RU2813737C1 - Способ мирингопластики при тимпанопластике закрытого типа с оссикулопластикой - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. Выполняют заушный доступ с применением трансмеатального пути. Рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка. Отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения костного барабанного кольца. Затем отсепаровывают фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки. Затем отсепаровывают остатки барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка. Деэпителизируют омозолелый край перфорации барабанной перепонки, производят ревизию барабанной полости. Удаляют вросший в барабанную полость многослойный плоский ороговевающий эпителий. Рассекают рубцовые сращения и спайки. Далее в проекции стремечка при сохранности суперструктур стремечка устанавливают частичный протез на головку стремечка. При утрате суперструктур стремечка устанавливают полный протез на подножную пластинку стремечка, укладывают остатки барабанной перепонки. Осуществляют тампонаду наружного слухового прохода, наложение повязки. После отделения кожи наружного слухового прохода с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы с размерами сторон 1,0 см. Далее изготавливают четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм квадратной формы. Затем вырезают из них круглые пластинки диаметром 5,0 мм. При этом одна из них выполнена с треугольным вырезом, исходящим из центра, который составляет 1/8 ее окружности. После чего помещают пластинки аутохряща в физиологический раствор. Далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута круглой формы диаметром 10,0 мм. После рассечения рубцовых сращений и спаек барабанной полости удаляют молоточек, наковальню, а при дефектах стремечка удаляют суперструктуры стремечка. Далее барабанную полость орошают физиологическим раствором. После чего в нее помещают пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм. Причем три фрагмента помещают в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, а два фрагмента - в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки. После установки оссикулярного протеза производят укладку ранее приготовленных четырех круглых пластинок аутохряща диаметром 5,0 мм и толщиной 0,1 мм. При этом создают трехмерную плоскость неотимапанальной мембраны за счет формирования полусферической формы нативной барабанной перепонки с основанием у костного барабанного кольца и вершиной в центре шляпки оссикулярного протеза. Для этого первую пластинку аутохряща размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки, вторую пластинку - в проекции передне-нижнего квадранта, третью пластинку - в проекции задне-нижнего квадранта, а четвертую пластинку, имеющую вырез - в проекции задне-верхнего квадранта барабанной перепонки. При этом один край первой пластинки опирается на шляпку оссикулярного протеза, а другой ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм. Далее каждую следующую пластинку, а именно вторую и третью, размещают так, чтобы один ее край был размещен поверх предыдущей пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм. Четвертую пластинку с вырезом размещают поверх первой и третьей пластинки и поверх костного барабанного кольца, перекрывая по краям все указанные элементы на 0,5 мм. Причем ее центр находится в проекции стремечка, а именно головки стремечка - при установке частичного протеза, подножной пластинки стремечка - в случае установки полного протеза. Раструб выреза направлен в геометрический центр формируемой неотимпанальной мембраны. Затем поверх сформированного аутохрящевого каркаса укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут. Способ позволяет обеспечить контакт и надежную фиксацию дистальной части протеза, используемого для замещения утраченных элементов цепи слуховых косточек, достичь герметичности неотимпанальной мембраны с одновременным восстановлением восприятия пациентом как речевых, так и высоких частот, ответственных за разборчивость речи. 3 з.п. ф-лы, 7 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может найти применение при выполнении санирующих и слухоулучшающих операций у больных, страдающих хроническим гнойным туботимпанальным или эпитимпаноантральным средним отитом, с субтотальной или тотальной перфорацией барабанной перепонки, ретракционным карманом, при которых требуется оссикулопластика.

Мирингопластика относится к общей группе оперативных слухоулучшающих вмешательств - тимпанопластике и представляет собой пластическое закрытие дефекта барабанной перепонки.

Формирование неотимпанальной мембраны (мирингопластика) является ключевым этапом тимпанопластики с оссикулопластикой, обеспечивающим не только восстановление герметичности барабанной перепонки, но и контакт и должную фиксацию дистальной части протеза, используемого для замещения утраченных элементов цепи слуховых косточек.

Современные принципы протезирования слуховых косточек (оссикулопластика) основываются на принципе «колумеллы», то есть прямой передачи звукового давления с барабанной перепонки через частичный или полный протез, соответственно на головку стремечка или подножную пластинку стремечка.

Данный принцип заведомо утрачивает естественный рычажный механизм слуховых косточек, усиливающий в норме звуковое давление на коэффициент 1,3.

Кроме того, утрата неотимпанальной мембраной формы нативной барабанной перепонки приводит к исчезновению механизма «цепного рычага», обеспечиваемого ее полусферической (конусообразной) формой.

Потеря этих двух механизмов приводит к сохранению костно-воздушного интервала до 10 дБ на речевых частотах и существенному костно-воздушному интервалу до 30-40 дБ на частотах более 4000 Гц даже при удачно выполненном оперативном вмешательстве. Такой показатель костно-воздушного интервала пагубно отражается на показателях разборчивости речи.

На современном этапе развития медицины утрату рычажного механизма цепи слуховых косточек компенсировать не удается. Напротив, восстановление механизма «цепного рычага» барабанной перепонки путем реконструкции ее нативной формы технически выполнимо и является актуальной задачей.

Известен способ мирингопластики, включающий доступ по заушной складке, забор аутофасциального трансплантата, укладку трансплантата в передних отделах кнутри от барабанного костного кольца, тампонаду наружного слухового прохода и ушивание раны (см. патент RU №2649303, МПК A61F 11/00, 2018).

При осуществлении данного способа пациенту с хроническим гнойным средним отитом проводят заушный разрез кожи и отсепаровывают мягкие ткани. Остатки барабанной перепонки расслаивают, от нее отделяют наружный эпидермальный слой.

Заднюю часть трансплантата (аутофасция височной мышцы) помещают кнаружи от фиброзного слоя барабанной перепонки и рукоятки молоточка, а переднюю часть трансплантата помещают кнутри от барабанного костного кольца на 3,0-4,0 мм внутрь барабанной полости, кнаружи от предварительно отсепарованных фиброзного слоя барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости.

Затем производят тампонаду наружного слухового прохода марлевыми тампонами с антибиотиком. Рану послойно ушивают.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск западения аутофасциального лоскута внутрь барабанной полости при тотальных и субтотальных перфорациях барабанной перепонки;

- невозможность применения данного способа при дефектах цепи слуховых косточек и необходимости ее протезировании.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ тимпанопластики при хроническом среднем отите, включающий выполнение заушного доступа с применением трансмеатального пути, при котором рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка, отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения костного барабанного кольца, после чего отсепаровывают фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки, затем отсепаровывают остатки барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка, после чего деэпителизируют омозолелый край перфорации барабанной перепонки, производят ревизию барабанной полости, удаляют вросший в барабанную полость многослойный плоский ороговевающий эпителий, рассекают рубцовые сращения и спайки, затем в проекции стремечка при сохранности суперструктур стремечка устанавливают частичный протез на головку стремечка, а при утрате суперструктур стремечка устанавливают полный протез на подножную пластинку стремечка, укладывают остатки барабанной перепонки, осуществляют тампонаду наружного слухового прохода, наложение повязки (см. патент RU №2483700, МПК A61F 11/00, 2013).

При осуществлении данного способа выполняют освежение краев перфорации барабанной перепонки, тимпанотомию с ревизией, санацию полостей среднего уха и оссикулопластику, а на заключительном этапе операции мирингопластику с последующей тампонадой наружного слухового прохода.

Мирингопластику проводят пластинкой аутохряща, которую укладывают на рукоятку молоточка, пластинка по размеру превышает размер перфорации барабанной перепонки и обязательно достигает передней стенки барабанной полости.

Под передний край неотимпанальной мембраны устанавливают опорную аутохрящевую пластинку, которую прижимают к передней и внутренней стенкам барабанной полости и от нижней стенки внизу до области устья слуховой трубы вверху.

Затем поверх пластинки аутохряща неомембраны укладывают аутонадхрящницу, также полностью закрывая перфорацию, меатотимпанальный лоскут укладывают поверх аутонадхрящницы на естественном уровне.

Недостатками данного способа являются:

- использование аутохряща как монотрансплантата замедляет процессы эпидермизации неотимпанальной мембраны и может спровоцировать затупление переднего меатотимпанального угла;

- использование цельного аутохряща приводит к формированию непрозрачной неотимпанальной мембраны, что не позволяет своевременно выявить развитие третичной и резидуальной холестеатомы в послеоперационном периоде;

- использование аутохряща единым блоком не обеспечивает соприкосновение неотимпанальной мембраны и импланта, используемого для оссикулопластики, что сопряжено с высоким риском развития латерализации неотимпанальной мембраны и приводит к увеличению костно-воздушного интервала как на речевых, так и на высоких частотах.

Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности тимпанопластики путем обеспечения герметичности неотимпанальной мембраны с одновременным восстановлением восприятия пациентом, как речевых, так и высоких частот, ответственных за разборчивость речи.

Для достижения указанного технического результата в способе мирингопластики при тимпанопластике закрытого типа с оссикулопластикой, включающем выполнение заушного доступа с применением трансмеатального пути, при котором рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка, отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения костного барабанного кольца, после чего отсепаровывают фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки, затем отсепаровывают остатки барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка, после чего деэпителизируют омозолелый край перфорации барабанной перепонки, производят ревизию барабанной полости, удаляют вросший в барабанную полость многослойный плоский ороговевающий эпителий, рассекают рубцовые сращения и спайки, затем в проекции стремечка при сохранности суперструктур стремечка устанавливают частичный протез на головку стремечка, а при утрате суперструктур стремечка устанавливают полный протез на подножную пластинку стремечка, укладывают остатки барабанной перепонки,осуществляют тампонаду наружного слухового прохода, наложение повязки, согласно изобретению, после отделения кожи наружного слухового прохода с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см, далее изготавливают четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм квадратной формы, затем вырезают из них круглые пластинки диаметром 5,0 мм, причем одна из них выполнена с треугольным вырезом, исходящим из центра, который составляет 1/8 ее окружности, после чего помещают пластинки аутохряща в физиологический раствор, далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута круглой формы диаметром 10,0 мм, а после рассечения рубцовых сращений и спаек барабанной полости удаляют молоточек, наковальню, а при дефектах стремечка, удаляют суперструктуры стремечка, далее барабанную полость орошают физиологическим раствором, после чего в нее помещают пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм, причем три фрагмента помещают в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, а два фрагмента - в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки, а после установки оссикулярного протеза производят укладку ранее приготовленных четырех круглых пластинок аутохряща диаметром 5,0 мм и толщиной 0,1 мм, создавая при этом трехмерную плоскость неотимапанальной мембраны за счет формирования полусферической формы нативной барабанной перепонки с основанием у костного барабанного кольца и вершиной в центре шляпки оссикулярного протеза, для этого первую пластинку аутохряща размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки, вторую пластинку - в проекции передне-нижнего квадранта, третью пластинку - в проекции заднее-нижнего квадранта, а четвертую пластинку, имеющую вырез - в проекции заднее-верхнего квадранта барабанной перепонки, при этом один край первой пластинки опирается на шляпку оссикулярного протеза, а другой ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм, далее каждую следующую пластинку, а именно вторую и третью, размещают так, чтобы один ее край был размещен поверх предыдущей пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм, а четвертую пластинку с вырезом размещают поверх первой и третьей пластинки и поверх костного барабанного кольца, перекрывая по краям все указанные элементы на 0,5 мм, при этом ее центр находится в проекции стремечка, а именно, головки стремечка - при установке частичного протеза, подножной пластинки стремечка - в случае установки полного протеза, а раструб выреза направлен в геометрический центр формируемой неотимпанальной мембраны, затем поверх сформированного аутохрящевого каркаса укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут.

Совокупность всех существенных признаков в одном техническом решении позволяет обеспечить контакт и надежную фиксацию дистальной части протеза, используемого для замещения утраченных элементов цепи слуховых косточек, позволяет достичь герметичности неотимпанальной мембраны с одновременным восстановлением восприятия пациентом, как речевых, так и высоких частот, ответственных за разборчивость речи.

Удаление молоточка перед выполнением протезирования цепи слуховых косточек предохраняет от наличия в барабанной полости функционально неактивного анатомического элемента, своим физическим объемом способного препятствовать вентиляции верхнего этажа барабанной полости и, как следствие, приводить к образованию ретракционного кармана.

Использование ультратонких аутохрящевых пластинок и черепичный принцип их укладки позволяет сформировать трехмерную плоскость неотимапанальной мембраны, соответствующей нативной конфигурации барабанной перепонки со сдвинутым центром в проекцию стремечка.

Формирование купольной (полусферической) формы нативной барабанной перепонки с основанием у костного барабанного кольца и вершиной, сдвинутой на шляпку протеза в проекции стремечка, в отсутствие молоточка обеспечивает усиление, согласно физическим свойствам акустики, звуковых волн высокой частоты, имеющих острую направленность. Восприятие звука на высоких частотах обеспечивает разборчивость речи.

Наличие выреза в четвертой пластинке аутохряща, завершающей формирование купола, облегчает интраоперационную визуализацию, обеспечивая надежное размещение пластинки аутохряща поверх шляпки протеза с выступающим отрезком, предотвращая непреднамеренное смещение протеза.

Вырез выполнен незначительного размера (1/8 окружности пластинки), что сохраняет каркасную функцию аутохряща в составе комбинированного аутохрящевого-аутофасциального лоскута.

Последовательная укладка пластинок аутохряща куполом с центром на проекции стремечка обеспечивает усиление звукового давления и улавливание звуковых волн высокой частоты именно в шляпку протеза, концентрируясь в ножку протеза.

Купольная форма барабанной перепонки, прикрепленной к шляпке протеза, также обеспечивает принцип цепного рычага, усиливая, не менее чем в два раза, звуковое давление на реконструированную цепь слуховых косточек.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 показан этап укладки первой аутохрящевой пластинки в сагиттальной плоскости;

- на фиг. 2 показан этап укладки второй аутохрящевой пластинки в сагиттальной плоскости;

- на фиг. 3 показан этап укладки третьей аутохрящевой пластинки в сагиттальной плоскости;

- на фиг. 4 показан этап укладки четвертой аутохрящевой пластинки в сагиттальной плоскости;

- на фиг. 5 показан этап укладки аутофасциального лоскута в сагиттальной плоскости;

- на фиг. 6 показан этап укладки остатков барабанной перепонки в сагиттальной плоскости;

- на фиг. 7 показан этап укладки остатков барабанной перепонки в коронарной плоскости.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - костное барабанное кольцо; 2 - аутофасциальный лоскут; 3 - остатки барабанной перепонки; 4 - стремечко; 5 - желатиновая губка; 6 - оссикулярный протез; 7 - первая пластинка аутохряща; 8 - вторая пластинка аутохряща; 9 - третья пластинка хряща; 10 - четвертая пластинка хряща; 11 - выступающий отрезок оссикулярного протеза 6.

Способ осуществляют следующим образом.

Этап 1

Хирургическое вмешательство проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. На мимическую мускулатуру устанавливают систему мониторинга лицевого нерва.

Выполняют заушный доступ и применяют трансмеатальный путь: рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка. Микрораспатором отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения костного барабанного кольца 1.

Этап 2

С медиальной поверхности ушной раковины, в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см.

Далее используют Резак хряща Kurz Precise (8000 155, регистрационный номер медицинского изделия, ФС №2006/1297).

При этом изготавливают четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм квадратной формы. Затем, с помощью ушной воронки с внутренним диаметром 5,0 мм, вырезают из пластинок аутохряща квадратной формы фрагменты, обладающие следующими характеристиками: четыре круглые пластинки аутохряща диаметром 5,0 мм, толщиной 0,1 мм.

При этом одна из четырех круглых пластинок выполнена с треугольным вырезом, исходящим из центра пластинки, который составляет 1/8 ее окружности.

Указанные ультратонкие пластинки аутохряща помещают в чашку Петри, заполненную физиологическим раствором.

Далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута 2 круглой формы, диаметром 10,0 мм.

Этап 3

С помощью круглого ножа Плестера отсепаровывают фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца 1 на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки.

Затем с применением микроиглы и микроножниц отсепаровывают остатки 3 барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка.

После чего микроиглой и щипцами-чащечками деэпителизируют омозолелый край перфорации барабанной перепонки. Производят ревизию барабанной полости, удаляют вросший в барабанную полость многослойный плоский ороговевающий эпителий, рассекают рубцовые сращения и спайки.

Удаляют молоточек, наковальню, а при дефектах стремечка 4, удаляют суперструктуры стремечка 4. Далее барабанную полость орошают физиологическим раствором.

В барабанную полость помещают пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки 5 с размером стороны 3,0 мм.

Три фрагмента желатиновой губки 5 помещают в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, два фрагмента помещают в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки.

Затем устанавливают оссикулярный протез 6, а именно титановый протез КУРЦ с регулируемой длиной, регистрационное удостоверение РЗН 2016/5004 от 14.04.2020.

Оссикулярный протез 6 устанавливают в проекции стремечка 4 при помощи измерительного каллипера, причем при сохранности суперструктур стремечка 4 устанавливают частичный оссикулярный протез 6 на головку стремечка 4, а при утрате суперструктур стремечка 4 устанавливают полный оссикулярный протез 6 на подножную пластинку стремечка 4.

Размещенный в проекции стремечка 4 частичный или полный оссикулярный протез 6 обеспечивает передачу звукового давления с неотимпанальной мембраны к анатомическим элементам стремечка 4.

Далее из ранее приготовленных четырех ультратонких пластинок аутохряща формируют аутохрящевой каркас полусферической формы с основанием у костного барабанного кольца 1 и вершиной в центре шляпки оссикулярного протеза 6.

Аутохрящевой каркас предотвращает западение аутофасциального лоскута 2 в барабанную полость, в том числе при тотальных перфорациях в раннем послеоперационном периоде, препятствует образованию ретракционных карманов в отдаленном послеоперационном периоде.

Первую пластинку аутохряща 7 размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край первой пластинки 7 опирался на шляпку оссикулярного протеза 6, а другой край первой пластинки аутохряща 7 был заведен под костное барабанное кольцо 1 на 0,5 мм.

Вторую пластинку аутохряща 8 размещают в проекции передне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край второй пластинки аутохряща 8 находился поверх первой пластинки аутохряща 7, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край второй пластинки аутохряща 8 был заведен под костное барабанное кольцо 1 на 0,5 мм.

Третью пластинку аутохряща 9 размещают в проекции заднее-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край третьей пластинки аутохряща 9 находился поверх второй пластинки аутохряща 8, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край третьей пластинки аутохряща 9 был заведен под костное барабанное кольцо 1 на 0,5 мм.

Далее в проекции заднее-верхнего квадранта барабанной перепонки размещают четвертую пластинку аутохряща 10, имеющую указанный выше треугольный вырез, который составляет 1/8 ее окружности.

При этом центр пластинки аутохряща 10 находится в проекции стремечка 4, а именно, головки стремечка 4 - при установке частичного протеза 6, подножной пластинки стремечка 4 - в случае установки полного протеза 6, а раструб выреза направлен в геометрический центр формируемой неотимпанальной мембраны.

Проекция стремечка 4 пребывает в задне-верхнем квадранте неотимпанальной мембраны, при этом геометрический центр неотимпанальной мембраны оказывается в точке соединения всех четырех квадрантов неотимпанальной мембраны.

В результате укладки четвертая пластинка аутохряща 10 расположена поверх первой пластинки аутохряща 7, поверх третьей пластинки аутохряща 9 и поверх костного барабанного кольца 1, частично перекрывая по краям все указанные элементы на 0,5 мм.

При этом в вырезе четвертой пластинки аутохряща 10 визуализировано положение шляпки оссикулярного протеза 6 и его выступающий отрезок 11 (его ножка над шляпкой протеза).

Черепичный принцип укладки пластинок аутохряща 7-10 позволяет сформировать трехмерную плоскость неотимапанальной мембраны, соответствующей нативной конфигурации барабанной перепонки.

Применение ультратонких аутохрящевых пластинок 7-10 позволяет достичь прозрачности неотимпанальной мембраны в отдаленном послеоперационном периоде, что обеспечивает своевременное выявление рези дуальной или третичной холестеатомы.

Далее поверх сформированного аутохрящевого каркаса укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут 2.

В результате получают комбинированный аутохрящевой-аутофасциальный лоскут, соответствующий трехмерной плоскости нативной барабанной перепонки. Комбинация аутохряща с аутофасцией обеспечивает скорейшую эпителизацию неотимпанальной мембраны.

Использование ограниченного количества ранее установленной желатиной губки 5, препятствует образованию рубцов в барабанной полости и западению комбинированного аутохрящевого-аутофасциального лоскута в барабанную полость, обеспечивает скорейшее очищение барабанной полости от геморрагических сгустков.

После чего поверх аутофасциального лоскута 2 укладывают остатки 3 барабанной перепонки, при этом комбинированный аутохрящевого-аутофасциальный лоскут надежно зафиксирован.

Этап 5

Наружный слуховой проход рыхло тампонируют, используя 30 фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки 5 с размером стороны 3,0 мм. Доступ закрывают, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Накладывают повязку.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1

Пациентка Ж., 1975 г. р., поступила в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 2 степени справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с тотальным дефектом. Шепотная речь 2,0 м, разговорная речь - 4,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 1 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 45-50 дБ при наличии костно-воздушного интервала 30 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, пещера сосцевидного отростка воздушна, ячеистая система сосцевидного отростка склерозирована, барабанная полость воздушная, цепь слуховых косточек хорошо визуализирована, не исключен дефект наковальни.

Этап 1

Оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза.

Положение пациентки на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в левую сторону. На мимическую мускулатуру установили систему мониторинга лицевого нерва.

Выполнили инфильтрацию мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины физиологическим раствором в объеме 20,0 мл.

Затем произвели инфильтрацию кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором в объеме 5,0 мл.

Выполнили заушный доступ и применили трансмеатльный путь. Брюшистым скальпелем осуществили разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см.

С применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» рассекли мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажив площадку сосцевидного отростка.

Костным распатором произвели тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включавшего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади. Костным распатором выполнили тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди.

Микрораспатором отделили кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца.

Этап 2

С медиальной поверхности ушной раковины, в операционной ране произвели забор аутохрящевого лоскута ровной плоскости, квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см.

Далее с использованием Резака хряща изготовили четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм.

Затем, с помощью ушной воронки с внутренним диаметром 5,0 мм, вырезали из пластинок аутохряща квадратной формы фрагменты круглой формы, обладающие следующими характеристиками: четыре пластинки аутохряща диаметром 5,0 мм, толщиной 0,1 мм. В одной пластинке аутохряща вырезали треугольный участок - 1/8 от площади пластинки с вершиной в центре пластинки.

Указанные пластинки поместили в чашку Петри, заполненную физиологическим раствором.

Далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы произвели забор аутофасциального лоскута круглой формы, диаметром 10,0 мм.

Этап 3

С помощью круглого ножа Плестера отсепаровали фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки.

Затем с применением микроиглы и микроножниц отсепаровали остатки барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка.

После чего микроиглой и щипцами-чащечками деэпителизировали омозолелые края перфорации барабанной перепонки. Произвели ревизию барабанной полости, рассекли рубцовые сращения и спайки. Проверили подвижность и интактность цепи слуховых косточек.

В связи с дефектом длинного отростка накольни наковальню удалили целиком, в связи с утратой функциональной активности далее удалили целиком молоточек. Убедились в сохранности суперструктур стремечка.

Далее барабанную полость промыли физиологическим раствором.

Этап 4

В барабанную полость поместили пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки (Spongostan, регистрационное удостоверение ФСЗ 2011-08964) с размером стороны 3,0 мм.

Три фрагмента поместили в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, два фрагмента поместили в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки.

На головку стремечка установили частичный титановый протез КУРЦ с изменяемой длиной, которому на основе интраоперационного измерения установили размер 2,25 мм.

Далее последовательно произвели укладку ранее приготовленных четырех пластинок аутохряща.

Первую пластинку аутохряща разместили в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край пластинки опирался на шляпку протеза, а другой край был заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм.

Вторую пластинку аутохряща разместили в проекции передне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край второй пластинки находился поверх первой пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край второй пластинки был заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм.

Третью пластинку аутохряща разместили в проекции задне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край третьей пластинки находился поверх второй пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край третьей пластинки был заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм.

Четвертую пластинку разместили в проекции задне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край четвертой пластинки находился поверх первой пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, другой край четвертой пластинки находился поверх третьей пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм.

Центр четвертой пластинки аутохряща находился в проекции стремечка, а именно, головки стремечка, а раструб выреза был обращен к геометрическому центру формируемой неотимпанальной мембраны, причем в вырезе четвертой пластинки аутохряща визуализировано положение шляпки оссикулярного протеза и его выступающий отрезок.

При этом также край четвертой пластинки находится поверх костного барабанного кольца, перекрывая его на 0,5 мм, то есть четвертая пластинка была расположена поверх первой и третьей пластинок, а также поверх костного барабанного кольца.

Далее поверх сформированного аутохрящевого каркаса уложили ранее приготовленный аутофасциальный лоскут. После чего поверх аутофасциального лоскута уложили остатки барабанной перепонки.

Этап 5

Наружный слуховой проход рыхло тампонировали, используя 30 фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки (Spongostan, регистрационное удостоверение ФСЗ 2011-08964) с размером стороны три миллиметра.

Доступ закрыли, наложив четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, бледно-розовая, хорошо васкуляризирована, без грануляционной ткани.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD -наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, прозрачная, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD -пороги звукопроведения в зоне речевых частот 15-20 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.

В расширенном диапазоне частот пороги звукопроведения составили 15-20 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ, что свидетельствует о восстановлении рабочего состояния механизма цепного рычага неотимпанальной мембраны и отличном аудиологическом результате в отношении звукопроведения высоких частот и разборчивости речи.

Пример 2

Пациентка Ф., 1968 г. р., поступила в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 3 степени справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с тотальным дефектом. Шепотная речь 0 м, разговорная речь - 2,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 3 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 45 - 60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40 дБ. В зоне высоких частот более 4000 Гц костно-воздушный интервал составлял 60 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, пещера сосцевидного отростка воздушна, ячеистая система сосцевидного отростка склерозирована, барабанная полость воздушная, цепь слуховых косточек хорошо визуализирована, не исключен дефект наковальни и стремечка.

Этап 1

Оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза.

Положение пациентки на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в левую сторону. На мимическую мускулатуру установили систему мониторинга лицевого нерва.

Выполнили инфильтрацию мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины физиологическим раствором в объеме 20,0 мл.

Затем произвели инфильтрацию кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором в объеме 5,0 мл.

Выполнили заушный доступ и применили трансмеатальный путь. Брюшистым скальпелем осуществили разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см.

С применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» рассекли мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажив площадку сосцевидного отростка.

Костным распатором произвели тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включавшего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади. Костным распатором выполнили тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди.

Микрораспатором отделили кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца.

Этап 2

С медиальной поверхности ушной раковины, в операционной ране произвели забор аутохрящевого лоскута ровной плоскости, квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см.

Далее с использованием Резака хряща изготовили четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм.

Затем, с помощью ушной воронки с внутренним диаметром 5,0 мм, вырезали из пластинок аутохряща квадратной формы фрагменты круглой формы, обладающие следующими характеристиками: четыре пластинки аутохряща диаметром 5,0 мм, толщиной 0,1 мм. В одной из пластинок аутохряща выполнили исходящий из центра пластинки треугольный вырез размером 1/8 окружности пластинки в 5,0 мм.

Указанные пластинки поместили в чашку Петри, заполненную физиологическим раствором.

Далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы произвели забор аутофасциального лоскута круглой формы, диаметром 10,0 мм.

Этап 3

С помощью круглого ножа Плестера отсепаровали фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки.

Затем с применением микроиглы и микроножниц отсепаровали остатки барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка.

После чего микроиглой и щипцами-чащечками деэпителизировали омозолелые края перфорации барабанной перепонки. Произвели ревизию барабанной полости, рассекли рубцовые сращения и спайки.

Проверили подвижность и интактность цепи слуховых косточек. В связи с дефектом длинного отростка накольни наковальню удалили целиком, в связи с утратой функциональной активности далее удалили целиком молоточек. Суперструктуры стремечка разрушены воспалительным процессом. Подножная пластинка стремечка подвижна.

Далее барабанную полость промыли физиологическим раствором.

Этап 4

В барабанную полость поместили пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки (Spongostan, регистрационное удостоверение ФСЗ 2011-08964) с размером стороны 3,0 мм.

Три фрагмента поместили в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, два фрагмента поместили в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки.

На подножную пластинку стремечка установили полный титановый протез КУРЦ с изменяемой длиной и на основе интраоперационного измерения установили длину протеза размером 4,75 мм.

Далее последовательно произвели укладку ранее приготовленных четырех пластинок аутохряща.

Первую пластинку аутохряща разместили в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край пластинки опирался на шляпку протеза, а другой край был заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм.

Вторую пластинку аутохряща разместили в проекции передне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край второй пластинки находился поверх первой пластинки 6, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край второй пластинки был заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм.

Третью пластинку аутохряща разместили в проекции задне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край третьей пластинки находился поверх второй пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край третьей пластинки был заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм.

Четвертую пластинку разместили в проекции задне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край четвертой пластинки находился поверх первой пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, другой край четвертой пластинки находился поверх третьей пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм.

Центр четвертой пластинки аутохряща находился в проекции стремечка, а именно, подножной пластинки стремечка, а раструб выреза был обращен к геометрическому центру формируемой неотимпанальной мембраны, а в вырезе четвертой пластинки аутохряща визуализировано положение шляпки оссикулярного протеза и его выступающий отрезок.

При этом также край четвертой пластинки находится поверх костного барабанного кольца, перекрывая его на 0,5 мм, то есть четвертая пластинка была расположена поверх первой и третьей пластинок, а также поверх костного барабанного кольца.

Далее поверх сформированного аутохрящевого каркаса уложили ранее приготовленный аутофасциальный лоскут. После чего поверх аутофасциального лоскута уложили остатки барабанной перепонки.

Этап 5

Наружный слуховой проход рыхло тампонировали, используя 30 фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки (Spongostan, регистрационное удостоверение ФСЗ 2011-08964) с размером стороны три миллиметра.

Доступ закрыли, наложив четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, бледно-розовая, хорошо васкуляризирована, без грануляционной ткани.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD -наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, прозрачная, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD -пороги звукопроведения в зоне речевых частот 15 - 20 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.

В расширенном диапазоне частот пороги звукопроведения составили 15 - 20 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ, что свидетельствует о восстановлении рабочего состояния механизма цепного рычага неотимпанальной мембраны и отличном аудиологическом результате в отношении звукопроведения высоких частот и разборчивости речи.

Заявляемый способ обладает следующими преимуществами:

- позволяет добиться стойких анатомических результатов при выполнении тимпанопластики с оссикулопластикой закрытого типа у пациентов с хроническим гнойным средним отитом;

- обеспечивает высокую эффективность послеоперационного контроля благодаря сохранению прозрачности вновь сформированной барабанной перепонки;

- восстанавливает нативную трехмерную плоскость барабанной перепонки;

- обеспечивает плотное соприкосновение неотимпанальной мембраны и шляпки протеза;

- предотвращает западение лоскута в раннем послеоперационном этапе;

- предотвращает развитие ретракционных карманов в неотимпанальной мембране в отдаленном послеоперационном периоде.

Claims (4)

1. Способ мирингопластики при тимпанопластике закрытого типа с оссикулопластикой, включающий выполнение заушного доступа с применением трансмеатального пути, при котором рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка, отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения костного барабанного кольца, после чего отсепаровывают фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки, затем отсепаровывают остатки барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка, после чего деэпителизируют омозолелый край перфорации барабанной перепонки, производят ревизию барабанной полости, удаляют вросший в барабанную полость многослойный плоский ороговевающий эпителий, рассекают рубцовые сращения и спайки, затем в проекции стремечка при сохранности суперструктур стремечка устанавливают частичный протез на головку стремечка, а при утрате суперструктур стремечка устанавливают полный протез на подножную пластинку стремечка, укладывают остатки барабанной перепонки, осуществляют тампонаду наружного слухового прохода, наложение повязки, отличающийся тем, что после отделения кожи наружного слухового прохода с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см, далее изготавливают четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм квадратной формы, затем вырезают из них круглые пластинки диаметром 5,0 мм, при этом одна из них выполнена с треугольным вырезом, исходящим из центра, который составляет 1/8 ее окружности, после чего помещают пластинки аутохряща в физиологический раствор, далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута круглой формы диаметром 10,0 мм, а после рассечения рубцовых сращений и спаек барабанной полости удаляют молоточек, наковальню, а при дефектах стремечка удаляют суперструктуры стремечка, далее барабанную полость орошают физиологическим раствором, после чего в нее помещают пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм, причем три фрагмента помещают в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, а два фрагмента - в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки, а после установки оссикулярного протеза производят укладку ранее приготовленных четырех круглых пластинок аутохряща диаметром 5,0 мм и толщиной 0,1 мм, создавая при этом трехмерную плоскость неотимпанальной мембраны за счет формирования полусферической формы нативной барабанной перепонки с основанием у костного барабанного кольца и вершиной в центре шляпки оссикулярного протеза, для этого первую пластинку аутохряща размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки, вторую пластинку - в проекции передне-нижнего квадранта, третью пластинку - в проекции задне-нижнего квадранта, а четвертую пластинку, имеющую вырез - в проекции задне-верхнего квадранта барабанной перепонки, при этом один край первой пластинки опирается на шляпку оссикулярного протеза, а другой ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм, далее каждую следующую пластинку, а именно вторую и третью, размещают так, чтобы один ее край был размещен поверх предыдущей пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм, а четвертую пластинку с вырезом размещают поверх первой и третьей пластинки и поверх костного барабанного кольца, перекрывая по краям все указанные элементы на 0,5 мм, причем ее центр находится в проекции стремечка, а именно головки стремечка - при установке частичного протеза, подножной пластинки стремечка - в случае установки полного протеза, а раструб выреза направлен в геометрический центр формируемой неотимпанальной мембраны, затем поверх сформированного аутохрящевого каркаса укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на мимическую мускулатуру устанавливают систему мониторинга лицевого нерва.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что наружный слуховой проход рыхло тампонируют, используя 30 фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что доступ закрывают, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез.