CN109636640A - 参保药品的报销方法、装置、设备及存储介质 - Google Patents
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Abstract
本发明公开了一种参保药品的报销方法、装置、设备及存储介质，参保药品的有效成分为甲磺酸伊马替尼，报销方法包括：获取经验数据；根据经验数据计算参保药品的用药率；根据参保人数、用药率和人均费用的乘积得到参保药品的预计赔付费；根据预计赔付费和预设调整系数的乘积得到参保药品对应的保费；接收参保人的就诊资料，则判断报销病种是否与适应症匹配；若报销病种与适应症匹配，则根据就诊资料生成报销建议。本发明通过大数据分析方法收集和分析经验数据得到用药率，只需要输入经验数据等参数即可得到参保药品的保费及报销建议。
Description
技术领域
本发明涉及保险报销技术领域，尤其涉及参保药品的报销方法、装置、设备及计算机可读存储介质。
背景技术
随着靶向用药等药品技术的快速发展，使得一部分病种成为可医治病种。甲磺酸伊马替尼在体内外均可在细胞水平上抑制Bcr-Abl融合基因，能选择性抑制Bcr/Abl阳性细胞系细胞、费城染色体(Ph)阳性的慢性粒细胞白血病和急性淋巴细胞白血病病人的新鲜细胞的增殖，并诱导其凋亡。由于甲磺酸伊马替尼研制周期长、研制费用高昂，使得售价昂贵。为减轻患者负担，将购买有效成分为甲磺酸伊马替尼的药品费用纳入保险范畴，使之成为参保药品。将药品纳入保险范畴之前，需要先确定药品的保费定价，而现有技术中，药品保险定价需要由专家收集数据，综合分析后才能得出结果，而这种人工定价的方法效率低，人为因素大，并且在医保理赔的过程中，一般由工作人员对理赔资料进行审核，工作量大，效率低。
发明内容
本发明的主要目的在于提供一种参保药品的报销方法、装置、设备及计算机可读存储介质，旨在解决确定有效成分为甲磺酸伊马替尼的药品对应保费定价过程和报销过程中审核效率低，工作量大的技术问题。
为实现上述目的，本发明提供一种参保药品的报销方法，所述参保药品的有效成分为甲磺酸伊马替尼，包括步骤：
获取经验数据，所述经验数据包括所述参保药品对应的适应症、参保人数、以及预设时间内服用所述参保药品的人均费用；
根据所述经验数据计算采用所述参保药品治疗各所述适应症的用药率，将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率；
根据所述参保人数、所述用药率和所述人均费用的乘积得到所述参保药品的预计赔付费；
根据所述预计赔付费和预设调整系数的乘积得到所述参保药品对应的保费；
接收参保人的就诊资料，所述就诊资料包括所述参保人对应的参保人标识和报销病种，判断所述参保人对应的参保人标识是否与所述预设参保名单中的参保人标识匹配；
若所述参保人对应的参保人标识与所述预设参保名单中的参保人标识匹配，则判断所述报销病种是否与所述适应症匹配；
若所述报销病种与所述适应症匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议。
优选地，所述经验数据还包括在目标城市的医保类型、与所述医保类型对应报销比例、以及与所述医保类型对应的参保人数；所述根据所述参保人数、所述用药率和所述人均费用的乘积得到所述参保药品的预计赔付费的步骤，包括：
根据所述经验数据确定医保类型和与各所述医保类型对应的报销比例；
根据所述用药率、所述人均费用、以及所述医保类型对应的参保人数和所述报销比例的乘积，得到各所述医保类型对应所述参保药品的预计赔付费。
优选地，所述经验数据包括在所述目标城市各所述适应症的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率、疾病生存周期和疾病自然增长幅度；所述根据所述经验数据计算治疗所述适应症的用药率，将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率的步骤，包括：
根据所述适应症对应的疾病生存周期、疾病自然增长幅度确定发病率调整系数；
根据所述发病率调整系数和预设附加风险因子发生率获得用药率调整系数；
根据所述适应症对应的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率、用药率调整系数的乘积，获得所述适应症对应的用药率；
将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率。
优选地，所述保费包括首年价格和非首年价格，所述预设定价调整系数包括首年预设定价调整系数和非首年预设定价调整系数，所述经验数据包括与所述医保类型对应的预设权重；所述根据所述预计赔付费和预设调整系数的乘积得到所述参保药品对应的保费的步骤，包括：
分析所述经验数据中的竞品使用数据得到竞品分摊系数，并获取预设运营调整系数；
根据所述预设运营调整系数和所述竞品分摊系数的乘积获得首年预设定价调整系数；
根据所述医保类型对应的所述预计赔付费与所述医保类型对应的预设权重的乘积，得到所述医保类型对应的风险保费；
将各所述医保类型对应的所述风险保费之和与所述首年预设定价调整系数的乘积作为所述参保药品的首年价格；
设置所述预设运营调整系数为非首年预设定价调整系数；
将所述医保类型对应的所述风险保费之和与所述非首年预设定价调整系数的乘积作为所述参保药品的非首年价格。
优选地，所述分析所述经验数据中的竞品使用数据得到竞品分摊系数，并获取预设运营调整系数的步骤之前，所述报销处理方法还包括步骤：
获取运营费用、税费比例和目标利润率；
按照以下公式计算所述预设运营调整系数：
Y＝(1+a)/(1-b-c)；其中，Y为所述预设运营调整系数，a为所述运营费用，b为所述税费比例，c为所述目标利润率。
优选地，所述获取经验数据的步骤之前，包括：
获取所述参保药品的销售信息，所述销售信息包括预计药品用量、赠药计划、药品单价；
分析所述预计药品用量和所述赠药计划得到实际年药品用量；
根据所述年药品用量和所述药品单价的乘积得到所述人均费用。
优选地，所述适应症包括费城染色体阳性的慢性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病和恶性胃肠道间质肿瘤；所述若所述报销病种与所述适应症匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议步骤，包括：
若所述报销病种与所述费城染色体阳性的慢性髓性白血病匹配，则根据所述就诊资料判断所述参保人的费城染色体是否为阳性，并且所述参保人的bcr/abl融合基因是否为阳性；
若所述参保人的费城染色体为阳性，并且所述参保人的bcr/abl融合基因为阳性，则根据所述就诊资料生成报销建议；
若所述报销病种与所述急性淋巴细胞白血病匹配，则根据所述就诊资料确认所述参保人对应所述急性淋巴细胞白血病的病期；
根据所述就诊资料判断所述参保人的费城染色体是否为阳性，并判断所述急性淋巴细胞白血病的病期是否与慢性期、加速期或急变期中的任一种匹配；
若所述参保人的费城染色体为阳性，并且所述急性淋巴细胞白血病的病期与慢性期、加速期或急变期中的任一种匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议；
若所述报销病种与所述恶性胃肠道间质肿瘤匹配，则根据所述就诊资料确认所述参保人对应所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期和肿瘤直径；
判断所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期是否与晚期匹配，并且肿瘤直径是否大于预设阈值；
若所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期与晚期匹配，并且所述肿瘤直径大于所述预设阈值，则判断所述参保人的CD117和DOG1是否为阳性；
若所述参保人的CD117和DOG1均为阳性，则根据所述就诊资料生成报销建议；
若所述参保人的CD117和DOG1非双阳性，则确认所述参保人C-KIT基因和PDGFRA基因的突变位点；
根据所述就诊资料和所述参保人C-KIT基因和PDGFRA基因的突变位点，生成报销建议。
此外，为实现上述目的，本发明还提供一种报销处理装置，包括：
获取模块，获取经验数据，所述经验数据包括；参保药品对应的适应症、参保人数、以及预设时间内服用所述参保药品的人均费用，所述参保药品的有效成分为甲磺酸伊马替尼；
计算模块，根据所述经验数据计算采用所述参保药品治疗各所述适应症的用药率，将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率；
所述计算模块还用于根据所述参保人数、所述用药率和所述人均费用的乘积得到所述参保药品的预计赔付费；
所述计算模块还用于根据所述预计赔付费和预设调整系数的乘积得到所述参保药品对应的保费；
判断模块，接收参保人的就诊资料，所述就诊资料包括所述参保人对应的参保人标识和报销病种，判断所述参保人对应的参保人标识是否与所述预设参保名单中的参保人标识匹配；
所述判断模块还用于若所述参保人对应的参保人标识与所述预设参保名单中的参保人标识匹配，则判断所述报销病种是否与所述适应症匹配；
信息生成模块，若所述报销病种与所述适应症匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议。
此外，为实现上述目的，本发明还提供一种报销处理装置，所述报销处理装置包括：通信模块、存储器、处理器及存储在所述存储器上并可在所述处理器上运行的计算机程序，所述计算机程序被所述处理器执行时实现如上所述的参保药品的报销方法的步骤。
此外，为实现上述目的，本发明还提供一种计算机可读存储介质，所述计算机可读存储介质上存储有计算机程序，所述计算机程序被处理器执行时实现如上所述的参保药品的报销方法的步骤。
本发明提出的一种参保药品的报销方法、报销处理装置及计算机可读存储介质，通过获取预设的报销额度和经验数据，对经验数据进行分析，并根据分析结果预测目标城市的各适应症的用药率，根据参保人数、用药率、人均费用和预设调整系数的乘积得到参保药品对应的保费；判断参保人是否符合报销标准，若符合，则根据参保人的就诊资料生成报销建议。工作人员处理参保药物的报销事宜时，只需要输入经验数据等参数即可得到参保药物的保费及报销建议，并可根据报销建议决定是否对参保人申请的参保药物的费用进行报销，便于报销管理部门处理参保药物费用的报销工作，减少工作量，提升工作效率。
附图说明
图1是本发明实施例方案涉及的硬件运行环境的结构示意图；
图2为本发明参保药品的报销方法第一实施例的流程示意图；
图3为本发明参保药品的报销方法第二实施例的流程示意图；
图4为本发明参保药品的报销方法第三实施例的流程示意图；
图5为本发明参保药品的报销方法第四实施例的流程示意图；
图6为本发明参保药品的报销方法第五实施例的流程示意图；
图7为本发明参保药品的报销方法第六实施例的流程示意图；
图8为本发明参保药品的报销方法第七实施例的流程示意图；
图9为本发明报销处理装置的功能模块示意图。
本发明目的的实现、功能特点及优点将结合实施例，参照附图做进一步说明。
具体实施方式
应当理解，此处所描述的具体实施例仅仅用以解释本发明，并不用于限定本发明。
请参照图1，图1为本发明各个实施例中的报销处理装置100的硬件结构示意图，所述报销处理装置100可以是与参保人或医疗机构办理医疗费用报销的终端通信连接的服务器，也可以是与服务器以及办理医疗费用报销的终端通信连接的专用于数据处理的报销服务平台。本发明所提供的报销处理装置100包括通信模块10、存储器20及处理器30等部件。其中，所述处理器30分别与所述存储器20和所述通信模块10连接，所述存储器20上存储有计算机程序，所述计算机程序同时被处理器30执行。
通信模块10，可通过网络与外部通讯设备连接。通信模块10可以接收外部通讯设备发出的请求，还可发送广播事件、指令及信息至所述外部通讯设备。所述外部通讯设备可以是服务器、手机、电脑等。
存储器20，可用于存储软件程序以及各种数据。存储器20可主要包括存储程序区和存储数据区，其中，存储程序区可存储操作系统、至少一个功能所需的应用程序(比如转化率计算程序)等；存储数据区可存储根据报销处理装置100的使用所创建的数据或信息等。此外，存储器20可以包括高速随机存取存储器，还可以包括非易失性存储器，例如至少一个磁盘存储器件、闪存器件、或其他易失性固态存储器件。
处理器30，是报销处理装置100的控制中心，利用各种接口和线路连接整个报销处理装置100的各个部分，通过运行或执行存储在存储器20内的软件程序和/或模块，以及调用存储在存储器20内的数据，执行报销处理装置100的各种功能和处理数据，从而对报销处理装置100进行整体监控。处理器30可包括一个或多个处理单元；优选地，处理器30可集成应用处理器和调制解调处理器，其中，应用处理器主要处理操作系统、用户界面和应用程序等，调制解调处理器主要处理无线通信。可以理解的是，上述调制解调处理器也可以不集成到处理器30中。
尽管图1未示出，但上述报销处理装置100还可以包括电路控制模块，用于与电源连接，保证其他部件的正常工作等。上述报销处理装置100还可以包括显示模块，用于显示系统界面、经验数据等，方便工作人员进行实时操作和控制。
本领域技术人员可以理解，图1中示出的报销处理装置100结构并不构成对报销处理装置100的限定，可以包括比图示更多或更少的部件，或者组合某些部件，或者不同的部件布置。
基于上述硬件结构，提出本发明方法各个实施例。
参照图2，在本发明参保药品的报销方法的第一实施例中，针对一种可针对某种特定药品的开销进行报销的保险的报销方法，该特定药品为参保药品。所述参保药品的有效成分为甲磺酸伊马替尼，甲磺酸伊马替尼在体内外均可在细胞水平上抑制Bcr-Abl融合基因，能选择性抑制Bcr/Abl阳性细胞系细胞、费城染色体(Ph)阳性的慢性粒细胞白血病和急性淋巴细胞白血病病人的新鲜细胞的增殖，并诱导其凋亡。此外，甲磺酸伊马替尼还可抑制血小板衍化生长因子(PDGF)受体、干细胞因子(SCF)、c-C-KIT受体的酪氨酸激酶，从而抑制由PDGF和干细胞因子介导的细胞行为。在本实施例中所述参保药品指的是瑞士诺华公司推出的商品名为“格卫列”的甲磺酸伊马替尼片，当然也可以正大天晴推出的“格尼可”、江苏豪森推出的“昕维”等有效成分为甲磺酸伊马替尼的片剂、胶囊等靶向用药。
所述报销方法包括步骤：
步骤S100，获取经验数据，所述经验数据包括所述参保药品对应的适应症、所述适应症对应的参保人数、以及预设时间内服用所述参保药品的人均费用；
为了将有效成分为甲磺酸伊马替尼的参保药品纳入目标城市的保险中，需先确定参保药品的保费。经验数据具体可以是直接从目标城市的相关历史数据中获取得到，也可以是根据与目标城市的经济、文化、医疗发展水平相似的同类城市的历史数据中获取得到，还可以是从相关文献信息、统计信息中得到。经验数据具体可以包括所述参保药品对应的适应症、参保人数、以及预设时间内服用所述参保药品的人均费用、各所述适应症的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率、疾病生存周期和疾病自然增长幅度等。适应症为甲磺酸伊马替尼可治疗的病种。由于本实施例中报销方法为针对已参加社会医疗保险的人群进行额外补充报销，参保人数为已参加社会医疗保险的人数。当然在其他实施例中，参保人数还可以预估的待参保人数。
步骤S200，根据所述经验数据计算采用所述参保药品治疗各所述适应症的用药率，将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率；
具体地，所述适应症的用药率为目标城市中，采用所述参保药物治疗各个适应症的概率。可根据经验数据中所述参保药品对应的适应症、各所述适应症的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率、疾病生存周期和疾病自然增长幅度等获得各所述适应症的用药率。由于甲磺酸伊马替尼为早期靶向用药有效成分，适应症为多个，不同适应症的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率等均不相同，导致不同适应症的用药率不同。
步骤S300，根据所述参保人数、所述用药率和所述人均费用的乘积得到所述参保药品的预计赔付费；
可以采用以下公式计算：
预计赔付费＝参保人数*用药率*人均费用；
步骤S400，根据所述预计赔付费和预设调整系数的乘积得到所述参保药品对应的保费；
具体地，可在步骤S400之前确定预设调整系数的数值大小。预设调整系数根据经济、文化和医疗条件等对用药率的影响、医保类型、报销率、竞品销量等综合决定。
参保人需要预先缴纳保费，才能进行参保药物报销。参保人可通过金融机构提供的终端，将相应的保费转入保险对应的金融账户中，实现接收所述保费。接收金融账户收取所述保费发送的收款回执，所述收款回执包括参保人标识，保存所述参保人标识于预设参保名单中。保险对应的金融账户为医保管理机构或商业保险机构在金融机构中设立的金融账户，以管理参保人缴纳的保费、对参保人进行报销结算。具体保费的缴纳，可是由参保人进行缴纳给医保管理机构或商业保险机构，由医保管理机构或商业保险机构进行承保；也可以是目标城市的医保管理机构直接给付商业保险机构，由商业保险机构进行承保，即由商业保险机构进行报销结算。
步骤S600，接收参保人的就诊资料，所述就诊资料包括所述参保人对应的参保人标识和报销病种，判断所述参保人对应的参保人标识是否与所述预设参保名单中的参保人标识匹配；
具体地，就诊资料可以是医疗详单、医疗病历等。由于医疗数据具体可以是医疗详单、医疗病历等，医务工作人员在录入时，文本内容较为复杂。在本发明提供的报销方法中，针对医疗数据中不规范的字段，在考虑词本身、语义距离的要求下，利用递归神经网络(recurrentneuralnetwork，RNN)分析文本内容，如报销病种、病期等。将文本用一个向量的序列表示之后，使用双向RNN模型将向量编码为一个句子向量矩阵，从而将医疗数据中的不规则字段匹配到相应的标准化字段中。
参保人拟对治疗某病种产生的医疗费用进行报销，该病种为报销病种。将所述参保人对应的参保人标识与所述预设参保名单中的参保人标识进行一一比较，以判断参保人是否缴纳保费。
步骤S700，若所述参保人对应的参保人标识与所述预设参保名单中的参保人标识匹配，则判断所述报销病种是否与所述适应症匹配；
步骤S800，若所述报销病种与所述适应症匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议。
在本实施例中，所述适应症包括费城染色体阳性的慢性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病和恶性胃肠道间质肿瘤。将报销病种与适应症进行一一匹配，若所述报销病种与所述适应症匹配一致，则根据所述就诊资料的检验报告、用药开销等生成报销建议。工作人员可根据报销建议，对就诊资料再次确认，判断参保人是否符合报销标准的要求，若符合，则可根据参保人所缴纳的保费确定报销额度并根据报销额度对参保人的购买参保药物的费用进行报销。
上述技术方案中，获取预设的报销额度和经验数据，对经验数据进行分析，并根据分析结果预测目标城市的各适应症的用药率，根据参保人数、用药率、人均费用和预设调整系数的乘积得到参保药品对应的保费；判断参保人是否符合报销标准，若符合，则根据参保人的就诊资料生成报销建议。这样工作人员处理参保药物的报销事宜时，只需要输入经验数据等参数即可得到参保药物的保费及报销建议，并可根据报销建议决定是否对参保人申请的参保药物的费用进行报销，便于报销管理部门处理参保药物费用的报销工作，减少工作量，提升工作效率。
需要说明的是，上述实施例的参保药物的报销处理方法可以由一个终端执行，也可以由多个终端执行。由多个终端执行时，多个终端与服务器连接，多个终端包括供医保管理单位或承保的商业保险公司使用的第一终端和供申请报销的第二终端，步骤S100-S400可以由第一终端执行，先计算出保费；步骤S600-S800可由第二终端执行，申请报销的参保人将就诊资料发送至第二终端，第二终端根据参保人的就诊资料判断参保人是否符合报销标准，以待工作人员对参保人购买参保药物的费用进行报销结算。
参照图3，在本发明参保药品的报销方法的第二实施例中，所述经验数据还包括在目标城市的医保类型、与所述医保类型对应报销比例、以及与所述医保类型对应的参保人数；所述步骤S300，包括：
步骤S310，根据所述经验数据确定医保类型和与各所述医保类型对应的报销比例；
由于现行医保政策设定了多种医保类型，不同医保类型报销比例不同。例如，现有的医保政策划分有城镇居民医疗保险和职工医疗保险。城镇居民医疗报销的报销比例低于职工医疗保险。
步骤S320，根据所述用药率、所述人均费用、以及所述医保类型对应的参保人数和所述报销比例的乘积，得到各所述医保类型对应所述参保药品的预计赔付费。
预计赔付费可通过下述公式计算：
预计赔付费＝用药率*人均费用*参保人数*报销比例；
优选地，由于不同医保类型代表不同经济收入、文化程度的人群，一般情况下，城镇居民医疗保险对应的参保人的诊断率、采取治疗率等均低于职工医疗保险对应的参保人，从而导致最后得到的用药率不一致。在计算用药率时，可针对医保类型进行分别计算。
通过将医保类型对应的报销比例加入预计赔付费的计算过程中，从而使得计算得到的预计赔付费更准确、更贴近实际情况。
参照图4，在本发明参保药品的报销方法的第三实施例中，所述经验数据包括在所述目标城市各所述适应症的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率、疾病生存周期和疾病自然增长幅度；所述步骤S200，包括：
步骤S210，根据所述适应症对应的疾病生存周期、疾病自然增长幅度确定所述发病率调整系数；
疾病生存周期为患有相应适应症的参保人预计生存时间，疾病生存周期越长预计赔付费越大。本领域技术人员可参考同类城市的疾病自然增长幅度数据，还可以参考文献报道进行设置。疾病自然增长幅度为随着医疗环境、经济发展程度、环境改变等造成发病率、诊断率的自然改变。
步骤S220，根据所述发病率调整系数和预设附加风险因子发生率获得用药率调整系数；
本领域技术人员可根据目标城市的经济、文化和医疗发展水平确定附加风险因子发生率，以使得计算得出的用药率调整系数更准确。预设附加风险因子发生率可以预先设定，例如可设置为20％。
步骤S230，根据所述适应症对应的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率、用药率调整系数的乘积，获得所述适应症对应的用药率；
用药率可以采用下述公式计算：
用药率＝患病率*诊断率*取治疗率*靶标应答率*用药率调整系数；
患病率为参保人患有适应症的概率。诊断率为目标城市的医疗能力诊断出参保人患有适应症的概率，由于各个地区医疗技术具有差别、参保人医疗意识具有差别，造成部分参保人患有适应症却不能及时确诊。采取治疗率为参保人采用所述参保药物的概率，由于参保药物为靶向用药，价格高昂，部分参保人由于经济限制不采用参保药物进行治疗。
由于甲磺酸伊马替尼为靶向用药，并不是所有患有适应症的参保人服用后具有疗效，还需要在基因水平或细胞水平上确定参保人是否具有参保药物抑制的靶标，当参保人具有该靶标时，参保药物才具有作用。靶标应答率为患有适应症的参保人服用参保药物有效的概率。例如：采用甲磺酸伊马替尼治疗慢性髓性白血病和急性淋巴细胞白血病时，则需要确定参保人的费城染色体为阳性；采用甲磺酸伊马替尼治疗胃肠道间质肿瘤时，则需要确定参保人的CD117和DOG1均为阳性，CD117和DOG1为胃肠道间质肿瘤的特异性标记物。
步骤S240，将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率。
不同适应症对应的用药率不同，所有适应症对应的用药率之和，即为参保药物对应的用药率。通过将不同适应症引入参保药物的用药率计算过程中，从而使得计算得到用药率更准确。
参照图5，在本发明参保药品的报销方法的第四实施例中，所述保费包括首年价格和非首年价格，所述预设定价调整系数包括首年预设定价调整系数和非首年预设定价调整系数，所述经验数据包括与所述医保类型对应的预设权重；所述步骤S400包括：
步骤S410，分析所述经验数据中的竞品使用数据得到竞品分摊系数，并获取预设运营调整系数；
竞品使用数据为与参保药物具有相同功效的药品，具体可以是不同药理的原研药或是其他药品生产商生产的原研药。例如：本实施例中参保药物为“格卫列”，那么竞品使用数据为“格尼可”和“昕维”的销售数据，但参保人使用“格尼可”时，则不会使用“格卫列”，竞品越多、竞品销售状况越佳，相应的保费越低。
步骤S420，根据所述预设运营调整系数和所述竞品分摊系数的乘积获得首年预设定价调整系数
具体地，首年预设定价调整系数＝预设运营调整系数*竞品分摊系数；预设运营调整系数根据承保单位在进行承保的过程中，需要维持基本的运行、正常开销的费用得到。
步骤S430，根据所述医保类型对应的所述预计赔付费与所述医保类型对应的预设权重的乘积，得到所述医保类型对应的风险保费；
由于不同医保类型代表不同经济收入、文化程度的人群，不同医保类型对应的参保人数不同，城镇居民医疗保险对应的预计赔付费和职工医疗保险对应的预计赔付费肯定是不同的。不同的医保类型对应的预计赔付费在计算保费的过程中所占权重不一致，预设权重的具体的取值由本领域技术人员自行设置。
步骤S440，将各所述所述医保类型对应的所述风险保费之和与所述首年预设定价调整系数的乘积作为所述参保药品的首年价格；
步骤S450，设置所述预设运营调整系数为非首年预设定价调整系数；
步骤S460，将所述医保类型对应的所述风险保费之和与所述非首年预设定价调整系数的乘积作为所述参保药品的非首年价格。
首年价格和非首年价格的差别在于，首年价格的计算过程中引入竞品分摊系数。由于竞争药品的存在，可通过适当降低首年的保费的方式吸引参保人使用参保药品，有助于增强针对参保药品进行报销的保险的竞争力。
参照图6，在本发明参保药品的报销方法的第五实施例中，所述步骤S410之前，所述报销处理方法还包括步骤：
步骤S411，获取运营费用、税费比例和目标利润率；
步骤S413，按照以下公式计算所述预设运营调整系数：
Y＝(1+a)/(1-b-c)；其中，Y为所述预设运营调整系数，a为所述运营费用，b为所述税费比例，c为所述目标利润率。
运用费用、税费比例和目标利润率为本领域技术人员根据实际情况自行设置，通过将运用费用、税费比例和目标利润率引入，计算得到预设运营调整系数，以保证承保机构稳定持续的运营。
参照图7，在本发明参保药品的报销方法的第六实施例中，所述步骤S100之前，包括：
步骤S110，获取销售信息，所述销售信息包括预计药品用量、赠药计划、药品单价；
预计药品用量为通过参保药品的说明书，得到正常服用的药品用量。赠药计划为药品制造商为缓解患者经济负担，对部分患者实行的买赠活动。例如：“格列卫”的援助计划是连续购买使用3个月后，可获得赠药9个月。根据援助计划可知，患者每年用药，实际上只需要支付三个月药品的费用。
步骤S120，分析所述预计药品用量和所述赠药计划得到实际年药品用量；
步骤S130，根据所述年药品用量和所述药品单价的乘积得到所述人均费用。
通过考虑预计药品用量、赠药计划和药品单价，计算得到人均费用更准确。
参照图8，在本发明参保药品的报销方法的第一实施例中，所述适应症包括费城染色体阳性的慢性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病和恶性胃肠道间质肿瘤；所述步骤S800，包括：
步骤S810，若所述报销病种与所述费城染色体阳性的慢性髓性白血病匹配，则根据所述就诊资料判断所述参保人的费城染色体是否为阳性，并且所述参保人的bcr/abl融合基因是否为阳性；
步骤S820，若所述参保人的费城染色体为阳性，并且所述参保人的bcr/abl融合基因为阳性，则根据所述就诊资料生成报销建议；
若所述参保人的费城染色体为阴性，或所述参保人的bcr/abl融合基因为阴性，则生成不符合报销要求的提示信息。
费城染色体阳性的慢性髓性白血病((Ph+CML)为由于9号和22号染色体长臂易位，使得9号染色体长臂(9q34)上的原癌基因abl和22号染色体(22q11)上的bcr(break pointcluster region)基因重新组合成融合基因。bcl/abl融合基因的过度表达，使细胞在没有生长因子情况下启动增殖，从而致病。调查显示大约95％的慢性粒细胞性白血病病例都是ph阳性，甲磺酸伊马替尼对于ph阴性的慢性粒细胞性白血病患者对治疗反应差，预后不佳。
通过判断参保人费城染色体是否为阳性，并且所述参保人的bcr/abl融合基因是否为阴性，从而可避免对治疗效果不佳或无治疗效果的参保人产生的购药费用进行报销，维护其他参保人的利益。
步骤S830，若所述报销病种与所述急性淋巴细胞白血病匹配，则根据所述就诊资料确认所述参保人对应所述急性淋巴细胞白血病的病期；
步骤S840，根据所述就诊资料判断所述参保人的费城染色体是否为阳性，并判断所述急性淋巴细胞白血病的病期是否与慢性期、加速期或急变期中的任一种匹配；
步骤S850，若所述参保人的费城染色体为阳性，并且所述急性淋巴细胞白血病的病期与慢性期、加速期或急变期中的任一种匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议；
若所述参保人的费城染色体为阴性，或病期与慢性期、加速期或急变期均不匹配，则生成不符合报销要求的提示信息。
急性淋巴细胞性白血病(ALL)为大量的类似于淋巴母细胞的未成熟白细胞在血液骨髓、淋巴结脾脏和其它器官。调查显示甲磺酸伊马替尼对于ph阴性的急性淋巴细胞性白血病患者对治疗反应差，预后不佳。甲磺酸伊马替尼对于急性淋巴细胞白血病的慢性期、加速期或急变期预后较佳。具体地，本领域技术人员可针对检查报告、骨髓穿刺报告、影像学报告等检查报告中的检测数值设置阈值，以判断参保人是否处于慢性期、加速期或急变期中的一种。
通过判断参保人费城染色体是否为阳性，并且是否处于慢性期、加速期或急变期，从而可避免对治疗效果不佳或无治疗效果的参保人产生的购药费用进行报销，维护其他参保人的利益。
步骤S860，若所述报销病种与所述恶性胃肠道间质肿瘤匹配，则根据所述就诊资料确认所述参保人对应所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期和肿瘤直径；
步骤S870，判断所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期是否与晚期匹配，并且所述肿瘤直径是否大于预设阈值；
胃肠道间质瘤(Gastrointestinal Stromal Tumors,GIST)是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。在本实施例中，恶性胃肠道间质肿瘤的病期晚期为肿瘤转移或不能通过切除治疗。本领域技术人员可根据实际需要设置预设阈值的大小，在本实施中预设阈值为2cm。
步骤S880，若所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期与晚期匹配，并且所述肿瘤直径大于所述预设阈值，则判断所述参保人的CD117和DOG1是否为阳性；
若病期与晚期不匹配，或肿瘤直径小于/等于所述预设阈值，则生成不符合报销要求的提示信息。
在恶性胃肠道间质肿瘤中酪氨激酶受体(CD117)和DOG1(Discovered on GIST-1)易发生突变。
步骤S890，若所述参保人的CD117和DOG1均为阳性，则根据所述就诊资料生成报销建议。
步骤S811，若所述参保人的CD117和DOG1非双阳性，则确认所述参保人C-KIT基因和PDGFRA基因的突变位点；
当所述参保人的CD117和DOG1均为阳性，则说明参保人为甲磺酸伊马替尼治疗有效患者。当所述参保人的CD117和DOG1中任一一项为阴性或均为阴性，则需要通过所述参保人C-KIT基因和PDGFRA基因突变位点进行进一步判断。
步骤S812，根据所述就诊资料和所述参保人C-KIT基因和PDGFRA基因的突变位点，生成报销建议。
C-KIT基因和PDGFRA基因具有不同的突变位点，可决定参保人是否为甲磺酸伊马替尼耐药患者，当参保人为甲磺酸伊马替尼耐药患者，则不对该参保人进行费用报销，以避免参保人滥用医疗资源。例如：A参保人体内PDGFR基因12外显子突变和18外显子突变，则为甲磺酸伊马替尼耐药患者。
步骤S850、步骤S870和步骤S811中生成的报销建议，具体可以将报销建议发送给参保人或医疗机构，或是医保管理机构，或是办理保险报销的相关部门，以方便工作人原进行进一步的审核、报销工作。
参见图9，本发明还提供一种报销处理装置，包括：
获取模块10，获取经验数据，所述经验数据包括；参保药品对应的适应症、参保人数、以及预设时间内服用所述参保药品的人均费用，所述参保药品的有效成分为甲磺酸伊马替尼；
计算模块20，根据所述经验数据计算采用所述参保药品治疗各所述适应症的用药率，将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率；
所述计算模块20还用于根据所述参保人数、所述用药率和所述人均费用的乘积得到所述参保药品的预计赔付费；
所述计算模块20还用于根据所述预计赔付费和预设调整系数的乘积得到所述参保药品对应的保费；
判断模块30，接收参保人的就诊资料，所述就诊资料包括所述参保人对应的参保人标识和报销病种，判断所述参保人对应的参保人标识是否与所述预设参保名单中的参保人标识匹配；
所述判断模块30还用于若所述参保人对应的参保人标识与所述预设参保名单中的参保人标识匹配，则判断所述报销病种是否与所述适应症匹配；
信息生成模块40，若所述报销病种与所述适应症匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议。
进一步地，在另一实施例中，所述经验数据还包括在目标城市的医保类型、与所述医保类型对应报销比例、以及与所述医保类型对应的参保人数；报销处理装置还包括：
确认模块50，根据所述经验数据确定医保类型和与各所述医保类型对应的报销比例；
所述计算模块20还用于根据所述用药率、所述人均费用、以及所述医保类型对应的参保人数和所述报销比例的乘积，得到各所述医保类型对应所述参保药品的预计赔付费。
进一步地，在另一实施例中，所述经验数据包括在所述目标城市各所述适应症的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率、疾病生存周期和疾病自然增长幅度；
所述确认模块50还用于根据所述适应症对应的疾病生存周期、疾病自然增长幅度确定发病率调整系数；
所述计算模块20还用于根据所述发病率调整系数和预设附加风险因子发生率获得用药率调整系数；
所述计算模块20还用于根据所述适应症对应的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率、用药率调整系数的乘积，获得所述适应症对应的用药率；
所述计算模块20还用于将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率。
进一步地，在另一实施例中，所述保费包括首年价格和非首年价格，所述预设定价调整系数包括首年预设定价调整系数和非首年预设定价调整系数，所述经验数据包括与所述医保类型对应的预设权重；
所述确认模块50还用于分析所述经验数据中的竞品使用数据得到竞品分摊系数，并获取预设运营调整系数；
所述计算模块20还用于根据所述预设运营调整系数和所述竞品分摊系数的乘积获得首年预设定价调整系数；
所述计算模块20还用于根据所述医保类型对应的所述预计赔付费与所述医保类型对应的预设权重的乘积，得到所述医保类型对应的风险保费；
所述计算模块20还用于将各所述医保类型对应的所述风险保费之和与所述首年预设定价调整系数的乘积作为所述参保药品的首年价格；
所述计算模块20还用于设置所述预设运营调整系数为非首年预设定价调整系数；将所述医保类型对应的所述风险保费之和与所述非首年预设定价调整系数的乘积作为所述参保药品的非首年价格。
进一步地，在另一实施例中，所述确认模块50还用于获取运营费用、税费比例和目标利润率；
所述计算模块20还用于按照以下公式计算所述预设运营调整系数：
Y＝(1+a)/(1-b-c)；其中，Y为所述预设运营调整系数，a为所述运营费用，b为所述税费比例，c为所述目标利润率。
进一步地，在另一实施例中，所述确认模块50还用于获取所述参保药品的销售信息，所述销售信息包括预计药品用量、赠药计划、药品单价；
所述计算模块20还用于分析所述预计药品用量和所述赠药计划得到实际年药品用量；
所述计算模块20还用于根据所述年药品用量和所述药品单价的乘积得到所述人均费用。
进一步地，在另一实施例中，所述适应症包括费城染色体阳性的慢性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病和恶性胃肠道间质肿瘤；
所述判断模块30还用于若所述报销病种与所述费城染色体阳性的慢性髓性白血病匹配，则根据所述就诊资料判断所述参保人的费城染色体是否为阳性，并且所述参保人的bcr/abl融合基因是否为阳性；
所述信息生成模块40还用于若所述参保人的费城染色体为阳性，并且所述参保人的bcr/abl融合基因为阳性，则根据所述就诊资料生成报销建议；
若所述报销病种与所述急性淋巴细胞白血病匹配，则根据所述就诊资料确认所述参保人对应所述急性淋巴细胞白血病的病期；
所述判断模块30还用于根据所述就诊资料判断所述参保人的费城染色体是否为阳性，并判断所述急性淋巴细胞白血病的病期是否与慢性期、加速期或急变期中的任一种匹配；
所述信息生成模块40还用于若所述参保人的费城染色体为阳性，并且所述急性淋巴细胞白血病的病期与慢性期、加速期或急变期中的任一种匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议；
所述确认模块50还用于若所述报销病种与所述恶性胃肠道间质肿瘤匹配，则根据所述就诊资料确认所述参保人对应所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期和肿瘤直径；
所述判断模块30还用于判断所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期是否与晚期匹配，并且肿瘤直径是否大于预设阈值；
所述判断模块30还用于若所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期与晚期匹配，并且所述肿瘤直径大于所述预设阈值，则判断所述参保人的CD117和DOG1是否为阳性；
所述信息生成模块40还用于若所述参保人的CD117和DOG1均为阳性，则根据所述就诊资料生成报销建议；
所述确认模块50还用于若所述参保人的CD117和DOG1非双阳性，则确认所述参保人C-KIT基因和PDGFRA基因的突变位点；
所述信息生成模块40还用于根据所述就诊资料和所述参保人C-KIT基因和PDGFRA基因的突变位点，生成报销建议。
请再次结合图1，在一实施例中，报销处理设备包括通信模块10、存储器20及处理器30，其中，所述处理器30分别与所述存储器20和通信模块10连接，所述存储器20上存储有计算机程序，所述计算机程序被所述处理器20执行时实现如上所述的参保药品的报销方法的步骤。
本发明还提出一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，所述计算机程序被处理器执行时实现如上述参保药品的报销方法的步骤。
需要说明的是，在本文中，术语“包括”、“包含”或者其任何其他变体意在涵盖非排他性的包含，从而使得包括一系列要素的过程、方法、物品或者系统不仅包括那些要素，而且还包括没有明确列出的其他要素，或者是还包括为这种过程、方法、物品或者系统所固有的要素。在没有更多限制的情况下，由语句“包括一个……”限定的要素，并不排除在包括该要素的过程、方法、物品或者系统中还存在另外的相同要素。
上述本发明实施例序号仅仅为了描述，不代表实施例的优劣。
通过以上的实施方式的描述，本领域的技术人员可以清楚地了解到上述实施例方法可借助软件加必需的通用硬件平台的方式来实现，当然也可以通过硬件，但很多情况下前者是更佳的实施方式。基于这样的理解，本发明的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品存储在如上所述的一个存储介质(如ROM/RAM、磁碟、光盘)中，包括若干指令用以使得一台终端设备(可以是手机，计算机，服务器，空调器，或者网络设备等)执行本发明各个实施例所述的方法。
以上仅为本发明的优选实施例，并非因此限制本发明的专利范围，凡是利用本发明说明书及附图内容所作的等效结构或等效流程变换，或直接或间接运用在其他相关的技术领域，均同理包括在本发明的专利保护范围内。
Claims (10)
1.一种参保药品的报销方法，其特征在于，所述参保药品的有效成分为甲磺酸伊马替尼，所述报销方法包括步骤：
获取经验数据，所述经验数据包括所述参保药品对应的适应症、参保人数、以及预设时间内服用所述参保药品的人均费用；
根据所述经验数据计算采用所述参保药品治疗各所述适应症的用药率，将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率；
根据所述参保人数、所述用药率和所述人均费用的乘积得到所述参保药品的预计赔付费；
根据所述预计赔付费和预设调整系数的乘积得到所述参保药品对应的保费；
接收参保人的就诊资料，所述就诊资料包括所述参保人对应的参保人标识和报销病种，判断所述参保人对应的参保人标识是否与预设参保名单中的参保人标识匹配；
若所述参保人对应的参保人标识与所述预设参保名单中的参保人标识匹配，则判断所述报销病种是否与所述适应症匹配；
若所述报销病种与所述适应症匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议。
2.如权利要求1所述的参保药品的报销方法，其特征在于，所述经验数据还包括在目标城市的医保类型、与所述医保类型对应报销比例、以及与所述医保类型对应的参保人数；所述根据所述参保人数、所述用药率和所述人均费用的乘积得到所述参保药品的预计赔付费的步骤，包括：
根据所述经验数据确定医保类型和与各所述医保类型对应的报销比例；
根据所述用药率、所述人均费用、以及所述医保类型对应的参保人数和所述报销比例的乘积，得到各所述医保类型对应所述参保药品的预计赔付费。
3.如权利要求2所述的参保药品的报销方法，其特征在于，所述经验数据包括在所述目标城市各所述适应症的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率、疾病生存周期和疾病自然增长幅度；所述根据所述经验数据计算治疗所述适应症的用药率，将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率的步骤，包括：
根据所述适应症对应的疾病生存周期、疾病自然增长幅度确定发病率调整系数；
根据所述发病率调整系数和预设附加风险因子发生率获得用药率调整系数；
根据所述适应症对应的患病率、诊断率、采取治疗率、靶标应答率、所述用药率调整系数的乘积，获得所述适应症对应的用药率；
将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率。
4.如权利要求2所述的参保药品的报销方法，其特征在于，所述保费包括首年价格和非首年价格，所述预设定价调整系数包括首年预设定价调整系数和非首年预设定价调整系数，所述经验数据包括与所述医保类型对应的预设权重；所述根据所述预计赔付费和预设调整系数的乘积得到所述参保药品对应的保费的步骤，包括：
分析所述经验数据中的竞品使用数据得到竞品分摊系数，并获取预设运营调整系数；
根据所述预设运营调整系数和所述竞品分摊系数的乘积获得首年预设定价调整系数；
根据所述医保类型对应的所述预计赔付费与所述医保类型对应的预设权重的乘积，得到所述医保类型对应的风险保费；
将各所述医保类型对应的所述风险保费之和与所述首年预设定价调整系数的乘积作为所述参保药品的首年价格；
设置所述预设运营调整系数为非首年预设定价调整系数；
将所述医保类型对应的所述风险保费之和与所述非首年预设定价调整系数的乘积作为所述参保药品的非首年价格。
5.如权利要求4所述的参保药品的报销方法，其特征在于，所述分析所述经验数据中的竞品使用数据得到竞品分摊系数，并获取预设运营调整系数的步骤之前，所述报销处理方法还包括步骤：
获取运营费用、税费比例和目标利润率；
按照以下公式计算所述预设运营调整系数：
Y＝(1+a)/(1-b-c)；其中，Y为所述预设运营调整系数，a为所述运营费用，b为所述税费比例，c为所述目标利润率。
6.如权利要求1所述的参保药品的报销方法，其特征在于，所述获取经验数据的步骤之前，包括：
获取所述参保药品的销售信息，所述销售信息包括预计药品用量、赠药计划、药品单价；
分析所述预计药品用量和所述赠药计划得到实际年药品用量；
根据所述年药品用量和所述药品单价的乘积得到所述人均费用。
7.如权利要求1所述的参保药品的报销方法，其特征在于，所述适应症包括费城染色体阳性的慢性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病和恶性胃肠道间质肿瘤；所述若所述报销病种与所述适应症匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议步骤，包括：
若所述报销病种与所述费城染色体阳性的慢性髓性白血病匹配，则根据所述就诊资料判断所述参保人的费城染色体是否为阳性，并且所述参保人的bcr/abl融合基因是否为阳性；
若所述参保人的费城染色体为阳性，并且所述参保人的bcr/abl融合基因为阳性，则根据所述就诊资料生成报销建议；
若所述报销病种与所述急性淋巴细胞白血病匹配，则根据所述就诊资料确认所述参保人对应所述急性淋巴细胞白血病的病期；
根据所述就诊资料判断所述参保人的费城染色体是否为阳性，并判断所述急性淋巴细胞白血病的病期是否与慢性期、加速期或急变期中的任一种匹配；
若所述参保人的费城染色体为阳性，并且所述急性淋巴细胞白血病的病期与慢性期、加速期或急变期中的任一种匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议；
若所述报销病种与所述恶性胃肠道间质肿瘤匹配，则根据所述就诊资料确认所述参保人对应所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期和肿瘤直径；
判断所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期是否与晚期匹配，并且肿瘤直径是否大于预设阈值；
若所述恶性胃肠道间质肿瘤的病期与晚期匹配，并且所述肿瘤直径大于所述预设阈值，则判断所述参保人的CD117和DOG1是否为阳性；
若所述参保人的CD117和DOG1均为阳性，则根据所述就诊资料生成报销建议；
若所述参保人的CD117和DOG1非双阳性，则确认所述参保人C-KIT基因和PDGFRA基因的突变位点；
根据所述就诊资料和所述参保人C-KIT基因和PDGFRA基因的突变位点，生成报销建议。
8.一种报销处理装置，其特征在于，包括：
获取模块，获取经验数据，所述经验数据包括；参保药品对应的适应症、参保人数、以及预设时间内服用所述参保药品的人均费用，所述参保药品的有效成分为甲磺酸伊马替尼；
计算模块，根据所述经验数据计算采用所述参保药品治疗各所述适应症的用药率，将各所述适应症对应的用药率之和设置为所述参保药品的用药率；
所述计算模块还用于根据所述参保人数、所述用药率和所述人均费用的乘积得到所述参保药品的预计赔付费；
所述计算模块还用于根据所述预计赔付费和预设调整系数的乘积得到所述参保药品对应的保费；
判断模块，接收参保人的就诊资料，所述就诊资料包括所述参保人对应的参保人标识和报销病种，判断所述参保人对应的参保人标识是否与所述预设参保名单中的参保人标识匹配；
所述判断模块还用于若所述参保人对应的参保人标识与所述预设参保名单中的参保人标识匹配，则判断所述报销病种是否与所述适应症匹配；
信息生成模块，若所述报销病种与所述适应症匹配，则根据所述就诊资料生成报销建议。
9.一种报销处理设备，其特征在于，所述报销处理设备包括：通信模块、存储器、处理器及存储在所述存储器上并可在所述处理器上运行的计算机程序，所述计算机程序被所述处理器执行时实现如权利要求1至7中任一项所述的参保药品的报销方法的步骤。
10.一种计算机可读存储介质，其特征在于，所述计算机可读存储介质上存储有计算机程序，所述计算机程序被处理器执行时实现如权利要求1至7中任一项所述的参保药品的报销方法的步骤。
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