SK280922B6 - Použitie 4-aminopyridínu na prípravu liečiva na zníženie bolesti a spasticity - Google Patents

Abstract

Je opísané použitie 4-aminopyridínu na výrobu liečiva na liečenie bolesti a spasticity pri neurologických stavoch, ktoré sú dôsledkom poranenia miechy. Zistilo sa, že 4-aminopyridín môže znížiť bolesť a spasticitu u osôb s poranenou miechou, ak sa podá v jednotkovej dávke od 15 do 30 mg intravenózne alebo intratekálne. Výsledky sú dôležité vzhľadom na vysoký výskyt týchto problémov a neodstrániteľné centrálne bolesti u jednotlivcov s poranenou miechou. 4-Aminopyridín je teda použiteľný na zvýšenie senzorických schopností a motorickej kontroly.ŕ

Description

Oblasť techniky

Vynález sa týka použitia 4-aminopyridínu (4-AP) na výrobu liečiva na liečenie neurologických ochorení. Predložený vynález sa týka najmä použitia liečiva s 4-AP u pacientov s poranením miechy na zníženie chronickej bolesti a spasticity.

Doterajší stav techniky

Neurologické poruchy, ktoré sú následkom traumatického poškodenia miechy, sa tradične pripisujú prerušeniu axónov v dráhach bielej hmoty, ktoré za normálnych okolností sprostredkujú interakciu medzi oblasťami nervového systému nad a pod miestom priameho poškodenia. Klinicko-patologické štúdie poranenia miechy potvrdzujú výskyt rozsiahlej straty bielej hmoty, hoci najťažšie poškodenia sa zvyčajne vyskytujú v centrálnej šedej hmote (B. A. Kakulas, G. M. Bedbrook, Proc. Aust. Assoc. Neurologists 6: 123 - 132 (1969); K. Jellinger v P. J. Vicken, G. W. Bruyn, R. Braakman, Eds., Handbook of Clinical Neuroíogy, zv. 25, časť I, Amsterdam, 1976, 43 - 121, B. A. Kakulas, Cent. Nerv. Syst. Trauma, 1: 117 - 129 (1984)). Úplné prerušenie miechy sa vyskytuje pomerne zriedkavo. Rozsah prežívania axónov sa zvyčajne nestanoví dokonca ani v tom malom počte prípadov, v ktorých sa vykoná posmrtné vyšetrenie. Ale úplnosť lézie je významným faktorom, pretože porucha vodivosti v ktorejkoľvek nervovej ceste môže prispieť ku strate senzorickej a motorickej funkcie. Experimentálne štúdie na zvieratách (napr. E. Eidelberg, D. Strahlcy, R. Ersparmer, C. J. Watkins, Exp. Neurol., 56: 312 - 322 (1997); E. Eidelberg, J. L. Story, J. G. Walden,

B. L. Meyer, Brain 104: 647 - 663 (1981); E. Eidelberg, J. G. Walden, L. N. Nguy-en, Brain, 104: 647 - 663 (1981); A. R. Blight, Neuroscience, 10: 521 - 543 (1983); A. R. Blight aDeCrescito, Neuroscience, 19: 321 - 341 (1986); J.

C. Bresnahan, M. S. Beattie, F. D. Todd III, D. M. Noyes, Exp. Neurol., 95: 369 - 385 (1987); L. J. Noble, J. R. Wrathall, Exp. Neurol., 103: 34 - 40 (1989); A. R. Blight, J. Neurol. Sci., 103: 156 - 171 (1991)) a niektoré ojedinelé klinické pozorovania (W. Noordenbos a P.D. Wall, Pain, 2: 185 - 195 (1976)) ukázali, že komplexné neurologické funkcie sa môžu sprostredkovať malou frakciou prežívajúcich axonálnych ciest.

Elektrofyziologické záznamy z izolovanej miechy po tupom zmliaždení demonštrovali v prežívajúcich myelinizovaných axónoch chronickú poruchu vodivosti akčného potenciálu (Blight, 1983b). Tento blok vodivosti možno na úrovni jednotlivých nervových vlákien čiastočne odstrániť pomocou 4-AP (Blight, 1989). Vnútrožilová injekcia tejto látky zvieratám s experimentálnymi alebo s prirodzene sa vyskytujúcimi poraneniami miechy viedli k signifikantnému zlepšeniu elektrofyziologických (Blight a Bruner, 1987) a behaviorálnych funkcii (Blight a spol., 1991). Prvá štúdia, ktorú u pacientov s poraneniami miechy zorganizoval Dr. Keith Hayes, poukázala prevažne na elektrofyziologickej úrovni na možnosť mierneho liečebného účinku, pričom sa nepozorovali vážne vedľajšie účinky (Hayes a spol., 1991) a ďalšie zaslané do tlače).

Analgetický účinok 4-aminopyridínu bol skúmaný na potkanoch a myšiach a výsledky boli publikované v Medline abstrakte (Mitsov et al.) č. 89052841 & Farmacol. Toxicol. zv. 51, č. 4, 1988. Citovaný dokument opisuje, že 4-aminopyridín má analgetický účinok len v dávkach 5 mg/kg. Ale dávka 5 mg/kg môže potenciálne spôsobiť fatálne predávkovanie, ktorého následkom sú signifikantné záchvatové prejavy.

Podstata vynálezu

V súlade s týmto vynálezom bola navrhnutá klinická štúdia zameraná na vyšetrenie potenciálneho liečebného funkčného účinku 4-AP u pacientov s chronickým poranením miechy. Aby sa vylúčil vplyv očakávania pacienta a aby sa minimalizovalo ovplyvnenie pozorovateľa, zvolila sa dvojitá slepá, prekrížená schéma štúdie kontrolovanej placebom. Do štúdie sa zahrnula široká paleta typov poškodení, čo vychádzalo z predpokladu, že tento prístup k liečeniu porúch vodivosti by sa mohol meniť čo do účinnosti v závislosti od stupňa a distribúcie poškodenia miechy.

Výsledky štúdie ukázali, že 4-AP je užitočný na zvýšenie motorických a senzorických schopností u pacientov s poranením miechy. Prekvapujúce bolo aj zistenie, že 4-AP zmenšoval u niektorých pacientov i chronickú bolesť a spasticitu. Tento účinok nebolo možno na základe doterajších známych vlastností 4-AP očakávať.

V súvislosti s tým súčasný vynález navrhuje použiť 4-AP na výrobu liečiva na zmenšenie bolesti, najmä u pacientov s poraneniami miechy.

Súčasný vynález tiež navrhuje použiť 4-AP na výrobu liečiva na zníženie spasticity, najmä u pacientov s poraneniami miechy.

Prehľad obrázkov

Na obr. 1 sú grafy znázorňujúce časový priebeh zmien hladiny 4-AP v plazme u všetkých pacientov v stúpajúcom poradí podľa veľkosti celkovej dávky. Väčšina pacientov mala určité oscilácie hladín sledovanej látky, čo pravdepodobne poukazuje na jej entero-systémovú recirkuláciu. Obdobie infúzie 4-AP je vyznačené plnou čiarou.

Na obr. 2 je rozptylový diagram, ktorý demonštruje vzťah medzi celkovou podanou dávkou 4-AP (v mg/kg) a maximálnou zistenou plazmatickou hladinou. Pozorovaný vzťah (regresia najmenších štvorcov) ukazuje, že na každý mg/kg látky podávanej infúziou počas približne 2 hodín, dosiahla maximálna plazmatická hladina hodnotu približne 0,27 mg/1.

Na obr. 3 je priebeh plazmatických hladín 4ΛΡ pozorovaný u dvoch pacientov (EB, GCh) počas druhého, odkrytého podania 4-AP. Plazmatické hladiny boli po 48 hodinách u obidvoch pacientov pod limitom detekcie (asi 3 ng/ml).

Na obr. 4 je histogram, ktorý dokumentuje vývin zmien neurologického skóre citlivosti na pichnutie špendlíkom u dvoch pacientov (GCh a EB), ktorí sa podrobili druhému pokusu. Uvádza sa priemerné skóre pre pravú a ľavú stranu v testovaných dermatómoch medzi C5 až SI. Maximálne zlepšenie senzorického skóre sa pozorovalo 24 hodín po infúzii látky. U pacienta vyšetrovaného po 72 hodinách (GCh) sa hodnoty už vrátili úplne do predinfúzneho stavu.

Na obr. 5 je histogram, ktorý ilustruje postup zmien motorického skóre v testovaných svaloch na dvoch stranách tela u jedného zo subjektov (EB), ktorý sa podrobil druhej infúzii 4-AP. Podobne ako pri senzorickom vyšetrení (obr. 4) sa zvýšenie skóre pozorovalo 24 hodín po infúzii, hoci maximálne zlepšenie sa vyskytlo v tomto prípade už po 2 hodinách.

SK 280922 Β6

Príklady uskutočnenia vynálezu

Príprava 4-aminopyridínu (4-AP)

Látka sa získala vo forme purifikovaného prášku od Regis Chemical Co. (Morton Grove, Illinois, USA). Pomocou vehikula (0,9 % fyziologický roztok) sa upravila na formu injikovateľného roztoku (Uges a Huizinga, 1981) v lekárni Nemocnice sv. Jozefa. Lekáreň zodpovedala i za testy pyrogenicity, za randomizovanie poradia, v ktorom sa podávala látka a vehikulum jednotlivým pacientom a za zvyšovanie dávky v priebehu štúdie. 4-AP sa pre prvých dvoch pacientov pripravil v koncentrácii 3 mg/ml. Koncentrácia sa zvyšovala na 4 a 5 mg/ml u ďalších subjektov (pozri tab. 1). Látka sa ďalej 50-násobne riedila dextrózovým fyziologickým roztokom pred expedíciou. Peristaltickou infiiznou pumpou sa podávala vo forme kontinuálnej vnútrožilovej infúzie rýchlosťou 150 ml/h. Rýchlosť podávania látky sa teda zvyšovala z 9 mg/h u prvých dvoch pacientov na 15 mg/h u posledných štyroch. Celková zamýšľaná dávka bola od 18 do 30 mg. Kontrolné vehikulum, ktoré nebolo možné odlíšiť od roztoku látky, sa podávalo identickým spôsobom.

Subjekty

Osem pacientov, ktorí sa zúčastnili štúdie, bolo vybraných tak, aby pokryli celý rozsah lézií miechy, vrátane kvadriplégie, paralpégie a paraparézy. Hlavné kritériá na vylúčenie pacienta pri výbere boli tieto; dôkaz mentálnej inkompetencie, infekčná choroba, predchádzajúci úraz hlavy alebo poškodenie mozgu, anamnéza výskytu epileptických kŕčov alebo zníženého kŕčového prahu, kardiovaskulárne, metabolické, obličkové alebo respiračné abnormality, známa alergia na látky obsahujúce pyridín a ťarchavosť. Na štúdii sa zúčastnilo päť mužov a tri ženy vo veku od 18 do 65 rokov. Všetci pacienti boli chronickí, ktorí boli 1,5 - 10 rokov po nehode. Traumatických poškodení bolo sedem. Jeden prípad bol transverzálnou myelitídou neznámeho pôvodu. Podrobnejší opis anamnézy pacientov a príslušné dávkovanie látky sa uvádza v tab. 1.

Všetci pacienti, okrem dvoch subjektov (HT, GCh), sa liečili na bolesť, príp. na spasticitu. Títo pacienti boli požiadaní o prerušenie akejkoľvek pravidelnej liečby počas experimentálnej liečby a jej vyhodnotenia, pričom sa rešpektovalo primerané obdobie na elimináciu liečiv ešte pred začiatkom štúdie. Štúdiu schválila Ústavná komisia na použitie ľudských subjektov (Institutional Committee on the Use of Human Subjects) a Kanadská rada ochrany zdravia (Health Protection Board of Canada). Všetky subjekty boli oboznámené o potenciálnom riziku experimentálnej štúdie a každý poskytol po informácii písomný súhlas.

Protokol

Experimentálna štúdia bola koncipovaná ako dvojitá slepá, skrížená, kontrolovaná s placebom, v ktorej každý pacient pri dvoch rôznych príležitostiach oddelených dvojtýždňovým intervalom dostal látku i vehikulum. Poradie ich podania bolo náhodné a určovali ho pracovníci lekárne. Vyšetrovatelia ho nepoznali až do zostavenia tabuliek a analýzy údajov.

Program bol v každej sérii rovnaký. Pacient bol prijatý do nemocnice deň vopred a skoro ráno sa podrobil neurologickému vyšetreniu a elektrodiagnostickému vyhodnoteniu. Potom mu v priebehu asi 2 hodín pomocou permanentného katétra bola podaná látka alebo placebo, pričom toto obdobie bolo rozdelené na 20-minútové sekvencie, ktoré boli podložené podaním 1 ml dávok roztoku 4-AP. Pacient bol počas tejto procedúry sledovaný elektroencefalograflcky v častých intervaloch. Pomocou ďalšieho vnútrožilového a urinámeho katétra sa získavali vzorky krvi a moču. Krv sa odoberala v intervaloch až do 5 hodín od začiatku podávania látky. Moč sa získal pred začiatkom infúzie a 1 a 2 h po začiatku infúzie. Pri ukončení podávania látky pacientov po neurologickej stránke opäť kompletne vyšetril ten istý examinátor. Potom sa opäť podrobili elektrodiagnostickým testom. Počas podávania látky sa niekedy robilo i priebežné, zjednodušené neurologické vyšetrenie, aby sa identifikovali akékoľvek včasné zmeny bez vzniku významnejšej skúšobnej únavy. Elektrodiagnostické testy sa opakovali 2 hodiny po ukončení podávania látky. Pacienti, u ktorých sa pozorovali zreteľnejšie účinky liečby, zostali v nemocnici do druhého dňa, kedy sa opäť podrobili vyšetreniu. Vzhľadom na dlhšie trvajúce zmeny spojené s liečbou bol ďalší styk s pacientmi zaistený telefonickými rozhovormi, resp. korešpondenčné.

Dvaja z pacientov, ktorí udávali dlhšie trvajúce účinky, sa vrátili do nemocnice po 4 mesiacoch na druhý, otvorený experiment, ktorý zahrnoval aj každodenné neurologické vyšetrenie počas 3-4 dní. Od týchto pacientov sa denne odoberali aj vzorky plazmy na stanovenie 4-AP.

Elektrodiagnostické meranie

Bezprostredne pred infúziou 4-AP alebo placeba a po nej a približne 2 hodiny po ukončení infúzie boli pacienti opätovne vyšetrovaní sériou štandardných elektrodiagnostických testov a to meraním vedenia vzruchu v n. peroneus, n. post, tibialis a n. surae, elektromyografiou m. tibialis ant. a m. gastrocnemius v pokoji a počas maximálnej vôľovej kontrakcie a snímaním evokovaných somatosenzorických potenciálov. Aby sa získal dôkaz o potenciálnej kŕčovej aktivite, pacienti boli okrem toho monitorovaní v intervaloch počas infúzie aj elektroencefalograficky.

Neurologické vyšetrenie

Pacienti sa posudzovali podľa modifikovaného formulára „Štandardy neurologickej klasifikácie pacientov s poranením miechy“ Americkej asociácie na poranenia miechy (Američan Spínal Injury Association - ASIA), revidovaného v roku 1990. Modifikácie spočívali najmä v zjednodušení vyšetrenia tak, aby sa mohlo vykonať na pacientovi ležiacom na posteli, ktorý má zavedené vnútrožilové katetre, elektródy a močový kateter, ktoré obmedzovali jeho pohyby. Vyšetrenia vykonávané neskôr boli vyšetreniami ambulatnými, pri ktorých subjekty boli čiastočne oblečené, takže vyšetrenie dermatómov bolo niekedy neúplné. Každá časť vyšetrenia sa nahrávala na videozáznam na každej strane tela zvlášť tak, aby ich bolo možné neskôr opätovne posúdiť.

Stupnica motorických schopností podľa ASIA mala, kdekoľvek to len bolo možné, 0-5 stupňový rozsah: 0 - neprítomné (úplná paralýza),

- stopy (palpovateľná alebo viditeľná kontrakcia, ktorá nevyvolala žiadny alebo iba malý pohyb v kĺbe),

- zlé (aktívny pohyb vo väčšej časti alebo i v celom normálnom rozsahu pohyblivosti, pričom vplyv príťažlivosti bol vylúčený - kde to bolo relevantné),

- slabé (aktívny pohyb v celom rozsahu pohybu proti príťažlivosti),

- dobré (aktívna pohyblivosť proti odporu),

- normálne.

SK 280922 Β6

Svaly, ktoré sa vyšetrovali: m. deltoideus, m. biceps, m. triceps, extenzory zápästia, flexoty zápästia, flexory a extenzory prstov (kombinované), bedrové flexory (m. iliopsoas), bedrové extenzory, m. quadriceps, podkolenné šľachy, dorziflexory členka (m. tibialis ant.) a plantarflexory (m. gastrocnemius a m. soleus) a extenzory palca (m. extensor • hallucis longus). Celkové možné skóre pri plnom motorickom vyšetrení bolo 130.

Senzorické schopnosti boli hodnotené analogickou bodovou stupnicou v rozsahu 0-4:

- neprítomné (žiadna schopnosť detegovať podnet),

- stopy (nesúvislá alebo nestála schopnosť detegovať

- podnet s chýbajúcou, alebo iba so slabou schopnosťou rozϊ líšiť jeho kvalitu), . 2 - ľahké (schopnosť detegovať podnet ale v pomere k ek. vivalentným neovplyvneným oblastiam omnoho slabšie, príp. so zmenenou kvalitou), r 3 - mierne (schopnosť detegovať podnet v prakticky plnej kvalite, ale so zmenšenou intenzitou),

- vnem s normálnou kvalitou a intenzitou.

Podnetmi, ktorými sa testovalo senzorické vnímanie, boli ľahký dotyk, bodnutie špendlíkom, vibrácia, poloha kĺbu a teplota. Dotyk a bodnutie špendlíkom sa testovali v nasledovných dermatómoch: C5, 6, 7, 8, TI, T7-9, Ll, 2, 3, 4, 5 a SI. Celkové možné skóre pri každom podnete bolo 96. Vnímanie vibrácie sa zvyčajne testovalo obojstranne na ramene, lakti, kolene a na členku. Vnímanie teploty sa tes-

- tovalo fúkaním chladného vzduchu z väčšej vzdialenosti

- alebo dýchnutím z malej vzdialenosti na dorzálny povrch rúk a nôh, pričom subjekty mali zavreté oči. Poloha kĺbov sa vyšetrovala vnútením flexie alebo extenzie palca na ruke . a nohe, pričom subjekty mali zavreté oči. Celkové možné skóre pri úplnom senzorickom vyšetrení bolo 256 bodov.

Segmentálne reflexy (zášklb m. biceps, m. triceps a > členka) boli vyšetrované bežným spôsobom reflexným kladivkom a posudzovali sa podľa stupnice 0-4: 0 - žiadna pozorovateľná odpoveď,

- slabá odpoveď,

- živá odpoveď s normálnou amplitúdou,

- odpoveď s abnormálne veľkou amplitúdou,

- odpoveď s veľkou amplitúdou s klonickou kŕčovou zložkou.

Celkové možné skóre u pacienta s hyperreflexiou a klonickou kŕčovou zložkou vo všetkých testovaných svaloch bolo 32.

Meranie 4-AP v plazme a moči

Vzorky krvi sa odoberali pomocou permanentného katétra zavedeného do žily na protiľahlom ramene, než do ktorého sa podávala látka. Do 5 hodín od začiatku podáva. nia látky sa v jednotlivých časových intervaloch odobralo celkovo desať alebo jedenásť takýchto vzoriek (pozri obr. 1). Vzorky moču sa odoberali 1 a 2 hodiny od začiatku infúzie látky z urinámeho vrecka pacienta, ktoré bolo pripojené na urinámy kateter.

Vzorky plazmy a moču sa uskladňovali pri -80 °C dovtedy, pokiaľ sa pomocou stĺpcovej chromatografie nestanovili hladiny 4-AP. Analytickú techniku podrobne opisal P. Kôstka, a spol. (1992). V stručnosti - pred extrakciou z tekutiny do tekutiny sa plazma a moč podrobili benzoylácii Schotten-Baumannovou reakciou, ktorou sa 4-AP previedol na N-benzoyl-4-ΑΡ (Bz4-AP). Propionylprokaínamid (PPA) slúžil ako interný štandard. Tieto extrakty sa chromatografovali na ultrasférickom oktylovom stĺpci s rozmermi 15 cm x 4,6 mm, pričom mobilná fáza obsahovala 12 % acetonitrilu a tetrametylamónium perchlorátu v kon centrácii 2g/l. Kyslosť mobilnej fázy bola nastavená na hodnotu pH = 3 kyselinou perchlórovou. Extrakčná návratnosť bola 80 - 85 %.

Výsledky

Štúdia bola vykonaná podľa stanoveného protokolu s niekoľkými výnimkami. Jeden z pacientov (AW) dostal iba 25 mg 4AP namiesto plánovanej celkovej dávky 30 mg. U tohto pacienta sa prerušila infúzia pre nepríjemné pocity na ramene v mieste aplikácie a pre významné podráždenie a strach, ktorý pacient pociťoval. V tomto prípade sa nevyskytli žiadne ďalšie komplikácie a pacient sa dostal do príjemnejšieho stavu skôr ako 1 hodinu po prerušení infúzie. Iný pacient (LJ), u ktorého bola plánovaná dávka 18 mg 4AP v 6 dávkach po 3 mg, sa nedostavil na prvý deň experimentu a nemohol sa podrobiť štúdii až vtedy, keď sa dávka zvýšila na 5 mg. Keďže lekáreň pripravila menšie množstvo injekčného materiálu, tento subjekt mohol dostať iba 5 dávok po 5 mg. Iný pacient (RB) nebol schopný vydržať bez obvyklej analgetickej liečby (Percocet-oxycodone HC1, acetaminophenon), preto mu v deň štúdie bola povolená výnimka.

V prvej sérii dostali traja pacienti placebo a piati 4-AP (tab. 1). Lekáreň neoznámila vyšetrovateľom informácie o prítomnosti placeba alebo látky v infúzii dovtedy, pokiaľ sa nevyhodnotili všetky dáta, vrátane chemických analýz krvi a moču. Toto bola posledná informácia, ktorú získali.

Hladiny 4-AP v plazme

Priebeh zmien hladiny 4-AP v plazme, pre každý subjekt zvlášť, je na obr. L U väčšiny subjektov sa objavili oscilácie hladín. Maximálne hladiny sa v cirkulácii vyskytli o čosi pred alebo po ukončení obdobia infúzie. Maximálne pozorované hladiny signifikantne korelovali s dávkou vyjadrenou v rng/kg/h, ktorú pacienti dostali (obr. 2). Všetky subjekty mali 2 - 3 hodiny po ukončení infúzie látky, keď sa odoberala posledná vzorka krvi, ešte signifikantné hladiny 4-AP v plazme. Z týchto údajov teda nebolo možné extrapolovať pravdepodobný časový priebeh eliminácie látky. U dvoch subjektov, ktorí sa vrátili na druhé, otvorené podanie 4-AP, sa odoberali krvné vzorky denne počas 3 dni. Plazmatické hladiny zaznamenané v deň infúzie a v nasledujúci deň sú na obr. 3. Vo vzorkách odobratých dva dní po podaní látky bola koncentrácia 4-AP pod úrovňou analytickej metódy (asi 3 ng/ml). Rýchlosť poklesu plazmatickej hladiny látky u týchto dvoch pacientov ukazuje, že dva dni po infúzii by malo byť v obehu menej ako 1 % maximálnej dosiahnutej hladiny.

Vedľajšie negatívne účinky

Najčastejšie pozorovaným vedľajším účinkom látky bol pocit nepohodlia v ramene, do ktorého sa látka podávala infúziou. Intenzita tohto diskomfortu bola pri rôznych pacientoch rôzna. Siahala od normálnych pocitov, bežných pri zavedení intravenózneho katétra (pri porovnaní s katétrom zavedeným do druhého ramena používaným na odber krvných vzoriek), až po bolesť a pálenie, ktoré boli u jedného z pacientov dostatočne silné na to, aby požiadal o prerušenie podávania látky. Traja zo subjektov (HT, GCu, GCh) neopisovali žiadne nezvyčajné pocity v ramene ani žiadne iné negatívne vedľajšie účinky. Dvaja pacienti (RB, AW) opisovali prudké pálenie a bolesť v ramene a obaja títo pacienti pociťovali zvýšenú úzkosť spojenú ku koncu infúzneho obdobia s krátkymi, prchavými epizódami pote4

SK 280922 Β6 nia a zimnice. Obaja títo pacienti boli označení ako náladové osobnosti a jeden z nich (RB) mal pred experimentom výrazný generalizovaný pocit úzkosti. Ďalší subjekt (AW), jediný ktorý nemohol ukončiť infúznu fázu experimentu, sa takisto stal netrpezlivým a odmietol ukončiť elektrodiagnostickú fázu placebového pokusu. Dvaja zo subjektov (LJ, EB) opisovali na konci infúznej časti pocit čistej hlavy. Dvaja pacienti (AW, EB) opisovali oneskorené pocity pálenia v oblasti kože pod úrovňou poranenia, ktoré pozorovali v noci po infúzii a ktoré trvali 1 - 2 h. Žiadne iné zreteľné vedľajšie účinky látky sa v priebehu štúdie nepozorovali. Žiadne nežiaduce ukazovatele sa nepozorovali ani na elektroencefalografických záznamoch, ani pri rutinnom monitorovaní vitálnych znakov.

Elektrofyziologické účinky

Šesť zo subjektov nemalo pred ani po injikovaní látky žiadne detekovateľné somatosenzorické evokované potenciály ako odpoveď na stimuláciu n. tibilais post. Ostatní dvaja pacienti (AW, GCh) mali opakovane somatosenzorické evokované potenciály s malou amplitúdou. Forma ani amplitúda týchto odpovedí sa po infúzii 4-AP alebo placeba signifikantne nemenila. Nepozorovali sa žiadne konzistentné účinky na vedenie vzruchu v periférnych nervoch. Elektromyografické údaje sa zhodovali so zmenami, ktoré sa pozorovali pri sile svalovej kontrakcie. Kvôli obmedzenému množstvu zaznamenaných vzoriek nebolí však dostatočne spoľahlivé na to, aby sa vylúčila variabilita záznamov.

Neurologické účinky

Žiaden zo subjektov neopisoval po injikovaní rozpúšťadla žiaden pozitívny liečebný účinok. Traja pacienti (RB, SC, HT) nepozorovali žiadne zlepšenie ich stavu ani po infúzii 4-AP. Títo pacienti boli postihnutí najťažšie. Dvaja z nich boli diagnostikovaní ako trieda A podľa Frankela, t. j. nemali pod miestom lézie žiadnu motorickú ani senzorickú funkciu. Tretí pacient bol jeden z dvoch, ktorí boli diagnostikovaní ako trieda B podľa Frankela. Ostatných päť subjektov s radom „nekompletných“ poranení uviedlo pozitívne motorické alebo senzorické účinky. Niektoré z nich sa detegovali naplánovaným neurologickým vyšetrením. Oneskorené účinky, ktoré opísali samotní pacienti, si vynútili podrobnejšie vyšetrenie časového priebehu účinkov.

Zmeny v neurologickom vyšetrení po 2 hodinách

O dve hodiny od začiatku infúzie vehikula a látky sa u pacientov pozorovali určité zmeny neurologického skóre. Rozdiel celkového počtu bodov pri predinfúznom a postinfúznom vyšetrení je v tab. 2. Hoci vyšetrovatelia pripísali prípadom, pri ktorých mali dojem, že zodpovedali stavu medzi bodovými kategóriami i polovicu bodového skóre, akýkoľvek polbodový rozdiel medzi predinfúznym a postinfúznym skóre sa v tejto analýze ignoroval. V tejto tabuľke sa takisto nezohľadnilo skóre za vnímanie vibrácie, ktoré je uvedené zvlášť v tab. 3. Najvýraznejšie zmeny skóre boli po podaní 4-AP. Niektoré z týchto zmien budú opísané individuálne. Skoro vo všetkých prípadoch rôzne typy vyšetrení mali podobné alebo vyššie skóre po podaní 4-AP, zatiaľ čo skóre po podaní placeba malo tendenciu klesať alebo nemeniť sa (tab. 2). Výnimka z tohto trendu sa vyskytla pri vnímaní vibrácií, kde sa skóre u troch subjektov po infúzii 4-AP podstatne zmenšilo (tabuľka 3).

Celkové zmeny motorického a senzorického skóre odvodené z tab.2 sa medzi skupinou placeba a 4-AP porovnalo Wilcoxonovým párovým testom. Zmeny senzorického skóre boli po 4-AP signifikantne vyššie (p = 0,03), zmeny motorického skóre neboli pri takomto nízkom počte prípadov signifikantné (p = 0,08).

V porovnaní s relatívne malým rozptylom po podaní placeba sa vyskytla zreteľná tendencia zvýšiť amplitúdu hlbokých šľachových reflexov bezprostredne po infiizii 4-AP (tab.4). Zvýšenie skóre reflexov sa vyskytlo najmä na ramenách pravdepodobne preto, lebo skóre na dolných končatinách bolo na maximálnej hodnote 4 už pred podaním látky. Dvaja pacienti (EB, GCh), vyšetrovaní v dlhšom časovom intervale, mali malé zmenšenie skóre hlbokých šľachových reflexov 24 a 48 hodín po infúzii, čo sa zhoduje so znížením spasticity. Dvaja iní pacienti, vyšetrovaní 24 hodín po podaní látky (AW, LJ), takisto mali v tomto časovom intervale zmenšené reflexné odpovede napriek tomu, že účinky na motorické a senzorické funkcie boli stále prítomné.

Oneskorené zmeny pri neurologickom vyšetrení

Neurologické vyšetrenie 24 hodín po podaní látky sa v pôvodnom protokole nevyžadovalo a piati pacienti odišli z nemocnice ešte v deň podania. Traja zo subjektov, ktorí boli vyšetrení deň po podaní 4-AP (LJ, AW, GCh), uvádzali pretrvávajúce zlepšenie neurologických funkcií. U jedného z nich (LJ) sa prekvapujúco zlepšilo aj vnímanie bodnutia špendlíkom a vnímanie polohy kĺbu pod miestom lézie. Toto zlepšenie nebolo badateľné v 2. hodine. Tieto nálezy spolu s údajmi iných pacientov o pretrvávaní alebo o oneskorených zmenách funkcie viedli k druhému vyhodnoteniu účinkov 4-AP u dvoch subjektov, u ktorých sa vyšetrenie robilo denne až pokiaľ zmeny v prevažnej miere nevymizli (pozri nižšie).

Oneskorené zmeny pozorované pacientmi

Na základe známych údajov o farmakokinetike 4-AP a na základe iných klinických skúseností so 4-AP bola pôvodná štúdia navrhnutá tak, aby dovolila vyšetriť účinky, ktoré by sa revertovali deň po infúzii látky. Všetci piati pacienti s neúplnými poškodeniami však udávali určité oneskorené alebo predĺžené účinky, ktoré sa vyskytovali po dni, keď dostali 4-AP. Tieto správy boli dostatočne komplexné na to, aby sa posúdili individuálne:

Subjekt LJ

Pacient pozoroval zvýšenú citlivosť, bolesť v ľavom ramene a mierny pocit nutkania na vracanie a pocit čistej hlavy počas infúzie a ihneď po nej. Na nasledujúci deň pociťoval mierne väčší pohyb jedného palca a ukazováka. Okrem toho cítil zlepšenú citlivosť pod úrovňou poranenia, čo potvrdilo i neurologické vyšetrenie. Zvyčajná pálivá bolesť, ktorú pociťoval na sedacej časti, vymizla, hoci stále pociťoval pálenie v dolných končatinách. Toto pálenie bolo väčšie, ako pred štúdiou. Ďalšie lekárske vyšetrenie bolo skomplikované vyskytnutím sa infekcie močového traktu.

Subjekt EB

Subjekt nepozoroval žiadne účinky po prvej infúzii (placebo). Po druhej infúzii sa subjekt rozhodol odísť domov ihneď po ukončení pokusu. Cítil, že spazmy svalstva dolných končatín boli v deň pokusu natoľko veľké, že iba

SK 280922 Β6 ťažko mohol posúdiť svoju motorickú výkonnosť. Deň po podaní látky zistil „pozoruhodný návrat citlivosti pod úrovňou poranenia so zdanlivým návratom ku normálnej citlivosti na obidvoch stranách“. Tri dni po infúzii sa vyskytlo i výrazné zmenšenie spasticity. Pacientka sa vrátila k pôvodnej liečbe Baclofenom až na štvrtý deň po infúzii. Túto rei dukciu spasticity sprevádzala zvýšená motorická sila v ľa; vom ramene a v nohe. Prstami na ľavej strane, ktorými ; mohla normálne vykonať iba niekoľko zvyškových pohy; bov, mohla pacientka pohybovať sem a tam 20 ; - 30 krát na rozdiel od zvyčajnej rýchlej únavy. Podobné

- zlepšenie bolo možno vidieť i pri pohybe ľavého členka. . Medzi možnými vedľajšími účinkami sa vyskytli „pocit • tepla pod kožou od krku po chrbát“, ktoré trvali dva dni a

- epizóda zápchy. Táto pacientka sa vrátila na podrobnejšie vyšetrenie dlhotrvajúcich účinkov v druhom, otvorenom pokuse.

Subjekt GCh

Tento pacient mal zreteľné zlepšenie citlivosti pod léziou v priebehu infúzie 4-AP. Hlásil, že nepozoroval žiadne . negatívne vedľajšie účinky a že pociťuje, že jeho nohy „sú .· normálnejšie“. Zvyčajne cítil v nohách chlad a v chodid-

- lách a nohách cítil trvalú bolesť. Počas najmenej dvoch dní j po infúzii bolesť v nohách vymizla, hoci v chodidlách do určitej miery pretrvávala. Okrem toho v nohách cítil teplo í „zvnútra“ aj na dotyk. O tri dni po infúzii sa pocity vrátili na pôvodný stav. Zvýšenú motorickú silu charakterizoval tento pacient najmä ako zvýšenú vytrvalosť. Za normálnych okolností by pacient pri opakovaných pohyboch pal<. cov na nohách mal ťažkosti, ale v deň infúzie 4-AP mohol palcami pohybovať sem a tam mnohokrát bez zvyčajnej únavy. Táto zvýšená motorická kapacita sa spájala so zmenšením spasticity.

Pacient sa vrátil na druhý, otvorený pokus so 4-AP, v ktorom pozoroval v podstate rovnaké účinky so zvýšenou citlivosťou a zlepšením motorickej vytrvalosti v oblasti pod úrovňou poranenia, zmenšenie chronickej bolesti a zreteľné zmenšenie spasticity. Pred druhou infúziou boli svalové spazmy dolných končatín celkom zreteľné. Po infúzii, ale i viac ako 24 hodín neskôr, sa spasticita zmenšila tak zreteľne, že pacient mal nezvyklé problémy s pohybom na kolieskovom kresle, pretože mu nohy neslúžili ako opora tak, ako na to bol zvyknutý.

Subjekt AW

Tento pacient mal zvýšenú silu v dolných končatinách už po infúzii 8 mg 4-AP. Pozoroval aj zreteľné zlepšenie dýchania, pričom okrem bránicového dýchania bol schopný . využiť i rozpínanie hrudníka. Po infúzii 21 mg pocítil v ramene zreteľnú bolesť a začal sa báť, potom sa rozhneval a objavili sa u neho striedavé návaly potenia a zimnice. Infúzia látky bola prerušená a subjekt sa vrátil do pohodlnejšieho stavu asi po 10 minútach. Pacient si uvedomoval zlepšenú citlivosť a silu v nohách, hoci toto bolo menej intenzívne ako v skorších fázach infúzie. V nasledujúce ráno po infúzii pozoroval zlepšenú silu a citlivosť v nohách, bol schopný rýchlejšie a ľahšie vstať zo svojho kolieskového kresla a mal veľmi pozitívny názor na celkové účinky látky. Keď sa pacient vrátil o dva týždne na druhé podanie látky, hlásil, že motorické a senzorické účinky, vrátane zlepšeného dýchania, trvali ešte asi dva dni a potom postupne vymizli.

Subjekt GCu

Tento subjekt mal najmenšie poškodenie. V deň infúzie nepozoroval žiadne zmeny svojho stavu. Pozoroval však, že deň po podaní infúzie boli jeho ramená a pravá noha silnejšie „pravdepodobne o 25 %“ a že mohol lepšie vykonávať svoju prácu na farme. Takisto cítil výrazné zmenšenie zvyčajnej štípavej parestézie v rukách.

Druhé, odkryté podávanie

U dvoch pacientov, ktorí sa vrátili po 4 mesiacoch na dlhšie trvajúce vyšetrenie (GCh, EB), boli účinky a vedľajšie účinky podobné, ako boli účinky pri prvom, slepom podaní 4-AP. Pri tejto príležitosti sa časový priebeh reverzie účinkov mohol vyšetriť podrobnejšie. Najmarkantnejšou a najrozšírenejšou zmenou v neurologickom stave obidvoch pacientov bolo rozšírenie citlivosti na bodnutie špendlíkom pod úroveň poranenia. Zreteľné zvýšenie odpovede na stimuláciu špendlíkom pod úrovňou poranenia je znázornená graficky na obr. 4. Zdá sa, že zlepšenie citlivosti v obidvoch prípadoch vrcholilo po 24 hodinách a ešte stále bolo pozorovateľné 48 hodín po infúzii. Po 72 hodinách účinok u pacienta, ktorý bol v tomto časovom intervale vyšetrovaný, už celkom vymizol. Pri vyšetrení 2 hodiny po infúzii bol i určitý náznak proximo-distálneho oneskorenia v objavovaní sa účinku, vrátane iniciálnej depresie odpovede v najdistálnejších dematómoch.

Vyšetrenie motorických schopností bolo skomplikované zmenami spasticity pred podaním 4-AP, ako aj niekedy protichodnými účinkami látky na motorickú reguláciu a motorickú silu. Zmenšenie spasticity svalov na nohách viedlo niekedy ku zmenšeniu motorickej sily, najmä pri pohyboch v bedrách a v kolenách, kedy pacient bol často schopný využívať základnú rigiditu (tuhosť) svalov ako pomôcku pri pohybe. Údaje, ktoré sú k dispozícii, poukazujú na predĺžený časový priebeh účinku na motorické systémy podobne, ako sa pozorovalo pri vyhodnotení senzorických funkcií. Ukazuje sa však, že maximálny účinok na motorickú funkciu sa dosiahol pri prvom vyšetrení po 2 hodinách (obr. 5).

Diskusia

Štúdia ukázala, že stredné dávky 4-AP podané pacientom s chronickým poranením miechy sú spojené s radom pozitívnych účinkov, vyskytujúcich sa v signifikantnej proporcii (5 zo 6) v skupine s „nekompletným“ poranením. V tejto skupine pacientov sa pozorovali výraznejšie neurologické účinky ako v predchádzajúcich štúdiách.

Objektivitu neurologických účinkov podporuje niekoľko faktorov. Po prvé, štúdia bola dvojitá a slepá i keď niektoré subjekty a experimentátori mohli byť v prípade podávania aktívnej látky nepochybne „odslepení“ výskytom vedľajšich účinkov a zreteľným pozitívnym účinkom. Najrozšírenejšie a najzreteľnejšie účinky sa pozorovali u pacientov bez vedľajších účinkov. U dvoch z pacientov s vedľajšími účinkami sa žiaden pozitívny účinok nepozoroval. Účinky, ktoré pacienti pozorovali, neboli vždy také, aké by na základe kontaktu s vyšetrovateľmi boli mohli očakávať. Niektoré z nich boli prekvapením i pre vyšetrovateľov, obzvlášť zmenšenie bolesti a spasticity. Napriek tomu o nich pacienti nezávisle referovali bez toho, že by medzi sebou komunikovali.

Štatistické vyhodnotenie týchto zmien je problematické kvôli malému počtu prípadov, kvôli ich výberu z veľkého rozsahu intenzity poškodení a kvôli rutinnému spôsobu vy6 hodnocovania skórovým systémom, ktorý sa používa v neurologických analýzach. Tieto obmedzenia by sa mali zvážiť proti reverzibilite účinku látky, jeho reprodukovateľnosti u dvoch pacientov vyšetrovaných aj druhý raz a charakteru účinkov spoločne pozorovaným odlišnými subjektmi. Zdá sa, že úžitok súvisiaci s látkou súvisí s vážnosťou poranenia. Najsilnejšie účinky boli pritom u stredne vážnych kvadriplégií (Frankelova trieda C). U dvoch pacientov s neurologicky „úplnými“ léziami miechy sa nepozorovali žiadne pozitívne účinky. Malé zmeny v neurologickom skóre, ktoré sa u niektorých subjektov vyskytli po podaní placeba (tabuľka 2, 3), sú pravdepodobne dôsledkom troch dôležitých faktorov: 1. únavy spôsobenej opakovaným testovaním a protrahovaným znehybnením vyžadovaným pri pokuse, 2. obmedzením reprodukovateľnosti pri vyhodnocovaní skóre a 3. skutočnou variabilitou neurologických funkcií u subjektov, vrátane existencie „mozaikových“ receptívnych oblastí vo vyšetrovaných dermatómoch. Prvý z týchto faktorov je pravdepodobne najdôležitejší a zodpovedá asi za prevahu negatívnych zmien po podaní placeba. Popri vyššom počte pozitívnych zlepšení skóre po podaní 4-AP by sa mal zohľadniť aj menší počet výskytu negatívnych zmien.

Pozorovanie, že podanie 4-AP by mohlo mať negatívny účinok na vnímanie vibrácií (tab. 3), je znepokojujúce. Hoci veľkosť súboru bola malá, možnosť, že toto zmenšenie vnímania vibrácií bolo skutočne následkom 4-AP podporovalo pozorovanie, že dva subjekty (EB, GCh) mali znížené skóre vnímania vibrácií aj pri druhom, otvorenom podaní látky. Zdá sa, že blokáda draslíkových kanálov môže selektívne ovplyvniť prenos signálov, ktoré majú vzťah k vysokofrekvenčnej, nízkoamplitúdovej stimulácii.

Neurologické účinky pri poranení miechy

Hoci niektoré neurologické zmeny spojené s podaním 4-AP sa v tejto skupine pacientov s poškodením miechy podobali zmenám, ktoré boli predtým pozorované u pacientov so sklerózou multiplex (Stefoski a spol., 1987; Dáviš a spol., 1990; Stefoski a spol., 1991), vrátane selektívneho zvýšenia motorickej sily a zmenšenia senzorických deficitov s relatívne rýchlym nástupom, zmeny pretrvávali prekvapujúco dlho. U niektorých subjektov zlepšenie funkcie trvalo dlhšie ako 48 hodín. Takéto zmeny sa vyskytli v rôznom rozsahu u 5 zo 6 pacientov s nekompletným poranením miechy. Účinok bol dostatočne zreteľný pacientom samotným, takže štyria títo pacienti prejavili rozhodné želanie, aby dostávali liečivo pravidelne.

Niektorými z najzreteľnejších účinkov, ktoré boli pozorované v kompletných i nekompletných prípadoch, boli dlhotrvajúce zmenšenie spasticity a chronickej bolesti ako aj dysestézie, ktoré mali vzťah ku kožnej teplote v dolných končatinách. Tieto výsledky sú podporené viacerými faktormi: a) subjekty neboli oboznámené s tým, že by mohli očakávať takéto dlhotrvajúce účinky, ale celkom cielene sa im oznámilo, že akýkoľvek potenciálny liečebný účinok bude trvať najviac niekoľko hodín, b) pacienti nezávisle od seba oznamovali podobné kombinácie zmien, ktoré ani oni, ani vyšetrovatelia neočakávali (a v skutočnosti boli v protiklade s očakávaním, že by 4-AP mohol spasticitu a parestézie zhoršovať), c) tieto zmeny sa pozorovali iba po podaní látky, nie po podaní placeba, d) takéto zmeny vyústili do značného zníženia spotreby analgetík v jednom prípade a antispastickej liečby najmenej vo dvoch prípadoch, e) účinky boli reprodukované pri druhom podaní látky dvom subjektom o 4 mesiace neskôr.

Zdá sa, že dlhotrvajúce účinky možno vysvetliť dvoma spôsobmi: alebo bola eliminácia liečiva u týchto subjektov s poškodením miechy predĺžená v porovnaní s normálnymi dobrovoľníkmi a s pacientmi so sklerózou multipex (Uges a spol., 1982, Evenhuis a spol., 1981, Stefoski a spol., 1991), alebo látka vyvolávala sekundárne zmeny v nervovom systéme, ktoré mali za následok dlhotrvajúce zmenšenie spasticity a vnímania abnormálnych bolestí. Prvá možnosť bola podporená predchádzajúcimi pozorovaniami zmenšenej clearance látok u pacientov s poranením miechy (Segal a spol., 1991). Bola overená testovaním plazmatickej hladiny 4-AP v priebehu 3 - 4 dní od doby injekcie pri dvoch subjektoch, u ktorých sa pozorovali predĺžené účinky látky. Hoci sa v plazme vyskytli detegovateľné hladiny látky deň po infúzii, časový priebeh eliminácie nekoreloval s predĺženými neurologickými účinkami, ktoré sa pri vyšetrení pozorovali a ktoré hlásili pacienti. Toto indikuje, že 4-AP skutočne spôsobuje v nervovom systéme také zmeny, ktoré sa samotné udržujú počas 1 - 2 dní.

Bolesť a spasticita

Mechanizmus účinku na chronickú bolesť a spasticitu možno posúdiť iba ťažko, hoci jeho význam je veľmi veľký vzhľadom na vysoký výskyt takýchto problémov a na torpídny charakter centrálnej bolesti v spojitosti s poranením miechy (Berie a spol., 1988; Tasker, 1990). Anatomické substráty a fyziologické mechanizmy chronickej bolesti pri poraneniach miechy nie sú doposiaľ dostatočne objasnené (Berie a spol., 1990; Kakulas a spol., 1990; Xu a spol., 1992). Jedným z prispievajúcich bunkových mechanizmov môže byť skutočnosť, že poranené a demyelinizované nervové vlákna majú tendenciu stať sa spontánne aktívnymi (Ochoa, 1982; Smith a McDonald, 1982). Inhibícia draslíkových kanálov 4-AP má tendenciu vytvárať alebo zvyšovať takúto spontánnu aktivitu a vyvolať „záchvatovitú“ odpoveď (mnohopočetný akčný potenciál) na elektrickú stimuláciu v poškodených nervových vláknach (Waxman a spol., 1985; Targ a Kocsis, 1986; Kocsis a spol., 1986; Blight, 1989). Očakávalo sa preto, že 4-AP by mohol zvyšovať intenzitu a výskyt chronickej bolesti a dysestézií.

Podobne, keďže je známe že 4-AP v pomerne vysokých koncentráciách zvyšuje synaptickú transmisiu v mieche (Lemeignan, 1972; Jankowska a spol., 1977; Jankowska a spol., 1982), sa očakávalo, že spasticita by sa mohla zväčšiť spolu s celkovou excitabilitou nervového systému. V skutočnosti bolo však podanie látky spojené v niektorých prípadoch s úľavou chronickej bolesti a spasticity. Je teda možné, že nad všeobecným zvýšením excitability dominujú iné, špecifickejšie účinky blokády draslíkových kanálov. Podobne, zo zmien amplitúdy hlbokých šľachových reflexov sa zdalo, že generalizované zvýšenie synaptickcj transmisie bolo výraznejšie v deň podania látky a vymizlo rýchlejšie ako špecifické zmeny senzorickej a motorickej funkcie.

Tri subjekty, ktoré trpeli chronickými, bolestivými dysestéziami pod úrovňou lézií (GCh, GCu, LJ), opisovali po infúzii 4-AP značnú úľavu, najmä proximálne v končatinách. Jeden subjekt (EB), ktorý mal dysestézie vo forme trvalého svrbenia na jednom ramene, neopisoval po liečbe látkou žiadne zmeny tohto jeho stavu.

Súhrn

Uvedené výsledky dokazujú, že 4-AP môže zvýšiť motorickú reguláciu a senzorické schopnosti a že môže zmenšiť chronickú bolesť a spasticitu u ľudí postihnutých pora7

SK 280922 Β6 nením miechy. Posledné dva účinky predtým neboli známe. Hoci štúdia bola obmedzená iba na pacientov s poranením miechy, 4-AP môže mať pozitívny účinok aj pri liečbe iných stavov, ktoré ovplyvňujú nervový systém, najmä na zmenšenie bolesti a spasticity v takýchto stavoch.

Hoci 4-AP sa podával v tejto štúdii vnútrožilovo, predpokladá sa, že použiteľné by mohlo byť i perorálne podávanie, ktoré by mohlo odstrániť i vedľajšie účinky pozorované v tejto štúdii, teda bolesť v ramene okolo miesta infiizie.

Tabuľka 1

Charakteristika subjektov a podaná dávka 4-aminopyridínu

Subjekt	Poranenie	Dávka 4-AP
1	P	V	ÚP	FT	R	P	mg/20 min.	mg celkom	mg/kg celkom
RB	m	42		A	6,5	a	4	24	0,36
SC	ž	38	π	A	10	b	5	30	0,63
HT	ž	28	C5	8	5,5	c	3	18	0,37
U	m	32	C5	B	8,5	c	5	25	0,34
eb'	ž	18	C5	C	33	c	4	24	033
GCh	m	44	C5	C	5	d	5	33,5	033
AW	m	46	T6	D	1.5	e	5	25	0,26
GCu	m	65	C4	D	9,5	f	3	18	0,22

Vysvetlivky:

I = iniciály

P = pohlavie

V = vek

ÚP = úroveň poranenia

FT = Frankelova trieda

R = roky od poranenia

P = príčina poranenia:

a) pád

b) neznáma; transverzálna myelitída neznámeho pôvodu

c) potápanie

d) stavebníctvo

e) operácia p šport pri prvom pokuse dostal placebo, 4-AP pri druhom

Tabuľka 2

Zmeny neurologického skóre 2 hodiny po infúzii vehikula (placeba) alebo 4-aminopyridínu. Uvedený je súhrn (zo všetkých testov) negatívnych (-ve) a pozitívnych (+ve) zmien skóre u každého pacienta. Celkové možné skóre u každého pacienta bolo 130 (motorické) a 224 (senzorické)

Subjekt	Placebo	4-AP
	zmenyv6kóre	zmeny v skóre
	motorické	senzorické	motorické	senzorické
	-ve	+ve	-ve	+ve	•ve	+ve	-ve	+ve
RB	0	0	0	0	0	0	0	0
SC	0	0	0	0	0	0	0	0
HT	0	0	0	0	0	0	0	♦3
U	O	+1	-8	+3	0	0	0	+2
EB	0	♦1	0	0	0	+4	-5	+14
GCh	0	0	0	0	0	*16	0	+27
AW	-2	0	-7	+2	0	+4	0	+20
GCu	-4	+1	-11	+6	0	+2	-2	0
Celkom	-6	+3	-27	+11	0	♦26	-7	+66

Tabuľka 3

Zmeny celkového skóre pri vnímaní vibrácií 2 hodiny po infúzii vehikula (placeba) alebo 4-aminopyridínu. Celkové možné skóre u každého pacienta bolo 32.

Subjekt	Placebo	4-AP
	-ve	+ve	•ve	+ve
RB	0	0	0	D
SC	0	0	0	0
HT	0	0	-7	+1
U	0	+2	0	0
EB	•	•	-4	0
GCh	0	0	-2	0
AW	-4	0	0	0
GCu	-1	+3	0	0
Celkom	-5	+5	-12	+1

Údaje nezaznamenané

Tabuľka 4

Zmeny skóre pri reflexoch hlbokých šliach 2 hodiny po infúzii vehikula (placeba) alebo 4-aminopyridínu. Celkové možné skóre u každého pacienta bolo 32.

Subjekt	Placebo	4-AP
	ruky	nohy	ruky	nohy
RB	0	+1	+4	+2
SC	0	0	+4	+1
HT	*	0	+1	-2
U	T	2	0	i
EB	•	•	•	t
	ruky	nohy	niky	nohy
GCh	0	0	♦4	0
AW	0	0	•	+3
GCu	0	-1	0	-2
Celkom	+2	0	+13	+2

Údaje nezaznamenané

Claims (5)

1. PATENTOVÉ NÁROKY

   1. Použitie 4-aminopyridinu na prípravu liečiva na zníženie bolesti a spasticity pri stavoch, postihujúcich nervový systém.
2. 2. Použitie podľa nároku 1, kde stavom, postihujúcim nervový systém, je poranenie miechy.
3. 3. Použitie podľa nároku 1 alebo 2, na prípravu liečiva v intravenóznej forme.
4. 4. Použitie podľa nároku 1 alebo 2, na prípravu liečiva v intratekálnej forme.
5. 5. Použitie podľa nároku 1, kde 4-aminopyridín ako účinná zložka je v dávke od 15 do 30 mg.

   4 výkresy

   Polbodové hodnoty boli zanedbané, s výnimkou skóre pri vnímaní vibrácií (tab. 3).

   Plazmatická Plazmatická hla- Plazmatická hla- Plazmatická hlahladina 4-AT (ng/ml) dina 4-AP (ng/ml) dina 4-AP (ng/ml) dina 4-AP (Ng/ml)