RU2811266C1 - Способ формирования уретровезикального анастомоза при радикальной простатэктомии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии и онкологии. Ввыполняют удаление предстательной железы, стентирование мочеточников с последующим формированием уретровезикального анастомоза. Стентирование мочеточников выполняют однопетлевыми мочеточниковыми стентами 6F, при этом трансуретрально в полость малого таза проводят катетер Фолея, далее через его просвет заводят первый однопетлевой мочеточниковый стент 6F, которым ретроградно стентируют первый мочеточник, затем катетер Фолея извлекают, фиксируя рукой установленный стент и препятствуя его смещению, и устанавливают трансуретрально вновь параллельно первому стенту. Далее через его просвет заводят второй однопетлевой мочеточниковый стент 6F, которым ретроградно стентируют второй мочеточник, затем катетер Фолея вновь удаляется с контролем обоих стентов. Уретровезикальный анастомоз формируют двумя непрерывными нитями с насечками, начиная с задней стенки мочевого пузыря и уретры от 6 часов условного циферблата, в противоположные стороны до достижения 4 и 8 часов условного циферблата, при этом вкол иглы в стенку мочевого пузыря осуществляют на расстоянии не менее 5 мм от его края, а выкол иглы из стенки мочевого пузыря осуществляют субмукозно, без выворачивания слизистой. Вкол иглы в уретру осуществляют изнутри-кнаружи, на всю толщу стенки уретры с захватом фасции Денонвелье, после чего под контролем зрения параллельно ранее установленным стентам в полость мочевого пузыря по уретре проводится уретральный катетер. Далее переднюю полуокружность уретровезикального анастомоза формируют с сопоставлением слизистой мочевого пузыря и уретры вколами на всю толщу с захватом мышечной и слизистой оболочек, затем на 12 часах условного циферблата нити связывают между собой, располагая узел в сторону от зоны сформированного уретровезикального анастомоза. Дистальные концы мочеточниковых стентов фиксируют изолентой к уретральному катетеру и вместе с последним погружают в мочеприемник. Способ позволяет исключить риск вовлечения устьев мочеточников в зону анастомоза, улучшить послеоперационные результаты и снизить частоту осложнений, тем самым повышая эффективность хирургического вмешательства. 1 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в онкоурологии при лечении рака предстательной железы.

Рак предстательной железы является наиболее часто встречающимся новообразованием у мужчин старше 60 лет, составляя около 11% от общего числа злокачественных опухолей. Самым эффективным методом лечения локализованного рака простаты остается хирургический - радикальная простатэктомия [Практические рекомендации по лечению рака предстательной железы / Д. А. Носов, М. И. Волкова, О. А. Гладков [и др.] // Злокачественные опухоли. - 2022. - Т. 12, №3S2-1. - С.607-626. - DOI 10.18027/2224-5057-2022-12-3s2-607-626. - EDN GELPDX.].

Одним из основных и важных этапов радикальной простатэктомии, определяющим в дальнейшем адекватное восстановление функции удержания мочи, является реконструкция шейки мочевого пузыря и формирование уретровезикального анастомоза.

Значительное число разработанных способов выполнения радикальной простатэктомии основаны на различных модификациях формирования шейки мочевого пузыря и уретровезикального анастомоза после удаления предстательной железы. Этап создания уретровезикального анастомоза является одним из самых ответственных, трудоемким и потенциально сопряжен с высоким риском послеоперационных осложнений и значимыми функциональными расстройствами. В случае несохранения шейки мочевого пузыря и наличия его значимого дефекта при простатэктомии, адекватное и безопасное формирование уретровезикального анастомоза приобретает краеугольное значение в контексте возможных грозных осложнений.

Наиболее часто встречающиеся осложнения при дефектах наложения уретровезикального анастомоза - послеоперационное недержание мочи, стриктура пузырно-уретрального анастомоза, несостоятельность анастомоза с образованием затека мочи в малом тазу. Риск развития подобных осложнений значительно увеличивается в случае несохранения шейки мочевого пузыря с формированием на ее месте большого дефекта. В данном случае устья мочеточников расположены в непосредственной близости от края разреза и могут быть легко прошиты нитью при везикализации или наложении уретровезикального анастомоза. Также высока вероятность вворачивания устьев в зону анастомоза при выворачивании слизистой мочевого пузыря с целью лучшей адаптации слизистых оболочек анастомозируемых структур. Эти ситуации грозят серьезными осложнениями в виде блока почки с формированием уретерогидронефроза (при прошивании устья) или несостоятельности анастомоза и поступлением мочи в малый таз (при вворачивании устьев непосредственно в зону анастомоза).

Общей чертой известных способов реконструкции шейки мочевого пузыря является уменьшение диаметра дефекта стенки до размеров 20-24 F (так называемая везикализация шейки мочевого пузыря и ее тубуляризация) с дальнейшим наложением мышечно-мукозных выворачивающих швов, дающих возможность максимально сопоставить слизистые оболочки краев сформированной шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

[Патент №2462201 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/00. Способ формирования шейки мочевого пузыря после простатэктомии: №2011123248/14: заявл. 08.06.2011: опубл. 27.09.2012 / И. В. Семенякин, М. И. Васильченко, В. И. Ким [и др.]; заявитель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России).

Патент №2331370 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/00. Способ формирования шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии: №2007106560/14: заявл. 21.02.2007: опубл. 20.08.2008 / Ю. Г. Аляев, В. А. Григорян, Е. А. Безруков [и др.]; заявитель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава).

Патент №2651690 C2 Российская Федерация, МПК A61B 17/00. Способ формирования шейки мочевого пузыря при выполнении везико-уретрального анастомоза после позадилонной простатэктомии: №2017117485: заявл. 19.05.2017: опубл. 23.04.2018 / К. М. Нюшко, Б. Я. Алексеев, А. А. Крашенинников [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский радиологический центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России).]

Однако все эти способы теряют свою применимость и целесообразность в случаях наличия большого дефекта шейки мочевого пузыря и расположения устьев мочеточников в непосредственной близости от краев раны. Реализация предложенных методик везикализации и выворачивания слизистой оболочки мочевого пузыря у таких пациентов приведет прошиванию или вовлечению устьев в зону анастомоза, грозя тяжелыми осложнениями.

Хирургические вмешательства с формированием больших дефектов шейки мочевого пузыря широко встречаются в клинической практике.

Все чаще простатэктомия выполняется у пациентов с местнораспространенными формами рака предстательной железы, когда распространение опухоли на окружающие ткани и органы, диктует необходимость максимально возможного удаление перипростатических тканей и отказа от сохранения шейки мочевого пузыря.

Нередко радикальная простатэктомия проводится пациентам с большими размерами предстательной железы и особенно наличием большой средней доли. В данном случае технически затруднительно реализовать принципы максимального сохранения связочно-фасциального аппарата малого таза, а также невозможно сохранить шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел простатической уретры. Это также невозможно осуществить у пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на предстательной железе (трансуретральная резекция предстательной железы или аденомэктомия).

Отдельная категория больных с локальным рецидивом после радикального лечения (дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, HIFU, криоабляция) также являются кандидатами для сальважной (спасительной) простатэктомии. В данных случаях выраженный фиброзный перипростатический процесс практически нивелирует возможность сохранения шейки пузыря и элементов тазовой фасции.

Таким образом, в значительном числе случаев выполнения простатэктомии невозможно осуществить сохранение шейки мочевого пузыря и проксимальной части интрапростатической уретры. При этом значительно возрастает риск интра - и послеоперационных осложнений и значимо ухудшаются функциональные результаты.

При наличии значительного дефекта шейки мочевого пузыря повышается риск прошивания устьев мочеточников при формировании уретроцистонеоанастомоза или их «вворачивания» в зону анастомоза. Данное осложнение приводит к развитию уретерогидронефроза с необходимостью дальнейших реконструктивных операций и длительной реабилитации.

При расположении устьев мочеточников в непосредственной близости от зоны уретроцистонеоанастомоза резко возрастает вероятность его несостоятельности и подтекания мочи в малый таз, что грозит развитием мочевых затеков, а также формированием рубцовой стриктуры уретры.

Разработка способа формирования уретровезикального анастомоза при радикальной простатэктомии, который позволит минимизировать вышеописанные риски, снизить процент осложнений и улучшить отдаленные функциональные результаты в случаях, когда сохранение шейки мочевого пузыря не показано или невозможно, является актуальной и клинически востребованной задачей.

Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования уретровезикального анастомоза, опубликованный в работе «Техника стентирования мочеточников при формировании уретровезикального анастомоза в ходе роботизированной радикальной простатэктомии», J Endourol., 2009, №23, P.:827-29, взятый нами в качестве прототипа.

Суть способа заключается в том, что после удаления предстательной железы через отдельные проколы брюшной стенки заводят мочеточниковые стенты Double Loop 6F на нитиноловых проводниках и ими последовательно стентируют оба устья мочеточников. Проксимальные концы стентов располагают в лоханках почек, дистальные концы - в полости мочевого пузыря. Далее формируется уретроцистонеоанастомоз, контролируя расположение стентов и избегая прошивания устьев мочеточников. Дренирование мочевого пузыря осуществляют уретральным катетером. По окончании операции проверяют расположение концов мочеточниковых стентов с использованием интраоперационной рентгеновской системы. Удаление стентов осуществляли через 2-3 недели после операции в ходе амбулаторной цистоскопии под местной анестезией. Авторы отмечают, что использовали описанный способ у двоих пациентов с большим дефектом шейки мочевого пузыря, возникшем в ходе удаления предстательной железы больших размеров и крупной средней долей. Использование данной техники позволило избежать осложнений и достичь удовлетворительных послеоперационных результатов.

Вместе с тем, описанный способ имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, формирование классического анастомоза с анатомичным сопоставлением слизистой мочевого пузыря и слизистой уретры в зоне расположения устьев мочеточников в данном случае сопряжено с высоким риском их вворачивания с последующим поступлением мочи непосредственно в зону анастомоза, что приведет к его несостоятельности.

Во-вторых, необходимость пункции брюшной стенки для заведения стентов приводит к дополнительной хирургической травме. При этом манипулирование введенными стентами в замкнутом пространстве малого таза затруднительно и требует хороших мануальных навыков и опыта для успешного стентирования мочеточников.

В-третьих, применение Double Loop 6F стентов не устраняет поступление мочи в мочевой пузырь и может приводить к несостоятельности анастомоза или его рубцеванию. Наконец, установка данных стентов диктует необходимость рентгенологического контроля их стояния, а также их последующего удаления в ходе инвазивного вмешательства - цистоскопии.

Таким образом, разработка способа формирования уретровезикального анастомоза при лапароскопической радикальной простатэктомии с целью улучшения послеоперационных результатов и снижения риска осложнений в условиях невозможности сохранение шейки мочевого пузыря является одной из основных проблем современной онкоурологии.

Технический результат настоящего изобретения состоит в устранении указанных недостатков и в снижении частоты послеоперационных осложнений за счет трансуретрального стентирования мочеточников однопетлевыми мочеточниковыми стентами 6F с последующим формированием уретровезикального анастомоза, исключающего риск вовлечения устьев мочеточников в зону анастомоза.

Этот результат достигается тем, что в известном способе формирования уретровезикального анастомоза при радикальной простатэктомии, включающем удаление предстательной железы, стентирование мочеточников с последующим формированием уретровезикального анастомоза, согласно изобретению, стентирование мочеточников выполняют однопетлевыми мочеточниковыми стентами 6F, при этом трансуретрально в полость малого таза проводят катетер Фолея, далее через его просвет заводят первый однопетлевой мочеточниковый стент 6F, которым ретроградно стентируют первый мочеточник, затем катетер Фолея извлекают, фиксируя рукой установленный стент и препятствуя его смещению, и устанавливают трансуретрально вновь параллельно первому стенту, далее через его просвет заводят второй однопетлевой мочеточниковый стент 6F, которым ретроградно стентируют второй мочеточник, затем катетер Фолея вновь удаляется с контролем обоих стентов, а уретровезикальный анастомоз формируют двумя непрерывными нитями с насечками, начиная с задней стенки мочевого пузыря и уретры от 6 часов условного циферблата, в противоположные стороны до достижения 4 и 8 часов условного циферблата, при этом вкол иглы в стенку мочевого пузыря осуществляют на расстоянии не менее 5 мм от его края, а выкол иглы из стенки мочевого пузыря осуществляют субмукозно, без выворачивания слизистой, вкол иглы в уретру осуществляют изнутри-кнаружи, на всю толщу стенки уретры с захватом фасции Денонвелье, после чего под контролем зрения параллельно ранее установленным стентам в полость мочевого пузыря по уретре проводится уретральный катетер, далее переднюю полуокружность уретровезикального анастомоза формируют с сопоставлением слизистой мочевого пузыря и уретры вколами на всю толщу с захватом мышечной и слизистой оболочек, затем на 12 часах условного циферблата нити связывают между собой, располагая узел в сторону от зоны сформированного уретровезикального анастомоза, далее дистальные концы мочеточниковых стентов фиксируют изолентой к уретральному катетеру и вместе с последним погружают в мочеприемник.

Стентирование мочеточников в ходе лапароскопической простатэктомии позволяет достоверно определить расположение устьев, убедиться в целостности и проходимости мочеточников, контролировать их расположение и избежать прошивания их стенки и вворачивания устьев при формировании уретровезикального анастомоза.

Формирование задней стенки уретровезикального анастомоза, осуществляемое с вколом иглы в стенку мочевого пузыря на расстоянии не менее 5 мм от его края и последующим ее выколом из стенки субмукозно, без захвата слизистой оболочки, позволяет избежать вворачивания устьев мочеточников в зону формируемого анастомоза. Захват фасции Денонвелье при создании анастомоза между шейкой мочевого пузыря и уретрой обеспечивает дополнительную жесткость конструкции, предотвращает прорезывание швов, что особенно актуально при выраженном натяжении краев анастомоза.

Использование нитей с насечками (V-loc, Stratafix) при формировании анастомоза зарекомендовало себя как наиболее надежный шовный материал, позволяющий не распускать непрерывные швы, создавая необходимую герметизацию и адаптацию краев раны.

Дренирование мочевого пузыря одновременно уретральным катетером и однопетлевыми мочеточниковыми стентами позволяет создать «сухой» мочевой пузырь. В данном случае моча напрямую из лоханок почек по мочеточниковым стентам поступает в мочеприемник, минуя мочевой пузырь и зону уретроцистонеоанастомоза. Минимальное количество мочи, которое может поступить в полость пузыря, минуя мочеточниковые стенты, адекватно дренируется установленным уретральным катетером. Создание «сухого» мочевого пузыря исключает возможность подтекания мочи в зоне уретроцистонеоанастомоза и позволяет быстро уротелию эпитализировать края анастомоза. Отсутствие несостоятельности анастомоза и подтекания мочи в периуретральную зону, в совокупности с трансуретральным расположением двух мочеточниковых стентов 6F и уретрального катетера, выполняющих в том числе основную функцию, позволяют надежно профилактировать формирование возможной стриктуры уретры.

Использование уретрального катетера для безопасного проведения мочеточниковых стентов в полость малого таза позволяет избежать риска травматизации или перфорации стенки уретры в случае их самостоятельного проведения ввиду наличия заостренного ригидного конца. Также нет необходимости в использовании цистоскопа.

Трансуретральное проведение мочеточниковых стентов имеет очевидные преимущества перед трансабдоминальным. Нет необходимости в дополнительных проколах брюшной стенки, что снижает травматичность операции и улучшает косметические результаты. Проведение мочеточниковых стентов через просвет уретры позволяет находиться им в коронарной плоскости и проекции шейки мочевого пузыря и обоих устьев мочеточников, что значительно облегчает процесс их стентирования. Использование мочеточниковых стентов размером 6F, с одной стороны, позволяет адекватно отводить мочу из лоханок почек, с другой, - позволяет параллельно установленным стентам через уретру провести уретральный катетер Фолея в полость мочевого пузыря для его дополнительного страховочного дренирования.

Использование однопетлевых мочеточниковых стентов для дренирования верхних мочевых путей позволяет реализовать принцип их наружне-внутреннего дренирования, при котором вся моча из лоханок почек напрямую по стентам поступает за пределы организма в мочеприемник. Поступление мочи по каплям из дистального конца мочеточникового стента позволяет достоверно судить об адекватном расположении его проксимальной петли в лоханке почки и избавляет хирургов в необходимости проведения рентгенологического контроля стояния стентов. Удаление однопетлевых мочеточниковых стентов происходит легко, безболезненно, без инвазивной цистоскопии путем тракции на себя по ходу уретры.

Фиксация выведенных наружу мочеточниковых стентов к уретральному катетеру изолентой позволяет их надежно зафиксировать и предотвратить миграцию проксимальных петель из лоханок почек.

Создание «сухого» мочевого пузыря путем интраоперационного комбинированного трансуретрального дренирования мочевых путей мочеточниковыми стентами и уретральным катетером, по нашему опыту, позволяет в течение трех-пяти дней достичь полной эпителизации зоны уретровезикального анастомоза. Проведение обязательной ретроградной цистографии подтверждает состоятельность и герметичность анастомоза и является основанием для удаления мочеточниковых стентов и уретрального катетера.

Занимаясь в течение многих лет хирургическим лечением рака предстательной железы, мы пришли к выводу, что простатэктомия, сопряженная с большим дефектом шейки мочевого пузыря и высоким риском несостоятельности уретроцистонеоанастомоза, требует применения предлагаемого способа формирования уретровезикального анастомоза. Это позволяет достоверно улучшить послеоперационные результаты и снизить частоту осложнений, тем самым повышая эффективность хирургического вмешательства.

Убедившись в значительном преимуществе такого подхода, мы ввели данный способ в клиническую практику в нашем Центре.

Сущность метода поясняется примерами.

Пример 1.

Пациент Ж. 1960 г. р. поступил для стационарного лечения в отделение оперативной онкоурологии ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ 10.02.2020 с жалобами на затрудненное и учащенное мочеиспускание и установленным диагнозом ЗНО предстательной железы T2cN0M0G2, II ст.

Из анамнеза заболевания известно, что в связи с вышеперечисленными жалобами и повышением ПСА до 10,1 нг/мл, пациент обследован по месту жительства. По данным пальцевого ректального исследования в обеих долях простаты пальпируются очаги уплотнения каменистой плотности. По данным трансректального ультразвукового исследования - объем простаты 140 мл, объем средней доли составляет 30 мл, в обеих долях визуализируются гипоэхогенные очаги до 2,0 см в диаметре.

МРТ малого таза с внутривенным контрастированием - объем простаты 138 мл, простата состоит из трех долей, выраженная средняя доля имеет объем 32 мл и вдается в просвет мочевого пузыря на 1 см, в периферической зоне правой доли предстательной железы определяется очаг патологического накопления контраста, 4 балла по PI-RADS, без экстракапсулярного распространения, в периферической зоне левой доли железы - патологический очаг 3-4 балла по PI-RADS, без выхода за пределы капсулы.

Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под УЗ контролем - в 4-х фокусах из 6-ти справа и в 3-х фокусах из 6-ти слева выявлена мелкоацинарная аденокарцинома простаты, сумма Глисона 3+3=6.

По результатам остеосцинтиграфии и рентгенографии легких данных за внеорганное распространение опухоли не выявлено.

11.02.2020 - Лапароскопическая радикальная простатэктомия.

Протокол операции. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента «на спине» разрезом 1 см по средней линии ниже пупка осуществлен доступ в брюшную полость. Установлен 10-мм оптический порт.Инсуфляция углекислого газа в брюшную полость. При ревизии брюшной полости выпота и канцероматоза нет.Установлены три 5-мм троакара: в левой и правой подвздошной области на уровне верхней передней подвздошной ости, по параректальной линии справа на 3 см ниже пупка. По параректальной линии слева на 3 см ниже пупка установлен 12-мм порт.С помощью аппарата Thunderbeat фирмы Olympus рассечена париетальная брюшина над мочевым пузырем с доступом к предпузырному пространству и предстательной железе. Поочередно мобилизована и удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами из правой и левой запирательных ямок. Двумя линейными разрезами справа и слева от простаты рассечена тазово-простатическая фасция, после чего простата мобилизована в направлении верхушки. Дважды прошит и перевязан дорзальный венозный комплекс.При отсечении основания предстательной железы от шейки мочевого пузыря визуализирована крупная средняя доля простаты, на 1,5 см вдающаяся в просвет мочевого пузыря. При удалении средней доли простаты образовался дефект шейки мочевого пузыря диаметром 2,5 см. Устья мочеточников визуализированы, расположены в непосредственной близости от края разреза. Выделены и пересечены семявыносящие протоки и семенные пузырьки. Мобилизована задняя поверхность простаты с прилежащим участком брюшинно-промежностной фасции в направлении от основания к верхушке с последовательным пересечением порций сосудисто-нервных пучков с обеих сторон. Пересечен дорзальный венозный комплекс.Пересечен дистальный отдел интрапростатической уретры, который мобилизован за счет диссекции до уровня семенного бугорка. Простатвезикулэктомия единым блоком с покрывающим переднее-боковые поверхности простаты участком эндопельвикальной фасции и прилежащим к задней поверхности органа участком брюшинно-промежностной фасции. Препарат помещен в контейнер.

При попытке сопоставить дефект шейки мочевого пузыря и краев дистального отдела уретры определяется вворачивание устьев мочеточников в зону предполагаемого анастомоза, а также значительное натяжение тканей, препятствующее формированию адекватного уретроцистонеоанастомоза. В связи со значительным дефектом шейки мочевого пузыря, близким расположением устьев мочеточников к зоне анастомоза, а также выраженным натяжением краев формируемого анастомоза, принято решение о выполнении оригинальной пластики задней стенки уретровезикального анастомоза с трансуретральным ретроградным стентированием обоих мочеточников. Трансуретрально в полость малого таза введен уретральный катетер Фолея №18, далее через его просвет проведен первый однопетлевой мочеточниковый стент 6F, которым ретроградно стентирован правый мочеточник. Отмечено капельное поступление мочи из дистального конца стента. Затем катетер Фолея переустановлен параллельно первому стенту и через его просвет заведен второй однопетлевой мочеточниковый стент 6F. Ретроградно стентирован левый мочеточник. Получена моча из левого мочеточникового стента. Формирование уретроцистонеоанастомоза непрерывно двумя 15 см нитями 3/0 с насечками по оригинальной методике: начиная с задней стенки мочевого пузыря и уретры от 6 часов условного циферблата, в противоположные стороны до достижения 4 и 8 часов условного циферблата, при этом вкол иглы в стенку мочевого пузыря осуществляли на расстоянии не менее 5 мм от его края, а выкол иглы из стенки мочевого пузыря осуществляли субмукозно, без выворачивания слизистой, вкол иглы в уретру осуществляли изнутри-кнаружи, на всю толщу стенки уретры с захватом фасции Денонвелье. Под контролем зрения параллельно ранее установленным стентам в полость мочевого пузыря по уретре установлен уретральный катетер. Далее передняя полуокружность уретровезикального анастомоза сформирована с сопоставлением слизистой мочевого пузыря и уретры вколами на всю толщу с захватом мышечной и слизистой оболочек. На 12 часах условного циферблата нити связаны между собой с расположением узла в сторону от зоны сформированного уретровезикального анастомоза. Баллон уретрального катетера раздут до 15 мл. Проверка герметичности анастомоза: по катетеру в мочевой пузырь введено 150 мл стерильного физиологического раствора, несостоятельности не выявлено, анастомоз герметичен. Окончательный контроль гемостаза. Препарат извлечен через срединную рану в месте установки оптического троакара, отправлен на плановое гистологическое исследование. Счет инструментов и материала верен. Раны послойно ушиты. Наклейки на раны.

Мочеточниковые стенты функционируют адекватно, моча поступает.Дистальные концы мочеточниковых стентов фиксированы изолентой к уретральному катетеру и вместе с последним погружены в мочеприемник. Кровопотеря 250 мл. Время операции 130 минут.

Послеоперационное гистологическое заключение - Мультифокальная аденокарцинома в обеих долях предстательной железы, сумма Глисона 6 (3+3). Лимфатические узлы из запирательных ямок (слева - 5, справа - 6), семенные пузырьки без опухолевых изменений. Хирургический край отрицательный.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент получал антибактериальную терапию в течение 3 дней. Заживление послеоперационной раны - первичным натяжением. На пятые сутки выполнена ретроградная цистография - уретроцистонеоанастомоз состоятелен, затека рентгенконтрастного вещества не выявлено. На пятые сутки удален уретральный катетер вместе с мочеточниковыми стентами. Пациент полностью удерживал мочу с первого дня. Больной выписан 17.02.2020 под наблюдение онколога по месту жительства в удовлетворительном состоянии.

За пациентом осуществляется динамическое наблюдение с регулярными обследованиями - не реже 2-х раз в год (анализ крови на ПСА, ПРИ). Через 3 года (в феврале 2023 г. ) признаков рецидива заболевания не выявлено - ПСА=0,001 нг/мл, мочу пациент удерживает полностью, в прокладках не нуждается, напор струи мочи удовлетворительный, мочится без напряжения.

Предлагаемый способ радикальной простатэктомии был успешно использован нами у 15 больных раком предстательной железы (7 пациентов с большими средними долями, 8 больных после предшествующей трансуретральной резекции простаты или аденомэктомии). Метод зарекомендовал себя действенным, высоко эффективным и легко воспроизводимым. За время послеоперационного наблюдения ни у одного из пациентов не развилось несостоятельности уретровезикального анастомоза или его стриктуры. Через шесть месяцев после операции все 15 пациентов удерживали мочу полностью и не использовали прокладок.

Способ разработан в отделении оперативной онкоурологии ФГБУ РНЦРХТ им. ак. А.М.Гранова МЗ РФ и прошел клиническую апробацию у 15 больных с положительным результатом.

Claims (1)

1. Способ формирования уретровезикального анастомоза при радикальной простатэктомии, включающий удаление предстательной железы, стентирование мочеточников с последующим формированием уретровезикального анастомоза, отличающийся тем, что стентирование мочеточников выполняют однопетлевыми мочеточниковыми стентами 6F, при этом трансуретрально в полость малого таза проводят катетер Фолея, далее через его просвет заводят первый однопетлевой мочеточниковый стент 6F, которым ретроградно стентируют первый мочеточник, затем катетер Фолея извлекают, фиксируя рукой установленный стент и препятствуя его смещению, и устанавливают трансуретрально вновь параллельно первому стенту, далее через его просвет заводят второй однопетлевой мочеточниковый стент 6F, которым ретроградно стентируют второй мочеточник, затем катетер Фолея вновь удаляется с контролем обоих стентов, а уретровезикальный анастомоз формируют двумя непрерывными нитями с насечками, начиная с задней стенки мочевого пузыря и уретры от 6 часов условного циферблата, в противоположные стороны до достижения 4 и 8 часов условного циферблата, при этом вкол иглы в стенку мочевого пузыря осуществляют на расстоянии не менее 5 мм от его края, а выкол иглы из стенки мочевого пузыря осуществляют субмукозно, без выворачивания слизистой, вкол иглы в уретру осуществляют изнутри-кнаружи, на всю толщу стенки уретры с захватом фасции Денонвелье, после чего под контролем зрения параллельно ранее установленным стентам в полость мочевого пузыря по уретре проводится уретральный катетер, далее переднюю полуокружность уретровезикального анастомоза формируют с сопоставлением слизистой мочевого пузыря и уретры вколами на всю толщу с захватом мышечной и слизистой оболочек, затем на 12 часах условного циферблата нити связывают между собой, располагая узел в сторону от зоны сформированного уретровезикального анастомоза, далее дистальные концы мочеточниковых стентов фиксируют изолентой к уретральному катетеру и вместе с последним погружают в мочеприемник.