CN107463769A - 一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法和系统 - Google Patents

Abstract

本发明涉及一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法和系统，包括：在接收到患者住院治疗的结束信息时，获取患者的病例信息，并对病例信息进行分组，得到疾病诊断相关分组信息；根据疾病诊断相关分组信息，获取其对应的定价信息；根据定价信息，向患者退还定价信息对应的金额。本方法基于疾病诊断相关分组，实现医疗收付费管理，减少了缴费流程，提高了支付效率，同时有利于医保部门合理管控医保费用的支出，降低不合理的药占比。

Description

一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法和系统

技术领域

本发明涉及医疗财务技术领域，特别是涉及一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法和系统。

背景技术

目前，医院医保费用支付仍然是按照项目制付费，缺点是诱导过度医疗，不利于控制医疗费用的合理增长，且医疗收付费存在医疗资源滥用的问题。

发明内容

本发明提供一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法和系统，已解决或部分解决上述问题。

本发明解决上述技术问题的技术方案如下：一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法，包括以下步骤：

步骤1、在接收到患者结束住院治疗的信息时，获取所述患者的病例信息，并对所述病例信息进行分组，得到疾病诊断相关分组信息；

步骤2、根据所述疾病诊断相关分组信息，获取其对应的定价信息；

步骤3、根据所述定价信息，确定向所述患者退还的金额。

本发明的有益效果是：本方法的医疗收付费管理方法先将患者的病例信息进行分组，根据分组结果，成本核算系统会测算出每个住院病例的住院治疗成本，医保局会根据当地实际情况根据上述分组结果和住院治疗成本制定出每个住院病例需要支付的费用，并据此通过医保结算系统给医院支付此项医保报销费用。减少了缴费流程，提高了支付效率，同时有利于医保部门合理管控医保费用的支出，降低不合理的药占比。

在上述技术方案的基础上，本发明还可以做如下改进。

进一步，所述步骤1之前，所述方法还包括：

在接收到住院押金交付信息时，根据所述住院押金交付信息，获取其对应的病例信息并保存，所述住院押金交付信息包括患者身份信息。

进一步，所述步骤1中，所述对所述病例信息进行分组，得到疾病诊断相关分组信息，包括：

步骤1.1、获取病例信息，根据所述病例信息中的主要诊断编码和操作编码将其分入对应的基本组，得到基本组编码和基本组名称；

步骤1.2、当所述主要诊断编码对应的主要诊断不属于住院时间影响型，或者，所述基本组不属于特定基本组时，根据所述基本组编码和各诊断编码，计算得到所述各诊断编码对应的诊断复杂性得分，其中，所述各诊断编码包括所述主要诊断编码和所述病例信息中的次要诊断编码集合中的各次要诊断编码；

步骤1.3、根据所述各诊断编码对应的诊断复杂性得分，计算得到所述病例信息对应的疾病复杂指数；

步骤1.4、根据所述疾病复杂指数，将所述病例信息从所述基本组分入所述基本组下的所述疾病复杂指数对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

进一步，所述步骤1还包括：

步骤1.5、当所述主要诊断编码对应的主要诊断属于住院时间影响型时，将所述病例信息从所述基本组分入所述基本组下的所述住院时间对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组；或者，

步骤1.6、当所述基本组属于特定基本组时，将所述病例信息从所述基本组分入名称与所述基本组名称相同的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

本发明的进一步有益效果是：疾病诊断相关分组，Diagnosis Related Groups，简称DRG。利用诊断编码和操作编码，实现对病例的分组，其中，中国临床疾病诊断规范术语集对应诊断编码，中国医疗服务操作分类与编码(CCHI)对应操作编码。一方面，对于临床医生来说，可了解收治患者所属的DRG分组以及DRG分组相对权重，以便更准确、更高效地对收治患者进行治疗，同时可反向的激励临床医生填写准确的临床术语和操作术语；另一方面，对于医保部门，在实现对数据的自动分组的同时，可获得每个病例对应的分组结果，特别是疾病相关分组相对权重，以便进行合理的收费及收费管理。该分组方法符合中国临床实际现状，可在全国范围内实现统一的编码规则，消除了人为因素及各地的差异，有助于卫生行政部门和医保部门对病例的统一管理，很好的结合临床实际，操作性强。

进一步，所述步骤2之前，所述方法还包括：

从成本核算系统获取所述疾病诊断相关分组信息对应的住院治疗成本信息；

根据所述住院治疗成本信息，制定所述疾病诊断相关分组信息对应的定价信息并保存。

本发明还提供了一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费系统，包括：

病例信息分组模块，用于在接收到患者结束住院治疗的信息时，获取所述患者的病例信息，并对所述病例信息进行分组，得到疾病诊断相关分组信息；

医保报销模块，用于根据所述病例信息分组模块得到的所述疾病诊断相关分组信息，获取其对应的定价信息，并根据所述定价信息，确定向所述患者退还的金额。

进一步，所述系统还包括病例信息获取模块：

所述病例信息获取模块，用于在接收到住院押金交付信息时，根据所述住院押金交付信息，获取其对应的病例信息并保存，所述住院押金交付信息包括患者身份信息。

进一步，所述病例信息分组模块具体用于：

获取病例信息，根据所述病例信息中的主要诊断编码和操作编码将其分入对应的基本组，得到基本组编码和基本组名称；当所述主要诊断编码对应的主要诊断不属于住院时间影响型，或者，所述基本组不属于特定基本组时，根据所述基本组编码和各诊断编码，计算得到所述各诊断编码对应的诊断复杂性得分，其中，所述各诊断编码包括所述主要诊断编码和所述病例信息中的次要诊断编码集合中的各次要诊断编码；根据所述各诊断编码对应的诊断复杂性得分，计算得到所述病例信息对应的疾病复杂指数；根据所述疾病复杂指数，将所述病例信息从所述基本组分入所述基本组下的所述疾病复杂指数对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

进一步，所述病例信息分组模块还用于：

当所述主要诊断编码对应的主要诊断属于住院时间影响型时，将所述病例信息从所述基本组分入所述基本组下的所述住院时间对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组；或者，

当所述基本组属于特定基本组时，将所述病例信息从所述基本组分入名称与所述基本组名称相同的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

进一步，所述医保报销模块还用于：

从成本核算系统获取所述疾病诊断相关分组信息对应的住院治疗成本信息；

根据所述住院治疗成本信息，制定所述疾病诊断相关分组信息对应的定价信息并保存。

附图说明

图1为本发明一个实施例提供的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法的示意性框图；

图2为本发明另一个实施例提供的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法中的步骤110的示意性流程图；

图3为本发明另一个实施例提供的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法的示意性框图；

图4为本发明一个实施例提供的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理系统的结构框图。

具体实施方式

以下结合附图对本发明的原理和特征进行描述，所举实例只用于解释本发明，并非用于限定本发明的范围。

实施例一

一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法100，如图1所示，包括：

步骤110、在接收到患者结束住院治疗的信息时，获取患者的病例信息，并对病例信息进行分组，得到疾病诊断相关分组信息。

步骤120、根据疾病诊断相关分组信息，获取其对应的定价信息。

步骤130、根据定价信息，确定向患者退还的金额。

步骤110之前，方法100还包括：

在接收到住院押金交付信息时，根据住院押金交付信息，获取其对应的病例信息并保存，住院押金交付信息包括患者身份信息。

诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)是众多“病例分组方法”中的一种，在医院服务质量管理领域中影响最大。它诞生于上世纪60年代末的美国，80年代首先应用于美国养老保险的支付改革，此后在欧洲、澳洲及亚洲部分地区得到沿用。其主要特点是依据主诊断、次诊断、年龄、性别、手术信息和并发症等资料，将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗相似的住院病人归类到同一组。将DRG作为医院管理的工具，可以提高医疗服务效率。

实施例二

本实施例中的诊断相关分组是根据诊断编码和操作编码而得到的，该分组方法符合中国临床实际现状，可在全国范围内实现统一的编码规则，消除了人为因素及各地的差异，很好的结合临床实际，操作性强。

其中，中国临床疾病诊断规范术语集对应诊断编码，中国医疗服务操作分类与编码(CCHI)对应操作编码。该分组方法对于临床医生来说，可了解收治患者所属的DRG分组以及DRG分组相对权重，以便更准确、更高效地对收治患者进行治疗，同时可反向的激励临床医生填写准确的临床术语和操作术语。

因此，在实施例一的基础上，步骤110中的对病例信息进行分组得到疾病诊断相关分组信息的过程，如图2所示，包括：

接收病例信息，根据病例信息中的主要诊断编码和操作编码将其分入对应的基本组，得到基本组编码和基本组名称，其中，病例信息包括主要诊断编码、操作编码和住院时间。

根据基本组编码，判断主要诊断编码对应的主要诊断是否属于住院时间影响型，或者，判断基本组是否属于特定基本组，若为否，获取主要诊断分类名称对应的合并症并发症排除列表，根据排除列表，在次要诊断集合中删除存在于排除列表中的次要诊断，得到新的次要诊断集合。

根据基本组编码和各诊断编码，计算得到各诊断编码对应的诊断复杂性得分，其中，各诊断编码包括主要诊断编码和病例信息中的次要诊断编码集合中的各次要诊断编码。

根据各诊断的诊断复杂性得分，计算得到疾病复杂指数；根据疾病复杂指数，将病例信息从基本组分入基本组下的疾病复杂指数对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

若基本组属于特定基本组，将病例信息从基本组分入名称与基本组名称相同的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

或者，

若主要诊断编码对应的主要诊断是否属于住院时间影响型，将病例信息从基本组分入基本组下的上述住院时间对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

另外，疾病诊断相关分组信息包括：疾病相关分组代码、疾病相关分组名称和疾病相关分组相对权重。可根据每个疾病诊断相关分组信息，分析得到分组数量、总权重数、病例组合指数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险病例死亡率和高风险病例死亡率等信息。

因此，DRG综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，是一种重要的医疗支付方式。

实施例三

在实施例一或实施例二的基础上，步骤120之前，方法100还包括：

从成本核算系统获取疾病诊断相关分组信息对应的住院治疗成本信息；根据住院治疗成本信息，制定疾病诊断相关分组信息对应的定价信息并保存。

因此，本实施例三中，如图3所示，方法100包括：

步骤110、在接收到患者结束住院治疗的信息时，获取患者的病例信息，并对病例信息进行分组，得到疾病诊断相关分组信息。

步骤120、从成本核算系统获取疾病诊断相关分组信息对应的住院治疗成本信息；根据住院治疗成本信息，制定疾病诊断相关分组信息对应的定价信息并保存。

步骤130、根据疾病诊断相关分组信息，获取其对应的定价信息。

步骤140、根据定价信息，确定向患者退还的金额。

先将患者的病例信息按照疾病诊断相关的分组规则进行分组，根据分组结果，国家成本核算系统和医院成本核算系统会测算出每个住院病例的住院治疗成本，医保局会据此根据当地实际情况根据上述分组结果和住院治疗成本制定出每个住院病例需要支付的费用，并据此通过医保结算系统给医院支付医保报销费用。减少了缴费流程，提高了支付效率，同时有利于医保部门合理管控医保费用的支出，降低不合理的药占比。

实施例四

一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理系统200，如图4所示，包括：病例信息获取模块，病例信息分组模块和医保报销模块。

病例信息获取模块，用于在接收到住院押金交付信息时，根据住院押金交付信息，获取其对应的病例信息并保存，住院押金交付信息包括患者身份信息。

病例信息分组模块，用于在接收到患者结束住院治疗的信息时，获取患者的病例信息，并对病例信息进行分组，得到疾病诊断相关分组信息。

医保报销模块，用于根据病例信息分组模块得到的疾病诊断相关分组信息，获取其对应的定价信息，并根据定价信息，确定向患者退还的金额。

实施例五

本实施例五为基于实施例四所述系统200的一种病例分组的系统，如图4所示。

在实施例四的基础上，病例信息分组模块具体用于：获取病例信息，根据病例信息中的主要诊断编码和操作编码将其分入对应的基本组，得到基本组编码和基本组名称；当主要诊断编码对应的主要诊断不属于住院时间影响型，或者，基本组不属于特定基本组时，根据基本组编码和各诊断编码，计算得到各诊断编码对应的诊断复杂性得分，其中，各诊断编码包括主要诊断编码和病例信息中的次要诊断编码集合中的各次要诊断编码；根据各诊断编码对应的诊断复杂性得分，计算得到病例信息对应的疾病复杂指数；根据疾病复杂指数，将病例信息从基本组分入基本组下的疾病复杂指数对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

病例信息分组模块还用于：当主要诊断编码对应的主要诊断属于住院时间影响型时，将病例信息从基本组分入基本组下的住院时间对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组；或者，

当基本组属于特定基本组时，将病例信息从基本组分入名称与基本组名称相同的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

医保报销模块还用于：从成本核算系统获取疾病诊断相关分组信息对应的住院治疗成本信息；根据住院治疗成本信息，制定疾病诊断相关分组信息对应的定价信息并保存。

以上所述仅为本发明的较佳实施例，并不用以限制本发明，凡在本发明的精神和原则之内，所作的任何修改、等同替换、改进等，均应包含在本发明的保护范围之内。

Claims (10)

1.一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法，其特征在于，包括：

步骤1、在接收到患者结束住院治疗的信息时，获取所述患者的病例信息，并对所述病例信息进行分组，得到疾病诊断相关分组信息；

步骤2、根据所述疾病诊断相关分组信息，获取其对应的定价信息；

步骤3、根据所述定价信息，确定向所述患者退还的金额。

2.根据权利要求1所述的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法，其特征在于，所述步骤1之前，所述方法还包括：

在接收到住院押金交付信息时，根据所述住院押金交付信息，获取其对应的病例信息并保存，所述住院押金交付信息包括患者身份信息。

3.根据权利要求1所述的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法，其特征在于，所述步骤1中，所述对所述病例信息进行分组，得到疾病诊断相关分组信息，包括：

步骤1.1、获取病例信息，根据所述病例信息中的主要诊断编码和操作编码将其分入对应的基本组，得到基本组编码和基本组名称；

步骤1.2、当所述主要诊断编码对应的主要诊断不属于住院时间影响型，或者，所述基本组不属于特定基本组时，根据所述基本组编码和各诊断编码，计算得到所述各诊断编码对应的诊断复杂性得分，其中，所述各诊断编码包括所述主要诊断编码和所述病例信息中的次要诊断编码集合中的各次要诊断编码；

步骤1.3、根据所述各诊断编码对应的诊断复杂性得分，计算得到所述病例信息对应的疾病复杂指数；

步骤1.4、根据所述疾病复杂指数，将所述病例信息从所述基本组分入所述基本组下的所述疾病复杂指数对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

4.根据权利要求3所述的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法，其特征在于，所述步骤1还包括：

步骤1.5、当所述主要诊断编码对应的主要诊断属于住院时间影响型时，将所述病例信息从所述基本组分入所述基本组下的所述住院时间对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组；或者，

步骤1.6、当所述基本组属于特定基本组时，将所述病例信息从所述基本组分入名称与所述基本组名称相同的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

5.根据权利要求1至4任一项所述的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理方法，其特征在于，所述步骤2之前，所述方法还包括：

从成本核算系统获取所述疾病诊断相关分组信息对应的住院治疗成本信息；

根据所述住院治疗成本信息，制定所述疾病诊断相关分组信息对应的定价信息并保存。

6.一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理系统，其特征在于，包括：

病例信息分组模块，用于在接收到患者结束住院治疗的信息时，获取所述患者的病例信息，并对所述病例信息进行分组，得到疾病诊断相关分组信息；

医保报销模块，用于根据所述病例信息分组模块得到的所述疾病诊断相关分组信息，获取其对应的定价信息，并根据所述定价信息，确定向所述患者退还的金额。

7.根据权利要求6所述的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理系统，其特征在于，所述系统还包括病例信息获取模块：

所述病例信息获取模块，用于在接收到住院押金交付信息时，根据所述住院押金交付信息，获取其对应的病例信息并保存，所述住院押金交付信息包括患者身份信息。

8.根据权利要求6所述的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理系统，其特征在于，所述病例信息分组模块具体用于：

获取病例信息，根据所述病例信息中的主要诊断编码和操作编码将其分入对应的基本组，得到基本组编码和基本组名称；当所述主要诊断编码对应的主要诊断不属于住院时间影响型，或者，所述基本组不属于特定基本组时，根据所述基本组编码和各诊断编码，计算得到所述各诊断编码对应的诊断复杂性得分，其中，所述各诊断编码包括所述主要诊断编码和所述病例信息中的次要诊断编码集合中的各次要诊断编码；根据所述各诊断编码对应的诊断复杂性得分，计算得到所述病例信息对应的疾病复杂指数；根据所述疾病复杂指数，将所述病例信息从所述基本组分入所述基本组下的所述疾病复杂指数对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

9.根据权利要求8所述的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理系统，其特征在于，所述病例信息分组模块还用于：

当所述主要诊断编码对应的主要诊断属于住院时间影响型时，将所述病例信息从所述基本组分入所述基本组下的所述住院时间对应的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组；或者，

当所述基本组属于特定基本组时，将所述病例信息从所述基本组分入名称与所述基本组名称相同的细分组，得到疾病诊断相关分组代码、疾病诊断相关分组名称和疾病诊断相关分组相对权重，完成病例分组。

10.根据权利要求6至9任一所述的一种基于疾病诊断相关分组的医疗收付费管理系统，其特征在于，所述医保报销模块还用于：

从成本核算系统获取所述疾病诊断相关分组信息对应的住院治疗成本信息；

根据所述住院治疗成本信息，制定所述疾病诊断相关分组信息对应的定价信息并保存。