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Hintergrund
der Erfindung
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Monocyten
und Makrophagen sekretieren Cytokine, die als Tumornekrosefaktor
alpha (TNFα)
und Tumornekrosefaktor beta (TNFβ)
bekannt sind, als Antwort auf Endotoxin oder andere Reize. TNFα ist ein
lösliches
Homotrimer aus 17 kD großen
Protein-Untereinheiten (Smith et al., J. Biol. Chem. 262:6951-6954 (1987)).
Eine membrangebundene 26 kD große
Vorläuferform
von TNF kommt ebenfalls vor (Kriegler et al., Cell 53:45-53 (1988)).
Für TNF-Überblicke
vgl. Beutler et al., Nature 320:584 (1986); Old, Science 230:630 (1986);
und Le et al., Lab. Invest. 56:234 (1987).
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Andere
Zellen als Monocyten und Makrophagen produzieren ebenfalls TNFα. Zum Beispiel
produzieren menschliche, nicht monocytäre Tumor-Zelllinien Tumornekrosefaktor
(TNF) (Rubin et al., J. Exp. Med. 164:1350 (1986); Spriggs et al.,
Proc. Natl. Acad. Sci. USA 84:6563 (1987)). CD4+ und CD8+ T-Lymphocyten aus
dem peripheren Blut und einige T- und B-Zuchtzelllinien produzieren
ebenfalls TNFα (Cuturi
et al., J. Exp. Med. 165:1581 (1987); Sung et al., J. Exp. Med.
168:1539 (1988); Turner et al., Eur. J. Immunol. 17:1807-1814 (1987).
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TNF
verursacht entzündliche
Reaktionen, die zu Gewebeverletzung wie etwa Degeneration von Knorpel
und Knochen, Induktion von Adhäsionsmolekülen, Induktion
einer koagulationsfördernden
Aktivität
auf Endothelzellen der Gefäße (Pober
et al., J. Immunol. 136:1680 (1986)), Steigerung der Adhärenz von
Neutrophilen und Lymphocyten (Pober et al., J. Immunol. 138:3319
(1987)) und Stimulation der Freisetzung von Plättchen aktivierendem Faktor
aus Makrophagen, Neutrophilen und Endothelzellen der Gefäße (Camussi
et al., J. Exp. Med. 166:1390 (1987)), führen.
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Neue
Erkenntnisse bringen TNF mit Infektionen (Cerami et al., Immunol.
Today 9:28 (1988)), Immunkrankheiten, neoplastischen Krankheiten
(Oliff et al., Cell 50:555 (1987)), Autoimmunkrankheiten und Transplant-Wirt-Krankheiten
(Piguet et al., J. Exp. Med. 166:1280 (1987)) in Verbindung. Die
Verbindung von TNF mit Krebs- und Infektionskrankheiten ist oft
mit dem katabolischen Zustand des Wirtes verbunden. Krebspatienten
leiden unter Gewichtsverlust, gewöhnlich verbunden mit Anorexie.
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Die
erhebliche Auszehrung, die mit Krebs- und anderen Erkrankungen einher
geht, ist als „Kachexie" (Kern et al., J.
Parent. Enter. Nutr. 12:286-298 (1988)) bekannt. Kachexie umschließt fortschreitenden
Gewichtsverlust, Anorexie und beständigen Verlust der Körpermasse
als Antwort auf ein malignes Wachstum. Die fundamentale physiologische
Störung
kann mit einem Rückgang
der Nahrungsaufnahme relativ zum Energieaufwand verbunden sein.
Der kachektische Zustand verursacht Schwäche und Sterblichkeit bei den
meisten Krebserkrankungen. TNF kann Kachexie bei Krebserkrankung,
infektiöser
Krankheit und anderen katabolischen Zuständen vermitteln.
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TNF
spielt auch eine zentrale Rolle bei Gram-negativer Sepsis und endotoxischem
Schock (Michie et al., er. J. Surg. 76: 670-671 (1989); Debets et
al., Second Vienna Shock Forum, S. 463-466 (1989); Simpson et al.,
Crit. Care Clin. 5:27-47 (1989)), einschließlich Fieber, Unwohlsein, Anorexie
und Kachexie.
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Endotoxin
aktiviert Produktion und Sekretion von TNF und anderen Cytokinen
bei Monocyten/Makrophagen stark (Kornbluth et al., J. Immunol. 137:2585-2591
(1986). TNF und andere von Monocyten stammende Cytokine vermitteln
die Stoffwechsel- und
neurohormonalen Antworten auf Endotoxin (Michie et al., New Engl.
J. Med. 318:1481-1486 (1988)). Verabreichung von Endotoxin an menschliche
Freiwillige erzeugt akute Erkrankung mit Grippe-ähnlichen Symptomen einschließlich Fieber,
Tachykardie, erhöhter
Stoffwechselrate und Freisetzung von Stresshormonen (Revhaug et
al., Arch. Surg. 123:162-170 (1988)). Zirkulierender TNF erhöht bei Patienten
das Leiden durch durch Gram-negative Bakterien verursachte Sepsis
(Waage et al., Lancet 1:355-357 (1987); Hammerle et al., Second
Vienna Shock Forum S. 715-718 (1989); Debets et al., Crit. Care
Med. 17:489-497 (1989); Calandra et al., J. Infect. Dis. 161:982-987
(1990)).
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Auf
diese Weise wurde für
TNFα bei
entzündlichen
Erkrankungen, Autoimmun-Krankheiten,
viralen, bakteriellen und parasitischen Infektionen, Bösartigkeiten
und/oder neurogenerativen Erkrankungen eine Beteiligung angenommen
und es ist ein sinnvolles Ziel für
spezifische biologische Therapie bei Erkrankungen wie etwa rheumatoider
Arthritis und Morbus Crohn. Lindernde Wirkungen sind bei offenen
Versuchen mit einem chimären
monoclonalen Antikörper
gegen TNFα (cA2)
durch Suppression der Entzündung
berichtet worden (Elliott et al., Arthritis Rheum. 36:1681-1690
(1993); Elliott et al., Lancet 344:1125-1127 (1994)). Vgl. auch:
Van Dullemen et al., Gastroenterology 109:129-135 (1995). Lindernde
Wirkungen sind ebenfalls in einem randomisierten, doppelt blinden,
Placebo-kontrollierten Versuch mit cA2 bei Suppression von Entzündung berichtet worden
(Elliott et all., Lancet 344:1105-1110 (1994).
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C.
Bolgna et al., „Association
des traitements de fond Jans Ia polyarthrite rhumatoide." La Presse Medicale,
Bd. 25, Nr. 19, 1 Juni 1996 (1996-06-01) Seiten 876-878, XP002048553
Paris, Frankreich, schlägt
vor, die Kombinationen, die Methotrexat (MTX) mit zielgerichteten
Arzneistoffen wie etwa anti-CD4- und anti-TNFα-Antikörpern oder
dem löslichen
TNFα-Rezeptor
umschließen,
zu untersuchen.
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WO
96/33204 A (Kennedy Institute for Rheumatology et al.,) 24. Oktober
1996 (1996-10-24) und WO 94/08619 A (The Kennedy Institute of Rheumatology)
28. April 1994 (1994-04-28) befassen sich mit der Behandlung von
Autoimmun- und entzündlichen
Krankheiten unter Verwendung eines CD4+-T-Zell-hemmenden Agens wie
etwa anti-CD4-Antikörper,
verbunden mit einem TNF-Antagonisten wie etwa anti-TNF-Antikörper oder
TNF-Rezeptor.
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In „Tumor
necrosis factor alpha (TNF) blockade enhances methotrexate (MTX)
response in patients with rheumatoid arthritis (RA)", Sander Oliver;
Herborn Gertraud; Rau Rolf. Arthritis & Rheumatism 1995, ISSN 0004-3591,
Bd. 38, NR. 9, ERG. PG S266 und „Suppression of tumor necrosis
factor (TNF) and TNF mediated effector mechanisms by methotrexate
(MTX) in patients with rheumatoid arthritis", Fenner Helmut; Zueger Stefan; Taylor
David; Sander Oliver; Herborn Gertraud. Arthritis & Rheumatism 1995,
ISSN 0004-3591, Bd. – 38, NR – 9 ERG.
PG S266, werden MTX und ein TNF-Antagonist in der selben klinischen
Studie verwendet.
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Der
Annual Scientifc Report 1995 des Mathilda and Terence Kennedy Institute
of Rheumatology, verfügbar
gemacht im Februar-März
1996, besagt, dass klinische Studien, die die Sicherheit und Wirksamkeit
von wiederholter Dosierung mit dem anti-TNF-Antikörper cA2
in Kombination mit oder im Vergleich zu dem herkömmlichen anti-rheumatioiden
Arzneistoff MTX betreffen, im Gange sind.
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Zusammenfassung
der Erfindung
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Die
vorliegende Erfindung basiert auf der Entdeckung, dass Behandlung
von Patienten, die an einer TNF-vermittelten Erkrankung leiden,
mit einem Antagonisten des Tumornekrosefaktors wie etwa einem anti-Tumornekrosefaktor-Antikörper als
unterstützende
und/oder gleichzeitige Therapie zur Methotrexat-Therapie eine schnelle
und nachhaltige Reduktion der klinischen Anzeichen und Symptome
der Krankheit zur Folge hat. Die vorliegende Erfindung basiert auch
auf der unerwarteten und dramatischen Entdeckung, dass ein multiples
Dosierungsschema für
einen Tumornekrosefaktor-Antagonisten wie etwa einen anti-Tumornekrosefaktor-Antikörper, eine
sehr vorteilhafte oder synergistische klinische Antwort über einen
signifikant längeren
Zeitraum hervorruft, im Vergleich zu jener, die mit einem einzelnen
oder einem multiplen Dosierungsschema des allein verabreichten Antagonisten
erreicht wird, oder jener, die mit Verabreichung von Methotrexat
allein erreicht wird, wenn er einem Patienten, der an einer TNF-vermittelten
Erkrankung leidet, unterstützend
mit Methotrexat verabreicht wird. Als ein Ergebnis der Erfindung
des Anmelders wird hierin ein Verfahren zur Behandlung und/oder
Verhinderung einer TNF-vermittelten Erkrankung eines Patienten geliefert,
umfassend die gemeinsame Verabreichung von einem anti-TNF-Antikörper oder
einem Fragment davon zusammen mit Methotrexat in therapeutisch wirksamen
Mengen an den Patienten. In einer speziellen Ausführungsform
wird Methotrexat in der Form einer Reihe niedriger Dosen, unterbrochen
durch Intervalle von Tagen oder Wochen, verabreicht.
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Ein
Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung eines Rückfalls
einer TNF-vermittelten
Krankheit eines Patienten wird ebenfalls geliefert, welches die
gemeinsame Verabreichung eines anti-TNF-Antikörpers oder eines Fragmentes
davon zusammen mit Methotrexat in therapeutisch wirksamen Mengen
an den Patienten umfasst. TNF-vermittelte Krankheiten umschließen rheumatoide
Arthritis, Morbus Crohn und akute und chronische Immunerkrankungen,
die mit einer allogenen Transplantation (z.B. Transplantation von
Nieren, Herz, Knochenmark, Leber, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm,
Haut oder Lunge) in Verbindung stehen.
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Daher
betrifft die Erfindung in einer Ausführungsform ein Verfahren zur
Behandlung und/oder Verhinderung von rheumatoider Arthritis eines
Patienten, welches die gemeinsame Verabreichung eines anti-TNF-Antikörpers oder
eines Fragmentes davon zusammen mit Methotrexat in therapeutisch
wirksamen Mengen an den Patienten umfasst. In einer zweiten Ausführungsform
betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung
von Morbus Crohn bei einem Patienten, welches die gemeinsame Verabreichung
eines anti-TNF-Antikörpers
oder eines Fragmentes davon zusammen mit Methotrexat in therapeutisch
wirksamen Mengen an den Patienten umfasst. In einer dritten Ausführungsform
betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung
von anderen Autoimmunerkrankungen und/oder akuter oder chronischer
Immunerkrankung, die mit einer Transplantation in Verbindung steht
bei einem Patienten, welches die gemeinsame Verabreichung eines
anti-TNF-Antikörpers
oder eines Fragmentes davon zusammen mit Methotrexat in therapeutisch
wirksamen Mengen an den Patienten umfasst.
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Eine
weitere Ausführungsform
der Erfindung betrifft Zusammensetzungen, die einen anti-TNF-Antikörper oder
ein Fragment davon und Methotrexat umfassen.
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Zusätzlich zu
anti-TNF-Antikörpern
umschließen
TNF-Antagonisten einen löslichen
menschlichen p75-Tumornekrosefaktor-α-Rezeptor oder ein funktionales
Fragment davon, der oder das spezifisch an TNF bindet. Die Erfindung
ist durch die Ansprüche
definiert.
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Kurze Beschreibung der
Abbildungen
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1A-1C stellen
eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die
Zeit für
die Anzahl geschwollener Gelenke bei Patienten mit rheumatoider
Arthritis (RA) zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder
10 mg/kg) mit oder ohne Methotrexat erhalten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe
(nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt.
Die Anzahl der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch
ist am Fuß jeder
Kurve angegeben. Weißer
Kreis = – Methotrexat
(MTX–);
schwarzer Kreis = + Methotrexat (MTX+); Quadrat = Placebo.
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2A-2C stellen
eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die
Zeit für
die Anzahl empfindlicher Gelenke bei RA-Patienten zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg,
3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit oder ohne Methotrexat erhalten hatten.
Ergebnisse für
die Placebo-Gruppe (nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe
mit 1 mg/kg dargestellt. Die Anzahl der Patienten mit Daten von
jedem Untersuchungsbesuch ist am Fuß jeder Kurve angegeben. Weißer Kreis
= – Methotrexat;
schwarzer Kreis = + Methotrexat; Quadrat = Placebo.
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3A-3C stellen
eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die
Zeit für
die Allgemeine Bewertung Der Erkrankung Durch Den Arzt für RA-Patienten
zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit
oder ohne Methotrexat erhalten hatten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe
(nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt.
Die Anzahl der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch
ist am Fuß jeder
Kurve angegeben. Weißer
Kreis = – Methotrexat;
schwarzer Kreis = + Methotrexat; Quadrat = Placebo.
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4A-4C stellen
eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die
Zeit für
die Allgemeine Bewertung Der Erkrankung Durch Den Patienten für RA-Patienten zeigen,
die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit oder ohne
Methotrexat erhalten hatten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe (nur Methotrexat)
werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt. Die Anzahl
der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch ist am Fuß jeder
Kurve angegeben. Weißer
Kreis = – Methotrexat; schwarzer
Kreis = + Methotrexat; Quadrat = Placebo.
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5A-5C stellen
eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die
Zeit für
die Konzentration an C-reaktivem Protein (CPR) bei RA-Patienten
zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit
oder ohne Methotrexat erhalten hatten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe
(nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt.
Die Anzahl der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch
ist am Fuß jeder
Kurve angegeben. Weißer
Kreis = – Methotrexat;
schwarzer Kreis = + Methotrexat; Quadrat = Placebo.
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6A-6C stellen
eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die
Zeit des Fragebogens zur Bewertung der Gesundheit (HAQ) bei RA-Patienten
zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit
oder ohne Methotrexat erhalten hatten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe
(nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt.
Die Anzahl der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch
ist am Fuß jeder
Kurve angegeben. Weißer
Kreis = – Methotrexat;
schwarzer Kreis = + Methotrexat; Quadrat = Placebo.
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7A-7F stellen
eine Serie von sechs Kurven dar, die die Serumkonzentration von
cA2 über
die Zeit aufgetragen von jedem RA-Patienten zeigen, der cA2-Behandlung (1 mg/kg,
3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit oder ohne Methotrexat erhalten hatte.
Die dargestellten Daten sind die Serumkonzentrationen von cA2, die
direkt vor der Verabreichung von cA2 in den Wochen 2, 6, 10 und
14 und dann in den Wochen 18 und 26 erhalten wurden. Die Maßstäbe für die Serumkonzentration
von cA2 sind bei höheren
cA2-Dosen gestaucht.
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8A und 8B stellen
eine Serie von zwei Kurven dar, die die mittlere Serumkonzentration
von cA2 über
die Zeit bei RA-Patienten zeigen, die 3 mg/kg cA2 (Bild oben). oder
10 mg/kg (Bild unten) mit oder ohne Methotrexat erhalten hatten.
Quadrat = + Methotrexat; Kreis oder Dreieck = – Methotrexat.
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Genaue Beschreibung
der Erfindung
-
Die
vorliegende Erfindung betrifft die Entdeckung, dass Tumornekrosefaktor-Antagonisten als
unterstützende
und/oder gleichzeitige Therapie zur Methotrexat-Therapie mit guter bis ausgezeichneter
Linderung der Anzeichen und Symptome der Erkrankung an Patienten
verabreicht werden können,
die an einer TNF-vermittelten Krankheit leiden. Die vorliegende
Erfindung betrifft auch die Entdeckung, dass Tumornekrosefaktor-Antagonisten
in Mehrfachdosierungen und als unterstützende und/oder gleichzeitige
Therapie zur Methotrexat-Therapie mit signifikanter Verbesserung
der Dauer der klinischen Reaktion an Patienten verabreicht werden
können,
die an einer TNF-vermittelten Krankheit leiden.
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Als
ein Ergebnis der Erfindung des Anmelders wird hierin ein Verfahren
zur Behandlung und/oder Verhinderung einer TNF-vermittelten Erkrankung
eines Patienten geliefert, das die gemeinsame Verabreichung von
Methotrexat und einem Tumornekrosefaktor-Antagonisten in therapeutisch
wirksamen Dosen an den Patienten umfasst. Der TNF-Antagonist und
Methotrexat können
gleichzeitig oder nacheinander verabreicht werden. Der TNF-Antagonist
und Methotrexat können
jeweils in einzelnen oder mehreren Dosen verabreicht werden. Mehrere
TNF-Antagonisten
können
mit Methotrexat gemeinsam verabreicht werden. Andere therapeutische
Behandlungspläne
und Agenzien können
in Kombination mit der gemeinsamen therapeutischen Verabreichung
von TNF-Antagonisten und Methotrexat oder anderen Arzneistoffen,
die das Immunsystem unterdrücken,
verwendet werden.
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Hierin
wird ebenfalls ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung
eines Wiederauftretens einer TNF-vermittelten Erkrankung bei einem
Patienten geliefert, welches die gemeinsame Verabreichung von Methotrexat
und einem TNF-Antagonisten
in therapeutisch wirksamen Mengen an einen Patienten umfasst.
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Der
hierin verwendete Ausdruck „TNF-vermittelte
Erkrankung" betrifft
eine mit TNF in Zusammenhang stehende Pathologie oder Erkrankung.
Mit TNF in Zusammenhang stehende Pathologien oder Erkrankungen umschließen die
nachstehenden, sind aber nicht hierauf begrenzt:
- (A)
Akute und chronische Immun- und Autoimmun-Pathologien, wie etwa,
aber nicht darauf begrenzt, rheumatoide Arthritis (RA), juvenile
chronische Arthritis (JCA), Thyroiditis, Transplantat-Wirt-Erkrankung
(GVHD), Skleroderma, Diabetes mellitus, Basedow-Krankheit, Allergie,
akute oder chronische Immunerkrankung im Zusammenhang mit einer
allogenen Transplantation, wie etwa, aber nicht darauf begrenzt,
Nierentransplantation, Herztransplantation, Knochenmarkstransplantation,
Lebertransplantation, Bauchspeicheldrüsentransplantation, Dünndarmtransplantation,
Lungentransplantation und Hauttransplantation;
- (B) Infektionen einschließlich,
aber nicht darauf begrenzt, Sepsis-Syondrom, Kachexie, Kreislaufkollaps und
Schock auf Grund von akuter oder chronischer bakterieller Infektion,
akuter oder chronischer parasitischer und/oder infektiöser Erkrankungen,
bakterieller, viraler oder fungaler Erkrankungen wie etwa ein menschlicher
Immunschwächevirus
(HIV), erworbenem Immunschwäche-Syndrom
(AIDS) (einschließlich der
Symptome der Kachexie, Autoimmunerkrankungen, AIDS-Demenzkomplex und
Infektionen);
- (C) Entzündliche
Erkrankungen wie etwa chronische entzündliche Pathologien, einschließlich chronischer entzündlicher
Pathologien wie etwa, aber nicht darauf begrenzt, Sarkoidose, chronische
entzündliche Darmerkrankung,
ulcerative Colitis, und Morbus Crohn-Pathologie oder -Erkrankung;
entzündliche
Gefäßerkrankungen,
wie etwa, aber nicht darauf begrenzt, disseminierte intravaskuläre Koagulation,
Atherosklerose, Kawasaki-Pathologie und Vaskulitis-Syndrome wie
etwa, aber nicht darauf begrenzt, Polyarteritis nodosa, VUegner-Granulomatose,
Henoch-Schönlein-Purpura, Riesenzellarthritis
und mikroskopische Vaskulitis der Nieren; chronisch aktive Hepatitis;
Sjögren-Syndrom;
Spondyloarthropathien wie etwa ankylose Spondylitis, psoriatische
Arthritis und Spondylitis, enteropathische Arthritis und Spondylitis,
reaktive Arthritis und Arthritis im Zusammenhang mit entzündlicher
Darmerkrankung und Uveitis;
- (D) neurodegenerative Erkrankungen, einschließlich, aber
nicht darauf begrenzt, demyelinierende Erkrankungen wie etwa Multiple
Sklerose und akute transverse Myelitis; Myasthenia gravis; extrapyramidale
und cerebellare Erkrankungen, wie etwa Läsionen des kortikospinalen
Systems; Erkrankungen der Basalganglien oder cerebellare Erkrankungen;
hyperkinetische Bewegungs-Erkrankungen, wie etwa Chorea-Huntington
und senile Chorea; durch Wirkstoff verursachte Bewegungs-Erkrankungen, wie
etwa jene, die durch Arzneistoffe, die Dopamin-Rezeptoren des zentralen
Nervensystems (ZNS) blockieren, verursacht werden; hypokinetische
Bewegungs-Erkrankungen wie etwa Parkinson-Krankheit, progressive
supranucleoläre Lähmung, cerebellare
und spinocerebellare Erkrankung, wie etwa astrukturelle Läsionen des
Hirns; spinocerebellare Degenerationen (spinale Ataxie, Friedreich-Ataxie,
cerebellar-korticale Degenerationen, Degenerationen multipler Systeme
(Mencel, Dejerine-Thomas, Shi-Drager und MachadoJoseph)); und systemische
Erkrankungen (Refsum-Krankheit, Abetalipoproteinämie, Ataxie, Telangiektasie
und mitochondriale Multisystem-Erkrankung); Erkrankungen der motorischen
Einheit wie etwa neurogene muskuläre Atrophien (Zelldegeneration
des Vorderhorns wie etwa amyotrophe Lateralskleroses, infantile
Atrophie der Spinalmuskulatur und juvenile Atrophie der Spinalmuskulatur);
Alzheimer-Erkrankung;
Down-Syndrom im mittleren Alter; diffuse Lewy-Körper-Krankheit; senile Demenz
vom Lewy-Körper-Typ;
Wernicke-Korsakoff-Syndrom; chronischer Alkoholismus; primäre biliäre Zirrhose;
cryptogene fibrierende Alveolitis und andere fibrotische Lungenkrankheiten;
hämolytische
Anämie;
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit; subakute sclerotisierende Panencephalitis,
Hallerrorden-Spatz-Krankheit; und Dementia pugilistica oder jede
Untergruppe hiervon;
- (E) maligne- Pathologien, die TNF-sekretierende Tumore einbeziehen,
oder andere Malignitäten,
die TNF einbeziehen, wie etwa, aber nicht darauf begrenzt, Leukämien (akutes,
chronisch myelocytäres,
chronisch lymphocytäres
und/oder myelodyspastisches Syndrom); Lymphome (Hodgkin- und nicht-Hodgkin-Lymphome
wie etwa maligne Lymphome (Burkitt-Lymphom oder Mycosis fungoides));
- (F) kachektische Syndrome und andere Pathologien und Krankheiten,
die TNF im Überschuss
einbeziehen, wie etwa, aber nicht hierauf begrenzt, Kachexie bei
Krebserkrankung, parasitischer Erkrankung und Herzversagen; und
- (G) durch Alkohol verursachte Hepatitis und andere Formen chronischer
Hepatitis.
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Vgl.
z.B. Berkow et al., Hrsg., The Merck Manual, 16. Auflage, Kapitel
11, S. 1380-1529,
Merck und Co., Rahway, New Jersey, 1992, welches hierin durch Referenz
eingeschlossen ist.
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Die
Ausdrücke „Wiederauftreten", „Aufflackern" oder „Rückfall" dienen der Eingrenzung
des Wiedererscheinens von einem oder mehrerer Symptome des Krankheitsstatus.
Zum Beispiel kann ein Wiederauftreten im Fall der rheumatoiden Arthritis
die Beobachtung eines oder mehrerer geschwollener Gelenke, morgendlicher
Steifheit oder Empfindlichkeit des Gelenks umschließen.
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In
einer Ausführungsform
betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung von
rheumatoider Arthritis bei einem Patienten, welches die gemeinsame
Verabreichung von Methotrexat und einem TNF-Antagonisten in therapeutisch
wirksamen Mengen an den Patienten umfasst.
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In
einer zweiten Ausführungsform
betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung
von Morbus Crohn bei einem Patienten, welches die gemeinsame Verabreichung
von Methotrexat und eines TNF-Antagonisten in therapeutisch wirksamen
Mengen an den Patienten umfasst.
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In
einer dritten Ausführungsform
betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung
von einer akuten oder chronischen Immunkrankheit, die mit einer
allogenen Transplantation bei einem Patienten in Zusammenhang steht,
welches die gemeinsame Verabreichung von Methotrexat und einem TNF-Antagonisten in therapeutisch
wirksamen Mengen an den Patienten umfasst. Der hierin verwendete
Ausdruck „Transplantation" umschließt Organ-,
Gewebe- oder Zelltransplantation wie etwa Nierentransplantation, Herztransplantation;
Knochenmarkstransplantation, Lebertransplantation, Bauchspeicheldrüsen transplantation,
Dünndarmtransplantation,
Hauttransplantation und Lungentransplantation.
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Die
Vorteile der Kombinationstherapie mit Methotrexat und TNF-Antagonisten
umschließen
im Vergleich mit jenen, die durch Behandlung mit jeder therapeutischen
Einheit allein erreicht werden, hohe klinische Reaktionsraten für signifikant
längere
Zeiträume.
Zusätzlich
reduziert Methotrexat signifikant die Immunogenität von anti-TNF-Antikörpern und
erlaubt auf diese Weise die Verabreichung von Mehrfachdosen von
anti-TNF-Antikörpern
mit erhöhter
Sicherheit. Die hierin beschriebenen Ergebnisse legen nahe, dass
Methotrexat verwendet werden kann, um die Immunogenität von anderen
Antikörpern
oder Proteinen zu verringern. Basierend auf den hierin beschriebenen
Ergebnissen kann Methotrexat in anderen Formen der Antikörpertherapie verwendet
werden, wie etwa der anti-IL-2-Antikörpertherapie. Dieses Verfahren
ist besonders in anderen Therapien als der anti-CD4-Antikörpertherapie
wirksam.
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In
einer weiteren Ausführungsform
betrifft die Erfindung Zusammensetzungen, die Methotrexat und einen
TNF-Antagonisten enthalten. Die Zusammensetzungen der vorliegenden
Erfindung sind vorteilhaft für
die Behandlung eines Patienten, der eine Pathologie oder einen Zustand
aufweist, der mit abnormalen Spiegeln einer mit einem TNF-Antagonisten
reaktiven Substanz in Zusammenhang steht, besonders wenn TNF in überhöhten oder
geringeren Spiegeln als wie bei einem normal gesunden Individuum
vorkommt, wobei solche überhöhten oder
verminderten Spiegel in einer systemischen, örtlich begrenzten oder einer
bestimmten Gewebeart oder Stelle im Körper vorkommen. Solche Gewebearten
können
Blut, Lymphe, zentrales Nervensystem (ZNS), Leber, Niere, Milz,
Herzmuskel oder Blutgefäße, weiße oder
graue Substanz von Gehirn oder Rückenmark,
Knorpel, Ligamente, Sehnen, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Eierstock,
Hoden, Prostata einschließen,
sind aber nicht darauf begrenzt. Erhöhte oder verminderte TNF-Konzentrationen
im Vergleich zu normalen Spiegeln können auch in spezifischen Regionen
oder Zellen im Körper
festgestellt werden, wie etwa in Gelenken, Nerv-Blutgefäß-Verbindungen, Knochen,
bestimmten Sehnen oder Ligamenten oder an Orten einer Infektion
wie etwa bakterieller oder viraler Infektionen.
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Tumornekrosefaktor-Antagonisten
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Ein
hierin beschriebener „Tumornekrosefaktor-Antagonist" vermindert, blockiert,
hemmt, verhindert oder tritt in Wechselwirkung mit TNF-Aktivität in vivo.
Zum Beispiel kann ein geeigneter TNF-Antagonist TNF binden und umschließt anti-TNF-Antikörper und
Rezeptormoleküle,
die TNF spezifisch binden. Ein geeigneter TNF-Antagonist kann auch TNF-Synthese und/oder
TNF-Freisetzung verhindern oder hemmen und umschließt Verbindungen
wie etwa Thalidomid, Tenidap und Phosphodiesterase-Hemmer wie etwa
Pentoxifyllin und Rolipram, ist aber nicht darauf begrenzt. Ein
geeigneter TNF-Antagonist, der TNF-Synthese und/oder TNF-Freisetzung verhindern
oder hemmen kann, umschließt
auch Verstärker
des A2b-Adenosin-Rezeptors und
Agonisten des A2b-Adenosin-Rezeptors (z.B. 5'-(N-Cyclopropyl)-carboxamidoadenosin,
5'-N-Ethylcarboxamidoadenosin,
Cyclohexyladenosin und R-N6-Phenyl-2-propyladenosin).
Vgl. zum Beispiel Jacobson (GB 2 289 218 A). Ein geeigneter TNF-Antagonist
kann auch Signalgebung eines TNF-Rezeptors
verhindern oder hemmen.
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Anti-TNF-Antikörper
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Ein
hierin beschriebener „anti-Tumornekrosefaktor-Antikörper" vermindert, blockiert,
hemmt, verhindert oder tritt in Wechselwirkung mit TNF-Aktivität in vivo.
Anti-TNF-Antikörper, die
für die
Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind,
umschließen
monoclonale, chimäre,
humanisierte, mit neuer Oberfläche
versehene und rekombinante Antikörper
und Fragmente davon, die durch eine hohe Affinitätsbindung an TNF und geringe
Toxizität
gekennzeichnet sind (einschließlich
der Antwort von menschlichem anti-murinen Antikörper (HAMA) und/oder menschlichem
anti-chimären
Antikörper-Antikörper (HACA)). Nützlich für die vorliegende
Erfindung ist insbesondere ein Antikörper, bei dem die individuellen Bestandteile wie
etwa die variable Region, konstante Region und die Gerüstregion
einzeln und/oder zusammen geringe Immunogenität besitzen. Die Antikörper, die
für die
Erfindung verwendet werden können,
sind durch ihre Fähigkeit
gekennzeichnet, dass Patienten über
ausgedehnte Zeiträume
mit guter bis ausgezeichneter Linderung von Symptomen und geringer
Toxizität
behandelt werden können.
Geringe Immunogenität
und/oder hohe Affinität
wie auch andere nicht definierte Eigenschaften können zu den erreichten therapeutischen
Ergebnissen beitragen.
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Ein
Beispiel für
einen monoclonalen Antikörper
mit hoher Affinität,
der für
die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich ist,
ist muriner monoclonaler Antikörper
(mAb) A2 sowie Antikörper,
die in vivo kompetitiv die Bindung des murinen anti-TNFa-mAb A2
an menschlichen TNFα hemmen,
oder ein Antikörper,
der im Wesentlichen die gleichen spezifischen Bindungseigenschaften
aufweist, wie auch Fragmente und Regionen davon. Monoclonaler muriner
Antikörper
A2 und chimäre
Derivate davon, wie etwa cA2 werden in US-Patentanmeldung Nr. 08/192,
093 (eingereicht am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/192,102
(eingereicht am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/192, 861 (eingereicht
am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung
Nr. 08/324, 799 (eingereicht am 18. Oktober 1994) und Le, J. et
al., Internationale Veröffentlichung
Nr. WO 92/16553 (veröffentlicht
am 1. Oktober 1992) beschrieben. Ein zweites Beispiel für einen
monoclonalen Antikörper
mit hoher Affinität,
der für
die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich ist,
ist muriner mAb 195 sowie Antikörper,
die in vivo kompetitiv die Bindung des murinen anti-TNFα-195 an menschlichen
TNFα hemmen,
oder ein Antikörper,
der im wesentlichen die gleichen spezifischen Bindungseigenschaften
aufweist, wie auch Fragmente und Regionen davon. Andere monoclonale
Antikörper
mit hoher Affinität,
die für
die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind,
umschließen
murinen mAb 114 und murinen mAb 199 sowie Antikörper, die in vivo kompetitiv
die Bindung des murinen mAb 114 oder mAb 199 hemmen an menschlichen
TNFα hemmen,
oder ein Antikörper,
der im Wesentlichen die gleichen spezifischen Bindungseigenschaften
von mAb 114 oder mAb 199 aufweist, wie auch Fragmente und Regionen
davon. Murine monoclonale Antikörper
114, 195 und 199 und das Verfahren zu ihrer Herstellung wird von
Möller,
A. et al., (Cytokine 2 (3):162-169 (1990)) beschrieben. Bevorzugte
Verfahren zur Bestimmung der mAb-Spezifität und Affinität durch
kompetitive Hemmung können
bei Harlow et al., Antibodies: A Laboratory Manual, Cold Spring
Harbor Laboratory Press, Cold Spring Harbor, New York (1988); Colligan
et al., Hrsg., Current Protocols in Immunology, Greene Publishing
Assoc. und Wiley Interscience, New York (1992, 1993); Kozbor et
al., Immunol. Today 4:72-79 (1983); Ausubel et al., Hrsg., Current
Protocols in Molecular Biology, Wiley Interscience, New York (1987,
1992, 1993); und Muller, Meth. Enzymol. 92:589-601 (1983) nachgeschlagen
werden.
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Zusätzliche
Beispiele für
monoclonale anti-TNF-Antikörper,
die in der vorliegenden Erfindung verwendet werden können, sind
auf dem Fachgebiet beschrieben (vgl. z.B. US-Patentanmeldung Nr.
07/943, 852 (eingereicht am 11. September 1992); Rathjen et al.,
Internationale Veröffentlichung
Nr. WO 91/02078 (veröffentlicht
am 21. Februar, 1991); Rubin et al., EPO-Patentveröffentlichung
0218868 (veröffentlicht
am 22. April 1987); Yone et al., EPO-Patentveröffentlichung Nr. 0288088 (26.
Oktober 1988); Liang, et al., Biochem. Biophys. Res. Comm. 137:847-854
(1986); Meager, et al., Hybridoma 6:305-311 (1987); Fendly et al.,
Hybridoma 6:359-369 (1987); Bringman, et al., Hybridoma 6:489-507
(1987); Hirai, et al., J: Immunol. Meth. 96:57-62 (1987); Moller, et al., Cytokine
2:162-169 (1990), wobei diese Referenzen hierin vollständig durch
Bezugnahme eingeschlossen sind).
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Chimäre Antikörper sind
Immunglobulin-Moleküle,
die durch zwei oder mehr Segmente oder Abschnitte gekennzeichnet
sind, die von unterschiedlichen Tierarten stammen. Allgemein stammt
die variable Region des chimären
Antikörpers
von einem nicht menschlichen Säugetier-Antikörper wie
etwa einem murinen mAb und die konstante Immunglobulin-Region stammt
von einem menschlichen Immunglobulin-Molekül. Bevorzugt wird eine variable
Region mit geringer Immunogenität
ausgewählt
und mit einer konstanten menschlichen Region kombiniert, die ebenfalls
geringe Immmunogenität
aufweist, so dass die Kombination ebenfalls geringe Immunogenität aufweist. „Geringe" Immunogenität ist hierin
definiert als das als Hervorrufen von signifikanten HACA- oder HAMA-Antworten
bei weniger als etwa 75% oder bevorzugt weniger als etwa 50% der
behandelten Patienten und/oder Hervorrufen niedriger Titer bei den
behandelten Patienten (geringer als etwa 300, bevorzugt geringer
als etwa 100, gemessen durch einen doppelten Antigen-Enzym-Immuntest)
(Elliott et al., Lancet 344:1125-1127 (1994).
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Der
hierin verwendete Ausdruck „chimärer Antikörper" umschließt monovalente,
divalente oder polyvalente Immunglobuline. Ein monovalenter chimärer Antikörper ist
ein Dimer (HL), das durch eine chimäre H-Kette gebildet wird, die
durch Disulfid-Brücken mit
einer chimären
L-Kette verbunden ist. Ein divalenter chimärer Antikörper ist ein Tetramer (H2L2),
das durch zwei HL-Dimere gebildet wird, die durch mindestens eine Disulfid-Brücke verbunden
sind. Ein polyvalenter chimärer
Antikörper
kann auch hergestellt werden, indem zum Beispiel eine CH-Region
verwendet wird, die aggregiert (z.B. von einer IgMH-Kette oder μ-Kette).
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Antikörper umfassen
individuelle schwere (H) und/oder leichte (L) Immunglobulin-Ketten. Eine chimäre H-Kette
umfasst, eine Antigen-Bindungsregion, die von der H-Kette eines für TNF spezifischen
nicht menschlichen Antikörpers
stammt, welche mindestens mit einem Abschnitt der C-Region einer
menschlichen H-Kette (CH) wie etwa CH1 oder CH2 verbunden ist. Eine
chimäre
L-Kette umfasst eine Antigen-Bindungsregion,
die von der L-Kette eines für
TNF spezifischen nicht menschlichen Antikörpers stammt, welche mindestens
mit einem Abschnitt der C-Region einer menschlichen L-Kette (CL)
verbunden ist.
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Chimäre Antikörper und
Verfahren zu ihrer Herstellung sind auf dem Fachgebiet beschrieben
worden (Morrison et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 81:6851-6855
(1984); Boulianne et al., Nature 312:643-646 (1984); Neuberger et
al., Nature 314:268-270 (1985); Taniguchi et al., Europäische Patentanmeldung
Nr. 171496 (veröffentlicht
am 19. Februar 1985); Morrison et al., Europäische Patentanmeldung Nr. 173494
(veröffentlicht
am 5. März
1986); Neuberger et al., PCT-Anmeldung Nr. WO 86/01533, (veröffentlicht
am 13. März
1986); Kudo et al., Europäische
Patentanmeldung Nr. 184187 (veröffentlicht
am 11. Juni 1986); Morrison et al., Europäische Patentanmeldung Nr. 173494
(veröffentlicht
am 5. März
1986); Sahagan et al., J. Immunol. 137:1066-1074 (1986); Robinson
et al., Internationale Veröffentlichung
Nr. PCT/US86/02269 (veröffentlicht
am 7. Mai 1987); Liu et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 84:3439-3443
(1987); Sun et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 84:214-218 (1987);
Better et al., Science 240:1041-1043 (1988) und Harlow und Lane,
Antibodies: A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor Laboratory,
New York, 1988).
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Der
chimäre
anti-TNF-Antikörper
kann zum Beispiel zwei leichte Ketten und zwei schwere Ketten umfassen,
von denen jede einzelne Kette mindestens einen Teil einer konstanten
menschlichen Region und mindestens einen Teil einer variablen (V)
Region nicht menschlichen Ursprungs mit Spezifität für menschlichen TNF umfasst,
wobei dieser Antikörper
mit hoher Affinität
an ein hemmendes und/oder neutralisierendes Epitop des menschlichen
TNF bindet, wie etwa der Antikörper
cA2. Der Antikörper
umschließt
auch ein Fragment oder ein Derivat eines solchen Antikörpers wie
etwa eine oder mehr Abschnitte der Antikörper-Kette wie etwa die konstanten
oder variablen Regionen der schweren Kette oder die konstanten oder
variablen Regionen der leichten Kette.
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Humanisierung
und Oberflächenerneuerung
des Antikörpers
kann die Immunogenität
des Antikörpers weiter
reduzieren. Vgl. z.B. Winter (US-Patent Nr. 5,225, 539 und
EP 239,400 B1 ,
Padlan et al. (
EP 519,596 A1 )
und Pedersen et al., (
EP
592,106 A1 ).
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Bevorzugte
Antikörper,
die in den Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind,
sind menschlich-murine, chimäre
anti-TNF- Antikörper mit
hoher Affinität
und Fragmente oder Regionen davon, die in vivo wirksame Aktivität der Hemmung
und/oder Neutralisation gegen menschlichen TNFα aufweisen. Solche Antikörper und
chimären
Antikkörper
können
jene einschließen,
die durch Immunisierung unter Verwendung von gereinigtem TNFα oder Peptidfragmenten
hiervon, die ein oder mehr Epitope umfassen, erzeugt wurden.
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Ein
Beispiel für
einen solchen chimären
Antikörper
sind cA2 und Antikörper,
die die Bindung von murinem anti-TNF-mAb A2 an menschlichen TNFα in vivo
kompetitiv hemmen, chimärer
mAb cA2 oder ein Antikörper,
der im Wesentlichen die gleichen spezifischen Bindungseigenschaften
aufweist, wie auch Fragmente und Regionen davon. Chimärer Antikörper cA2
wird zum Beispiel in US-Patentanmeldung Nr. 08/192, 093 (eingereicht
am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/192,102 (hinterlegt
am 4, Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/192, 861 (eingereicht
am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/324, 799 (eingereicht
am 18. Oktober 1994) und von Le, J. et al., Internationale Veröffentlichung
Nr. WO 92/16553 (veröffentlicht
am 1. Oktober 1992); Knight D.M. et al., (Mol. Immunol. 30:1443-1453
(1993)) und Siegel, S.A. et al., (Cytokine 7 (1):15-25 (1995)) beschrieben.
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Chimärer anti-TNF-A2
besteht aus der Antigen bindenden variablen Region des mit hoher
Affinität neutralisierenden
anti-menschlichen TNF-IgG1-Antikörpers
der Maus, als A2 bezeichnet, und den konstanten Regionen 'eines menschlichen
IgG1, kappa-Immunglobulins.
Die menschliche IgG1-Fc-Region verbessert allogene Effektorfunktion
des Antikörpers,
erhöht
die Zirkulationshalbwertszeit im Serum und vermindert die Immunogenität des Antikörpers. Die
Avidität
und Spezifität
für das
Epitop des chimären
A2 stammt von der variablen Region des murinen A2. Chimärer A2 neutralisiert
die cytotoxische Wirkung sowohl des natürlichen als auch des rekombinanten
menschlichen TNF in einer von der Dosis abhängigen Weise. Aus Untersuchungen zur
Bindung von cA2 und rekombinantem menschlichem TNF wurde für die Affinitätskonstante
von cA2 der Wert von 1,8 × 109M–1 berechnet.
-
Bevorzugte
Verfahren zur Bestimmung von Spezifität und Affinität von mAb
durch kompetitive Hemmung können
bei Harlow, et al., Antibodies: A Laboratory Manual, Cold Spring
Harbor Laboratory Press, Cold Spring Harbor, New York (1988); Colligan
et al., Hrsg., Current Protocols in Immunology, Green Publishing
Assoc. und Wiley Interscience, New York (1992, 1993); Kozbor et
al., Immunol. Today 4:72-79 (1983); Ausubel et al., Hrsg., Current
Protocols in Molecular Biology, Wiley Interscience, New York (1987,
1992, 1993); und Muller, Meth. Enzymol. 92:589-601 (1983) nachgeschlagen
werden.
-
Der
hierin verwendete Ausdruck „Antigen
bindende Region" betrifft
den Abschnitt eines Antikörpermoleküls, der
die Aminosäurereste
enthält,
die mit einem Antigen in Wechselwirkung treten und dem Antikörper seine
Spezifität
und Affinität
für das
Antigen verleihen. Die Antikörperregion
umschließt
die „Gerüst"-Aminosäurereste,
die notwendig sind, um die richtige Konformation der Antigen bindenden
Reste beizubehalten. Allgemein wird die Antigen bindende Region
murinen Ursprungs sein. In anderen Ausführungsformen kann die Antigen
bindende Region von anderen Tierarten stammen, wie etwa Schaf, Kaninchen,
Ratte oder Hamster. Bevorzugte Quellen für die DNA, die einen solchen
nicht menschlichen Antikörper
codiert, umschließen
Zelllinien, die Antikörper
produzieren, bevorzugt Hybrid-Zelllinien, allgemein als Hybridome
bekannt. In einer Ausführungsform
ist ein bevorzugtes Hybridom die A2-Hybridom Zelllinie.
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Ein „Antigen" ist ein Molekül oder ein
Abschnitt eines Moleküls,
das sich von einem Antikörper
binden lässt
und das zusätzlich
in der Lage ist, ein Tier dazu anzuregen, einen Antikörper zu
produzieren, der in der Lage ist, selektiv ein Epitop dieses Antigens
zu binden. Ein Antigen kann ein oder mehr als ein Epitop haben.
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Der
Ausdruck „Epitop" soll jenen Abschnitt
des Antigens betreffen, der von einem Antikörper erkannt und an einer oder
mehreren Antigen bindenden Regionen des Antikörpers gebunden werden kann.
Epitope bestehen gewöhnlich
aus chemisch aktiven Oberflächengruppierungen
von Molekülen
wie etwa Aminosäuren oder Zucker-Seitenketten
und haben sowohl spezifische dreidimensionale strukturelle Eigenschaften
als auch spezifische Ladungseigenschaften. Mit „hemmendem und/oder neutralisierendem
Epitop" ist ein
Epitop gemeint, welches, wenn es von einem Antikörper gebunden wird, in vivo
oder in vitro, mehr bevorzugt in vivo, einschließlich der Bindung von TNF an
einen TNF-Rezeptor, zu einem Verlust an biologischer Aktivität des Moleküls führt, welches
das Epitop trägt.
Epitope des TNF sind innerhalb der Aminosäuren 1 bis etwa 20, etwa 56
bis etwa 77, etwa 108 bis etwa 127 und etwa 138 bis etwa 149 identifiziert
worden. Bevorzugt bindet der Antikörper ein Epitop, das mindestens
etwa 5 Aminosäuren
des TNF innerhalb der TNF-Reste von etwa 87 bis etwa 107, etwa 59
bis etwa 80 oder einer Kombination davon umfasst. Allgemein umschließen Epitope
mindestens etwa 5 Aminosäuren
und weniger als etwa 22 Aminosäuren,
die eine oder mehrere dieser Regionen umschließen oder damit überlappen.
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Zum
Beispiel umschließen
Epitope von TNF, die von einem Antikörper und Fragmenten und variablen Regionen
davon erkannt werden und/oder mit anti-TNF-Aktivität daran binden:
59-80:
Tyr-Ser-Gln-Val-Leu-Phe-Lys-Gly-Gln-Gly-Cys-Pro-Ser-Thr-His-Val-Leu-Leu-Thr-His-Thr-Ile (SEQ ID NO:1);
und/oder
87-108: Tyr-Gln-Thr-Lys-Val-Asn-Leu-Leu-Ser-Ala-Ile-Lys-Ser-Pro-Cys-Gln-Arg-Glu-Thr-Pro-Glu-Gly (SEQ ID NO:2).
-
Die
anti-TNF-Antikörper
und Fragmente und variablen Regionen hiervon, die von diesen Epitopen
erkannt werden und/oder mit anti-TNF-Aktivität daran binden, blockieren
die Aktion von TNFα ohne
an die angenommene Rezeptor-Bindungsstelle zu binden, wie von Eck
und Sprang (J. Biol. Chem. 264 (29): 17595-17605 (1989) (Aminosäuren 11-13,
37-42, 49-57 und 155-157 von hTNFα)
dargestellt wurde. Ratjen et al., Internationale Veröffentlichung
Nr. WO 91/02078 (veröffentlicht
am 21. Februar 1991), hierin durch Bezugnahme eingeschlossen, offenbart
TNF-Liganden, die zusätzliche
Epitope von TNF binden können.
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Herstellung
von Antikörpern
unter Verwendung von Hybridomen
-
Die
Techniken, Antikörper
gegen kleine Peptidsequenzen zu erstellen, die diese Sequenzen in
freier oder konjugierter Form oder wenn sie als native Sequenz im
Kontext mit einem großen
Protein präsentiert
werden, erkennen und binden, sind auf dem Fachgebiet gut bekannt.
Solche Antikörper
können
durch Hybridom- oder rekombinante Techniken hergestellt werden,
die auf dem Fachgebiet bekannt sind.
-
Murine
Antikörper,
die für
die Herstellung der in den Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden
Erfindung nützlichen
Antikörper
verwendet werden können,
sind ebenfalls bei Rubin et al.,
EP 0218868 (veröffentlicht
am 22. April 1987); Yone et al.,
EP
0288088 (veröffentlicht
am 26. Oktober 1988); Liang, et al., Biochem. Biophys. Res. Comm.
137:847-854 (1986); Meager, et al., Hybridoma 6:305-311 (1987); Fendly
et al., Hybridoma 6:359-369 (1987); Bringman, et. al., Hybridoma
6:489-507 (1987); Hirai, et al., J. Immunol. Meth. 96:57-62 (1987);
Möller,
et al., Cytokine 2:162-169 (1990) beschrieben worden.
-
Die
Zellfusionen werden mit Standardverfahren durchgeführt, die
Fachleuten auf dem Gebiet der Immunologie gut bekannt sind. Zelllinien
für Fusionspartner
und Verfahren zur Fusion und Auswahl von Hybridomen und Durchmusterung
auf mAbs sind auf dem Fachgebiet gut bekannt. Vgl. z.B. Ausubel,
nachstehend, Harlow, nachstehend und Colligan, nachstehend.
-
Der
für TNFα spezifische
murine mAb, der für
die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich ist,
kann in großen
Mengen hergestellt werden, indem Hybridom- oder Transfektomzellen,
die den Antikörper
sekretieren, Mäusen
in die Peritonealhöhle
injiziert werden und das Bauchwasser nach einem geeigneten Zeitraum
entnommen wird, welches einen höheren
Titer des mAb aufweist, und der mAb hieraus isoliert wird. Für eine solche
in vivo-Herstellung des mAb mit einem Hybridom (z.B. Ratte oder
Mensch) werden Hybridomzellen bevorzugt in bestrahlten oder athymischen
nackten Mäusen
gezüchtet.
Alternativ können
die Antikörper
durch Kultivierung der Hybridom- oder Transfektomzellen in vitro
und Isolierung der sekretieren mAb aus dem Zellkulturmedium oder
rekombinant in eukaryontischen oder prokaryontischen Zellen hergestellt
werden.
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In
einer Ausführungsform
ist der in den Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden
Erfindung verwendete Antikörper
ein mAb, der Aminosäuren
eines Epitops von TNF bindet, welches von A2, rA2 oder cA2 erkannt
wird, und der von einem Hybridom oder von einem rekombinanten Wirtsorganismus
hergestellt wird. In einer anderen Ausführungsform ist der Antikörper ein
chimärer
Antikörper,
der ein Epitop erkennt, das durch A2 erkannt wird. In noch einer
anderen Ausführungsform
ist der Antikörper
ein chimärer
Antikörper, als
chimärer
A2 (cA2) bezeichnet.
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Als
Beispiele für
Antikörper,
die für
die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind,
wird muriner mAb A2 durch eine als c134A bezeichnete Zelllinie hergestellt.
Chimärer
Antikörper
cA2 wird durch eine als c168A bezeichnete Zelllinie hergestellt.
c168A wurde bei der American Type Culture Collection, Rockville,
Maryland, als „Culture
Safe Deposit" hinterlegt.
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„Derivate" der Antikörper, einschließlich Fragmente,
Regionen oder Proteine, die von verkürzten oder modifizierten Genen
codiert werden, um molekulare Arten zu erhalten, die funktionell
den Immunglobulin-Fragmenten ähneln,
sind ebenfalls nützlich
für die
Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung. Die
Modifikationen umschließen
Addition von genetischen Sequenzen, die cytotoxische Proteine wie
etwa pflanzliche und bakterielle Toxine codieren, sind aber nicht
darauf begrenzt. Die Fragmente und Derivate können aus geeigneten Zellen
hergestellt werden, was auf dem Fachgebiet bekannt ist. Alternativ
können
anti-TNF-Antikörper,
Fragmente und Regionen in vitro an cytotoxische Proteine oder Verbindungen
gebunden werden, um cytotoxische anti-TNF-Antikörper bereit zu stellen, die
selektiv Zellen töten
würden,
die TNF auf ihrer Oberfläche
aufweisen.
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„Fragmente" der Antikörper umschließen zum
Beispiel Fab, Fab',
F(ab')2 und
Fv. Diesen Fragmenten fehlt das Fc-Fragment eines intakten Antikörpers, sie
verschwinden schneller aus dem Kreislauf und können geringere nicht spezifische
Gewebebindung aufweisen als ein intakter Antikörper (Wahl et al., J. Nucl.
Med. 24:316-325 (1983)). Diese Fragmente werden aus intakten Antikörpern hergestellt,
indem auf dem Fachgebiet gut bekannte Verfahren verwendet werden,
zum Beispiel durch proteolytische Spaltung mit Enzymen wie etwa Papain
(um Fab-Fragmente herzustellen) oder Pepsin (um F(ab')2-Fragmente
herzustellen).
-
Rekombinante
Expression von anti-TNF-Antikörpern
-
Rekombinante
und/oder chimäre,
murin-menschliche oder menschlich-menschliche Antikörper, die TNF
hemmen, können
unter Verwendung bekannter Verfahren hergestellt werden, die auf
den Lehren beruhen, die geliefert werden in: US-Patentanmeldung Nr. 08/192, 093 (eingereicht
am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung
Nr. 08/192,102 (eingereicht am 4, Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr.
08/192, 861 (eingereicht am 4. Februar 1994) US-Patentanmeldung Nr. 08/324, 799 (eingereicht
am 18. Oktober 1994) und Le, J. et al., Internationale Veröffentlichung
Nr. WO 92/16553 (veröffentlicht
am 1. Oktober 1992). Vgl. z.B. Ausubel et al., Hrsg., Current Protocols
in Molecular Biology, Wiley Interscience, New York (1987, 1992,
1993) und Sambrook et al., Molecular Cloning: A Laboratory Manual,
Cold Spring Harbor Laboratory Press, New York (1989). Vgl. ebenfalls
z. B. Knight D.M. et al., (Mol. Immunol. 30:1443-1453 (1993) und
Siegel, S.A. et al., (Cytokine 7 (1):15-25 (1995).
-
Die
DNA, die einen anti-TNF-Antikörper
codiert, kann genomische DNA oder cDNA sein, die mindestens eine
konstante Region der schweren Kette (Hc), die variable Region der
schweren Kette (Hc), die variable Region der leichten Kette (Lv)
und die konstanten Regionen der leichten Kette (Lc) codiert. Eine
geeignete Alternative zur Verwendung chromosomaler Genfragmente
als der Quelle für
DNA, die das Antigen-Bindungssegment
der murinen V-Region codiert, ist die Verwendung von cDNA zur Konstruktion
von chimären
Immunglobulin-Genen, z.B. wie von Liu et al., (Proc. Natl. Acad.
Sci., USA 84:3439 (1987) und J. Immunol. 139:3521 (1987) berichtet
wird. Die Verwendung von cDNA erfordert, dass Elemente für die Gen-Expression,
die für
die Wirtszelle geeignet sind, mit dem Gen kombiniert werden müssen, um
Synthese des gewünschten
Proteins zu erreichen. Die Verwendung von cDNA-Sequenzen hat Vorteile
gegenüber
genomischen Sequenzen (welche Introns enthalten) insofern, dass
cDNA-Sequenzen in Bakterien oder anderen Wirtsorganismen exprimiert werden
können,
denen geeignete Systeme zum Spleißen von RNA fehlen. Ein Beispiel
für ein
solches Präparat
wird nachstehend angeführt.
-
Weil
der genetische Code degeneriert ist, können mehr als ein Codon verwendet
werden, um eine bestimmte Aminosäure
zu codieren. Bei Verwendung des genetischen Codes können ein
oder mehrere unterschiedliche Oligonucleotide identifiziert werden,
von denen jedes in der Lage wäre,
die Aminosäure
zu codieren. Die Wahrscheinlichkeit, mit der ein bestimmtes Oligonucleotid
tatsächlich
die aktuelle XXX-Codierungssequenz bilden wird, kann abgeschätzt werden,
indem Beziehungen abnormaler Basenpaarung und die Häufigkeit,
mit der ein bestimmtes Codon in eukaryontischen oder prokaryontischen
Zellen tatsächlich
verwendet wird (um eine bestimmte Aminosäure zu codieren), die einen
anti-TNF-Antikörper
oder ein Fragment exprimieren, berücksichtigt werden. Solche „Codon-Verwendungsregeln" werden von Lathe
of al., J. Mol. Biol. 183:1-12 (1985) offenbart.
-
Unter
Verwendung der „Codon-Verwendungsregeln" von Lathe wird ein
einzelnes Oligonucleotid oder eine Gruppe von Oligonucleotiden identifiziert,
das/die eine theoretisch „höchst wahrscheinliche" Nucleotidsequenz
enthält,
die in der Lage ist, variable oder konstante anti-TNF-Regionen zu
codieren.
-
Obwohl
gelegentlich eine Aminosäure-Sequenz
durch nur ein einziges Oligonucleotid codiert sein kann, kann die
Aminosäure-Sequenz
häufig
durch jedes aus einer Gruppe von ähnlichen Oligonucleotiden codiert
werden. Wichtig ist, dass alle Mitglieder dieser Gruppe Oligonucleotide
enthalten, die in der Lage sind, das Peptidfragment zu codieren
und auf diese Weise potentiell die selbe Oligonucleotid-Sequenz enthalten
wie das Gen, das die Peptidsequenz codiert, aber nur ein Mitglied
der Gruppe die Nucleotidsequenz enthält, die mit der Nucleotidsequenz
des Gens identisch ist. Weil dieses Mitglied innerhalb der Gruppe
vorhanden ist und in der Lage ist, selbst in Anwesenheit der anderen
Mitglieder der Gruppe mit DNA zu hybridisieren, ist es möglich, die
nicht fraktionierte Gruppe von Oligonucleotiden in der gleichen
Weise zu verwenden, in der man ein einzelnes Oligonucleotid verwenden
würde,
um das Gen zu clonieren, welches das Protein codiert.
-
Das
Oligonucleotid oder die Gruppe von Oligonucleotiden, die die theoretisch „höchst wahrscheinliche" Sequenz enthalten,
die in der Lage ist, einen anti-TNF-Antikörper oder ein Fragment einschließlich einer variablen
oder konstanten Region zu codieren, wird verwendet, um die Sequenz
eines komplementären
Oligonucleotides oder einer Gruppe von Oligonucleotiden zu identifizieren,
welche in der Lage ist, mit der „höchst wahrscheinlichen" Sequenz oder Gruppe
von Sequenzen zu hybridisieren. Ein Oligonucleotid, das eine solche komplementäre Sequenz
enthält,
kann als eine Sonde verwendet werden, um das anti-TNF-Gen der variablen oder
konstanten Region zu identifizieren und zu isolieren (Sambrook et
al., nachstehend).
-
Ein
geeignetes Oligonucleotid oder eine geeignete Gruppe von Oligonucleotiden,
welches) in der Lage sind, ein Fragment der variablen oder konstanten
anti-TNF- Region
zu codieren (oder welches) komplementär zu einem solchen Oligonucleotid
oder einer solchen Gruppe von Oligonucleotiden ist) wird (unter
Verwendung des vorstehend beschriebenen Verfahrens) durch auf dem
Fachgebiet gut bekannte Mittel gegen ein DNA- oder mehr bevorzugt
ein cDNA-Präparat,
das aus Zellen stammt, die in der Lage sind, anti-TNF-Antikörper oder
variable oder konstante Regionen davon zu exprimieren, identifiziert,
synthetisiert und hybridisiert. Einzelstrang-Oligonucleotidmoleküle, die
komplementär
zu der „höchst wahrscheinlichen" Codierungssequenz des
Peptides für
die variable oder konstante anti-TNF-Region sind, können unter
Verwendung von Verfahren, die Fachleuten auf dem Gebiet gut bekannt
sind, synthetisiert werden (Belagaje, et al., J. Biol. Chem. 254:5765-5780
(1979); Maniatis, et al., In: Molecular Mechanisms in the Control
of Gene Expression, Nierlich, et al., Hrsg., Acad. Press, New York
(1976); Wu, et al., Prog. Nucl. Acid Res. Molec. Biol. 21:101-141
(1978); Khorana, Science 203:614-625
(1979)). Zusätzlich
kann DNA-Synthese durch die Verwendung von automatisierten Synthesegeräten durchgeführt werden.
Techniken zur Hybridisierung von Nucleinsäure werden von Sambrook et
al., Molecular Cloning: A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor
Laboratory Press, New York (1989); und von Haynes, et al., in: Nucleic
Acid Hybridizarion, A Practical Approach, IRL Press, Washington, DC
(1985) offenbart. Techniken wie jene vorstehend beschriebenen oder ähnliche
haben erfolgreich die Clonierung von Genen für menschliche Aldehyddehydrogenasen
(Hsu, et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 82:3771-3775 (1985)), Fibronectin
(Suzuki, et al., Bur. Mol. Biol. Organ. J. 4:2519-2524 (1985)),
dem menschlichen Gen für
den Östrogenrezeptor
(Walter, et. al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 82:7889-7893 (1985)),
den Gewebetyp-Plasminogen-Aktivator (Pennica, et al., Nature 301:214-221
(1983)) und zur menschlichen alkalischen Phosphatase der Plazenta
komplementären
DNA (Keun, et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 82:8715-8719 (1985)) ermöglicht.
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Bei
einem alternativen Weg der Clonierung eines Polynucleotides, das
eine variable oder konstante anti-TNF-Region codiert, wird eine
Bibliothek für Expressionsvektoren
angelegt, indem DNA oder mehr bevorzugt cDNA (von einer Zelle, die
in der Lage ist, einen anti-TNF-Antikörper oder die variable oder
konstante Region zu exprimieren) in einen Expressionsvektor cloniert
wird. Die Bibliothek wird dann auf Mitglieder durchmustert, die
in der Lage sind, ein Protein zu exprimieren, welches die Bindung
eines anti-TNF-Antikörpers
kompetitiv hemmt, wie etwa A2 oder cA2, und welches eine Nucleotidsequenz
aufweist, die in der Lage ist, Polypeptide zu codieren, die die
gleiche Aminosäuresequenz
haben wie anti-TNF-Antikörper oder
Fragmente hiervon. In dieser Ausführungsform wird DNA oder mehr
bevorzugt cDNA aus einer Zelle extrahiert und gereinigt, welche
in der Lage ist, einen anti-TNF-Antikörper oder Fragment zu exprimieren.
Die gereinigte cDNA wird fragmentiert (durch Scheren, Spaltung mit
Endonuclease, etc.), um einen Pool von DNA- oder cDNA-Fragmenten
herzustellen. DNA- oder cDNA-Fragmente aus diesem Pool werden dann
in einen Expressionsvektor cloniert, um eine genomische Bibliothek
von Expressionsvektoren herzustellen, in welcher jedes Mitglied
ein einziges cloniertes DNA- oder cDNA-Fragment enthält wie in
einer Lambda-Phagen-Bibliothek
bei Expression in einer prokaryontischen Zelle (z.B. Bakterien)
oder in eukaryontischen Zellen (z.B. von Säuger, Hefe, Insekt oder Pilz).
Vgl. z.B. Ausubel, nachstehend, Harlow, nachstehend, Colligan, nachstehend,
Nyyssonen, et al., Bio/Technology 11:591-595 (1993); Marks et al.,
Bio/Technology 11:1145-1149 (Oktober 1993). Sobald eine Nucleinsäure, die
solche variablen oder konstanten anti-TNF-Regionen codiert, isoliert
ist, kann die Nucleinsäure
entsprechend in einer Wirtszelle zusammen mit einer, eine andere
konstante oder variable schwere oder leichte Kette codierende Nucleinsäure exprimiert
werden, um rekombinante monoclonale Antikörper zu bekommen, die TNF mit
inhibitorischer Aktivität
binden. Solche Antikörper
umschließen
bevorzugt eine murine oder menschliche variable anti-TNF Region,
die einen Gerüstrest
umfasst, der Komplementäritäts-bestimmende
Reste aufweist, welche für
die Antigen-Bindung verantwortlich sind.
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Menschliche
Gene, die die konstanten (C) Regionen der chimären Antikörper codieren, Fragmente und
Regionen der vorliegenden Erfindung können mit Hilfe bekannter Verfahren
aus einer Bibliothek einer fötalen
menschlichen Leber gewonnen werden. Menschliche Gene für die C-Region
können
aus jeder menschlichen Zelle gewonnen werden, einschließlich jener,
die menschliche Immunglobuline exprimeren und produzieren. Die menschliche
CH-Region kann aus jeder der bekannten Klassen oder Isotopen der
menschlichen H-Ketten, einschließlich gamma, μ, α, δ oder ε und Subtypen
davon wie etwa G1, G2, G3 und G4 gewonnen werden. Da das H-Ketten-Isotop
für verschiedene
Effektorfunktionen eines Antikörpers
verantwortlich ist, wird die Auswahl der CH-Region von den gewünschten
Effektorfunktionen wie etwa Komplement-Fixierung oder Aktivität in Antikörper-abhängiger zellulärer Cytotoxizität (ADCC)
geleitet werden. Bevorzugt stammt die CH-Region von gamma 1 (IgG1),
gamma 3 (IgG3), gamma 4 (IgG4) oder μ (IGM). Die menschliche CL-Region kann
vom menschlichen L-Ketten-Isotop kappa oder lambda stammen.
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Gene,
die C-Regionen von menschlichem Immunglobulin codieren, werden durch
Standard-Clonierungstechniken aus menschlichen Zellen gewonnen (Sambrook
et al., (Molecular Cloning: A Laboratory Manual, 2. Auflage, Cold
Spring Harbor Press, Cold Spring Harbor, New York (1989) und Ausubel
et al., Hrsg., Current Protocols in Molecular Biology, Wiley Interscience,
New York (1987-1993)). Menschliche Gene für die C-Region können aus
bekannten Clonen, die die Gene, welche die zwei Klassen der L-Ketten,
die fünf
Klassen der H-Ketten und Unterklassen hiervon repräsentieren,
leicht erhalten werden. Chimäre
Antikörper-Fragmente wie
etwa F (ab')2 und Fab können hergestellt werden, indem
ein chimäres
Gen für
die H-Kette entworfen wird, das in geeigneter Weise verkürzt ist.
Zum Beispiel könnte
ein chimäres
Gen, das einen H-Ketten-Abschnitt eines F(ab')2-Fragmentes
codiert, DNA-Sequenzen einschließen, die die CH1-Domäne und Gelenkregion
der H-Kette codieren, gefolgt von einem translationalen Stopcodon,
um das verkürzte
Molekül
zu erhalten.
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Allgemein
werden die murinen, menschlichen und chimären Antikörper, Fragmente und Regionen
hergestellt, indem DNA-Segmente, die die Antigen-Bindungsregionen der
H- und L-Ketten eines TNF-spezifischen Antikörpers codieren, cloniert werden,
und diese DNA-Segmente mit DNA-Segmenten, die die CH- bzw. CL-Regionen
codieren, verbunden werden, um murine, menschliche oder chimäre Immunglobulin
codierende Gene herzustellen. Auf diese Weise wird in einer bevorzugten
Ausführungsform
ein fusioniertes chimäres
Gen erzeugt, welches ein erstes DNA-Segment umfasst, das mindestens die
Antigen-Bindungsregion nicht menschlichen Ursprungs codiert, wie
etwa eine funktionell umgelagerte V-Region mit Joining (J)-Segment, verbunden
mit einem zweiten DNA-Segment, das mindestens einen Teil einer menschlichen
C-Region codiert.
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Daher
kann c-DNA, die die V- und C-Regionen des Antikörpers codiert, und das Verfahren
zur Herstellung eines chimären
Antikörpers
mehrere Schritte benötigen,
wie nachstehend angeführt:
- 1. Isolierung von Boten-RNA (mRNA) aus der
Zelllinie, die einen anti-TNF-Antikörper produziert
und optional von weiteren Antikörpern,
die schwere und leichte konstante Regionen liefern; Clonierung und
cDNA-Produktion davon;
- 2. Herstellung einer cDNA-Bibliothek in voller Länge aus
gereinigter mRNA, aus der die geeigneten Gensegmente für die V-
und/oder C-Region der L- und H-Ketten-Gene
(i) mit geeigneten Sonden identifiziert, (ii) sequenziert und (iii)
mit einem C- oder V-Gensegment eines anderen Antikörpers für einen
chimären
Antikörper
kompatibel gemacht werden können,
- 3. Konstruktion der Codierungssequenz für die vollständige H-
oder L-Kette durch Verbindung der clonierten spezifischen Segmente
der V-Region mit einem cloniertem C-Region-Gen, wie vorstehend beschrieben;
- 4. Expression und Produktion von L- und H-Ketten in ausgewählten Wirtsorganismen,
einschließlich
prokaryontischer und eukaryontischer Zellen, um murin-murine, menschlich-murine,
menschlich-menschliche oder menschlich-murine Antikörper zu
bekommen.
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Ein
gemeinsames Merkmal aller Immunglobulin-Gene für H- und L-Ketten und ihrer
codierten mRNAs ist die J-Region. Die J-Regionen der H- und L-Ketten
haben unterschiedliche Sequenzen, aber es existiert ein hoher Grad
an Sequenzhomologie (größer als
80%) zwischen jeder Gruppe, besonders in der Nähe der C-Region. Diese Homologie
wird in diesem Verfahren genutzt, und Consensus-Sequenzen von J-Regionen
der H- und L-Ketten können
verwendet werden, um Oligonucleotide zur Verwendung als Primer für die Einführung nützlicher
Restriktionsstellen in die J-Region
für die
nachfolgende Bindung von V-Region- Segmenten an menschliche C-Region-Segmente zu
entwerfen.
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Vektoren
für cDNA
der C-Region, die aus menschlichen Zellen hergestellt werden, können durch
Stellen-gerichtete Mutation verändert
werden, um eine Restriktionsstelle an der analogen Position in der
menschlichen Sequenz zu platzieren. Zum Beispiel kann man die vollständige menschliche
C-Region der kappa-Kette (Ck) und die vollständige menschliche gamma-1-C-Region
(C gamma-1) clonieren.
In diesem Fall würde
das alternative Verfahren, basierend auf genomischen Clonen der
C-Region als Quelle für
C-Region-Vektoren, nicht gestatten, diese Gene in bakteriellen Systemen
zu exprimieren, in denen Enzyme, die zur Entfernung intervenierender
Sequenzen benötigt
werden, nicht vorhanden sind. Clonierte Segmente der V-Region werden ausgeschnitten
und in Vektoren für
die C-Region der L- oder H-Ketten ligiert. Alternativ kann die menschliche gamma-1-C-Region verändert werden,
indem ein Terminationscodon eingeführt wird, wodurch eine Gensequenz
erzeugt wird, die den H-Ketten-Abschnitt eines Fab-Moleküls codiert.
Die Codierungssequenzen mit verbundenen V- und C-Regionen werden
dann in geeignete Expressionsvehikel zur Expression in geeigneten prokaryontischen
oder eukaryontischen Wirtsorganismen übertragen.
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Zwei
codierende DNA-Sequenzen gelten als funktionell verbunden", wenn die Bindung
zu einer fortlaufend translatierbaren Sequenz ohne Änderung
oder Unterbrechung des Triplett-Leserahmens führt. Eine DNA-Codierungssequenz
ist funktionell mit einem Gen-Expressionselement verbunden, wenn
die Bindung die korrekten Funktion jenes Gen-Expressionselementes
zur Folge hat, um die Expression der Codierungssequenz zu ergeben.
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Expressionsvehikel
umschließen
Plasmide oder andere Vektoren. Bevorzugt sind unter diesen Vehikel,
die eine funktionell vollständige
Sequenz der menschlichen CH- oder CL-Kette tragen, der geeignete
Restriktionsstellen eingefügt
wurden, sodass jede Sequenz einer VH- oder VL-Kette mit geeigneten
kohäsiven Enden
leicht in sie hinein inseriert werden kann. Vehikel, die die Sequenz
menschlicher CH- oder
CL-Ketten beinhalten, dienen daher als Vermittler für die Expression
jeder gewünschten
vollständigen
H- oder L-Kette in jedem geeigneten Wirtsorganismus.
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Ein
chimärer
Antikörper
wie etwa ein Maus-menschlicher oder ein menschlichmenschlicher wird
typischerweise aus Genen synthetisiert, die von den chromosomalen
Gen-Promotoren betrieben werden, die ursprünglich zu den mausstämmigen Regionen
der H- und L-Ketten gehören,
die in den Konstruktionen verwendet werden; Spleißung tritt
gewöhnlich
zwischen der Spleiß-Donor-Stelle
in der mausstämmigen
J-Region und der Spleiß-Akzeptor-Stelle,
die der menschlichen C-Region voraus geht, und ebenso an den Spleiß-Regionen auf,
die innerhalb der menschlichen C-Region auftreten; Polyadenylation
und Termination der Transkription treten an ursprünglichen
chromosomalen Stellen stromabwärts
der menschlichen Codierungsregionen gelegen auf.
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Eine
Nucleinsäuresequenz,
die mindestens ein Fragment eines anti-TNF-Antikörpers codiert, kann im Einklang
mit herkömmlichen
Techniken mit Vektor-DNA rekombiniert werden, einschließlich glatter
oder überstehender
Enden für
die Ligierung, Restriktionsenzym-Spaltung zur Lieferung geeigneter
Enden, geeigneter Auffüllung
kohäsiver
Enden, Behandlung mit alkalischer Phosphatase, um unerwünschte Bindung
zu verhindern, und Ligierung mit geeigneten Ligasen. Techniken für solche
Eingriffe werden zum Beispiel von Ausubel, vorstehend, Sambrook,
vorstehend offenbart und sind auf dem Fachgebiet gut bekannt.
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Ein
Nucleinsäuremolekül wie etwa
DNA ist „in
der Lage", ein Polypeptid „zu exprimieren", wenn es Nucleotidsequenzen
enthält,
die transkriptionale und translationale Regulationsinformation umfassen,
und solche Sequenzen sind mit Nucleotidsequenzen, die das Polypeptid
codieren, funktionell verbunden".
Eine funktionelle Bindung ist eine Bindung, in der die regulatorischen
DNA-Sequenzen und die DNA-Sequenz, die exprimiert werden soll, in
einer solchen Weise miteinander verbunden sind, dass Genexpression
als anti-TNF-Peptide oder Antikörper-Fragmente
in erhältlichen
Mengen gestattet wird. Das genaue Wesen der Regulationsregionen,
die für
die Genexpression benötigt
werden, kann von Organismus zu Organismus variieren und ist auf dem
analogen Fachgebiet gut bekannt. Vgl. z.B. Sambrook et al., Molecular
Cloning: A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor Laboratory Press,
New York (1989) und Ausubel et al., Hrsg., Current Protocols in
Molecular Biology, Wiley Interscience, New York (1987, 1993).
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Zur
Expression clonierter Gene für
die H- und L-Kette des anti-TNF-Peptids in Säugerzellen stehen viele Vektorsysteme
zur Verfügung
(vgl. Glover, Hrsg., DNA Cloning, Bd. II, S. 143-238, IRL-Press,
Washington, DC, 1985). Verschiedene Ansätze können verfolgt werden, um vollständige H2L2-Antikörper zu
erhalten. Es ist möglich,
H- und L- Ketten gemeinsam in den selben Zellen zu exprimieren,
um intrazelluläre
Zusammenlagerung und Bindung von H- und L-Ketten in vollständige tetramere
H2L2-Antikörper
zu erreichen. Die Co-Expression kann entweder durch Verwendung der
selben oder unterschiedlicher Plasmide im selben Wirtsorganismus
auftreten. Gene sowohl für
H- als auch für
L-Ketten können
im selben Plasmid platziert werden, welches dann in Zellen transferiert
wird, wodurch direkt Zellen ausgewählt werden, die beide Ketten
exprimieren. Alternativ kann zuerst ein Plasmid, das eine Kette,
zum Beispiel die L-Kette, codiert, in Zellen transfiziert werden,
anschließend
wird die resultierende Zelllinie mit einem H-Ketten-Plasmid, das
eine zweite selektierbare Markierung trägt, transfiziert. Zelllinien,
die H2L2-Moleküle über einen
der Wege produzieren, könnten
mit Plasmiden, die zusätzliche
Kopien von Peptiden, H-, L- oder H- plus L-Ketten in Verbindung
mit zusätzlichen selektierbaren
Markierungen codieren, transfiziert werden, um Zelllinien mit verstärkten Eigenschaften
wie etwa höherer
Produktion der zusammengesetzten H2L2-Antikörpermoleküle oder verstärkter Stabilität der transfizierten
Zelllinien zu erzeugen.
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Rezeptormoleküle
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Rezeptormoleküle (hierin
auch als lösliche
TNF-Rezeptoren bezeichnet), die für die Verfahren und Zusammensetzungen
der vorliegenden Erfindung nützlich
sind, sind jene, die TNF mit hoher Affinität binden (vgl. z.B. Feldmann
et al., Internationale Veröffentlichung
Nr. WO 92/07076 (veröffentlicht
am 30. April 1992) und geringe Immunogenität besitzen. Besonders nützlich für die vorliegende
Erfindung sind der 55 kDa große (p55-TNF-R)
und der 75 kDa große
(p75-TNF-R) TNF-Zelloberflächen-Rezeptor. Verkürzte Formen
dieser Rezeptoren, die die extrazellulären Domänen (ECD) der Rezeptoren oder
funktionelle Abschnitte davon umfassen, sind gleichfalls nützlich für die vorliegende
Erfindung. Verkürzte
Formen der TNF-Rezeptoren, die die ECD umfassten, sind in Urin und
Serum als 30 kDa und 40 kDa große
TNF hemmende bindende Proteine nachgewiesen worden (Engelmann, N.
et al., J. Biol. Chem. 265:1531-1536 (1990)). Multimere TNF-Rezeptormoleküle und TNF-Immunrezeptor-Fusionsmoleküle und Derivate
und Fragmente oder Abschnitte davon sind zusätzliche Beispiele für Rezeptormoleküle, die
für die
Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind.
Die Rezeptormoleküle,
die in der Erfindung verwendet werden können, sind durch ihre Fähigkeit
gekennzeichnet, dass Patienten über
ausgedehnte Zeiträume
mit guter bis ausgezeichneter Minderung der Symptome und geringer
Toxizität
behandelt werden können.
Sowohl geringe Immunogenität
und/oder hohe Affinität
als auch andere nicht definierte Eigenschaften können zu den erreichten therapeutischen
Ergebnissen beitragen.
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Multimere
TNF-Rezeptormoleküle,
die für
die vorliegende Erfindung nützlich
sind, umfassen die gesamte oder einen funktionalen Abschnitt der
ECD von zwei oder mehr TNF-Rezeptoren, verbunden über eine oder
mehr Polypeptid-Linker. Die multimeren Moleküle können darüber hinaus ein Signalpeptid
aus einem sekretierten Protein umfassen, um Expression der multimeren
Moleküle
zu steuern. Diese multimeren Moleküle und Verfahren zu ihrer Produktion
sind in der US-Patentanmeldung
Nr. 08/437, 533 (eingereicht am 9. Mai 1995) beschrieben worden.
-
TNF-Immunrezeptor-Fusionsmoleküle, die
für die
Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind,
umfassen mindestens einen Abschnitt eines oder mehrerer Immunglobulin-Moleküle und alle
oder einen funktionalen Abschnitt eines oder mehrerer TNF-Rezeptoren.
Diese Immunrezeptor-Fusionsmoleküle
können
als Monomere oder Hetero- oder Homo-Multimere zusammengesetzt sein. Die Immunrezeptor-Fusionsmoleküle können auch
monovalent oder multivalent sein. Ein Beispiel für ein solches TNF-Immunrezeptor-Fusionsmolekül ist ein
TNF-Rezeptor/IgG-Fusionsprotein.
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TNF-Immunrezeptor-Fusionsmoleküle und Verfahren
zu ihrer Produktion sind auf dem Fachgebiet beschrieben worden (Lesslauer
et al., Eur. J. Immunol. 21:2883-2886
(1991); Ashkenazi et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 88:10535-10539
(1991); Peppel et al., J. Exp. Med. 174:1483-1489 (1991); Kolls
et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 91:215-219 (1994); Butler et
al., Cytokine 6(6):616-623 (1994); Baker et al., Eur. J. Immunol. 24:2040-2048
(1994); Beutler et al., US-Patent Nr. 5,447, 851; und US-Patentanmeldung
Nr. 08/442,133 (eingereicht am 16. Mai 1995)). Verfahren zur Produktion
von Immunrezeptor-Fusionsmolekülen
können
auch bei Capon et al., US-Patent
Nr. 5,116,964; Capon et al., US-Patent Nr. 5,225,538 und Capon et
al., Nature 337:525-531 (1989) gefunden werden.
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Derivate,
Fragmente, Regionen und funktionale Abschnitte des Rezeptormoleküls ähneln funktionell dem
Rezeptormolekül,
das in der vorliegenden Erfindung verwendet werden kann (z.B. binden
sie TNF mit hoher Affinität
und besitzen geringe Immunogenität).
Ein funktionales Äquivalent
oder Derivat des Rezeptormoleküls
betrifft denjenigen Abschnitt des Rezeptormoleküls oder denjenigen Abschnitt
der Sequenz des Rezeptormoleküls,
der das Rezeptormolekül
codiert, das ausreichende Größe und Sequenzen
besitzt, um funktionell den Rezeptormolekülen zu ähneln, die in der vorliegenden
Erfindung verwendet werden können
(d.h. bindet TNF mit hoher Affinität und besitzt geringe Immunogenität). Ein
funktionales Äquivalent
des Rezeptormoleküls umschließt auch
veränderte
Rezeptormoleküle,
die funktionell den Rezeptormolekülen ähneln, die in der vorliegenden
Erfindung verwendet werden können
(d.h. binden TNF mit hoher Affinität und besitzen geringe immunogene
Aktivität).
Zum Beispiel kann ein funktionales Äquivalent des Rezeptormoleküls ein „SILENT"-Codon oder eine
oder mehrere Aminosäure-Substitutionen,
-Deletionen oder -Additionen enthalten (z.B. Substitution von einer
sauren Aminosäure
für eine
andere saure Aminosäure;
oder Substitution eines Codons, das die selbe oder eine verschiedene
hydrophobe Aminosäure
codiert, für
ein anderes, eine hydrophobe Aminosäure codierendes Codon). Vgl.
Ausubel et al., Current Protocols in Molecular Biology, Greene Publishing
Assoc. und Wiley-Interscience, New York (1989).
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Methotrexat
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Zur
Zeit erhältliche
orale und intravenöse
Formulierungen von Methotrexat umschließen das Methotrexat-Dosispaket
Rheumatrex® (Lederle
Laboratories, Wayne, NJ); Methotrexat-Tabletten (Mylan Pharmaceuticals
Inc., Morgantown, WV; Roxane Laboratories, Inc., Columbus, OH);
und Methotrexat-Natrium-Tabletten zur Injektion und Injektion (Immunex
Corporation, Seattle, WA) und Methotrexat LPF®-Natrium (Methotrexat-Natrium
Injektion) (Immunex Corporation, Seattle, WA). Methotrexat ist auch
bei Pharmacochemie (Niederlande) erhältlich. Methotrexat-Prodrugs, Homologe
und/oder Analoga (z.B. Folat-Antagonisten) können ebenfalls für die Verfahren
und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung verwendet werden.
Alternativ können
andere immunsuppressive Agenzien (oder Arzneistoffe, die das Immunsystem
unterdrücken)
für die Verfahren
und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung verwendet werden.
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Verabreichung
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TNF-Antagonisten,
Methotrexat und die Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung
können
einem Patienten auf eine Vielzahl von Wegen verabreicht werden.
Die Wege der Verabreichung umschließen intradermale, transdermale
(z.B. in Polymeren mit langsamer Freisetzung), intramuskuläre, intraperitoneale, intravenöse, subkutane,
orale, topische, epidurale, buccale, rektale, vaginale und intranasale
Wege. Jeder andere therapeutisch wirksame Weg der Verabreichung
kann verwendet werden, zum Beispiel Infusion oder Bolus-Injektion,
Absorption über
Epithelien- oder Schleimhautauskleidungen oder durch Gentherapie,
worin ein DNA-Molekül, das das
therapeutische Protein oder Peptid codiert, dem Patienten verabreicht
wird, z.B. über einen
Vektor, der veranlasst, dass das Protein oder Peptid in therapeutischen
Spiegeln in vivo exprimiert und sekretiert wird. Zusätzlich können die
TNF-Antagonisten, Methotrexat und Zusammensetzungen der vorliegenden
Erfindung zusammen mit anderen Bestandteilen biologisch aktiver
Agenzien wie etwa pharmazeutisch verträglichen Grenzflächen aktiven
Mitteln (z.B. Glyceriden), Excipienten (z.B. Lactose), Transportstoffen,
Verdünnungsmitteln
und Vehikeln verabreicht werden. Falls erwünscht, können auch bestimmte süßende, Geschmack
gebende und/oder färbende
Agenzien zugegeben werden.
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Die
TNF-Antagonisten und Methotrexat können einem Patienten prophylaktisch
oder therapeutisch verabreicht werden. TNF-Antagonisten können vor,
gleichzeitig mit (in der selben oder in verschiedenen Zusammensetzungen)
oder sequenziell mit der Verabreichung von Methotrexat verabreicht
werden. Zum Beispiel können
TNF- Antagonisten
als unterstützende
und/oder gleichzeitige Therapie zur Methotrexat-Therapie verabreicht werden.
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Zur
parenteralen (z.B. intravenösen,
subkutanen, intramuskulären)
Verabreichung können
TNF-Antagonisten, Methotrexat und die Zusammensetzungen der vorliegenden
Erfindung als eine Lösung,
Suspension, Emulsion oder ein lyophilisiertes Pulver in Verbindung
mit einem pharmazeutisch verträglichen
parenteralen Vehikel formuliert werden. Beispiele für solche
Vehikel sind Wasser, Kochsalzlösung,
Ringerlösung,
Dextroselösung
und 5% menschliches Serumalbumin. Liposomen und nicht wässrige Vehikel,
wie etwa fette Öle, können ebenfalls
verwendet werden. Das Vehikel oder lyophilisierte Pulver kann Zusätze enthalten,
die für
Isotonie (z.B. Natriumchlorid, Mannit) und chemische Stabilität (z.B.
Pufferlösungen
und Konservierungsstoffe) sorgen. Die Formulierung wird durch gewöhnlich verwendete
Techniken sterilisiert.
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Geeignete
pharmazeutische Trägerstoffe
werden in Remington's
Pharmaceutical Sciences, A. Osol, einem Standardwerk auf diesem
Fachgebiet, beschrieben.
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Zum
Beispiel wird eine parenterale Zusammensetzung, die zur Verabreichung
durch Injektion geeignet ist, durch Lösung von 1,5 Gewichts-% des
aktiven Inhaltstoffes in 0,9% Natriumchloridlösung hergestellt.
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TNF-Antagonisten
und Methotrexat werden in therapeutisch wirksamen Mengen verabreicht;
die Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung werden in einer
therapeutisch wirksamen Menge verabreicht. Der hierin verwendete
Ausdruck einer „therapeutisch
wirksame Menge" bedeutet,
dass Verabreichung von TNF-Antagonist und Methotrexat oder Verabreichung
einer Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung die Hemmung der
biologischen Aktivität
von TNF zur Folge hat, relativ zu der biologischen Aktivität von TNF, wenn
therapeutisch wirksame Mengen von TNF-Antagonist und Methotrexat nicht verabreicht
werden, oder relativ zu der biologischen Aktivität von TNF, wenn eine therapeutisch
wirksame Menge der Zusammensetzung nicht verabreicht wird. Eine
therapeutisch wirksame Menge ist bevorzugt eine Menge an TNF-Antagonist
und Methotrexat, die notwendig ist, um Anzeichen und Symptome, die
mit einer bestimmten TNF-vermittelten Krankheit verbunden sind,
signifikant zu reduzieren oder zu eliminieren. Der hierin verwendete
Ausdruck einer therapeutisch wirksamen Menge ist nicht notwendigerweise
eine Menge, so dass die Verabreichung des TNF-Antagonisten allein
oder von Methotrxat allein notwendigerweise zur Hemmung der biologischen
Aktivität von
TNF führen
muss.
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Ist
erst eine therapeutisch wirksame Menge verabreicht worden, kann
dem Patienten eine aufrechterhaltende Menge an TNF-Antagonist allein,
an Methotrexat allein oder an einer Kombination aus TNF-Antagonist
und Methotrexat verabreicht werden. Eine aufrechterhaltende Menge
ist die Menge an TNF-Antagonist, Methotrexat oder an einer Kombination
aus TNF-Antagonist und Methotrexat, die notwendig ist, um die Reduktion
oder Eliminierung der mit einer bestimmten TNF-vermittelten Krankheit
verbundenen Anzeichen und Symptome, die durch die therapeutisch
wirksame Dosis erreicht worden ist, aufrecht zu erhalten. Die aufrechterhaltende
Menge kann in Form einer einzelnen Dosis oder einer Reihe von Dosen,
die durch Intervalle von Tagen oder Wochen unterbrochen sind, verabreicht
werden.
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Die
an einen Patienten verabreichte Dosis wird, abhängig von einer Reihe von Faktoren,
einschließlich der
pharmakodynamischen Eigenschaften der einzelnen Antagonisten und
ihrer Art und Weise der Verabreichung, variieren; Größe, Alter,
Geschlecht, Gesundheit, Körpergewicht
und Ernährung
des Empfängers;
Art und Ausmaß der
Symptome der behandelten Krankheit, Art der gleichzeitigen Behandlung,
Häufigkeit
der Behandlung und der erwünschten
Wirkung. In vitro- und in vivo-Verfahren zur Bestimmung der Hemmung
des TNF bei einem Patienten sind Fachleuten auf dem Gebiet gut bekannt.
Solche in vitro-Untersuchungen können einen
TNF-Cytotoxizitätstest
umschließen
(z.B. den WEHI-Test oder einen Radioimmuntest, ELISA). In vivo-Verfahren
können
Untersuchungen zur Sterblichkeit von Nagern und/oder Modellsysteme
zur Primatenpathologie einschließen (Mathison et al., J. Clin.
Invest, 81:1925-1937 (1988); Beutler et al., Science 229:869-871 (1985);
Tracey et al., Nature 330:662-664 (1987); Shimamoto et al., Immunol.
Lett. 17:311-318 (1988); Silva et al., J. Infect. Dis. 162:421-427
(1990); Opal et al., J. Infect.. Dis. 161:1148-1152 (1990); Hinshaw
et al., Circ. Shock 30:279-292 (1990)).
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TNF-Antagonist
und Methotrexat können
jeweils in einzelnen oder multiplen Dosen verabreicht werden, abhängig von
Faktoren wie etwa Art und Ausmaß der
Symptome, Art der gleichzeitigen Behandlung und der erwünschten
Wirkung. Daher können
andere therapeutische Behandlungsschemata oder Agenzien (z.B. Schemata
für mehrere
Arzneistoffe) in Kombination mit der gemeinsamen therapeutischen
Verabreichung von TNF-Antagonisten und Methotrexat verwendet werden.
In einer bestimmten Ausführungsform
wird ein TNF-Antagonist in Mehrfachdosen verabreicht. In einer anderen
Ausführungsform
wird Methotrexat in der Form einer Serie geringer Dosen, getrennt
durch Intervalle von Tagen oder Wochen, verabreicht. Einstellung und
Veränderung
der erstellten Dosierungsbereiche können von Fachleuten auf dem
Gebiet leicht vorgenommen werden.
-
Gewöhnlich kann
eine tägliche
Dosis an aktivem Inhaltstoff etwa 0,01 bis 100 mg pro kg Körpergewicht betragen.
Normalerweise bewirken 1 bis 40 mg pro Kilogramm pro Tag, die in
aufgeteilten Dosen ein- bis sechsmal pro Tag oder in einer Form
für verzögerte Freisetzung
gegeben werden, dass gewünschte
Ergebnisse erhalten werden. Zweite oder nachfolgende Verabreichungen
können
in einer Dosierung verabreicht werden, die gleich, geringer oder
größer sein
kann als die anfängliche
oder vorausgehende Dosis, die dem Patienten verabreicht worden ist.
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Eine
zweite oder nachfolgende Verabreichung erfolgt bevorzugt während oder
direkt vor einem Rückfall
oder Wiederaufflackern der Erkrankung oder Symptome der Erkrankung.
Zum Beispiel können
zweite oder nachfolgende Verabreichungen zwischen etwa einem Tag
und 30 Wochen nach der vorausgehenden Verabreichung gegeben werden.
Insgesamt können
dem Patienten zwei, drei, vier oder mehr ganze Verabreichungen gegeben
werden, falls notwendig.
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Dosierungsformen
(Zusammensetzung), die für
interne Verabreichung geeignet sind, enthalten allgemein von etwa
0,1 Milligramm bis etwa 500 Milligramm des aktiven Inhaltstoffes
pro Einheit. In diesen Arzneimitteln wird der aktive Inhaltstoff
allgemein in einer Menge von etwa 0,5-95 Gewichts%, basierend auf
dem Gesamtgewicht der Zusammensetzung, enthalten sein.
-
Die
vorliegende Erfindung wird nun durch die nachstehenden Beispiele
erläutert,
durch welche sie in keiner Weise begrenzt werden soll.
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BEISPIEL 1 Klinische Behandlung
von rheumatoider Arthritis durch Mehrfachinfusionen eines anti-TNF-Antikörpers mit
und ohne Methotrexat
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Eine
randomisierte, doppelt blinde, Placebo-kontrollierte Studie wurde
durchgeführt,
um die Sicherheit und Wirksamkeit eines chimären monoclonalen anti-TNF-Antikörpers (cA2)
nach Mehrfachinfusionen von 1, 3 oder 10 mg/kg cA2 allein oder in
Kombination mit Methotrexat, verglichen mit Mehrfachinfusionen von
Placebo in Kombination mit Methotrexat, bei der Behandlung von Patienten
mit rheumatoider Arthritis (RA) zu bewerten.
-
Patienten
-
101
Patienten aus sechs europäischen
Zentren, die Methotrexat seit mindestens 6 Monaten verwendet hatten,
auf eine stabile Dosis von 7,5, mg/Woche seit mindestens 4 Wochen
gesetzt worden waren und eine aktive Erkrankung (nach den Kriterien
des American College of Rheumatology) mit erosiven Veränderungen
auf Röntgenbildern
von Händen
und Füßen hatten,
wurden in die Untersuchung einbezogen. Aktive Erkrankung wurde durch
das Vorhandensein von sechs oder mehr geschwollenen Gelenken plus
mindestens drei von vier sekundären
Kriterien (Dauer der morgendlichen Steifheit ≥ 45 Minuten; ≥ 6 empfindliche oder schmerzende
Gelenke, Erythrocyten-Sedimentationsrate (ESR) ≥ 28 mm/Stunde; C-reaktives Protein
(CRP) ≥ 20
mg/l) definiert.
-
Bei
Patienten, die Kortikosteroide (≤ 7,5
mg/Tag) oder nicht steroide entzündungshemmende
Arzneimittel (NSAIDs) verwendeten, war die Dosis über 4 Wochen
vor der Untersuchung unverändert
gewesen. Die Dosis der Kortikosteroide blieb während der Teilnahme an der
Untersuchung unverändert.
Die Dosis der NSAID blieb typischerweise ebenfalls während der
Teilnahme an der Untersuchung unverändert.
-
Infusionen
bei der Studie
-
Der
chimäre
monoclonale anti-TNF-Antikörper
(cA2) wurde in Form einer sterilen Lösung verabreicht, die 5 mg
cA2 pro ml 0,01 M Phosphat-gepufferter Kochsalzlösung in 0,15 M Natriumchlorid
mit 0,01% Polysorbat 80, pH-Wert 7,2, enthielt. Die Placebo-Ampullen
enthielten 0,1 % menschliches Serumalbumin in der selben Pufferlösung. Vor
der Verwendung wurde die geeignete Menge an cA2 oder Placebo durch
den Apotheker auf 300 ml in steriler Kochsalzlösung verdünnt und intravenös über einen
0,2 μm Inline-Filter über 2 Stunden
verabreicht. Die Merkmale der Infusionsbeutel für Placebo und cA2 waren identisch,
und die Forscher und Patienten wussten nicht, welche Infusion gerade
verabreicht wurde.
-
Untersuchungen
-
Patienten
wurden nach dem Zufallsprinzip einer von sieben Behandlungsgruppen
zugeordnet. Die Anzahl der Patienten in jeder Dosierungs- (oder
Behandlungs-) gruppe wird in Tabelle 1 angegeben. Jeder der 101
Patienten erhielt Mehrfachinfusionen mit entweder 0, 1, 3 oder 10
mg/kg cA2. Infusionen wurden in den Wochen 0, 2, 6, 10 und 14 verabreicht.
Beim Start in Woche 0 erhielten die Patienten 7,5 mg/Woche Methotrexat
(Pharmacochemie, Niederlande) oder 3 Placebo-Tabletten/Woche (Pharmacochemie,
Niederlande). Die Patienten wurden während der Infusionen und danach
regelmäßig durch
Befragungen, physische Untersuchung und Laboruntersuchungen auf
Nebenwirkungen kontrolliert.
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Die
ersten sechs Beurteilungen der Aktivität der Krankheit wurden ausgewählt, um
Analyse der Reaktion der einzelnen Patienten nach dem Paulus-Index
(Paulus, et al., Arthritis Rheumatism 33:477-484 (1990) zu ermöglichen.
Die Beurteilungen, die zu diesem Index beitrugen, waren die Werte
für empfindliche
und geschwollener Gelenke (60 beziehungsweise 58 Gelenke, Hüften wurden
nicht auf Schwellung untersucht, Bewertung 0-3), die Dauer der morgendlichen
Steifheit (Minuten), die Bewertung über die Schwere der Erkrankung
durch Patient und Arzt (auf einer 5-Punkte-Skala, von 1 (symptomfrei) bis
5 (sehr ernst) und die Erythrocyten-Sedimentationsrate (ESR). Es wurde angenommen,
dass Patienten reagiert hatten, wenn sich mindestens vier der sechs
Variablen verbesserten, definiert als mindestens 20% Verbesserung
bei den fortlaufenden Variablen, und mindestens 2 Stufen der Verbesserung
oder Verbesserung von Stufe 2 zu 1 bei den beiden Bewertungen über die
Schwere der Erkrankung (20%-Paulus-Reaktion). Verbesserungen von
mindestens 50% bei den fortlaufenden Variablen wurden ebenfalls
verwendet (50%-Paulus-Reaktion).
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Andere
Bewertungen über
die Aktivität
der Erkrankung umschlossen die Schmerzbewertung (0-10 cm auf einer
visuellen Analogskala (VAS)), eine Bewertung der Ermüdung (0-10
cm VAS) und Greifkraft (0-300 mm Hg, Mittelwert aus drei Handmessungen
mittels Sphygomanometer-Manschette).
-
Die
ESR wurde in jeder Stufe der Studie mit einem Standardverfahren
ermittelt (Westergen). C-reaktives Protein (CRP) wurde durch Raten-Nephelometrie (polarisierender
Fluoreszenz-Immuntest von Abbott) ermittelt. Vgl. auch Elliot et
al,. Lancet 344:1105-1110 (1994); Elliott et al., Lancet 344:1125-1127
(1994) ; und Elliot et al., Arthritis Rheum. 36(12):1681-1690 (1993).
-
Bewertungen
wurden in den Wochen 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 20, 23 und
26 vorgenommen.
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Ergebnisse
-
Die
101 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer von sieben Behandlungs- oder Dosierungs-) gruppen
zugeordnet. Die jeder Dosierungsgruppe zugeordneten Patienten entsprachen
gut der grundlegenden Bevölkerungsstatistik.
Dauer der Erkrankung und Anzahl der geschwollenen und empfindlichen
Gelenke an der Grundlinie waren ebenfalls in den einzelnen Gruppen
gut ausgeglichen (Tabelle 1). Tabelle 1 zeigt auch die maximale
Dosis an Methotrexat, die während
6 Monate vor der Zufallsverteilung verabreicht worden war. Mediane
maximale Dosen für
jede Gruppe lagen zwischen 10 und 15 mg/Woche; es bestanden keine
signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen (p =
0,404).
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TABELLE
1 Zahlen der krankheitscharakteristischen Gelenke an der Grundlinie
-
-
-
Die
vor-spezifizierte erste Analyse in dieser Untersuchung bestand aus
dem Vergleich der Gesamtzeit der klinischen Reaktion während des
nachfolgenden Zeitraumes von 26 Wochen. Die Ergebnisse der ersten Analyse
werden in Tabelle 2 dargestellt. Die Dauer der Reaktion aller mit
cA2 behandelten Gruppen, mit der Ausnahme der 1 mg/kg-Gruppe, die
kein Methotrexat erhielt, verbesserte sich signifikant (p < 0,001) im Vergleich
zu der Placebo-Gruppe, die nur Methotrexat erhielt.
-
-
Die
Reaktionsraten zu Paulus-20% werden in Tabelle 3 dargestellt. Ausfälle wurden
als Patienten ohne Reaktion in Folge ihres Herausfallens aus der
Studie betrachtet. Mit der Ausnahme der 1 mg/kg-Gruppe, die kein
Methotrexat erhielt, zeigten alle mit cA2 behandelten Gruppen klinische
Besserung während
14 Wochen, wenn die letzte cA2-Dosis erhalten wurde. Fortgesetzte
klinische Besserung wurde während
26 Wochen (der letzten Nachuntersuchung) bei den Patienten beobachtet,
die 3 oder 10 mg/kg cA2 mit Methotrexat erhielten. Etwa eine Hälfte der
Patienten, die 3 mg/kg cA2 mit Methotrexat erhielt, zeigten fortgesetzte
klinische Besserung in 26 Wochen.
-
TABELLE
3 Anzahl der Patienten, die nach den 20%-Paulus-Kriterien bei jedem
Bewertungsbesuch reagiert hatten
-
-
Die
Reaktionsraten bei Paulus-50% werden in Tabelle 4 dargestellt. Das
Ausmaß der
klinischen Besserung bei cA2-Behandlung war wesentlich. Die Mehrheit
der Patienten reagierte auf cA2-Behandlung nach den 50%-Paulus-Kriterien.
-
TABELLE
4 Anzahl der Patienten, die entsprechend der 50%-Paulus-Kriterien
bei jedem Bewertungsbesuch reagierten
-
-
Im
Einklang mit den klinischen Reaktionsraten, die in den Tabellen
2-4 dargestellt werden, erhielten die meisten der Patienten in den
Behandlungsgruppen, die eine Wirksamkeit der cA2-Behandlung zeigten,
alle 5 Infusionen mit cA2 (Tabelle 5). Der vorrangige Grund, dass
Patienten nicht das vollständige
Dosierungsschema erhielten, lag an der fehlenden Wirksamkeit in
der Placebo-Gruppe (Methotrexat allein) und in der 1 mg/kg-Gruppe,
die kein Methotrexat erhielt. Alle 15 Patienten in der 3 mg/kg-Gruppe,
die Methotrexat erhielten, vollendeten das Dosierungsschema aus
5 Infusionen.
-
-
Ergebnisse
der Erhebungen der geschwollenen und empfindlichen Gelenkzahlen
und die allgemeinen Beurteilungen durch Arzt und Patient werden
in den 1-4 dargestellt.
Die medianen Ergebnisse in den 1-4 werden für jeden Bewertungsbesuch angegeben,
nur auf der Grundlage der – Patienten
mit gesammelten Daten. Das heißt,
ein Ansatz, bei dem die letzte Untersuchung übernommen wird, wurde bei den
Patienten, die abbrachen, nicht verwertet. Statt dessen wurde die
Anzahl der Patienten mit Daten, die jeden Punkt der Kurve enthielten,
am Fuß der
Figuren vermerkt.
-
Trotz
der Anzahl der Abbrüche
in der Placebo-Gruppe und der 1 mg/kg-Gruppe, die kein Methotrexat erhielt,
zeigen die Ergebnisse in den 1-4, dass cA2-Behandlung in Kombination mit Methotrexat
die Aktivität
der Krankheit wesentlich reduziert, und zwar hinsichtlich aller
normalerweise durchgeführten
Messungen der Krankheitsaktivität,
und bei vielen Patienten fast zur Befreiung führte.
-
Ergebnisse
einer gewöhnlich
verwendeten Serum-Markierung für
Entzündungsaktivität, C-reaktives Protein
(CRP), sind in 5 dargestellt. Behandlung
mit cA2 erzeugte eine schnelle Senkung der CRP-Konzentration, die
während
26 Wochen bei den Patienten, die 3 oder 10 mg/kg cA2 erhielten,
beibehalten wurde.
-
Die
Ergebnisse des Fragebogens Zur Bewertung Der Gesundheit (HAQ) werden
in 6 gezeigt. Dieses Maß für Lebesqualität/Behinderung
zeigte Verbesserung über
die Zeit, was mit der klinischen Besserung, die bei Patienten beobachtet
wurde, die mit cA2 behandelt wurden, übereinstimmte. Bei den Patienten,
die mit 3 mg/kg cA2 und Methotrexat behandelt wurden, sank die HAQ
von 2,0 zu Beginn auf 1,1 nach 22 Wochen.
-
Pharmakokinetische Werte
von cA2
-
Serumkonzentrationen
von cA2 wurden von allen Patienten in dieser Studie bestimmt. Die
Serumkonzentration, entsprechend der cA2-Dosierungsgruppe für jeden
Patienten über
die Zeit aufgetragen, wird in 7 dargestellt.
Die aufgetragenen Daten sind die Serumkonzentrationen von cA2, die
direkt vor der Verabreichung von cA2 in den Wochen 2, 6, 10 und
14 und dann in den Wochen 18 und 26 erhalten wurden. Diese Zeitpunkte
zur Probenentnahme wurden gewählt,
um die Stabilität
der cA2-Konzentration während
des Behandlungsschemas mit Mehrfachdosen und das Absinken der cA2-Konzentration
im Serum, nachdem die letzte Dosis verabreicht worden war, bestmöglich zu
zeigen. Zu Zwecken der Datenpräsentation
werden die Skalen der cA2-Konzentration für jede Kurve mit Zunahme der
cA2-Dosis gestaucht.
-
Wesentliche
Unterschiede wurden bei der Serumkonzentration an cA2 über die
Zeit bei der Gruppe mit der Dosis von 1 mg/kg beobachtet, abhängig davon,
ob Patienten Methotrexat erhielten. Die meisten der Patienten, die
1 mg/kg cA2 mit Methotrexat erhielten, zeigten messbare Konzentrationen
an cA2 über
18 Wochen, obgleich es den Anschein hatte, dass eine Tendenz zur
Abnahme der Konzentration über
die Zeit bestand. In scharfem Kontrast dazu war die Mehrheit der
Patienten, die 1 mg/kg cA2 ohne Methotrexat erhielten, nicht in
der Lage, messbare Serumkonzentrationen an cA2 über die Zeit zu bewahren. Wie
hierin diskutiert, war bei diesen Patienten die Unfähigkeit,
cA2 im Serum zu bewahren, mit einer hohe Bildungsrate für neutralisierende
Antikörper
verbunden.
-
Im
Gegensatz zu den 1 mg/kg-Gruppen waren Patienten, die entweder 3
mg/kg oder 10 mg/kg cA2 erhielten, in der Lage, cA2-Konzentrationen
im Serum während
des Behandlungsschemas mit Mehrfachdosen zu bewahren. Selbst bei
diesen Dosis-Gruppen
stellte sich jedoch heraus, dass gleichzeitige Behandlung mit Methotrexat
mit hohen cA2-Konzentrationen im Serum verbunden war. Wie in 8 dargestellt, war die mediane Serumkonzentration
an cA2 sowohl in den 3- als auch in den 10- mg/kg-Dosis-Gruppen, die Methotrexat erhielten,
höher als
in den entsprechenden Gruppen, die kein Methotrexat erhielten.
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Immunantworten auf cA2
-
Serumproben
wurden über
26 Wochen von allen Patienten gewonnen und auf menschliche anti-chimäre Antikörper (HACA)
gegen cA2 analysiert. Die Ergebnisse für HACA-Antworten für jede cA2-Behandlungsgruppe
sind in Tabelle 6 dargestellt. Es sollte beachtet werden, dass bei
mehreren Patienten in der 3 mg/kg-Gruppe und bei den meisten Patienten
in der 10 mg/kg-Gruppe cA2 in der Probe der 26. Woche immer noch
vorhanden war und möglicherweise
den Nachweis von HACA in der Untersuchung beeinträchtigen
könnte.
Es könnte
jedoch auch so argumentiert werden, dass cA2 nicht vorhanden sein
sollte, wenn neutralisierende Antikörper nach 26 Wochen vorhanden
sind. Daher werden bei der Darstellung der Daten in Tabelle 6 Ergebnisse
für die
Rate der Immunantwort dargestellt, wobei Patienten mit Serum-cA2
nach 26 Wochen nicht eingeschlossen werden und Patienten mit Serum-cA2
nach 26 Wochen eingeschlossen werden, da angenommen wird, dass der
Patient keine positive HACA-Antwort hätte, wenn cA2 nach 26 Wochen
vorhanden wäre.
-
-
Die
Ergebnisse in Tabelle 6 zeigen, dass gleichzeitige Behandlung mit
Methotrexat die Immunantwort gegen cA2 unterdrückt und ermöglicht, dass stabile Pharmakokinetiken
in einem Behandlungsschema mit Mehrfachdosen an cA2 erreicht werden
können.
Diese Wirkung wurde auch nach kombinierter Behandlung mit anti-CD4/anti-TNF-Antikörpern bei
Mäusen
mit Kollagen-induzierter Arthritis beobachtet und in der US-Patentanmeldung
Nr. 08/607, 419, eingereicht am 28. Februar 1996, beschrieben.
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Klinische
Sicherheit
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Bei
zwei von 86 Patienten (von denen die meisten Patienten 5 Behandlungen
erhielten) traten durch Infusion bedingte Multisystem-Reaktionen
mit Abbruch auf. Durch Infusion bedingte Multisystem-Reaktionen umschließen Kopfschmerzen,
Fieber, Gesichtsrötung,
Juckreiz, Myalgie, Übelkeit,
Engegefühl
in der Brust, Atemnot, Erbrechen, Erythem, Bauchbeschwerden, Diaphorese,
Zittern, Hypertonie, Benommenheit, Hypotonie, Herzklopfen und Somnolenz.
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Hypersensitive
Reaktionen, wie hierin beschrieben, können immer auftreten, sobald
Protein enthaltende Materialien wie etwa cA2 verabreicht werden.
Es ist daher unklar, ob diese Symptome einen immunologischen Vorgang
oder physikalische Faktoren wie etwa Infusionsrate und Aggregation
von Immunglobulin repräsentieren.
Wissenschaftler haben berichtet, dass Symptome bei einigen Patienten
verschwinden, wenn die Rate der Infusion gesenkt wird. Vorausgehende
Literaturberichte weisen darauf hin, dass vasomotorische Symptome
bei Patienten beobachtet worden sind, die eine intravenöse Immunglobulin-Therapie
erhalten hatten (Berkmann et al., Ann. Intern Med. 112:278-292 (1990);
Ochs et al., Lancet 2:1158-1159 (1980)).
-
Ein
Patient entwickelte eine Hypotonie während aller drei Infusionen
von 10 mg/kg cA2. Der Patient zeigte keine klinischen Anzeichen
für Hypotonie
und benötigte keine
medizinische Behandlung, aber unter Einhaltung der zuvor definierten
Sicherheitskriterien wurde das Behandlungsschema für diesen
Patienten nicht fortgeführt.
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Eine
Patientin, die mit 3 Infusionen von 10 mg/kg cA2 und mit 7,5 mg/Woche
Methotrexat behandelt wurde, entwickelte Symptome einer Sepsis als
ein Ergebnis einer Staphylococcen-Pneumonie 2 Wochen nach ihrem
letzten Untersuchungsbesuch und 14 Wochen nach ihrer letzten Infusion
mit cA2. Sechs Tage nach Entwicklung der Symptome wurde sie ins
Krankenhaus überstellt
und behandelt. Sie starb einen Tag später. (Bei dieser Patientin
war aus Gründen,
die nicht mit der Sepsis zusammenhingen, die vierte Infusion nicht
fortgesetzt worden.) Patienten mit RA, die Infektionen entwickeln, überwinden
diese schlechter als angenommen. Wolfe und Mitarbeiter haben ein
beobachtetes:erwartetem Verhältnis
für Tod
durch Lungenentzündung
von 5.307 und ein beobachtetes:erwartetem Verhältnis für Tod durch Infektionen (ohne
Pneumonie) von 6,213 bei RA-Patienten der ARAMIS-Datenbank berichtet
(Wolfe et al., Arthritis Rheumatism 4:481-494 (1994)).
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Ein
Patient erlitt eine schwere postoperative Infektion nach Katarakt-Operation
9 Wochen nach der fünften
und letzten Infusion von 3 mg/kg cA2 (mit 7,5 mg/Woche Methotrexat),
welche zur Entfernung des Auges führte. Dieser Patient erhielt
Prednisolon (7 mg/Tag). Das Auftreten von Endophthalmitis nach Katarakt-Extaktion
wird mit zwischen 0,072 und 0,093% liegend beschrieben (Kattan et
al., Ophthalmology 98(9):1147-1148 (1991)) und kann bei Patienten,
die eine Kortikosteroid-Therapie erhalten, erhöht sein.
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Acht
(9%) von 87 Patienten entwickelten doppelsträngige (ds)-DNA-Antikörper nach
Mehrfachinfusionen von cA2. Messungen wurden zu Beginn, in Woche
8, 16 und 26 (12 Wochen nach der letzten Infusion) durchgeführt. Bei
diesen Patienten mit Antikörpern
gegen ds-DNA bestand bei der letzten Erhebung ein Trend zu einem
geringeren Antikörper-Spiegel,
zwei Patienten waren negativ.
-
Eine
Patientin entwickelte Atemnot, pleuritischen Brustschmerz und ein
Wiederauftreten von Arthritis-Aktivität in Woche 14 der Studie (vier
Wochen nach der vierten Infusion von 3 mg/kg cA2). Die Symptome besserten
sich, und sie erhielt ihre fünfte
cA2-Dosis. Die Symptome traten 3 Wochen später erneut auf. Untersuchung
der Blutproben-Serie ergab, dass der Test auf anti-Zellkern- Antikörper und
anti-ds-DNA-Antikörper vor
der Behandlung negativ waren, aber in Woche sechs der Studie positiv
wurde. Die Symptome der Patienten sprachen auf orale Gabe von Prednisolon
von 20-30 mg täglich
an. Die Arbeitdiagnose war systemischer Lupus erythematodes (SLE).
Die Patienten hat zur Zeit keine Symptome für SLE, hat aber aktive RA.
-
Obwohl
Antikörper
gegen ds-DNA bei Patienten, die mit cA2 behandelt wurden, nachgewiesen
worden sind, stellen sie heute allgemein vorübergehende Erhöhungen dar,
und nur ein Patient ist symptomatisch geworden. Bei Patienten mit
ausreichend großem
Folgezeitraum gingen die anti-ds-DNA-Antikörper bei Abbruch der Behandlung
zurück.
-
Insgesamt
wird Behandlung mit cA2 gut vertragen. Die Verminderungen der Aktivität der Krankheit,
die durch cA2 erreicht werden, sind signifikant, was durch die Ergebnisse
einer niedrigen Placebo-Reaktionsrate unterstützt wird. Hohe klinische Reaktionsraten
werden mit einem Behandlungsschema mit Mehrfachdosen von 3 mg/kg
cA2 in Kombination mit 7,5 mg/Woche Methotrexat erreicht und können über 26 Wochen
aufrecht erhalten werden. Dieses Dosierungsschema wird gegenüber dem
Schema von 1 mg/kg plus Methotrexat als bevorzugt angesehen, da
bessere pharmakokinetische Werte erzielt werden, praktisch keine
Immunantwort nachgewiesen wurde, und die klinische Reaktion nach
der letzten Behandlung mit cA2 besser aufrecht erhalten wird. Die
klinische Besserung, die durch Erhöhen des Dosierungsschemas auf
10 mg/kg cA2 plus Methotrexat erreicht wird, ist jener ähnlich,
die mit dem Dosierungsschema von 3 mg/kg cA2 plus Methotrexat erreicht wird.
-
Daher
zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass Behandlung mit einem Behandlungsschema
mit Mehrfachdosen von cA2 als unterstützende und/oder gleichzeitige
Therapie zur Therapie mit Methotrexat bei RA-Patienten, deren Erkrankung
nicht vollständig
durch Methotrexat kontrolliert wird, eine stark lindernde oder synergistische
klinische Reaktion hervorruft, die über 26 Woche aufrecht erhalten
werden kann. Die durch cA2 hervorgerufene Linderung übersteigt
allgemein 50% Reduktionen in den normalerweise durchgeführten Messungen
für rheumatoide
Arthritis (geschwollene und empfindliche Gelenke, allgemeine Beurteilung
der Erkrankung durch Patient und Arzt) und erreicht bei vielen Patienten
nahezu klinische Befreiung. Demzufolge zeigen die Ergebnisse dieser
Studie, dass Behandlung mit Mehrfachinfusionen von cA2 als unterstützende und/oder gleichzeitige
Therapie zur Therapie mit Methotrexat ein wichtiger und wirksamer
therapeutischer Ansatz zur Behandlung von RA-Patienten ist.
-
BEISPIEL 2 Klinische Behandlung
von rheumatoider Arthritis durch einzelne Infusion eines anti-TNF-Antikörpers bei
Patienten, die Methotrexat erhalten
-
Eine
randomisierte, doppelt blinde, Placebo-kontrollierte Studie wurde
durchgeführt,
um die Wirkungen einer einzelnen Infusion von Placebo, 5, 10 oder
20 mg/kg cA2 in Kombination mit Methotrexat, verabreicht in einer
Dosis von 10 mg/Woche, bei der Behandlung von Patienten mit rheumatoider
Arthritis (RA) zu bewerten.
-
Patienten
-
28
RA-Patienten in drei Zentren in den Vereinigten Staaten, die trotz
des Erhalts einer dreimonatigen Therapie mit Methotrexat, verabreicht
in einer stabilen Dosis von 10 mg/Woche seit mindestens 4 Wochen
vor der Untersuchung, immer noch eine aktive Krankheit nach den
Kriterien des American College of Rheumatology aufwiesen, wurden
für diese
Studie ausgewählt.
Aktive Krankheit wurde durch das Vorhandensein von sechs oder mehr
geschwollenen Gelenken plus mindestens drei von vier sekundären Kriterien
(Dauer der morgendlichen Steifheit > 45 Minuten; ≥ 6 empfindliche oder schmerzhafte
Gelenke; Erythrocyten-Sedimentationsrate (ESR) ≥ 28 mm/Stunde; C-reaktives Protein
(CRP) ≥ 20
mg/l) definiert.
-
Patienten,
die bei der Auswahl NSAIDs und Kortikosteroide (Prednison) einnahmen,
wurde gestattet, mit stabilen Dosen (7,5 mg/Tag) fortzufahren.
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Infusionen
der Studie
-
Der
chimäre
monoclonale anti-TNF-Antikörper
(cA2) wurde als eine sterile Lösung
verabreicht, die 5 mg cA2 pro ml einer 0,01 M Phosphat-gepufferten
Kochsalzlösung
in 0,15 M Natriumchlorid mit 0,01 % Polysorbat 80, pH-Wert 7,2,
enthielt. Die Placebo-Ampullen enthielten 0,1 % menschliches Serumalbumin
in der selben Pufferlösung.
Vor Verwendung wurde die geeignete Menge an cA2 oder Placebo durch
den Apotheker auf 300 ml in steriler Kochsalzlösung verdünnt und intravenös über einen
0,2 μm-Inline-Filter über 2 Stunden verabreicht.
Die Merkmale der Infusionsbeutel für Placebo und cA2 waren identisch,
und sowohl die Wissenschaftler als auch die Patienten wussten nicht,
welche Infusion gerade verabreicht wurde.
-
Untersuchungen
-
Patienten
wurden nach dem Zufallsprinzip einer von vier Behandlungsgruppen
zugeteilt (7 Patienten pro Gruppe). Jeder der 28 Patienten erhielt
eine einzelne Dosis von 0, 5, 10 oder 20 mg/kg cA2 und wurde über 12 Wochen
beobachtet. Die Patienten führten
die Behandlung mit Methotrexat (Pharmacochemie, Niederlande), verabreicht
mit 10 mg/Woche, während
der gesamten Studie fort. Die Patienten wurden auf Nebenwirkungen
während
der Infusionen und regelmäßig danach
durch Befragungen, ärztliche
Untersuchungen und Laboruntersuchungen überwacht.
-
Die
erste Messung der klinischen Reaktion wurde durch die vorausgehende
ACR-Definition der
Reaktion definiert (Felson et al., Arthritis Rheumatism 38(6): 727-735
(1995)). Es wurde angenommen, dass Patienten eine Reaktion zeigten,
wenn sie eine Minderung der Anzahl der geschwollenen und empfindlichen
Gelenke um 20% aufwiesen und eine Minderung um 20% in 3 der 5 nachstehenden
Untersuchungen hatten: Bewertung der Schmerzen durch den Patienten
(VAS), Gesamtbewertung der Aktivität der Krankheit durch den Patienten
(VAS), Gesamtbewertung der Aktivität der Krankheit durch den Arzt
(VAS), Bewertung der Körperfunktion
durch den Patienten (HAQ) und ein akuter Phasen-Reaktant (ESR).
Der ESR wurde zu jedem Studienzeitpunkt mit einem Standardverfahren
(Westergen) gemessen.
-
Untersuchungen
wurden an Tag 3 und in den Wochen 1, 2, 4, 6, 8, 10 und 12 durchgeführt.
-
Ergebnisse
-
Die
Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer der vier Behandlungs-
(oder Dosis-) Gruppen zugeteilt.
-
Die
klinische Reaktionsraten über
die Zeit durch 20%-ACR-Kriterien für jede einzelne Behandlungsgruppe
werden in Tabelle 7 dargestellt.
-
TABELLE
7 Klinische Reaktionsraten (durch 20%-ACR-Kriterien) bei Patienten,
die 10 mg/kg Methotrexat erhielten
-
Klinische
Besserung bei Behandlung mit cA2 war bei dem ersten Bewertungsbesuch
nach einer Woche offensichtlich. Obwohl jede der 3 cA2-Dosen klinische
Reaktionen bei der Mehrheit der behandelten Patienten hervorrief,
schien die Dauer der klinischen Reaktion bei den Gruppen, die 10
oder 20 mg/kg cA2 erhielten, besser über 12 Wochen aufrecht erhalten
zu werden. Klinische Reaktion wurde bei den Patienten, die cA2 erhielten,
wesentlich häufiger
erreicht, im Vergleich zum Placebo. Das heißt, 17/21 (81 %) der Patienten
in den drei cA2-Gruppen zeigten eine Reaktion, verglichen mit nur
1/7 (14%) der mit Placebo behandelten Patienten. Die Höhe der klinischen
Reaktion war bemerkenswert. Die mittlere Anzahl der empfindlichen
Gelenke bei den mit cA2 behandelten Patienten sank von 30,1 zu Beginn
auf 13,3 in Woche 12, und mittleres CRP sank von 3,0 zu Beginn auf
1,1 in Woche 12.
-
Die
Dauer der klinischen Reaktion schien von der Dosis abhängig zu
sein. 2/6 (33%) der reagierenden Patienten, die mit 5 mg/kg cA2
behandelt wurden, bewahrten danach eine Reaktion über 12 Wochen,
im Vergleich zu 7/11 (64%) der reagierenden Patienten, die 10 oder
20 mg/kg erhielten. Die Behandlung wurde in allen Gruppen allgemein
gut vertragen.
-
Zusammenfassend
zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass Behandlung mit cA2 als
unterstützende und/oder
gleichzeitige Therapie zur Therapie mit Methotrexat in der Verminderung
der Anzeichen und Symptome bei Patienten mit rheumatoider Arthritis
wirksam ist, deren Erkrankung mit Methotrexat unvollständig kontrolliert
wird. Darüber
hinaus kann die klinische Reaktion, die mit diesem Ansatz erreicht
wird, über
mehr als 12 Wochen nach einer einzigen Behandlung aufrecht erhalten
werden. Demzufolge zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass Behandlung
mit cA2 als untertützende
und/oder gleichzeitige Therapie zur Therapie mit Methotrexat ein
wichtiger und wirksamer therapeutischer Ansatz zur Behandlung von
Patienten mit RA ist.
-
BEISPIEL 3 Klinische Behandlung
von Patienten mit rheumatoider Arthritis durch Verabreichung wiederholter Dosen
eines anti-TNF-Antikörpers
nach einem doppelt blinden, Placebo-kontrollierten Einzeldosen-Versuch
-
Eine
offene Studie wurde durchgeführt,
um die Wirkungen wiederholter Infusionen von 10 mg/kg cA2 in Kombination
mit Methotrexat, verabreicht in einer Dosis von 10 mg/Woche, bei
der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis zu untersuchen.
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Patienten
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Wie
in Beispiel 2 beschrieben, wurde eine randomisierte, doppelt blinde,
Placebokontrollierte cA2-Studie über
12 Wochen mit RA-Patienten durchgeführt, die aktive Erkrankung
aufwiesen, obwohl sie eine dreimonatige Therapie mit Methotrexat
in einer festen Dosis von 10 mg/Woche über mindestens 4 Wochen vor
der Auswahl verabreicht erhalten hatten.
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In
Woche 12 wurden Patienten, die den 12-wöchigen Untersuchungszeitraum
vollendet hatten und bei denen keine Nebenwirkungen aufgetreten
waren, die weitere Infusionen von cA2 verboten hätten, drei nachfolgende, offene
Infusionen von cA2 angeboten, verabreicht in einer Dosis von 10
mg/kg in Intervallen von 8 Wochen (Wochen 12, 20, 28). 23 Patienten
aus der 12-wöchigen
Studie wurden in diese Studie übernommen.
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Untersuchungen
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11/23
Patienten, die an dieser offenen Studie teilnahmen, wurden in 1
von 3 Zentren in den Vereinigten Staaten untersucht und über 40 Wochen
nach dem ersten Eintritt verfolgt. Die Patienten setzten Behandlung mit
Methotrexat fort, welches mit 10 mg/Woche während der Studie verabreicht
wurde. Wiederholte Behandlungen mit cA2 wurden allgemein gut vertragen.
Drei Patienten hatten vorübergehende
infusionsbedingte Symptome (Nesselfieber; Somnolenz).
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Die
primäre
Messung klinischer Reaktion wurde durch die vorausgehende ACR-Definition der Reaktion
definiert (Felson et al., Arthritis Rheumatism 38(6): 727-735 (1995)).
Es wurde angenommen, dass Patienten eine Reaktion zeigten, wenn
sie eine Verminderung der Anzahl der geschwollenen und empfindlichen
Gelenke um 20% aufwiesen und eine Verminderung um 20% in 3 der 5
nachstehenden Untersuchungen hatten: Bewertung der Schmerzen durch
den Patienten (VAS), Gesamtbewertung der Aktivität der Krankheit durch den Patienten
(VAS), Gesamtbewertung der Aktivität der Krankheit durch den Arzt
(VAS), Bewertung der Körperfunktion
durch den Patienten (HAQ) und ein akuter Phasen-Reaktant (ESR).
Der ESR wurde zu jedem Studienzeitpunkt mit einem Standardverfahren
(Westergen) gemessen.
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Ergebnisse
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Von
sechs Patienten, die alle während
der in Beispiel 2 beschriebenen doppeltblinden Studie cA2 erhalten
hatten, und über
die 12 Wochen jener Studie regiert hatten, hielten vier Patienten
eine Reaktion während
der folgenden 40 Wochen aufrecht. Von den verbleibenden zwei Patienten
reagiert ein Patient immer noch in Woche 28 und ein Patient trat
kürzlich
in diesen offenen Versuch ein. Bei allen vier Patienten, die 40 Wochen
Folgezeit vollendet hatten, und dem Patienten in Woche 28 betrug
die End-Anzahl empfindlicher Gelenke 2 und die Anzahl geschwollener
Gelenke 1, im Vergleich zu einem Mittelwert von 23 beziehungsweise 29
beim Eintritt in die in Beispiel 2 beschriebene doppelt-blinde Studie.
Bei 4 dieser 5 Patienten betrugen ESR 18 mm/h und CRP 0,7, im Vergleich
zu einem Mittel von 27 beziehungsweise 3,9 beim Eintritt in die
in Beispiel 2 beschriebene doppelt-blinde Studie.
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Von
zwei Patienten, die beide cA2 während
der in Beispiel 2 beschriebenen doppeltblinden Studie erhalten hatten,
und nur über
10 Wochen jener Studie reagiert hatten, reagierte ein Patient über 36 Wochen
und ein Patient reagiert gerade während Woche 20.
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Von
drei Patienten, die während
der in Beispiel 2 beschriebenen doppelt blinden Studie nicht reagiert hatten
(2 erhielten Placebos, 1 erhielt 5 mg/kg cA2), zeigten zwei dieser
Patienten eine vorübergehende
klinische Reaktion und ein Patient reagiert immer noch in Woche
20.
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Zusammenfassend
legen die vorläufigen
Ergebnisse dieser Studie nahe, dass wiederholte unterstützende und/oder
gleichzeitige Therapie mit cA2 bei RA-Patienten, deren Erkrankung durch Methotrexat
unvollständig
kontrolliert wird, zu einer wesentlichen klinischen Besserung für eine Mehrheit
der Patienten führen kann.
Darüber
hinaus kann die klinische Reaktion, die durch diesen Ansatz erreicht
wird, bis zu einem Zeitraum von 40 nachfolgenden Wochen aufrecht
erhalten werden. Dem zu Folge zeigen die Ergebnisse dieser Studie an,
dass wiederholte Behandlung mit cA2 als unterstützende und/oder gleichzeitige
Therapie mit der Therapie mit Methotrexat ein wichtiger und wirksamer
therapeutischer Ansatz zur Behandlung von Patienten mit RA darstellt.