comprende además un aislador ajustable (28) de electrodos posicionado junto a cada uno de dichos electrodos y en relación circundante con el mismo, siendo capaz cada aislante ajustable de electrodos de ser avanzado y retraído a lo largo de un electrodo para definir una superficie conductora de electrodo.

15. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque dichos medios de desplegado de electrodos pueden extraerse de dicho catéter de entrega.

16. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque comprende además un obturador extraíble (30) para ser posicionado en el interior de dicho catéter de entrega.

17. Aparato según la reivindicación 16, caracterizado porque dicho obturador presenta un extremo distal aguzado.

18. Aparato según la reivindicación 16 ó 17, caracterizado porque dicho obturador está dispuesto en dicho catéter de entrega para la introducción de dicho catéter de entrega en un punto corporal interno.

19. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones 16 a 18, caracterizado porque dicho obturador puede extraerse de dicho catéter de entrega después de que dicho catéter de entrega esté posicionado en un punto corporal interno, de tal modo que dicho dispositivo de desplegado de electrodos puede entonces disponerse en dicho catéter de entrega.

20. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque dichos medios de sujeción comprenden un mango (18) extraíble de dicho catéter de entrega.

21. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque dicho electrodo es a modo de alambre.

22. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque dicho electrodo comprende un tubo hueco.

23. Aparato según la reivindicación 1, caracterizado porque comprende además dicha fuente de energía eléctrica de RF conectada a por lo menos uno de dichos electrodos.

24. Aparato según la reivindicación 23, caracterizado porque comprende unos medios de medición de impedancias para controlar la aplicación de energía de RF.

25. Aparato según la reivindicación 23, caracterizado porque comprende unos medios de medición de temperaturas para controlar la aplicación de energía de RF.

26. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque se aplica al suministro de energía monopolar.

27. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 26, caracterizado porque se aplica al suministro de energía bipolar.