RU2811273C1 - Способ формирования сфинктерсберегающего уретровезикального анастомоза - Google Patents

Abstract

Способ формирования сфинктерсберегающего уретровезикального анастомоза относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может быть использовано при формировании уретровезикального анастомоза во время радикальной простатэктомии.

Способ заключается заключается в том, что при выполнении радикальной простатэктомии уретровезикальный анастомоз формируют двумя непрерывными нитями с насечками длиной 23 см на игле 5/8 каждая, начиная с задней реконструкции, первой нитью сшивают остатки фасции Денонвилье с пересеченной уретроректальной мышцей и срединным швом промежности, далее этой же нитью от 6 часов условного циферблата, двигаясь по часовой стрелке, формируют анастомоз между слизистой оболочкой мочевого пузыря и слизистой мембранозной части уретры до достижения 10 часов условного циферблата, затем второй нитью, начиная с 6 часов условного циферблата, двигаясь в противоположную сторону, формируют левую полуокружность анастомоза до достижения 2 часов условного циферблата, далее переднюю полуокружность мембранозной части уретры погружают в просвет мочевого пузыря, формируя швы между стенкой мочевого пузыря и пересеченным дорзальным венозным комплексом, в интервале между 10 и 2 часами условного циферблата, затем осуществляют восстановление эндопельвикальной фасции с обеих сторон на всем протяжении путем подшивания детрузора мочевого пузыря к пубопростатическим связкам и париетальному листку внутритазовой фасции.

Способ обеспечивает максимальную стабилизацию пубоуретрального комплекса в полости малого таза с целью полноценного и раннего возвращения континенции.

Description

Изобретение относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может быть использовано при формировании уретровезикального анастомоза во время радикальной простатэктомии.

Рак предстательной железы (далее - РПЖ) занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России. В 2018 г выявлено 39826 новых случаев заболевания, из которых 57% - в локализованной форме. Летальность на первом году жизни после установления диагноза составила 8,1%. Основным методом лечения больных локализованным РПЖ остается хирургический. В 2018 г. в России выполнено более 8000 радикальных простатэктомий (РПЭ) в связи с первично выявленным локализованным раком предстательной железы (М.: МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019).

Недержание мочи после РПЭ является наиболее беспокоящей пациентов проблемой, приводящей к ухудшению качества их жизни и социальной дезадаптации. Восстановление послеоперационной функции удержания мочи является главным функциональным исходом лечения больных РПЖ. По данным различных авторов через 12 месяцев после РПЭ от 70 до 88% пациентов полностью удерживают мочу. При этом показатели восстановления функции удержания мочи в ранние сроки после удаления уретрального катетера остаются на стабильно низком уровне и не превышают 30-35%. Необходимость постоянного использования абсорбирующего белья и прокладок в течение ближайших недель и месяцев после оперативного вмешательства крайне негативно сказывается на психическом состоянии мужчин, препятствует возврату пациента к нормальной социальной жизни и работоспособности. Таким образом, решение проблемы раннего недержания мочи, возникающей непосредственно после удаления уретрального катетера и сохраняющейся в течение полугодичного срока наблюдения, является актуальной и востребованной задачей современной онкоурологии. Настоящая работа направлена на разработку и внедрение оптимального реконструктивного метода, обеспечивающего полное восстановление континентной функции в наиболее ранние сроки после хирургического вмешательства.

С целью оптимизации функциональных результатов РПЭ и улучшения послеоперационной континенции предложены десятки вариаций хирургических техник и модификаций формирования и стабилизации уретровезикального анастомоза (УВА). Формирование анастомоза между шейкой мочевого пузыря и уретрой - ключевой этап, определяющий в дальнейшем адекватное восстановление функции удержания мочи.

Хорошо известно, что вместе с предстательной железой в ходе РПЭ удаляются участки фасции Денонвилье, расположенной по задней поверхности простаты, а также значительный фрагмент внутразовой фасции, располагающийся на передней поверхности удаляемого органа. Согласно современным представлениям, восстановление дооперационной фасциальной анатомии малого таза является краеугольным моментом в успешном функциональном результате всей операции. В связи с этим особое внимание уделяется стабилизации УВА посредством восстановления соединительно-тканных оболочек и структур, окружающих простату. Основные хирургические приемы заключаются в максимальном сохранении перипростатических структур, сосудисто-нервных пучков, шейки мочевого пузыря, обеспечении функциональной длины уретры, а также реконструкции и укреплении шейки мочевого пузыря или периуретральных структур.

В настоящее время известны различные способы формирования УВА и его стабилизации путем восстановления фасциальных оболочек малого таза.

Задняя реконструкция (Rocco stitch, шов Рокко) впервые описана F. Rocco et al. в Eur. Urol., 2007 Aug, 52(2), P.: 376-383 при выполнении позадилонной РПЭ, однако нашла широкое применение при малоинвазивных лапароскопических и роботических доступах. Методика обеспечивает заднюю стабилизацию уретры в ее исходном анатомическом и функциональном состоянии в малом тазу, уменьшая натяжение УВА, и достигается путем наложения двухрядного шва между остатками фасции Денонвилье, задней стенкой мочевого пузыря и срединным швом промежности. Основным ограничением данной методики является возможность ее применения лишь у больных с небольшими размерами предстательной железы. При объеме простаты более 80 мл дефект фасции Денонвилье, возникающий после удаления органа, настолько велик, что свести концы апоневроза технически невозможно.

В таких случаях онкоурологи зачастую применяют способ передней стабилизации формируемого УВА, описанный в BJU Int., 2009 Nov, 104(10), P.: 1542-6. Суть метода заключается в перевязке дорзального венозного комплекса простаты с последующей его фиксацией 8-образным швом к надкостнице лонного сочленения. Существенным недостатком данного способа является отсутствие задней суспензии - восстановления целостности фасции Денонвилье, а также низкие показатели эффективности в профилактике раннего послеоперационного недержания мочи.

Наиболее близким к предлагаемому является «Способ полной реконструкции уретровезикального анастомоза», описанный в BJU Int., 2008 Apr, 101(7), P.: 871-7, и взятый нами в качестве прототипа.

Суть способа заключается в том, что после этапа удаления предстательной железы концы фасции Денонвилье сшиваются друг с другом с целью стабилизации задней части УВА, далее формируется уретероцистонеоанастомоз по типу конец-в-конец с использованием двух монокриловых нитей 3/0 на игле 5/8, и его передняя полуокружность стабилизируется путем подшивания пубовезикальных связок к передней порции детрузора шейки мочевого пузыря.

Способ показал высокую эффективность в профилактике позднего послеоперационного недержания мочи, обеспечивая более 90% вероятность восстановления континенции через шесть месяцев после РПЭ. Вместе с тем показатели возврата континенции в ранние сроки после удаления уретрального катетера, через один и три месяца остаются низкими и не превышают стандартных 30-35%. Недостатком указанного способа является ограниченный характер передней реконструкции, обеспечивающий лишь фиксацию пубовезикальных связок к стенке мочевого пузыря. Отсутствие полного восстановления внутритазовой фасции путем подшивания ее париетальной части к боковым порциям детрузора мочевого пузыря не позволяет выполнить адекватной стабилизации пубовезикального комплекса в малом тазу. Кроме того, при формировании указанным способом анастомоза между уретрой и слизистой мочевого пузыря происходит травматизация иглой и фиксирующими нитями значительной части волокон рабдомиосфинктера уретры. Поперечнополосатый сфинктер уретры, играющий основную роль в послеоперационном удержании мочи, имеет форму подковы, обращенной книзу. Подобно муфте, он охватывает стенки уретры с вентральной и латеральной сторон, где и сосредоточена основная масса его поперечнополосатых волокон. На дорзальной поверхности уретры последние переходят в сухожильные волокна и крепятся к срединному шву промежности. Травматизация иглой и ишемия затянутыми нитками рабдомиосфинктера приводят к его дисфункции в послеоперационном периоде вплоть до его полного заживления и рассасывания материала нитей (90 дней), что и обусловливает сроки ранней инконтиненции.

Таким образом, передняя и переднелатеральные части рабдомиосфинктера уретры имеют ключевое значение в механизме удержания мочи. Принцип бережного отношения к поперечнополосатому сфинктеру нашел свое применение в различных хирургических техниках. Например, C. Almeras et al. накладывают анастомоз между шейкой мочевого пузыря и уретрой, захватывая только внутренний слой уретры без вовлечения в шов волокон рабдомиосфинктера, что положительно сказывается на послеоперационной континенции (Subsphincteric anastomosis during laparoscopic robot-assisted radical prostatectomy and its positive impact on continence recovery J Endourol, 34 (2020), pp. 1235-1241).

При выполнении трансуретральной лазерной энуклеации аденомы ПЖ с целью раннего и полного восстановления удержания мочи Ф.А. Севрюков с соавторами рекомендуют сохранять интактной площадку передней полуокружности уретры в диапазоне 13 и 23 часов условного циферблата (Патент № 2757678 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/00, A61B 18/00. Способ предотвращения травмы наружного сфинктера уретры при выполнении трансуретральной лазерной энуклеации доброкачественной гиперплазии предстательной железы: № 2021103368: заявл. 10.02.2021: опубл. 20.10.2021).

Поэтому разработка технически легко воспроизводимого способа, позволяющего добиться полной стабилизации УВА по всей окружности с сохранением интактными порций рабдомиосфинктера уретры и обеспечивающего полное и раннее восстановление функции удержания мочи после РПЭ, является актуальной, востребованной и социально значимой задачей.

На основании двадцатипятилетнего опыта выполнения более 2300 РПЭ и анализа эффективности и безопасности различных хирургических техник нами разработан анатомически обоснованный способ формирования УВА, обеспечивающий максимальное сохранение волокон поперечнополосатого сфинктера уретры, с его стабилизацией путем тотальной реконструкции фасциальных слоев малого таза с целью раннего и полного восстановления функции удержания мочи после РПЭ.

Технический результат настоящего изобретения состоит в сокращении сроков восстановления полной континенции после радикальной простатэктомии за счет формирования анастомоза между мочевым пузырем и мембранозной части уретры, с последовательным выполнением задней реконструкции, созданием УВА без вовлечения передней и переднелатеральной порций рабдомиосфинктера уретры, и полноценной передней реконструкцией пубоуретральных связок и внутритазовой фасции.

Этот результат достигается тем, что в известном способе полной реконструкции уретровезикального анастомоза при выполнении радикальной простатэктомии, включающем удаление предстательной железы и выполнение задней реконструкции, согласно изобретению, уретровезикальный анастомоз формируют двумя непрерывными нитями с насечками длиной 23 см на игле 5/8 каждая, с 6 часов условного циферблата, двигаясь по часовой стрелке, формируют анастомоз между слизистой оболочкой мочевого пузыря и слизистой мембранозной части уретры до достижения 10 часов условного циферблата, затем второй нитью, начиная с 6 часов условного циферблата, двигаясь в противоположную сторону, формируют левую полуокружность анастомоза до достижения 2 часов условного циферблата, далее переднюю полуокружность мембранозной части уретры погружают в просвет мочевого пузыря, формируя швы между стенкой мочевого пузыря и пересеченным дорзальным венозным комплексом, в интервале между 10 и 2 часами условного циферблата, затем осуществляется восстановление эндопельвикальной фасции с обеих сторон на всем протяжении путем подшивания детрузора мочевого пузыря к пубопростатическим связкам и париетальному листку внутритазовой фасции.

Использование нитей с насечками (V-loc, Stratafix) длиной 23 см с кривизной иглы 5/8 при формировании анастомоза зарекомендовало себя в качестве надежного и удобного шовного материала, позволяющего не распускать непрерывные швы, создавая необходимую герметизацию и адаптацию краев раны, а также выполнить полное трехслойное создание УВА.

Выполнение задней реконструкции путем сшивания дистального края фасции Денонвилье с пересеченной уретроректальной мышцей и срединным швом промежности обеспечивает максимальное сближение краев анастомоза, что позволяет адекватно и надежно сопоставить слизистые оболочки уретры и мочевого пузыря.

Создание УВА, начиная с 6 часов условного циферблата, в противоположные стороны до достижения 10 и 2 часов условного циферблата, обеспечивает необходимую герметичность и целостность анастомоза. Вместе с тем переднюю полуокружность мембранозной части уретры погружают в просвет мочевого пузыря, формируя швы непосредственно между стенкой мочевого пузыря и пересеченным дорзальным венозным комплексом, избегая повреждения иглой и затягивающимися нитями передних и переднелатеральных порций рабдомиосфинктера уретры, в интервале между 10 и 2 часами условного циферблата.

Полное восстановление эндопельвикальной фасции с обеих сторон путем подшивания детрузора мочевого пузыря к пубопростатическим связкам и париетальному листку внутритазовой фасции обеспечивает максимальную стабилизацию пубоуретрального комплекса в полости малого таза с целью полноценного и раннего возвращения континенции.

Занимаясь в течение четверти века хирургическим лечением РПЖ, мы пришли к выводу, что предлагаемый способ позволяет избежать повреждения передних и переднелатеральных порций рабдомиосфинктера уретры, отвечающих за функцию удержания мочи, а также в наиболее полной степени реконструировать фасциальную анатомию малого таза после этапа простатэктомии с восстановлением дооперационного пространственного и функционального взаимоположения органов малого таза, обеспечивая полную стабилизацию задней и передней частей УВА. Это закономерно приводит к раннему и полному восстановлению функции удержания мочи у оперированных мужчин, тем самым повышая эффективность хирургического вмешательства.

Сущность метода поясняется примерами.

Пример 1.

Пациент Л. 1965 г.р. поступил для стационарного лечения в отделение оперативной онкоурологии ФГБУ РНЦРХТ имени ак. А.М. Гранова 16.03.2021 с жалобами на затрудненное и учащенное мочеиспускание и установленным диагнозом Рак предстательной железы T2bN0M0G2, II ст.

Из анамнеза заболевания известно, что в связи с вышеперечисленными жалобами и повышением ПСА до 12,1 нг/мл, пациент обследован в онкодиспансере по месту жительства.

По данным пальцевого ректального исследования в правой доле простаты пальпируется очаг уплотнения каменистой плотности 1,0 см в диаметре. По данным трансректального ультразвукового исследования - объем простаты 54 мл, в правой доле лоцируется гипоэхогенный очаг до 1,5 см в диаметре.

МРТ малого таза с внутривенным контрастированием - объем простаты 59 мл, в периферической зоне правой доли предстательной железы определяется очаг патологического накопления контраста, 4 балла по шкале PI-RADS, без экстракапсулярного распространения и инвазии сосудисто-нервного пучка.

Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под УЗ контролем из 14 точек - в трех фокусах из шести справа выявлена мелкоацинарная аденокарцинома простаты, сумма Глисона 3+3=6.

По результатам остеосцинтиграфии и компьютерной томографии легких и брюшной полости данных за внеорганное распространение опухоли не выявлено.

17.03.2021 - Эндовидеохирургическая нервосберегающая радикальная простатэктомия.

Протокол операции. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента «на спине» разрезом 1,5 см по средней линии ниже пупка осуществлен доступ в брюшную полость. Установлен 10-мм оптический порт. Инсуфляция углекислого газа. Установлены три 5-мм троакара: в левой и правой подвздошной области на уровне верхней передней подвздошной ости, по параректальной линии справа на 3 см ниже пупка. По параректальной линии слева на 3 см ниже пупка установлен 12-мм порт. С помощью аппарата Harmonic препарировано предпузырное пространство, мобилизована передняя поверхность предстательной железы. Двумя линейными разрезами справа и слева от простаты рассечена внутритазовая фасция, после чего простата мобилизована в направлении верхушки. Дважды прошит и перевязан дорзальный венозный комплекс. Основание предстательной железы отсечено от стенки мочевого пузыря с сохранением его шейки. Выделены и пересечены семявыносыщие протоки и семенные пузырьки. Мобилизована задняя поверхность простаты. Выполнена прецизионная латеральная диссекция с сохранением обоих сосудисто-нервных пучков. Пересечен дорзальный венозный комплекс с сохранением задней части пубопростатических связок. Пересечен дистальный отдел интрапростатической уретры, который мобилизован за счет диссекции ножницами до уровня семенного бугорка. Простатвезикулэктомия единым блоком. Препарат помещен в контейнер и удален через срединную рану в месте установки оптического троакара, отправлен на плановое гистологическое исследование.

Далее выполнено формирование уретровезикального анастомоза двумя непрерывными нитями с насечками длиной 23 см с кривизной иглы 5/8. Первой нитью соединены остатки фасции Денонвилье с пересеченной уретроректальной мышцей и срединным швом промежности (задняя реконструкция). Далее этой же нитью от 6 часов условного циферблата, двигаясь по часовой стрелке, сформирован анастомоз между слизистой оболочкой мочевого пузыря и слизистой мембранозной части уретры до достижения 10 часов условного циферблата. Второй нитью, начиная с 6 часов условного циферблата, двигаясь против часовой стрелки, сформирована левая полуокружность анастомоза до достижения 2 часов условного циферблата. Передняя полуокружность мембранозной части уретры погружена в просвет мочевого пузыря, путем формирования швов между стенкой мочевого пузыря и пересеченным дорзальным венозным комплексом, в интервале между 10 и 2 часами условного циферблата. Затем выполнено восстановление эндопельвикальной фасции на всем протяжении с обеих сторон путем подшивания детрузора мочевого пузыря к пубопростатическим связкам и париетальному листку внутритазовой фасции (полная передняя реконструкция).

Уретральный катетер №22 по уретре проведен в мочевой пузырь. Баллон катетера раздут до 15 мл. Проверка герметичности анастомоза: по катетеру в мочевой пузырь введено 150 мл стерильного физиологического раствора, несостоятельности не выявлено, анастомоз герметичен. Окончательный контроль гемостаза. Счет инструментов и материала верен. Раны послойно ушиты. Наклейки на раны.

Кровопотеря 150 мл. Время операции 130 минут.

Послеоперационное гистологическое заключение - Мультифокальная аденокарцинома правой доли предстательной железы, сумма Глисона 6 (3+3). Хирургический край отрицательный.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент получал антибактериальную терапию в течение трех дней. Заживление послеоперационной раны - первичным натяжением. На четвертые сутки выполнена ретроградная цистография - уретроцистонеоанастомоз состоятелен, затека рентгенконтрастного вещества не выявлено. На четвертые сутки удален уретральный катетер. Пациент удерживал мочу с первого дня, в прокладках не нуждался. Больной выписан под наблюдение онколога по месту жительства в удовлетворительном состоянии.

За пациентом осуществляется динамическое наблюдение с регулярными обследованиями каждые три месяца с измерением уровня общего ПСА. Через 2 года признаков рецидива заболевания не выявлено - ПСА=0,008 нг/мл, мочу пациент удерживает полностью, дизурии нет.

Предлагаемый способ формирования сфинктерсберегающего уретровезикального анастомоза с его полной стабилизацией успешно применен нами у 40 пациентов. Метод зарекомендовал себя действенным, высоко эффективным и технически легко воспроизводимым. За время послеоперационного наблюдения полная континенция без необходимости использования прокладок отмечена у 28 мужчин (70%) в первые сутки удаления уретрального катетера, у 10 пациентов (25%) через один месяц и у двух (5%) - через три месяца после операции. Таким образом, в ближайший месяц после операции 95% процентов мужчин, перенесших операцию по описанной методике, возвращаются к полноценной социальной жизни, без потребности в абсорбирующем белье.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ:

1. Способ полностью реализует концепцию тотальной реконструкции фасциальной анатомии малого таза после радикальной простатэктомии с целью раннего и полного восстановления функции удержания мочи.

2. Задняя реконструкция значительно уменьшает натяжение тканей при сопоставлении краев уретровезикального анастомоза, облегчая формирование анастомоза, а также устраняя зоны ишемии и дальнейшего рубцевания, неминуемо возникающие в месте грубого натяжения краев мембранозной уретры и мочевого пузыря. Все это позволяет минимизировать риск возникновения послеоперационного недержания мочи и формирования ятрогенной стриктуры уретры.

3. Формирование уретровезикального анастомоза без повреждения иглой и затягивающимися нитями передних и переднелатеральных порций рабдомиосфинктера уретры, принимающих ключевое участие в механизме удержания мочи, обеспечивает возврат полной континенции в кратчайшие сроки после операции.

4. Передняя реконструкция с полным восстановлением эндопельвикальной фасции с обеих сторон путем подшивания детрузора мочевого пузыря к пубопростатическим связкам и париетальному листку внутритазовой фасции обеспечивает воссоздание дооперационного пространственного и функционального взаимоположения органов малого таза и максимальную стабилизацию комплекса мочевой пузырь-уретра с целью полноценного и раннего возвращения континенции.

Способ разработан в отделении оперативной урологии ФГБУ РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова МЗ РФ и прошел клиническую апробацию у 40 больных с положительным результатом.

Claims (1)

1. Способ формирования сфинктерсберегающего уретровезикального анастомоза во время радикальной простатэктомии, заключающийся в том, что при выполнении радикальной простатэктомии уретровезикальный анастомоз формируют двумя непрерывными нитями с насечками длиной 23 см на игле 5/8 каждая, начиная с задней реконструкции, первой нитью сшивают остатки фасции Денонвилье с пересеченной уретроректальной мышцей и срединным швом промежности, далее этой же нитью от 6 часов условного циферблата, двигаясь по часовой стрелке, формируют анастомоз между слизистой оболочкой мочевого пузыря и слизистой мембранозной части уретры до достижения 10 часов условного циферблата, затем второй нитью, начиная с 6 часов условного циферблата, двигаясь в противоположную сторону, формируют левую полуокружность анастомоза до достижения 2 часов условного циферблата, далее переднюю полуокружность мембранозной части уретры погружают в просвет мочевого пузыря, формируют швы между стенкой мочевого пузыря и пересеченным дорзальным венозным комплексом, в интервале между 10 и 2 часами условного циферблата, затем осуществляют восстановление эндопельвикальной фасции с обеих сторон на всем протяжении путем подшивания детрузора мочевого пузыря к пубопростатическим связкам и париетальному листку внутритазовой фасции.