RU2004197C1 - Способ хирургического лечени грыж пищеводного отверсти диафрагмы - Google Patents

Abstract

Способ относитс  к медицине и предназначен дл  дар 5гичеоког лечени  грыж пищеводного офедои  диафрагма (ГПОД) с целью предупреждени  рецидива ГПОД и реф кжс-эзофагита Сгюсоб заключаетс  в мобилизации абдоминального отдела пищевода, кардии, дна и части тела желудка по типу селективной проксимальной вагото- УИИ (СПВ) С выделением ножек диафрагмы и отве- , .основных стволов блуждающих нервов Мобилизаци  абдоминального отдела пищевода производитс  до пищеводного отверсти  диафрагмы (ПОД) с оставлением остатков пищеводно-ди- афрагмальной св зки с лараэзофагеапьной клетчаткой на пищеводе. До  предупреждени  проре- зани  швов, наложенных на пищевод укорочени  пищевода с расправлением манжетки, восстанавливают пищеводно-диафрагмальную св зку фиксацией ее 2 образиыми швами по периметру к краю ПОД х последующим полным укутыванием пищевода дном желудка с фиксацией противоположных стенок дна желудка друг с другом с захватом малого сальника у основани  основного ствола переднего блуждающего нерва В итоге создаетс  арефлкжсный инвагинационный клапан методом боковом инвагинации, состо щий из дистального отдела пищевода укутанного дном желудка и фиксированного к краю ПОД за счет восстановлени  лищеводно-диафрагмапьной св зки Способ предупреждает укорочение пищевода и улучшает результаты хирургического печени  ГПОД 3 ил.

Description

Предлагаемое изобретение относитс  к медицине и может быть использовано в хирургии пищевода и желудка дл  лечени  больных с грыжами пищеводного отверсти  диафрагмы (ГПОД) и при завершении селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с целью восстановлени  замыкательной функции кардии: лечени  и (или) профилактики рефлюкс-эзофагита (Р--Э).

Целью данного изобретени   вл етс  полное анатомическое восстановление пи- щеводно-диафрагмальной св зки, устран ющей нат жение, смещение пищевода и предупреждающей перестройки (дезинва- гинацию) искусственно созданного ареф- люксного клапана.

Сущностью изобретени   вл етс :

скелетирование кра  пищеводного от версти  диафрагмы (ПОД) и левой ножки диафрагмы, т.е. пересечение пищеводно- диафрагмальной св зки у диафрагмы и оставление всего св зочного аппарата вместе с, БН и их ветв ми на пищеводе и кардии с низведением кардии и пищевода; мобилизаци  дна желудка с пересечением проксимальной части желудочно Селезеночной св зки (с 2 -3 короткими желудочными сосудами );

отделение св зочного аппарата вместе с ветв ми и основными стволами БН от стенки кардии и пищевода до уровн  ПОД с низведением (удлинением) пищевода до 6 см.

восстановление пищеводно-диафраг- мальной св зки трем  Z-образными швами вшивными нит ми на 12, 15 и 18 часах циферблата , путем фиксации св зок и клетчатки (фиксированной на стенках пищевода) к краю ПОД с одновременной крурорафией;

восстановление угла Гисса и создание ззофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации между передней и задней стенками проксимальной части желудка .

Изобретение осуществл етс  следующим образом. После рассечени  левой тре- угольной св зки левую долю печени смещают вправо, открыва  хороший доступ к абдоминальному отделу пищевода и кардии . Направление мобилизации идет сверху вниз: по краю ПОД и левой ножке диафрагмы , углу Гисса и по дну желудка, к воротам селезенки,

По краю ПОД и левой ножки диафрагмы отсекают пищеводно-диафрагмальную св зку, т.е. скелетируют край ПОД и левую ножку диафрагмы; весь св зочный аппарат пищевода и кэрдии с клетчаткой и с БН остаетс  на абдоминальном отделе пищевода и кардии. при этом последние несколько низвод тс  (до 1 -3 см)

Далее рассекаетс  диафрагмально-фун- дальна  св зка и проксимальна  часть же- лудочно-селезеночной св зки с 2-3 короткими желудочными сосудами.

У кра  ПОД определ ют ствопы БН и после этого начинают мобилизацию кардии и абдоминального отсела пищевода с отде- лением св зочного аппарата: веточек нервов , сосудов и клетчатки; начина  у угла Гисса, снизу вверх - до ПОД, на уровне которого сохран етс  зона прикреплени  пищеводно-диафрагмальной св зки с пара- 5 эзофагеальной клетчаткой.

То есть мобилизаци  пищевода и кардии производитс  в два этапа: вначале за счет скелетировани  кра  ПОД и левой ножки диафрагмы сверху вниз с оставлением

0

клетчатки на пищеводе и кардии и удлинением пищевода на 1-3 см, а затем снизу вверх с отсечением св зочного аппарата от стенок кардии и пищевода, отведением остатков малого сальника с БН вправо и удли5 пением пищевода еще на 3-6 см. так как последн   фиксирована ветв ми укороченных стволов БН.

Далее скелетируетс  задн   стенка дна желудка, кардии и пищевода с доступом к

0 ним через рассеченную желудочно-селезе- ночную св зку. При этом дно желудка отводитс  вперед и открываетс  постепенно по мере мобилизации задн   стенка дна желудка, кардии и пищевода. Рассекаетс 

5 желудочно-поджелудочна  св зка с включением в нее восход щими ветв ми селезеночной артерии и веточками нервов от селезеночного сплетени . Предварительно - под селезенку подкладываетс  больша 

0 салфетка, котора  выводит селезенку вперед и медиально, а также фиксирует ее.

У угла Гисса формируетс  лепесток, ко торый беретс  на держалку, что облегчает последующую мобилизацию передней стен5 ки кардии, пищевода и контроль основных ветвей переднего БН. При пот гивании за описанный лепесток четко контурируетс  основной ствол переднего БН и все его веточки , что облегчает скелетирование кар0 дни, пищевода и исключает повреждение основных веточек переднего БН, т.е. печеночных и главного желудочного нерва.

Мобилизацию расшир ют на малую кривизну желудка с пересечением первой

5 поперечной ветви левой желудочной артерии . У больных с высокими цифрами желудочной секреции при наличии  звенного анамнеза или  звенной болезни ДПК мобилизаци  выполн етс  в объеме СПВ малой кривизне до гусиной лапки.

После скелетировани  кардии с обеих сторон вокруг последней проводитс  эластическа  держалка, что позвол ет поэтапно без опасности повреждени  стволов БН и их ветвей низводить кардию скелетиро- вать пищевод вверх до уровн  ПОД как сзади , так и спереди и максимально удлинить его.

После рассечени  желудочно-поджелу- дочной св зки, скелетировани  задней стенки кардии и дополнительного смещени  пищевода вниз и вправо (держалкой за кардию) - открываетс  широкий доступ к обеим ножкам диафрагмы и задним порци м пищеводно-диафрагмальной и кардиэль- но-диафрагмальной св зок, заднему БН и его ветв м.

Такой подход к ретропищеводному и ре- трокардиальному пространству, к ножкам диафрагмы и заднему БН облегчает отделение св зок от кардии, пищевода и диафрагмы , исключает повреждение заднего БН и его главной ветви - заднего н. Латерже как на этапе мобилизации, так и на этапе пластики ПОД.

При крурорафии основной ствол заднего БН вместе с клетчаткой располагаетс  между ножками диафрагмы, что легко выполн етс  и контролируетс  из левостороннего доступа.

Таким образом описанна  мобилизаци  дна желудка, кардии и пищевода позвол ет широко выделить и удлинить абдоминальный отдел пищевода: сохранить не только стволы БН и их основные ветви, но и сохранить части пищеводно-диафрэгмальной св зки на уровне ПОД и использовать их дл  восстановлени  пищеводно-диафрагмаль- ной св зки перед построением эзофагокар- диального гастрального клапана (арефлюксной кардии).

Кроме того щад щее выделение и отведение заднего Бн за ножки диафрагмы с сохранением заднего н. Латерже сопровождаетс  перерывом нервной св зки БН с телом желудка. В св зи с этим ликвидируетс  передача тракционных смещений желудка через чревную ветвь на солнечное сплетение и возможность поддержани  сл рита, чему придаетс  определенна  роль в развитии и поддержании ваготаламического синдрома .

Препарирование ПОД и его ножек позвол ет определить не только характер изменений св зочного аппарата кардии и пищевода, но и рассто ние между ножками диафрагмы, наличие истончени  или /и/ др блости их, состо ние первой петли ПОД и сухожильного кра  ее, а также устранить

анатомические дефекты ПОД на этаг.е пластики ПОД.

Еще до крурорафии на фоне низведени  кардии и нат жени  пищевода остатки 5 пищеводно-диафрагмальной св зки расположенные на уровне ПОД, фиксируютс  3 Z-образными швами к краю ПОД (см.фиг. 1). Нумераци  швов определ етс  пор дком их последующего зат гивани . Шов N; 1

располагаетс  на 15 часах, шов №2 на 17-18 часах, N 3 - на 12 часах циферблата.

Z-образным вшивным швом дважды захватываетс  пищевод но-диафрагмальна  св зка с клетчаткой и край ПОД. Стенка

5 пищевода не прошиваетс , так как шов неизбежно прорезает мышечную оболочку.

После нат жени  первых 3 пищевод фиксируетс  и абсолютно тер ет тенденцию смещатьс  вверх. Швы в

0 последующем туго не зат гиваютс  (ткани только сближаютс  до широкого соприкосновени ), поэтому швы и называютс  вшивными . Они в захваченных и сближаемых ткан х не нарушают кровоснабжени  и не

5 прорезаютс , а вшивают, станов сь основной (центром) формируемой св зки.

Далее формируют арефлюксную кардию . начина  с восстановлени  угла Гисса (см.фиг.2).

0 Дл  этого в шов-св зку Ms 1 захватываетс  дно желудка в точке, соответствующей длине скелетированного пищевода (строго по линии большой кривизны), обычно на уровне первой-второй пересеченной арте5 рии. Ниже нетуго зат нутого шва г 1 пищевод и дно желудка фиксируютс  еще 2 узловыми швами, также строго по линии большой кривизны желудка (см.фиг.2Д, шов N 11).

0 После крурорафии подт гиваетс  шов- св зка N 2 (см.фиг.2 Б) и после примерки захватываетс  задн   стенка дна желудка. В шов-св зку № 3 после примерки захватываетс  передн   стенка дна желудка

5 (см.фиг.2 В), а в шов-св зку № 4 (после сближени  передней и задней стенок дна желудка до полного охвата скелетированного пищевода) захватываютс  обе стенки дна желудка, см.фиг.2 В).

0 Между передней и задней стенками проксимальной части желудка швом № 5 погружаетс  карди  и в промежутке между швами № 5 и № 6 накладываетс  еще 2-3 узловых шва и пищевод полностью инваги5 нируетс  между передней и задней стенками желудка. Часто выполн етс  и второй р д желудочных швов (см.фиг.2 ОДополнительно задн   стенка желудка фиксируетс  к левой ножке диафрагмы

(см.фиг.2 Г). т-е. восстанавливаетс  весь св зочный аппарат желудка.

Таким образом сначала фиксируетс  пищевод к краю ПОД. т.е. восстанавливаетс  и укрепл етс  пищеводно-диафрагмаль- на  св зка, потом создаетс  основание клапана путем фиксации дна желудка к восстановленной пищеводно-диафрагмаль- ной св зке, а потом только создаетс  инва- гинационный клапан методом боковой инвагинации.

Клапан состоит из дистального отдела пищевода, окутанного передней и задней стенками дна желудка, фиксированного к краю ПОД за вновь созданные св зки (см.фиг.З).

Основание клапана находитс  в спавшем состо нии на подобии кардии в естественных услови х за счет сдавливани  пищевода мышечной петлей ПОД и петлей из дна желудка, чем усиливаетс  сфинктер- на  функци  искусственно созданной кардии . Лева  стенка вершины клапана прижимаетс  к малой кривизне (правой стенке) за счет давлени  газового пузыр  и обуславливает действие клапанного компонента искусственно созданной кардии.

Фиксаци  пищевода к краю ПОД за остатки пищеводно-диафрагмальной св зки на пищеводе, т.е. восстановление пищеводно-диафрагмальной св зки и фиксаци  стенок желудка к левому и правому контуру пищевода {за узелки на пищеводе), преп тствуют прорезанию швов укорочению пищевода и перестройке искусственно созданного клапана.

Сшивание передней и задней стенок дна желудка друг с другом с захватом за узелки стенки пищевода и за пищеводно-ди- афрагмальную св зку у основани  основного ствола переднего БЫ (шов № 4) надежно фиксирует клапан вокруг пищевода, предупрежда  его расправление (дезинвагина- цию).

Таким образом разработанный способ хирургического лечени  грыж пищеводного отверсти  диафрагмы путем полного анатомического восстановлени  пищеводно-диафрагмальной св зки методом вшивани  Z-образных швов в остатки пищеводно-диафрагмальной св зки на уровне ПОД и к его кра м абсолютно нова  операци , мен юща  последовательность, объем мобилизации , доступ к ножкам диафрагмы, а также последовательность и технику формировани  арефлюксной кардии, значительно улучша  результаты хирургического лечени  ГПОД. Предлагаемый способ можно испо ь- .зовать и при завершении СПВ.

Пример 1. Больна  К., 58 лет. и/б № 10162 поступила в клинику 01.10.84 г. с жалобами на жгучие сжимающего характера боли за грудиной, усиливающиес  при наклонах туловища, при подн тии т жести, после еды, при приеме холодной пищи. Боли в правом подреберье, изжогу, тошноту, отрыжку .

Изжоги и отрыжка беспокоили с детства , не могла есть ничего кислого. С 1972 г. присоединились боли в правом подреберье , вздутие живота, а также в эпигаст- рии. 1983 г, диагностировали грыжу пищеводного отверсти  диафрагмы.

При ФГС(05.10.84 г.) пище вод свобод но

проходим, длина его 36 см. Розетка кардии зи ет. При рвотных движени х отмечает заброс слизистой желудка в пищевод. Желудок обычной формы и размеров, содержит

небольшое количество слизи и жидкости. Слизиста  желудка  рко-розова , п тнисто- гиперемироеана, блест ща . Привратник, луковица ДПК и нижнегоризонтальна  ветвь без особенностей.

Заключение: грыжа пищеводного отверсти  диафрагмы с укорочением пищевода II степени антрум-гастрит.

Рентген исследование: заключение - грыжа пищеводного отверсти  диафрагмы,

гастроэзофагеальный рефлюкс.

Исследование секреции аспирацион- ным методом максимальным гистаминовым тестом: ОГЖ 20 мл; БПК 1.4 мэкв/ч: У 50 мл; БПП 20.0 мг/ч; МПК 17,6% мэкв/ч; У 155 мл;

МПП 142 мг/ч, ДГР ++.

При эзофагометрии: смещение кардии вверх на 3 см со снижением сфинктерного и клапанного компонентов кардии. дисмото- рика пищевода.

При исследовании моторики желудка и ДПК методикой открытых катетером: гипо- моторика желудка с задержкой начала эвакуации .Функциональный компенсированный дуоденостаз.

На операции (31.10.84): пищеводное отверстие диафрагмы расширено, пропускает 2 поперечных пальца. Абдоминальный отдел пищевода укорочен и смещен выше кра  ПОД, а кардиальный отдел желудка трубкообразно выт нут вверх, как продолжение абдоминального отдела пищевода, т.е. иссекаетс  и ложный абдоминальный отдел пищевода . Угол Гисса располагаетс  на границе перехода ложного абдоминального

отдела пищевода в дно желудка, следовательно имеетс  ложный угол Гисса. Дефект ПОД определ етс  впереди пищевода за счет истончени  первой петли ПОД и раст нутости , др блости сухожильного кра  ПОД.

После ограниченной кардиофундальной ваготомии с выделением ножек диафрагмы, отведением основных стволов переднего и заднего блуждающего нерва, произведена диафрагмокрурорафи .

Далее создан арефлюксиый эзофаго- кардиальногастральный клапан с восстановлением пищеводно-диафрагмальной св зки, фиксацией удлиненного абдоминального отдела пищевода к краю пищеводного отверсти  диафрагмы и последующим полным укутыванием пищевода дном желудка .

При повторном обследовании через 1, 2 и 3 года отмечает улучшение состо ни . Отсутствуют признаки недостаточности кар- дии и рефлюкс-эзофагита, хот  сохран ютс  тошнота, периодически боли в эпигэстрии при нарушении диеты и нервном напр жении что можно отнести за счет сохран ющихс  после операции признаков гастрита и гастродуоденита.

При контрольном обследовании через 1 год при ФГС пищевод свободно проходим, длина его 36 мм. Кзрдиальныйй жом в виде конической трубки прот женностью 1.5 см сомкнут. Желудок средних размеров, правильной формы, содержит умеренное количество слизи и жидкости. Слизиста  желудка сглажена, бледно-розового цвета. Луковица и выходной отдел без особенностей . При рентген-исследовании контраст проходит по кардии в виде узкой струйки, дыхательна  проба продолжительна . В положении Тренделенбурга гастроэзофаге- зльный рефлюкс не вы вл етс .

Приэзофагоманометрии: зона высокого давлени  располагаетс  в брюшной полости ниже диафрагмы (прот женностью 3 см). По сравнению с дооперэционными данными имеетс  повышение показателей сфинктерной и клапанной функции искусственного созданной кардии. Уменьшились признаки дисмоторики пищевода.

Показатели секреции после операции: (через 1 год) ОГЖ 20 мл; ВПК 0,48 мэкв/ч; МПК6.42мэкв/ч, ДГР++.

Пример 2. Больной П., 45 лет., и/б N 13084, поступил 28 08.86 с диагнозом: ГПОД, вегетативный полиневрит верхних и нижних конечностей.

На операции 13.11 86 г. вы влено: абдоминальный отдел пищевода смещен вверх. ПОД расширено и свободно пропускает 2

поперечных пальца. При дыхательны движени х определ етс  запздение передней стенки желудка в расширенное ПОД. Тупфе- ром передн   стенка желудка смещаетс  в расширенное ПОД и также легко извлекаетс  обратно.

Произведена скелетизаци  переднего кра  ПОД пересечением пзриентальной брюшины по краю ПОД с переходом на левую ножку диафрагмы к углу Гмссэ и еоро- там селезенки. Пересечено 2 коротких желудочных сосуда, затем мобилизована лева  ножка диафрагмы, внутренний кра  ПОД со смещением парзэзофагеальной

клетчатки на пищевод. Основной ствол переднего блуждающего нерва идентифицирован и далее продолжена мобилизаци  пищевода с отведением основного ствола переднего блуждающего нерва вправо. Мобилизована задн   стенка кардии и дна желудка с отведением задней перигастритической дуги ближе к поджелудочной железе. Из париетальной брюшины угла Гисса сформирован лепесток, при пот гивании за который четко контурировалс  основной ствол переднего блуждающего нерва и ее веточки. Мобилизована передн   стенка кардии и части тела желудка. Вокруг пищевода проведена эластическа  держэлка , пищевод низведен и поэтапно удлинен. Выделены ножки диафрагмы, последние мышечного строени , толстые, широкие, расположены косо, образу  овальное ПОД. Имеетс  некотора  раст нутость переднего

кра  ПОД, но перва  петл  ПОД достаточной толщины.

Произведено сближение ножек диафрагмы зет-образными швом за перимизий мышц. Сформирован арефлюксный клапан

фиксацией удлиненного абдоминального отдела пищевода к краю ПОД в 3-х точках с остатками пищеводно-диафрагмальной св зки с захватом за дно желудка и последующим полным укутыванием пищевода

дном желудка.

При контрольном обследовании через 6 мес отмечает улучшение состо ни . Сохран ютс  только боли внизу живота, вздутие, урчание живота {про влени  сопутствующего энтероколита). Пищевод и карди  функционируют нормально.

(56) Хирурги  пищевода. Тезисы всесоюзной конференции. Ошибки и опасности / Под ред. А.А. Шалимова. 1983, с. 97-99.

Claims (1)

1. Формула изобретени 

   СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, включающий отсечение св зок от стенок кардии и пищевода, пересечение пищеводно-диафрагмальной св зки , отличающийс  тем, что, с целью снижени  частоты послеоперационных осложнений путем предупреждени  смещени  низведенного пищевода и прорезывани  швов, пищеводно-диафраг- мальную св зку пересекают в месте пищеводного отверсти  диафрагмы, которую восстанавливают после низведени  пищевода , а низведенный пищевод фиксируют к кра м пищеводного отверсти  диафрагмы и к восстановленной св зке пищевода.

   фиг.1

   i6ifrOGZ

   фае.Э