CN104134157B - 一种医疗保险报销过程中可疑行为审核系统及审核方法 - Google Patents
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Abstract
本发明公开了一种医疗保险报销过程中可疑行为审核系统，其包括有消费信息库、检索单元、费用筛选单元、分析执行单元及人机交互单元，该检索单元能够从消费信息库中自动获取待审核报销单据，再利用费用筛选单元将处方明细信息中的多项数据分类，并且将就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息在人机交互单元展示出来，以便于审核人员直观的审核可疑对象，同时，通过向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，使得分析执行单元对处方明细信息中的各项数据进行自动审核，实现了多项数据的批量处理，大大降低了人工审核的时间，从而在该审核系统的协助作用下，实现对医保报销单据的高效、快捷、准确审核。
Description
技术领域
本发明涉及医疗保险报销单据的审核系统和审核方法，尤其涉及一种医疗保险报销过程中可疑行为审核系统及审核方法。
背景技术
为了维护基本医疗保险基金的完整性，保护参保人员充分享受基本医疗保险待遇，医疗管理部门对医疗机构、医生、参保人等责任人违反基本医疗保险规定的行为做出了明确的责任规定，以防责任人骗取医疗保险基金，比如：医保结算单据中，所开药品属于参保人的禁忌用药，或者不是用于治疗参保人所患疾病的药品；参保人在同一医院的同一科室连续办理多次入院等等。现有技术中，对医疗保险报销单据的审核、校验等均为人工审核，即审核人员持报销单据一一核对，审核速度和审核质量低下，很容易遗漏违规的报销单据数据，进而出现大量的欺诈、滥用、浪费等可疑行为，导致医疗保险基金受到损失。
发明内容
本发明要解决的技术问题在于，针对现有技术的不足，提供一种能够助审核人员对医保报销单据进行高效、快捷、准确审核的可疑行为审核系统及审核方法。
为解决上述技术问题，本发明采用如下技术方案。
一种医疗保险报销过程中可疑行为审核系统，其包括有：一消费信息库，其用于存储参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据；一检索单元，其用于从消费信息库获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；一费用筛选单元，其用于接收待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；一分析执行单元，其用于接收费用筛选单元输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息，并对处方明细信息中的各项数据进行自动审核；一人机交互单元，其用于显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析执行单元依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识。
优选地，还包括有一知识库，所述知识库内存储有医疗领域的专业知识，所述分析执行单元根据就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息调用知识库中对应的专业知识。
优选地，还包括有一历史信息库，所述历史信息库存储有已审核报销单据，所述历史信息库连接于分析执行单元，所述分析执行单元根据待审核报销单据中的信息调用历史信息库中相应的已审核报销单据，以及将审核后的报销单据存储于历史信息库。
一种医疗保险报销过程中可疑行为审核方法，其包括如下步骤：步骤S1，参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据存储于消费信息库；步骤S2，检索单元从消费信息库获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；步骤S3，费用筛选单元接收待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；步骤S4，分析执行单元接收费用筛选单元输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；步骤S5，人机交互单元显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析执行单元依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识；步骤S6，审核人员利用人机交互单元对自动审核之外的信息进行人工审核。
优选地，审核人员进行人工审核时，针对就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息，利用分析执行单元调用知识库中相应的专业知识作为参考信息。
优选地，审核人员进行人工审核时，针对待审核报销单据中的相关信息，利用分析执行单元调用历史信息库中相应的已审核报销单据作为参考信息，并且在审核之后，将报销单据存储于历史信息库。
本发明公开的医疗保险报销过程中可疑行为审核系统，其中的待审核报销单据存储于消费信息库中，凭借检索单元能够从消费信息库中自动获取待审核报销单据，再利用费用筛选单元将处方明细信息中的多项数据分类，并且将就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息在人机交互单元展示出来，以便于审核人员直观的审核可疑对象，同时，通过向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，使得分析执行单元对处方明细信息中的各项数据进行自动审核，实现了多项数据的批量处理，大大降低了人工审核的时间，从而在该审核系统的协助作用下，实现对医保报销单据的高效、快捷、准确审核。
附图说明
图1为本发明医疗保险报销过程中可疑行为审核系统的组成框图。__
具体实施方式
下面结合附图和实施例对本发明作更加详细的描述。
本发明公开了一种医疗保险报销过程中可疑行为审核系统，如图1所示，其包括有由计算机程序生成的一消费信息库10、一检索单元11、一费用筛选单元12、一分析执行单元13、一人机交互单元14、一知识库15及一历史信息库16，其中：
消费信息库10用于存储参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据；
检索单元11用于从消费信息库10获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；
费用筛选单元12用于获取待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；
分析执行单元13用于获取费用筛选单元12输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息，并对处方明细信息中的各项数据进行自动审核；
人机交互单元14用于显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元13输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析执行单元13依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识。
知识库15内存储有医疗领域的专业知识，所述分析执行单元13根据就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息调用知识库15中对应的专业知识。
历史信息库16存储有已审核报销单据，所述分析执行单元13根据待审核报销单据中的信息调用历史信息库16中相应的已审核报销单据，以及将审核后的报销单据存储于历史信息库16。
上述可疑行为审核系统中，待审核报销单据存储于消费信息库10中，凭借检索单元11能够从消费信息库10中自动获取待审核报销单据，再利用费用筛选单元12将处方明细信息中的多项数据分类，并且将就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息
在人机交互单元14展示出来，以便于审核人员直观的审核可疑对象，同时，通过向分析执行单元13输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，使得分析执行单元13对处方明细信息中的各项数据进行自动审核，实现了多项数据的批量处理，大大降低了人工审核的时间。此外，分析执行单元13还可以调用知识库15中的专业知识以及历史信息库16中的已审核报销单据，审核人员可以以此为依据进行判断，有助于审核人员进行审核分析和结论处理，从而在上述审核系统的协助作用下，实现对医保报销单据的高效、快捷、准确审核。
在上述审核系统的基础上，本发明还公开一种医疗保险报销过程中可疑行为审核方法，该方法包括如下步骤：
步骤S1，参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据存储于消费信息库10；
步骤S2，检索单元11从消费信息库10获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；
步骤S3，费用筛选单元12接收待审核报销单据，并将待审核报销单据中的处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；
步骤S4，分析执行单元13接收费用筛选单元12输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；
步骤S5，人机交互单元14显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元13输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析执行单元13依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识；
步骤S6，审核人员利用人机交互单元14对自动审核之外的信息进行人工审核，该自动审核之外的信息是指不具有阈值的信息，比如医疗设备的使用信息需要人工进行审核。
审核人员进行人工审核时，为了获取医疗行业的专业知识作为判断依据，审核人员可以针对就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息，利用分析执行单元13调用知识库15中相应的专业知识作为参考信息。类似地，为了获取已经审核过得报销单据作为判断依据，审核人员针对待审核报销单据中的相关信息，利用分析执行单元13调用历史信息库16中相应的已审核报销单据作为参考信息，并且在审核之后，将报销单据存储于历史信息库16，以作为后续报销单据审核的判断基础。
上述审核系统和审核方法中，通过待审核单据检索、处方明细数据筛选、已筛选数据的分析执行以及待审核单据的信息展示，为审核人员提供了直观的审核操作环境，并且在其辅助作用下，高效、快捷、准确的完成了医疗消费过程中存在的欺诈、滥用、浪费等可疑行为的审核，有效避免了可疑报销单据的遗漏，大大降低了医疗保险基金所受到的损失。
以上所述只是本发明较佳的实施例，并不用于限制本发明，凡在本发明的技术范围内所做的修改、等同替换或者改进等，均应包含在本发明所保护的范围内。
Claims (2)
1.一种医疗保险报销过程中可疑行为审核系统，其特征在于，包括有：
一消费信息库，其用于存储参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据；
一检索单元，其用于从消费信息库获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；
一费用筛选单元，其用于接收待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；
一分析执行单元，其用于获取就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息，并对处方明细信息中的各项数据进行自动审核；
一人机交互单元，其用于显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析执行单元依据该参数和阈值，对多项数据进行自动批量审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识；
一知识库，所述知识库内存储有医疗领域的专业知识，所述人机交互单元还用于对自动审核之外的信息进行人工审核；在人工审核时，所述分析执行单元根据就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息调用对应的专业知识；
一历史信息库，所述历史信息库存储有已审核报销单据，在人工审核时，所述分析执行单元根据待审核报销单据中的信息调用相应的已审核报销单据，以及将审核后的报销单据存储于历史信息库。
2.一种医疗保险报销过程中可疑行为审核方法，其特征在于，包括如下步骤：
步骤S1，参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据存储于消费信息库；
步骤S2，检索单元获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；
步骤S3，费用筛选单元获取待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；
步骤S4，分析执行单元接收费用筛选单元输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；
步骤S5，人机交互单元显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析执行单元依据该参数和阈值，对多项数据进行自动批量审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识；
步骤S6，审核人员利用人机交互单元对自动审核之外的信息进行人工审核；审核人员进行人工审核时，针对就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息，利用分析执行单元调用知识库中对应的专业知识作为参考信息；针对待审核报销单据中的相关信息，利用分析执行单元调用历史信息库中对应的已审核报销单据作为参考信息，并且在审核之后，将报销单据存储于历史信息库。
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