BG99047A - Използуване на 4-аминопиридин в терапията на неврологични заболявания - Google Patents

Abstract

Съединението намира приложение в неврологията за намаляване на болката и спастичността при пациентис увреждане на гръбначния мозък. Средството се прилага орално или интравенозно в доза от 15 до 30 mg и интратекално в доза 50 до 200 mg/h.

Description

ОБЛАСТ НА ТЕХНИКАТА

Представеното изобретение се отнася до използуването на 4аминопиридин (4-АР) в терапията на неврологични заболявания. По-точно, представеното изобретение се отнася до използуването на 4-аминопиридин при пациенти с увреден гръбначен мозък за повишаване на двигателната дейност и сетивността и за намаляване на хроничната болка и еластичните симптоми.

Неврологичният дефицит в резултат на травматично увреждане на гръбначния мозък се описва традиционно с прекъсване на аксоните в проводящите снопчетата (бяло вещество), които обикновено предават взаимодействието между областите на невраксис над и под мястото на директното увреждане. Клиничните патологични изследвания на травмите на

-2гръбначния мозък потвърждават, че съществува значителна загуба на бяло вещество, въпреки че най-сериозните увреждания обикновено се появяват в централното сиво вещество (Kakulas and Bedbrook, 1969; Jellinger, 1976; Kakulas, 1984). Пълното прекъсване на гръбначния мозък е относително рядко, но степента на оцеляване на аксоните обикновено не се определя, дори и при малкото случаи когато е проведено изследване “post mortem. Пълнотата на поражението е важен момент, тъй като нарушението на проводимостта в някое от оцелелите снопчета може да допринесе до загуби всетивността и в двигателните функции. Експерименталните изследвания при животни (напр. Eidelberg et al., 1977; Eidelberg et al., 1981a; Eidelberg et al., 1981b; Blight, 1983a; Blight and DeCrescito, 1986; Bresnahan et al.,1987; Noble and Wrathall, 1989; Blight, 1991) и много други книнични наблюдения (Noordenbos and Wall, 1976) са показали, че комплексните неврологични функции могат да бъдат предавани от малка част от оцелелите аксонови снопчета.

Електрофизиологичните изследвания върху изолиран гръбначен мозък са показали хронична липса на проводимост на реагиращия потенциал в оцелели миелинови аксони, в резултат на увреждане с тъп предмет. (Blight, 1983b). Някой от тези блокировки на проводимостта могат да бъдат преодоляни на ниво единични нервни влакна, като се използува лекарството 4аминопиридин (4-АР) (Blight, 1989). Венозното инжектиране на това съединение при животни с експериментални или естествени поражения на гръбначния мозък, води до забележими подобрения в електрофизиологичната (Blight и Gruner, 1987) и поведенческа функция (Blight et al., 1991). Беше организирано начално изследване на пациенти с увреждания на гръбначния мозък от д-р Кейт Хайес, което показа възможност за средна терапевтична полза, най-вече на електрофизиологично ниво, комбинирано с липса на сериозни странични ефекти (Hayes et al., 1991 - предстояща публикация).

-3ТЕХНИЧЕСКА СЪЩНОСТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕТО

Съгласно представеното изобретение, беше проектиран клиничен експеримент за изследване на възможните функционални предимства на 4-АР при пациенти с хронични увреждания на гръбначния мозък: беше използуван плацебо-контролиран, двойно сляп, кръстосан проект, за да се вземат под внимание възможните ефекти от очакванията на пациентите и да се сведат до минимум отклоненията от наблюденията. Бяха изследвани широк диапазон от типове увреждания, на базата на очакването, че този подход за лекуване недостига на проводимост ще варира по отношение на ефективността си в зависимост от разликите в сериозността и разпределението на уврежданията в гръбначния мозък.

Резултатите от изследването показаха, че 4-аминопиридинът е полезен при повишаване двигателната дейност и повишаване на сетивността при пациенти с уврежания на гръбначния мозък. За изненада, беше установено, че 4-аминопиридинът също така подтиска хроничните болки и облекчава еластичността при някои пациенти. Последният ефект беше неочакван на базата на известните свойства на 4-аминопиридина.

Съгласно казаното дотук, представеното изобретение дава метод за използуване на 4-аминопиридин в терапията на заболявания, които засягат нервната система.

Представеното изобретение дава също така метод за използуването на 4-аминопиридин за подтискане болката, особено при пациенти с увреждания на гръбначния мозък.

Представеното изобретение дава също така метод за използуване на 4аминопиридин за облекчаване на еластичността, особено при пациенти с увреждания на гръбначния мозък.

Освен това представеното изобретение дава търговска опаковка, съдържаща като активна съставка 4*аминопиридин, заедно с инструкции за

-4изподзуването й в терапията на пациенти с увреждания на гръбначния мозък, по-точно за намаляване на болката или еластичността.

ОПИСАНИЕ НА ФИГУРИТЕ фиг. 1 показва графики, илюстриращи хода на промяната с времето на плазмените нива на 4-АР при всички обекти, при повишаване на общата доза. Повечето обекти показват известна степен на колебание на измерваните лекарствени нива, което може би е показателно за ентеро- системична рециркулация. Периодът на инфузия на 4-АР е показан с плътните прави линии.

фиг. 2 е разсеяно представяне, което показва връзката между поетата * обща доза от 4-АР (в мг/кг) и измерените пикови плазмени нива. Наблюдаваната връзка (най-малка квадратична регресия) е такава, че за всеки мг/кг инфузиран за около 2 часа, постигнатото пиково плазмено ниво е около 0,27 мг/л.

фиг. 3 е графично представяне на нивата в плазмата на 4-АР, регистрирани в два обекта (ЕВ, GCh) след второто, немаскирано приемане на 4-АР. Плазма-нивата са под откриваемата граница (3 нг/мл) след 48 часа и при двамата пациенти.

На фиг. 4 е показана хистограма, за илюстриране хода на промените в неврологичния резултат на сетивността при убождане с игла при два обекта (GCh и ЕВ), които се появиха за втори опит. Дадени са усреднените стойности за лявата и дясната страна за тестваните дерматоми между С5 и S1. Максимално подобрение в сетивността за двата обекта е получено 24 часа след инфузията на препарата. Пациентът, изследван на 72-ия час (GCh) беше възстановил напълно статуса от преди инфузията.

На фиг. 5 са показани хистограми за илюстриране хода на промените в двигателната дейност при тествани мускули от двете страни на тялото в един от обектите (ЕВ), който се появи за втора инфузия с 4-АР. Както и при изследването на сетивността (фиг. 4), повишаването на резултата се поддържа

-5до 24 часа след инфузията, въпреки че при този случай максималното подобрение се наблюдава вече на втория час.

ПОДРОБНО ОПИСАНИЕ НА ПРЕДПОЧЕТЕНО ИЗПЪЛНЕНИЕ

Получаване на 4-аминопиридин (4-АР)

Лекарството се получава в пречистена прахообразна форма от компанията Regis Chemical Company (Morton Grove, Illinois) и от него се приготвя разтвор за инжектиране, като се използува 0,9% физиологичен разтвор (Uges and Huizinga, 1981) в аптеката на болницата St. Josef. Аптеката също така отговаря за тестване за пирогенност на разтвора и определяне реда по който лекарството и носителя трябва да се приемат от различните пациенти, както и за непрекъснато повишаващата се дозировка по време на провеждания курс на лечение. За първите два пациента 4-АР е приготвен в концентрация 3 мг/мл, като концентрацията се повишава до 4 и 5 мг/мл за следващите пациенти (Таблица I). След това лекарството се разрежда 50 пъти с декстрозен физиологичен разтвор преди изпращането и се приема под формата на непрекъсната венозна инфузия при скорост 150 мл/ч, контролирана от перисталтична инфузионна помпа. Следователно скоростта на подаване на лекарството нараства от 9 мг/ч при първите два пациента до 15 мг/ч при последните четири. Контролът на носителя е неразличим от разтвора на лекарството и се подава по същия начин.

Обекти

Бяха подбрани осем пациента за изследването, за да се получи диапазон от увреждания на гръбначен мозък, включващ случаи на квадриплегия, квадрипарезис, параплегия и парапарезис. Основните критерии за изключване при подбора на пациенти бяха: данни за ментална недостатъчност, инфекциозни болести, предишни травми на главата или мозъчни увреждания, епилептични припадъци или по-нисък праг на припадане, сърдечносъдови, метаболни, бъбречни или респираторни отклонения, алергия спрямо пиридин-съдържащи съединения и бременност. В експеримента бяха

-6включени петима мъже и три жени във възрастовата граница от 18 до 65 години. Всички бяха хронични случаи - 1,5 до 10 години от времето на поражение. Седем от тях бяха травматични увреждания, а един беше случай на трансверзален миелит с неизвестен произход. По-подробно описание на историите на пациентите и свързаните с тях дозировки са дадени в Таблица I.

Двама от пациентите (НТ и GCh) бяха с медикаментозно лечение против болка и/или спастичност. От тези пациенти беше изискано да се откажат от всякакви редовни лекарства по време на експерименталното лечение и оценката, като се съблюдава известен период на отделянето на лекарството от организма (на отмиването му) преди да започне изследването. Изследването беше одобрено от Институционния комитет за използуване на човешки обекти и от Борда за защита на здравето в Канада. Всички обекти бяха информирани за възможни рискове на експерименталното лечение и от всеки беше взето съгласие.

Протокол

Експерименталния проект беше двойно сляпо, плацебо-контролирано, кръстосано изследване, при което на всеки пациент беше давано лекарство и контролна проба от носителя при различни случаи, разделени от две седмици. Реда на приемането беше случаен. Кодирането беше държано независимо от фармацевтите и беше разкрито на изследователите едва след представяне на таблиците и анализите на данните.

Схемата за всеки експеримент беше една и съща. Пациентът е приеман в болницата предишния ден и рано на следващата сутрин е подложен на неврологично изследване и електродиагностика. След това се подава лекарството или плацебото през постоянен венозен катетър в продължение на около 2 часа, на 20 минутни интервали на базата на подаването на 1 мл аликвоти от разтвор на 4-АР. Пациентът се следи електроенцефалографски на чести интервали по време на процедурата. Образци от кръв и урина се получават от допълнителни венозни и уринарни катетри. Кръвта се взема на интервали до 5 часа от началото на подаването на лекарството, а урината се

-7взема преди инфузията и на 1 и 2 часа след началото на инфузията. Пациентите се оценяват отново чрез пълен неврологичен преглед, от същия екзаминатор, в края на периода на подаване на лекарството. След това преминават отново електродиагностичните тестове. Понякога се извършва поограничен неврологичен преглед, по време на подаване на лекарството, с цел да се идентифицират някои ранни промени, при това без да се стига до значителна умора от прегледа. Електродиагностичните тестове се повтарят на 2 часа след прекъсване приемането на препарата. Пациентите, проявяващи явни ефекти от лечението остават в болницата през ноща и се преглеждат на следващия ден. По-нататъшните контакти с пациентите се осъществяват по телефона или с кореспонденция в зависимост от по-дългосрочните промени, свързани с лечението им.

Двама от пациентите, които докладваха по-продължителни ефекти от лекарството, бяха върнати в болницата след 4 месеца за втори, немаскиран експеримент, който включваше ежедневни неврологични прегледи в продължение на 3-4 дни. Ежедневно се вземаха образци от плазма от двамата пациенти за измерване нивото на 4-АР.

Електродиагностично тестване

Непосредствено преди и след инфузията на 4-АР или плацебо и приблизително 2 часа след края на инфузията, пациентите бяха оценявани с набор от стандартни електродиагностични тестове: проводимост в перонеалните, постериор тибиалните и сурални нерви, електромиография на тибиалис антериор и гастронемиус мускулите по време на почивката и максимално волево свиване и соматосензорно предизвикани потенциали. Пациентите бяха следени също така с електроенцефалограф на определени интервали по време на инфузията, за да се търсят данни за възможна активност за припадък.

Неврологична оценка

Пациентите се оценяват като се използува модифицирана форма на стандартите на Американската асоциация за гръбначномозъчни увреждания

-8(ASIA) за Неврологична класификация на пациенти с гръбначномозъчни увреждания (ревизирана 1990). Модификациите бяха необходими главно, за да се опрости прегледа, така че да може да се провежда върху лежащ пациент с венозни и уринарен катетър, както и електроди, които затрудняват степента на движение. Прегледите, проведени след деня на приемането на лекарството бяха извършвани на базата извън пациента с частично облечени обекти и оценката на дерматомите беше понякога непълна. Всяка част от преглед се записваше с видеокамера за по-късно разглеждане и се повтаряше от двете страни на тялото.

Степенуването на двигателните дейности се извършваше на базата на ** скалата от 0 до 5 на ASIA, там където беше възможно.

- отсъствие (пълна парализа)

- следи (палпируема или видима контракция, предизвикваща слабо или никакво движение около връзката)

- слабо (активно движение през повечето или целия нормален диапазон на движение с елиминирана тежест - където е от значение)

- сносно (активно движение през целия диапазон на движение спрямо гравитацията)

- добра (активно движение спрямо съпротивление)

5-нормална 'wРазглежданите мускули включваха: делтовиден, бицепс, трицепс, разгъвач на китката, сгъвач на китката, разгъвачи и сгъвачи на пръстите (комбинирано), сгъвачи на бедрото (илиопсоас), разгъвачи на бедрото, квадрицепс, подколянно сухожилие, глезенни дорзифлектори (tibialis anterior), плантарфлексори (gastrocnemius, soleus), разгъвачи на пръстите на краката (extensor hallucis longus). Общият възможен резултат от пълното изследване на двигателните функции е 130.

Сетивността беше оценявана по аналогична петстепенна скала от 0 до 4:

- липса (никаква способност за откриване на дразнителя)

- следи (нееднаква или променлива способност за откриване на дразнителя със слаба или никаква разрешаваща способност по отношение на качеството)

- лека (способен да открие дразнителя, но съвсем слаба или с променливо качество спрямо съответните незасегнати области)

- умерено (способност за откриване на дразнителя практически точно, но с понижена интензивност)

- нормална по отношение на качество и интензитет чувствителност

Тестваните сетивни способи са леко докосване, убождане, вибрации, положение на ставата и температура. Тестваните дерматоми за докосване и убождане са С5, 6, 7, 8, Т1.Т7-9, L1, 2, 3, 4, 5 и S1, давайки общ възможен *** резултат 96 за всеки способ. Чувствителността спрямо вибрации се тества двустранно, на рамото, лакътя, коляното и глезена. Чувствителността спрямо температура се тества при затворени очи на обекта, чрез духане на студен въздух от разстояние или дишане на топъл въздух отблизо върху дорзалната повърхност на ръцете и стъпалата. Положението на ставите се определя при затворени очи на пациента и при прилагане на свиващи и разгъващи движения на палеца и палеца на крака. Общият възможен резултат при пълния преглед за чувствителност е 256 точки.

Отделните (сегментарни) рефлекси (бицепс, трицепс, коляно и глезен) се оценяват по традиционния начин с чукче по петобалната схема от 0 до 4:

W·'

- няма откриваем отговор

- слаб отговор

- активен отговор с нормална амплитуда

- отговор с анормално голяма амплитуда

- отговор с голяма амплитуда и известен клонус.

Максималният възможен резултат при пациент с хиперрефлексия и клонус при всички тествани мускули е 32.

Измерване на 4-АР в плазма и урина

Кръвните проби се събират от постоянно поставен венозен катетър в ръката, противна на тази в която се инжектира препарата. Десет от

-10единадесет такива проби се вземат на интервали до 5 часа след първоначалното подаване на препарата (вижте фиг.1). Пробите от урина се вземат от пликовете на катетрите на пациентите на първия и втория час след началото на инфузията.

Пробите от плазма и урина се съхраняват при -80°С, като нивата на 4АР се анализират с колонна течнна хроматография, съгласно подробно описаната методика (Kostka et al., 1992). Накратко, и двете проби - от плазма и урина се подлагат на бензоилиране чрез реакцията на Schotten-Baumann, за да се превърне 4-АР в Ν-6θη3Ομλ-4-ΑΡ (Βζ4-ΑΡ) преди екстракцията течносттечност. Като вътрешен стандарт е избран пропионил прокаинамид (РРА). Тези екстракти се хроматографират върху 15 см х 4,6 мм ултрасферична октилова колона, като се използува подвижна фаза съдържаща 12% ацетонитрил и 2 г/л тетраметил амониев перхлорат, настроен на pH 3 с перхлорна киселина. Екстракционният добив на Bz4-AP е 80-85%.

Резултати

Изследването е проведено съгласно установения протокол, с няколко изключения. Един от пациентите (AW) получи само 25 мг 4-АР, вместо планираните 30 мг тотална доза. В този случай инфузията беше прекъсната поради неразположение в ръката на мястото на инфузия и значителна степен на притеснение и безпокойство, проявени от пациента по време на инфузията. В този случай нямаше по-нататъшни усложнения и пациента се почувствува добре след по-малко от един час след прекратяване на инфузията. Един от пациентите (U), за когото беше предвидена обща доза от 18 мг 4-АР, разделена на 6 дози по 3 мг, първият ден от опита не се появи и не беше изследван, докато дозата не достигна 5 мг. Тъй като аптеката беше приготвила по-малко количество от материала за инжектиране, на този пациент можеха да му се дадат само 5 дози по 5 мг. Един от пациентите (RB) не можеше да издържи отказа от нормалното болкоуспокоително лекарство (Percocet-oxycodone HCI, ацетаминофен) и му беше позволено да почне да го взема в деня на провеждане на теста.

-11 При първия опит трима от пациентите получиха плацебо и 5 получиха 4АР (Таблица 1). От аптеката не беше дадена информация на изследователите за инфузионните разтвори, съдържащи плацебо и препарата, докато всички данни не бяха оценени, включително химичния анализ на образците от кръв и урина, които бяха и последните получени данни.

Плазмени нива на 4-АР

Ходът на промените на нивото на 4-АР в плазмата при всеки един от пациентите е показан на фиг.1. Повечето пациенти показват колебание в измерените нива на препарата. Пиковите стойности се появяват малко преди или след края на инфузионния период. Записаното пиково ниво в плазмата е в

1*’· *** значителна зависимост от приетата доза от пациентите, изразена в мг/кг/час (фиг.2). При всички пациенти бяха установени значителни плазмени нива на 4АР на втория-третия час след края на инфузията на препарата, когато бяха взети последните кръвни проби и не беше възможно да се екстраполира от тези данни подобен ход на елиминирането на съединението в зависимост от времето. Кръвни проби бяха взети дневно в продължение на три дни от двама пациенти, които се върнаха за второ, немаскирано приемане на 4-АР. Плазмените нива в деня на инфузията и на другия ден са показани на фиг.З. Концентрацията на 4-АР е под откриваемият минимум (ок. 3 нг/мл) в пробите взети 2 дни след инфузията. Скоростта на намаляване на концентрацията на препарата в плазмата на тези двама пациенти показва, че в кръвта ще има под 1% от пиковата стойност 2 дни след инфузията.

Отрицателни странични ефекти

Най-често проявен страничен ефект от препарата е неразположение (дискомфорт) в ръката, в която се извършва инфузията. Силата на това неразположение варира при различните пациенти от не по-голямо от нормалното проявено при венозния катетър (в сравнение с това в другата ръка, от която се вземат пробите) до силна и пареща болка, достатъчно силна, за да се наложи прекъсване на подаването на препарата при един от пациентите. Трима от пациентите (НТ, GCu, GCh) не докладваха за някакво

-12необичайно усещане в ръката или за други отрицателни странични ефекти. Двама от пациентите (RB, AW) докладваха остра изгаряща болка в ръката и показаха също така повишено безпокойство, придружено от кратки, променящи се периоди на изпотяване и треперене към края на инфузионния период. Тези двама пациенти бяха маркирани като нестабилни личности, а единият (RB) - със забережимо общо безпокойство преди изследването. Другият пациент (AW), е единственият, който не можа да понесе докрай инфузията на лекарството, също така стана нетърпелив и отказа да завърши електро-диагностиката на опита с плацебо. Два от обектите (LJ, ЕВ), докладваха за чувство на леко главоболие към края на инфузионния период. Двама пациенти (AW, ЕВ) докладваха за закъсняло усещане за парене в областта на кожата под нивото на увреждане, траещо 1-2 часа през ноща след инфузията. Не бяха открити никакви други явни странични ефекти от препарата по време на изследването. При електроенцефалографското изследване не бяха открити никакви неблагоприятни индикации, нито при рутинното наблюдение на жизнените знаци.

Електрофизиологични ефекти

Шест от пациентите не показаха никакви откриваеми соматосензорни провокирани потенциали в отговор на стимулирането на постериор тибиалния нерв, както преди, така и след инжектиране на препарата. Другите двама пациенти (AW, GCh) показаха соматосензорни провоцирани потенциали с малка амплитуда, но повтарящи се. Те не се променяха значително по форма и амплитуда по време на инфузията на 4-АР или плацебо. Не бяха открити никакви ефекти, свързани с инфузията в проводимостта на периферните нерви. Електромиографичните данни бяха в съгласие с наблюдаваните промени в силата на мускулните контракции, но бяха твърде ограничени в броя на събраните проби, за да бъдат бъдат достоверни за непостоянния запис

-13Неврологични ефекти

Нито един от обектите не докладва за някакви благоприятни промени по време на инжектирането на физиологичния разтвор. Трима от обектите (RB, SC, НТ) не отбелязаха също така и никакво подобрение в кондицията им по време на инфузията на 4-АР. Това бяха тримата пациенти с най-силни увреждания и включваха двата обекта диагностицирани като Frankel клас А никаква двигателна или сензорна функция под нивото на увреждане, а единият от двамата беше диагностициран като Frankel клас Б. Останалите пет обекта, попадащи в диапазона на непълни увреждания показваха двигателни и/или сензорни ефекти, някои от които бяха открити по време на неврологичния *** преглед в деня на инфузията. По-късните ефекти бяха съобщени от самите пациенти и дадоха повод за по-подробен преглед в курса на експеримента. Промени в неврологичния преглед след 2 часа

Известни промени в неврологичния резултат бяха отбелязани при пациентите на втория час от началото на инфузията на носителя и препарата. Общият брой точки в разликата преди инфузията и след нея са дадени в Таблица 2. Въпреки че екзаминаторите присъждат половин точка в случаите, когато усещат че обектите попадат между две оценки, при този анализ на резултатите тези половин точки се игнорират, както преди, така и при f резултатите след инфузията. В тази таблица не са включени също така резултатите от тестовете за вибрация, които са показани отделно в Таблица 3. Най-забележителните промени в резултата са явно тези, следващи приемането на 4-АР и някои от тези промени ще бъдат разгледани отделно понататък. В почти всички случаи различните категории на оценка показват подобни или по-високи резултати след приемането на 4-АР, докато резултатите проявяват тенденция към застой или понижение при опитите с плацебо (Таблица 2). Изключение от тази тенденция е наблюдавано при тестовете за вибрация, при които резултатите от трите обекта са значително по-ниски след инфузията на 4-АР (Таблица 3).

-14Цялостните промени в резултатите от двигателните и сензорни изпитания, получени от Таблица 2 са сравнени между опитите с 4-АР и плацебо, като се използува метода за сравняване по двойки на Wilcoxon. Промяната в сетивността е значително по-голяма след инфузията на 4-АР (р = 0,03), промяната в двигателната дейност е не толкова голяма (р = 0,08), при дадения малък брой случаи.

Съществува значителна тенденция към повишение на амплитудата на сухожилните рефлекси непосредствено след инфузията на 4-АР, в сравнение с относително малката промяна след приемането на плацебо (Таблица 4). Повишаването на резултата при рефлексите се проявява предимно при ръцете, вероятно защото резултатите за долните крайници бяха вече с максималната стойност 4 преди приемането на препарата. При двама от пациентите (ЕВ, GCh), прегледани на по-големи интервали, се отбелязаха леки понижения в резултата от сухожилния рефлекс на 24 и 48 час след инфузията, което е в съгласие с намаляването на еластичността им. Другите двама пациенти, прегледани на 24-ия час след приемането на препарата (AW, LJ) също показаха понижени рефлексни отговори в това време, въпреки запазените ефекти на двигателната и сензорна дейност.

По-късни промени при неврологичния преглед

Неврологичният преглед на 24-ия час след приемането на препарата не беше заложен като изискване в първоначалния протокол на експеримента и пет от пациентите напуснаха болницата в деня на инфузията. Трима от тях, прегледани на следващия ден след приемането на 4-АР (AW, LJ, GCh) показаха продължителни подобрения в неврологичните функции, включително, при един от тях (U) постоянно подобрение при усещането за убождане и положението на ставата под мястото на увреждане, което не бе наблюдавано на 2-ия час. Тези открития, заедно със сведенията от други пациенти за постоянни или забавени промени във функциите доведоха до втора оценка на ефектите на 4АР при два от обектите с ежедневни прегледи, докато неврологичните промени затихнаха (вижте по-долу).

-15” Забавени ефекти, съобщени от обектите

Началното изследване беше замислено така, че да се изследват ефектите, които биха били възникнали в деня след инфузията на препарата, на базата на публикуваната фармакокинетика за 4-АР и съобщенията от други клинични изследвания с това съединение. Обаче, всички пет пациента с помалко тежки поражения, съобщиха за известни забавени или продължени ефекти през деня, след приемането на 4-АР. Тези сведения бяха достатъчно сложни, за да бъдат разгледани като индивидуални:

Обекти

Този пациент докладва за повишена сетивност, болка в лявата ръка и известно гадене и леко главоболие по време и непосредствено след инфузията. На следващия ден той почувствува, че има слабо засилено движение на палеца и показалеца. Почувствува също така, че има засилено усещане под нивото на увреждане и това беше потвърдено от неврологичния преглед. Обичайната пареща болка, която е усещал в хълбоците е липсвала, въпреки че все още имало известно парене в долните крайници, което е било по-силно в сравнение с това преди изследването. Последвалите медицински наблюдения бяха усложнени поради наличието на инфекция в пикочната система.

Обект ЕВ

Този обект не докладва за никакви ефекти при първата инфузия (плацебо). След втората инфузия, пациентът реши да се прибере у дома веднага след приключване на прегледа. Тя почувствува, че мускулните спазми на долния крайник са толкова остри в деня на изпитанието, че е трудно да се оценят двигателните му характеристики. В деня след приемането на препарата налице беше забележимо възвръщане на чувствителността под нивото на увреждане до почти нормална чувствителност от двете страни. Съществуваше забележимо намаление на еластичността за дните, последвали инфузията. На четвъртия ден пациентът се върна към нормалното му изискване за Baclofen. Тази редукция на еластичността беше придружена от засилена двигателна

-16сила в левите ръка и крак. Пръстите на лявата ръка, нормално способни да извършват само няколко трепкащи движения, можеха да се придвижат напред и назад 20-30 пъти противно на нормалната бързонастъпваща умора. Подобно подобрение беше наблюдавано и при движението на десния глезен. Възможни странични ефекти включват усещане за топло под кожата от врата до гърба в продължение на два дни и епизодичен запек. Този пациент дойде повторно за оценка на дълготрайните ефекти при втори, немаскиран опит.

Обект GCh

Този пациент показа забележимо подобрение в чуствителността под нивото на увреждане по време на инфузията на 4-АР. Той докладва, че не е страдал от отрицателни странични ефекти и е почувствувал краката си понормални. Обикновено е усещал краката си студени и е била налице постоянна болка в стъпалата и краката му. В продължение на най-малко два дни след инфузията на препарата, болката в краката е отсъствувала, въпреки че е останала в известна степен в стъпалата му, но е почувствувал краката си топли, както вътрешно, така и при допир. Около 3 дни след инфузията се е върнал в обичайния статус. Повишената двигателна сила при този пациент се е изразила главно в по-голяма издържливост. Обикновено, той е имал затруднения при извършване на повтарящи се движения с пръстите на краката, но в деня на инфузията на 4-АР е бил в състояние да ги движи напред и назад многократно без нормалната умора. Това повишаване на двигателния капацитет е свързано също така с намаляване на спастичността.

Той дойде отново за втори, немаскиран експеримент с 4-АР и установи в основни линии същите ефекти с повишена чувствителност и двигателна издържливост под нивото на увреждане, намаляване на хроничната болка и забележимо намаляване на спастичността. Преди втората инфузия мускулните спазми на краката бяха много остри. След инфузията и повече от 24 часа след това, спастичността беше толкова значително намаляла, че пациентът изпита необичайно затруднение при смяната на инвалидния стол, защото краката му не го поддържаха по обичайния начин.

-17Обект-AW

Този пациент показа повишена сила в долните крайници след инфузия само на 8 мг 4-АР. Той отбеляза също така забележимо подобрение в дишането, като е могъл да използува разширяването на гръдния си кош освен диафрагменото дишане. След приемането на 21 мг инфузия, ръката му стана твърде болезнена и той стана неспокоен, след това ядосан и започва да проявява променящи се пристъпи на треперене и изпотяване. Инфузията на препарата беше прекратена и той се възстанови в по-комфортното си състояние за около 10 минути. Усещаше повече чувствителност и сила в краката си, при все че това беше по-слабо, отколкото по време на първата част на инфузията. На сутринта след инфузията, показа подобрена сила и усещане в краката си , можеше да стане по-бързо и лесно от инвалидния стол и беше твърде положително настроен относно общите ефекти от препарата. Той съобщи, при повторното идване за втора инфузия, 2 седмици по-късно, че двигателните и сензорни ефекти, включително подобреното дишане са траели около 2 дни и след това постепенно са утихнали.

Обект GCu

Този обект беше най-слабо сериозно увреден. Той не забеляза никакви промени в статуса си в деня на инфузия, но по-късно съобщи, на другия ден след инфузията на 4-АР, ръцете и десния му крак са станали по-силни с може би около 25% и можел да се справя по-ефективно със селскостопанската си работа. Почувствувал е значително намаляване на обичайната изтръпваща парестезия в ръцете си.

Второ немаскирано приемане

Двамата пациенти върнали се след 4 месеца за по-продължителна оценка (GCh, ЕВ), показаха ефекти и странични ефекти, подобни на тези, наблюдавани при по-раншното, маскирано приемане на 4-АР. В този случай, ходът на промяната на ефектите във времето можеше да бъде наблюдаван поотблизо. Най-забележителната и широко разпространена промяна в неврологичния статус и при двамата пациенти беше разпределението на

-18чувствителността при убождане под нивото на поражение. Забележимо засилване в отговора спрямо убождане под областта на поражение е показано графично на фиг. 4. Максимума в подобряване на чувствителността се проявяваше на 24-ия час и беше все още откриваемо на 48-ия час след инфузията и в двата случая. Ефектите изглеждаха напълно изчезнали около 72 часа при единия обект, който беше прегледан в това време. Налице е известна индикация за затихване от проксимална към дистална посока на ефекта, включително първоначално подтискане на отговора в най-периферните дерматоми, прегледани 2 часа след инфузията.

Прегледът на двигателните способности беше усложнен от промените в еластичността преди приемането на 4-АР, както и поради възникващите от време на време конфликтни ефекти на препарата върху двигателния контрол и двигателната сила. Намаляването на еластичността на мускулите на крака води понякога до намаляване на двигателната сила, специално при движението на бедрото и коляното, когато пациентът често трябва да използува обратното втвърдяване на мускула като помощ за придвижване. Наличните данни показват дълготраен ефект върху двигателната система, подобен на този, наблюдаван при оценката на чувствителността. Обаче, съществуват известни данни, че върховия ефект върху двигателните функции се постига при първия преглед на втория час (фиг.5).

ОБСЪЖДАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ

Това изследване показва, че приемането на умерени дози от 4-АР от пациенти с хронични увреждания на гръбначния мозък е свързано с известен брой благоприятни ефекти в значително съотношение (5 от 6) в сравнение с тези с непълни увреждания. По-изразени неврологични ефекти бяха наблюдавани в тази група пациенти, в сравнение с предишните изследвания.

Обективността на неврологичните ефекти е подкрепена от няколко фактора. Първо, изследването е двойно сляпо и при все, че някои от пациентите и изследователите може да са били ефективно незаслепени при опита с активната съставка, поради наличието на странични ефекти, не

-19съществува връзка между появата на страничните ефекти и проявеното предимство. Най-разпространените и най-силно изразени ефекти бяха получени при пациент без странични ефекти и никакво подобрение не беше установено при двама от пациентите със странични ефекти. Докладваните ефекти от пациентите не винаги бяха тези, които те са очаквали като възможни. Някои от тези ефекти бяха също така изненадващи за изследователите, особено намаляването на болката и еластичността, при това те бяха съобщени от пациенти, които нямаха връзка един с друг.

Статистическата оценка на тези промени е затруднена поради малкия брой случаи, от подбора им от голям диапазон на интензивности от ** увреждания и от обикновената оценка на резултата, изполувана в неврологичния анализ. Тези ограничения трябва да бъдат поставени от едната страна на везните спрямо обратимостта на ефекта от препарата, повторяемостта при двамата пациенти, прегледани втори път и качествата на ефектите, поделени между обектите. Ползата, произлязла от препарата изглежда, че е свързана със сериозността на увреждането, като най-силните ефекти се проявиха при умерено тежка квадриплегия (клас В по Frankel). Двама от пациентите с неврологично пълни увреждания на гръбначния мозък не показаха никакви благоприятни ефекти. Малките промени в неврологичния резултат, които последваха от приемането на плацебо от някои пациенти (Таблици 2 и 3), изглежда, че са резултат от три принципни фактора: (1) предизвиканата умора от повтарящото се тестване и продължителното обездвижване, необходимо за провеждане на самото изследване; (2) ограничение в повторяемостта на оценките на резултата; (3) конкретни промени в неврологичната функция на обектите, включително наличието на нееднородни ('като кръпка) рецептивни области в тестваните дарматоми. Първият от тези фактори като че ли е най-определящ и вероятно е причина за превеса на отрицателните промени, последвали приемането на плацебо. Помалкият брой отрицателни промени след приемането на 4-АР трябва да се

-20вземат предвид в резултата, като се прибавят към по-големия брой положителни подобрения.

Наблюдението, че приемането на 4-АР може да има известен отрицателен ефект върху сетивността спрямо вибрация (Таблица 3) е интригуващо. При все че размера на образеца беше малък, възможността, това намаляване на сетивността спрямо вибрации да бъде действително ефект от действието на 4-АР се подпомагаше и от наблюдението, че двама от пациентите (ЕВ, GCh) също така показаха известно снижаване на резултата при вибрации при повторното, немаскирано инжектиране на препарата. Изглежда странно, че блокирането на калиевите канали може да повлияе ** селективно на предаването на сигнали, свързани с високочестотно, нискоамплитудно стимулиране.

Неврологични ефекти при увреждане на гръбначния мозък

Въпреки че някои от неврологичните промени свързани с приемането на 4-АР в тази група пациенти с увреждания на гръбначния мозък бяха подобни на тези наблюдавани преди при пациенти с множествена склероза (Stefoski et al., 1987; Davis et al., 1990; Stefoski et al., 1991), включително селективно нарастване на двигателната сила и възстановяване на сензорния дефицит с относително бърза атака, продължителността на промените беше изненадващо дълго, дори при някои обекти подобряването достигаше до над 48 часа. Такива промени се появиха в различна степен в пет от шестте случая на непълно увреждане на гръбначния мозък. Ползата беше достатъчно явна за самите пациенти, така че четирима от тях изразиха силно желание за регулярно получаване на препарата.

Някои от най-интригуващите ефекти, наблюдавани и двата случая - на пълно и непълно увреждане, включваха дълготрайно намаляване на еластичността и хроничната болка и дизестезията, свързана с повърхностната температура в долните крайници. Тези резултати се подкрепят от голям брой фактори: (а) Обектите не бяха подведени да очакват такива дълготрайни ефекти, но специално им беше казано, че всеки възможен благоприятен ефект

-21 ще трае най-много няколко часа; (б) пациентите съобщиха, независимо един от друг, тези подобни комбинации от промени, които нито те, нито изследователите очакваха (и действително, дори обратно на очакването, че 4АР би могъл да влоши еластичността и парестезията); (в) тези промени бяха докладвани само след приемането на препарата, а не след приемането на плацебо; (г) тези промени имаха за резултат силно намаляване използуването на аналгетик в един от случаите и на антиспастичните лекарства при наймалко в два от случаите; (д) ефектите бяха повторени при второто приемане на препарата 4 месеца по-късно при двама от пациентите.

Изглежда, че има две възможни обяснения за дълготрайността на ефектите: или се забавя елиминирането на препарата при тези обекти с увреждания на гръбначния мозък, което не е наблюдавано при доброволците и пациентите с множествена склероза (Uges et al., 1982; Evenhuis et al., 1981; Stefoskl et al., 1991), или препаратът предизвиква вторичини промени в нервната система, които водят до продължително намаляване на еластичността и ненормално усещане за болка. Първата възможност се подкрепя от предишните наблюдения за понижено изчистване на препарата в пациенти с увреден гръбначен мозък (Segal et al., 1991) и се изпита чрез следене на нивата в плазмата на 4-АР в продължение на 3-4 дни от времето на инжектиране при двама от пациентите, показали дълготрайни ефекти от лекарството. Въпреки че бяха налице откриваеми количества от препарата в плазмата в деня след инфузията, елиминирането му с времето не беше ясно изразено във връзка с продължителните неврологични ефекти, които бяха наблюдавани и докладвани от пациентите. Това показва, че наистина 4-АР предизвиква промени в нервната система, които са самоподдържащи се в продължение на 1-2 дни.

Болка и.спастичност

Механизмът на оказване на влияние върху хроничната болка и еластичността е трудно да се обясни, въпреки че значението му е критично, като се има предвид голямата сфера на действие на тези проблеми и

-22упоритата природа на централната болка в контекста на уврежданията на гръбнака (Beric et al., 1988; Tasker, 1990). Анатомичните основи и физиологичните механизми на хроничната болка при уврежданията на гръбначния мозък не са добре разбрани (Beric, 1990; Kakulas et al., 1990; Xu et al., 1992). Един от съдействуващите клетъчни механизми може да бъде този, че увредените и демиелирани нервни влакна са с тенденция да станат спонтанно активни (Ochoa, 1982; Smith and McDonald, 1982). Блокадата на калиевите канали от 4-АР е с тенденция да предизвика или засили такава спонтанна дейност и да предизвика експлозивни отговори на електростимулирането в увредените влакна (Waxman et al., 1985; Targ and Kocsis, 1986; Kocsis et al., 1986; Blight, 1989). Следователно, може да се очаква, че 4-АР би могъл да повиши интензитета и разпространението на хроничната болка и дизестезията.

По подобен начин, тъй като е известно, че 4-АР при относително високи концентрации засилва синапсовото предаване в гръбначния мозък (Lemeignan, 1972; Jankowska et al., 1977; Jankowska et al., 1982), очакваше се, че еластичността може да се засили, заедно с цялостна възбудимост на нервната система, фактически, прилагането на препарата в някои случаи се свързваше с облекчаването на хроничната болка и еластичност, така че е възможно другите, по-специфични ефекти на блокада на калиевия канал да доминират над общото повишаване на възбудимостта. Също така, става ясно от промените в амплитудата на сухожилния рефлекс, че общото засилване на синапсовото предаване е по-преобладаващо в деня след приемането на лекарството и затихва по-бързо от специфичните промени в сензорните и двигателни функции.

Три обекта, които страдаха от хронична, болезнена дизестезия под нивото на увреждане (GCh, GCu, U) докладваха за значително облекчение след инфузията на 4-АР, приобладаващо, в близост до крайника. Един от обектите (ЕВ), които страдаше от дизестезия под формата на непрекъснат

-23сърбеж на едното рамо, не докладва за промяна в условията след приемането на лекарството.

ЕЕЗЮМЕ

Горните резултати показват, че 4-аминопиридин може да засили двигателната дейност и сетивността и да намали хроничните болки и еластичност при индивиди с увреждания на гръбначния мозък. Последните два ефекта не са докладвани преди. Въпреки, че изследването е ограничено до индивиди с уврежвания в гръбначния мозък, 4-аминопиридин може да бъде полезен също така в терапията на други заболявания, които оказват влияние на нервната система, по-точно за намаляване на болките и еластичността при тези заболявания.

Въпреки че 4-аминопиридин е приет венозно в представения случай, очаква се, че оралното приемане също така би било полезно и може да премахне страничния ефект, отчетен в представеното изследване, който представляваше болка в ръката около мястото на инфузия.

-24Таблина 2. Промени в неврологичния резултат на втория час след инфузията на носител (плацебо) или 4-аминопиридин. Показани са общите (във всички тестове), както отрицателни (-ve), така и положителни (+ve) промени в резултатите за всеки пациент. Общият възможен резултат за всеки пациент е 130 (двигателни) и 224 (чуствителност) точки.

ОБЕКТ

4-АР

ПЛАЦЕБО Промени в резултата* двигат.

сетивн.

Промени в резултата* двигат. сетивн.

	-ve	+ve	-ve +ve	-ve +ve	-ve +ve
RB	0	0	0	0	0	0	0	0
SC	0	0	0	0	0	0	0	0
НТ	0	0	0	0	0	0	0	+3
U	0	+1	-9	+3	0	0	0	+2
ЕВ	0	+1	0	0	0	+4	-5	+14
GCh	0	0	0	0	0	+16	0	+27
AW	-2	0	-7	+2	0	+4	0	+20
GCu	-4	+1	-11	+6	0	+2	-2	0
ОБЩО	-6	+3	-27	+11	0	+26	-7	+66

* Игнориране на плюс/минус половин точка в резултата от теста на вибрации ii

-25Таблииа 3. Промени в общия резултат в сетивността спрямо вибрация на втория час след инфузията на носител (плацебо) или 4-аминопиридин. Общият възможен резултат за всеки пациент е 32 точки

ОБЕКТ	ПЛАЦЕБО -ve +ve	4-АР -ve	+ve
RB	0	0	0	0
SC	0	0	0	0
НТ	0	0	-7	+1
LJ	0	+2	0	0
ЕВ	*	*	-4	0
GCh	0	0	-2	0
AW	-4	0	0	0
GCu	-1	+3	0	0
ОБЩО	-5	+5	-12	+1

* Данните не са записани

-26Таблииа 4. Промени в резултата при сухожилните рефлекси на втория час след инфузията на носител (плацебо) или 4-аминопиридин. Общият възможен резултат за всеки пациент е 32 точки.

ОБЕКТ	ПЛАЦЕБО	4-АР
	ръце	крака	ръце	крака
RB	0	4-1	+4	4-2
SC	0	0	4-4	+1
НТ	*	0	+1	-2
U	4-2	0	*	*
ЕВ	*	*	*	*
GCh	0	0	4-4	0
AW	0	0	*	4-3
GCu	0	-1	0	-2
ОБЩО	4-2	0	4-13	4-2

* Данни не са записани

Получили плацебо при първия опит и 4-АР при втория

60

,o-

*3·

60

го

40

04

X

60

Ю

•;6O

60

ro

LO

C4

04

X

o5

*

•4

1 ·>

e.

Гч

ГЧ

r>

<4

д

3

u

o

o

o

Q

o

ο

<x>

o

X

Ю

2

V

СХ

o

X

е

E

о

X

Ю

X

rt

«ч

2

3

u

o

. 00

LO

-tf

60

LO

00

о5

ex

Ю

2

04

to

'r4

04

04

ю

04

r4

1

<

o

'—/

М-

1 -е

н

aS

X

о

<

cn

X

co

2

X

ο

X

o

LO

ГО

LO

LO

LO

60

σι

и

2

Γ4

-VJ

о

•

д

φ

Φ

Ф

И

K

a3

+

X

X

X

>4

X

ф

X

Φ

•

ci

a5

05

ex

X

н

X

X

CQ

. !4

X

a

ь

ex

E-

X

tr

03

CO

.ex

ex

ex

υ

>>

ex

н

X

Д

X

,x

X

ex

o

гЧ

ω

ex

o3

Φ

s

2

2

ο

X

X

X

c

X

X

/_<

u

X

X

υ

яЗ

сх

5

X

X

X

X

Д

X

X

lo

LO

LO

LO

LO

LO

го

Д

*4

o

*

Гч

·>

*

•4

о5

Ф

o

<o

r4

in

00

ГО

LO

гЧ

CT>

н

Е-

u

X

н

Д

«

Ф

ф

?Χι

w

>-s

z-\

z-*\

z—s

ю

X

X

o

PP

co

o

υ

Д

«

о

т-

c3

<

. >-z

X_Z

X-Z

ζ

X.z

4Z

ex

1=:

<

<

to

pa

pa

u

u

сб

И

e

X

w

o

00

д

ex

Д

X

co

X

r-

uO

LO

LO

LO

o

X Ευ X

>.

X

H

E—

o

u

u

и

H

u

СХ

φ

Е-

й

E-

rt

υ

ex

aS

α5

ex

04

σ>

ΟΊ

C4

oo

чО

LO

X

CO

*3*

ГО

‘ <4

60

r4

4©

- 28 -АР в плазма (нг/мл)4-АП в плазма(нг/мл) 4-АР в плазма(нг/мл) 4-АП в плазма(нг/мл)

ФИГ. 1

ПИКОВО НИВО 4-АР (НГ/МЛ)

ФИГ. 2

ВРЕМЕ СЛЕД ИНФУЗИЯТА (ЧАСОВЕ)

Ο ЕВ GCh

ФИГ. 3

НЕВРОЛОГИЧЕН РЕЗУЛТАТ ПРИ БОЛКА (УБОЖДАНЕ)

GCh

ОБЕКТ

Ф И Г . 4

ЛЯВА СТРАНА ДЯСНА СТРАНА

хълб.сг.хълб .р

гл.сг.

квадр

”ФСОСМ гл.разг.

преди ^сосм глез.сг

				CSmEOSZ КЙШИ
			ЕЕЗЕЗЗЛ*|
’ТСОСМт- делтов.	’ТСОСМт- лак.сг.	^СОСМт- трицепс	тг CO СМ 'T- КИТ . сг.	тг СОСМт- кит.р.	тТСОСМт- пръсти

hr hr hr преди

си	сш:	шппп
СК
’St CO СМ т-	CO СМ V-	тг CO СМ у-
хълб.сг.	хълб.р.	квадр.

ВШ
Tj- CO СМ -г-	ТГСОСМТ-	тГСОСМг-
гл.сг.	'ЛСЗ . сг.	гл.разг.

hr hr hr преди

НЯМА ЗАПИСАНИ ДАННИ

XT CO CM Τι.

’TCOCM-r-

ЯН	дц	сс	48 hr
дц	Ш		24 hr
CZEQOL*	ИШ	«==	2 hr
		сс	преди

пръсти

^ГСОСМ ’tCOCM делтов. лак.сг. трицепс кит.сг. кит.р.

РЕЗУЛТАТ ОТ ДВИГАТЕЛИТЕ ФУНКЦИИ (ПО СКАЛАТА 0-5)

ARHEM, P. and JOHANSSON, S. (1989) A model for the fast 4-aminopyridine effects on amphibian myelinated nerve fibers. A study based on voltage clamp experiments. Acta Physiol. Scand. 137:53-61.

BERIC, A., DIMITRIJEVIC, M.R. and LINDBLOM, U. (1988) Central dysesthesia syndrome in spinal cord injury patients. Pain 34:109-116.

BERIC, A. (1990) Altered sensation and pain in spinal cord injury, in: Recent Achievements in Restorative

Neurology 3. Altered Sensation and Pain. M.R. Dimitri j evic, P.D. Wall and U. Lindblom (eds). Karger: Basel, pp. 27-36.

BLIGHT, A.R.

(1983a)

Cellular morphology of chronic spinal cord injury in the cat;

analysis of myelinated axons by line-sampling.

Neuroscience. 10:521-543.

BLIGHT, A.R (1983b) Axonal physiology of chronic spinal cord injury in the cat: intracellular recording in vitro. Neuroscience. 10:1471-1486.

BLIGHT, A.R. and DECRESCITO, V. (1986) Morphometric analysis of experimental spinal cord injury in the cat: the relation of injury intensity to survival of myelinated axons. Neuroscience. 19:321-341.

BLIGHT, A.R. and GRUNER, J. A. (1987) Augmentation by 4-aminopyridine of vestibulospinal free fall responses in chronic spinal-injured cats. J.

82:145-159.

Neurol. Sci .

BLIGHT, A.R. (1989) Effect of 4-aminopyridine on axonal conduction-block in chronic spinal cord injury. Brain Res. Bull. 22:47-52.

BLIGHT, A.R. (1991) Morphometric analysis of a model of spinal cord injury in guinea pigs, with behavioral evidence of delayed secondary pathology. J. Neurol. Sci. 103:156-171.

BLIGHT, A.R. TOOMBS, J.P., BAUER, M.S., and WIDMER, W.R. (1991) The effects of 4-aminopyridine on neurological deficits in chronic cases of traumatic spinal cord injury in dogs: a phase I clinical trial. J. Neurotrauma 8:103-119.

BOSTOCK, H. , SEARS, T.A., and SHERRATT, R.M. (1981) The effects of 4-aminopyridine and tetraethylammonium ions on normal and demyelinated mammalian nerve fibres. J. Physiol. 313:301-315.

BOWE, C.M., KOCSIS, J.D., TARG, E.F., and WAXMAN, S.G. (1987) Physiological effects of 4-aminopyridine on demyelinated mammalian motor and sensory fibers. Ann. Neurol. 22:264-268.

BRESNAHAN, J.C., BEATTIE, M.S., TODD, F.D.III, and NOYES, D.H. (1987) A behavioral and anatomical analysis of spinal cord injury produced by a feedback-controlled impaction device. Exp. Neurol. 95:548-570.

CHANDY, K.G. , DECOURSEY, T.E., CAHALAN, M.D., MCLAUGHLIN, C., and GUPTA, S. (1984) Voltage-gated potassium channels are required for human T' lymphocyte activation. J.Exp.Med 160:369-385.

ί

- - 34 CHOQUET, D. and KORN, H. (1988) Modulation of voltagedependent potassium channels tn B-lymphocytes. Biochem. Pharmacol. 37:3797-3802.

DAVIS, F.A., STEFOSKI, D., und RUSH, J. (1990) Orally administered 4-aminopyridine improves clinical signs in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 27:186-192.

DIMITRIJEVIC, M.M. , DIMITRIJEVIC, M.R., ILLIS, L.S.,

NAKAJIMA, K. , SHARKEY, P.C., and SHERWOOD, A.M. (1986a) Spinal cord stimulation for the control of spasticity in patients with chronic spinal cord injury: I. Clinical observations. Cent. Nerv. Sysr.. Trauma 3:_z129-144.

DIMITRIJEVIC, M.R., ILLIS, L.S., NAKAJIMA, K. , SHARKEY,

P.C., and SHERWOOD, A.M. (1936b) Spinal cord stimulation for the control of spasticity in patients with chronic spinal cord injury: II. Neurophysiologic observations. Cent. Nerv. Syst. Trauma 3:145-152.

EIDELBERG, E. , STRAEHLEY, D. ; ERSPAMER, R. , and WATKINS, C.J. (1977) Relationship between residual hindlimbassisted locomotion and surviving axons after incomplete' spinal cord injuries. Exp. Neurol. 56:312-322.

EIDELBERG, Ε., STORY, J.L., WALDEN, J.G., and MEYER, B.L. (1981a) Anatomical correlates of return of locomotor function after partial spinal cord lesions in cats. Exp. Brain Res. 42:81-88.

EIDELBERG, Ε. , WALDEN, J.G., and NGUYEN, L.H. (1981b) Locomotor control in macaque monkeys. Brain 104:647-663.

ELIASSON, S.G. MONAFO, W.W. (1991) Effects of 4- aminopyridine on protein phosphorylation in heat-blocked peripheral nerve. J. Neurol. Sci. 105:175-182.

EVENHUIS, J., AGOSTON, S., SALT, P.J., DELANGE, A.R., WOUTHUYSEN, W. , and ERDMAN, W. (1981) Pharmacokinetics of 4-aminopyridine in human volunteers. Br. J. Anaesth. 53:567-570.

GLOVER, W.E. (1982) The amincpyridines. Gen. Pharmacol. 13:259-285.

HAYES, K.C., BLIGHT, A.R., ALLATT, R.D., et al (1991) Effects of intravenous 4-aminopyridine on neurological function in chronic spinal cord injured patients: preliminary observations. Proc. IBRO World Conf. Neurosci. p. 345.

ILLIS, L.S., READ, D.J., SEDGEWICK, E.M., and TALLIS,

R.C. (1983) Spinal cord stimulation in the United Kingdom (Review). J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 46:299-304.

JACK, J.J.B., REDMAN, S.J., and WONG, K. (1981) Modifications to synaptic transmission at group la synapses on cat spinal motoneurones by 4-aminopyridine.

J. Physiol. 321: 111-126.

JACOBS, M.J., JORNING, P.J., BECKERS, R.C., et al (1990) Foot salvage and improvement of microvascular blood flow as a result of epidural spinal cord electrical stimulation. J. Vase. Surg. 12:354-360.

JANKOWSKA, E., LUNDBERG, A., RUDOMIN, P., and SYKOVA, E. (1977) Effects of 4-aminopyridine on transmission in excitatory and inhibitory synapses in the spinal cord. Brain Res. 136:387-392.

JANKOWSKA, E., LUNDBERG, A., RUDOMIN, P., and SYKOVA, E. (1982) Effects of 4-aminopyridine on synaptic transmission in the cat spinal cord. Brain Res. 240:117- 129.

JELLINGER, K. (1976) Neuropathology of cord injuries, in: Handbook of Clinical Neurology, Vol 25, Part I, Injuries of the Spine and Spinal Cord. P.J. Vincken, G.W. Bruyn and R. Braakman (eds). North Holland: Amsterdam, pp. 43-121.

JOSEPHSON, I.R., SANCHEZ-CHAPULA, J., and BROWN, A.M. (1984) Early outward current in rat single ventricular cells. Circ. Res. 54:157-162, z

KAKULAS, B.A. (1984) Pathology of spinal injuries. Cent. Nerv. Syst. Trauma 1:117-129.

KAKULAS, B.A., SMITH, E. , GAEKWAD, U. , KAELAN, C., and

JACOBSEN, P.F. (1990) The neuropathology of pain and abnormal sensations in human spinal cord injury derived from the clinicopathological data base at the Royal Perth

Hospital, in:

Neurology, 3:

Dimitrij evic ,

Recent Achievements in Restorative

Altered Sensation and Pain. M.R.‘

P.D. Wall and U. Lindblom (eds) .

Karger:Basel, pp. 37-41.

KAKULAS, B.A. and BEDBROOK, G.M. (1969) A correlative clinicoathologic study of spinal cord injury. Proc. Aust. Assoc. Neurologists 6:123-132.

KIRCHHOFF, C., LEAH, J.D., JUNG, S., and REEH, P.W. (1992) Excitation of cutaneous sensory nerve endings in the rat by 4-aminopyridine and tetraethylammonium J. neurophysiol. 67:125-131.

KOCSIS, J.D., MALENKA, R.C., and WAXMAN, S.G. (1983) Effects of extracellular potassium concentration on the excitability of the parallel fibres of the rat cerebellum. J. Physiol. (Lond), 334:225-244.

KOCSIS, J.D., BOWE, C.M., and WAXMAN, S.G.-, (1986) Different effects of 4-aminopyridine on sensory and motor fibers: pathogenesis of paresthesias. Neurology 36 :

117-120.

KOSTKA, P., HANSEBOUT, R. , and GUPTA, R.N. (1992) Column liquid chromatographic determination of 4-aminopyridine in plasma and urine after derivatization with benzoyl chloride. Clin. Biochem. 25:144.

LEMEIGNAN, M. (1972) Analysis of the action of 4aminopyridine on the cat lumbar spinal cord. 1. Modification of the afferent volley, the monosynaptic discharge amplitude and the polysynaptic evoked responses. Neuropharm. 11:551-558.

LINDEROTH, B. , FEDORCSAK, I., and MEYERSON, B.A. (1991) Peripheral vasodilation after spinal cord stimulation: animal studies of putative effector mechanisms. Neurosurgery 28:187-195.

LLINAS, R. , WALTON, K. , SUGIMORI, M. , and SIMON, S. (1982) 3- and 4-aminopyridine in synaptic transmission at the squid giant synapse, in: Aminopyridines and

Similarly Acting Drugs: Effects on nerves, Muscles and Synapses. P. Lechat, S. Thesleff and W.C. Bowman (eds). Pergamon Press: Oxford, pp. €9-79.

MARCHAND, S., BUSHNELL M.C. , MOLINA-NEGRO , P., MARTINEZ,

S. N., and DUNCAN, G.H. (1991) The effects of dorsal column stimulation on measures of clinical and experimental pain in man. Pain 45:249-257.

MEGLIO, M., CIONI, B., and SANDRIC, S. (1981) Spinal cord stimulation and peripheral blood flow: Part 1, in : Indications for Spinal Cord Stimulation. Y. Hosobuchi and

T. Corbin (eds) . Excerpta medJ.ca: Amsterdam, pp. 60-66.

MOLGO, J. (1982) Effects of aminopyridines on neuromuscular transmission, in : Aminopyridines and Similarly Acting Drugs: Effects on Neryes, Muscles and Synapses. P. Lechat, S. Thesleff and W.C. Bowman (eds). Pergamon Press: Oxford, pp. 95-116.

NOBLE, L.J. and WRATHALL, J.R. (1989) Correlative analyses of lesion development and functional status after graded spinal cord contusive injuries in the rat. Expl. Neurol. 103:34-40.

NOORDENBOS, W. and WALL, P.D. (1976) Diverse sensory functions with an almost totally divided spinal cord. A' case of spinal cord transection with preservation of part of one anterolateral quadrant. Pain 2:185-195.

OCHOA, J. (1982) Pain in local nerve lesions, in: Abnormal Nerves and Muscles as Impulse Generators. W.I. Culp and J. Ochoa (eds). Oxford University Press: New York, pp. 568-587.

SAADE, N. , JABBUR, S.J., and WALL, P.D. (1985) Effects of 4-aminopyridine, GABA and bicuculline on cutaneous receptive fields of cat dorsal horn neurons. Brain Res. 344: 356-359.

SAADE, N.E., BANNA, N.R., KHOURY, A., LABBUR, S.J., and WALL, P.D. (1982) Cutaneous receptive field alterations induced by 4-aminopyridine. Brain Res. 232: 177-180.

SEGAL, J.L., BRUNNEMANN, S.H., ELTORAI, I. M. and VULPE, M. (1991) Decreased systemic clearance of lorazepam in humans with spinal cord injury. J. Clin. Pharmacol. 31:651-656.

SEMBA, K., GELLER, H.M., and EGGER, M.D. (1985) 4aminopyridine induces expansion of cutaneous receptive fields of dorsal horn cells. Brain Res. 343:398-402.

z

SHEALY, C.N., MORTIMER, J.T., and RESWICK, J. (1967) Electrical inhibition of pa i.n by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report. Anesth. Analg. 46: 489.

SMITH, K.J. and MCDONALD, W I. (1982) Spontaneous and evoked electrical discharges from a central demyelinating lesion. J. Neurol. Sci. 55:79-47.

STEFOSKI, D. , DAVIS, F.A., FAUT, Μ. , and SCHAUF, C.L.’ (1987) 4-Aminopyridine improves clinical signs in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 21:71-77.

STEFOSKI, D., DAVIS, F.A., FITZSIMMONS, W.E., LUSKIN S.S., RUSH, J., and PARKURST, G.W. (1991) 4Aminopyridine in multiple sclerosis: Prolonged administration. Neurology 41:1344-1348.

TAPIA, R. , SITGES, Μ. , and MORALES, E. (1985) Mechanism of the calcium-dependent stimulation of transmitter release by 4-aminopyridine in synaptosomes. Brain Res. 361:373-382.

TARG, E.F. and KOCSIS, J.D. (1985) 4-Aminopypridine leads to restoration of conduction in demyelinated rat sciatic nerve. Brain res. 328: 358-361.

TARG, E.F. and KOCSIS, J.D. (1986) Action potential characteristics of demyelinated rat sciatic nerve following application of 4-aminopyridine. Brain Res. 363:1-9.

TASKER, R.R. (1990) Pain resulting from central nervous system pathology (central pain), in: The Management of Pain, Vol 1., J. J. Bonica (ed) . Lea and Febiger: Philadelphia, pp. 264-283.

THESLEFF, S. (1980) Aminopyridines and synaptic transmission. Neuroscience 5:1413-1419.

UGES, D.R.A. and HUIZINGA, T. (1981) 4-Aminopyridine

Analysis of the substance and a method for the preparation of a solution for injection in man. Pharm. Acta Helv. 56: 158-162.

UGES, D.R.A. , SOHN, Y.J., GREIJDANUS, B., SCAF, A.H.J., and AGOSTON, S. (1982) 4-Aminopyridine kinetics. Clin.

Pharmacol. Ther. 31: 587-593.

WAGONER, P.K. and OXFORD, G.S. (1990) Aminopyridines block an inactivating potassium current having slow recovery kinetics. Biophys. J. 58:1481-1489.

I

- 41 WAXMAN, S.G. and WOOD S.L. (1984) Impulse conduction in inhomogeneous axons: elfects of variation in voltage-sensitive ionic conductances on invasion of demyelinated axon segments and preterminal fibers. Brain Res. 294:111-122.

WAXMAN, S.G., KOCSIS, J.D., and ENG, D.L. (1985) Ligature-induced injury in peripheral nerve: electrophysiological observations on changes in action potential characteristics following blockade of potassium conductance. Muscl. Nerve 8:85-92.

XU, X.-J., HAO, J.-X., ALDSKOGIUS, H.,,SEIGER, A., and WIESENFELD-HALLIN, Z. (1992) Chronic pain-related syndrome in rats after ischei.mic spinal cord lesion: a possible animal model for pain in patients with spinal cord injury: Pain 48:279-290.

YEH, J.Z., OXFORD, G.S., WU, C.H. and NARAHASHI, T. (1976a) Interactions of aminopyridines with potassium channels of squid axon membranes. Biophys. J. 16:77-81.

YEH, J.Z., OXFORD, G.S., WU, C.H. and NARAHASHI, T. (1976b) Dynamics of aminopyridine block of potassium channels in squid axon membrane. J. Gen. Physiol. 68: 5195-535.

Claims (12)

1. ПАТЕНТНИ ПРЕТЕНЦИИ

   1. Използуването на 4-аминопиридин в терапията на заболяване, което оказва влияние на нервната система.
2. 2. Използуването на 4-аминопиридин, съгласно претенция 1 в терапията на неврологично заболяване, при което неврологичното заболяване е увреждане на гръбначния мозък.
3. 3. Използуването на 4-аминопиридин за намаляване на болка.
4. 4. Използуването на 4-аминопиридин, съгласно претенция 3 за ** намаляване на болка при пациенти с увреждане на гръбначния мозък.
5. 5. Използуването на 4-аминопиридин за намаляване на еластичността.
6. 6. Използуването на 4-аминопиридин, съгласно претенция 5, за намаляване на еластичността при пациенти с увреждане на гръбначния мозък.
7. 7. Използуването на 4-аминопириди, съгласно някоя от претенции от 1 до 6, при което споменатият 4-аминопиридин се използува в доза от около 15 до около 30 мг.
8. 8. Използуването на 4-аминопиридин, съгласно претенция 7, при което споменатият 4-аминопиридин се приема венозна.

   4
9. 9. Търговска опаковка, съдържаща като активна съставка 4- ш

   аминопиридин, заедно с инструкции за приложението му за лечение на пациенти с увреден гръбначен мозък.
10. 10. Търговска опаковка, съдържаща като активно съставка 4аминопиридин заедно с инструкции за приложението му за лечение на еластичност.
11. 11. Търговска опаковка, съдържаща като активно съставка 4аминопиридин заедно с инструкции за приложението му за лечение на болка.
12. 12. Търговска опаковка, съгласно всяка една от претенции от 9 до 11, в която, споменатият 4-аминопиридин е застъпен от около 15 до около 30 мг.