CN102163307A - 医保理赔管理方法 - Google Patents
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Abstract
本发明涉及一种理赔系统,特别是一种医保理赔管理方法,包括:先验证客户的身份信息,将客户的就诊数据输入到社保数据平台中,再通过系统设置的算法自动核算,然后将核算后的数据合成理赔数据存入到客户信息中,最后依据合成理赔数据自动完成费用分割。本发明可以提升工作效率,降低运营成本,提高风险管控能力,为客户提供自动化的及时理赔。
Description
技术领域
本发明涉及一种理赔系统,特别是一种医保理赔管理方法。
背景技术
中国的商业健康保险都是由产寿险公司混合经营,市场上仅有的几家健康保险公司的经营也没有摆脱寿险公司经营管理的框架,没有独立的健康保险业务管理系统。商业保险管理方法存在着以下几点不足:
一、现在行业保险公司使用的健康保险配置模块是和产寿险系统共用的模块,职能进行简单的理算参数如免赔额、赔付比例的配置,对于和疾病诊断、药品、医疗机构相关的赔付参数,系统则难以配置,导致的结果是系统自动理赔审核和理算的功能不能够实现,需要众多的理赔人员进行人工审核和理算。
二、由于保险公司、TPA公司健康系统严重地依赖于产寿险的核心业务系统,健康险产品责任以及理赔规则只能有限地在系统中进行定义,所以目前从事商业健康险经营管理的公司系统自动审核和理算的比率非常低,象系统领先的平安保险,系统自动理赔理算的概率也小于20%,其他公司大部分是100%需要人工审核。城镇职工基本医疗、新农合、居民医疗保险当地的系统自动结算功能比较完善,但对于外地就医、转外就医的医疗费用目前也全部都是人工进行审核和结算,系统缺乏相应的处理能力。
三、目前市场上医疗保险经营公司和社保管理机构均没有在系统中设置费用合理性审核功能,完全依据医疗机构的费用明细进行支付,对于搭车开药、过量用药、不合理诊断等等没有系统审核。
四、目前市场上经营管理各方都可以进行医疗保险赔付数据的分析,但由于数据采集困难,数据的颗粒度较粗,数据分析的深度和广度较低。
五、目前医疗保险的支付方包括社会保险和多个商业保险主体,需要进行科学合理的分割,社保因为是最先赔付,不需要进行第三方的费用分割,商业医疗保险的一项主要工作就是进行费用分割,现市场上的保险公司的费用分割都是人工进行分割的。
发明内容
本发明需要解决的问题是提供一种能够自动核算和理赔的医保理赔管理方法。
为解决上述问题,本发明的医保理赔管理方法包括以下步骤:
步骤1:验证客户的身份信息;
步骤2:就诊数据输入到社保数据平台中,转换为理赔运算参数;
步骤3:自动化理赔和核算,通过就诊数据核算出社保理赔数据,将社保理赔数据存入社保数据平台;
步骤4:判断客户是否有商业保险,若有,则执行步骤5,若否,则执行步骤8;
步骤5:判断客户是否有业务流程第三方管理,若有,则执行步骤6,若否,则执行步骤7;
步骤6:业务流程第三方管理机构调用社保数据平台的就诊数据,核算出商保理赔数据,将商保理赔数据存入到社保数据平台;
步骤7:直接调用社保数据平台就诊数据,核算出商保理赔数据,将商保理赔数据存入到社保数据平台中;
步骤8:将社保数据平台中客户的社保和商保理赔数据合成理赔数据,存入客户信息中。
步骤9:按照合成理赔数据进行费用分割,自动扣除理赔费用。
作为上述技术的优选,所述步骤1包括:
步骤11:用指纹识别系统对客户指纹进行识别;
步骤12:判断客户是否为第一次就诊,若是,则执行步骤13,若否,则执行步骤14;
步骤13:存储客户指纹信息,作为验证的核对标准;
步骤14:验证客户指纹,若符合,则执行步骤2,若否,则执行步骤15;
步骤15:对客户身份信息就行验证,若符合,则执行步骤2,若否,则拒赔。
作为上述技术方案的优选,在步骤2和步骤3之间还包括:
步骤21:医保费用合理性审核,将就诊数据与标准对比,判断是否具有合理性,若具有,则执行步骤3,若没有,则执行步骤22。
步骤22:将可疑案件挂起,进行案例审核,若合理,则执行步骤3,若不合理,则拒赔。
作为上述技术方案的优选,所述社保数据平台通过数据接口与各个终端应用系统之间进行数据交换。
作为上述技术方案的优选,所述社保数据平台与终端应用系统之间的数据换采用嵌入加密的XML数据形式;大规模数据采用FTP方式进行传输。
作为上述技术方案的优选,在步骤9之后还包括:步骤10:数据采集分析,采集社保数据平台中的理赔数据,提供对对商业保险产品和管理进行优化的依据。
采用了上述步骤的医保理赔管理方法,可以将就诊数据参数化,并通过算法核算出理赔数据。待核算完成后按照合成理赔数据,自动扣除理赔费用。实现了医保的自动化核算和理赔。整个方法还做了其他功能的考虑,可以对费用进行合理性审核,并且通过数据接口建立社保数据平台与终端应用系统之间的数据交换,方便各个终端应用系统的数据调用。还可以对社保数据平台的数据库的信息进行采集分析,总结商保模式的优缺点,提供对商业保险产品和管理进行优化的依据。此方法可以提升工作效率,降低运营成本,提高风险管控能力,为客户提供自动化的及时理赔。
附图说明
下面结合附图和具体实施方式对本发明作进一步详细的说明:
图1为本发明医保理赔管理方法的示意图。
图2为本发明医保理赔管理方法的功能拓展示意图。
具体实施方式
如图1所示,本发明的医保理赔管理方法包括以下步骤:
步骤11:用指纹识别系统对客户指纹进行识别;
步骤12:判断客户是否为第一次就诊,若是,则执行步骤13,若否,则执行步骤14;
步骤13:存储客户指纹信息,作为验证的核对标准;
步骤14:验证客户指纹,若符合,则执行步骤2,若否,则执行步骤15;
步骤15:对客户身份信息就行验证,若符合,则执行步骤2,若否,则拒赔;
步骤2:就诊数据输入到社保数据平台中,转换为理赔运算参数;
步骤3:自动化理赔和核算,通过就诊数据核算出社保理赔数据,将社保理赔数据存入社保数据平台;
步骤4:判断客户是否有商业保险,若有,则执行步骤5,若否,则执行步骤8;
步骤5:判断客户是否有业务流程第三方管理,若有,则执行步骤6,若否,则执行步骤7;
步骤6:业务流程第三方管理机构调用社保数据平台的就诊数据,通过算法核算出商保理赔数据,将商保理赔数据存入到社保数据平台;
步骤7:直接调用社保数据平台就诊数据,核算出商保理赔数据,将商保理赔数据存入到社保数据平台中;
步骤8:将社保数据平台中客户的社保和商保理赔数据合成理赔数据,存入客户信息中。
步骤9:按照合成理赔数据进行费用分割,自动扣除理赔费用。
所述的医保理赔管理方法在步骤2与步骤3之间还包括:
步骤21:医保费用合理性审核,将就诊数据与标准对比,判断是否具有合理性,若具有,则执行步骤3,若没有,则执行步骤22;
步骤22:将可疑案件挂起,进行案例审核,若合理,则执行步骤3,若不合理,则拒赔;
所述的医保理赔管理方法还包括:步骤10:数据采集分析,采集社保数据平台中的理赔数据,提供对商业保险产品和管理进行优化的依据。
数据采集分析,本方法可以对医疗保险相关的数据进行详细的描述和分析,得到详细的如疾病发生率、疾病费用支出数据、不同等级医疗机构的费用使用情况、分年龄段的医疗费用使用情况等等。从而根据这些分析的数据对理赔方式进行调整更新,并提供对商业保险产品和管理进行优化的数据。
所述的医保理赔管理方法还包括:所述社保数据平台通过数据接口与各个终端应用系统之间进行数据交换。所述社保数据平台与终端应用系统之间的数据交换采用嵌入加密的XML数据形式;大规模数据采用FTP方式进行传输。通过数据接口建立社保数据平台和各个终端应用系统之间的数据交换,这样便于各个终端应用系统调用社保数据平台的数据,可以方便的了解各个客户的社保信息。为了防止数据交换泄露的风险,社保数据平台与终端应用系统之间的数据交换采用嵌入加密的XML数据形式;大规模数据采用FTP方式进行传输。这样极大地提高了整个系统的安全可靠性。
整个医保理赔的管理流程如下:客户在就诊完后,可以通过自己所投的医保理赔方式进行理赔。首先通过指纹识别系统确认客户的身份,这样可以防止客户之间医保代用的现象。在客户的身份信息确认之后,将客户的就诊数据输入到社保数据平台中。
然后对就诊数据进行合理性审核,将就诊数据与设定标准进行对比,这样可以确认哪些就诊数据是合理的,可以进行理赔;哪些是不合理的,不应该理赔。本方法可以在系统中设置和诊断、用药、检查等相关性方面的功能,将用药和检查和诊断进行关联,进行相关性判断,然后可以将可疑案件挂起进行案例审核,可疑判断如男性开女性用药,成人开儿童用药,年轻人开老年慢性疾病用药等不合理医疗。
在合理性审核之后,系统会自动的根据客户参加的医保信息和客户的就诊数据,通过特定的算法核算出理赔数据,并将理赔数据存储在社保数据平台中。社保数据平台将社保,商保的理赔数据汇总后合成理赔数据存入客户信息中,并根据这些理赔数据进行自动的扣除理赔费用。这样就实现了自动核算和理赔的功能。本方法可以在系统中设置详细的保险责任和理赔规则等参数,并且系统中设置了自动学习功能,可以不断地学习新的审核和理算规则,针对目前市场上的健康保险产品和赔案,本系统的自动理赔审核和理算比率可以达到95%以上,极大地降低了人力成本。并且系统中可以设置多地的社保目录标准,可以帮助社保基本医疗、新农合、居民医保解决异地就医的审核和支付问题。
如图2所示,由于社保数据平台采用了结构树的数据类型,所以可以对社保数据平台进行功能性的拓展。还可以有以下的功能拓展:产品计划配置,本方法的系统配备完整齐全的健康保险相关产品数据结构,可以满足产品和责任相关的众多参数的设置,配置完成后,系统能够在后续的理赔审核和理算中进行自动化的操作,而大大减少理赔人员的工作量,极大地提升了管理的效率,降低了成本。
当然,本发明的指纹识别系统可以是其他的身份识别系统,依照本发明所做出的各种相应的变化和修改都应属于本发明的权利要求保护的范围。
Claims (6)
1.一种医保理赔管理方法,其特征在于,包括以下步骤:
步骤1:验证客户的身份信息;
步骤2:就诊数据输入到社保数据平台中,转换为理赔运算参数;
步骤3:自动化理赔和核算,通过就诊数据核算出社保理赔数据,将社保理赔数据存入社保数据平台;
步骤4:判断客户是否有商业保险,若有,则执行步骤5,若否,则执行步骤8;
步骤5:判断客户是否有业务流程第三方管理,若有,则执行步骤6,若否,则执行步骤7;
步骤6:业务流程第三方管理机构调用社保数据平台的就诊数据,通过算法核算出商保理赔数据,将商保理赔数据存入到社保数据平台;
步骤7:直接调用社保数据平台就诊数据,核算出商保理赔数据,将商保理赔数据存入到社保数据平台中;
步骤8:将社保数据平台中客户的社保和商保理赔数据合成理赔数据,存入客户信息中;
步骤9:按照合成理赔数据进行费用分割,自动扣除理赔费用。
2.按照权利要求1所述的医保理赔管理方法,其特征在于,所述步骤1包括:
步骤11:用指纹识别系统对客户指纹进行识别;
步骤12:判断客户是否为第一次就诊,若是,则执行步骤13,若否,则执行步骤14;
步骤13:存储客户指纹信息,作为验证的核对标准;
步骤14:验证客户指纹,若符合,则执行步骤2,若否,则执行步骤15;
步骤15:对客户身份信息就行验证,若符合,则执行步骤2,若否,则拒赔。
3.按照权利要求1所述的医保理赔管理方法,其特征在于,在步骤2和步骤3之间还包括:
步骤21:医保费用合理性审核,将就诊数据与标准对比,判断是否具有合理性,若具有,则执行步骤3,若没有,则执行步骤22;
步骤22:将可疑案件挂起,进行案例审核,若合理,则执行步骤3,若不合理,则拒赔。
4.按照权利要求1所述的医保理赔管理方法,其特征在于:所述社保数据平台通过数据接口与各个终端应用系统之间进行数据交换。
5.按照权利要求4所述的医保理赔管理方法,其特征在于:所述社保数据平台与终端应用系统之间的数据交换采用嵌入加密的XML数据形式;大规模数据采用FTP方式进行传输。
6.按照权利要求1所述的医保理赔管理方法,其特征在于,在步骤9之后还包括:
步骤10:数据采集分析,采集社保数据平台中的理赔数据,提供对对商业保险产品和管理进行优化的依据。
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Legal Events
Date | Code | Title | Description |
---|---|---|---|
C06 | Publication | ||
PB01 | Publication | ||
C10 | Entry into substantive examination | ||
SE01 | Entry into force of request for substantive examination | ||
C12 | Rejection of a patent application after its publication | ||
RJ01 | Rejection of invention patent application after publication |
Application publication date: 20110824 |