RU2651690C2 - Способ формирования шейки мочевого пузыря при выполнении везико-уретрального анастомоза после позадилонной простатэктомии - Google Patents
Способ формирования шейки мочевого пузыря при выполнении везико-уретрального анастомоза после позадилонной простатэктомии Download PDFInfo
- Publication number
- RU2651690C2 RU2651690C2 RU2017117485A RU2017117485A RU2651690C2 RU 2651690 C2 RU2651690 C2 RU 2651690C2 RU 2017117485 A RU2017117485 A RU 2017117485A RU 2017117485 A RU2017117485 A RU 2017117485A RU 2651690 C2 RU2651690 C2 RU 2651690C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- bladder
- mucous membrane
- neck
- suture
- seam
- Prior art date
Links
- 210000003932 urinary bladder Anatomy 0.000 title claims abstract description 139
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 41
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 title claims abstract description 27
- 238000011471 prostatectomy Methods 0.000 title claims description 4
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 claims abstract description 49
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims abstract description 29
- 210000003708 urethra Anatomy 0.000 claims abstract description 29
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 210000000626 ureter Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 230000007547 defect Effects 0.000 claims abstract description 10
- 238000002347 injection Methods 0.000 claims abstract description 7
- 239000007924 injection Substances 0.000 claims abstract description 7
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 210000002808 connective tissue Anatomy 0.000 claims description 10
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 claims description 10
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 claims description 9
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 abstract description 14
- 238000011161 development Methods 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 239000000835 fiber Substances 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000002307 prostate Anatomy 0.000 description 12
- 206010060862 Prostate cancer Diseases 0.000 description 9
- 208000000236 Prostatic Neoplasms Diseases 0.000 description 9
- 210000003689 pubic bone Anatomy 0.000 description 8
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 6
- 206010046543 Urinary incontinence Diseases 0.000 description 6
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 6
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 6
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 5
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 4
- 239000003356 suture material Substances 0.000 description 4
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 3
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 3
- 230000004069 differentiation Effects 0.000 description 3
- 210000004379 membrane Anatomy 0.000 description 3
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 3
- 238000011472 radical prostatectomy Methods 0.000 description 3
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 3
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 description 3
- 206010016654 Fibrosis Diseases 0.000 description 2
- 206010046555 Urinary retention Diseases 0.000 description 2
- 238000001574 biopsy Methods 0.000 description 2
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 2
- 238000010835 comparative analysis Methods 0.000 description 2
- 230000004761 fibrosis Effects 0.000 description 2
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 2
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 2
- 230000009545 invasion Effects 0.000 description 2
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 description 2
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 2
- 210000001165 lymph node Anatomy 0.000 description 2
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 2
- 239000002504 physiological saline solution Substances 0.000 description 2
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 2
- 210000001625 seminal vesicle Anatomy 0.000 description 2
- 210000005070 sphincter Anatomy 0.000 description 2
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 2
- 201000010653 vesiculitis Diseases 0.000 description 2
- 206010005053 Bladder neck obstruction Diseases 0.000 description 1
- 206010061819 Disease recurrence Diseases 0.000 description 1
- 206010021639 Incontinence Diseases 0.000 description 1
- 206010027476 Metastases Diseases 0.000 description 1
- 206010028851 Necrosis Diseases 0.000 description 1
- 201000009859 Osteochondrosis Diseases 0.000 description 1
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 description 1
- 230000035508 accumulation Effects 0.000 description 1
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 1
- 208000006336 acinar cell carcinoma Diseases 0.000 description 1
- 230000000844 anti-bacterial effect Effects 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 208000037849 arterial hypertension Diseases 0.000 description 1
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 1
- 238000003759 clinical diagnosis Methods 0.000 description 1
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- SUBDBMMJDZJVOS-DEOSSOPVSA-N esomeprazole Chemical compound C([S@](=O)C1=NC2=CC=C(C=C2N1)OC)C1=NC=C(C)C(OC)=C1C SUBDBMMJDZJVOS-DEOSSOPVSA-N 0.000 description 1
- 230000003090 exacerbative effect Effects 0.000 description 1
- 210000004907 gland Anatomy 0.000 description 1
- 210000003111 iliac vein Anatomy 0.000 description 1
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 1
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 1
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 1
- 210000004705 lumbosacral region Anatomy 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 description 1
- 230000000771 oncological effect Effects 0.000 description 1
- 230000003287 optical effect Effects 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
- 230000008569 process Effects 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 1
- 201000011046 prostatic acinar adenocarcinoma Diseases 0.000 description 1
- 210000000664 rectum Anatomy 0.000 description 1
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 1
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 230000009424 thromboembolic effect Effects 0.000 description 1
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 1
- 230000004614 tumor growth Effects 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
- 210000001635 urinary tract Anatomy 0.000 description 1
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. До наложения швов непосредственно на шейку мочевого пузыря визуализируют устья обоих мочеточников через отверстие в шейке мочевого пузыря для контроля поступления мочи и исключения возможности попадания последних в шов. Производят ушивание дефекта стенки мочевого пузыря через все слои без выворачивания слизистой мочевого пузыря до расстояния 1-2 см дистальнее устьев мочеточников, в дорсальном направлении, начиная с дистального края резецированной шейки мочевого пузыря, с его вентральной поверхности непрерывным атравматическим швом. Выворачивают слизистую оболочку мочевого пузыря и в первую часть шва захватывают все стенки мочевого пузыря кроме слизистой оболочки. Затем перед каждым последующим выколом иглы подхватывают отдельно слизистую оболочку, делая вкол иглы глубже в подслизистый слой, выворачивая слизистую, формируют отверстие диаметром 20 (по шкале Шаррьера) с выворачиванием слизистой оболочки и продолжают накладывать непрерывный шов спереди-назад в обратном направлении, подхватывая в первой порции шва адвентицию мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку. Во второй части шва подхватывают все слои стенки, формируя второй ряд швов до первой инициальной точки вкола, нити связывают между собой, сформированный узел располагают дистальнее и кзади от зоны формирования везико-уретрального анастомоза. Способ снижает риск развития несостоятельности анастомоза и его стриктуры за счет более анатомичного сопоставления слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. 1 пр., 18 ил.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к урологии.
Рак предстательной железы (далее - РПЖ) занимает второе место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России и составляет 14,3%. В возрастной группе старше 60 лет у мужчин РПЖ доминирует среди всей онкопатологии, занимая 18,5%. В 2015 г. в России выявлено 38812 новых случаев РПЖ. Летальность на первом году с момента установления диагноза в 2015 году составила 9,5%. Таким образом, РПЖ является одной из наиболее актуальных проблем в онкологии на сегодняшний день.
Одним из основных и наиболее эффективных методов лечения локализованных и местно-распространенных форм РПЖ является хирургический: радикальная простатэктомия (далее - РПЭ) с тазовой лимфаденэктомией. Хирургический подход дает возможность наиболее точного стадирования опухолевого процесса с учетом планового гистологического исследования удаленной предстательной железы и лимфатических узлов, что позволяет вырабатывать индивидуальную лечебную тактику у каждого больного. Хирургическое лечение РПЖ демонстрирует удовлетворительные онкологические результаты и функциональный статус. Однако после проведения хирургического вмешательства возможно возникновение осложнений. Одним из наиболее серьезных осложнений является стриктура везико-уретрального анастомоза (далее - ВУА) (контрактура шейки мочевого пузыря). При развитии данного осложнения нередко возникают симптомы со стороны нижних мочевых путей, задержка мочеиспускания, а также недержание мочи (инконтиненция). Наиболее частой причиной развития данного осложнения является неадекватное сопоставление слизистой уретры со слизистой оболочкой в области шейки мочевого пузыря при формировании анастомоза, а также несостоятельность ВУА, что провоцирует длительный воспалительный процесс и приводит к фиброзированию зоны анастомоза и избыточному образованию рубцовой фиброзной ткани в зоне соединения мочевого пузыря и уретры. Стриктуры ВУА после позадилонной РПЭ наблюдаются у 0,5-11,5% больных. Таким образом, одним из наиболее важных факторов, влияющим на развитие стриктуры, является техника формирования шейки мочевого пузыря и прецизионность при формировании ВУА. Основной проблемой при формировании стриктуры зоны ВУА является тот факт, что данное осложнение часто рецидивирует после консервативного лечения (бужирование или баллонная дилатация), в то же время трансуретральная резекция зоны сужения (оптическая уретротомия) также не всегда позволяет окончательно решить данную проблему. В случае неэффективности консервативных методов коррекции стриктуры зоны ВУА нередко приходится прибегать к повторным хирургическим вмешательствам с использованием различных вариантов пластик уретры, что само по себе существенно удлиняет сроки реабилитации пациента и повышает стоимость проводимого лечения.
Известна стандартная методика ушивания шейки мочевого пузыря «по типу теннисной ракетки». Стенку мочевого пузыря ушивают непрерывным атравматическим швом, формируя узел в проксимальной части, где в последующем будет сформирован анастомоз. Наличие дополнительного узла в зоне ВУА повышает риск возникновения стриктуры. Для улучшения сопоставления слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря рекомендуют дополнительно выворачивать слизистую шейки мочевого пузыря отдельными атравматическими швами (Ф. Хинман, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г. С. 459).
Однако данный метод подразумевает наложение от четырех до восьми швов, выворачивающих слизистую оболочку по окружности отверстия, сформированного в шейке мочевого пузыря. После этого формируют ВУА отдельными атравматическими швами. Суммарное количество швов в зоне анастомоза при этом достигает десяти и более, в этой же зоне располагается узел после формирования шейки мочевого пузыря «по типу теннисной ракетки». Большое количество шовного материала вызывает реакцию местных тканей с образованием в этой зоне избыточного количества соединительной ткани, что повышает риски возникновения стриктуры и недержания мочи.
Известен способ формирования шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии. На шейку мочевого пузыря на расстоянии 8-9 мм друг от друга накладывают швы. При этом производят вкол иглы со стороны мышечной оболочки на 3-4 мм ниже края раны и выкол на 3 мм ниже края слизистой. Затем повторно вкалывают на 1 мм ниже края слизистой и проводят иглу в подслизистом слое с выколом на наружной стенке на 2 мм ниже края мышечной оболочки. Процедуру повторяют 4-5 раз. Узлы завязывают. Шейку мочевого пузыря с вывернутой слизистой тубуляризируют путем наложения по ее передней стенке серозно-мышечных швов числом 4-5. Швы накладывают по условно намеченным линиям, соответствующим треугольнику, обращенному верхушкой к шейке мочевого пузыря. Каждый последующий шов увеличивает захватываемую площадь. Накладывают анастомоз с уретрой (RU 2331370 С1).
К недостаткам в данном способе следует отнести значительный диастаз между мочевым пузырем и культей уретры, ограничивающий возможность наложения пузырно-уретрального анастомоза. Не восстанавливается сфинктерный аппарат мочевого пузыря.
Известен способ формирования шейки мочевого пузыря после простатэктомии. Формируют шейку мочевого пузыря. Выкраивают мышечный лоскут из передней стенки мочевого пузыря. Формируют из него на катетере уретральную трубку. Выворачивают дистальную часть на 1 см слизистой оболочкой наружу. Фиксируют отдельными швами по периметру. Сформированную мышечную манжету погружают в устье уретры до полного соприкосновения слизистых оболочек. Накладывают пузырно-уретральный анастомоз (RU 2462201 С1).
Однако данный способ технически сложен и требует значительных временных затрат. Кроме того, возможно развитие ишемии и некроза лоскута мочевого пузыря.
Известен способ формирования уретроцистонеоанастомоза. При формировании мочепузырно-уретрального анастомоза выполняют везикализацию шейки мочевого пузыря. Ушивают шейку мочевого пузыря до размера 24-26Ch. Накладывают четыре П-образных шва на уретру на 3, 6, 9 и 12 часах. При наложении каждого шва первый вкол иглы осуществляют в стенку уретры с внутренней стороны. Второй вкол выполняют с внешней стороны, отступя 4-5 мм от первого выкола, образуя П-образный шов. Лигатуры на иглах подводят с внутренней стороны к шейке мочевого пузыря и выкалывают наружу в 7-8 мм от ее края, не захватывая зону везикализации. Лигатуры подтягивают, перемещая уретру в просвет шейки мочевого пузыря, швы завязывают (RU 2613131 С1).
Однако известный способ может приводить к возникновению ишемии внутреннего сфинктера уретры, тем самым усугубляя недержание мочи. Большое количество шовного материала в области ВУА может увеличить риск образования стриктур.
Все данные методики являются достаточно трудоемкими, что может в значительной степени увеличивать время операции.
Известен способ формирования шейки мочевого пузыря до выполнения ВУА. Особенностью методики является наложение глубокого узлового атравматического шва через все слои в области задней полуокружности сформированного отверстия шейки мочевого пузыря. Для предотвращения сужения отверстия затягивание шва проводят при наличии уретрального бужа диаметром 28 по шкале Шаррьера. Анастомоз формируют по стандартной методике (Tolkach Y., Godin K., Petrov S. et al. A new technique of bladder neck reconstruction during radical prostatectomy in patients with prostate cancer. Int Braz J Urol. 2015 May-Jun; 41(3):455-65).
Недостатками данного способа можно считать формирование ВУА с использованием уретрального бужа, что может привести к излишней травматизации уретры, а также формирование шейки пузыря с прошиванием всех слоев стенки органа, что может приводить к фиброзиованию и повышенному образованию рубцовой ткани в зоне анастомоза.
Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения является способ формирования везико-уретрального анастомоза при позадилонной РПЭ. Суть методики при формировании шейки мочевого пузыря заключалась в следующем: на заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря накладывали непрерывный шов по направлению сзади наперед, захватывая всю толщу стенки мочевого пузыря. Далее формировали отверстие диаметром 18-20 по шкале Шаррьера, пропускающее конец указательного пальца. После этого прошивали уретру шестью отдельными атравматическими швами. Затем проксимальными концами этих же нитей прошивали стенку мочевого пузыря по окружности сформированного отверстия в направлении изнутри кнаружи, при этом в первую порцию шва захватывали только слизистую оболочку мочевого пузыря, затем иглу выкалывали и второй порцией шва подхватывали наружный мышечный слой и адвентициальную оболочку. При этом в шов не захватывали внутренний, продольный и циркулярный мышечные слои стенки мочевого пузыря. В мочевой пузырь проводили катетер Фолея. При затягивании швов происходит выворачивание швов слизистой оболочки мочевого пузыря и ее сопоставление со слизистой оболочкой уретры (RU 2252718 С1; Чиссов В.И., Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., Поляков В.А., Воробьев Н.В., Быстров С.В. Способ формирования везико-уретрального анастомоза при позадилонной радикальной простатэктомии. М: ФГУ им. П.А. Герцена Росздрава, 2006. С. 14).
Недостатками методики являются возможные технические трудности при выворачивании слизистой оболочки мочевого пузыря одним швом с захватом только слизистой и адвентиции мочевого пузыря из-за отсутствия отдельных выворачивающих швов в области шейки пузыря, особенно при наличии избыточного количества паравезикальной клетчатки у тучных пациентов.
Техническая проблема направлена на снижение риска развития несостоятельности анастомоза и его стриктуры за счет более анатомичного и деликатного сопоставления слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволит достичь нескольких лечебных результатов:
- уменьшить сроки недержания мочи в послеоперационном периоде;
- снизить риск развития стриктуры ВУА.
Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, выворачивают слизистую оболочки МП и сопоставляют ее со слизистой оболочкой уретры, накладывают шесть отдельных атравматических швов, при этом в первую порцию шва захватывают только слизистую оболочку мочевого пузыря, затем иглу выкалывают и второй порцией шва подхватывают наружный мышечный слой и адвентициальную оболочку, после чего в мочевой пузырь проводят катетер Фоллея и затягивают швы.
Особенность изобретения заключается в том, что до наложения швов непосредственно на шейку мочевого пузыря визуализируют устья обоих мочеточников через отверстие в шейке мочевого пузыря для контроля поступления мочи и исключения возможности попадания последних в шов, далее производят ушивание дефекта стенки мочевого пузыря через все слои без выворачивания слизистой мочевого пузыря до расстояния 1-2 см дистальнее устьев мочеточников, в дорсальном направлении, начиная с дистального края резецированной шейки мочевого пузыря, с его вентральной поверхности непрерывным атравматическим швом, затем выворачивают слизистую оболочку мочевого пузыря и в первую часть шва захватывают все стенки мочевого пузыря кроме слизистой оболочки, затем перед каждым последующим выколом иглы подхватывают отдельно слизистую оболочку, делая вкол иглы глубже в подслизистый слой, выворачивая слизистую, формируют отверстие диаметром 20 (по шкале Шаррьера) с выворачиванием слизистой оболочки и продолжают накладывать непрерывный шов спереди-назад в обратном направлении, подхватывая в первой порции шва адвентицию мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку, а во второй части - все слои стенки, формируя второй ряд швов до первой инициальной точки вкола, нити связывают между собой, сформированный узел располагают дистальнее и кзади от зоны формирования ВУА.
Изобретение поясняется подробным описанием, сравнительным анализом исследований, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема ушивания дефекта стенки мочевого пузыря с выворачиванием слизистой оболочки; 1 - мочевой пузырь; 2 - ушитая задняя стенка мочевого пузыря (без вывернутой слизистой оболочки); 3 - зона проекции мочеточников. Стрелками указано направление хода иглы при ушивании средней части дефекта шейки мочевого пузыря с выворачиванием слизистой оболочки для формирования отверстия с вывернутой слизистой в передней части шейки пузыря.
Фиг. 2 - на схеме показана вывернутая слизистая оболочка мочевого пузыря; в области передней стенки шейки сформировано отверстие для везико-уретрального анастомоза; 1 - мочевой пузырь; 2 - ушитая задняя стенка мочевого пузыря.
Фиг. 3 - сформированная шейка мочевого пузыря (схема); 1 - мочевой пузырь; 2 - ушитая задняя стенка мочевого пузыря, дополнительно укрытая паравезикальной клетчаткой.
Фиг. 4 - пересечение лонно-простатических связок; 1 - мочевой пузырь; 4 - дорсальный венозный комплекс; 5 - лонная кость; 6 - пубо-простатическая связка; 7 - наружная подвздошная вена.
Фиг. 5 - прошивание дорсального венозного комплекса; 1- мочевой пузырь; 4 - дорсальный венозный комплекс; 5 - лонная кость; 8 - уретра; 9 - предстательная железа.
Фиг. 6 - мобилизация уретры; 1 - мочевой пузырь; 4 - дорсальный венозный комплекс (пересечен); 5 - лонная кость; 8 - уретра; 9 - верхушка предстательной железы.
Фиг. 7 - пересечение передней полуокружности уретры и уретрального катетера; 4 - дорсальный венозный комплекс (пересечен); 5 - лонная кость. Пересечена передняя полуокружность уретры, на задней полуокружности уретры визуализируется семенной бугорок, на переднюю полуокружность уретры наложено три атравматических шва для формирования анастомоза; 8 - уретра; 9 - предстательная железа (верхушка). 10 - пересеченный уретральный катетер.
Фиг. 8 - пересечение латеральных ножек предстательной железы; 1 - мочевой пузырь; 5 - лонная кость; 9 - предстательная железа (верхушка); 11 - латеральные ножки предстательной железы; 12 - передняя стенка прямой кишки.
Фиг. 9 - мобилизация шейки мочевого пузыря; 1 - мочевой пузырь (шейка); 9 - предстательная железа (верхушка); 13 - семенные пузырьки.
Фиг. 10 - визуализация устьев мочеточников после резекции шейки мочевого пузыря; 1 - мочевой пузырь (шейка); 5 - лонная кость; 14 - устья мочеточников.
Фиг. 11 - ушивание дефекта стенки мочевого пузыря; 2 - ушитая задняя стенка мочевого пузыря (без вывернутой слизистой оболочки); 15 - вывернутая слизистая оболочка мочевого пузыря (в области передней поверхности резецированной шейки).
Фиг. 12 - сформированное отверстие для везико-уретрального анастомоза с вывернутой слизистой оболочкой мочевого пузыря; 1 - мочевой пузырь; 2 - ушитая задняя стенка мочевого пузыря; 5 - лонная кость.
Фиг. 13 - ушивание задней стенки дефекта шейки мочевого пузыря вторым рядом непрерывного шва; 2 - ушитая задняя стенка мочевого пузыря; 15 - вывернутая слизистая оболочка мочевого пузыря; 16 - паравезикальная клетчатка.
Фиг. 14 - сформированная шейка мочевого пузыря; 1 - мочевой пузырь; 17 - шейка мочевого пузыря (со сформированным отверстием по передней стенке для выполнения последующего анастомоза с уретрой); 18 - узел монофиламентной нити PDSII 3-0, расположенный дистальнее отверстия в шейке мочевого пузыря.
Фиг. 15 - формирование ВУА. Швы на задней полуокружности уретры и шейке мочевого пузыря; 1 - мочевой пузырь; 2 - ушитая задняя стенка шейки мочевого пузыря; 8 - уретра; 17 - шейка мочевого пузыря.
Фиг. 16 - формирование ВУА. Сформированная шейка мочевого пузыря, вид спереди; 1 - мочевой пузырь; 2 - ушитая задняя стенка шейки мочевого пузыря; 17 - шейка мочевого пузыря.
Фиг. 17 - формирование ВУА. Использовано 6 атравматических нитей PDSII3-0. В области шейки мочевого пузыря нити проведены с захватом только слизистой оболочки и адвентиции мочевого пузыря, без захвата в шов мышечного слоя; 1 - мочевой пузырь; 2 - ушитая задняя стенка шейки мочевого пузыря; 17 - шейка мочевого пузыря.
Фиг. 18 - окончательный вид ВУА; 1 - мочевой пузырь; 5 - лонная кость; 19 - ВУА.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют позадилонную открытую РПЭ по стандартной методике, описанной P. Walsh.
После удаления предстательной железы визуализируют устья обоих мочеточников через отверстие в шейке мочевого пузыря для контроля поступления мочи и исключения возможности попадания последних в шов при формировании ушивания дефекта мочевого пузыря.
Визуализируют устья обоих мочеточников через отверстие в шейке мочевого пузыря для контроля поступления мочи и исключения возможности попадания последних в шов. Далее производят ушивание дефекта стенки пузыря через все слои без выворачивания слизистой мочевого пузыря до расстояния 1-2 см дистальнее устьев мочеточников, в дорсальном направлении. Затем выворачивают слизистую оболочку мочевого пузыря. В первую часть шва захватывают все стенки мочевого пузыря кроме слизистой оболочки, затем перед каждым последующим выколом иглы подхватывают отдельно слизистую оболочку, делая вкол иглы глубже в подслизистый слой, выворачивая слизистую (Фиг. 1). Далее формируют отверстие диаметром 20 (по шкале Шаррьера) с выворачиванием слизистой оболочки. Затем той же нитью накладывают непрерывный шов спереди-назад в обратном направлении, подхватывая в первой порции шва адвентицию мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку, а во второй - все слои стенки, формируя второй ряд швов (Фиг. 2). Далее шов продлевают до первой инициальной точки вкола, нити связывают между собой. Сформированный узел располагают дистальнее и кзади от зоны формирования ВУА, во избежание контакта с анастомозом (Фиг. 3).
Затем формируют ВУА шестью атравматическими швами (шовный материал PDSII 3-0) по известной методике (RU 2252718 С1), сопоставляя слизистые оболочки уретры и мочевого пузыря. При этом в шов в области шейки мочевого пузыря захватывают только слизистую оболочку мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку. Манжету уретрального катетера раздувают на 9-12 мл. ВУА проверяют на герметичность путем введения в полость мочевого пузыря 100-150 мл стерильного физиологического раствора. К области анастомоза устанавливают дренажи, рану ушивают.
По предложенной методике проведен сравнительный анализ функциональных результатов после РПЭ в зависимости от способа формирования шейки мочевого пузыря при выполнении ВУА. В анализ включено 255 больных. Больных распределили на две группы, в зависимости от техники формирования ВУА. В экспериментальную группу включено 67 больных, которым выполнена РПЭ с формированием ВУА по разработанной методике. Средний возраст больных в данной группе составил 63,7±6,3 года (51-73 года). По данным предоперационного обследования клиническая стадия Т1с-Т2с верифицирована у 50 (74,6%) больных, T3a-T3b - у 17 (25,4%). Средний уровень ПСА до операции составил 16,9±14,2 нг/мл. Дифференцировка опухоли по шкале Глисона составила 6 баллов у 33 (49,3%) больных, 7 (3+4) - у 13 (19,4%) больных, 7 (4+3) - у 11 (16,4%) больных и 8-10 - у 10 (14,9%) больных. В контрольную группу включено 188 больных, которым выполнили РПЭ с формированием ВУА по стандартной методике. Средний возраст больных в контрольной группе составил 64,1±6,9 года (50-74 года). Клиническая стадия Т1с-Т2с верифицирована у 127 (67,6%) больных, T3a-T3b - у 61 (32,4%). Средний уровень ПСА до операции составил 15,7±15,1 нг/мл. Дифференцировка опухоли по шкале Глисона составила 6 баллов у 92 (48,9%) больных, 7 (3+4) - у 37 (19,7%) больных, 7 (4+3) - у 33 (17,6%) больных и 8-10 - у 26 (13,8%) больных. Таким образом, статистически значимых различий по возрасту, уровню ПСА, клинической стадии и степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона в опытной и контрольной группах больных отмечено не было.
При анализе результатов лечения в послеоперационном периоде в опытной группе больных, которым формирование ВУА выполняли по предложенной методике, у 4 (5,9%) больных отмечалось частичное подтекание мочи (больные использовали 1-2 прокладки в день). Тотального недержания мочи не отмечено. Несостоятельность ВУА по данным контрольной цистографии на 7 сутки после операции отмечена у 2 (2,9%) больных, что потребовало более длительной катетеризации мочевого пузыря. Все случаи несостоятельности ВУА разрешены консервативно, повторных хирургических вмешательств не требовалось. В послеоперационном периоде стриктура ВУА не диагностирована ни у одного больного. В контрольной группе больных, которым во время РПЭ применяли стандартную технику формирования ВУА, частичное недержание мочи отмечено в 12 (6,4%) случаях, что достоверно не отличалось от показателей в группе пациентов с модифицированной техникой формирования ВУА (р=0,58). Тем не менее, несостоятельность ВУА по данным контрольной цистографии, выполненной на 7 сутки после операции, отмечена у 26 (13,8%) больных контрольной группы (р=0,01), а формирование стриктуры ВУА в послеоперационном периоде за указанный период наблюдения в этой группе зарегистрировано у 10(5,3%) пациентов (р=0,04).
Клинический пример выполнения предлагаемого способа.
Больной О. 62 года, клинический диагноз - рак предстательной железы II ст. cT2cNoMo. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия II ст., 2 ст., остеохондроз поясничного отдела позвоночника. По данным комплексного обследования уровень ПСА составил 11,9 нг/мл, объем предстательной железы 49 см3, в обеих долях визуализируются гипоэхогенные зоны без инвазии капсулы железы по данным ТРУЗИ. Другой очаговой патологии не выявлено.
При гистологическом исследовании биопсийного материала верифицирована ацинарная аденокарцинома предстательной железы 7 (3+4) баллов по Глисону в 2 фрагментах из 6 в правой доле и 3 фрагментах из 6 в левой доле, опухоль занимает до 50% площади биоптатов. В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена позадилонная РПЭ с расширенной тазовой лимфаденэктомией по стандартной методике (Фиг. 4-9).
После удаления препарата визуализировали устья обоих мочеточников через отверстие в шейке мочевого пузыря для исключения возможности попадания последних в шов при ушивании дефекта мочевого пузыря (Фиг. 10).
Шейку мочевого пузыря формировали по разработанной методике с выворачиванием слизистой оболочки мочевого пузыря. Сформировали отверстие диаметром 20 по шкале Шаррьера. Затем той же нитью (шовный материал PDSII 3-0) накладывали непрерывный шов спереди-назад в обратном направлении, подхватывая в первой порции шва адвентицию мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку, а во второй - все слои стенки, формируя второй ряд швов. Шов продлевали до первой инициальной точки вкола, нити связывали между собой (Фиг. 11-14).
Затем формировали ВУА шестью атравматическими швами по известной методике (Фиг. 15-17). Манжету уретрального катетера раздували на 9-12 мл. ВУА проверяли на герметичность анастомоза путем введения в полость мочевого пузыря 100-150 мл стерильного физиологического раствора (Фиг. 18). К области анастомоза устанавливали дренажи, ушивали рану.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия, профилактика тромбоза и тромбоэмболических осложнений. Страховые дренажи из полости малого таза удалены на 4 и 5 сутки. На 7 сутки после операции выполняли цистографию с целью оценки герметичности ВУА путем введения в мочевой пузырь 20 мл водорастворимого контрастного вещества и 100 мл стерильного физиологического раствора, при исследовании выхода контраста за пределы ВУА не выявлено. При контрольном УЗИ малого таза свободной жидкости и отграниченных жидкостных скоплений не выявлено. Уретральный катетер удален на 8 сутки после операции, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. В первые сутки после удаления уретрального катетера пациент отмечал непроизвольное подтекание мочи, по поводу чего требовалось применение 3 прокладок в сутки. Пациент выписан на 9 сутки после операции. По данным планового гистологического исследования в обеих долях предстательной железы выявлена ацинарная аденокарцинома 7 (3+4) баллов по Глисону без инвазии капсулы и семенных пузырьков, в 27 исследованных тазовых лимфоузлах метастазов не выявлено, хирургический край резекции, а также дистальный и проксимальный края - без опухолевого роста. С учетом данных планового гистологического исследования, объема и радикального характера проведенного хирургического лечения больной оставлен под динамическое наблюдение. В течение двух недель после удаления уретрального катетера пациенту требовалось применение 1-2 прокладок в сутки.
По прошествии месяца после операции пациент отмечал полное удержание мочи. Срок наблюдения за данным пациентом составил 15 месяцев, за этот период пациент не предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание, а также не нуждался в применении прокладок. Уровень ПСА составлял 0,0-0,004 нг/мл, по данным ТРУЗИ - без признаков рецидива заболевания.
Использование разработанного способа в клинике имеет медицинское и социальное значение, т.к. позволил существенно снизить риск развития несостоятельности анастомоза (2,9% против 13,8%, р=0,01) и его стриктуры (0% против 5,3%, р=0,04) за счет более анатомичного и деликатного сопоставления слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря.
Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же предназначения и отвечает критериям патентоспособности.
Claims (1)
- Способ формирования шейки мочевого пузыря при выполнении везико-уретрального анастомоза после позадилонной простатэктомии, включающий выворачивание слизистой оболочки мочевого пузыря и сопоставление ее со слизистой оболочкой уретры, накладывание шесть отдельных атравматических швов, при этом в первую порцию шва захватывают только слизистую оболочку мочевого пузыря, затем иглу выкалывают и второй порцией шва подхватывают наружный мышечный слой и адвентициальную оболочку, после чего в мочевой пузырь проводят катетер Фоллея и затягивают швы, отличающийся тем, что до наложения швов непосредственно на шейку мочевого пузыря визуализируют устья обоих мочеточников через отверстие в шейке мочевого пузыря для контроля поступления мочи и исключения возможности попадания последних в шов, далее производят ушивание дефекта стенки мочевого пузыря через все слои без выворачивания слизистой мочевого пузыря до расстояния 1-2 см дистальнее устьев мочеточников, в дорсальном направлении, начиная с дистального края резецированной шейки мочевого пузыря, с его вентральной поверхности непрерывным атравматическим швом, затем выворачивают слизистую оболочку мочевого пузыря и в первую часть шва захватывают все стенки мочевого пузыря кроме слизистой оболочки, затем перед каждым последующим выколом иглы подхватывают отдельно слизистую оболочку, делая вкол иглы глубже в подслизистый слой, выворачивая слизистую, формируют отверстие диаметром 20 (по шкале Шаррьера) с выворачиванием слизистой оболочки и продолжают накладывать непрерывный шов спереди-назад в обратном направлении, подхватывая в первой порции шва адвентицию мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку, а во второй части - все слои стенки, формируя второй ряд швов до первой инициальной точки вкола, нити связывают между собой, сформированный узел располагают дистальнее и кзади от зоны формирования везико-уретрального анастомоза.
Priority Applications (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2017117485A RU2651690C2 (ru) | 2017-05-19 | 2017-05-19 | Способ формирования шейки мочевого пузыря при выполнении везико-уретрального анастомоза после позадилонной простатэктомии |
Applications Claiming Priority (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2017117485A RU2651690C2 (ru) | 2017-05-19 | 2017-05-19 | Способ формирования шейки мочевого пузыря при выполнении везико-уретрального анастомоза после позадилонной простатэктомии |
Publications (3)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2017117485A RU2017117485A (ru) | 2017-09-21 |
RU2017117485A3 RU2017117485A3 (ru) | 2018-03-27 |
RU2651690C2 true RU2651690C2 (ru) | 2018-04-23 |
Family
ID=59931003
Family Applications (1)
Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
---|---|---|---|
RU2017117485A RU2651690C2 (ru) | 2017-05-19 | 2017-05-19 | Способ формирования шейки мочевого пузыря при выполнении везико-уретрального анастомоза после позадилонной простатэктомии |
Country Status (1)
Country | Link |
---|---|
RU (1) | RU2651690C2 (ru) |
Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
UA40056A (ru) * | 1999-07-20 | 2001-07-16 | Донецький Державний Медичний Університет Ім. М.Горького | Устройство для наложения швов на уретру |
RU2223042C2 (ru) * | 2001-07-24 | 2004-02-10 | Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская компания "САН" | Способ позадилонной радикальной простактэктомии при раке предстательной железы |
RU2252718C1 (ru) * | 2003-11-18 | 2005-05-27 | Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ России | Способ формирования везико-уретрального анастомоза |
-
2017
- 2017-05-19 RU RU2017117485A patent/RU2651690C2/ru active
Patent Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
UA40056A (ru) * | 1999-07-20 | 2001-07-16 | Донецький Державний Медичний Університет Ім. М.Горького | Устройство для наложения швов на уретру |
RU2223042C2 (ru) * | 2001-07-24 | 2004-02-10 | Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская компания "САН" | Способ позадилонной радикальной простактэктомии при раке предстательной железы |
RU2252718C1 (ru) * | 2003-11-18 | 2005-05-27 | Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ России | Способ формирования везико-уретрального анастомоза |
Non-Patent Citations (3)
Title |
---|
KAMERER A et. al. Novel technigue of vest suture vesicourethral anastomosis in morbidy obese patient undergoing radical retropubic prostatectomy. J. Urol. 2003 Jul. 170 (1) 174 (Abstract). * |
КУШЛИНСКИЙ Н.Е. и др. Рак предстательной железы. М., 2002, 347-348. * |
КУШЛИНСКИЙ Н.Е. и др. Рак предстательной железы. М., 2002, 347-348. KAMERER A et. al. Novel technigue of vest suture vesicourethral anastomosis in morbidy obese patient undergoing radical retropubic prostatectomy. J. Urol. 2003 Jul. 170 (1) 174 (Abstract). * |
Also Published As
Publication number | Publication date |
---|---|
RU2017117485A (ru) | 2017-09-21 |
RU2017117485A3 (ru) | 2018-03-27 |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Watanabe et al. | Current pancreatogastrointestinal anastomotic methods: results of a Japanese survey of 3109 patients | |
RU2709167C1 (ru) | Способ хирургического лечения рецидивных и постлучевых протяженных стриктур и облитераций нижней трети мочеточника | |
RU2716463C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с передней реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
RU2710924C1 (ru) | Способ лапароскопической поперечной экстравезикальной реимплантации мочеточника при полном удвоении верхних мочевых путей | |
RU2331370C1 (ru) | Способ формирования шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии | |
RU2725852C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
RU2613131C1 (ru) | Способ формирования уретроцистонеоанастомоза | |
RU2651690C2 (ru) | Способ формирования шейки мочевого пузыря при выполнении везико-уретрального анастомоза после позадилонной простатэктомии | |
RU2647620C1 (ru) | Способ профилактики лимфореи после радикальной простатэктомии | |
RU2744352C1 (ru) | Способ профилактики развития лимфатических кист после радикальной простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией | |
Golabek et al. | Modified technique for laparoscopic running vesicourethral anastomosis | |
RU2689856C1 (ru) | Способ формирования лапароскопического интракорпорального термино-терминального циркулярно-перитонизированного толстокишечного анастомоза | |
RU2811266C1 (ru) | Способ формирования уретровезикального анастомоза при радикальной простатэктомии | |
RU2695570C1 (ru) | Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированный со стриктурой нижней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом | |
RU2731790C1 (ru) | Способ формирования уретро-уретроанастомоза при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии у пациентов с раком предстательной железы | |
RU2739115C1 (ru) | Способ лапароскопического лечения протяженных постлучевых стриктур и облитераций нижней трети мочеточника | |
RU2735904C1 (ru) | Способ формирования фасциальной дупликатуры при устранении дефекта передней стенки прямой кишки после простатэктомии | |
RU2252718C1 (ru) | Способ формирования везико-уретрального анастомоза | |
RU2773793C1 (ru) | Способ хирургической коррекции рецидивного стеноза шейки мочевого пузыря | |
RU2768450C1 (ru) | Способ лапароскопического уретеронеоцистоанастомоза с использованием одной нити | |
RU2821189C1 (ru) | Способ лечения хронического внутреннего геморроя 2-4 стадии | |
RU2811659C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с латеральной реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
RU2785265C1 (ru) | Способ континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики | |
RU2529415C2 (ru) | Способ выполнения лапароскопической фундопликации в зависимости от конституционального типа пациента | |
RU2695587C1 (ru) | Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированных со стриктурой верхней трети мочеточника у больных с гидронефром |