CN104134092B - 一种医保报销行为监控系统及监控方法 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种医保报销行为监控系统和监控方法，其中，标准的规则数据以及存储医保报销单据均存储于数据支持子系统，并通过审核模式选择模块向校验审核子系统发出同步审核指令或异步审核指令，再由校验审核子系统根据同步审核指令对其录入的医保报销单据进行实时对比监控，或者校验审核子系统根据异步审核指令对数据支持子系统存储的医保报销单据进行对比监控。其相比现有技术中的人工审核或者抽检的方式，避免遗漏违规的报销单据数据，并且能根据医保报销单据自动判断医保报销行为有效或者违规，进而防止了医疗保险基金受到损失。

Description

一种医保报销行为监控系统及监控方法

技术领域

本发明涉及医疗保险管理系统，尤其涉及一种医保报销行为监控系统及监控方法。

背景技术

国家全民医保体系目前覆盖人群已超过13亿，2013年医保基金支出总额已超过1万亿。如此庞大的人数规模和基金规模，其中的风险点也在增多。如何保障医保基金的合理、有效支出，已成为国家医疗保障体系的重要问题，国家人力资源和社会保障部发布的《人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划》中，已明确提出：要加强医疗行为监控，实现社会保险反欺诈监控管理。在此基础之上，为了维护基本医疗保险基金的完整性，保护参保人员充分享受基本医疗保险待遇，医疗管理部门对医疗机构、医生、参保人等责任人违反基本医疗保险规定的行为做出了明确的责任规定，以防责任人骗取医疗保险基金，比如：医保结算单据中，所开药品属于参保人的禁忌用药，或者不是用于治疗参保人所患疾病的药品；参保人在同一医院的同一科室连续办理多次入院等等。现有技术中，对医保结算单据数据的审核、校验等均为人工审核或者抽检的方式，很容易遗漏违规的报销单据数据，导致医疗保险基金受到损失。

发明内容

本发明要解决的技术问题在于，针对现有技术的不足，提供一种能根据医保报销单据自动判断医保报销行为有效或者违规的医保报销行为监控系统及监控方法。

为解决上述技术问题，本发明采用如下技术方案。

一种医保报销行为监控系统，其包括有：一数据支持子系统，其用于提供作为审核对比依据的标准规则数据以及存储医保报销单据；一校验审核子系统，其连接于数据支持子系统，用于录入医保报销单据，以及将医保报销单据中的各项数据与对应的标准规则数据对比监控；一审核模式选择模块，其连接于校验审核子系统，用于向校验审核子系统发出审核模式指令，所述审核模式指令包括同步审核指令和异步审核指令，所述校验审核子系统根据同步审核指令对其录入的医保报销单据进行实时对比监控，所述校验审核子系统根据异步审核指令对已存储至数据支持子系统的医保报销单据进行对比监控。

优选地，所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于提供责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息，所述校验审核子系统包括有资格校验模块，所述资格校验模块包括有：一第一录入单元，其用于录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；一校验单元，其用于获取报销单据数据以及获取责任人资格数据，再将医院信息与医院资格信息对比、将医生信息与医生资格信息对比以及将参保人信息与参保人资格信息对比，之后输出对比结果；一校验结果输出单元，其根据对比结果判断，若报销单据数据与责任人资格数据一致则报销单据数据有效，若报销单据数据与责任人资格数据中的任一项不一致则报销单据数据违规。

优选地，所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值，所述医保报销单据包括有医保结算单据，所述校验审核子系统包括有规则校验模块，所述规则校验模块包括有：一规则定义单元，其用于录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；一第二录入单元，其用于录入待校验的医保结算单据；一规则校验单元，其用于根据医保结算单据中的每项数据调用服务器中相对应的规则数据的阈值，依次计算各项数据与对应阈值之间的偏差，得到各项数据的偏差值；一校验结论生成单元，其用于接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。

优选地，所述校验审核子系统包括有可疑行为审核模块，所述可疑行为审核模块包括有：一消费信息库，其用于存储参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据；一检索单元，其用于从消费信息库获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；一费用筛选单元，其用于获取待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；一分析执行单元，其用于接收费用筛选单元输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息，并对处方明细信息中的各项数据进行自动审核；一人机交互单元，其连接于分析执行单元，用于显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析指令单元依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识。

优选地，所述数据支持子系统包括有一医疗机构管理服务器，所述医疗机构管理服务器用于存储医保报销单据在审核过程中所产生的扣款补支清单，所述校验审核子系统包括有审核结果输出模块，所述审核结果输出模块包括有：一查询单元，其用于从医疗机构管理服务器获取医疗机构列表和每个医疗机构的扣款补支清单；一显示单元，其用于显示医疗机构列表、审核日期选择项和已获取的医疗机构的扣款补支清单；一选择单元，其用于选择审核日期和选择医疗机构，查询单元根据该选择单元所选择的条件，从医疗机构管理服务器获取指定审核日期和指定医疗机构的扣款补支清单。

一种医保报销行为监控方法，该方法包括如下步骤：步骤S1，向数据支持子系统内存储作为审核对比标准的规则数据；步骤S2，审核模式选择模块向校验审核子系统发出审核模式指令，所述审核模式指令若是同步审核指令，则执行步骤S3，所述审核模式指令若是异步审核指令，则执行步骤S4；步骤S3，通过校验审核子系统录入医保报销单据，并且依据标准规则数据，对医保报销单据中的各项数据进行审核，根据审核结果生成医保报销单据是否违规的结论；步骤S4，通过校验审核子系统录入医保报销单据，所述医保报销单据存储于数据支持子系统，之后执行步骤S5；步骤S5，校验审核子系统向数据支持子系统调取医保报销单据和标准规则数据，并且依据标准规则数据，对医保报销单据中的各项数据进行审核，根据审核结果生成医保报销单据是否违规的结论。

优选地，所述校验审核子系统在审核医保报销单据过程中，包括如下资格校验步骤：步骤S20，向第一录入单元录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；步骤S21，第一录入单元将报销单据数据传输至校验单元；步骤S22，校验单元调用服务器内存储的责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息；步骤S23，校验单元将医院信息与医院资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S24，若两种信息不一致则执行步骤S27；步骤S24，校验单元将医生信息与医生资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S25，若两种信息不一致则执行步骤S27；步骤S25，校验单元将参保人信息与参保人资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S26，若两种信息不一致则执行步骤S27；步骤S26，校验结果输出单元生成报销单据数据有效的结论；步骤S27，校验结果输出单元生成报销单据数据违规的结论。

优选地，所述校验审核子系统在审核医保报销单据过程中，包括如下规则校验步骤：步骤S31，利用规则定义单元录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；步骤S32，所述规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于服务器；步骤S33，利用第二录入单元录入待校验的医保结算单据；步骤S34，规则校验单元从第二录入单元获取医保结算单据，该医保结算单据中的各项数据为待校验数据；步骤S35，规则校验单元调取医保结算单据中的一项数据进行校验；步骤S36，从服务器中调用与该项数据相对应的规则数据的阈值；步骤S37，规则校验单元计算该项数据与对应阈值之间的偏差值；步骤S38，规则校验单元调取医保结算单据中的下一项数据，重复步骤S36和步骤S37进行校验，得出医保结算单据中各项数据与对应阈值之间的偏差值；步骤S39，校验结论生成单元接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。

优选地，所述校验审核子系统在审核医保报销单据过程中，包括如下可疑行为审核步骤：步骤S41，参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据存储于消费信息库；步骤S42，检索单元从消费信息库获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；步骤S43，费用筛选单元接收待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；步骤S44，分析执行单元接收费用筛选单元输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；步骤S45，人机交互单元显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析指令单元依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识；步骤S46，审核人员利用人机交互单元对自动审核之外的信息进行人工审核。

优选地，所述校验审核子系统在审核医保报销单据过程中，包括如下审核结果输出步骤：步骤S51，医疗机构管理服务器存储有医保报销单据在审核过程中所产生的扣款补支清单，显示单元显示医疗机构列表和审核日期选择项；步骤S52，用户通过显示单元查看医疗机构列表，再通过选择单元选择审核日期和医疗机构；步骤S53，查询单元根据步骤S52中所选择的审核日期和医疗机构，从医疗机构管理服务器获取所选医疗机构在所选审核日期下的扣款补支清单；步骤S54，显示单元显示查询单元已获取的所选医疗机构在所选审核日期下的扣款补支清单；步骤S55，医保报销单据审核结果输出完成。

本发明公开的医保报销行为监控系统和监控方法中，标准的规则数据以及医保报销单据均存储于数据支持子系统，且通过审核模式选择模块向校验审核子系统发出同步审核指令或异步审核指令，再由校验审核子系统根据同步审核指令对其录入的医保报销单据进行实时对比监控，或者由校验审核子系统根据异步审核指令对数据支持子系统已存储的医保报销单据进行对比监控，进而识别违规的医保报销单据。其相比现有技术中的人工审核或者抽检的方式而言，避免了遗漏违规的报销单据数据，并且能根据医保报销单据自动判断医保报销行为有效或者违规，进而防止了医疗保险基金受到损失。

附图说明

图1为本发明医保报销行为监控系统的组成框图。

图2为资格校验模块的组成框图。

图3为资格校验过程的流程图。

图4为规则校验模块的组成框图。

图5为医疗保险报销过程中可疑行为审核模块的组成框图。

图6为医保报销单据审核结果输出模块的组成框图。

具体实施方式

下面结合附图和实施例对本发明作更加详细的描述。

本发明公开了一种医保报销行为监控系统，如图1所示，其包括有一数据支持子系统1、一校验审核子系统2、一审核模式选择模块3及一黑名单管理模块，其中：

数据支持子系统1用于提供作为审核对比依据的标准规则数据以及存储医保报销单据，此处所说的规则是指系统维护人员根据参保人群、诊疗项目、药品参数、医疗费用、药品费用等信息，凭借经验而定义的数据组，以这些数据组作为标准而储存于数据库中，当参保人提供医保报销单据时，将医保报销单据中的每一项数据与数据库中的对应规则进行对比，进而判断医疗行为是否违规。

校验审核子系统2连接于数据支持子系统1，用于录入医保报销单据，以及将医保报销单据中的各项数据与对应的标准规则数据对比监控。

审核模式选择模块3连接于校验审核子系统2，用于向校验审核子系统2发出审核模式指令，所述审核模式指令包括同步审核指令和异步审核指令，所述校验审核子系统2根据同步审核指令对其录入的医保报销单据进行实时对比监控，所述校验审核子系统2根据异步审核指令对已存储至数据支持子系统1的医保报销单据进行对比监控。

所述黑名单管理模块利用数据挖掘技术识别被审核对象的风险系数，对挂床、冒名顶替等风险系数过高的被审核对象进行登记，其中，相关管理机构的核心业务系统会黑名单对象进行封锁控制，并且相关管理机构的核心业务系统会限制被封锁控制对象的医疗消费行为。

上述医保报销行为监控系统，根据录入的医保报销单据，通过校验审核子系统2自动判断医保报销行为有效或者违规，实现了对医保报销行为的自动监控，再利用同步审核和异步审核两种模式进行医保报销单据审核，同步审核用于事中控制，异步审核用于事后控制，此外，利用黑名单管理功能，将列入黑名单的医院、诊所、药店、医师、参保人等责任人提供给医疗保险管理机构进行锁定处理，以拒绝其医疗保险报销请求，此功能用于事前控制。

在上述医保报销行为监控系统的基础之上，本发明还公开了一种医保报销行为监控方法，该方法包括如下步骤：

步骤S1，向数据支持子系统1内存储作为审核对比标准的规则数据；

步骤S2，审核模式选择模块3向校验审核子系统2发出审核模式指令，所述审核模式指令若是同步审核指令，则执行步骤S3，所述审核模式指令若是异步审核指令，则执行步骤S4；

步骤S3，通过校验审核子系统2录入医保报销单据，并且将医保报销单据中的各项数据与对应的标准规则数据实时对比，根据对比结果生成医保报销单据是否违规的结论；

步骤S4，通过校验审核子系统2录入医保报销单据，所述医保报销单据存储于数据支持子系统1，之后执行步骤S5；

步骤S5，校验审核子系统2向数据支持子系统调取医保报销单据和标准规则数据，并将医保报销单据中的各项数据与对应的标准规则数据进行对比，根据对比结果生成医保报销单据是否违规的结论。

为了更好地描述校验审核子系统2的具体组成参见如下实施例。

实施例1：

结合图1和图2所示，本实施例中，数据支持子系统1包括有服务器11，所述服务器11用于提供责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息，所述校验审核子系统2包括有资格校验模块，所述资格校验模块包括有由计算机程序生成的一第一录入单元10、一校验单元12及一校验结果输出单元13，其中：

第一录入单元10用于录入报销单据数据，以便于校验单元12对该报销单据数据进行校验审核，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；

校验单元12用于获取报销单据数据以及获取责任人资格数据，再将医院信息与医院资格信息对比、将医生信息与医生资格信息对比以及将参保人信息与参保人资格信息对比，之后输出对比结果；

校验结果输出单元用于根据对比结果判断，若报销单据数据与责任人资格数据一致则报销单据数据有效，若报销单据数据与责任人资格数据中的任一项不一致则报销单据数据违规。报销单据数据经过校验之后，校验结果输出单元13输出的有效或者违规结论，有助于医保管理系统识别医疗保险消费过程中欺诈、滥用、浪费等违规行为。

基于上述资格校验模块，结合图2和图3所示，校验审核子系统2在审核医保报销单据过程中，通过如下步骤进行医保报销资格校验：

步骤S20，向第一录入单元录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；

步骤S21，第一录入单元将报销单据数据传输至校验单元12；

步骤S22，校验单元12调用服务器11内存储的责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息；

步骤S23，校验单元12将医院信息与医院资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S24，若两种信息不一致则执行步骤S27；

步骤S24，校验单元12将医生信息与医生资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S25，若两种信息不一致则执行步骤S27；

步骤S25，校验单元12将参保人信息与参保人资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S26，若两种信息不一致则执行步骤S27；

步骤S26，校验结果输出单元13生成报销单据数据有效的结论；

步骤S27，校验结果输出单元13生成报销单据数据违规的结论。

上述医保报销资格校验方法中，校验单元12将第一录入单元10提供的报销单据数据与服务器提供的责任人资格数据进行对比，对医疗机构、医生和参保人信息进行逐一校验，进而判断销单据数据是否违规，该资格校验模块基于IT技术实现自动校验，替代了传统的人工审核、抽检的校验方式，提高了校验过程的准确性和实效性，有效避免了医疗保险基金受到损失。

实施例2：

结合图1和图4所示，数据支持子系统1包括有服务器11，所述服务器11用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值，所述校验审核子系统2包括有规则校验模块，其中的规则是指系统维护人员根据参保人群、诊疗项目、药品参数、医疗费用、药品数量等信息，凭借经验而定义的数据组，以这些数据组作为标准而储存于数据库中，当参保人提供医保报销单据时，将医保报销单据中的每一项数据与数据库中的对应规则进行对比，进而判断医疗行为是否违规。

该规则校验模块包括有由计算机程序生成的一规则定义单元20、一第二录入单元22、一规则校验单元23及一校验结论生成单元24，其中：

规则定义单元20用于录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；

服务器11用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值，该服务器包括基础知识库和规则配置库，所述规则定义单元20录入的规则数据清单累积储存至基础知识库，所述规则定义单元20录入的每条规则数据的阈值储存至规则配置库；

第二录入单元22用于录入待校验的医保结算单据；

规则校验单元23用于根据医保结算单据中的每项数据调用服务器11中相对应的规则数据的阈值，依次计算各项数据与对应阈值之间的偏差，得到各项数据的偏差值；

校验结论生成单元24用于接收规则校验单元23计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。

该规则校验模块在工作过程中，系统维护人员根据经验录入能够对违规医保报销行为进行识别的规则，并将规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于数据库，以做为规则校验的基础，规则校验过程中，规则校验单元23依次计算医保结算清单中各项数据与对应阈值之间的偏差值，校验结论生成单元24根据各项数据的偏差值，判断医保报销行为属于拒付、可疑或正常，从而自动判断医保报销行为有效或者违规。此外，由于规则数据清单和每条规则数据的阈值统一存储于服务器，使得规则数据得以统一获取，相比人工校验方式而言，避免了逐条规则获取、逐条规则校验的繁琐流程，可降低数据重复获取的次数，提高规则校验效率，而且保持规则校验结构的清晰。

在上述规则校验模块的基础之上，本发明还公开识别医保报销违规行为的规则校验方法，该方法包括如下步骤：

步骤S31，利用规则定义单元20录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；

步骤S32，所述规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于服务器；

步骤S33，利用第二录入单元22录入待校验的医保结算单据；

步骤S34，规则校验单元23从第二录入单元22获取医保结算单据，该医保结算单据中的各项数据为待校验数据；

步骤S35，规则校验单元23调取医保结算单据中的一项数据进行校验；

步骤S36，从服务器中调用与该项数据相对应的规则数据的阈值；

步骤S37，规则校验单元23计算该项数据与对应阈值之间的偏差值；

步骤S38，规则校验单元23调取医保结算单据中的各项数据，重复步骤S36和步骤S37进行校验，得出医保结算单据中每一项数据与对应阈值之间的偏差值；

步骤S39，校验结论生成单元24接收规则校验单元23计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识，其中，可疑标识包括高度可疑标识、重度可疑标识和轻微可疑标识。

实施例3：

结合图1和图5所示，本实施例中，校验审核子系统2包括有可疑行为审核模块，所述可疑行为审核模块包括有由计算机程序生成的一消费信息库30、一检索单元31、一费用筛选单元32、一分析执行单元33、一人机交互单元34、一知识库35及一历史信息库36，其中：

消费信息库30用于存储参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据；

检索单元31用于从消费信息库30获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；

费用筛选单元32用于获取待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；

分析执行单元33用于接收费用筛选单元32输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息，并对处方明细信息中的各项数据进行自动审核；

人机交互单元34用于显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元33输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析指令单元13依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识。

知识库35内存储有医疗领域的专业知识，所述分析执行单元33根据就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息调用知识库35中对应的专业知识。

历史信息库36存储有已审核报销单据，所述分析执行单元33根据待审核报销单据中的信息调用历史信息库36中相应的已审核报销单据，以及将审核后的报销单据存储于历史信息库36。

上述可疑行为审核模块中，待审核报销单据存储于消费信息库30中，凭借检索单元31能够从消费信息库30中自动获取待审核报销单据，再利用费用筛选单元32将处方明细信息中的多项数据分类，并且将就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息在人机交互单元34展示出来，以便于审核人员直观的审核可疑对象，同时，通过向分析执行单元33输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，使得分析执行单元33对处方明细信息中的各项数据进行自动审核，实现了多项数据的批量处理，大大降低了人工审核的时间。此外，分析执行单元33还可以调用知识库35中的专业知识以及历史信息库36中的已审核报销单据，审核人员可以以此为依据进行判断，有助于审核人员进行审核分析和结论处理，从而在上述审核模块的协助作用下，实现对医保报销单据的高效、快捷、准确审核。

在上述审核模块的基础上，校验审核子系统2在审核医保报销单据过程中，包括如下可疑行为审核步骤：

步骤S41，参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据存储于消费信息库30；

步骤S42，检索单元31从消费信息库30获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；

步骤S43，费用筛选单元32接收待审核报销单据，并将待审核报销单据中的处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；

步骤S44，分析执行单元33接收费用筛选单元32输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；

步骤S45，人机交互单元34显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元33输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析指令单元13依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识；

步骤S46，审核人员利用人机交互单元34对自动审核之外的信息进行人工审核，该自动审核之外的信息是指不具有阈值的信息，比如医疗设备的使用信息需要人工进行审核。

审核人员进行人工审核时，为了获取医疗行业的专业知识作为判断依据，审核人员可以针对就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息，利用分析执行单元33调用知识库35中相应的专业知识作为参考信息。类似地，为了获取已经审核过得报销单据作为判断依据，审核人员针对待审核报销单据中的相关信息，利用分析执行单元33调用历史信息库36中相应的已审核报销单据作为参考信息，并且在审核之后，将报销单据存储于历史信息库36，以作为后续报销单据审核的判断基础。

上述审核模块和审核方法中，通过待审核单据检索、处方明细数据筛选、已筛选数据的分析执行以及待审核单据的信息展示，为审核人员提供了直观的审核操作环境，并且在其辅助作用下，高效、快捷、准确的完成了医疗消费过程中存在的欺诈、滥用、浪费等可疑行为的审核，有效避免了可疑报销单据的遗漏，大大降低了医疗保险基金所受到的损失。

实施例4：

结合图1和图6所示，本实施例中，所述数据支持子系统1包括有一医疗机构管理服务器40，所述医疗机构管理服务器40用于存储医保报销单据在审核过程中所产生的扣款补支清单，所述校验审核子系统2包括有审核结果输出模块，所述审核结果输出模块包括有由计算机程序生成的一查询单元41、一显示单元42及一选择单元43，其中：

医疗机构管理服务器40用于存储医保报销单据在审核过程中所产生的扣款补支清单，该扣款补支清单包括扣款数据和补支数据，所述扣款数据为存在违规并且需要扣款的医保报销单据，所述补支数据为存在误扣款并且需要补支已扣金额的医保报销单据，其中，当医保报销单据经过自动审核或者可疑单据人工审核之后，按照审核日期和相应的医疗机构，将医保报销单据、扣款清单和补支清单存储于该医疗机构管理服务器；

查询单元41用于从医疗机构管理服务器40获取医疗机构列表和每个医疗机构的扣款补支清单，具体地，该查询单元41需执行选择单元43的选择操作之后，向医疗机构管理服务器获取扣款补支清单；

显示单元42用于显示医疗机构列表、审核日期选择项和已获取的医疗机构的扣款补支清单，该显示单元42结合选择单元43，便于实现人机交互功能；

选择单元43用于选择审核日期和选择医疗机构，查询单元41根据该选择单元43所选择的条件，从医疗机构管理服务器40获取指定审核日期和指定医疗机构的扣款补支清单，从而方便业务部门的用户查询和导出医保报销单据审核结果，实现数据流与业务流的对接。

在上述医保报销单据审核结果输出模块的基础之上，所述校验审核子系统2在审核医保报销单据过程中，包括如下审核结果输出步骤：

步骤S51，医疗机构管理服务器40存储有医保报销单据在审核过程中所产生的扣款补支清单，显示单元42显示医疗机构列表和审核日期选择项；

步骤S52，用户通过显示单元42查看医疗机构列表，再通过选择单元43选择审核日期和医疗机构；

步骤S53，查询单元41根据步骤S52中所选择的审核日期和医疗机构，从医疗机构管理服务器40获取所选医疗机构在所选审核日期下的扣款补支清单；

步骤S54，显示单元42显示查询单元41已获取的所选医疗机构在所选审核日期下的扣款补支清单；

步骤S55，医保报销单据审核结果输出完成。

本发明公开的医保报销单据审核结果输出模块和输出方法中，用户结合显示单元42和选择单元43选择要查询的医疗机构在指定审核日期的医保报销单据的扣款补支清单，由查询单元41根据选择项从医疗机构管理服务器40获取扣款补支清单，进而方便用户查询和导出该医保报销单据审核结果。

通过以上四个实施例可以看出，校验审核子系统2中，利用资格校验模块对责任人资格信息进行校验，判断责任人是否违规；利用规则校验模块对医保结算单据中的各项数据进行规则校验，通过判断各项数据是否在阈值范围内而进行自动校验，提高了审核效率；利用可疑行为审核模块对待审核报销单据中的各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识，有助于人工审核；利用审核结果输出模块获取扣款补支清单，进而方便查询和导出审核结果。结合上述各模块，使得本发明医保报销行为监控系统在工作过程中依次执行责任人资格校验、规则校验、可疑行为审核以及审核结果输出的工作流，从而准确、高效地对医保报销单据进行监控，更好地实现数据流与业务流的对接。

本发明公开的医保报销行为监控系统和监控方法中，标准的规则数据以及医保报销单据均存储于数据支持子系统1，且通过审核模式选择模块3向校验审核子系统2发出同步审核指令或异步审核指令，再由校验审核子系统2根据同步审核指令对其录入的医保报销单据进行实时对比监控，或者由校验审核子系统2根据异步审核指令对数据支持子系统1已存储的医保报销单据进行对比监控，进而识别违规的医保报销单据。其相比现有技术中的人工审核或者抽检的方式而言，避免了遗漏违规的报销单据数据，并且能根据医保报销单据自动判断医保报销行为有效或者违规，进而防止了医疗保险基金受到损失。

以上所述只是本发明较佳的实施例，并不用于限制本发明，凡在本发明的技术范围内所做的修改、等同替换或者改进等，均应包含在本发明所保护的范围内。

Claims (8)

1.一种医保报销行为监控系统，其特征在于包括有：

一数据支持子系统，其用于提供作为审核对比依据的标准规则数据以及存储医保报销单据，其中所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值，所述医保报销单据包括有医保结算单据；

一校验审核子系统，其用于录入医保报销单据，以及将医保报销单据中的各项数据与对应的标准规则数据对比监控；所述校验审核子系统包括有资格校验模块、规则校验模块、可疑行为审核模块、审核结果输出模块；

其中，所述可疑行为审核模块包括有：

一消费信息库，其用于存储参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据；

一检索单元，其用于从消费信息库获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；

一费用筛选单元，其用于获取待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；

一分析执行单元，其用于接收费用筛选单元输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息，并对处方明细信息中的各项数据进行自动审核；

一人机交互单元，其用于显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析指令单元依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识；

一审核模式选择模块，其用于向校验审核子系统发出审核模式指令，所述审核模式指令包括同步审核指令和异步审核指令，所述校验审核子系统根据同步审核指令对其录入的医保报销单据进行实时对比监控，所述校验审核子系统根据异步审核指令对已存储至数据支持子系统的医保报销单据进行对比监控；

以及

一黑名单管理模块，其通过数据挖掘技术识别被审核对象的风险系数，对于风险系数过高的被审核对象进行登记，相关管理机构的核心业务系统限制该被审核对象的医疗消费行为。

2.如权利要求1所述的医保报销行为监控系统，其特征在于，所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于提供责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息，所述校验审核子系统包括有资格校验模块，所述资格校验模块包括有：

一第一录入单元，其用于录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；

一校验单元，其用于获取报销单据数据以及获取责任人资格数据，再将医院信息与医院资格信息对比、将医生信息与医生资格信息对比以及将参保人信息与参保人资格信息对比，之后输出对比结果；

一校验结果输出单元，其根据对比结果判断，若报销单据数据与责任人资格数据一致则报销单据数据有效，若报销单据数据与责任人资格数据中的任一项不一致则报销单据数据违规。

3.如权利要求1所述的医保报销行为监控系统，其特征在于，所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值，所述医保报销单据包括有医保结算单据，所述校验审核子系统包括有规则校验模块，所述规则校验模块包括有：

一规则定义单元，其用于录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；

一第二录入单元，其用于录入待校验的医保结算单据；

一规则校验单元，其用于根据医保结算单据中的每项数据调用服务器中相对应的规则数据的阈值，依次计算各项数据与对应阈值之间的偏差，得到各项数据的偏差值；

一校验结论生成单元，其用于接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。

4.如权利要求1所述的医保报销行为监控系统，其特征在于，所述数据支持子系统包括有一医疗机构管理服务器，所述医疗机构管理服务器用于存储医保报销单据在审核过程中所产生的扣款补支清单，所述校验审核子系统包括有审核结果输出模块，所述审核结果输出模块包括有：一查询单元，其用于从医疗机构管理服务器获取医疗机构列表和每个医疗机构的扣款补支清单；

一显示单元，其用于显示医疗机构列表、审核日期选择项和已获取的医疗机构的扣款补支清单；

一选择单元，其用于选择审核日期和选择医疗机构，查询单元根据该选择单元所选择的条件，从医疗机构管理服务器获取指定审核日期和指定医疗机构的扣款补支清单。

5.一种医保报销行为监控方法，其特征在于，该方法包括如下步骤：步骤S1，向数据支持子系统内存储作为审核对比标准的规则数据；步骤 S2，审核模式选择模块向校验审核子系统发出审核模式指令，所述审核模式指令若是同步审核指令，则执行步骤S3，所述审核模式指令若是异步审核指令，则执行步骤S4；

步骤S3，通过校验审核子系统录入医保报销单据，并且依据标准规则数据，对医保报销单据中的各项数据进行审核，根据审核结果生成医保报销单据是否违规的结论；

步骤S4，通过校验审核子系统录入医保报销单据，所述医保报销单据存储于数据支持子系统，之后执行步骤S5；其中步骤S4包括：

步骤S41，参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据存储于消费信息库；

步骤S42，检索单元从消费信息库获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；步骤S43，费用筛选单元接收待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；

步骤S44，分析执行单元接收费用筛选单元输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；

步骤S45，人机交互单元显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析指令单元依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识；

步骤S46，审核人员利用人机交互单元对自动审核之外的信息进行人工审核；

步骤S5，校验审核子系统向数据支持子系统调取医保报销单据和标准规则数据，并且依据标准规则数据，对医保报销单据中的各项数据进行审核，根据审核结果生成医保报销单据是否违规的结论；

以及通过黑名单管理模块识别被审核对象的风险系数，对于风险系数过高的被审核对象进行登记，相关管理机构的核心业务系统限制该被审核对象的医疗消费行为。

6.如权利要求5所述的医保报销行为监控方法，其特征在于，所述校验审核子系统在审核医保报销单据过程中，包括如下资格校验步骤：

步骤S20，录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；

步骤S21，将报销单据数据传输至校验单元；

步骤S22，校验单元调用服务器内存储的责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息；

步骤S23，校验单元将医院信息与医院资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S24，若两种信息不一致则执行步骤S27；

步骤S24，校验单元将医生信息与医生资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S25，若两种信息不一致则执行步骤S27；

步骤S25，校验单元将参保人信息与参保人资格信息对比，若两种信息一致则执行步骤S26，若两种信息不一致则执行步骤S27；

步骤S26，校验结果输出单元生成报销单据数据有效的结论；

步骤S27，校验结果输出单元生成报销单据数据违规的结论。

7.如权利要求6所述的医保报销行为监控方法，其特征在于，所述校验审核子系统在审核医保报销单据过程中，包括如下规则校验步骤：

步骤S31，利用规则定义单元录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；

步骤S32，所述规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于服务器；

步骤S33，利用第二录入单元录入待校验的医保结算单据；

步骤S34，规则校验单元从第二录入单元获取医保结算单据，该医保结算单据中的各项数据为待校验数据；

步骤S35，规则校验单元调取医保结算单据中的一项数据进行校验；

步骤S36，从服务器中调用与该项数据相对应的规则数据的阈值；

步骤S37，规则校验单元计算该项数据与对应阈值之间的偏差值；

步骤S38，规则校验单元调取医保结算单据中的下一项数据，重复步骤S36 和步骤S37进行校验，得出医保结算单据中各项数据与对应阈值之间的偏差值；

步骤S39，校验结论生成单元接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。

8.如权利要求5所述的医保报销行为监控方法，其特征在于，所述校验审核子系统在审核医保报销单据过程中，包括如下审核结果输出步骤：

步骤S51，医疗机构管理服务器存储有医保报销单据在审核过程中所产生的扣款补支清单，显示单元显示医疗机构列表和审核日期选择项；

步骤S52，用户通过显示单元查看医疗机构列表，再通过选择单元选择审核日期和医疗机构；

步骤S53，查询单元根据步骤S52中所选择的审核日期和医疗机构，从医疗机构管理服务器获取所选医疗机构在所选审核日期下的扣款补支清单；

步骤S54，显示单元显示查询单元已获取的所选医疗机构在所选审核日期下的扣款补支清单；

步骤S55，医保报销单据审核结果输出完成。