CN101266677A - 一种医疗保险基金给付装置和方法 - Google Patents

Abstract

本发明涉及一种医疗保险基金给付装置和方法；至少包括初始化装置，医疗信息采集装置，保险金清算装置；其特征在于通过系统初始化获得初始参数和信息安全传输通道，通过采集定点机构医疗和收费信息和药品、医疗设备及材料等市场价格，再按分项测算运营和损耗成本，根据医疗质量标准核准的分项收入和该分项总成本测算其实际盈利率，用上述实际盈利率与定额盈利率比较而调整初始价格，使新价格与定额盈利率相匹配，根据上述新价格测算住院病种病情分型初始定额，再按修改权重修改初始定额获得下次新定额，根据本期价格和定额在保险人与各项运营人及保险人之间清算保险金。

Description

一种医疗保险基金给付装置和方法

技术领域

本发明涉及一种计算机系统，更特别涉及一种医疗保险金给付装置和方法.

背景技术

通过参加医疗保险而获得保险卡，使用保险卡通过医疗保险定点机构获得医疗保险范围的医疗服务并付费，是当今医疗保险的重要业务，投保人能够从保险人指定范围的任一医疗机构获得指定范围的医疗服务和在指定范围的任一药品商店购买指定范围的药品，而超出保险人指定范围的医疗服务和药品则不被允许；一种典型的情况是，医疗机构的医生根据投保人的病情进行诊断，或会开出检验化验单，在其结果出来后开出处方，投保人用保险卡在该医疗机构付费后，得到该医疗机构的医疗服务；投保人及保险人只有被动接受；由于药品采购规则的不完善，医疗过程的复杂性，投保人和保险人没有实施监督的条件和手段；同时医疗机构的定价机制与其实际成本不匹配，医疗机构要靠药品和检验化验的收入来弥补其运营成本，由此造成看病贵的现象，已经成为我国社会乃至国际社会的普遍问题；中国目前的社会保险是以市县为独立筹资及核算单元，由于给付方式和标准不统一，造成异地结算困难，投保人在异地就业时只能在该地再次参保或放弃享受保险待遇，为投保人异地生活带来很多麻烦；很多国家和地区提出了很多解决方案，也取得了一定的效果，总结起来主要有下列几种：

1、按服务项目给付(Fee for Service)

这是一种运用最早而又最常用的一种给付保险金方式。其通常做法是：保险者根据患者在定点医疗机构接受服务所花费的费用按收费单据报销。美国蓝十字蓝盾医疗保险方案和我国商业性医疗保险均采用这种付费方式。

2、总额付费或总额包干(Scale payment)

这是预付制最常见的方法。具体做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。

3、按人头付费(capitation)

这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。

4、按服务单元付费(Service Unit)

与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。

5、按病种给付(Diseases Related to Groups)

即按疾病诊断付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。它的出发点是基于这样一个概念，即患者所接受的治疗与患者的病种病情有关而与医院的特性无关，如病床规模，是否是专科医院等。治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及入院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起来的。医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。显然，按照补偿的价格和医院可能消耗的资源，医院总是承担着一定的经济风险。按疾病诊断付费方案是一个庞大而复杂的系统，它首先将疾病分成23种主要的诊断类型，进而将它们分成470个独立的组，然后再按美国不同地区工资指数制定不同的支付比例。预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。

现有给付方式存在缺点如下：

一，由于药品采购规则的不完善，医疗过程的复杂性，投保人和保险人没有实施监督的条件和手段；

二，医疗机构的定价机制与其实际成本不匹配；医疗机构要靠药品和检验化验的收入来弥补其运营成本，由此造成看病贵的现象，已经成为我国社会乃至国际社会的普遍问题；

三，中国目前的社会保险是以市县为独立筹资及核算单元，由于给付方式和标准不统一，造成异地结算困难，投保人在异地就业时只能在该地再次参保或放弃享受保险待遇，为投保人异地生活带来很多麻烦；

四，按疾病诊断付费方案的出发点和科学性是不容质疑的，但是其预付定额的测算建立在过去三年病案数据基础之上，在我国目前医疗价格已被扭曲的情况下，测算出来的定额也是与实际成本不符的，并且不能与门诊的医疗费用控制结合起来；同时我国目前的社会保险按市、县为统筹单元，每个保险人分别建立并运营这套体系的难度是很大的，调整和完善这套体系更是一项长期的工作，成本极高。

发明内容

本发明的第一目的是提供一种装置和方法，用于保险人控制投保人医疗费无序增长的问题；

本发明的第二目的是提供这种对医疗费用分项测算成本装置和方法，为保险人监督并参与制定定点医疗机构收费价格提供技术工具。

本发明的第三目的是提供这种支持投保人异地使用保险卡获得医疗服务的装置和方法。

本发明的第四目的是提供这种装置和方法，由保险人制定给付标准并监督，由第三方清算机构执行，由此执行给付保险金清算事务的责任被移到了清算机构方。

本发明的第五目的是通过提供对历史病案的费用单价分项替换装置和方法，为保险人制定与成本匹配的病种病情分型定额标准提供技术工具。

本发明优点一部分由后续的描述和附图给出，一部分可由实施例给出或可以通过本发明的应用来获知。

为了达到上述目的，本发明提供了一种医疗保险基金给付系统，至少包括：

初始化装置，用于初始化包括医疗信息采集装置、保险金清算装置的系统；

医疗信息采集装置，用于采集、存储、发送医疗机构在医疗过程中产生的信息；

保险金清算装置，用于接收、验证上述信息，对验证合格信息与医疗质量标准比较，对符合质量标准的病例分项测算盈利率，通过与其定额盈利率比较调整该项收费价格；再用于通过分项计算投保人医疗费用在保险人与各项运营人、保险人与保险人之间清算保险金。

进一步，其中所述的初始化装置还包括：

初始参数设定器，用于设定包括医疗信息采集装置、保险金清算装置的系统初始参数；

信息安全设定器，用于保证采集信息真实性、完整性、可追溯性；

其中所述的医疗信息采集装置还包括：

项目采集器，用于采集应收费项目；

计价收费器，用于按上述项目和设定单价计价、收费；

医疗信息采集器，用于采集、存储、发送医疗过程中医疗和收费信息；

其中所述的保险金清算装置还包括：

接收器，用于通过通信网络接收定点机构的医疗和收费信息；

验证器，用于验证信息真实性、完整性、可追溯性，与信息安全设定器所用方案配套；

定点机构管理器，用于记录、修改、删除定点机构及其状况；

市场价格采集器，用于采集药品、医疗设备和材料的当前市场价格；

运营成本测算器，用于分项测算各项在运营中摊消成本；

流通损耗采集器，用于采集药品、试剂、损耗品在流通过程中损耗；

分项收入核准器，用于按医疗服务质量标准核准收费项目并按分项统计；

分项盈利率测算器，用于根据市场价格采集器的结果、运营成本测算器的结果、流通损耗采集器的结果和分项收入核准器的结果测算各分项实际盈利率；

比较器，用于上述各分项实际盈利率与定额盈利率比较；

价格调整器，用于根据上述比较器结果调整上述各项初始价格，使调整后新价格与定额盈利率相匹配；

初始定额测算器，用于按上述新价格替换历史病例中相应价格，测算病种病情分型给付初始定额；

定额调整器，用于根据修改权重调整病种病情分型给付初始定额；

本地保险金清算器，用于在保险人与各项运营人之间清算保险金。

异地保险金清算器，用于在本地保险人与异地保险人之间清算保险金。

再进一步，所述的初始参数设定器还包括：

定点医疗机构设定器，用于设定保险人定点的医疗机构；

初始单价设定器，用于设定上述定点机构各收费项的初始价格；

医保范围设定器，用于设定医疗保险服务范围和用药范围；

医疗质量设定器，用于设定医疗服务质量的标准；

定额盈利率设定器，用于设定上述各项的盈利率定额，该定额可以在各分项上有不同的值；

修改权重设定器，用于设定病种病情分型定额修改权重；

损耗标准设定器，用于设定药品、试剂、耗材等材料合理损耗标准；

设备使用率设定器，用于设定医疗设备正常使用的最低使用率；

给付分项设定器，用于设定医疗保险金给付分项.

本发明还提供一种医疗保险基金给付方法，它包括下列步骤：

步骤A：对包括医疗信息采集端、保险金清算端的系统进行初始化；

步骤B：医疗信息采集端采集、存储、发送定点机构在医疗过程中产生的信息；

步骤C：保险金清算端接收、验证上述医疗信息，对验证合格信息按医疗质量标准审核，对符合质量标准的病例分项测算盈利率，通过与其定额盈利率比较调整该项收费价格；通过分项计算投保人医疗费用在保险人与各项运营人、保险人与保险人之间清算保险金。

其中所述步骤A还包括下列步骤：

设定初始参数；

保证采集信息真实性、完整性、可追溯性.

其中所述步骤B还包括下列步骤：

采集应收费项目；

按上述采集项目和设定单价计价、收费；

采集、存储、发送医疗过程中医疗和收费信息.

其中所述步骤C还包括下列步骤：

通过通信网络接收定点机构的医疗和收费信息；

验证信息真实性、完整性、可追溯性，与信息发送端所用方案配套；

记录、修改、删除定点机构及其状况；

采集药品、医疗设备和材料的当前市场价格；

分项测算各分项在运营中摊消成本；

采集药品、试剂、损耗品在流通过程中损耗；

按医疗服务质量标准核准收费项目并按分项统计；

根据上述市场价格、摊消成本、流通损耗成本和分项收入测算各分项实际盈利率；

用上述各分项实际盈利率与定额盈利率比较；

根据上述比较结果调整上述各项初始价格，使调整后新价格与定额盈利率相匹配；

按上述新价格替换历史病例中相应价格，测算病种病情分型给付初始定额；

根据修改权重调整病种病情分型给付初始定额；

在保险人与各项运营人之间清算保险金；

在本地保险人与异地保险人之间清算保险金。

上述设定初始参数的步骤进一步包括：

设定保险人定点的医疗机构；

设定医疗服务质量标准；

设定上述定点机构各收费项的初始价格；

设定医疗保险服务范围和用药范围；

设定上述各项的盈利率定额，该定额可以在各分项上有不同的值；

设定病种病情分型定额修改权重；

设定药品、试剂、耗材合理损耗标准，可以分项设定不同的值；

设定医疗设备正常使用的最低使用率；

设定医疗保险金给付分项.

本发明与背景技术相比，有下列优越性：

通过使用按定额盈利率价格测算给付金额技术，配合药品分项给付独立第三方技术，可有效降低乃至杜绝医疗机构好用高价药品和开大处方的行为发生，避免药品消耗量不受控制增长，为根据市场实际成本逼近值制定和监督药品定价提供有效工具。

通过使用按定额盈利率价格测算给付金额技术，配合检验化验分项给付独立第三方技术，可有效降低乃至杜绝医疗机构多开、重开检验化验单的行为发生，避免医疗机构争相购买高档，贵重检验化验设备的利益驱动，为根据市场实际成本逼近值制定和监督检验化验项目定价提供有效工具。

通过使用按定额盈利率价格测算给付金额技术，配合门诊诊断和治疗分项给付定点医疗机构技术，为根据区域市场实际成本逼近值制定和监督门诊诊断和治疗项目定价提供有效工具。

通过使用按定额盈利率价格分项替换历史病案中同相价格技术，测算住院病例病种病情分型初始定额，使该定额能够反映当前的市场价格水平。

通过使用保险金独立第三方清算技术，可实现保险金分项给付不同的运营商，可实现投保人异地就诊费用的实时结算；同时为政府和慈善机构资助贫困人口参加医疗保险提供较精确的数据依据。

附图说明

图1是按照本发明的一实施例系统环境图；

图2是按照本发明的一实施例用于给付保险金装置的示意结构图；

图3示出图2中初始化装置内部结构的一个例子；

图4示出图2中医疗信息采集装置内部结构的一个例子；

图5示出图2中保险金清算装置内部结构的一个例子；

图6是按照本发明的一实施例保险基金给付方法的流程图；

图7示出图5中采集医疗信息流程图；

图8示出图5中清算保险金流程图。

具体实施方式

以下具体介绍本系统的一种实现方式，该方式不是唯一的实现方式，只是为了帮助阅读者理解本系统和方法。

本系统实施例有6方参与，它们是：保险人，投保人，医疗保险定点机构，清算机构，药品运营方，检验化验运营方，外购服务住院医疗机构；分别说明如下：

图1是按照本发明的实施例系统环境图，110表示办理保险卡的一个投保人，111表示一个保险人或其一个分支机构，112表示保险人定点的一个医疗机构，113表示清算机构，114表示药品运营人，115表示检验化验项目运营人，116外购服务的一个住院医疗机构。

投保人110可以是政府开办的社会医疗保险参保人，也可以是商业医疗保险投保人，其获取的保险卡可以是劳动和社会保障部颁布的《社会保障卡规范》标准卡，也可以是商业保险公司发行的其他标准的IC卡或磁卡，必须可以存储投保人身份信息和唯一识别码，也可以有电子钱包或电子存折模块。

定点医疗机构111可以是某个统筹区域社会医疗保险机构，也可以是独立核算的商业医疗保险分支机构，它可以制定初始化参数，清算费用比例等，并监督各方的运行行为。

保险人112可以是政府开办的非营利医疗机构，也可以是私人诊所，但都必须安装医疗信息采集装置，用于采集医疗病历和收费信息，接受门诊诊断和治疗项目定额盈利率，不能自己运营配套的药房或检验化验科室。

清算机构113是独立的第三方机构，它接受保险人委托在保险人与各运营人、两个保险人之间清算保险费用，它必须安装保险金清算装置。

药品运营人114可以是独立的第三方机构，也可以是保险人或政府开办的机构，它可以在政府采购中心发布采购信息，也可以自行建设或使用清算机构的采购平台，它必须及时发送采购及运行成本信息到清算机构，必须接受保险人或政府监督，接受定额盈利率。

检验化验项目运营人115可以是独立的第三方机构，也可以是保险人或政府开办的机构，它可以收购在用的检验化验设备，也可以购买新设备，但须满足每种设备一定的使用率，它必须及时发送设备采购及运行成本信息到清算机构，必须接受保险人或政府监督，接受定额盈利率。

外购服务住院医疗机构116可以是政府开办的医疗机构，也可以是私人医疗机构，但都必须安装医疗信息采集装置，用于采集医疗病历和收费信息，可以运营自己配套的药房或检验化验或治疗科室，必须接受按病种病情分型定额给付保险金。

图2是按照本发明的一实施例用于给付保险金装置的示意结构图。201表示初始化装置，202表示医疗信息采集装置，203表示保险金清算装置。

图3示出图2中初始化装置201内部结构的一个例子，其中初始参数设定器2011包括设定下列参数：

设定保险人定点的医疗机构；定点机构至少可以划分为两类，一类是单一的门诊机构，如社区卫生站，专科诊所，私人诊所等，另一类是包含住院部门的门诊机构，如社区医院、专科医院、综合医院的门诊部等；

设定上述定点机构各收费项的初始价格；其中药品价格可以在采购价上加价一个比例，其他项可以延续原来的价格，也可以设定不同的价格；

设定医疗保险服务范围和用药范围；超出范围的服务和用药保险人不予给付；例如我国于2000年6月15日颁布的《国家基本医疗保险药品目录》以及广东省劳动和社会保障厅颁布的《广东省基本医疗保险药品目录》，各省市基本都有相应目录，同时各地社保机构也颁布了本地的《基本医疗保险服务项目目录》；

设定医疗服务质量标准，各地保险部门根据实际情况制定了相应的文件，规定，办法等，如《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法》，《宜昌市基本医疗保险质量控制标准》等；

设定医疗保险金给付分项，可以在不同的保险人管辖区设定不同的分项，可以是药品项、检验化验项、诊断项、治疗项或其它项及其任何一种组合；

设定上述各项的盈利率定额，该定额可以在各分项上有不同的值，例如药品项是X％，检验化验项是Y％，诊断项是Z％，治疗项是W％，也可以根据上述分项设定，例如把诊断和治疗项合并一起设定为V％，还可以把检验化验和治疗、诊断合并一起设定为U％等；

设定病种病情分型定额修改权重R％，其范围一般在25％至100％之间；

设定药品、试剂、耗材合理损耗标准；可以分项设定不同的值，超过上述标准的损耗不予进入成本；

设定医疗设备正常使用的最低使用率，低于该使用率的设备按实际使用率与最低使用率之差异率调整折旧摊消成本；

设定上述各项参数的过程与本发明的实质无关，并且是本领域普通技术人员熟知的；

信心安全设定器2012实施方法是：对定点医疗机构112的工作人员发放基于非对称密钥的第三方CA认证机构的数字证书，或者是基于对称密钥的员工磁卡或IC卡或由员工自行设置用户名和个人识别码(PIN)等，同时在定点机构112和清算机构113存储上述识别信息，每个定点机构112必须有一人担任管理员，管理员在工作时要先向清算机构发送本机构身份识别信息和签到时间进行签到，清算机构113该机构身份识别信息正确后，记录签到时间并回应一个签到成功信息；机构其他员工向定点机构签到，在获得签到成功信息后才能进入工作状态，签到不成功不能进入本系统；员工在下班或离开工作岗位时必须先签退，每个员工对本人在签到至签退期间发生的业务信息负责，管理员汇总本机构的当班信息，在本地存储，在发送时在信息中加载验证码，例如基于报文信息的报文鉴别码(MAC)，该技术由ISO/TC68定义，也可以是基于PKCS#1或PKCS#5或PKCS#7标准的数字签名和数字信封技术。

图4示出图2中医疗信息采集装置202内部结构的一个例子，其中项目采集器2021采集应收费项目，实施方法可以是人工采集，例如人工读取纸质处方内容，人工发放处方药品等，也可以机器自动识别采集，例如使用电子病历或病历首页或电子处方自动采集处方信息，还有扫描收费项目的条形码或无线识别码获取项目如药品、检验化验、诊断、治疗、住院病人等信息，还可以是直接从医疗设备的信号输出口采集项目信息等；

计价收费器2022实施方法是，在每次签到后，同时下载并存储参数更新信息，该信息包含该机构当班使用各项收费价格、医疗保险治疗、药品及检验化验服务范围，保险卡黑名单，传输密钥等，按应收费项目对应的设定单价计价、收费，可以收取现金，也可以用各种卡支付，例如保险卡、银行卡、会员卡等，例如采用多功能读卡器或金融POS，通过通讯口与计价收费器联机，或者采用带读卡功能的键盘等；

医疗信息采集器2023实施方法，可以用文本方式，例如WORD，WPS等；也可以用专门工具例如电子病历、病案首页，电子处方，电子账单等。

图5示出图2中保险金清算装置203内部结构的一个例子，

接收器20301，用于通过通信网络接收医疗信息采集装置202的医疗和收费信息，实施方式是：接收器在接收到签到请求时，先检查是否收到上期上述信息，如果收到就给以签到，如果未收到就要求其先发送上期信息，接收后才予以签到；

验证器20302，用于验证信息真实性、完整性、可追溯性，实施方法与信息安全设定器2012所用方案配套，例如发送端采用对称密钥方案，验证也采用对称密钥方案，如果发送端采用非对称密钥方案，验证也采用非对称密钥方案；

定点机构管理器20304，用于记录、修改、删除定点机构112及其状况，包括机构资质，人员资质，设备状况，场地状况等；

市场价格采集器20303，用于采集药品、医疗设备和材料的当前市场价格，实施方法是通过招标采购获取其市场价格，其中药品采购实施方法是：药品运营人或保险人或政府机构对采购药品按《中国药典》及《中国药品通用名称》和规格、成分、包装方式发布信息，其中包装上可以要求印制条型码或配置无线识别码；建立具有自动撮合功能的药品采购网站，该网站接收供应商的资格审查资料，建立合格供应商名单并以一组数字作为代码，只有合格的供应商预付了一定金额的履约保证金后才能投标；药品采购网站按每种药品规格的单价从低到高自动撮合成交，不能人为干预；对成交的药品委托第三方机构进行抽样检验，只有检验合格的药品才能签约并启动付款程序，对于检验不合格的药品要退货并通知政府相关管理部门，同时没收保证金，取消其供应商资格；按每个定点医疗机构的月消耗量加上备用量生成定点医疗机构药品配送表，委托第三方物流机构或自行完成配送；定点医疗机构药房收到药品后，可以按条码或无线识别码扫描入库，按保险人或政府部门的规定，在采购价基础上加价一定比例定出零售初始价，系统统计出每种药品的月消耗量和价值，加上备用量生成下月的配送量，发送给采购人；

医疗设备和材料的招标实施方式，其发布的名称、规格、指标必须符合国家或行业标准，不能使用企业标准和专有指标.

运营成本测算器20305，用于分项测算各项在运营中摊消成本；

其中：

药品项的摊消成本测算方法是：

摊消成本＝采购成本+配送费用+药房场地租金或使用费+药房人工费；

检验化验项的摊消成本测算方法是：

摊消成本＝折旧摊消成本+试剂、材料消耗成本+场地租金或使用费+人工费；

治疗项的摊消成本测算方法是：

摊消成本＝折旧摊消成本+药品、材料消耗成本+场地租金或使用费+人工费；

门诊诊断项的摊消成本测算方法是：

摊消成本＝材料消耗成本+场地租金或使用费+人工费；

上述折旧摊消成本测算方法是：

折旧摊消成本＝设备采购价值/设备使用寿命/实际使用率，

设备使用寿命＝折旧标准年限×最低使用率，

流通损耗采集器20306，用于采集药品、试剂、损耗品在流通过程中损耗，实施方法是通过盘点方式采集每个药房、材料库的遗失数量及价值，过期数量及价值，损坏数量及价值等，其中遗失数量及价值和超出损耗标准的价值不能计入损耗；

分项收入核准器20307，用于按医疗服务质量标准核准收费项目并按分项统计，实施方法可以采用人工逐案审核，也可以用电子方式自动审核，例如把标准表示为一系列参数值，采集被审核病案的相应参数值，与标准参数值比较，在标准范围内就核准，超出范围就不核准，上述被审核病案包括投保人和非投保人的就诊，再根据分项分别统计其营运收入；

分项盈利率测算器20308，用于根据市场价格a、运营摊消成本b、流通损耗c和分项收入d测算各分项实际盈利率x，其中：

对于药品项实施，x＝[d-(a+b+c)]/d×100％，

对于检验化验、诊断、治疗项实施，x＝[d-(b+c)]/d×100％；

比较器20309，用于上述各分项实际盈利率与定额盈利率比较，实施方法是用上述各分项实际盈利率与定额盈利率比较，比较结果如果相同，就不需要计算差异率，如果不相同，差异率＝(实际盈利率-定额盈利率)/定额盈利率；

价格调整器20310，用于根据上述比较器结果调整上述各项初始价格，使调整后新价格与定额盈利率相匹配，实施方法是：新价格＝初始价格-初始价格×差异率；

初始定额测算器20311，用于按上述新价格替换历史病例中相应价格，测算病种病情分型给付初始定额S，根据多年的历史病案分析，目前已划分有25个病种969个分型，如何划分上述病种及分型是现有技术，与本发明的实质无关；初始定额的测算方法是：按每个分型在剔除最小值和最大值的小概率(0％～5％)病案，其平均值就是初始定额；

定额调整器20312，用于根据修改权重调整病种病情分型给付初始定额，实施方法是：把本年度病案划分为病种病情分型，如果这些病案未按新价格计算药品和材料费用，则用新价格替换其相同项，再测算其平均值T，新定额S1＝T×R％+S×(1-R％)；

本地保险金清算器20313，用于在保险人与各项运营人之间清算保险金，实施方法是：根据社会医疗保险的统筹区域或商业医疗保险的分公司管辖区，按分项汇总已核准投保人收费数据，生成各分项保险金清算单，清算单中付款人是该保险人，收款人分别是各分项运营人和清算机构；

异地保险金清算器20314，用于在本地保险人与异地保险人之间清算保险金，实施方法是：采集投保人收费数据中保险卡发卡标识，与保险卡发卡规则比较，如果是社会保险IC卡，则比较其发卡密钥，如果是磁卡，则比较其地区码或其它码；按社会医疗保险的统筹区域或商业医疗保险的分公司管辖区，汇总其每个异地保险人或分公司所发保险卡在本辖区已核准付费数据，生成清算单，清算单中付款人是该异地社会保险人或异地分公司，收款人分别是本地社会保险人或本地商业保险分公司和清算机构。

图6是按照本发明的一实施方式给付保险金流程图；该流程开始于步骤S601，在步骤S602初始化医疗信息采集端和保险金清算端；在步骤S603根据步骤S602的初始化参数，采集、存储、发送医疗及收费信息，在步骤S604，接收并验证医疗信息采集端的信息，对验证合格信息分项核准收费项目，根据上述收费项目测算其盈利率，通过与其定额盈利率比较调整该项收费价格；通过分项计算投保人医疗费用在保险人与各项运营人、保险人与保险人之间清算保险金。

图7示出图6中采集医疗信息步骤S603的流程图，开始于步骤S701，在步骤S702采集应收费项目，可以人工采集，例如人工读取纸质处方内容，人工发放处方药品等，也可以机器自动识别采集，例如使用电子病历或病历首页或电子处方自动采集处方信息，扫描收费项目的条形码或无线识别码获取收费项目如药品、检验化验、诊断、治疗、住院病人等信息，还可以是直接从医疗设备的信号输出口采集项目信息等；

在步骤S703，按上述应收费项目和设定单价计价、收费，可以收取现金，也可以用各种卡支付，例如保险卡、银行卡、会员卡等，实施方法是采用多功能读卡器或带读卡器的键盘或金融POS，通过通讯口与计价收费器联机；

在步骤S704，采集、存储、发送医疗过程中医疗和收费信息，可以用文本方式，例如WORD，WPS等；也可以用专门工具例如电子病历、病案首页、电子处方及电子账单等。

图8示出图6中清算保险金流程图，开始于步骤S801，在步骤S802接收定点机构112的医疗和收费信息，接收端在接收到签到请求时，先检查是否收到上期上述信息，如果收到就给以签到，如果未收到就要求其先发送上期信息，接收后才予以签到；

在步骤S803验证信息真实性、完整性、可追溯性，实施方法与信息安全设定器2012所用方案配套，例如发送端采用对称密钥方案，验证也采用对称密钥方案，如果发送端采用非对称密钥方案，验证也采用非对称密钥方案；

在步骤S804记录、修改、删除定点机构及其状况，包括机构资质，人员资质，设备状况，场地状况等；

在步骤S805采集药品、医疗设备和材料的当前市场价格，实施方法是通过招标采购获取其市场价格，其中药品采购方法是：药品运营人或保险人或政府机构对采购药品按《中国药典》及《中国药品通用名称》和规格、成分、包装方式发布信息，其中包装上可以要求印制条型码或配置无线识别码；建立具有自动撮合功能的药品采购网站，该网站接收供应商的资格审查资料，建立合格供应商名单并以一组数字作为代码，只有合格的供应商预付了一定金额的履约保证金后才能投标；药品采购网站按每种药品规格的单价从低到高自动撮合成交，不能人为干预；对成交的药品委托第三方机构进行抽样检验，只有检验合格的药品才能签约并启动付款程序，对于检验不合格的药品要退货并通知政府相关管理部门，同时没收保证金，取消其供应商资格；按每个定点医疗机构的月消耗量加上备用量生成定点医疗机构药品配送表，委托第三方物流机构或自行完成配送；定点医疗机构药房收到药品后，可以按条码或无线识别码扫描入库，按保险人或政府部门的规定，在采购价基础上加价一定比例定出零售初始价，系统统计出每种药品的月消耗量和价值，加上备用量生成下月的配送量，发送给采购人；

医疗设备和材料的招标实施方式，其发布的名称、规格、指标必须符合国家或行业标准，不能使用企业标准和专有指标.

在步骤S806分项测算各项在运营中摊消成本；其中：

药品项的摊消成本测算方法是：

摊消成本＝采购成本+配送费用+药房场地租金或使用费+药房人工费；

检验化验项的摊消成本测算方法是：

摊消成本＝折旧摊消成本+试剂、材料消耗成本+场地租金或使用费+人工费；

治疗项的摊消成本测算方法是：

摊消成本＝折旧摊消成本+药品、材料消耗成本+场地租金或使用费+人工费；

门诊诊断项的摊消成本测算方法是：

摊消成本＝材料消耗成本+场地租金或使用费+人工费；

上述折旧摊消成本测算方法是：

折旧摊消成本＝设备采购价值/设备使用寿命/实际使用率，

设备使用寿命＝折旧标准年限×最低使用率，

在步骤S807采集药品、试剂、损耗品在流通过程中损耗，实施方法是通过盘点方式采集每个药房、材料库的遗失数量及价值，过期数量及价值，损坏数量及价值等，其中遗失数量及价值和超出损耗标准的价值不能计入损耗；

在步骤S808按医疗服务质量标准核准收费项目并按分项统计，实施方法可以采用人工逐案审核，也可以用电子方式自动审核，例如把标准表示为一系列参数值，采集被审核病案的相应参数值，与标准参数值比较，在标准范围内就核准，超出范围就不核准，上述被审核病案包括投保人和非投保人的就诊，再根据分项分别统计其营运收入；

在步骤S809分项测算实际盈利率，根据市场价格a、运营摊消成本b、流通损耗c和分项收入d测算各分项实际盈利率x，其中：

药品项实施方法是x＝[d-(a+b+c)]/d×100％，

检验化验、诊断、治疗项实施方法是x＝[d-(b+c)]/d×100％；

在步骤S810用上述各分项实际盈利率与其定额盈利率比较，实施方法是：比较结果如果相同，就不需要计算差异率，如果不相同，差异率＝(实际盈利率-定额盈利率)/定额盈利率；

在步骤S811根据上述比较结果调整上述各项初始价格，使调整后新价格与定额盈利率相匹配，实施方法是：新价格＝初始价格-初始价格×差异率；

在步骤S812测算病种病情初始定额，按上述新价格替换历史病例中相应价格，测算病种病情分型给付初始定额S，根据多年的历史病案分析，目前已划分有25个病种969个分型，如何划分上述病种及分型是现有技术，与本发明的实质无关；初始定额的测算方法是：按每个分型在剔除最小值和最大值的小概率(0％～5％)病案，其平均值就是初始定额；

在步骤S813根据修改权重调整病种病情分型给付初始定额，实施方法是：把本年度病案划分为病种病情分型，如果这些病案未按新价格计算药品和材料费用，则用新价格替换其相同项，再测算其平均值T，新定额S1＝T×R％+S×(1-R％)；

在步骤S814在保险人与各项运营人之间清算保险金，实施方法是：根据社会医疗保险的统筹区域或商业医疗保险的分公司管辖区，按分项汇总已核准投保人收费数据，生成各分项保险金清算单，清算单中付款人是该保险人，收款人分别是各分项运营人和清算机构；

在步骤S815在本地保险人与异地保险人之间清算保险金，实施方法是：采集投保人收费数据中保险卡发卡标识，与保险卡发卡规则比较，如果是社会保险IC卡，则比较其发卡密钥，如果是磁卡，则比较其地区码或其它码；按社会医疗保险的统筹区域或商业医疗保险的分公司管辖区，汇总其每个异地保险人或分公司所发保险卡在本辖区已核准付费数据，生成清算单，清算单中付款人是该异地社会保险人或异地分公司，收款人分别是本地社会保险人或本地商业保险分公司和清算机构。

以上是一种一般化的实施方法，同行的技术人员在理解本发明原理的基础上，可以衍变出多种实施方法，还可以剪裁部分功能模块，都是本专利的保护范围。

Claims (14)

1.一种医疗保险基金给付系统，其特征在于包括：

初始化装置，用于初始化包括医疗信息采集装置、保险金清算装置的系统；

医疗信息采集装置，用于采集、存储、发送医疗机构在医疗过程中产生的信息；

保险金清算装置，用于接收、验证上述信息，对验证合格信息按医疗质量标准审核，对符合质量标准的收费按分项测算盈利率，通过与其定额盈利率比较调整该项收费价格；再用于通过分项计算上述投保人医疗费用在保险人与各项运营人、保险人与保险人之间清算保险金。

2.如权利要求1的系统，其中所述的初始化装置，其特征在于包括：

初始参数设定器，用于包括设定医疗信息采集装置、保险金清算装置的系统初始参数；

信息安全设定器，用于保证采集信息真实性、完整性、可追溯性。

3.如权利要求2所述的系统，其中所述的初始参数设定器，其特征在于包括：

定点医疗机构设定器，用于设定保险人定点的医疗机构；

初始单价设定器，用于设定上述定点机构各收费项的初始价格；

医保范围设定器，用于设定医疗保险服务范围和用药范围；

医疗质量设定器，用于设定医疗服务质量标准；

定额盈利率设定器，用于设定上述各项的盈利率定额；

修改权重设定器，用于设定病种病情分型定额修改权重；

损耗标准设定器，用于设定药品、试剂、耗材等材料合理损耗标准；

设备使用率设定器，用于设定医疗设备正常使用的最低使用率；

给付分项设定器，用于设定医疗保险金给付分项。

4.如权利要求2的系统，其中所述信息安全设定器，其特征在于包括：

签到器，用于发送签到信息，在接收签到成功响应信息后，进入使用状态；

标识器，用于对所发送信息加注发送端标识；

签退器，用于在发送信息后退出使用状态。

5.如权利要求1或2所述的系统，其中所述医疗信息采集装置，其特征在于包括：

项目采集器，用于采集应收费项目；

计价收费器，用于按上述项目和设定单价计价、收费；

医疗信息采集器，用于采集、存储、发送医疗过程中医疗和收费信息。

6.如权利要求1、2、或5所述的系统，其中所述保险金清算装置，其特征在于包括：

接收器，用于通过通信网络接收定点机构的医疗和收费信息；

验证器，用于验证上述信息真实性、完整性、可追溯性；

定点机构管理器，用于记录、修改、删除定点机构及其状况；

市场价格采集器，用于采集药品、医疗设备和材料的当前市场价格；

运营成本测算器，用于测算各分项在运营中摊消成本；

流通损耗采集器，用于采集药品、试剂、损耗品等材料在流通过程中损耗；

分项收入核准器，用于按医疗服务质量标准核准收费项目并按分项统计；

分项盈利率测算器，用于根据市场价格采集器的结果、运营成本测算器的结果、流通损耗采集器的结果和分项收入核准器的结果测算各分项实际盈利率；

比较器，用于上述各分项实际盈利率与定额盈利率比较；

价格调整器，用于根据上述比较器结果调整上述各项初始价格，使调整后新价格与定额盈利率相匹配；

初始定额测算器，用于按上述新价格替换历史病例中相应价格，测算病种病情分型给付初始定额；

定额调整器，用于根据修改权重调整病种病情分型给付初始定额；

本地保险金清算器，用于在保险人与各项运营人之间清算保险金。

异地保险金清算器，用于在本地保险人与异地保险人之间清算保险金。

7.如权利要求6所述的系统，其中所述验证器，其特征在于包括：

签到管理器，用于对发送端及其工作时间有效性进行管理，确认该信息的真实性；

标识验证器，用于根据发送端标识验证信息来源可追溯性和内容完整性。

8.一种医疗保险基金给付方法，其特征在于该方法包含：

步骤A：对包括医疗信息采集端、保险金清算端的系统进行初始化；

步骤B：医疗信息采集端采集、存储、发送定点机构在医疗过程中产生的信息；

步骤C：保险金清算端接收、验证上述医疗信息，对验证合格信息按医疗质量标准审核，对符合质量标准的收费按分项测算盈利率，通过与其定额盈利率比较调整该项收费价格；通过分项计算上述投保人医疗费用在保险人与各项运营人、保险人与保险人之间清算保险金。

9.如权利要求8所述的方法，其特征在于所述的步骤A还包括下列步骤：

设定上述系统初始参数；

保证采集信息真实性、完整性、可追溯性。

10.如权利要求9所述的方法，其特征在于所述设定系统初始参数步骤还包括：

设定保险人定点的医疗机构；

设定上述定点机构各收费项的初始价格；

设定医疗服务质量标准；

设定医疗保险服务范围和用药范围；

设定上述各项的盈利率定额；

设定病种病情分型定额修改权重；

设定药品、试剂、耗材等合理损耗标准；

设定医疗设备正常使用的最低使用率；

设定医疗保险金给付分项。

11.如权利要求9所述方法，其特征在于所述保证采集信息真实性、完整性、可追溯性步骤还包括：

发送签到信息，在接收签到成功响应信息后，进入使用状态；

对信息加注发送端标识；

在发送信息后退出使用状态。

12.如权利要求8或9所述的方法，其特征在于所述的步骤B还包括下列步骤：

采集应收费项目；

按上述项目和设定单价计价、收费；

采集、存储、发送医疗过程中医疗和收费信息。

13.如权利要求8、9或12所述的方法，其特征在于所述的步骤C包括下列步骤：

通过通信网络接收上述信息；

验证信息真实性、完整性、可追溯性；

记录、修改、删除定点机构及其状况；

采集药品、医疗设备和材料等的当前市场价格；

测算各分项在运营中摊消成本；

采集药品、试剂、损耗品等材料在流通过程中损耗；

按医疗质量标准核准收费项目并按分项统计；

根据上述市场价格、摊消成本、流通损耗成本和分项收入测算各分项实际盈利率；

用上述各分项实际盈利率与定额盈利率比较；

根据上述比较结果调整上述各项初始价格，使调整后新价格与定额盈利率相匹配；

按上述新价格替换历史病例中相应价格，测算病种病情分型给付初始定额；

根据修改权重调整病种病情分型给付初始定额；

在保险人与各项运营人之间清算保险金；

在本地保险人与异地保险人之间清算保险金。

14.如权利要求13所述方法，其特征在于所述的验证信息真实性、完整性、

可追溯性步骤还包括下列步骤：

对发送端及其工作时间有效性进行管理，确认该信息的真实性；

根据发送端标识验证信息来源可追溯性和内容完整性。

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