CN109493245A - 医保报销数据的风险管控及相关装置 - Google Patents
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Abstract
本申请实施例提供一种医保报销数据的风险管控方法及相关装置，其中，所述方法包括：获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据；根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据，因此，能够提对医保报销数据进行风险判别时的准确性以及效率。
Description
技术领域
本申请涉及数据处理技术领域，具体涉及一种医保报销数据的风险管控及相关装置。
背景技术
随着医疗保险(医保)的不断发展，医保的应用范围也越来越广泛。在医保的应用过程中，随着医保的改革，在医保报销方面，医院的报销数据会出现一些非真实的报销数据，从而导致医保系统的风险增加，现有的方案中，通常会采用人工的方式对医保报销数据的风险进行判别，在医保报销数据量非常庞大的时候，对医保报销数据进行风险判别的效率和准确性较低。
发明内容
本申请实施例提供一种医保报销数据的风险管控及相关装置，能够提对医保报销数据进行风险判别时的准确性以及效率。
本申请实施例的第一方面提供了一种医保报销数据的风险管控方法，所述方法包括：
获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据；
根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；
若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
本申请实施例的第二方面提供了一种医保报销数据的风险管控装置，所述装置包括：
获取单元，用于获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据；
分析单元，用于根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；
确定单元，用于若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
发送单元，用于生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
本申请实施例的第三方面提供一种终端，包括处理器、输入设备、输出设备和存储器，所述处理器、输入设备、输出设备和存储器相互连接，其中，所述存储器用于存储计算机程序，所述计算机程序包括程序指令，所述处理器被配置用于调用所述程序指令，执行如本申请实施例第一方面中的步骤指令。
本申请实施例的第四方面提供了一种计算机可读存储介质，其中，上述计算机可读存储介质存储用于电子数据交换的计算机程序，其中，上述计算机程序使得计算机执行如本申请实施例第一方面中所描述的部分或全部步骤。
本申请实施例的第五方面提供了一种计算机程序产品，其中，上述计算机程序产品包括存储了计算机程序的非瞬时性计算机可读存储介质，上述计算机程序可操作来使计算机执行如本申请实施例第一方面中所描述的部分或全部步骤。该计算机程序产品可以为一个软件安装包。
实施本申请实施例，至少具有如下有益效果：
通过本申请实施例，获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据，根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据，生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据，因此，相对于现有方案中采用人工的方式对医保报销数据进行风险判别，采用风险评分值的方式对医保报销数据的风险进行判别，能够一定程度上提升对医保报销数据进行风险判别的准确性以及效率。
附图说明
为了更清楚地说明本申请实施例或现有技术中的技术方案，下面将对实施例或现有技术描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本申请的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。
图1为本申请实施例提供了一种医保报销数据的风险管控方法的应用场景示意图；
图2为本申请实施例提供了一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图；
图3为本申请实施例提供了另一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图；
图4为本申请实施例提供了另一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图；
图5为本申请实施例提供了另一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图；
图6为本申请实施例提供了另一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图；
图7为本申请实施例提供了另一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图；
图8为本申请实施例提供的一种终端的结构示意图；
图9为本申请实施例提供了一种医保报销数据的风险管控装置的结构示意图。
具体实施方式
下面将结合本申请实施例中的附图，对本申请实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本申请一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本申请中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本申请保护的范围。
本申请的说明书和权利要求书及上述附图中的术语“第一”、“第二”等是用于区别不同对象，而不是用于描述特定顺序。此外，术语“包括”和“具有”以及它们任何变形，意图在于覆盖不排他的包含。例如包含了一系列步骤或单元的过程、方法、系统、产品或设备没有限定于已列出的步骤或单元，而是可选地还包括没有列出的步骤或单元，或可选地还包括对于这些过程、方法、产品或设备固有的其他步骤或单元。
在本申请中提及“实施例”意味着，结合实施例描述的特定特征、结构或特性可以包含在本申请的至少一个实施例中。在说明书中的各个位置出现该短语并不一定均是指相同的实施例，也不是与其它实施例互斥的独立的或备选的实施例。本领域技术人员显式地和隐式地理解的是，本申请所描述的实施例可以与其它实施例相结合。
本申请实施例所涉及到的电子装置可以包括各种具有无线通信功能的手持设备、车载设备、可穿戴设备、计算设备或连接到无线调制解调器的其他处理设备，以及各种形式的用户设备(user equipment，UE)，移动台(mobile station，MS)，终端设备(terminaldevice)等等。为方便描述，上面提到的设备统称为电子装置。
为了更好的理解本申请实施例，下面首先对本申请实施例提供的一种医保报销数据的风险管控方法进行简要介绍。请参阅图1，图1为本申请实施例提供了一种医保报销数据的风险管控方法的应用场景示意图。如图1所示，医保系统101获取目标医院102预设时间间隔内提交的医保报销数据，医保系统101对医保报销数据进行分析，得到医保报销数据的目标风险评分值，医保系统101判断目标风险评分值是否低于预设风险评分值，若目标风险评分值低于预设风险评分值，则确定出医保报销数据为风险报销数据，医保系统101生成告警信息，告警信息包括封校医保报销数据，医保系统101将告警信息发送给系统管理员103。通过上述方法得到医保报销数据的目标风险评分值，并在目标风险评分值低于预设风险评分值时向系统管理员发送告警信息，因此，能够一定程度上提升对医保报销数据进行风险判别的准确性以及效率。
请参阅图2，图2为本申请实施例提供了一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图。如图2所示，风险管控方法包括步骤201-204，具体如下：
201、获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据。
其中，医保报销数据可包括不同科室的不同病种的报销数据。例如，不同的病种具有不同的病码的数目等，一种可能的病码为：A01.1xy，其中，x、y为0-9之间的任意整数包括0和9，例如3、4等数字。A01为病种的大类，还可包括A02、B01等标识，A01.1为病种的大类的第一分支，病种大类还可包括第二分支A01.2、第三分支A01.3等，不同大类的不同分支具有不同的预设报销金额，例如A01.1的预设报销金额为5000元、A01.2的预设报销金额为4000元等，此处仅为举例说明，不作具体限定。预设时间间隔例如可以是15天、30天等，也可以是半个月、一个月等。科室可以理解为：内科、外壳、神经科等。
可选的，报销数据还可以包括病人一次住院的费用，一次住院的费用可以理解为，病人在某次住院时，医保类药物、诊断、仪器使用费等的消费，一次住院的费用根据病人的不同病症所属的病种的不同而不同。例如糖尿病，糖尿病可包括一型糖尿病、二型糖尿病、妊娠糖尿病和其他型糖尿病，上述四种糖尿病的预设报销金额不同，例如一型糖尿病的预设报销金额为5000元、二型糖尿病的预设报销金额为4500元、妊娠糖尿病的预设报销金额为1000元、其它糖尿病的预设报销金额为3000元，此处仅为举例说明，不作为具体的医保数据。
202、根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值。
可选的，述医保报销数据包括所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额，一种可能的对医保报销数据进行分析，得到医保报销数据的目标风险评分值的方法包括步骤A1-A3，具体如下：
A1、计算所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额与预设的所述每个科室的每个病种的月报销金额之间的差值；
其中，预设的每个科室的每个病种的月报销金额的一种可能的设置方式为：提取目标医院所在地域的所有医院中的每个科室在去年一年以内每个月的疾病处理数据，疾病处理数据包括：处理疾病的数目，疾病所属病种，将每个月处理疾病的数目乘以疾病所属病种的报销金额得到每个月的报销金额，求取每个月的报销金额的均值，将该均值作为每个科室的每个病种每个月的报销金额。通过统计的方式获取医院的每个科室的每个病种每月的预设报销金额，能够一定程度上提升设置预设报销金额的准确性，从而提升诊疗真实性判别方法的准确性。其中，去年可以理解为，例如，今年为2018年，则去年为2017年。
A2、将所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额与预设的每个科室的每个病种的月报销金额之间的差值作为所述目标医院每个科室的每个病种的参考风险评分值；
其中，根据没个病种月报销金额与预设的每个病种的月报销金额之间的差值来确定出每个病种的参考风险评分值可以理解为，将该差值直接作为每个病种的参考风险评分值，也可以将该差值除以100得到参考风险评分值。
A3、将所述目标医院每个科室的每个病种的参考风险评分值之和作为所述目标风险评分值。
通过计算每个病种的月报销金额与该病种相对应的预设报销金额之间的差值，并根据该差值来确定出目标风险评分值，能够一定程度上提升风险评分值获取时的准确性，从而也能一定程度上提升对医保报销数据的风险管控能力。
可选的，由于同一大类病种中的，低费用分支报销为高费用分支的情况所述的发生会对医保系统中的基金造成严重的损失，因此，医保报销数据包括所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用，另一种可能的对医保报销数据进行分析，得到医保报销数据的目标风险评分值的方法包括步骤B1-B2，具体如下：
B1、计算所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用与预设的所述每个科室的每个病种的月次均费用之间的偏离度；
其中，月次均费用可以理解为：一个月内，患有某个疾病的所有患者，在该疾病的治疗中所花费的费用的均值。举例来说，在一个月内，在医院的糖尿病科室的一型糖尿病的患者，在治疗该病时，所花费的费用的均值，即为一型糖尿病的月次均费用。
可选的，计算每个科室的每个病种的月次均费用与预设的每个科室的每个病种的月次均费用之间的偏离度的方法可以为：将每个病种的月次均费用减去预设的每个病种的月次均费用，得到每个病种的月次均费用与预设月次均费用之间的差值；将该差值除以100，得到每个科室的每个病种的月次均费用与预设的所述每个科室的每个病种的月次均费用之间的偏离度。
B2、根据所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用与预设的所述每个科室的每个病种的月次均费用之间的偏离度，得到所述目标风险评分值。
其中，求取每个病种的月次均费用的偏离度之和，将每个病种的月次均费用的偏离度之和除以10，得到目标风险评分值。
可选的，由于肿瘤的治疗费用较高，则在医保报销时如果出现谎报的情况，则容易对医保基金造成较大的损失，其中，谎报可以理解为将低的治疗费用报销为高的指令费用，从而获得高的治疗费用的报销金额。因此，医保报销数据包括肿瘤的报销金额，另一种可能的对医保报销数据进行分析，得到医保报销数据的目标风险评分值的方法包括步骤C1-C3，具体如下：
C1、获取所述肿瘤的报销金额对应的目标肿瘤；
可选的，不同的肿瘤对应不同的报销金额，则可以根据肿瘤与报销金额之间的对应关系确定出报销金额对应的目标肿瘤。
C2、根据所述目标肿瘤的治疗项目，确定出所述目标肿瘤的参考报销金额；
可选的，目标肿瘤的治疗项目包括多个子治疗项目，一种可能的根据所述目标肿瘤的治疗项目，确定出所述目标肿瘤的参考报销金额的方法包括步骤C21-C24，具体如下：
C21、获取所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的标准治疗费用；
其中，多个子治疗项目中每个子治疗项目的标准治疗费用可以由医保系统进行设定，设定时可以在国家制定的每个子治疗项目的治疗费用上，上调百分之五，从而得到标准治疗费用，即国家制定的每个子治疗项目的治疗费用乘以百分之一百零五，得到每个子治疗项目的标准治疗费用。
C22、根据所述目标医院所在的地域，确定出所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的治疗费用修正因子；
可选的，由于不同的地域的消费水平会存在不同的差异，则在确定每个子治疗项目的治疗费用修正因子时，可通过目标医院所在地域的人均消费金额来制定。具体可以为：将目标地域的人均消费金额除以国家公布的全国人均消费金额，得到治疗费用的标准修正因子。若子治疗项目为可报销项目，则根据该项目的报销比率乘以标准修正因子，得到该子治疗项目的治疗费用修正因子，若子治疗项目为非报销项目，则治疗费用修正因子为0。
C23、将所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的标准治疗费用乘以与所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目相对应的治疗费用修正因子，得到所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的参考治疗费用；
C24、将所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的参考治疗费用之和作为所述目标肿瘤的参考报销金额。
可选的，目标肿瘤治疗项目包括初次治疗和后续治疗，另一种根据目标肿瘤的治疗项目，确定出所述目标肿瘤的参考报销金额的方法为：提取肿瘤的项目明细中的每个可报销治疗花费，将可报销的治疗花费的总和作为预设报销金额。也可以根据不同的肿瘤项目中的治疗项目的报销金额，得到预设的报销金额。由于肿瘤的初次治疗时的费用中包括检查费用等费用，比后续治疗费用(放疗或者化疗费用等)的费用高，则通过本方案可以判别出，医院在报销时，将后续治疗费用的报销放入到初次治疗的费用类别中进行报销的情况，从而可以一定程度上减少在报销时的损失，从而提升诊疗真实性判断方法的可靠性和稳定性。
C3、计算所述肿瘤的报销金额与所述预设报销金额之间的目标比值，肿瘤的报销金额与预设报销金额之间的目标比值减去1，得到所述目标风险评分值。
其中，将肿瘤的报销金额与预设报销金额之间的目标比值减去1，得到目标风险评分值。
203、若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据。
其中，预设风险评分值根据不用的评分计算方式进行不同的设定，在设定时，可以由系统管理员进行设定，例如，肿瘤的报销金额得到的目标评分值，则预设风险评分值为0，即目标评分值为正时，确定出医保报销数据为风险医保报销数据。
204、生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
可选的，一种可能的将告警信息发送给系统管理员的方法包括步骤D1-D2，具体如下：
D1、根据所述目标风险评分值确定出所述风险医保报销数据的目标危险等级；
其中，危险等级包括第一危险等级、第二危险等级和第三危险等级，第一危险等级至第三危险等级的危险度依次增加，目标危险等级为第一危险等级、第二危险等级和第三危险等级中的任意一个。根据目标风险评分值确定出目标危险等级的方法可以为：根据预设的风险评分值区间与危险等级之间的映射关系，确定出与目标风险评分值相对应的危险等级。预设的风险评分值区间包括第一评分值区间、第二评分值区间、第三评分值区间，第一评分值区间、第二评分值区间、第三评分值区间的区间值依次增加，第一至第三评分值区间分别与第一至第三危险等级相对应。
D2、按照预设的所述目标危险等级所对应的发送方式，将所述告警信息发送给系统管理员。
其中，当存在多个医院的医保报销数据，且同时判别出为危险医保报销数据时，按照危险等级的危险度进行发送，即，按照危险度越高发送优先级越高的方式进行发送，例如，第三危险等级的发送优先级最高。
在一个可能的示例中，在向系统管理员发送完成告警信息后，会收到系统管理员发送的风险确认信息，风险确认信息中包括风险标签，则对风险确认信息的一种可能的处理方式包括步骤E1-E2，具体如下：
E1、接收所述系统管理员发送的风险确认信息，所述风险确认信息包括所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额的风险标签，所述风险标签用于标识所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额为异常报销金额；
其中，异常报销金额可以理解为报销金额大于该目标病种的月报销金额，即出现了谎报的情况。
E2、将所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额的风险标签发送给所述目标医院的医院系统。
本示例中，通过将标识目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额为异常报销金额的风险标签发送到目标医院，则可告知目标医院在该目标病种的报销金额出现异常，从而可以及时提醒该目标医院处理该异常数据，从而，能够在一定程度上提升医保系统的实用性。
请参阅图3，图3为本申请实施例提供了另一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图。如图3所示，医保报销数据的风险管控方法包括301-306，具体如下：
301、获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据，所述医保报销数据包括所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额；
302、计算所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额与预设的所述每个科室的每个病种的月报销金额之间的差值；
303、将所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额与预设的每个科室的每个病种的月报销金额之间的差值作为所述目标医院每个科室的每个病种的参考风险评分值；
304、将所述目标医院每个科室的每个病种的参考风险评分值之和作为所述目标风险评分值；
305、若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
306、生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
本示例中，通过计算每个科室的每个病种的月报销金额，来确定出每个科室每个病种的风险评分值，通过月报销金额来确定风险评分值，能够较为真实的反映出每个病种的报销风险，因此，能够一定程度上提升目标风险评分值确定时的准确性。
请参阅图4，图4为本申请实施例提供了另一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图。如图4所示，医保报销数据的风险管控方法包括401-405，具体如下：
401、获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据，所述医保报销数据包括所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用；
402、计算所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用与预设的所述每个科室的每个病种的月次均费用之间的偏离度；
403、根据所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用与预设的所述每个科室的每个病种的月次均费用之间的偏离度，得到所述目标风险评分值；
404、若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
405、生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
本示例中，通过每个病种的月次均费用来确定出月次均费用的偏离度，再根据偏离度确定出目标风险评分值，因此，通过月次均费用的偏离度和月次均费用来确定目标风险评分值，能够一定程度上提升目标风险评分值确定时的准确性。
请参阅图5，图5为本申请实施例提供了另一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图。如图5所示，医保报销数据的风险管控方法包括501-506，具体如下：
501、获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据，所述医保报销数据包括肿瘤的报销金额；
502、获取所述肿瘤的报销金额对应的目标肿瘤；
503、根据所述目标肿瘤的治疗项目，确定出所述目标肿瘤的参考报销金额；
504、计算所述肿瘤的报销金额与所述预设报销金额之间的目标比值，肿瘤的报销金额与预设报销金额之间的目标比值减去1，得到所述目标风险评分值；
505、若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
506、生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
本示例中，医保报销数据包括肿瘤的报销金额，肿瘤的治疗通常会具有较高的医疗费用，则根据肿瘤的报销金额来确定出风险评分值，能够一定程度上反应出重疾的报销风险，从而能够一定程度上提升医保风险数据确定时的准确性。
请参阅图6，图6为本申请实施例提供了另一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图。如图6所示，医保报销数据的风险管控方法包括601-609，具体如下：
601、获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据，所述医保报销数据包括肿瘤的报销金额；
602、获取所述肿瘤的报销金额对应的目标肿瘤，所述目标肿瘤的治疗项目包括多个子治疗项目；
603、获取所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的标准治疗费用；
604、根据所述目标医院所在的地域，确定出所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的治疗费用修正因子；
605、将所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的标准治疗费用乘以与所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目相对应的治疗费用修正因子，得到所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的参考治疗费用；
606、将所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的参考治疗费用之和作为所述目标肿瘤的参考报销金额；
607、计算所述肿瘤的报销金额与所述预设报销金额之间的目标比值，肿瘤的报销金额与预设报销金额之间的目标比值减去1，得到所述目标风险评分值；
608、若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
609、生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
本示例中，在确定肿瘤报销金额的风险评分值时，采用对肿瘤的多个治疗项目的治疗费用进行分析，得到其风险评分值，能够一定程度上提升目标风险风险评分值获取时的准确性。
请参阅图7，图7为本申请实施例提供了另一种医保报销数据的风险管控方法的流程示意图。如图7所示，医保报销数据的风险管控方法包括701-706，具体如下：
701、获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据，所述医保报销数据包括所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额；
702、根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；
703、若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
704、生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
705、接收所述系统管理员发送的风险确认信息，所述风险确认信息包括所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额的风险标签，所述风险标签用于标识所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额为异常报销金额；
706、将所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额的风险标签发送给所述目标医院的医院系统。
与上述实施例一致的，请参阅图8，图8为本申请实施例提供的一种终端的结构示意图，如图所示，包括处理器、输入设备、输出设备和存储器，所述处理器、输入设备、输出设备和存储器相互连接，其中，所述存储器用于存储计算机程序，所述计算机程序包括程序指令，所述处理器被配置用于调用所述程序指令，上述程序包括用于执行以下步骤的指令；
获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据；
根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；
若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
本示例中，获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据，根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据，生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据，因此，相对于现有方案中采用人工的方式对医保报销数据进行风险判别，采用风险评分值的方式对医保报销数据的风险进行判别，能够一定程度上提升对医保报销数据进行风险判别的准确性以及效率。
上述主要从方法侧执行过程的角度对本申请实施例的方案进行了介绍。可以理解的是，终端为了实现上述功能，其包含了执行各个功能相应的硬件结构和/或软件模块。本领域技术人员应该很容易意识到，结合本文中所提供的实施例描述的各示例的单元及算法步骤，本申请能够以硬件或硬件和计算机软件的结合形式来实现。某个功能究竟以硬件还是计算机软件驱动硬件的方式来执行，取决于技术方案的特定应用和设计约束条件。专业技术人员可以对每个特定的应用使用不同方法来实现所描述的功能，但是这种实现不应认为超出本申请的范围。
本申请实施例可以根据上述方法示例对终端进行功能单元的划分，例如，可以对应各个功能划分各个功能单元，也可以将两个或两个以上的功能集成在一个处理单元中。上述集成的单元既可以采用硬件的形式实现，也可以采用软件功能单元的形式实现。需要说明的是，本申请实施例中对单元的划分是示意性的，仅仅为一种逻辑功能划分，实际实现时可以有另外的划分方式。
与上述一致的，请参阅图9，图9为本申请实施例提供了一种医保报销数据的风险管控装置的结构示意图，所述装置包括获取单元901、分析单元902、确定单元903和发送单元904，其中，
获取单元901，用于获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据；
分析单元902，用于根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；
确定单元903，用于若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
发送单元904，用于生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
本示例中，获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据，根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据，生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据，因此，相对于现有方案中采用人工的方式对医保报销数据进行风险判别，采用风险评分值的方式对医保报销数据的风险进行判别，能够一定程度上提升对医保报销数据进行风险判别的准确性以及效率。
可选的，所述医保报销数据包括所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额，在所述根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值方面，所述分析单元902具体用于：
计算所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额与预设的所述每个科室的每个病种的月报销金额之间的差值；
将所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额与预设的每个科室的每个病种的月报销金额之间的差值作为所述目标医院每个科室的每个病种的参考风险评分值；
将所述目标医院每个科室的每个病种的参考风险评分值之和作为所述目标风险评分值。
可选的，所述医保报销数据包括所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用，在所述根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值方面，所述分析单元902还具体用于：
计算所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用与预设的所述每个科室的每个病种的月次均费用之间的偏离度；
根据所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用与预设的所述每个科室的每个病种的月次均费用之间的偏离度，得到所述目标风险评分值。
可选的，所述医保报销数据包括肿瘤的报销金额，在所述根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值方面，所述分析单元902还具体用于：
获取所述肿瘤的报销金额对应的目标肿瘤；
根据所述目标肿瘤的治疗项目，确定出所述目标肿瘤的参考报销金额；
计算所述肿瘤的报销金额与所述预设报销金额之间的目标比值，肿瘤的报销金额与预设报销金额之间的目标比值减去1，得到所述目标风险评分值。
可选的，所述目标肿瘤的治疗项目包括多个子治疗项目，在所述根据所述目标肿瘤的治疗项目，确定出所述目标肿瘤的参考报销金额方面，所述分析单元902还具体用于：
获取所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的标准治疗费用；
根据所述目标医院所在的地域，确定出所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的治疗费用修正因子；
将所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的标准治疗费用乘以与所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目相对应的治疗费用修正因子，得到所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的参考治疗费用；
将所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的参考治疗费用之和作为所述目标肿瘤的参考报销金额。
可选的，所述将所述告警信息发送给系统管理员方面，所述发送单元904具体用于：
根据所述目标风险评分值确定出所述风险医保报销数据的目标危险等级；
按照预设的所述目标危险等级所对应的发送方式，将所述告警信息发送给系统管理员。
可选的，医保报销数据的风险管控装置还具体用于：
接收所述系统管理员发送的风险确认信息，所述风险确认信息包括所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额的风险标签，所述风险标签用于标识所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额为异常报销金额；
将所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额的风险标签发送给所述目标医院的医院系统。
本申请实施例还提供一种计算机存储介质，其中，该计算机存储介质存储用于电子数据交换的计算机程序，该计算机程序使得计算机执行如上述方法实施例中记载的任何一种医保报销数据的风险管控方法的部分或全部步骤。
本申请实施例还提供一种计算机程序产品，所述计算机程序产品包括存储了计算机程序的非瞬时性计算机可读存储介质，该计算机程序使得计算机执行如上述方法实施例中记载的任何一种医保报销数据的风险管控方法的部分或全部步骤。
需要说明的是，对于前述的各方法实施例，为了简单描述，故将其都表述为一系列的动作组合，但是本领域技术人员应该知悉，本申请并不受所描述的动作顺序的限制，因为依据本申请，某些步骤可以采用其他顺序或者同时进行。其次，本领域技术人员也应该知悉，说明书中所描述的实施例均属于优选实施例，所涉及的动作和模块并不一定是本申请所必须的。
在上述实施例中，对各个实施例的描述都各有侧重，某个实施例中没有详述的部分，可以参见其他实施例的相关描述。
在本申请所提供的几个实施例中，应该理解到，所揭露的装置，可通过其它的方式实现。例如，以上所描述的装置实施例仅仅是示意性的，例如所述单元的划分，仅仅为一种逻辑功能划分，实际实现时可以有另外的划分方式，例如多个单元或组件可以结合或者可以集成到另一个系统，或一些特征可以忽略，或不执行。另一点，所显示或讨论的相互之间的耦合或直接耦合或通信连接可以是通过一些接口，装置或单元的间接耦合或通信连接，可以是电性或其它的形式。
所述作为分离部件说明的单元可以是或者也可以不是物理上分开的，作为单元显示的部件可以是或者也可以不是物理单元，即可以位于一个地方，或者也可以分布到多个网络单元上。可以根据实际的需要选择其中的部分或者全部单元来实现本实施例方案的目的。
另外，在申请明各个实施例中的各功能单元可以集成在一个处理单元中，也可以是各个单元单独物理存在，也可以两个或两个以上单元集成在一个单元中。上述集成的单元既可以采用硬件的形式实现，也可以采用软件程序模块的形式实现。
所述集成的单元如果以软件程序模块的形式实现并作为独立的产品销售或使用时，可以存储在一个计算机可读取存储器中。基于这样的理解，本申请的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分或者该技术方案的全部或部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品存储在一个存储器中，包括若干指令用以使得一台计算机设备(可为个人计算机、服务器或者网络设备等)执行本申请各个实施例所述方法的全部或部分步骤。而前述的存储器包括：U盘、只读存储器(read-only memory，ROM)、随机存取存储器(random access memory，RAM)、移动硬盘、磁碟或者光盘等各种可以存储程序代码的介质。
本领域普通技术人员可以理解上述实施例的各种方法中的全部或部分步骤是可以通过程序来指令相关的硬件来完成，该程序可以存储于一计算机可读存储器中，存储器可以包括：闪存盘、只读存储器、随机存取器、磁盘或光盘等。
以上对本申请实施例进行了详细介绍，本文中应用了具体个例对本申请的原理及实施方式进行了阐述，以上实施例的说明只是用于帮助理解本申请的方法及其核心思想；同时，对于本领域的一般技术人员，依据本申请的思想，在具体实施方式及应用范围上均会有改变之处，综上所述，本说明书内容不应理解为对本申请的限制。
Claims (10)
1.一种医保报销数据的风险管控方法，其特征在于，所述方法包括：
获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据；
根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；
若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述医保报销数据包括所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额，所述根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值，包括：
计算所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额与预设的所述每个科室的每个病种的月报销金额之间的差值；
将所述目标医院每个科室的每个病种的月报销金额与预设的每个科室的每个病种的月报销金额之间的差值作为所述目标医院每个科室的每个病种的参考风险评分值；
将所述目标医院每个科室的每个病种的参考风险评分值之和作为所述目标风险评分值。
3.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述医保报销数据包括所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用，所述根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值，包括：
计算所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用与预设的所述每个科室的每个病种的月次均费用之间的偏离度；
根据所述目标医院每个科室的每个病种的月次均费用与预设的所述每个科室的每个病种的月次均费用之间的偏离度，得到所述目标风险评分值。
4.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述医保报销数据包括肿瘤的报销金额，所述根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值，包括：
获取所述肿瘤的报销金额对应的目标肿瘤；
根据所述目标肿瘤的治疗项目，确定出所述目标肿瘤的参考报销金额；
计算所述肿瘤的报销金额与所述预设报销金额之间的目标比值，肿瘤的报销金额与预设报销金额之间的目标比值减去1，得到所述目标风险评分值。
5.根据权利要求4所述的方法，其特征在于，所述目标肿瘤的治疗项目包括多个子治疗项目，所述根据所述目标肿瘤的治疗项目，确定出所述目标肿瘤的参考报销金额，包括：
获取所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的标准治疗费用；
根据所述目标医院所在的地域，确定出所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的治疗费用修正因子；
将所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的标准治疗费用乘以与所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目相对应的治疗费用修正因子，得到所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的参考治疗费用；
将所述多个子治疗项目中的每个子治疗项目的参考治疗费用之和作为所述目标肿瘤的参考报销金额。
6.根据权利要求1至5任一项所述的方法，其特征在于，所述将所述告警信息发送给系统管理员，包括：
根据所述目标风险评分值确定出所述风险医保报销数据的目标危险等级；
按照预设的所述目标危险等级所对应的发送方式，将所述告警信息发送给系统管理员。
7.根据权利要求2所述的方法，其特征在于，所述方法还包括：
接收所述系统管理员发送的风险确认信息，所述风险确认信息包括所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额的风险标签，所述风险标签用于标识所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额为异常报销金额；
将所述目标医院中目标科室中的目标病种的月报销金额的风险标签发送给所述目标医院的医院系统。
8.一种医保报销数据的风险管控装置，其特征在于，所述装置包括：
获取单元，用于获取目标医院在预设时间间隔内提交的医保报销数据；
分析单元，用于根据所述医保报销数据和预设的医保报销数据，得到所述医保报销数据的目标风险评分值；
确定单元，用于若所述目标风险评分值高于预设风险评分值，则确定出所述医保报销数据为风险医保报销数据；
发送单元，用于生成告警信息，将所述告警信息发送给系统管理员，所述告警信息包括所述风险医保报销数据。
9.一种终端，其特征在于，包括处理器、输入设备、输出设备和存储器，所述处理器、输入设备、输出设备和存储器相互连接，其中，所述存储器用于存储计算机程序，所述计算机程序包括程序指令，所述处理器被配置用于调用所述程序指令，执行如权利要求1-7任一项所述的方法。
10.一种计算机可读存储介质，其特征在于，所述计算机存储介质存储有计算机程序，所述计算机程序包括程序指令，所述程序指令当被处理器执行时使所述处理器执行如权利要求1-7任一项所述的方法。
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