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Solutions de perfusion, de conservation et de reperfusion d'organes.
La présente invention a trait à des solutions de perfusion, de conservation (ou stockage), et/ou de reperfusion d'organes, y compris pour transplantations cardiaques. Elle a également trait à un procédé de mise en oeuvre de ces solutions appliquées aux différentes phases d'une transplantation.
L'une des principales causes d'échec des transplantations cardiaques provient des risques de dégradation, voire de nécrose, du greffon qui se manifestent lors de la réoxygénation de l'organe transplanté, et qui sont liés à l'ischémie généralement prolongée entre le début de l'explantation chez le donneur et la fin de l'implantation chez le receveur.
Une ischémie de quatre à cinq heures constitue, par exemple dans le cas du coeur, la limite supérieure tolérable et n'exclut pas de nombreux accidents.
Pour limiter ce risque, de nombreux auteurs ont proposé et utilisé des solutions protectrices tant pour la perfusion de l'organe à explanter que pour sa conservation
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à basse température et sa reperfusion lors de la transplantation.
Des. exemples de ces solutions sont les solutions . HTK de Bretschneider . COLLINS . ST THOMAS . uw . Stanford.
Ces solutions ne présentent cependant que des avantages limités et n'offrent qu'une protection au plus partielle contre les risques qui apparaissent lors de la reperfusion et que l'on attribue en partie à la production métabolique de radicaux libres de l'oxygène produits en quantités abondantes, notamment lors de la réoxygénation de l'organe ischémique.
Le risque de dégradations oxydatives cellulaires et membranaires provenant de la production de ces radicaux a fait l'objet de plusieurs études dans le domaine de la protection myocardique par cardioplégie. Ces différents travaux ont suggéré d'introduire, dans les solutions protectrices utilisées, des substances susceptibles de s'opposer à la production ou à l'effet des radicaux libres et notamment des substances antioxydantes. Différents composés ont été proposés, les uns, tels que les déferoxamine, allopurinol, catalase, peroxydase, comme étant susceptibles de s'opposer à la production des radicaux libres, d'autres, tels que la superoxyde dismutase, pouvant détruire ces radicaux, d'autres encore, tels que la vitamine E ou des équivalents (Trolox) étant susceptibles de"neutraliser"les radicaux libres.
Parmi ces derniers composés figurent également des molécules porteuses de groupements thiols comme la Nacétylcystéine ou le glutathion réduit (GSH), lequel a été considéré comme"piégeur"de radicaux libres. Cependant, la littérature est partagée sur l'intérêt du glutathion.
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Ainsi G. W. Standeven et al., dans J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1979,78, 893-907 Cold-Blood potassium cardioplegia, ont constaté peu de différences dans le niveau de protection offert par l'adjonction de glutathion.
Par contre, M. Bernier et al, dans Reperfusion-induced Arrhythmias and Oxygen-derived Free Radicals, Circulation Research, Vol. 58, n 3, Mars 1986,331-340, constatent que l'adjonction, dans le coeur perfusé isolé de rat, de Lméthionine, de superoxyde dismutase, de catalase, de mannitol, de glutathion, ou de déféroxamine, réduit le risque de fibrillation ou de tachycardie ventriculaire lors de la reperfusion.
J. C. Chatham et al., dans Depletion of Myocardial Glutathione : Its effects on heart function and metabolism during ischaemia and reperfusion, Cardiovascular Research, 1988,22, 833-839, concluent qu'une déplétion en glutathion, lors de l'ischémie de coeurs de rats, ne paraît pas se traduire par une aggravation de l'atteinte métabolique.
A. Blaustein et al., dans Myocardial Glutathione Depletion Impairs Recovery After Short Periods of Ischaemia, Circulation, Vol. 80, n 5, Novembre 1989, concluent qu'une déplétion dans le coeur de rat isolé en glutathion, obtenue par injection de diéthylmaléate, entraîne une moindre récupération de la fonction systolique et qu'une amélioration peut être obtenue en cas de reperfusion par une solution supplémentée par du glutathion.
A. Singh et al., dans Relation Between Myocardial
EMI3.1
Glutathione Content and Extent of Ischaemia-Reperfusion Injury, Circulation, Vol. 80, n 6, décembre 1989, 1795- 1803, montrent un accroissement de la teneur en GSH chez le porc perfusé par voie intraveineuse en glutathion cinq minutes avant et pendant la reperfusion cardiaque, et constatent une amélioration de la récupération locale.
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W. N. Wicomb et al., dans Role of Glutathione in 24hour Heart Storage by Microperfusion Using a New Polyethylene Glycol Solution, J. Mol. Cell Cardiol. 22 (supplément V) 1990, p. 82, font état d'une amélioration de la récupération du coeur de lapin isolé préservé dans une solution protectrice comprenant du glutathion GSH, la simple adjonction de glutathion lors de la reperfusion n'étant pas efficace.
V. Kantamneni et al., dans Extended Preservation of Canine Myocardium Using UW Solution, J. Mol. Cell Cardiol.
1990 (Suppl. V) ; 22 : 22 (Abstr) concluent que des solutions (solutions UW et solutions UW modifiées), contenant du glutathion, qui montrent une certaine efficacité dans la préservation d'organes isolés tels que le foie, le rein et le pancréas, n'apportent pas d'améliorations significatives par rapport à la solution Collins modifiée ne contenant pas ce composé et que ces solutions ne pouvaient pas permettre d'augmenter de façon significative la durée de préservation du coeur chez le chien.
L'adjonction de N-acétylcystéine est étudiée par M. B.
Forman, Glutathione Redox Pathway and Reperfusion Injury, Circulation, Vol. 78, ne 1, Juillet 1988,202-213. Il suggère qu'un traitement par la N-acétylcystéine (NAC) avant la reperfusion peut améliorer la récupération postischémique.
S'il peut donc apparaître intéressant d'utiliser des substances agissant contre la production ou l'effet des radicaux libres dans le myocarde dans le cadre de la protection cardioplégique, le choix du composé et les modalités de mise en oeuvre n'apparaissent pas évidents et l'adjonction de ces composés, y compris le glutathion, dans les solutions de perfusion et de reperfusion myocardique en pratique hospitalière quotidienne n'a pas permis d'aboutir à des résultats décisifs.
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Ph. Menasché et al., dans les Piégeurs de Radicaux Libres dans la Protection Myocardique en Chirurgie Cardiaque, Ann. Cardiol. Angéiol ; 1986,35 (n 7bis), 747- 452, concluent cependant que la préservation de la fonction ventriculaire gauche post-ischémique, due à une solution cardioplégique donnée, pouvait être améliorée significativement par l'addition d'antioxydants capables de prévenir la formation des radicaux libres ou de les détruire ou neutraliser. Par contre, le choix de l'antioxydant le plus efficace entre les nombreux candidats dont la superoxyde dismutase SOD, la peroxydase et le glutathion n'est pas évident, sans parler des effets secondaires ou toxiques éventuels.
A fortiori lorsque l'on passe du domaine de la cardioplégie, dans lequel les durées d'ischémie sont relativement courtes, au domaine de la transplantation, la littérature ne fournit aucune indication réellement utilisable sur le choix et les modalités de mise en oeuvre de solutions protectrices réellement efficaces.
La présente invention se propose de résoudre ces problèmes et de fournir des solutions protectrices remarquablement efficaces pour la préservation des organes, en vue d'interventions chirurgicales et en particulier de transplantation. Les organes visés comprennent le coeur, ainsi que les autres organes et, notamment, le foie, le poumon et le rein.
La présente invention prévoit, à cet effet, une solution de perfusion et de stockage pour l'organe explanté et une solution de reperfusion pour l'organe en cours d'implantation, se caractérisant toutes deux par l'inclusion d'au moins un composé antioxydant, lequel peut être un piégeur de radicaux libres de l'oxygène, lesdites solutions présentant une pression partielle d'oxygène nulle ou très abaissée et se maintenant sensiblement à cette valeur jusqu'à l'utilisation.
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De façon particulièrement préférée, le composé piégeur de radicaux libres est un composé comprenant des fonctions thiols. Parmi les thiols préférés, on compte le glutathion à l'état réduit (GSH) ou ses précurseurs ou substances apparentées et notamment la N-acétylcystéine (NAC), les analogues du glutathion et notamment le gluthation monoester.
D'autres composés à fonction thiol peuvent être utilisés, notamment le diéthyldithiocarbamate, ses analogues et dérivés, ainsi que des inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
Un autre composé utile dans l'invention est la vitamine E ou ses analogues ou dérivés.
Conformément à l'invention, les solutions sont préparées et conservées à l'abri de l'oxygène de l'air, en étant par exemple préparées en solutions dégazées, de préférence sous atmosphère d'azote. Le stockage et la conservation des solutions selon l'invention s'effectuent en récipients imperméables à l'air tels que flacons ou, de préférence, poches en matière plastique imperméables à l'air, par exemple en composites feuilletés de type en soi connu.
De façon avantageuse, les solutions selon l'invention peuvent encore comporter, outre les thiols antiradicalaires, un composé s'opposant à la formation des radicaux tel que chélateurs des métaux et en particulier la déféroxamine (DCI).
Par valeur réduite de la concentration d'oxygène conformément à l'invention, on entend, de préférence, une concentration maximale en oxygène dissous inférieure à 0,1 ppm.
Dans le cas où on utilise le glutathion, la teneur de la solution en glutathion réduit est de préférence de l'ordre de 0,5 à 10, et avantageusement de 3 mmoles/l. Dans
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le cas où le thiol est la NAC, la teneur est de préférence de l'ordre de 10 à 80, et avantageusement de 40 mmoles/l.
L'invention est, de préférence, mise en oeuvre sous des formes différentes selon qu'on l'applique soit à la perfusion et à la conservation de l'organe explanté, soit, à la reperfusion de l'organe implanté.
Dans le cas d'une préparation de perfusion et de conservation selon l'invention, la solution est constituée de façon à prévenir la formation de l'oedème cellulaire et l'apparition des lésions oxydatives, tout en limitant-la surcharge calcique. De plus, pour certains organes et notamment le coeur, la solution est capable de jouer le rôle d'inhibiteur métabolique.
De façon avantageuse, la teneur de calcium est faible, de préférence inférieure à 0,5 mM, et on préfère que la solution contienne du magnésium, à une teneur, de préférence, supérieure à 10 mM. En outre, on préfère un pH plus bas, notamment de 7,40 x 0,40. Dans le cas où la solution de perfusion et conservation est destinée à l'organe cardiaque, on prévoit une concentration de potassium, de préférence au moins égale à 10 mM, le potassium pouvant éventuellement être absent pour les autres organes.
Dans l'une des formes de réalisation, particulièrement efficace et avantageuse, de l'invention, une solution de perfusion et de conservation (stockage) de l'organe cardiaque selon l'invention comporte les composés suivants : A Solution de perfusion et de stockage (1)
EMI7.1
<tb>
<tb> Constituant <SEP> Concentration <SEP> (mmol/litre)
<tb> K+ <SEP> 10-30
<tb> Na+ <SEP> 90-120
<tb> Mg++ <SEP> 10-20
<tb> Ca++ <SEP> 0,005-1,2
<tb> Cl- <SEP> 100-160
<tb>
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EMI8.1
<tb>
<tb> Mannitol <SEP> 50-200
<tb> Glutamate <SEP> 4-26
<tb> NAC <SEP> 10-80
<tb> ou <SEP> GSH <SEP> 0,2 <SEP> à <SEP> 0,5-10
<tb> osmolarité <SEP> 270-450 <SEP> (par <SEP> exemple <SEP> 370) <SEP> mOsm/1
<tb> pH <SEP> 7,40 <SEP> x <SEP> 0,40 <SEP> (à <SEP> 20 C)
<tb>
Dans le cas d'une préparation de reperfusion selon l'invention,
la solution est constituée de façon à continuer à limiter l'oedème cellulaire et les lésions oxydatives. Elle est également prévue pour rétablir l'homéostasie calcique. Le pH préféré est de 7,70 x 0,30.
Dans le cas du coeur, elle est constituée de façon à prolonger l'inhibition métabolique et conservera du potassium à une concentration, de préférence, supérieure à 10 mM.
Ainsi, dans une forme de réalisation avantageuse, la solution de reperfusion comporte les composés suivants : B Solution de reperfusion (2)
EMI8.2
<tb>
<tb> Constituant <SEP> Concentration <SEP> (mmole/litre)
<tb> K+ <SEP> 10-30
<tb> Na+ <SEP> 90-120
<tb> Mg++ <SEP> 0-20
<tb> Ca++ <SEP> 0,005-1, <SEP> 2
<tb> Cl- <SEP> 100-160
<tb> Mannitol <SEP> 50-200
<tb> Glutamate <SEP> 4-26
<tb> NAC <SEP> 10-80
<tb> ou <SEP> GSH <SEP> 0,2 <SEP> à <SEP> 0,5-10
<tb> Osmolarité <SEP> 270 <SEP> à <SEP> 450 <SEP> (par <SEP> exemple
<tb> 370) <SEP> mOsm/1
<tb> pH <SEP> 7,70 <SEP> 0,30 <SEP> à <SEP> 280C
<tb>
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Le mode de réalisation préféré de la solution de perfusion et de conservation est :
C Solution de perfusion et de stockage (1)
EMI9.1
<tb>
<tb> Constituant <SEP> Concentration <SEP> (mmole/litre)
<tb> K+ <SEP> 12
<tb> Na+ <SEP> 100
<tb> Mg++ <SEP> 13
<tb> Ca++ <SEP> 0,25
<tb> Cl- <SEP> 110, <SEP> 4
<tb> Mannitol <SEP> 109,8
<tb> Glutamate <SEP> 20
<tb> GSH <SEP> 0,5 <SEP> à <SEP> 3
<tb> Osmolarité <SEP> 370 <SEP> mOsm/l
<tb> pH <SEP> 7,40 <SEP> (à <SEP> 20 C)
<tb>
et la forme de réalisation préférée de la solution de reperfusion est D Solution de reperfusion (2)
EMI9.2
<tb>
<tb> Constituant <SEP> Concentration <SEP> (mmole/litre)
<tb> K+ <SEP> 14,9
<tb> Na+ <SEP> 100
<tb> Mg++
<tb> Ca++ <SEP> 1,2
<tb> Cl-97, <SEP> 5
<tb> Mannitol <SEP> 136
<tb> Glutamate <SEP> 20
<tb> GSH <SEP> 0,5 <SEP> à <SEP> 3
<tb> Osmolarité <SEP> 370 <SEP> mOsm/1
<tb> pH <SEP> 7, <SEP> 70 <SEP> à <SEP> 28 C
<tb>
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Bien entendu,
les composés ainsi définis peuvent être remplacés par des composés ayant des fonctions
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équivalentes, les teneurs molaires restant de préférence sensiblement inchangées.
Ainsi le glutamate dont la fonction est de stimuler la production anaérobie d'énergie par les cellules myocardiques, peut être remplacé notamment par des aspartates, succinates, fumarates et malates.
Le mannitol, imperméant dont la fonction est de limiter l'oedème, peut être remplacé par d'autres substances jouant un rôle imperméant dans le milieu interstitiel accroissant la pression osmotique telles que le lactobionate (en réduisant en proportion la concentration en chlorure), le raffinose, le saccharose. La substance imperméante choisie ne devant pas être métabolisée ou captée par l'organe, le mannitol est approprié pour le coeur alors qu'il sera exclu pour le foie.
Le pH relativement acide de la solution de perfusion et de conservation, de préférence de l'ordre de 7,40 à 28 C, est réalisé préférentiellement sans tampon.
Le pH de la solution de reperfusion, de préférence ajusté à 7,70 à 28 C, peut être réalisé éventuellement à l'aide d'un tampon (notamment bicarbonate, histidine).
De préférence, les deux solutions selon l'invention sont présentées, dans un conditionnement unique, sous forme d'un ou plusieurs récipients par solution, de préférence des poches déformables à parois imperméables à l'air de volume total 1500 à 2000 ml.
L'invention a également pour objet un procédé de mise en oeuvre des solutions selon l'invention pour la transplantation cardiaque, caractérisé en ce que l'on provoque l'arrêt cardiaque de l'organe à explanter par perfusion, pendant quelques minutes, de la solution de perfusion et de conservation, que l'on met l'organe prélevé dans un récipient, poche ou flacon rempli de ladite solution à l'abri de l'air pour la conservation à basse
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température, que lors de la greffe du coeur transplanté, on perfuse à nouveau l'organe à l'aide de ladite solution puis qu'après la pose du greffon, on reperfuse le greffon cette fois-ci à l'aide de la solution de reperfusion selon l'invention, pendant une durée de préférence de l'ordre de 5 minutes, après quoi on rétablit la circulation systémique.
L'invention a également pour objet un procédé de mise en oeuvre pour la transplantation des organes autres que l'organe cardiaque et notamment foie, rein et poumon, caractérisé en ce que l'on procède pendant quelques minutes à la perfusion de l'organe à explanter avec la solution de perfusion et de conservation, les opérations ultérieures de conservation et de reperfusion étant analogues au cas précité de l'organe cardiaque.
D'autres avantages et caractéristiques de l'invention apparaîtront à la lecture de la description suivante, faite à titre d'exemple non limitatif.
1. Préparation de la solution de perfusion et de conservation
On prépare un milieu aqueux apyrogène stérile dégazé, dans des conditions protégées de l'oxygène atmosphérique, et ayant la composition C.
Cette composition présente en moyenne une concentration maximale en oxygène dissous < 0,1 ppm et un pH de 7,40 à 200C. Cette solution est conditionnée en poches plastiques imperméables à l'oxygène atmosphérique ou en poches plastiques perméables à l'oxygène, mais ellesmêmes contenues dans une poche d'un complexe plastiquealuminium qui est imperméable à l'oxygène atmosphérique.
2. Préparation de la solution de reperfusion
En prenant les mêmes précautions que dans l'exemple 1, on prépare une solution de reperfusion ayant la composition D.
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Cette composition peut contenir un tampon bicarbonate, ou histidine maintenant le pH à 7,70 à 28 C.
Cette solution est mise en poches similaires de volume 100 ml.
3. Essai de solutions contenant la NAC sur préparations de coeurs de rats isolés
On a utilisé cinquante préparations de coeurs isolés isovolumiques de rats Sprague-Dawley pesant 300 grammes, que l'on a rapidement reliés à une colonne de perfusion Langendorff non recirculante pour établir une perfusion rétrograde à l'aide d'un tampon Krebs-Henseleit oxygéné (95 % 0, 5 % C02) pour établir une perfusion rétrograde à une pression de 100 cm d'eau. On a enregistré en continu la pression ventriculaire gauche, sa dérivée et la pression de fin de diastole. Le débit coronaire a été mesuré par recueil du débit coronaire veineux. La stimulation ventriculaire gauche a été maintenue à la fréquence de 320/mn.
Après une période de contrôle de vingt minutes, trente coeurs ont été arrêtés par perfusion à l'aide de la solution de conservation et de perfusion à 4 C, puis rapidement placés dans des récipients en verre remplis de la même solution et entourés de glace. Les coeurs y ont été maintenus pendant cinq heures avec une température myocardique moyenne de 2 C à la fin du stockage.
Les coeurs ont ensuite été rebranchés sur le circuit de perfusion et soumis à une ischémie supplémentaire d'une heure entre 15 et 18 C. Les coeurs ont été divisés en trois groupes, dont un groupe de contrôle qui a reçu une première perfusion d'une solution identique mais dépourvue de NAC à l'établissement de l'ischémie post-stockage et une perfusion supplémentaire de 25 ml de cette solution immédiatement avant déclampage aortique, les perfusions étant effectuées à 40C et 8'C respectivement. Le même protocole a été respecté pour le second groupe de coeurs à
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l'exception du fait que la solution contenait la NAC 0,4 M.
Dans le troisième groupe, une solution contenant la NAC à 28 C a été distribuée en dose unique à la fin de l'ischémie. Dans ce dernier groupe, la concentration de NAC a été ajustée à 0,072 M pour que tous les coeurs traités aient reçu la même quantité de cette substance, c'est-àdire approximativement 1,80 millimole. Les flacons contenant les solutions ainsi que les tubulures étaient protégés de la lumière pour éviter une oxydation. Dans les trois groupes, les perfusions après stockage ont été délivrées à une pression de 30 cm d'eau. Après une durée d'ischémie de six heures, les coeurs ont été reperfusés pendant une heure à 37 C.
Pour les trois groupes, la stimulation a été arrêtée et le ballonnet intraventriculaire gauche dégonflé pendant la période d'ischémie de façon à simuler les conditions cliniques. Après reperfusion, la stimulation a été rétablie. Les mesures isovolumétriques du débit coronaire, de la pression ventriculaire gauche, de sa dérivée première et de la pression télédiastolique ont été effectuées trois fois pendant la période de contrôle et ensuite pendant les minutes 5,30, 45 et 60 de la reperfusion.
Les résultats ont été les suivants : - Débit coronaire : après soixante minutes de reperfusion, le débit de tous les coeurs était réduit de façon significative (p < 0,001) par rapport aux valeurs de contrôle pré-ischémique. Cependant, la meilleure récupération de débit coronarien a été constatée dans les groupes traités par NAC (tableau I).
- Fonction ventriculaire gauche : la pression ventriculaire gauche a diminué de façon significative après l'ischémie et reperfusion dans les coeurs des trois groupes (tableau I). Cependant les coeurs du groupe de contrôle (groupe I) et ceux ayant reçu uniquement la reperfusion supplémentée en NAC à la fin de l'épisode ischémique après
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stockage (groupe III) ont traduit des pertes significativement plus importantes de pression (p < 0, 001) que ceux protégés par la solution multidose enrichie en NAC (groupe II) pendant la dernière heure d'ischémie globale (p < 0,01). Egalement pendant toute la période de reperfusion, une pression significativement plus importante a été développée dans le groupe II.
Les effets du traitement sur la dérivée dP/dt post-ischémique ont été similaires à ceux de la pression développée et les valeurs les plus importantes ont été obtenues pour le groupe II.
- Pression diastolique ventriculaire gauche : à la fin
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du protocole d'arrêt-stockage-ischémie, les coeurs du j groupe de contrôle I ainsi que ceux du groupe III ont subi une perte significative de compliance. Au contraire, la contracture post-ischémique a été notablement diminuée dans le groupe II.
Les résultats de cette expérimentation démontrent l'avantage important de la mise en oeuvre des solutions protectrices selon l'invention dans un modèle réaliste extrapolable au domaine des transplantations humaines.
4. Essais de solutions contenant le GSH sur préparations de coeurs de rats isolés
Les essais sont conduits sur des préparations de coeurs de rats, à contraction isovolumétrique, divisés en trois groupes 1,2, 3. L'arrêt cardiaque est obtenu par perfusion de la solution de perfusion et stockage à +4 C.
Les coeurs sont ensuite stockés par immersion pendant 5 h
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dans la solution à +2OC. Une période d'ischémie d'une heure à 15-18 C est ensuite établie, avec perfusion initiale avec administration de la solution de perfusion et de stockage au début de cette période d'ischémie et administration de la solution de reperfusion à la fin de l'heure d'ischémie, c'est-à-dire immédiatement avant le déclampage aortique.
Les températures des solutions sont de 4 et 2SoC, respectivement. Elles sont administrées sous une pression
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de 30 cm H20. Après la période d'ischémie, les coeurs sont reperfusés pendant une heure à 37 C.
Les solutions utilisées sont les suivantes : Groupe 1 (contrôle) : solution identique à la solution C, mais dépourvue de GSH, puis solution D, dépourvue de GSH, Groupe 2 : solution C, puis solution D, Groupe 3 : solution D, complétée par déféroxamine, puis solution D complétée par déféroxamine.
Les résultats apparaissent sur le tableau II. Ils montrent l'amélioration spectaculaire produite par les solutions C, caractérisées par la présence de GSH et la faible concentration en oxygène.
Dans le tableau : CF = débit coronaire (ml/mn), Pdiast = pression diastolique (mm Hg), Pdev = pression développée (mm Hg), dP/dt = dérivée première de la pression (mm Hg. sec-1 5. Mise en oeuvre des solutions en transplantation cardiaque humaine
Les solutions sont préparées selon les exemples 1 et 2.
Après établissement de l'accès transthoracique au coeur explanté, 1000 à 2000 ml de la solution C à 40C sont perfusés dans l'organe cardiaque par voie aortique pendant trois à quatre minutes. Le coeur est prélevé, puis mis en place dans un bocal prévu à cet effet de façon à être immergé dans la solution C et le bocal est refroidi à la température de conservation usuelle de +4OC.
Le greffon étant transporté auprès du receveur préparé et sous circulation extracorporelle, on procède à la greffe cardiaque et, pendant cette opération, on refait une perfusion par voie antéro ou rétrograde de la solution C à +4*C pour conforter l'arrêt cardiaque. Le volume de perfusion est en général de l'ordre de 1000 à 2000 ml.
A la fin de la mise en place du greffon, on reperfuse le coeur par voie aortique à l'aide de la solution D à 28-
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270C pendant une durée de 5 mn en moyenne, le volume utilisé étant de l'ordre de 1000 ml. A la fin de cette perfusion, on déclampe l'aorte, l'on rétablit la circulation et l'on procède au sevrage de la circulation extra-corporelle de façon usuelle.
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Tableau l Effet de la NAC sur le débit coronaire et la pression ventriculaire gauche développée
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<tb>
<tb> Groupe <SEP> Débit <SEP> coronaire <SEP> (ml/mn) <SEP> Pression <SEP> développée <SEP> ventriculaire <SEP> gauche <SEP> (mm <SEP> Hg)
<tb> N <SEP> = <SEP> 10 <SEP> Normal <SEP> Reperfusion <SEP> Normal <SEP> Reperfusion
<tb> Contrôle <SEP> 14, <SEP> 6 <SEP> + <SEP> 0,8 <SEP> 10, <SEP> 5 <SEP> 0,4 <SEP> 130, <SEP> 7 <SEP> + <SEP> 2,1 <SEP> 63, <SEP> 6 <SEP> + <SEP> 3,3
<tb> Solution <SEP> sans <SEP> NAC
<tb> Second <SEP> groupe. <SEP> 14,8 <SEP> + <SEP> 0,6 <SEP> 12, <SEP> 1 <SEP> ¯ <SEP> 0,5* <SEP> 126, <SEP> 4 <SEP> :
<SEP> 2, <SEP> 8 <SEP> 101, <SEP> 5 <SEP> + <SEP> 3, <SEP> 4 <SEP> ***
<tb> (0, <SEP> 04 <SEP> M) <SEP> NAC
<tb> Troisième <SEP> groupe
<tb> Troisième <SEP> groupe
<tb> (0,07 <SEP> M) <SEP> NAC <SEP> 16,0 <SEP> ¯ <SEP> 0,5 <SEP> 13,4 <SEP> ¯ <SEP> 0,4** <SEP> 129,7 <SEP> ¯ <SEP> 2,0 <SEP> 69,8 <SEP> ¯ <SEP> 3,6
<tb>
* p < 0, 05 par rapport à la cardioplégie de contrôle.
** p < 0,01 par rapport à la cardioplégie de contrôle.
*** p < 0,001 par rapport à la cardioplégie de contrôle et la reperfusion enrichie en NAC.
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TABLEAU II A. Analyse de la variance (I) CF (ml/mn) (n = 7)
1) Groupe 1 = 12,6 ml/mn + 0,5 ml/mn.
2) Groupe 2 = 14, 2 + 0,4 ml/mn.
3) Groupe 3 = 10,6 + 0, 4 ml/mn.
Effet trait (lignes) F > 19, 1173 = > p < 0,001
Effet colonnes (temps) F > 6,3592 = > p < 0, 001 (1) versus (3) p < 0, 01.
(2) versus (3) p < 0, 001.
(II) Pdiast (mmHg) (n =
Groupe 1 = 33,1 ¯ 2, 9 mmHg
Groupe 2 = 16,9 1, 4 mmHg
Groupe 3 = 21,7 + 2, 2 mmHg
Effet lignes = F > 13, 1426 p < 0,001 Effet temps = N. S.
(1) versus (2) p < 0,001 (1) versus (3) p < 0,01 (2) versus (3) N. S.
(III) Pdev (mmHcr) (n = 7)
Groupe 1 = 84, 0 + 3,0 mmHg.
Groupe 2 = 104,5 ¯ 4, 1 mmHg.
Groupe 3 = 116,8 ¯ 3, 6 mmHg
Effet lignes F > 20, 6411 p < 0,001
Effet colonnes N. S.
(1) versus (2) p < 0,001 (1) versus (3) p < 0,001
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(2) versus (3) N. S.
(IV) dP/dtmax (+) (n = 7) Groupe 1. = 2932 + 96 mmHg sec-1 Groupe 2 = 3418 ¯ 122 mmHg sec-1 Groupe 3 = 3479 + 173 rnrnHg sec-l Effet lignes F > 4,7966 p < 0, 01 Effet colonnes N. S.
(1) versus (2) p < 0, 05 (1) versus (3) p < 0,05 (2) versus (3) N. S.
B. Test de Scheffé à 60 mn de reperfusion
EMI19.1
(I) CF (ml/mn) (n = 7) Groupe 1 = 11, 3 + 0,8 ml/mn. Groupe 2 = 12,6 ¯ 0,8 ml/mn. Groupe 3 = 8,9 ¯ 0, 7 ml/mn.
EMI19.2
..
(1) versus (3) N. S.
(2) versus (3) p < 0,02 (II) Pdiast (mmHg) (n = 7) Groupe 1 = 30, 4 + 5, 0 mmHg.
Groupe 2 = 14, 9 + 1,9 mmHg. Groupe 3 = 1916 + 4, 0 mmHg.
(1) versus (2) p < 0, 05 (1) versus (3) N. S.
(2) versus (3) N. S.
EMI19.3
(III) Pdev (1) mmHcr (n = 7) Groupe 1 = 80, 1 + 5,3 mmHg. Groupe 2 = 107, 6 ¯ 8,5 mmHg.
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Groupe 3 = 120,7 + 8, 9 mmHg.
(1) versus (2) p < 0,05 (1) versus (3) p < 0,01 (2) versus (3) N. S.
(IV) dP/dt max (mmHg sec-1) (n = 7)
Groupe 1 = 2714 + 110 mmHg sec-1
Groupe 2 = 3429 + 260 mmHg sec-l
Groupe 1 = 3500 + 300 mmHg sec-l (1) versus (2) p < 0,05 (1) versus (3) p < 0,05 (2) versus (3) N. S.
C. Comparaison des valeurs de contrôle aux valeurs mesurées après 60 mn de reperfusion (test de Student) (I) CF (ml/mn)
Groupe 1 = 14,4 ¯ 0,7 v 11,3 ¯ 0,8 ml/mn p 0,05 Groupe 2 = 15, 0 ¯ 0, 4 v 12, 6 + 0, 8 ml/mn p 0, 05
Groupe 3 = 15,1 + 0,3 versus 8,9 + 0,7 ml/mn p 0,001 (II) Pdiast (mmHg) (1) 11,3 ¯ 0, 7 versus 30,4 ¯ 5,0 mmHgp < 0,01 (2) 10,6 ¯ 0,7 VERSUS 14,9 MMhG ¯ 1,9 n. S.
(3) 916 + 015 versus 19, 6 + 4, 0 mmHgp < 0,05 (III) Pdev (mmHo)
Groupe 1 = 132,1 ¯ 3, 1 versus 80,1 ¯ 5, 3 mmHg p < 0,001
Groupe 2 = 134,4 2, 7 versus 107,6 ¯ 8, 5 mmHgp < 0,05
Groupe 3 = 149,3 ¯ 2,9 versus 120,7 ¯ 8, 9 mmHg p < 0,05 (IV) dP/dt max (mmHg sec-1) (1) 4281 ¯ 147 versus 2714 + 110 mmHg sec-1 p < 0,001 (2) 4714 == 200 versus 3429 + 260 mmHg sec-1 p < 0,01 (3) 4191 ¯ 289 versus 3500 ¯ 300 mmHg sec-1 N. S.