DE4133800C1 - - Google Patents

Description

Die Erfindung betrifft ein laparoskopisches Instrument zur Um­ schlingung von Hohlorganen und Anlage von Endoligaturen im Ab­ dominalraum gemäß dem Oberbegriff des Patentanspruchs 1.

In der modernen minimal invasiven Chirurgie werden die für den Eingriff erforderlichen Instrumente durch eine oder mehrere Trokarhülsen in die Bauchhöle eingeführt und unter Kontrolle eines ebenfalls in die Bauchhöhle eingebrachten Endoskops zur Durchführung der Operation gesteuert. Zur Versorgung der Wundge­ biete werden intraabdominale Ligaturen angelegt, beispielsweise durch Endoschlingen mit Schiebeknoten, die mit einem rohrförmi­ gen Applikator in den zu ligierenden Bereich gebracht und um den frei faßbaren Stumpf eines Hohlorgans bzw. eines Gefäßbündels gelegt werden. Die Schlinge um den Stumpf wird von außen zugezo­ gen oder mit einem Ligatur-Klipp geschlossen. Das endoskopisch kontrollierte Legen einer derartigen Endoligaturschlinge erfor­ dert große manuelle Geschicklichkeit und ist zudem nur bei frei faßbaren Gefäßstümpfen anwendbar.

Aus der WO 90/06 725 ist ein laparoskopisches Instrument zur Umschlingung von Hohlorganen und Anlage von Endoligaturen be­ kannt, das durch eine Trokarhülse in den Abdominalraum einführ­ bar ist. Dieses Instrument weist ein Instrumentierrohr auf, auf dessen distales Ende der Grundkörper eines Ligaturbinders aufge­ setzt ist. Der Grundkörper ist mit einem in Längsrichtung des Instrumentierrohres verlaufenden, durchgehenden Kanal versehen.

An das distale Ende des Grundkörpers schließt sich ein bandarti­ ger, schlaufenförmiger Fortsatz an. Dessen freies Ende wird vom Operateur mit einem zusätzlichen Hilfsmittel ergriffen, um das abzubindende Organ gelegt und in den Kanal eingeführt. Das freie Ende des bandartigen Fortsatzes und der Kanal sind mit einander entsprechenden Kerbflächen versehen. Im Inneren des Instrumen­ tierrohres kann das freie Ende von einem in Längsrichtung be­ weglichen Greifwerkzeug ergriffen werden, um den Ligaturbinder fest zuzuziehen. Die Kerbflächen verhindern dabei ein Lösen oder Lockern der Verbindung. Nachteilig bei dem vorbekannten laparo­ skopischen Instrument ist es, daß sich eine Schlinge nicht von selbst um das abzubindende Organ legt, sondern daß der Operateur das freie Ende des bandartigen Fortsatzes mit einem zusätzlich von außen einzubringenden Operationsinstrument ergreifen, um das Organ führen und dann in den Kanal stecken muß.

Bei endoskopischen Operationen bereitet es mit herkömmlichen Instrumenten erhebliche Schwierigkeiten, Hohlorgane oder Gefäß­ bündel mit einem Ligaturbinder zu umfahren, d. h. eine Schlinge erst im Abdominalraum zu bilden, die dann von außen zugezogen werden kann. Die Schwierigkeiten ergeben sich zum einen aus den eingeschränkten Möglichkeiten der bisher verwendeten, überwie­ gend stab- oder hakenförmigen Instrumente, sowie der schwierigen manuellen Steuerung der Instrumente, da das Operationsgebiet vom Operateur endoskopisch nur zweidimensional wahrgenommen wird.

Erhebliche Probleme bereitete bisher die End-zu-End-Anastomose von Hohlorganen in der laparoskopischen Operationstechnik. In der offenen Chirurgie ist für die Anlage einer End-zu-End-Ana­ stomose mit einem zirkulären Klammergerät die Anlage einer Ta­ baksbeutelnaht erforderlich. Diese Technik ist laparoskopisch nur unter äußersten Schwierigkeiten anwendbar, da bisher keine Technik für eine automatisierte Anlage einer Tabaksbeutelnaht und kein entsprechender Ersatz für die Tabaksbeutelnaht für laparoskopische Anwendungen verfügbar ist.

Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, ein laparoskopisches Instrument zu schaffen, mit dem Hohlorgane unter endoskopischen Bedingungen umfahren und mit einem mitgeführten Ligaturbinder versehen werden können.

Zur Lösung dieser Aufgabe wird ein laparoskopisches Instrument vorgeschlagen, das gemäß den kennzeichnenden Merkmalen des Pa­ tentanspruchs 1 gestaltet ist. Vorteilhafte Ausführungsformen sind in den Unteransprüchen aufgeführt.

Das erfindungsgemäße laparoskopische Instrument weist ein In­ strumentierrohr auf, das durch eine Trokarhülse in den Abdomi­ nalraum einführbar ist. Im Instrumentierrohr sind ein Spiralfe­ derelement und ein Greifwerkzeug angeordnet. Beide sind mit Hilfe von Gestänge-Schiebemechanismen unabhängig voneinander in Längsrichtung des Instrumentierrohrs verschiebbar und aus dem distalen Ende des Instrumentierrohrs in den Abdominalraum aus­ schiebbar. Das Spiralfederelement befindet sich im Instrumen­ tierrohr unter Spannung im abgerollten Zustand. Das Spiralfeder­ element ist nach Länge und Rückstellkraft so dimensioniert, daß es im spannungsfreien Zustand eine näherungsweise kreisförmige Windung bildet, so daß das herausgeschobene Ende des Federele­ mets im Abdominalraum nahe vor das Ende des Instrumentierrohres zurückkehrt. Auf diese Weise umfährt das Spiralfederelement beim Herausschieben ein vor dem distalen Ende des Instrumentierrohrs liegendes Hohlorgan. Dabei wird ein geeigneter Ligaturbinder, der im Instrumentierrohr ausgelegt und mit seinem vorderen Ende vorne am Spiralfederelement befestigt ist, von dem Spiralfeder­ element passiv mitgeführt und umschlingt so in einer Windung das Hohlorgan. Das verschiebbare Greifwerkzeug ergreift das vor dem Instrumentierrohr liegende Ende des Ligaturbinders unter Führung des Operateurs und zieht dies in das Instrumentierrohr zurück, um es außerhalb einzufädeln und den Verschluß an die Ligatur­ stelle zu schieben, oder hält es zu einer anderweitigen Bearbei­ tung fest.

In einer bevorzugten Ausführungsform ist das Spiralfederelement aus sogenanntem superelastischem Material hergestellt. Diese Materialien, die auch als Shape-Memory-Metalle bezeichnet wer­ den, weisen hohe Rückstellkräfte auf, und können, gegenüber anderen Federmaterialien, wesentlich höher belastet werden, ohne sich plastisch zu verformen und die eingeprägte Windungsform zu verlieren. Daher kann ein bandförmiges Spiralfederelement aus derartigem Material in dem Insturmentierrohr ausgerollt gehalten werden, ohne die eingeprägte Windungsform zu verlieren, zu der es sich nach dem Herausschieben mit hoher Rückstellkraft formt.

Eine bevorzugte Gruppe superelastischer Materialen stellen Nic­ kel-Titan-Legierungen dar.

In einer bevorzugten Ausführungsform wird das Spiralfederelement durch einen rohrförmigen Hohlkörper abgerollt gehalten, der im Instrumentierrohr verschiebbar angeordnet ist. Der Hohlkörper wird aus dem distalen Ende des Instrumentierrohrs ausgeschoben und dann das Spiralfederelement mitttels des Schiebemechanismus aus dem distalen Ende des Hohlkörpers geschoben, um in die ent­ spannte Form zurückzukehren und eine Winfung zu bilden.

In einer bevorzugten Ausführungsform dient als herausschiebbares Greifwerkzeug eine Greifzange. Diese Ausführungsform ist beson­ ders geeignet bei der Verwendung von Plastikbändern als Ligatur­ binder. Ein geeignetes derartiges Plastikband ist an einem Ende mit einer Öse versehen und über seine Längsausdehnung mit Rasten oder seitlich mit einer gezahnten Struktur versehen, die den Binder beim Durchziehen des anderen Endes durch die Öse arretie­ ren. In dieser Ausführungsform liegt das Plastikband in Längs­ richtung im Instrumentierrohr ein und ist mit der Öse oder Spit­ ze am vorderen Ende des Spiralfederelements befestigt, wobei an der Spitze des Spiralfederelements eine Halteeinrichtung ange­ bracht ist. Die Halteeinrichtung kann durch eine hakenförmige Biegung der Spitze, die die Öse des Binders hält, oder durch eine an der Spitze angebrachte Klemmeinrichtung, welche die Spitze des Binders einklemmt, gebildet werden.

Beim Ausschieben der Spiralfeder wird der Binder mitgeführt und um das Hohlgefäß geschlungen; das Ende des Binders ist dann mit der Greifzange greifbar und kann durch das Instrumentierrohr herausgezogen zu werden. Die Enden des Binders können außerhalb des Instrumentierrohrs gegriffen und das eine durch die Öse gezogen werden. Anschließend wird die Öse durch das Instrumen­ tierrohr wieder zu der zu ligierenden Struktur hingeschoben, gegebenenfalls unter Verwendung einer Schiebezange, und die Schlinge so um das Hohlorgan festgezogen.

In einer alternativen Ausbildungsform wird als Greifwerkzeug ein Haken am Ende des Schiebemechanismus verwendet. Diese Ausfüh­ rungsform ist besonders geeignet bei der Anwendung von Ligatur­ fäden. Der Ligaturfaden wird mit dem Spiralfederelement, an dessen Spitze er in einem geeigneten Öhr gehalten wird, um das Hohlorgan geschlungen und anschließend mit dem Haken gegriffen und zum Instrumentierrohr gezogen. Zum Verschließen der Ligatur kann entweder in bekannter Weise ein Ligatur-Klipp gesetzt wer­ den oder das Fadenende ganz durch das Instrumentierrohr zurück­ gezogen werden, um außen mit einem Schiebeknoten versehen zu werden, der anschließend zum Schließen der Ligatur festgezogen wird.

Das beschriebene Instrument ist auch zur Anwendung in der offe­ nen Chirurgie bei der Anlage einer End-zu-End-Anastomose mit Klammernahtgeräten verwendbar und kann dort die Tabaksbeutelnaht ersetzen.

Die Erfindung wird im folgenden anhand einer Ausführungsform in den Figuren näher erläutert; es zeigen:

Fig. 1 perspektivische Darstellung des distalen Endes eines erfindungsgemäßen Instruments beim Setzen einer En­ doligatur in einer Darmoperation;

Fig. 2 End-zu-End-Anastomose nach Festziehen der Ligatur- Kunstoffbänder um den Darm und einem zentralen Dorn;

Fig. 3 und 4 Kunststoff-Ligaturband mit Sägezahnstrukturierung der Seitenflächen zur Arretierung in der Öse; und

Fig. 5 Kunststoff-Ligaturband mit Rastenstrukturierung einer Oberfläche zur Arretierung in der Öse.

Die in den Figuren dargestellte Ausführungsform ist speziell für die Anwendung von Kunststoff-Ligaturbändern angepaßt. Das In­ strumentierrohr 4 des erfindungsgemäßen Instruments ist durch eine Trokarhülse 14 mit seinem distalen Ende zum Operationsge­ biet vorgeschoben. Gezeigt ist ein Teil des Darms 14, in den ein zentraler Dorn 12 eingeschoben ist und der in diesem Operations­ schritt auf dem Dorn fixiert werden soll, indem ein Kunststoff­ band über dem Darm und dem zentralen Stift festgezogen wird. Das Instrumentierrohr 4 ist mit einem in Längsrichtung Schiebemecha­ nismus 6 versehen, an dessen Spitze das Spiralfederelement 8 angebracht ist. In eingezogenem Zustand ist das Spiralfederele­ ment unter Spannung in Längsrichtung des Instrumentierrohrs ausgerollt gehalten, beispielweise in einem das Spiralfederband umfassenden rohrförmigen Hohlkörper (nicht gezeigt). Wenn das Instrumentierrohr nahe an die zu umschlingende Struktur heranbe­ wegt ist, wird das Spiralfederelement mittels des Schiebemecha­ nismus 6 ausgeschoben und kehrt dann in die vorgeprägte, ent­ spannte Form mit näherungsweise einer Windung zurück. An der Spitze des Spiralfederelements ist ein Kunststoffband 10 an einer Halteeinrichtung (nicht gezeigt) angeheftet und wird mit dem Spiralfederelement 8 passiv um den Darm herum geführt. Das Kunststoffband 10 ist am vorderen Ende mit einer Öse versehen und reicht mit seinem rückwärtigen Ende aus dem Instrumentier­ rohr 4 hinaus.

Wenn das Spiralfederelement das Kunststoffband 10 um die zu umfahrende Struktur herum und wieder nahe an das distale Ende des Instrumentierrohrs geführt hat, so kann das Ende des Kunst­ stoffbands mit einer Greifzange 16 gegriffen werden. Die Greif­ zange 16 ist über einen bekannten Mechanismus von außen zu betä­ tigen und an einem Schiebemechanismus in Längsrichtung des In­ strumentierrohrs verschiebbar. Wenn die Greifzange 16 das vor­ dere Ende des Kunststoffbands 10 ergriffen hat, so zieht der Operateur das vordere Ende des Kunststoffbands durch das Instru­ mentierrohr nach außen. Dort kann das hintere Ende des Kunst­ stoffbands leicht durch die Öse gezogen werden. Der Kunststoff­ binder kann dann, gegebenenfalls mit einem geeigneten Instru­ ment, zugezogen werden, wozu sich insbesondere an sich bekannte Schiebezangen eignen, die in Durchmesser und Länge angepaßt sind. Die Schiebezange faßt das Kunststoffband, schiebt beim Zusammendrücken ihren Zangenkopf vor und schließt damit die Kunststoffband-Schlinge schrittweise, bis die Zange bei zusam­ mengezogenem Binder auf größeren Widerstand stößt, worauf das überstehende Ende des Kunststoffbinders abgetrennt wird.

Die Ausbildung eines geeigneten Kunststoffbinders ist in Fig. 3 gezeigt. Der Binder ist als Kunststoffband ausgeführt, das seitlich mit einer Sägezahnstruktur versehen ist. Am vorderen Ende ist eine Öse vorgesehen, durch die das gegenüberliegende Ende des Binders hindurchgezogen wird, um den Binder zu schlie­ ßen. Die seitliche Sägezahnstrukturierung ist dabei so gestal­ tet, daß sie beim Zusammenziehen des Binders aufgrund der Flexi­ bilität des Kunststoffmaterials durchgleitet, aufgrund ihrer Form beim Zurückgleiten jedoch formschlüssig arretiert und so den Binder sicher schließt. Fig. 4 zeigt einen zur Anbringung als Endoligatur-Schlinge besonders angepaßten Binder 10, der an den Seiten mit einer Sägezahnstrukturierung 24 als Rasten ver­ sehen ist. Der Binder weist an einem Ende eine langezogene dünne Spitze 20 und an dem anderen Ende eine Öse 22 auf, welche nicht vollständig geschlossen, sondern mit einem Schlitz versehen ist, durch den die langezogene Spitze 20 seitlich in die Öffnung der Öse einführbar ist. Dadurch wird es überflüssig, das eine Ende des Binders durch die Öse einzufädeln und hindurchzuziehen, was unter Operationsbedingungen eine erhebliche Vereinfachung bedeu­ tet.

Eine Zahn- oder Rastenstrukturierung 24′ kann auch auf einer Flachseite des Binders 10 vorgesehen sein, wie in Fig. 5 darge­ stellt. Die Öse ist hier als Rastenkopf 22′ angepaßt mit einer Sperre versehen, die in die Rastenzwischenräume eingreift und dadurch das Zurückgleiten verhindert und den Binder fixiert.

Wiederum ist eine langezogene Spitze 20 vorgesehen, die durch einen Schlitz des Rastenkopfs einführbar ist, so daß auch hier die Notwendigkeit eines komplizierten Einfädelns entfällt.

Ein typisches Anwendungsbeispiel des erfindungsgemäßen Instru­ ments ist bei der Entfernung eines Stücks aus dem Darm in Fig. 2 gezeigt. Hier ist ein zentraler Dorn 12 in den Darm 14 einge­ schoben und die gegenüberliegenden Darmenden sind mit Hilfe der Kunststoffbänder 10 auf dem Dorn festgezogen. Hier ersetzen die Kunststoffbänder 10 die aus der offenen Chirurgie bekannte Ta­ baksbeutelnaht und machen derartige Operationen auch für die minimal invasive Chirurgie zugänglich.

Claims (11)

1. Laparoskopisches Instrument zur Umschlingung von Hohlorganen und Anlage von Endoligaturen, insbesondere im Abdominalraum, mit einem Instrumentierrohr (4), das durch eine Trokarhülse (14) mit einem distalen Ende in den Abdominalraum einführbar ist, und mit einem im Instrumentierrohr (4) in Längsrichtung beweglichen Greifwerkzeug (16) zum Ergreifen von Ligaturbin­ dern, gekennzeichnet

• - durch ein Spiralfederelement (8), das unter Belastung im Instrumentierrohr (4) in dessen Längsrichtung abgerollt geführt und mittels eines Schiebemechanismus (6) aus dem di­ stalen Ende herausschiebbar ist, wobei das Spiralfederele­ ment (8) so bemessen ist, daß seine Rückstellkraft das aus­ geschobene Ende mit einer Windung an das distale Ende des Instrumentierrohrs (4) zurückführt, und
• - dadurch, daß das Greifwerkzeug (16) im Instrumentier­ rohr (4) in Längsrichtung beweglich aus dem distalen Ende herausschiebbar ist und dazu ausgelegt ist, einen von dem Spiralfederelement mitgeführten Ligaturbinder zu ergreifen.

2. Laparoskopisches Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekenn­ zeichnet, daß das Spiralfederelement (8) aus einem Band aus superelastischem Material hergestellt ist, das in unbelaste­ tem Zustand eine Windung formt.

3. Laparoskopisches Instrument nach Anspruch 2, dadurch gekenn­ zeichnet, daß das Spiralfederelement (8) aus einer Nickel- Titan-Legierung hergestellt ist.

4. Laparoskopisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß das Spiralfederele­ ment (10) im Instrumentierohr in einem rohrförmiger Hohlkör­ per abgerollt gehalten wird, der im Instrumentierrohr ver­ schiebbar geführt ist, wobei das Spiralfederelement durch den Schiebemechanismus (6) aus dem Hohlkörper ausschiebbar ist.

5. Laparoskopisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß das Greifwerkzeug als Greifzange (16) ausgebildet ist.

6. Laparoskopisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß das Spiralfederele­ ment an seinem distalen Ende eine Einrichtung zum Halten des Ligaturbinders hat.

7. Laparoskopisches Instrument nach Anspruch 6, dadurch gekenn­ zeichnet, daß die Einrichtung zum Halten des Ligaturbinders durch eine hakenförmige Biegung gebildet wird.

8. Laparoskopisches Instrument nach Anspruch 6, dadurch gekenn­ zeichnet, daß die Einrichtung zum Halten des Ligaturbinders durch eine seitlich abgebogene Klemmeinrichtung gebildet wird.

8. Laparoskopisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß das Greifwerkzeug als Haken zum Greifen eines Ligaturbinders ausgebildet ist.

9. Laparoskopisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß ins Instrumentierrohr (4) ferner ein ausschiebbarer Klipp-Applikator einführbar ist.

10. Laparoskopisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß ins Instrumentierrohr (4) ferner eine in Längsrichtung verschiebbare Schließzange einführbar ist.