SU1465030A1 - Способ лечени звенной болезни двенадцатиперстной кишки - Google Patents

Abstract

Изобретение предназначено дл  профилактики ишемических осложнений при проведении денервации кислотопродуцирующих зон желудка, а также рецидива  звенной болезни вследствие реиннервации. Ренерва- цию по большой кривизне производ т мобилизацией желудка с пересечением правых 1 и левых 2 желудочно-сальниковых сосудов. Пересекают все веточки, идущие от переднего 3 и заднего 5 блуждающих нервов к пищеводу, кардии и дну желудка. Малую кривизну скелетизируют в области кардии и производ т серомиотомию от кардии до границы антрального отдела. Серозно-мыщеч- ный лоскут отдел ют от подслизистого сло  до уровн  прикреплени  малого сальника. Разрез 6 ушивают в виде дупликатуры, смеща  латеральный край разреза под медиальный . Перитонизируют участок малой кривизны в области кардии, восстанавливают угол Гиса. 3 ил. S (Л Од ел о со

Description

Изобретение относитс  к медицине, а именно к хирургии органов брюшной полости .

Целью изобретени   вл етс  профилактика ишемических осложнений при полноценной денервации кислотопродуцирующей зоны желудка.

Цель достигаетс  тем, что денервацию по малой кривизне производ т путем продольного рассечени  серозно-мышечной оболочки желудка по передней и задней стенкам с последующей препаровкой его до уровн  прикреплени  малого сальника с сохранением питающих сосудов и формированием дупликатуры при ушивании разрезов.

На фиг. 1 изображены мобилизаци  абдоминального отдела пищевода, кардии, дна желудка, большой кривизны и рассечение серозно-мышечного сло  по передней стенке желудка вдоль малой кривизны; на фиг. 2 - ушивание рассеченного серозно- мышечного сло  передней стенки желудка, перитонизаци  малой кривизны в области кардии; на фиг. 3 - формирование вокруг абдоминального отдела пищевода желудочной складки и подшивание дна желудка к левой стенке пищевода.

Способ осуществл ют следующим образом .

Производ т верхнесрединную лапарото- мию с обходом пупка слева. После верификации диагноза мобилизуют большую кривизну желудка с пересечением правых же- лудочно-сальниковых сосудов 1 на рассто нии 4 см проксимальнее привратника и левых желудочно-сальниковых сосудов 2 на рассто нии 6 см от нижнего полюса селезенки . Брюшину абдоминального отдела пищевода рассекают в поперечном направлении . Выдел ют передний блуждающий нерв 3 и берут его на держалку. Рассекают диафраг мально-фундальную св зку 4 до верхнего полюса селезенки. Далее пересекают все веточки, идущие от переднего блуждающего Нерва к пищеводу, кардии и дну желудка. Выдел ют задний блуждающий нерв 5, берут на держалку, пересекают его пищеводно- кардио-фундальные ветви. Скелетируют малую кривизну в области кардии на рассто ние до 2 см ниже пищеводно-желудочного соединени . В области угла желудка по передней поверхности делают разрез серозно- мышечного сло  длиной 0,4 см, через который ввод т пуговчатую иглу и устанавливают се между подслизистым и мышечным слоем. С помощью шприца нагнетают раствор новокаина, иглу провод т вдоль малой кривизны до кардии. При этом серозно-мышеч- ный слой легко отслаиваетс  от подслизис- гого сло  желудка. Рассекают серозно-мы- шечный слой передней стенки желудка параллельно линии прикреплени  малого сальника и отступа  от нее на 1 см. Разрез 6 выполн ют от кардии до границы антраль5

5

ного отдела с телом желудка. Медиальный край 7 разреза отдел ют от подслизистого сло  до уровн  прикреплени , переднего листка- малого сальника к стенке желудка. Образовавшийс  дефект серозно-мышечного сло  желудка ушивают следующим образом. Б- шов захватывают латеральный серозно- мышечный листок 8 разреза с выколом иглы на рассто нии 1 см от его свободного кра , прошивают свободный край медиального

0 листка разреза. Зав зывают нить н при этом латеральный край разреза смещаетс  под медиальный . Выделение, разрез и ушивание серозно-мышечного сло  по задней стенке желудка производ т аналогично. Далее перитонизируют участок малой кривизны в области кардии, накладыва  серозно-мышеч- ные швы. Продвига сь выше, захватывают в шов переднюю и заднюю стенки дна желудка и инвагинируют абдоминальный отдел пищевода желудочной стенкой, что усили0 вает мышечный компонент механизма замыкани  кардии. Подшивают дно желудка трем  швами к левой стенке пищевода и левой ножке диафрагмы, создава  острый угол Гиса и тем самым усилива  клапанный компонент замыкани  кардии. Восстанавливают рассеченную желудочно-ободочную св зку. Способ прошел успешные клинические испытани  у 33-х больных  звенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Осложнений не было. У всех больнь х получен хороший клинический результат, подтвержденный функциональными методами обследовани . При рН-метрии пищевода желудочно-пищеводно- го рефлюкса не зарегистрировано во всех наблюдени х. При рентгенологическом и эндоскопическом , методах обследовани   зва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась. Оценка эффективности предлагаемого способа производилась по степени денервации кислотопродуцирующей зоны желудка во врем  операции (интраоперационна  рН-метри ), по степени подавлени  кислото0 образующей функции желудка в раннем послеоперационном периоде, а также с учетом отдаленных результатов операции. Кроме того , проводилось исследование интрамураль- ной гемодинамики желудка во врем  операций с помощью ангиотензометрии. Измер ли максимальное и минимальное артериальное и венозное давление в подслизистом слое малой кривизны тела желудка до и после завершени  селективной проксимальной ваготомии, (СПВ) по предлагаемому

0 способу, а затем после моделировани  деваскул ризации малой кривизны тела желудка (т. е. после моделировани  классической расширенной СПВ). Дл  этого накладывали пр мой м гкий желудочный жом на малый сальник в зоне соответствующей

5 скелетизации малой кривизны при типичной СПВ.

Гемодинамические параметры в зоне малой кривизны желудка после предлагае0

5

5

мого способа СПВ сравнивались также с данными , известными в литературе и касающимис  классической расширенной СПВ. Мобилизаци  пищевода, кардиги серозомио- томи  достоверно (,001) приводила к повышению значени  пристеночного рН в зоне тела и дна желудка до 6,11 ±0,26 и 6,54± ±0,14 соответственно. Величина рН в зоне малой кривизны также достоверно увеличилась (,001) и составл ла 4,54±0,17, следовательно , не достига  значений, cвидeтeльJ ствующих о полноте денервации слизистой оболочки. Лишь после препаровки серозно- мышечного сло  в зоне малой кривизны средние показатели рН этой зоны достигали 6,75±0,15 - (,001).

Эти данные свидетельствуют о том, что серозомиотоми  позвол ет в достаточной степени выполнить парасимпатическую де- нервацию тела и дна желудка, однако полной денервации малой кривизны не достигаетс . Последн   достигаетс  препаровкой серозно-мышечного сло  в зоне малой кривизны желудка.

Описанна  операц-и  приводила к значительному подавлению кнслотопродуцирую- щей функции желудка: базальна  продукци  кислоты снижалась на 92,2% (с 7,8±0,9 до 0,6±0,3 ммоль/ч, ,001), максимальна  продукци  кислоты (на гистамин) - на 77,8% (с 22,3±3,1 до 4, ммоль/ч, ,001).

Показатели гемодинамики в зоне малой кривизны желудка свидетельствовали о менее выраженных сдвигах гемоциркул ции по сравнению с типичной расширенной СПВ.

При первой операции редукци  показателей максимального и минимального (артериального ) и венозного давлений составила соответственно 16,1%, 14,5%7 19,8%, 6,5%, после дополнительной деваскул ризации малой кривизны желудка (т. е. после моделировани  расширенной селективной проксимальной ваготомии (РСПВ) гемодинамичес- кие показатели составили 42,7%, 30,2%, 78,5% и 35% соответственно. Импульсный кровоток в зоне малой кривизны после за вершени  СПВ в описанной модификации был зарегистрирован у всех больных, евас- кул ризаци  малой кривизны привела к преобразованию импульсного кровотока в непрерывный у 2 больных из 6.

Таким образом, расширенна  селективна  проксимальна  °ваготоми  по предлагаемому способу в отличие от прототипа в значительно меньшей степени нарушает артериальный (в 2-4 раза) и венозный (в 5 раз) кровоток в зоне малой кривизны тела желудка , что позвол ет предупредить т желые цир- кул торные расстройства и некроз стенки желудка .

Меньшие циркул торные нарушени  в зоне малой кривизны желудка при предлагаемом способе СПВ обусловлены сохранением ветвей второго пор дка левой желу- дЬчной артерии и концевых артерий к малой кривизне а также сохранением венозного оттока из этой области. Специальные анато- мические исследовани , предприн тые с целью изучить источники кровоснабжени  малой кривизны после серозомиотомии, показали , что при этом удаетс  .сохранить до 4-5 1 онцевых артерий в межсв зочном пространстве и несколько ветвей второго пор дка от левой желудочной артерии с сопровождающими их венами.

Пример. Больной Р., 58 лет, истори  болезни № 6546/1417, госпитализирован в хи- с рургическое отделение 20.10.87 с диагнозом: Хроническа   зва луковицы двенадцатиперстной кишки, сочетанна  с аксиальной грьбкей пищеводного отверсти  диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. 03.11.87 произведена операци  СПВ по предлагаемому способу. С

0 помощью ангиотензометрии до выполнени  ваготомии на малой кривизне желудка зарегистрирован импульсный кровоток: максимальное артериальное давление - 120 мм рт. ст., минимальное артериальное давление - 85 мм рт. ст., пульсовое давление - 35 мм рт. ст., венозное давление - 26 мм рт. ст. Гемо- динамические параметры после завершени  операции составили соответственно 100, 75, 25, 29 мм рт. ст. Произведено моделирование типичной РСПВ путем пережати 

0 сосудов малого сальника в зоне, соответствующей скелетизации малой кривизны. При ангиотензометрии обнаружено преобразование импульсного кровотока в непрерывный. Интрамуральное артериальное давление составило 55 мм рт. ст., венозное давление

5 возросло до 38 мм рт. ст. Таким образом, полна  деваскул ризаци  малой кривизны желудка привела к резкому нарушению гемоциркул ции в этой зоне. Послеоперационный период без осложнений. При исследовании кислотопродуцируюшей функции же0 лудка базальна  продукци  кислоты снизилась с 9,48 до 1,2 ммоль/ч (на 87,3%), максимальна  продукци  кислоты - с 24 до 9,2 ммоль/ч (на 61,7%).

Предложенный способ СПВ не сложен в осуществлении, позвол ет уменьшить дли- тельность операции и может быть рекомендован дл  широкого использовани  в .хирургической практике дл  лечени   звенной болезни двенадцатиперстной кишкн.

Claims (1)

1. 5QФормула изобретени 

   Способ лечени   звенной болезни двенадцатиперстной кишки путем расширенной селективной проксимальной ваготомии, включающий мобилизацию пищевода, кардиаль- 55 ного отдела и большой кривизны желудка, эзофагофундопликацию, отличающийс  тем, что, с целью профилактики ишемнческнх осложнений при полноценной деиервааии

   кислотопродуцирующей зоны желудка, производ т рассечение серозно-мышечного сло  по передней и задней стенкам желудка вдоль малой кривизны, далее его отпрепаровывают

   до уровн  прикреплени  малого сальника, а дефект на каждой стенке ушивают в виде дупликатуры, смеща  латеральный край разреза под медиальный.

   фиг-3