CN116013505A - 一种基于drg的医疗费用管理系统 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种基于DRG的医疗费用管理系统，包括：采集模块，用于提供与HIS系统的连接接口，并从HIS系统获取患者的医院诊疗信息；处理模块，与采集模块连接，用于根据医院诊疗信息进行DRG分组，获得分组结果；分析评价模块，与处理模块连接，用于根据分组结果进行DRG医保结算分析与评价，根据评估结果进行医疗费用管理。通过本发明的医疗费用管理系统，基于DRG进行医疗费用管理，调整治疗方案的各项目或各项目的治疗强度，可以精确管控医疗费用，合理分配医疗资源，规范诊疗行为，避免过度治疗，减轻患者经济负担。

Description

一种基于DRG的医疗费用管理系统

技术领域

本发明属于智能化医疗信息处理技术领域，特别是涉及一种基于DRG的医疗费用管理系统。

背景技术

疾病诊断相关分组(Diagnosis-RelatedGroups，DRG)实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG是用来衡量医疗服务效率及进行医保支付的工具，是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一。

通过DRG可有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿机制，是实现医疗机构、医保机构和患者三方共赢，促进医疗服务模式转变，推进分级诊疗落地的重要手段。

虽然DRG疾病分组已经成为目前的医疗管理和费用报销的重要管理工具，但目前各大医院虽然利用DRG进行管理，但主要依靠人工操作，其操作效率低，且人工操作还存在准确率不高的问题。因此，有必要寻求一种新的医疗费用管理技术来克服现有技术的不足。

发明内容

为实现上述目的，本发明提供了如下方案：一种基于DRG的医疗费用管理系统，包括：

采集模块，用于提供与HIS系统的连接接口，并从所述HIS系统获取患者的医院诊疗信息；

处理模块，与所述采集模块连接，用于根据所述医院诊疗信息进行DRG分组，获得分组结果；

分析评价模块，与所述处理模块连接，用于根据所述分组结果进行DRG医保结算分析与评价，根据评估结果进行医疗费用管理。

优选地，所述采集模块包括医保结算费用采集单元、医保处方明细采集单元、病案首页采集单元；

所述医保结算费用采集单元，用于从医保业务系统采集患者出院实时刷卡结算数据；

所述医保处方明细采集单元，用于从医保业务系统采集患者出院实时刷卡结算数据对应的处方明细数据；

所述病案首页采集单元，用于从医院病案管理业务系统采集患者出院上传病案首页数据，并能查询接口联通及数据采集相关情况。

优选地，所述处理模块包括信息处理单元、信息管理单元；

所述信息处理单元用于根据所述医院诊疗信息进行DRG分组；

所述信息管理单元用于对分组后的医院诊疗信息进行管理与查询。

优选地，所述信息处理单元包括信息提取单元、信息匹配单元、分组处理单元；

所述信息提取单元，用于提取所述医院诊疗信息中的关键信息，所述关键信息至少包括患者的性别、年龄、主要诊断、主要手术和其他治疗特征；

所述信息匹配单元，用于根据患者的主要诊断和主要手术，并参照患者的性别、年龄和其他治疗特征从DRG分组方案中匹配相应的DRG分组供选择；

所述分组处理单元，用于接收对主要诊断和主要手术所做的修改，以及接收从匹配到的DRG分组中选择的DRG分组；

信息显示单元，用于显示病案以及病案对应的DRG分组；

信息输入单元，用于输入修改后的主要诊断和主要手术，以及用于选择DRG分组。

优选地，所述信息管理单元包括DRG信息管理单元、医保基金结算清单管理单元、结算病例DRG分组管理单元、未入组病例付费结算管理单元；

DRG信息管理单元，用于根据DRG分组结果获取对应的DRG组权重和费率信息；

医保基金结算清单管理单元，用于结算清单生成、结算清单查询；

结算病例DRG分组管理单元，用于入组结果统计查询、未入组病例数据查询；

未入组病例付费结算管理单元，用于未入组病例付费结算管理、未入组病例付费结算情况查询。

优选地，所述分析评价模块包括第一分析单元、第二分析单元、分析统计单元；

所述第一分析单元用于进行在院运行分析、医保费用盈亏分析、产能效率分析、质量与发展均衡分析、预警分析、重点病组分析；

所述第二分析单元用于进行合理性测算、DRG合理性测算、DRG定价及模拟测算；

所述分析统计单元用于对医院的医疗服务能力、效率、安全的指标进行统计分析，生成统计报表。

优选地，所述在院运行分析包括统计全院总病例数、医疗总费用、结算费用、结余费用；超支/结余病例数，高低倍率病例数；全院盈亏趋势，各科室、医疗组、医生、病组的结余/超支费用、病例数、均费、费用构成；

所述医保费用盈亏分析包括统计各维度总病例数、医疗总费用、结算费用、结余费用；超支/结余病例数，高、正常、低倍率病例数；全院盈亏趋势，各科室、医疗组、医生、病组的结余/超支费用、病例数、均费、费用构成；

所述产能效率分析包括根据全院时间指数、费用指数对病区、医疗组权重进行对比分析，获得病区效率分析列表；

所述质量与发展均衡分析包括各风险等级死亡分析、整体死亡率分析、医疗诊断分类综合分析。

优选地，所述合理性测算包括：分组分析前的数据清洗及数据质量要求、分组基本情况、全市分组结果效能评价、全市各医疗机构分组结果分析、疾病诊断分析；

所述DRG合理性测算为基于医院所有入组病例的DRG总成本及例均成本进行DRG成本合理性测算；

所述DRG定价及模拟测算包括DRG权重测算、DRG基础费率测算、DRG打包支付模拟测算和DRG模拟支付费用及基金测算。

优选地，所述统计报表包括科室医疗服务统计报表、病组医疗服务统计报表、科室病组医疗服务统计报表、病组科室医疗服务统计报表、病例日分析报表。

优选地，所述医疗费用管理系统还包括云服务器；

所述云服务器与HIS系统进行对接，调用规则引擎实现在医生工作站、医生处方时，通过移动终端实时提醒预警或提示。

本发明公开了以下技术效果：

本发明提供的一种基于DRG的医疗费用管理系统，能够精确管控医疗费用，合理分配医疗资源，规范诊疗行为，避免了过度治疗，减轻患者经济负担；使医保费用使用更合理，解决了以往主要依靠人工操作，其操作效率低，且人工操作还存在准确率不高的问题。

附图说明

为了更清楚地说明本发明实施例或现有技术中的技术方案，下面将对实施例中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本发明的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。

图1为本发明实施例的系统结构示意图。

具体实施方式

下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本发明保护的范围。

为使本发明的上述目的、特征和优点能够更加明显易懂，下面结合附图和具体实施方式对本发明作进一步详细的说明。

如图1所示，本发明提供了一种基于DRG的医疗费用管理系统，包括：

采集模块，用于提供与HIS系统的连接接口，并从HIS系统获取患者的医院诊疗信息；

处理模块，与采集模块连接，用于根据医院诊疗信息进行DRG分组，获得分组结果；

分析评价模块，与处理模块连接，用于根据分组结果进行DRG医保结算分析与评价，根据评估结果进行医疗费用管理。

进一步地优选方案，采集模块包括医保结算费用采集单元、医保处方明细采集单元、病案首页采集单元；

医保结算费用采集单元，用于从医保业务系统采集患者出院实时刷卡结算数据；

患者刷卡结算费用信息包括：业务流水号、票据代码、票据号码、结算期间、金额合计、医保统筹基金支付、其他支付、大病保险支付、医疗救助支付、公务员医疗补助、大额补充、企业补充、个人自付、个人自费、个人账户支付、个人现金支付、医保支付方式。

进一步地，医保结算费用采集单元包括单病种审核单元、入出院审核单元、物价收费审核单元；

单病种审核单元用于按时间段动态查询审核全院或科室的在院或出院单病种患者的数据信息；

单病种审核单元包括用于查询审核在院单病种患者病历信息的在院患者单病种审核单元和用于查询审核出院单病种患者病历信息的已出院患者单病种审核单元；其中，在院患者单病种审核单元、已出院患者单病种审核单元与医院HIS系统实时连接。

入出院审核单元用于按时间段动态查询审核全院或科室患者轻病入院或分解住院信息，以及，用于按时间段动态查询全院或科室患者入院前的检验检查信息；

入出院审核单元包括用于查询审核患者入院前诊疗信息的入院前检查汇总单元，以及，用于查询审核疑似轻病患者入院后的病历数据和诊疗信息的轻病入院审核单元，还包括用于查询审核疑似分解住院患者入院后的病历数据和诊疗信息的分解住院审核单元，其中，入院前检查汇总单元、轻病入院审核单元、分解住院审核单元均与医院HIS系统实时连接；

物价收费审核单元用于按时间段动态查询审核全院或科室住院患者的物价收费信息。

医保处方明细采集单元，用于从医保业务系统采集患者出院实时刷卡结算数据对应的处方明细数据；

处方明细数据包括：医疗处方与医保药品、诊疗项目、服务项目三大对应床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费用、护理费、卫生材料费、西药费、中药饮片费、中成药费、一般诊疗费、挂号费、其他费用等各类处方类别费用发生和费用明细支出情况。

医保处方明细采集单元包括就诊提醒单元、病理导入单元、病例预分组单元、病例预质控单元、病例分组模拟单元、入组推荐单元；

其中，就诊提醒单元用于在医生接诊或开嘱过程中，弹窗提示患者就诊记录和医嘱中可能存在的违反医保支付政策或合理性等问题。

病理导入单元用于在无接口对接时，支持用户线下按模板导入医保结算清单数据；

病例预分组单元用于通过本地化分组器精准预测分组，高度模拟实际付费。提供当前病例与预分组标杆数据的可视化对比，掌握过程中费用构成及消耗情况。

病例预质控单元用于在医生填写或提交病案时，基于当前病案信息，提示病案中存在质量问题；

病例分组模拟单元用于支持用户目定义填写诊断和手术操作等关键分组字段，系统可视化展示分组过程和分组结果等信息；

入组推荐单元用于对于无法入组的病案，提供入组诊断建议，为医生提供选择参考。

病案首页采集单元，用于从医院病案管理业务系统采集患者出院上传病案首页数据，并能查询接口联通及数据采集相关情况。

进一步地，病案首页采集单元至少包括病案首页审核单元，用于按时间段动态查询审核全院或科室未申报的病历数据、在院患者未填诊断编码病历数据、不规范诊断和操作数据，并对病案首页进行二次质控；

病案首页审核单元包括用于按时间段动态查询审核在规定时间内每月未完成编目病历数据的当期应报未编码病案单元，以及，用于按时间段动态查询在院患者未填诊断编码病历数据的在院患者未填诊断编码单元，还包括用于按时间段动态查询科室或者全院病历首页数据的病案首页质控单元和用于按时间段动态查询可能存在不规范或者不规范操作的可疑违规医保数据的不规范诊断操作单元，其中，当期应报未编码病案单元、在院患者未填诊断编码单元、病案首页质控单元、不规范诊断操作单元均与医院HIS系统实时连接。

进一步地优选方案，处理模块包括信息处理单元、信息管理单元；

信息处理单元用于根据医院诊疗信息进行DRG分组；

信息管理单元用于对分组后的医院诊疗信息进行管理与查询。

进一步地优选方案，信息处理单元包括信息提取单元、信息匹配单元、分组处理单元；

信息提取单元，用于提取医院诊疗信息中的关键信息，关键信息至少包括患者的性别、年龄、主要诊断、主要手术和其他治疗特征；

信息匹配单元，用于根据患者的主要诊断和主要手术，并参照患者的性别、年龄和其他治疗特征从DRG分组方案中匹配相应的DRG分组供选择；

分组处理单元，用于接收对主要诊断和主要手术所做的修改，以及接收从匹配到的DRG分组中选择的DRG分组；

信息显示单元，用于显示病案以及病案对应的DRG分组；

信息输入单元，用于输入修改后的主要诊断和主要手术，以及用于选择DRG分组。

进一步地优选方案，信息管理单元包括DRG信息管理单元、医保基金结算清单管理单元、结算病例DRG分组管理单元、未入组病例付费结算管理单元；

DRG信息管理单元，用于根据DRG分组结果获取对应的DRG组权重和费率信息；

医保基金结算清单管理单元，用于结算清单生成、结算清单查询；

结算清单查询包括：按照医保结算时间、主要诊断、主要操作、上传时间、离院方式、病案号等查询条件，检索出需要查看的结算清单数据。

结算病例DRG分组管理单元，用于入组结果统计查询、未入组病例数据查询；

进一步地，入组结果统计查询用以展示每家医疗机构对应年度入组情况分类统计结果。

未入组病例数据查询用以展示对应时间段内每条结算/病案明细分组情况。

未入组病例付费结算管理单元，用于未入组病例付费结算管理、未入组病例付费结算情况查询。

未入组病例付费结算管理用以对于为分组失败、入组无基数和高倍率病例的，点数计算后，存在不合理费用的进行录入，保存后系统自动进行追加点数特殊处理。

未入组病例付费结算情况查询用以查询全部未入组病例基金支付管理数据相关情况。

进一步地优选方案，信息管理单元还包括配置管理单元；

配置管理单元用于质控条件管理、首页配置管理、基础数据管理、科室用户管理、科室信息管理、用户监测配置管理；

其中，质控条件管理包括质控条件的查看、管理；

首页配置管理为首页指标灵活可配置；

基础数据管理包括基础数据查询、配置、导出；

科室用户管理包括用户权限可配置，支持用户数据的增、删、改、查；

科室信息管理包括对科室的权限及信息支持增、删、改、查；

用户监测配置管理包括质控监测列表、指标监测列表的配置。

进一步地优选方案，分析评价模块包括第一分析单元、第二分析单元、分析统计单元；

第一分析单元用于进行在院运行分析、医保费用盈亏分析、产能效率分析、质量与发展均衡分析、预警分析、重点病组分析；

第二分析单元用于进行合理性测算、DRG合理性测算、DRG定价及模拟测算；

分析统计单元用于对医院的医疗服务能力、效率、安全的指标进行统计分析，生成统计报表。

进一步地优选方案，在院运行分析包括统计全院总病例数、医疗总费用、结算费用、结余费用；超支/结余病例数，高低倍率病例数。全院盈亏趋势，各科室、医疗组、医生、病组的结余/超支费用、病例数、均费、费用构成；

医保费用盈亏分析包括统计各维度(全院、科室、医疗组、医生、病组)总病例数、医疗总费用、结算费用、结余费用；超支/结余病例数，高、正常、低倍率病例数；全院盈亏趋势，各科室、医疗组、医生、病组的结余/超支费用、病例数、均费、费用构成；

产能效率分析包括根据全院时间指数、费用指数对病区、医疗组权重进行对比分析，获得病区效率分析列表；

质量与发展均衡分析包括各风险等级死亡分析、整体死亡率分析、医疗诊断分类综合分析。

进一步地优选方案，合理性测算包括：分组分析前的数据清洗及数据质量要求、分组基本情况、全市分组结果效能评价、全市各医疗机构分组结果分析、疾病诊断分析；

进一步地，分组分析前的数据清洗及数据质量要求包括：统计科室直接成本合计金额的收益及收益率；

分组基本情况包括：汇总四类科室的直接成本、分摊成本，分为上下表展示，上表展示四大类科室的分摊情况，下表分别展示四大类科室的明细；

全市分组结果效能评价包括：对科室直接成本二级、三级分摊后的同期和上期金额进行比较；

全市各医疗机构分组结果分析包括：统计临床科室直接成本、间接成本、全成本；

疾病诊断分析包括：统计科室的全成本、收益以及全成本收益率。

DRG合理性测算为基于医院所有入组病例的DRG总成本及例均成本进行DRG成本合理性测算；

DRG定价及模拟测算包括DRG权重测算、DRG基础费率测算、DRG打包支付模拟测算和DRG模拟支付费用及基金测算。

进一步地优选方案，统计报表包括科室医疗服务统计报表、病组医疗服务统计报表、科室病组医疗服务统计报表、病组科室医疗服务统计报表、病例日分析报表。

医疗费用管理系统还包括云服务器；

云服务器与HIS系统进行对接，调用规则引擎实现在医生工作站、医生处方时，通过移动终端实时提醒预警或提示。同时还支持对监控规则进行自定义定时时间。

在对医生端进行实时质控时，提供可嵌入院内EMR系统的质控页面，支持实时查看单份病理的DRG预测分组信息，质控结果信息，相关费用信息。另外，云服务器还用于在每月绩效开始计算之前提供核算月份全院各科所有出院病人的DRG入组编码以及权重值，并提供与收费系统相一致的病人住院流水号唯一标识。提供DRG字典信息(编码、名称、标杆住院天数、标杆住院总费用、标杆住院药品费用、标杆住院材料费用、标杆住院医技检查费用、标杆住院手术费用、标杆住院其他费用)。

以上所述的实施例仅是对本发明的优选方式进行描述，并非对本发明的范围进行限定，在不脱离本发明设计精神的前提下，本领域普通技术人员对本发明的技术方案做出的各种变形和改进，均应落入本发明权利要求书确定的保护范围内。

Claims (10)

1.一种基于DRG的医疗费用管理系统，其特征在于，包括：

采集模块，用于提供与HIS系统的连接接口，并从所述HIS系统获取患者的医院诊疗信息；

处理模块，与所述采集模块连接，用于根据所述医院诊疗信息进行DRG分组，获得分组结果；

分析评价模块，与所述处理模块连接，用于根据所述分组结果进行DRG医保结算分析与评价，根据评估结果进行医疗费用管理。

2.根据权利要求1所述的基于DRG的医疗费用管理系统，其特征在于，

所述采集模块包括医保结算费用采集单元、医保处方明细采集单元、病案首页采集单元；

所述医保结算费用采集单元，用于从医保业务系统采集患者出院实时刷卡结算数据；

所述医保处方明细采集单元，用于从医保业务系统采集患者出院实时刷卡结算数据对应的处方明细数据；

所述病案首页采集单元，用于从医院病案管理业务系统采集患者出院上传病案首页数据，并能查询接口联通及数据采集相关情况。

3.根据权利要求1所述的基于DRG的医疗费用管理系统，其特征在于，

所述处理模块包括信息处理单元、信息管理单元；

所述信息处理单元用于根据所述医院诊疗信息进行DRG分组；

所述信息管理单元用于对分组后的医院诊疗信息进行管理与查询。

4.根据权利要求3所述的基于DRG的医疗费用管理系统，其特征在于，

所述信息处理单元包括信息提取单元、信息匹配单元、分组处理单元；

所述信息提取单元，用于提取所述医院诊疗信息中的关键信息，所述关键信息至少包括患者的性别、年龄、主要诊断、主要手术和其他治疗特征；

所述信息匹配单元，用于根据患者的主要诊断和主要手术，并参照患者的性别、年龄和其他治疗特征从DRG分组方案中匹配相应的DRG分组供选择；

所述分组处理单元，用于接收对主要诊断和主要手术所做的修改，以及接收从匹配到的DRG分组中选择的DRG分组；

信息显示单元，用于显示病案以及病案对应的DRG分组；

信息输入单元，用于输入修改后的主要诊断和主要手术，以及用于选择DRG分组。

5.根据权利要求3所述的基于DRG的医疗费用管理系统，其特征在于，

所述信息管理单元包括DRG信息管理单元、医保基金结算清单管理单元、结算病例DRG分组管理单元、未入组病例付费结算管理单元；

DRG信息管理单元，用于根据DRG分组结果获取对应的DRG组权重和费率信息；

医保基金结算清单管理单元，用于结算清单生成、结算清单查询；

结算病例DRG分组管理单元，用于入组结果统计查询、未入组病例数据查询；

未入组病例付费结算管理单元，用于未入组病例付费结算管理、未入组病例付费结算情况查询。

6.根据权利要求1所述的基于DRG的医疗费用管理系统，其特征在于，

所述分析评价模块包括第一分析单元、第二分析单元、分析统计单元；

所述第一分析单元用于进行在院运行分析、医保费用盈亏分析、产能效率分析、质量与发展均衡分析、预警分析、重点病组分析；

所述第二分析单元用于进行合理性测算、DRG合理性测算、DRG定价及模拟测算；

所述分析统计单元用于对医院的医疗服务能力、效率、安全的指标进行统计分析，生成统计报表。

7.根据权利要求6所述的基于DRG的医疗费用管理系统，其特征在于，

所述在院运行分析包括统计全院总病例数、医疗总费用、结算费用、结余费用；超支/结余病例数，高低倍率病例数；全院盈亏趋势，各科室、医疗组、医生、病组的结余/超支费用、病例数、均费、费用构成；

所述医保费用盈亏分析包括统计各维度总病例数、医疗总费用、结算费用、结余费用；超支/结余病例数，高、正常、低倍率病例数；全院盈亏趋势，各科室、医疗组、医生、病组的结余/超支费用、病例数、均费、费用构成；

所述产能效率分析包括根据全院时间指数、费用指数对病区、医疗组权重进行对比分析，获得病区效率分析列表；

所述质量与发展均衡分析包括各风险等级死亡分析、整体死亡率分析、医疗诊断分类综合分析。

8.根据权利要求6所述的基于DRG的医疗费用管理系统，其特征在于，

所述合理性测算包括：分组分析前的数据清洗及数据质量要求、分组基本情况、全市分组结果效能评价、全市各医疗机构分组结果分析、疾病诊断分析；

所述DRG合理性测算为基于医院所有入组病例的DRG总成本及例均成本进行DRG成本合理性测算；

所述DRG定价及模拟测算包括DRG权重测算、DRG基础费率测算、DRG打包支付模拟测算和DRG模拟支付费用及基金测算。

9.根据权利要求6所述的基于DRG的医疗费用管理系统，其特征在于，

所述统计报表包括科室医疗服务统计报表、病组医疗服务统计报表、科室病组医疗服务统计报表、病组科室医疗服务统计报表、病例日分析报表。

10.根据权利要求6所述的基于DRG的医疗费用管理系统，其特征在于，

所述医疗费用管理系统还包括云服务器；

所述云服务器与HIS系统进行对接，调用规则引擎实现在医生工作站、医生处方时，通过移动终端实时提醒预警或提示。

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