CN105893752A - 一种慢病三师共管分级诊疗转诊系统与方法 - Google Patents

Abstract

本发明涉及一种慢病三师共管分级诊疗转诊系统与方法，本发明创新性地提出“1+1+X”的管理模式，即由一名专科医生、一名全科医生、若干名健康管理师组成管理团队。在此模式下建立“三师共管”服务模式。患者首先由慢性疾病专科医生进行诊断与并发症的筛查，制定个体化的治疗与管理方案；全科医生负责患者的日常病情管理，监督治疗方案的执行情况，当病情变化或反复时及时与专科医生联络、获得医疗指导；而健康管理师则负责实施专科医生制定的管理方案，进行日常随访与健康教育等。本发明实现了将患者朝下一级的社区医院转移，并且鼓励病情稳定的患者进行自我管理，缓解上一次的医院科室的压力。

Description

一种慢病三师共管分级诊疗转诊系统与方法

技术领域

本发明涉及医疗管理领域，更具体地说，涉及一种慢病三师共管分级诊疗转诊系统，以及一种慢病三师共管分级诊疗转诊方法。

背景技术

慢性疾病需要长期的持续治疗与观察，而且对患者的生命危害性远远没有急性疾病般的严重。如果按照传统的诊疗模式，患者复诊、咨询、购药等等过程，均需要到医院科室，由门诊医生进行。而在医疗资源大量不足的情况下，如果慢性疾病患者的任何大小事宜都往医院科室集中看诊，不仅影响医疗资源的合理分配，而且严重耽误患者的时间，增加看诊的复杂性。

发明内容

本发明的目的在于克服现有技术的不足，提供一种将慢性疾病患者进行分流，并随时可随方与咨询的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，以及一种慢病三师共管分级诊疗转诊方法。

本发明的技术方案如下：

一种慢病三师共管分级诊疗转诊系统，包括云服务平台、专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端，专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端通过云服务平台进行数据共享与交互；诊疗方案信息依次由专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端至患者客户端逐级传递，诊疗效果信息依次由患者客户端、健康管理师客户端、全科医生客户端至专科医生客户端逐级传递。

作为优选，全科医生通过全科医生客户端接收专科医生客户端发送的治疗方案，供全科医生执行，专科医生客户端向全科医生客户端发送预约信息、转诊信息；

健康管理师通过健康管理师客户端向全科医生客户端发送一级请求信息，全科医生客户端向健康管理师客户端反馈答复信息；

患者通过患者客户端向健康管理师客户端发送二级请求信息，健康管理师客户端向患者客户端发送康复指导信息。

作为优选，还包括管理客户端，管理客户端对云服务平台进行管理，包括编辑专科医生、全科医生、健康管理师、患者的信息，对专科医生、全科医生、健康管理师进行实时配置。

作为优选，云服务平台以时间轴的形式记录将患者的诊疗史、随访史。

作为优选，患者的诊疗史、随访史允许专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端进行访问。

作为优选，在云服务平台的数据结构中，患者在一个时刻，只分配于专科医生、全科医生或健康管理师的其中一个，患者的分配关系由专科医生、全科医生至健康管理师，或由健康管理师、全科医生至专科医生，进行逐级重新分配。

作为优选，专科医生客户端对应医院科室，全科医生客户端、健康管理师客户端对应社区医院，专科医生与全科医生之间的患者分配，实现患者在医院科室与社区医院之间的转诊。

作为优选，云服务平台中，预设通用型的规则表达式，对数据分析的预警、监测进行配置、运算、提醒。

作为优选，通过BI决策分析工具、ETL引擎对非结构化数据进行抓取与分析。

作为优选，云服务平台设置有若干第三方服务接口，专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端通过第三方服务接口实现第三方服务。

作为优选，专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端任意两者进行点对点及时通信，或者至少任意两者建立云服务模式的讨论组通信。

一种慢病三师共管分级诊疗转诊方法，通过所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，将患者分配给专科医生，专科医生将诊疗方案发送至全科医生，并将患者转诊至全科医生；全科医生执行诊疗方案后，将患者转诊至健康管理师；健康管理师对患者进行监控。

作为优选，进一步地，当患者需要再次诊疗，健康管理师将患者转诊至全科医生，进行再次诊疗；专科医生根据全科医生的咨询，确定新的诊疗方案，并反馈至全科医生；全科医生执行新的诊疗方案后，将患者转诊至健康管理师；健康管理师对患者进行监控。

作为优选，如果新的诊疗方案无效，则将患者转诊至专科医生，专科医生进行复诊并得到后续诊疗方案，专科医生将后续诊疗方案发送至全科医生，并将患者转诊至全科医生；全科医生执行后续诊疗方案后，将患者转诊至健康管理师；健康管理师对患者进行监控。

作为优选，专科医生与全科医生进行双向选择，健康管理师由全科医生指定。

作为优选，先对患者进行病史与信息采集，专科医生根据采集结果对患者进行临床检查，形成健康评估报告；根据健康评估报告对患者进行诊断、病情分级评估，得到诊疗方案。

作为优选，进一步地，患者通过健康管理师的康复指导信息进行自主康复管理。

作为优选，专科医生、全科医生、健康管理师、患者之间的信息通信分别通过专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端进行。

本发明的有益效果如下：

本发明所述的系统与方法，旨在给慢性疾病患者提供精细化管理与全程关照，探索更为有效的慢病管理模式。本发明创新性地提出“1+1+X”的管理模式，即由一名专科医生、一名全科医生、若干名健康管理师组成管理团队。在此模式下建立“三师共管”服务模式。患者首先由慢性疾病专科医生进行诊断与并发症的筛查，制定个体化的治疗与管理方案；全科医生负责患者的日常病情管理，监督治疗方案的执行情况，当病情变化或反复时及时与专科医生联络、获得医疗指导；而健康管理师则负责实施专科医生制定的管理方案，进行日常随访与健康教育等。本发明实现了将患者朝下一级的社区医院转移，并且鼓励病情稳定的患者进行自我管理，缓解上一次的医院科室的压力。

附图说明

图1是本发明所述的系统及方法的示意图；

图2是“三师共管”服务模式的流程图；

图3是综合服务网络平台中的患者管理的流程图。

具体实施方式

以下结合附图及实施例对本发明进行进一步的详细说明。

本发明为了解决慢性疾病诊疗过程中存在的不足，提供一种慢病三师共管分级诊疗转诊系统，如图1所示，包括云服务平台、专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端，专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端通过云服务平台进行数据共享与交互。本发明所述的系统为分级诊疗，并逐级转诊，诊疗方案信息依次由专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端至患者客户端逐级传递，诊疗效果信息依次由患者客户端、健康管理师客户端、全科医生客户端至专科医生客户端逐级传递。

在本发明所述的系统中，全科医生通过全科医生客户端接收专科医生客户端发送的治疗方案，供全科医生执行；专科医生客户端向全科医生客户端发送预约信息、转诊信息；健康管理师通过健康管理师客户端向全科医生客户端发送一级请求信息(包括咨询信息、求助信息)，全科医生客户端向健康管理师客户端反馈答复信息；患者通过患者客户端向健康管理师客户端发送二级请求信息(包括咨询信息、求助信息)，健康管理师客户端向患者客户端发送康复指导信息(包括随访信息、指导信息)。

所述的系统还包括管理客户端，管理客户端对云服务平台进行管理，包括编辑专科医生、全科医生、健康管理师、患者的信息，对专科医生、全科医生、健康管理师进行实时配置。管理部门或管理者通过管理客户端，按机构、地区、病症等不同方式查看全市专科医生、全科医生、健康管理师列表，还可以对专科医生、全科医生、健康管理师的信息进行添加、分组、维护，并根据医生调动或者是医院的申请，进行专科医生、全科医生、健康管理师资源再分配。还可以通过管理客户端，按机构、地区、病症等不同方式查看云服务平台所管理患者的信息，并对新加入、退出云服务平台的患者进行统计分析。

云服务平台以时间轴的形式记录将患者的诊疗史(包括用药、检验检查报告、诊断等)、随访史，用于显示患者的全程动态。患者的诊疗史、随访史允许专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端进行访问。

在本发明的系统中，患者是逐级转诊，则在云服务平台的数据结构中，患者在一个时刻，只分配于专科医生、全科医生或健康管理师的其中一个，患者的分配关系由专科医生、全科医生至健康管理师，或由健康管理师、全科医生至专科医生，进行逐级重新分配。即，患者在专科医生、全科医生、健康管理师之间进行转诊，并且不能越级转诊。

所述的系统实施于医院科室与社区医院时，专科医生客户端对应医院科室，全科医生客户端、健康管理师客户端对应社区医院，专科医生与全科医生之间的患者分配，实现患者在医院科室与社区医院之间的转诊。

云服务平台中，预设通用型的规则表达式，对数据分析的预警、监测进行配置、运算、提醒。云服务平台中，在数据资源管理体系的基础上，建立智能知识库，通用型的规则表达式定制，为各类数据分析的预警、监测功能提供智能化的配置、运算和提醒的一条龙支撑服务，避免了各类数据展示报表及其它功能因业务需求改变而频繁变更程序，实现通用化目标。同时，为了真正做到机器学习的智能化，进一步基于规则表达式的管理进行扩展，扩大表达式规则定义的灵活性，将加强扩展知识库运算规则的封装，如函数化封装、子流程化封装。同时增强在线分析能力，提高在海量数据中抓取信息的效率，实现非结构化数据的抓取与分析。通过健康档案中心、诊疗案例、医学互助资源的的分析，实现糖尿病合理用药检查、抗生素控制、并发症控制等功能。

通过BI决策分析工具、ETL引擎对非结构化数据进行抓取与分析。将云服务平台中存在的数据进行有效的整合，快速准确的提供报表并提出决策依据，帮助医院做出明智的预判和分析。同时BI决策分析支持全局监测和个案钻取，并结合GIS系统进行展示。ETL引擎用于将患者的专病数据(含结构化和非结构化)从医疗大数据中提取出来，进行数据转换最终形成有参考价值的数据。

云服务平台设置有若干第三方服务接口，专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端通过第三方服务接口实现第三方服务。

本发明所述的系统提供多个第三方服务接口，优化用户使用体验、与当前存在系统进行无缝对接，主要包括以下接口：

中小平台系统接口：接入基层医疗机构系统，进行资源规划和管理。

医保接口：进行医保结算。

HIS接口：获取患者就诊信息，完善健康档案，进行预约、就诊提醒。

市民健康系统接口：获取市民健康档案，筛选专病信息，完善市民健康档案。

慢病接口：从当前的慢病管理系统获取信息，并且进行信息共享。

统一预约平台接口：市民进行网上预约挂号。

分级诊疗接口：到基层就诊，需转诊的患者，通过分级诊疗转诊到大医院。

其他第三方服务接口：根据实际情况需求，添加第三方服务，提供更优质服务。

本发明中，云服务平台还提供点对点及时通讯服务，同时还可以建立云服务模式的讨论组通讯模式。专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端任意两者进行点对点及时通信，或者至少任意两者建立云服务模式的讨论组通信。云服务平台还可以提供短信服务，对必要的信息进行短信提醒，比如患者入网、档案完善、健康管理计划提醒、随访管理提醒、预约提醒等。如果云服务平台以网站的形式存在，则在网站上需要支持站内的无插件方式的及时通讯。

基于所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，本发明还提供一种慢病三师共管分级诊疗转诊方法，通过所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，将患者分配给专科医生，专科医生将诊疗方案发送至全科医生，并将患者转诊至全科医生；全科医生执行诊疗方案后，将患者转诊至健康管理师；健康管理师对患者进行监控。专科医生、全科医生、健康管理师、患者之间的信息通信分别通过专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端进行。

进一步地，当患者需要再次诊疗，如病情不稳定，健康管理师将患者转诊至全科医生，进行再次诊疗；如全科医生确定需要进行复诊，或者遇到医疗难题，则专科医生根据全科医生的咨询，确定新的诊疗方案，并反馈至全科医生；全科医生执行新的诊疗方案后，将患者转诊至健康管理师；健康管理师对患者进行监控。

如果新的诊疗方案无效，则将患者转诊至专科医生，专科医生进行复诊并得到后续诊疗方案，专科医生将后续诊疗方案发送至全科医生，并将患者转诊至全科医生；全科医生执行后续诊疗方案后，将患者转诊至健康管理师；健康管理师对患者进行监控。

可以看出，专科医生负责诊断与制定诊疗方案，全科医生负责执行诊疗方案，健康管理师负责维护与监控病情。

进一步地，患者通过健康管理师的康复指导信息进行自主康复管理。

专科医生与全科医生进行双向选择，健康管理师由全科医生指定。专科医生可以根据自身管辖的患者情况，指定患者的全科医生。全科医生可以选择(可选的)专科医生，指定患者对应的健康管理师。

专科医生制定诊疗方案的过程为：先对患者进行病史与信息采集，专科医生根据采集结果对患者进行临床检查，形成健康评估报告；根据健康评估报告对患者进行诊断、病情分级评估，得到诊疗方案。

实施例

本实施例结合本发明所述的系统与方法，以糖尿病的分级诊疗转诊为例，实施为网站“糖友网”，旨在给糖尿病患者提供精细化管理与全程关照，探索更为有效的慢病管理模式。

本实施例提供一种“1+1+X”的管理模式，即由一名专科医生、一名全科医生、若干名健康管理师组成管理团队。在此模式下建立“三师共管”服务模式，入网(网站形式的云服务平台)的病友首先由三级医院的糖尿病专科医生进行诊断与并发症的筛查，制定个体化的治疗与管理方案；全科医生负责病友的日常病情管理，监督治疗方案的执行情况，当病情变化或反复时及时与专科医生联络、获得医疗指导；而健康管理师则负责实施专科医生制定的管理方案，进行日常随访与健康教育等。

为帮助“糖友网”参与各方有效实现各自职能、达到对糖尿病病友全程关照的目标，以厦门地区为例，在厦门市民健康信息系统基础上，充分结合基层医疗卫生信息系统、慢性病一体化管理信息系统及分级诊疗协作平台，利用医院和社区之间的互联互通，实施建设“糖友网”平台，探索实现糖尿病患者的分级诊疗。并研究和制定推动落实“1+1+X”管理模式的相关配套制度以及激励机制等，对可能面临的问题和困难探索有效的保障措施。

“三师共管”服务模式，对经专科医生诊断和并发症筛查之后、进入“糖友网”的病友提供建立档案、病情管理、定期随访、血糖监测、健康教育、转诊等一系列医疗和保健服务。“三师共管”的服务流程如图2所示。

“糖友网”推行医院(公立、私立)—社区医院一体化管理模式。糖尿病患者经三级医院专科医生确诊之后申请加入“糖友网”，到病情得到有效控制、健康状况稳定后，退出“糖友网”的全程管理。管理全过程如2所示。

“糖友网”平台主要包括综合服务网络平台(即云服务平台)及移动应用APP(即专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端、管理客户端)两大部分。

“糖友网”的综合服务网络平台，以患者统一身份识别为主线，整合患者健康档案，建立糖尿病数据中心，通过数据的采集、交换、共享和展示提供数据服务。提供平台管理、信息安全、平台接入等基础服务，在此基础上，通过各类基于“糖友网”平台的应用，为“糖友网”平台的主要用户，专科医生、全科医生、健康管理师，实现“1+1+X”管理模式下的服务流程提供信息平台支撑，并为入网患者提供相应的健康之友、健康管理等功能。

此外，“糖友网”平台还可以为第三方健康服务机构、运营商、银行、保险公司等提供标准接口，通过第三方的增值服务为入网患者提供更加优质、便利的服务，提高其疾病管理和控制能力、提升生活质量。平台还可以为卫生行政主管部门提供所需的监管、指导等功能。

“糖友网”APP，除了发布“糖友网”相关的公开信息，分别面向专科医生、全科医生、健康管理师、患者以及管理机构的领导提供相应功能。

综合服务网络平台和移动应用APP，及其功能如表1所示。

表1

一、综合服务网络平台

健康档案中心：按照卫生部电子病历、健康档案等相关标准及有关文件要求，建设包含糖尿病详细就诊、检查、诊断信息的个人健康档案、家庭健康档案数据中心。为专科医生、全科医生、健康管理师实现“1+1+X”管理模式下的服务流程提供信息平台支撑。针对健康档案的管理，主要针对档案的整合、管理、调阅与协同进行可视化管理。数据在平台内共享，患者(家属)可以通过公众网站或APP调阅健康档案，并且健康档案数据为卫生行政监管部门提供所需的分析和统计功能。

还可以在健康档案中心加入决策分析内容，通过健康档案中心进行数据分析，搭建智能知识库。

平台管理：平台对于用户权限进行严格控制和管理，以保证系统的安全性。同时，设置处理审计，对所有经过平台进行交换的数据流添加内置的日志节点，对安全进行跟踪和监控，针对所有操作、查询、检索进行实时记录，跟踪分析，查询检索，在发生信息泄露时有迹可寻。

即时通讯服务：即时通讯是目前Internet上最为流行的通讯方式，各种各样的即时通讯软件也层出不穷；服务提供商也提供了越来越丰富的通讯服务功能。从单一的文本聊天，到语音聊天以及到现在的图像，视频聊天，及时短信的发送等功能的开发，已经大大的拓展了聊天工具的概念，它将会作为未来人们通过因特网相互联系的主要平台。

平台提供用户的点对点及时通讯服务，同时还要建立云服务模式的讨论组通讯模式。在网站上支持站内的无插件方式的及时通讯。并对各个客户端进行实时推送功能。

短信平台：提供糖尿病管理信息短信服务，对必要的信息进行短信提醒，比如糖尿病病人入网、糖尿病病人档案完善、糖尿病健康管理计划提醒、糖尿病需随访管理提醒、糖尿病预约提醒等。

接口服务：系统提供多方接口，优化用户使用体验、与当前存在系统进行无缝对接，主要包括以下接口。如：

1)中小平台系统接口：接入基层医疗机构系统，进行资源规划和管理；

2)医保接口：进行医保结算；

3)HIS接口：获取患者就诊信息，完善健康档案，进行预约、就诊提醒；

4)市民健康系统接口：获取市民健康档案，筛选专病信息，完善市民健康档案；

5)慢病接口：从当前的慢病管理系统获取信息，并且进行信息共享；

6)统一预约平台接口：市民进行网上预约挂号；

7)分级诊疗接口：到基层就诊，需转诊的患者，通过分级诊疗转诊到大医院；

8)其他第三方服务接口：根据实际情况需求，添加第三方服务，提供更优质服务。

三师管理：为了合理分配医护资源，在平台端，可进行糖尿病“三师”管理。管理部门/管理者可以对“三师”信息进行添加、分组、维护，并根据医生调动或者是医院的申请，进行“三师”资源再分配。

专科医生可以根据自身管辖的患者情况，指定患者的全科医生。全科医生可以选择(可选的)专科医生，指定患者对应的健康管理师。“三师”以及患者都可以查阅团队中的“三师”信息。

患者管理：患者接入“糖友网”平台后实行全程流程化管理，形成完整管理，建立完整的糖尿病健康档案。具体流程如图3所示：

(1)项目调查表

专科医生/全科医生在患者就诊时填写病史采集及问卷调查，了解患者病情，经患者同意后签约加入“糖友网”(与社区医生签约)。

(2)健康评估报告

专科医生在对患者进行调查问卷后对患者进行临床检查后形成健康评估报告。

(3)治疗方案制定

专科医生根据健康评估报告对患者进行诊断、病情分级评估，最终形成完整的治疗方案。

(4)门诊病历

“三师”可调阅查看患者的电子病历，并对病历进行书写，完善糖尿病健康档案。

(5)检验检查报告

“三师”可调阅患者检验检查报告，同时可在移动端调阅检验检查报告，对患者情况进行了解。

(6)患者集成视图

显示患者的全程动态。以时间轴的形式列出患者的所有门诊记录(用药、检验检查报告、诊断等)、随访记录。

(7)日常监管

专科医生明确治疗方案后，由全科医生执行方案，健康管理师配合进行定期随访、指导患者自我健康管理、进行健康教育。

“三师”可在电脑客户端及手机客户端查看患者基本信息、门诊记录、随访记录、随访评估。

当专科医生/全科医生觉得患者病情趋于稳定或全科医生/健康管理师觉得患者病情加重时，可以向下或向上转诊，使得患者能接受最适合自身病情的治疗。

(8)随访管理

专科医生/健康管理师查看本区域所负责管理的患者。本区域接受患者时需要向患者电话确认是否属于该区域管理，如果不属于该区域管理可以向其他区域推荐并告知患者。

查看患者的诊断信息、随访记录、病情流程(门诊记录)、系统对患者评估、对患者的健康教育、管理评估。

当患者的情况恶化时，全科医生/健康管理师可以将情况及时反应给专科医生，专科医生优先为患者看诊，调整治疗方案。

随访管理可支持门诊随访、电话随访等方式，最终以电子文档录入方式提交平台随访记录。

监管中心：设置“糖友网”建档、医院专科医生登记质量管理、社区全科医生登记质量管理、健康管理师登记质量管理、随访记录、患者病情指标、患者高发病症设置监控，对异常提供合理的预警和报警。并将异常信息发送给相关人员。对于异常数据，形成图示和报表，支持查询统计功能。

分级诊疗：与厦门市民健康信息系统实现对接，在现有慢性病一体化管理信息系统及分级诊疗协作平台的基础上，整合和完善糖尿病健康档案，利用医院和社区之间的互联互通，在技术上满足糖尿病患者的分级诊疗条件。并且，各基层医疗卫生机构与医院糖尿病科各设立一名转诊联络人，对工作中碰到不能解决的问题，通过双方联络员间的相互沟通解决存在问题，对不能解决的问题上报糖尿病科主任或指定相关项目负责人，由其出面协调。

当患者出现需要向上级医院转诊的情况时，由双方联络人进行协调，为患者开绿色通道，联系专家或安排住院治疗，实现医院-社区双向转诊的无缝衔接，确实惠及患者；患者住院治疗过程中，专科医生应安排全科医生参与患者查房工作，以便全科医生及时了解患者诊疗及病情变化情况，有利于全科医生的培养及体现一体化管理的优势；经治疗后病情稳定的患者转回社区进行日常管理，并由医院联络人反馈患者在上级医院的诊疗情况及病历资料，专科医生向全科医生交代后续诊疗及管理事宜，以便社区执行新的管理方案，做到日常诊疗在社区。

自我健康管理：平台主动推送关于糖尿病自我健康管理信息，包括：

(1)糖尿病的形成、发展和日后如何管理；

(2)患者可以查询对应的解决方案、用药、注意事项和监控信息。

患者一方面根据信息，结合自身解决方案，对自身健康进行管理，另一方面，对需要检测信息进行定期测量，上传到数据平台，完善健康档案，并供“三师”进行分析和指导。

糖尿病百科：糖尿病百科作为一个知识平台，包含糖尿病相关专业名词和案例，管理者和通过资质验证的医生可以对词条进行编辑和维护。用户可进行知识检索。同时，通过平台不断更新和发布糖尿病相关的健康知识、研究和治疗进展信息，给医生、患者提供一个糖尿病信息知识库。

健康咨询：医生和患者通过在线或者离线的方式，进行问诊、咨询活动，可支持手机拍照、图片、语音、文字、调阅咨询主诉模板录入等多种输入方式。系统自动筛选患者对应的“三师”。当患者日常用药的药物将使用完时，可以咨询对自己下诊断的医生是否继续用药或者其他事宜，实现“掌上医院功能”。

增值服务：通过接口服务，提供健康服务机构、运营商、银行、保险公司信息或者链接，医生、患者可以更快速、方便地获取自己需要的增值服务。

健康之友：患者之间通过论坛进行知识、经验交流。医生通过论坛交流、个案分析、专业学术发表、医患问答互动，解决日常碰到的问题，并进行知识积累。

药品查询：平台建设数据共享区，根据建设情况，逐步开放社区、医院糖尿病药品的数据。用户可以进行网上查询糖尿病药品的价格、使用说明、注意事项以及在社区、医院的库存量等信息，同时实现监管和快速定位的功能。

智能知识库：在数据资源管理体系的基础上，建立智能知识库，通用型的规则表达式定制，为各类数据分析的预警、监测功能提供智能化的配置、运算和提醒的一条龙支撑服务，避免了各类数据展示报表及其它功能因业务需求改变而频繁变更程序，实现通用化目标。同时，为了真正做到机器学习的智能化，进一步基于规则表达式的管理进行扩展，扩大表达式规则定义的灵活性，将加强扩展知识库运算规则的封装，如函数化封装、子流程化封装。同时增强在线分析能力，提高在海量数据中抓取信息的效率，实现非结构化数据的抓取与分析。通过健康档案中心、诊疗案例、医学互助资源的的分析，实现糖尿病合理用药检查、抗生素控制、并发症控制等功能。

BI分析：将平台中现有的数据进行有效的整合，快速准确的提供报表并提出决策依据，帮助医院做出明智的预判和分析。同时BI决策分析支持全局监测和个案钻取，并结合GIS系统进行展示。

ETL引擎：ETL是用来描述将数据从来源端经过萃取(extract)、转置(transform)、加载(load)至目的端的过程。作为糖尿病管理平台，我们需要将患者的专病数据(含结构化和非结构化)从医疗大数据中提取出来，进行数据转换最终形成我们需要的有价值数据。

二、专科医生APP

设置有糖尿病百科、健康咨询、我的患者、我的团队、健康之友、消息中心、通用设置、药品查询。其中，糖尿病百科、健康之友、药品查询的功能参考综合服务网络平台中的糖尿病百科、健康之友、药品查询功能进行设计。

健康咨询：专科医生可以查看全科医生、健康管理师、患者的健康咨询信息，并进行回复。

我的患者：专科医生可以通过手机APP查看管辖的患者信息、方案、就诊报告、并根据数据调整患者治疗方案。

我的团队：

(1)团队管理：查看本管理团队的全科医生、健康管理师列表，并对团队成员进行维护和管理。

(2)团队执行情况：查看本管理团队中，患者的治疗方案、全科医生的执行情况、健康管理师的健康随访记录、健康教育记录等信息。

(3)团队联系：通过短信接口，发送信息与团队成员建立及时联系和沟通。

消息中心：APP客户端显示“糖友网”医患发送的相关消息，直接点击可以查看、处理消息。平台通过APP客户端公布加入“糖友网”机构的相关信息以及公开事务。

通用设置：用户可在个人中心进行手机App端的基本设置，如用户昵称修改、维护个人账户信息、流量控制、消息设置等诸多功能。

三、全科医生APP

设置有糖尿病百科、健康咨询、我的患者、我的团队、健康教育、健康之友、消息中心、通用设置、药品查询。其中，糖尿病百科、我的团队、健康之友、消息中心、通用设置、药品查询的功能参考专科医生APP中的相似功能进行设计。

健康咨询：全科医生可以查看健康管理师、患者的健康咨询信息，并进行回复；对专科医生的回复进行查看和处理。

我的患者：全科医生可以通过手机APP查看管辖的患者信息、方案、就诊报告、并根据患者治疗方案变更，调整执行方案。

四、健康管理师APP

设置有糖尿病百科、健康咨询、我的患者、我的团队、健康随访、健康教育、健康之友、消息中心、通用设置、药品查询。其中，糖尿病百科、我的团队、健康之友、消息中心、通用设置、药品查询的功能参考全科医生APP中的相似功能进行设计。

健康咨询：健康管理师可对患者的健康咨询信息，并进行回复；对专科医生的回复进行查看和处理。

我的患者：健康管理师可以通过手机APP查看管辖的患者信息、方案、就诊报告、并根据专科医生、全科医生意见，调整健康教育和随访。

健康教育：

(1)制定健康教育计划

健康管理师根据患者情况和治疗方案，制定患者定期/不定期教育计划。患者可以查询到计划时间和内容。健康教育内容可以包括：

1)认识糖尿病，包括病因、发病过程及治疗原则；

2)饮食，运用健康饮食于日常生活中；

3)运动，安排身体锻炼于日常生活中；

4)药物，包括血糖、血压、血脂、并发症等的治疗；

5)自我监测的项目、重要性、方法与应用；

6)急性并发症，包括预防、检查及治疗；

7)慢性并发症，包括预防(减少危险因素)、定期检查及治疗；

8)问题解决的技巧与应用；

9)身心健康的调适；

10)有关孕前、怀孕、妊娠糖尿病的处理。

(2)执行计划：跟踪健康教育计划的执行情况、效果。

(3)调整计划：治疗方案有变更，消息中心进行提示，健康管理师可以对计划进行调整。

健康随访：

(1)制定随访计划：健康管理师根据患者情况和治疗方案，制定患者定期/不定期随访计划，患者可以查询到计划时间和内容。

(2)随访记录：健康管理师进行随访时，可形成随访记录。随访记录提供上传数据通道，记录随访信息和患者检测数据。

五、公众掌上APP

设置有糖尿病百科、我的档案、自我健康管理、健康之友、健康咨询、消息中心、通用设置、药品查询。其中，糖尿病百科、健康之友、消息中心、通用设置、药品查询的功能参考全科医生APP中的相似功能进行设计

我的档案：患者通过APP客户端调阅到自己的健康档案，包括：健康评估报告、治疗方案制定、门诊病历、检验检查报告、随访记录等信息。根据信息对“三师”进行咨询。

自我健康管理：

(1)健康教育：查看健康管理师的健康教育计划和内容，并对教育执行情况进行意见反馈。

(2)健康随访：查看健康管理师的健康随访计划和内容，并对随访情况进行意见反馈。

(3)数据上传：根据治疗方案所需的数据，进行自我监控，通过手机APP，将数据上传，供“三师”进行评估和分析。

健康咨询：健康管理师可对患者的健康咨询信息，并进行回复；对专科医生的回复进行查看和处理。

六、管理者APP

设置有三师管理、患者管理、监控中心、消息中心、通用设置、BI分析、ETL引擎、药品查询。其中，监控中心、消息中心、通用设置、BI分析、ETL引擎、药品查询的功能参考综合服务网络平台中的相似功能进行设计。

三师管理：按机构、地区、病症等不同方式查看全市专科医生、全科医生、健康管理师列表。管理者可以对“三师”信息进行添加、分组、维护，并根据医生调动或者是医院的申请，进行“三师”资源再分配。

患者管理：按机构、地区、病症等不同方式查看“糖友网”所管理患者的信息。并对新加入、推出糖友网的患者进行统计分析。

上述实施例仅是用来说明本发明，而并非用作对本发明的限定。只要是依据本发明的技术实质，对上述实施例进行变化、变型等都将落在本发明的权利要求的范围内。

Claims (18)

1.一种慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，包括云服务平台、专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端，专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端通过云服务平台进行数据共享与交互；诊疗方案信息依次由专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端至患者客户端逐级传递，诊疗效果信息依次由患者客户端、健康管理师客户端、全科医生客户端至专科医生客户端逐级传递。

2.根据权利要求1所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，全科医生通过全科医生客户端接收专科医生客户端发送的治疗方案，供全科医生执行，专科医生客户端向全科医生客户端发送预约信息、转诊信息；

健康管理师通过健康管理师客户端向全科医生客户端发送一级请求信息，全科医生客户端向健康管理师客户端反馈答复信息；

患者通过患者客户端向健康管理师客户端发送二级请求信息，健康管理师客户端向患者客户端发送康复指导信息。

3.根据权利要求1所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，还包括管理客户端，管理客户端对云服务平台进行管理，包括编辑专科医生、全科医生、健康管理师、患者的信息，对专科医生、全科医生、健康管理师进行实时配置。

4.根据权利要求1所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，云服务平台以时间轴的形式记录将患者的诊疗史、随访史。

5.根据权利要求4所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，患者的诊疗史、随访史允许专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端进行访问。

6.根据权利要求1所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，在云服务平台的数据结构中，患者在一个时刻，只分配于专科医生、全科医生或健康管理师的其中一个，患者的分配关系由专科医生、全科医生至健康管理师，或由健康管理师、全科医生至专科医生，进行逐级重新分配。

7.根据权利要求6所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，专科医生客户端对应医院科室，全科医生客户端、健康管理师客户端对应社区医院，专科医生与全科医生之间的患者分配，实现患者在医院科室与社区医院之间的转诊。

8.根据权利要求1所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，云服务平台中，预设通用型的规则表达式，对数据分析的预警、监测进行配置、运算、提醒。

9.根据权利要求8所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，通过BI决策分析工具、ETL引擎对非结构化数据进行抓取与分析。

10.根据权利要求1所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，云服务平台设置有若干第三方服务接口，专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端通过第三方服务接口实现第三方服务。

11.根据权利要求1所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，其特征在于，专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端任意两者进行点对点及时通信，或者至少任意两者建立云服务模式的讨论组通信。

12.一种慢病三师共管分级诊疗转诊方法，其特征在于，通过权利要求1至10任一项所述的慢病三师共管分级诊疗转诊系统，将患者分配给专科医生，专科医生将诊疗方案发送至全科医生，并将患者转诊至全科医生；全科医生执行诊疗方案后，将患者转诊至健康管理师；健康管理师对患者进行监控。

13.根据权利要求12所述的慢病三师共管分级诊疗转诊方法，其特征在于，进一步地，当患者需要再次诊疗，健康管理师将患者转诊至全科医生，进行再次诊疗；专科医生根据全科医生的咨询，确定新的诊疗方案，并反馈至全科医生；全科医生执行新的诊疗方案后，将患者转诊至健康管理师；健康管理师对患者进行监控。

14.根据权利要求13所述的慢病三师共管分级诊疗转诊方法，其特征在于，如果新的诊疗方案无效，则将患者转诊至专科医生，专科医生进行复诊并得到后续诊疗方案，专科医生将后续诊疗方案发送至全科医生，并将患者转诊至全科医生；全科医生执行后续诊疗方案后，将患者转诊至健康管理师；健康管理师对患者进行监控。

15.根据权利要求12所述的慢病三师共管分级诊疗转诊方法，其特征在于，专科医生与全科医生进行双向选择，健康管理师由全科医生指定。

16.根据权利要求12所述的慢病三师共管分级诊疗转诊方法，其特征在于，先对患者进行病史与信息采集，专科医生根据采集结果对患者进行临床检查，形成健康评估报告；根据健康评估报告对患者进行诊断、病情分级评估，得到诊疗方案。

17.根据权利要求12所述的慢病三师共管分级诊疗转诊方法，其特征在于，进一步地，患者通过健康管理师的康复指导信息进行自主康复管理。

18.根据权利要求12至17任一项所述的慢病三师共管分级诊疗转诊方法，其特征在于，专科医生、全科医生、健康管理师、患者之间的信息通信分别通过专科医生客户端、全科医生客户端、健康管理师客户端、患者客户端进行。