CN109741195A - 基于病种的医保数据处理方法、系统、设备及存储介质 - Google Patents

Abstract

本发明提供基于病种的医保数据处理方法、系统、设备及存储介质，其中，医保数据处理方法包括：获取病例的结算信息，结算信息中包括：病例对应的病种信息，病例的结算总费用S；获取所述病种的标准费用C和标准分值A；获取预设的用于医保结算的基准费用D和基准分值E；根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R。本发明能够通过大数据合理控制医保费用，按照病种分支合理结算，解决了当前医保资源合理化分配的问题。

Description

基于病种的医保数据处理方法、系统、设备及存储介质

技术领域

本发明涉及医疗大数据分析领域，具体地说，涉及基于病种的医保数据处理方法、系统、设备及存储介质。

背景技术

目前医保结算的方式是按照实际发生的费用进行结算，缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费。按病种分值结算是根据不同的疾病进行分组，给每个疾病分组(病种)赋予相应的分值，一个医保结算周期累计医疗结构的分值，根据周期内的预算总额，病种分值单价，再结合绩效评估和监督结果，对医疗机构进行结算。按病种分值结算实现了医保基金的总量控制，在适当控制医疗费用的不合理支出的同时，又限制了个人负担、保障了患者利益。医疗保险基金是有限的，而市场对医疗消费的需求是无限的。如果医疗保险基金无限制、无条件地对产生的医疗费用予以支付，有限的医保基金将会不可避免地出现亏空。

从目前的医保结算处理领域来看，因为缺少基于病种的合理的评估和分类方案，缺少基于病种的实际病例的结算价格评估手段，因此造成了基于病种的医保资源合理化分配的困境。

发明内容

针对现有技术中的问题，本发明的目的在于提供基于病种的医保数据处理方法、系统、设备及存储介质，克服了现有技术的困难，能够通过大数据合理控制医保费用，按照病种分支合理结算，解决了当前医保资源合理化分配的问题。

本发明的实施例提供一种基于病种的医保数据处理方法，包括：

获取病例的结算信息，所述结算信息中包括：所述病例对应的病种信息，所述病例的结算总费用S，所述结算总费用S包含耗材费用L和\或非耗材费用K；

获取所述病种的标准费用C和标准分值A；

获取预设的用于医保结算的基准费用D和基准分值E；

根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R。

优选地，所述病种的标准分值A＝C÷D×E。

优选地，所述方法还包括：

获取预设时间段内，所述病种对应的全部历史病例费用结算数据；

根据所述全部历史病例费用结算数据统计分析结果，预设所述病种的标准费用C。

优选地，在所述病例的结算总费用S中仅包含非耗材费用K时，根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

如果非耗材费用K≤C×t，则所述病例的医保结算分值R＝K÷D×E。

优选地，在所述病例的结算总费用S中仅包含非耗材费用K时，根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

获取所述病种的成本系数k；

如果非耗材费用K＞C×t，则所述病例的医保结算分值R＝A×k。

优选地，在所述病例的结算总费用S中包含耗材费用L和非耗材费用K时，根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

如果非耗材费用K≤C×t，则所述病例的医保结算分值R＝(K+L)÷D×E。

优选地，在所述病例的结算总费用S中包含耗材费用L和非耗材费用K时，根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

获取所述病种的成本系数k；

如果非耗材费用K＞C×t，则所述病例的医保结算分值R＝A×k+L÷D×E。

本发明的实施例还提供一种基于病种的医保数据处理装置，应用于医保结算系统，包括：

病例信息获取模块，用于获取病例的结算信息，所述结算信息中包括：所述病例对应的病种信息，所述病例的结算总费用S，所述结算总费用S包含耗材费用L和\或非耗材费用K；

病种信息获取模块，用于获取所述病种的标准费用C和标准分值A；

基准信息获取模块，用于获取预设的用于医保结算的基准费用D和基准分值E；

病例结算分值确定模块，用于根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R。

本发明的实施例还提供一基于病种的医保数据处理设备，包括：

处理器；

存储器，其中存储有所述处理器的可执行指令；

其中，所述处理器配置为经由执行所述可执行指令来执行上述基于病种的医保数据处理方法的步骤。

本发明的实施例还提供一种计算机可读存储介质，用于存储程序，所述程序被执行时实现上述基于病种的医保数据处理方法的步骤。

本发明的基于病种的医保数据处理方法、系统、设备及存储介质，能够通过大数据合理控制医保费用，按照病种分支合理结算，解决了当前医保基金分配不合理的问题。

附图说明

通过阅读参照以下附图对非限制性实施例所作的详细描述，本发明的其它特征、目的和优点将会变得更明显。

图1是本发明的基于病种的医保数据处理方法的流程图；

图2是本发明的基于数据聚类的医保审核方法的实施示意图；

图3是本发明的基于病种的医保数据处理系统的模块示意图；

图4是本发明的基于病种的医保数据处理设备的结构示意图；以及

图5是本发明一实施例的计算机可读存储介质的结构示意图。

具体实施方式

现在将参考附图更全面地描述示例实施方式。然而，示例实施方式能够以多种形式实施，且不应被理解为限于在此阐述的实施方式。相反，提供这些实施方式使得本发明将全面和完整，并将示例实施方式的构思全面地传达给本领域的技术人员。在图中相同的附图标记表示相同或类似的结构，因而将省略对它们的重复描述。

图1是本发明的基于病种的医保数据处理方法的流程图。如图1所示，本发明的实施例提供一种基于病种的医保数据处理方法，包括：

S101、获取病例的结算信息，结算信息中包括：病例对应的病种信息，病例的结算总费用S，结算总费用S包含耗材费用L和\或非耗材费用K。本实施例中，耗材费用L可以是治疗该病种的过程中的消耗的配件类产品，例如：手术用的一次性输液器、一次性注射器、一次性灭菌橡胶手套、碘伏、医用棉球、手术刀片、绷带等等耗材的价格，但不以此为限。非耗材费用K可以是治疗该病种的过程中的占用医院的手术房、病房等的价格，但不以此为限。

S102、获取病种的标准费用C和标准分值A。本实施例中，获得标准费用C的方式可以是：获取预设时间段内，病种对应的全部历史病例费用结算数据；根据全部历史病例费用结算数据统计分析结果，预设病种的标准费用C，但不以此为限。如图2所示，发明的第一医院21、第二医院22和第三医院23，医疗数据库11记录这三家医院的所有病例101、102……109等等。医疗数据库11可以统计一年内上述三家医院治疗同一种病例对应的全部历史病例费用结算数据，例如，第一医院21治疗该种病例3次、第二医院22治疗该种病例8次、第三医院23治疗该种病例15次，则医疗数据库11就能获得26个治疗该种病例的费用结算数据的数据样本。根据全部历史病例费用结算数据统计分析结果，预设病种的标准费用C。

S103、获取预设的用于医保结算的基准费用D和基准分值E。本实施例中的医保结算的基准费用D和基准分值E是预设的数值，并且可以根据实际需求进行调整。

S104、根据基准费用D、基准分值E、标准费用C、标准分值A、结算总费用S确定病例的医保结算分值R。本实施例中，病种的标准分值A＝C÷D×E。

但是在实际的结算过程中，应该病例的情况不同，病例的结算总费用S可能存在四种情况，需要根据病例的结算总费用S中是否包含耗材费用L，获取预设比例值t，需要根据非耗材费用K与(C×t)的大小关系，来更精确地获得病例的医保结算分值R：

第一种，在病例的结算总费用S中仅包含非耗材费用K时，在此种情况下的病例分值计算是根据基准费用D、基准分值E、标准费用C、标准分值A、结算总费用S确定病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

如果非耗材费用K≤C×t，则病例的医保结算分值R＝K÷D×E。其中，预设比例值t的条件可以使得在小于60％的情况下，非耗材费用K≤C×t。

第二种，在病例的结算总费用S中仅包含非耗材费用K时，在此种情况下的病例分值计算是根据基准费用D、基准分值E、标准费用C、标准分值A、结算总费用S确定病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

获取病种的成本系数k；

如果非耗材费用K＞C×t，则病例的医保结算分值R＝A×k。其中，预设比例值t的条件可以使得在大于60％的情况下，非耗材费用K＞C×t。

第三种，在病例的结算总费用S中包含耗材费用L和非耗材费用K时，在此种情况下的病例分值计算是根据基准费用D、基准分值E、标准费用C、标准分值A、结算总费用S确定病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

如果非耗材费用K≤C×t，则病例的医保结算分值R＝(K+L)÷D×E。其中，预设比例值t的条件可以使得在小于60％的情况下，非耗材费用K≤C×t。

第四种，在病例的结算总费用S中包含耗材费用L和非耗材费用K时，在此种情况下的病例分值计算是根据基准费用D、基准分值E、标准费用C、标准分值A、结算总费用S确定病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

获取病种的成本系数k；

如果非耗材费用K＞C×t，则病例的医保结算分值R＝A×k+L÷D×E。其中，预设比例值t的条件可以使得在大于60％的情况下，非耗材费用K＞C×t。

本发明针对某个病种的实际病例，根据病例的实际结算金额、以及基准分值、对应病种分值等上述参数确定这个实际病例的结算分值(这个病例结算分值才是最终医保费用结算划拨的依据)。

本发明获得的病例的医保结算分值R也可以用于后续区域社保机构向医疗机构结算费用的计算等等，不以此为限。通过本发明获得的医保结算分值R可以根据单个病例进行病例实时结算，从而获得相应的医保费用结算数据，从而结算社保费用。也可以在一个季度或是一年将每个医院的所有病例分值汇总后，获得相应的医保费用结算数据，从而结算社保费用。

本发明的基于病种的医保数据处理方法能够通过大数据合理控制医保费用，按照病种分支合理结算，解决了当前医保基金分配不合理的问题。

图3是本发明的基于病种的医保数据处理系统的模块示意图。如图3所示，本发明的实施例还提供一种基于病种的医保数据处理装置5，应用于医保结算系统，包括：

病例信息获取模块51，用于获取病例的结算信息，结算信息中包括：病例对应的病种信息，病例的结算总费用S，结算总费用S包含耗材费用L和\或非耗材费用K。

病种信息获取模块52，用于获取病种的标准费用C和标准分值A。

基准信息获取模块53，用于获取预设的用于医保结算的基准费用D和基准分值E。

病例结算分值确定模块54，用于根据基准费用D、基准分值E、标准费用C、标准分值A、结算总费用S确定病例的医保结算分值R。

在一个优选方案中，在病例的结算总费用S中仅包含非耗材费用K时，根据基准费用D、基准分值E、标准费用C、标准分值A、结算总费用S确定病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

如果非耗材费用K≤C×t，则病例的医保结算分值R＝K÷D×E。

在一个优选方案中，在病例的结算总费用S中仅包含非耗材费用K时，根据基准费用D、基准分值E、标准费用C、标准分值A、结算总费用S确定病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

获取病种的成本系数k；

如果非耗材费用K＞C×t，则病例的医保结算分值R＝A×k。

在一个优选方案中，在病例的结算总费用S中包含耗材费用L和非耗材费用K时，根据基准费用D、基准分值E、标准费用C、标准分值A、结算总费用S确定病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

如果非耗材费用K≤C×t，则病例的医保结算分值R＝(K+L)÷D×E。

在一个优选方案中，在病例的结算总费用S中包含耗材费用L和非耗材费用K时，根据基准费用D、基准分值E、标准费用C、标准分值A、结算总费用S确定病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

获取病种的成本系数k；

如果非耗材费用K＞C×t，则病例的医保结算分值R＝A×k+L÷D×E。

本发明的基于病种的医保数据处理系统能够通过大数据合理控制医保费用，按照病种分支合理结算，解决了当前医保基金分配不合理的问题。

本发明实施例还提供一种基于病种的医保数据处理设备，包括处理器。存储器，其中存储有处理器的可执行指令。其中，处理器配置为经由执行可执行指令来执行的基于病种的医保数据处理方法的步骤。

如上所示，该实施例能够通过大数据合理控制医保费用，按照病种分支合理结算，解决了当前医保基金分配不合理的问题。

所属技术领域的技术人员能够理解，本发明的各个方面可以实现为系统、方法或程序产品。因此，本发明的各个方面可以具体实现为以下形式，即：完全的硬件实施方式、完全的软件实施方式(包括固件、微代码等)，或硬件和软件方面结合的实施方式，这里可以统称为“电路”、“模块”或“平台”。

图4是本发明的基于病种的医保数据处理设备的结构示意图。下面参照图4来描述根据本发明的这种实施方式的电子设备600。图4显示的电子设备600仅仅是一个示例，不应对本发明实施例的功能和使用范围带来任何限制。

如图4所示，电子设备600以通用计算设备的形式表现。电子设备600的组件可以包括但不限于：至少一个处理单元610、至少一个存储单元620、连接不同平台组件(包括存储单元620和处理单元610)的总线630、显示单元640等。

其中，存储单元存储有程序代码，程序代码可以被处理单元610执行，使得处理单元610执行本说明书上述电子处方流转处理方法部分中描述的根据本发明各种示例性实施方式的步骤。例如，处理单元610可以执行如图1中所示的步骤。

存储单元620可以包括易失性存储单元形式的可读介质，例如随机存取存储单元(RAM)6201和/或高速缓存存储单元6202，还可以进一步包括只读存储单元(ROM)6203。

存储单元620还可以包括具有一组(至少一个)程序模块6205的程序/实用工具6204，这样的程序模块6205包括但不限于：操作系统、一个或者多个应用程序、其它程序模块以及程序数据，这些示例中的每一个或某种组合中可能包括网络环境的实现。

总线630可以为表示几类总线结构中的一种或多种，包括存储单元总线或者存储单元控制器、外围总线、图形加速端口、处理单元或者使用多种总线结构中的任意总线结构的局域总线。

电子设备600也可以与一个或多个外部设备700(例如键盘、指向设备、蓝牙设备等)通信，还可与一个或者多个使得用户能与该电子设备600交互的设备通信，和/或与使得该电子设备600能与一个或多个其它计算设备进行通信的任何设备(例如路由器、调制解调器等等)通信。这种通信可以通过输入/输出(I/O)接口650进行。并且，电子设备600还可以通过网络适配器660与一个或者多个网络(例如局域网(LAN)，广域网(WAN)和/或公共网络，例如因特网)通信。网络适配器660可以通过总线630与电子设备600的其它模块通信。应当明白，尽管图中未示出，可以结合电子设备600使用其它硬件和/或软件模块，包括但不限于：微代码、设备驱动器、冗余处理单元、外部磁盘驱动阵列、RAID系统、磁带驱动器以及数据备份存储平台等。

本发明实施例还提供一种计算机可读存储介质，用于存储程序，程序被执行时实现的基于病种的医保数据处理方法的步骤。在一些可能的实施方式中，本发明的各个方面还可以实现为一种程序产品的形式，其包括程序代码，当程序产品在终端设备上运行时，程序代码用于使终端设备执行本说明书上述电子处方流转处理方法部分中描述的根据本发明各种示例性实施方式的步骤。

如上所示，该实施例能够通过大数据合理控制医保费用，按照病种分支合理结算，解决了当前医保基金分配不合理的问题。

图5是本发明的计算机可读存储介质的结构示意图。参考图5所示，描述了根据本发明的实施方式的用于实现上述方法的程序产品800，其可以采用便携式紧凑盘只读存储器(CD-ROM)并包括程序代码，并可以在终端设备，例如个人电脑上运行。然而，本发明的程序产品不限于此，在本文件中，可读存储介质可以是任何包含或存储程序的有形介质，该程序可以被指令执行系统、装置或者器件使用或者与其结合使用。

程序产品可以采用一个或多个可读介质的任意组合。可读介质可以是可读信号介质或者可读存储介质。可读存储介质例如可以为但不限于电、磁、光、电磁、红外线、或半导体的系统、装置或器件，或者任意以上的组合。可读存储介质的更具体的例子(非穷举的列表)包括：具有一个或多个导线的电连接、便携式盘、硬盘、随机存取存储器(RAM)、只读存储器(ROM)、可擦式可编程只读存储器(EPROM或闪存)、光纤、便携式紧凑盘只读存储器(CD-ROM)、光存储器件、磁存储器件、或者上述的任意合适的组合。

计算机可读存储介质可以包括在基带中或者作为载波一部分传播的数据信号，其中承载了可读程序代码。这种传播的数据信号可以采用多种形式，包括但不限于电磁信号、光信号或上述的任意合适的组合。可读存储介质还可以是可读存储介质以外的任何可读介质，该可读介质可以发送、传播或者传输用于由指令执行系统、装置或者器件使用或者与其结合使用的程序。可读存储介质上包含的程序代码可以用任何适当的介质传输，包括但不限于无线、有线、光缆、RF等等，或者上述的任意合适的组合。

可以以一种或多种程序设计语言的任意组合来编写用于执行本发明操作的程序代码，程序设计语言包括面向对象的程序设计语言—诸如Java、C++等，还包括常规的过程式程序设计语言—诸如“C”语言或类似的程序设计语言。程序代码可以完全地在用户计算设备上执行、部分地在用户设备上执行、作为一个独立的软件包执行、部分在用户计算设备上部分在远程计算设备上执行、或者完全在远程计算设备或服务器上执行。在涉及远程计算设备的情形中，远程计算设备可以通过任意种类的网络，包括局域网(LAN)或广域网(WAN)，连接到用户计算设备，或者，可以连接到外部计算设备(例如利用因特网服务提供商来通过因特网连接)。

综上可知，本发明的基于病种的医保数据处理方法、系统、设备及存储介质，能够通过大数据合理控制医保费用，按照病种分支合理结算，解决了当前医保基金分配不合理的问题。

以上内容是结合具体的优选实施方式对本发明所作的进一步详细说明，不能认定本发明的具体实施只局限于这些说明。对于本发明所属技术领域的普通技术人员来说，在不脱离本发明构思的前提下，还可以做出若干简单推演或替换，都应当视为属于本发明的保护范围。

Claims (10)

1.一种基于病种的医保数据处理方法，其特征在于，包括：

获取病例的结算信息，所述结算信息中包括：所述病例对应的病种信息，所述病例的结算总费用S，所述结算总费用S包含耗材费用L和\或非耗材费用K；

获取所述病种的标准费用C和标准分值A；

获取预设的用于医保结算的基准费用D和基准分值E；

根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R。

2.如权利要求1所述的医保数据处理方法，其特征在于，所述病种的标准分值A＝C÷D×E。

3.如权利要求2所述的医保数据处理方法，其特征在于，所述方法还包括：

获取预设时间段内，所述病种对应的全部历史病例费用结算数据；

根据所述全部历史病例费用结算数据统计分析结果，预设所述病种的标准费用C。

4.如权利要求1所述的医保数据处理方法，其特征在于，在所述病例的结算总费用S中仅包含非耗材费用K时，根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

如果非耗材费用K≤C×t，则所述病例的医保结算分值R＝K÷D×E。

5.如权利要求1所述的医保数据处理方法，其特征在于，在所述病例的结算总费用S中仅包含非耗材费用K时，根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

获取所述病种的成本系数k；

如果非耗材费用K＞C×t，则所述病例的医保结算分值R＝A×k。

6.如权利要求1所述的医保数据处理方法，其特征在于，在所述病例的结算总费用S中包含耗材费用L和非耗材费用K时，根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

如果非耗材费用K≤C×t，则所述病例的医保结算分值R＝(K+L)÷D×E。

7.如权利要求1所述的医保数据处理方法，其特征在于，在所述病例的结算总费用S中包含耗材费用L和非耗材费用K时，根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R，包括：

获取预设比例值t；

获取所述病种的成本系数k；

如果非耗材费用K＞C×t，则所述病例的医保结算分值R＝A×k+L÷D×E。

8.一种基于病种的医保数据处理装置，应用于医保结算系统，其特征在于，包括：

病例信息获取模块，用于获取病例的结算信息，所述结算信息中包括：所述病例对应的病种信息，所述病例的结算总费用S，所述结算总费用S包含耗材费用L和\或非耗材费用K；

病种信息获取模块，用于获取所述病种的标准费用C和标准分值A；

基准信息获取模块，用于获取预设的用于医保结算的基准费用D和基准分值E；

病例结算分值确定模块，用于根据所述基准费用D、所述基准分值E、所述标准费用C、所述标准分值A、所述结算总费用S确定所述病例的医保结算分值R。

9.一种基于病种的医保数据处理设备，其特征在于，包括：

处理器；

存储器，其中存储有所述处理器的可执行指令；

其中，所述处理器配置为经由执行所述可执行指令来执行权利要求1至7中任意一项所述基于病种的医保数据处理方法的步骤。

10.一种计算机可读存储介质，用于存储程序，其特征在于，所述程序被执行时实现权利要求1至7中任意一项所述基于病种的医保数据处理方法的步骤。