CN102013084A - 用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统和方法 - Google Patents

Abstract

本发明公开一种用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统和方法，数据处理单元、分值计算单元和检测单元依次串接；检测单元由符合交易规则及欺诈行为可能两个模块组成；数据字典的输出连接数据处理单元；算法库的输入连接分值计算单元；行为规则库和交易规则库的输出分别连接检测单元；行为规则库和交易规则库之间连接有规则管理单元：将系统接在医疗保险机构业务处理系统的内部或者外部进行检测，接外部时将数据处理单元前置一个交易信息提取模块，对经检测异常的行为历史进行分析、查询和统计。通过对门诊医疗交易规则检测和交易欺诈违规行为的评估，为医疗欺诈违规行为的界定提供了定量依据，降低了医疗保险欺诈和违规现象的监管成本。

Description

用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统和方法

技术领域

本发明涉及到医疗保险信息处理系统，具体涉及一种用于检测医疗保险门诊医疗行为异常现象的计算机系统和方法。

背景技术

在医疗保险社会保障体系中，每天都有数以万计的门诊医疗行为的交易数据在发生。这些交易的实现方式包括：保人与医疗机构之间的支付交易、医疗机构与保险机构之间的支付交易。这些支付交易每次涉及货币、支票或医保卡等的价值交换。目前，利用现有的医疗保险信息处理系统处理这些支付交易存在一个弊端，就是无法识别哪些支付交易是保人或医疗机构欺诈地从医疗行为中获取利益。这些欺诈行为主要有：1、保人无病开药，2、保人要求医生点名开药、点名检查、超量要药，3、医生将应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险统筹基金支付，4、医生将个人账户或医疗保险统筹基金用于支付保健品、日用品等费用，5、多记多收医药费用，6、增加医疗保险基金支出或参保人个人负担等等。在医疗保险领域，这些医疗保险欺诈和违规行为越来越频繁，欺诈和违规手段越来越高明，严重地影响了医疗保险基金的收支平衡，侵害了所有参保人的利益。

针对医疗保险欺诈和违规问题，医疗保险管理机构监管措施主要集中在：加大对定点医疗机构监督检查力度；加强定点医疗机构门诊就医管理；加强药品目录管理；控制贵重药品的过度使用，引导患者合理消费和医生合理用药；对诊疗数据进行审查等等方式。而事实上，在一个中等规模的城市，每天都有数以千计的门诊医疗行为的交易数据在发生，显然，依据上述的监管方法去监管医疗欺诈和违规行为，不仅需要付出昂贵的监管成本，而且又不能对违规欺诈现象进行实时有效地检测，难以有效地遏制医疗保险欺诈和违规现象的发生。

发明内容

本发明的目的是为克服现有技术的缺陷，提出一种用于从医疗保险门诊医疗行为数据中检测其欺诈性交易的系统和方法，可以自动检测其异常现象。

本发明检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统采用的技术方案是：数据处理单元、分值计算单元和检测单元依次串接；检测单元由符合交易规则及欺诈行为可能两个模块组成；数据字典的输出连接数据处理单元；算法库的输入连接分值计算单元；行为规则库和交易规则库的输出分别连接检测单元；行为规则库和交易规则库之间连接有规则管理单元：网络接口单元向外部系统或装置发送并从中接收信息；数据处理单元将交易参数解析转换为规范化交易数据格式；分值计算单元计算出规范化交易数据的交易分值；检测单元针对交易分值计算符合交易规则的阈值并对阈值进行检测；规则管理单元辅助检测单元对交易行为检测，建立或调用行为规则库和交易规则库的门诊医疗行为和交易；数据字典存储预定义的交易项目与规范化项目的对照关系以及数据转换所需的解析结构；算法库存储预定义的分值计算的算法集合；交易规则库存储预定义的交易规则判定集合；行为规则库存储预定义的行为规则判定集合。

本发明检测医疗保险门诊欺诈性交易的方法有两种，第一种检测方法是将检测系统接在医疗保险机构业务处理系统的内部，由数据处理单元先将交易参数进行数据解析，再审核保人信息，对不能完全匹配的保人信息拒绝交易后通过网络接口单元输出；反之则审核医疗信息，对不能完全匹配的医疗信息拒绝交易后通过网络接口单元输出，反之则进行数据转换，获得用于分值计算的标准数据输入到分值计算单元；分值计算单元运行算法库中配置的算法，计算出规范化交易数据的交易分值输出至检测单元；检测单元对交易分值进行符合交易规则的检测，判断医疗行为是否符合交易规则库给定其的交易规则；若在允许的阈值范围内则交易得到认可，通过网络接口单元输出允许交易的指令；反之则是欺诈行为可能，欺诈行为可能运行行为规则库的阈值评估模型、门限值，对超出交易规则允许的阈值进行评估，若超出预定的门限值则采取预期的处理进入拒绝交易。

第二种检测方法是将用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统接在医疗保险机构业务处理系统的外部，先将数据处理单元前置一个交易信息提取模块以提取医疗保险机构业务处理系统最初的交易参数，然后将提取的交易信息输出至数据处理单元同时记录在案；数据处理单元对提取的交易信息进行审核，对不能完全匹配的信息记录在案，对有效的信息进行数据转换后输入到分值计算单元；分值计算单元对数据转换提供的数据进行分值计算，运行算法库中配置的算法，计算出规范化交易数据的交易分值后输出至检测单元；检测单元对交易分值进行符合交易规则的检测，若在交易规则库允许的阈值范围内则跳过欺诈行为可能的检测进行下一条交易的检测；反之则进行欺诈行为可能操作；欺诈行为可能运行行为规则库中的阈值评估模型、门限值，对超出交易规则库中的交易规则允许的阈值进行评估，将评估结果记录在案；重复上述步骤直到提取的交易信息被处理完毕；将记录在案的信息输出至行为历史后进行分析复查，对经检测异常的行为历史进行分析、查询和统计。

本发明的有益效果是：

本发明通过对门诊医疗交易规则检测，为医疗欺诈违规行为的界定提供了定量依据；通过对门诊医疗交易欺诈违规行为的评估，为医疗欺诈违规行为合法度的评估提供了定量依据；借助欺诈违规行为的界定及评价的定量依据，为保险机构的监管查及执法提供了依据；降低了医疗保险欺诈和违规现象的监管的成本，使医疗保险欺诈和违规现象的自动化检测成为了可能。

附图说明

    图1是本发明的检测系统结构图；

图2是图1检测系统应用于医疗交易的示意图；

图3是本发明第一种检测方法的流程图；

图4是本发明第二种检测方法的流程图。

具体实施方式

参见图1，本发明用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统包括数据处理单元104、分值计算单元106和检测单元108依次串接，其中数据处理单元104和检测单元108分别连网络接口单元102。本发明还包括规则管理单元110、行为规则库114、交易规则库116、算法库112和数据字典118，其中行为规则库114和交易规则库116之间连接规则管理单元110，行为规则库114和交易规则库116的输出分别连接检测单元108。数据字典118的输出连接数据处理单元104，算法库112的输入连接分值计算单元106。

网络接口单元102用于与网络相连接，向外部系统或装置发送并从中接收信息，该网络接口单元102可以与各类网络相连接，包括局域网、广域网、虚拟网以及因特网。网络接口单元102将接收到的交易参数信息分别传送给数据处理单元104和检测单元108。

数据处理单元104用于对接收的交易参数信息进行处理，将交易参数解析转换为符合分值计算单元106处理的规范化交易数据格式，然后将规范化交易数据传送至分值计算单元106。

分值计算单元106对规范化交易数据进行一致性检测，运行交易分值处理单元器以便计算出单一处方或多个处方的规范化交易数据的交易分值。  

检测单元108，该单元由符合交易规则及欺诈行为可能两个模块组成。针对分值计算单元106计算出的交易分值来计算符合交易规则的阈值并对符合交易规则的阈值进行检测转换为欺诈行为阈值，欺诈行为可能将其中行为阈值与预定义的门限值比较，判定至交易是否具有潜在的欺诈性，如果欺诈行为阈值没有超过预先规定的门限值，交易得到认可，然后将交易认可信息通过网络接口单元102输出。如果欺诈行为阈值超过了预先规定的门限值，那么该交易被指示具有潜在的欺诈性，则返回判定结果，认定欺诈行为可能。

规则管理单元110用于辅助检测单元108对交易行为的检测，通过对训练数据集的训练或定义，从而建立或调行为规则库114和交易规则库116的门诊医疗行为和交易。

数据字典118用于存储预定义的交易项目与规范化项目的对照关系以及数据转换所需的解析结构；为数据处理单元104提供这样的对照关系，并当数据处理单元104进行数据转换时为其提供所需的解析结构。

算法库112用于存储预定义的分值计算的算法集合，提供给分值计算单元106；

交易规则库116用于存储预定义的交易规则判定集合；

行为规则库114用于存储预定义的行为规则判定集合。

图1所示的本发明的检测系统在使用时，可将其通过接口接在医疗保险机构业务处理系统206内部或者外部。参见图2，图2是将检测系统接在医疗保险机构业务处理系统206内部。医疗保险机构业务处理系统206和保人202、医疗机构业务处理系统204之间分别产生交易参数。医疗保险机构业务处理系统206接收来自医疗机构业务处理系统204的交易参数，该交易参数由交易产生的各种信息组成，主要的交易参数包括：保人的保险号、保险卡号、保人的累计保险待遇支付情况、交易的医疗行为等信息。交易参数格式有保险机构指定，通用于所有的医疗机构业务处理系统204中，此外，医疗机构业务处理系统204可以通过网络与医疗保险机构业务处理系统206进行交易参数的交互。

保人202和医疗机构业务处理系统204之间产生付款信息和医疗服务，医疗服务是保人202受到医疗机构提供的医疗服务，在医疗行为中的诊疗和/或治疗需要的药品。保人202使用医疗机构业务处理系统204作为接口，定购医疗服务并提供付款信息，医疗机构业务处理系统204对交易进行处理，传送交易参数到医疗保险机构业务处理系统206确认，确认完成后再提供医疗服务。另外，医疗机构业务处理系统204对交易进行处理，传送交易参数到医疗保险机构业212确认，确认不能完成，需保人202现金付款，医疗机构再提供医疗服务。

在保人202订购医疗机构提供的医疗服务及医疗机构向保人202提供的医疗服务的时候，就存在欺诈医疗保险机构的机会，在这种情况下，在医疗服务提供给保人202之前，最好检测上述的欺诈活动，检测系统能够在稍后的时间对交易进行分析，从而来确定已经提供的医疗服务是否具有潜在的欺诈性，尽早地检测以防止医疗保险基金的损失，因此，本发明检测系统支持实时处理和批处理两种方式。

医疗保险机构业务处理系统206接收来自医疗机构业务处理系统204的规范格式的交易参数后，利用内嵌的本发明的检测系统提供判定结果或指示信号, 该判定结果或指示信号表明：检测了规范格式的交易参数是否指示交易具有欺诈性的可能性，或者，该判定结果或信号采用逻辑值表示具有欺诈性或没有欺诈性；另外，该判定结果或信号可采用表示欺诈行为的其它数据形式，如：在数据库中进行记录。接着，医疗保险机构业务处理系统206向医疗机构业务处理系统204发出终止交易或允许交易的指令。医疗机构业务处理系统204根据交易的指令或确定终止交易或要求保人202给出另一种付款方式。

本发明检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统在检测时有两种检测方法，第一种检测方法参见图3，将其通过接口接在医疗保险机构业务处理系统206内部，作为医疗保险机构业务处理系统206内部的一部分。由网络接口单元102通过网络接口接收多个交易参数，此处多个交易参数代表保人202和医疗机构业务处理系统204至少一次或一次以上的门诊处方（每处方至少包含一种药品）。

数据处理单元104先将交易参数进行数据解析302、清洗及转换，将交易参数解析转换为符合检测系统处理的规范化交易数据格式，规范化交易数据可以是符合接口规范的字符串、文本文件或是XML文件。然后再审核保人信息304，即对规范化交易数据进行审查，包括审查保人待遇情况324：保险卡验证检查、参保状态检查、医疗待遇有效期检查，确保保人202提供的信息与医疗保险机构业务处理系统206记录的内容相匹配，检查之后将结果回送，该检查结果显示了数据是否有效，或是否失配或完全或部分匹配，对不能完全匹配的审核保人信息就进入拒绝交易320步骤，被拒绝后的信息通过网络接口单元322输出到医疗机构业务处理系统204。如果检查结果显示了数据有效，则进入审核医疗信息306步骤，进行进一步审查，该进一步审查包括：医疗项目一致性检查和医疗费用检查，确保交易参数提供的信息与医疗保险机构业务处理系统206中的项目字典326存储的内容相匹配。进一步检查之后将结果回送，该进一步结果显示出数据是否有效，或者是否失配或完全或部分匹配。对不能完全匹配的交易信息就进入拒绝交易320步骤，被拒绝后的信息通过网络接口单元322输出到医疗机构业务处理系统204；如果进一步检查结果显示了数据有效，则进行下一步的数据转换308，数据转换308对通过审核的交易信息进行转换处理，转换处理包括：周期时间内医疗信息的序列化、构建药品与药效的对照关系、用药周期关系等。转换处理之后获得用于分值计算的标准数据，输入到分值计算单元106。

分值计算单元106对数据转换308提供的数据进行分值计算310，分值计算310运行算法库112中配置的算法，计算出规范化交易数据的交易分值，分值计算包括：周期时间内用药的有效相似性分值、周期时间内用药的频次及数量重叠的分值、周期内费用异常分值。分值计算310之后，获得欺诈行为判别所需的分值数据，然后将该分值数据输出至检测单元108。

检测单元108对分值计算310产生的分值数据进行符合交易规则312的检测，判断医疗行为是否符合交易规则库116给定检测单元108的交易规则。如果医疗行为在交易规则库116允许的阈值范围内，那么该交易的欺诈性就低，从而跳过欺诈行为可能316的检测，进入交易得到认可314步骤，交易得到认可314步骤之后再通过网络接口单元102向医疗机构业务处理系统204输出允许交易的指令。反之，进入欺诈行为可能316步骤，欺诈行为可能316对符合交易规则312的阈值结果进行检测；行为规则库114将阈值评估模型、门限值存放在检测单元108中，欺诈行为可能316运行行为规则库114的阈值评估模型，对超出交易规则允许的阈值进行评估，依据评估结果进行判定：如果评估结果超出预定的门限值，那么该交易的欺诈性就高，根据可能的欺诈行为采取预期的处理318，进入拒绝交易320。在此过程，保险机构可以通过医疗保险机构业务处理系统206动态地调整行为规则库114中的门限值以适应检测的需要。如果评估结果未超出预定的门限值，执行医疗机构业务处理系统204预期的专门措施318。检测单元108还包括欺诈行为判定逻辑，该判定逻辑与行为规则库114相连接并运行时，根据欺诈行为阈值与预先规定的门限值比较，判定至少一次交易是否具有潜在的欺诈性，该判定逻辑运行时还把判定结果返回给医疗保险机构业务处理系统206。

本发明检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统在检测时的第二种检测方法参见图4， 将检测系统通过接口接在医疗保险机构业务处理系统206的外部， 通过将医疗行为交易数据下载到医疗保险机构业务处理系统206，利用本发明的检测系统集中处理。检测系统提供的是一种“黑盒”服务，例如，该“黑盒”接受外部交易参数传，经“黑盒”后返回欺诈行为指示结果。具体步骤如下：

 数据处理单元104前置一个交易信息提取模块，这个交易信息提取模块通过网络接口单元102提取医疗保险机构业务处理系统206最初的交易参数，进行交易信息提取404，然后将提取的交易信息输出至数据处理单元104并同时将提取的交易信息记录在案416。交易信息提取404定义了数据交互的接口，交易参数优选指定为数据库记录，医疗保险机构业务处理系统206可以动态调整接口转换规则和数据源以适应数据提取的需要。

数据处理单元104对提取的交易信息进行审核，审核医疗信息306，该审核包括：医疗项目检查、医疗费用检查，确保交易参数提供的信息与医疗保险机构业务处理系统206中的项目字典326的内容相匹配，校验之后回送这样的结果，该结果指出数据是否有效，或者是否失配或完全或部分匹配。对不能完全匹配的提取信息交易跳过后阶段的欺诈行为检测，接着将该交易信息记录在案416，输出至行为历史428后进行分析复查418。如果检查结果显示了数据有效，则进行下一步的数据转换308，数据转换308对通过审核的交易信息进行转换处理，转换处理包括：周期时间内医疗信息的序列化、构建药品与药效的对照关系、用药周期关系等。转换处理之后获得用于分值计算的标准数据，输入到分值计算单元106。

分值计算单元106对数据转换308提供的数据进行分值计算310，分值计算310运行算法库112中配置的算法，计算出规范化交易数据的交易分值，分值计算包括：周期时间内用药的有效相似性分值、周期时间内用药的频次及数量重叠的分值、周期内费用异常分值。分值计算310之后，获得欺诈行为判别所需的分值数据，然后将该分值数据输出至检测单元108。

检测单元108对分值计算310产生的分值数据进行符合交易规则312的检测，判断医疗行为是否符合交易规则库116给定检测单元108的交易规则。如果医疗行为在交易规则库116允许的阈值范围内，那么该交易的欺诈性就低，从而跳过欺诈行为可能316的检测，接着进行下一条交易的检测。医疗保险机构业务处理系统206可以动态调整交易规则以适应检测的需要。如果交易记录的行为规则超出交易规则允许的阈值范围，则进行欺诈行为可能316操作。

欺诈行为可能316对符合交易规则312的处理的阈值结果进行检测。行为规则库114存放阈值评估模型、门限值，欺诈行为可能316运行行为规则库114中的阈值评估模型，对超出交易规则库116中的交易规则允许的阈值进行评估，依据评估结果进行判定：评估结果超出预定的门限值，则该交易被记录在案416。如果评估结果未超出预定的门限值，该交易同样被记录在案416。对所有经欺诈行为可能316检测的交易记录做上标记并记录在案416，输出至行为历史428以便进一步分析复查418。

重复上述步骤，直到交易信息提取404提取的交易信息被处理完毕。

分析复查416对经检测异常的行为历史428进行分析、查询、统计等操作。医疗保险机构业务处理系统206可以根据结果进行针对性的违规处理。

综合本发明的上述两种检测方法可知，本发明检测可以有许多变化，这种变化不能认为偏离本发明的范围。因此，所有对本领域技术人员显而易见的改变，都包含在本发明涵盖范围之内。还应理解的是，本发明所披露的欺诈行为检测系统具有单元性，它能够以部分或整体形式作为一种服务或产品，销售和/或提供给一个或多个医疗保险监管部门。该系统的其它部分由位于其外部实体操作的同时，该系统的一个或多个单元可以配置为医疗保险监管机构的内部信息系统的一部分并能与该医疗保险监管机构进行通信。

Claims (3)

1.一种用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统，包括数据处理单元（104）和检测单元（108）分别连接网络接口单元（102），其特征是：数据处理单元（104）、分值计算单元（106）和检测单元（108）依次串接；检测单元（108）由符合交易规则及欺诈行为可能两个模块组成；数据字典（118）的输出连接数据处理单元（104）；算法库（112）的输入连接分值计算单元（106）；行为规则库（114）和交易规则库（116）的输出分别连接检测单元（108）；行为规则库（114）和交易规则库（116）之间连接有规则管理单元（110）：

网络接口单元（102）向外部系统或装置发送并从中接收信息；

数据处理单元（104）将交易参数解析转换为规范化交易数据格式；

分值计算单元（106）计算出规范化交易数据的交易分值；  

检测单元（108）针对交易分值计算符合交易规则的阈值并对阈值进行检测；

规则管理单元（110）辅助检测单元（108）对交易行为检测，建立或调用行为规则库（114）和交易规则库（116）的门诊医疗行为和交易；

数据字典（118）存储预定义的交易项目与规范化项目的对照关系以及数据转换所需的解析结构；

算法库（112）存储预定义的分值计算的算法集合；

交易规则库（116）存储预定义的交易规则判定集合；

行为规则库（114）存储预定义的行为规则判定集合。

2.一种用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的方法，将用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统接在医疗保险机构业务处理系统的内部，其特征是采用如下步骤：

1）数据处理单元（104）先将交易参数进行数据解析（302），再审核保人信息（304），对不能完全匹配的保人信息拒绝交易（320）后通过网络接口单元（322）输出；反之则审核医疗信息（306），对不能完全匹配的医疗信息拒绝交易（320）后通过网络接口单元（322）输出，反之则进行数据转换（308），获得用于分值计算的标准数据输入到分值计算单元（106）；

2）分值计算单元（106）运行算法库（112）中配置的算法，计算出规范化交易数据的交易分值输出至检测单元（108）；

3）检测单元（108）对交易分值进行符合交易规则（312）的检测，判断医疗行为是否符合交易规则库（116）给定其的交易规则；若在允许的阈值范围内则交易得到认可（314），通过网络接口单元（102）输出允许交易的指令；反之则是欺诈行为可能（316），欺诈行为可能（316）运行行为规则库（114）的阈值评估模型、门限值，对超出交易规则允许的阈值进行评估，若超出预定的门限值则采取预期的处理（318）进入拒绝交易（320）。

3.一种用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的方法，将用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统接在医疗保险机构业务处理系统的外部，其特征是采用如下步骤：

1）先将数据处理单元（104）前置一个交易信息提取模块以提取医疗保险机构业务处理系统最初的交易参数，然后将提取的交易信息输出至数据处理单元（104）同时记录在案（416）； 

2）数据处理单元（104）对提取的交易信息进行审核，对不能完全匹配的信息记录在案（416），对有效的信息进行数据转换（308）后输入到分值计算单元（106）；

3）分值计算单元（106）对数据转换（308）提供的数据进行分值计算（310），运行算法库（112）中配置的算法，计算出规范化交易数据的交易分值后输出至检测单元（108）；

4）检测单元（108）对交易分值进行符合交易规则（312）的检测，若在交易规则库（116）允许的阈值范围内则跳过欺诈行为可能（316）的检测进行下一条交易的检测；反之则进行欺诈行为可能（316）操作；

5）欺诈行为可能（316）运行行为规则库（114）中的阈值评估模型、门限值，对超出交易规则库（116）中的交易规则允许的阈值进行评估，将评估结果记录在案（416）；

6）重复步骤1）～5），直到提取的交易信息被处理完毕；

7）将记录在案（416）的信息输出至行为历史（428）后进行分析复查（418），对经检测异常的行为历史（428）进行分析、查询和统计。

Images