RU2817943C1 - Способ хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин - Google Patents
Способ хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин Download PDFInfo
- Publication number
- RU2817943C1 RU2817943C1 RU2023124178A RU2023124178A RU2817943C1 RU 2817943 C1 RU2817943 C1 RU 2817943C1 RU 2023124178 A RU2023124178 A RU 2023124178A RU 2023124178 A RU2023124178 A RU 2023124178A RU 2817943 C1 RU2817943 C1 RU 2817943C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- rectum
- anterior
- fascia
- posterior
- rectopexy
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 22
- 201000010727 rectal prolapse Diseases 0.000 title claims description 20
- 210000000664 rectum Anatomy 0.000 claims abstract description 68
- 239000007943 implant Substances 0.000 claims abstract description 45
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 claims abstract description 27
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 claims abstract description 26
- 210000003903 pelvic floor Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 210000002307 prostate Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 210000001599 sigmoid colon Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 208000006735 Periostitis Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 210000003460 periosteum Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 230000007704 transition Effects 0.000 claims abstract description 7
- 210000000713 mesentery Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 238000004321 preservation Methods 0.000 claims abstract description 4
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 claims description 13
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 claims description 9
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims description 4
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims description 3
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 abstract description 9
- 201000010099 disease Diseases 0.000 abstract description 6
- 230000001272 neurogenic effect Effects 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 210000004977 neurovascular bundle Anatomy 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000013872 defecation Effects 0.000 description 8
- 208000012287 Prolapse Diseases 0.000 description 7
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 7
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 7
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 7
- 206010021639 Incontinence Diseases 0.000 description 6
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 description 6
- 229920002463 poly(p-dioxanone) polymer Polymers 0.000 description 6
- 239000000622 polydioxanone Substances 0.000 description 6
- 206010010774 Constipation Diseases 0.000 description 4
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 4
- 206010012735 Diarrhoea Diseases 0.000 description 3
- 208000005646 Pneumoperitoneum Diseases 0.000 description 3
- 239000004743 Polypropylene Substances 0.000 description 3
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 3
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 3
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 3
- 210000004439 collateral ligament Anatomy 0.000 description 3
- 230000008602 contraction Effects 0.000 description 3
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 3
- 238000011161 development Methods 0.000 description 3
- 210000003717 douglas' pouch Anatomy 0.000 description 3
- 238000011990 functional testing Methods 0.000 description 3
- 239000007789 gas Substances 0.000 description 3
- -1 polypropylene Polymers 0.000 description 3
- 229920001155 polypropylene Polymers 0.000 description 3
- 210000005070 sphincter Anatomy 0.000 description 3
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 3
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 2
- 206010049823 Anal sphincter atony Diseases 0.000 description 2
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 description 2
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 2
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 description 2
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 description 2
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 2
- 208000037976 chronic inflammation Diseases 0.000 description 2
- 230000006020 chronic inflammation Effects 0.000 description 2
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 2
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 2
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 description 2
- 230000003628 erosive effect Effects 0.000 description 2
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 2
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 2
- 230000002458 infectious effect Effects 0.000 description 2
- 208000003243 intestinal obstruction Diseases 0.000 description 2
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 2
- 230000004220 muscle function Effects 0.000 description 2
- 230000003287 optical effect Effects 0.000 description 2
- 238000012360 testing method Methods 0.000 description 2
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 2
- 231100000397 ulcer Toxicity 0.000 description 2
- 201000004989 Enterocele Diseases 0.000 description 1
- 206010019909 Hernia Diseases 0.000 description 1
- 229920000339 Marlex Polymers 0.000 description 1
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 description 1
- 239000004809 Teflon Substances 0.000 description 1
- 229920006362 Teflon® Polymers 0.000 description 1
- 210000000436 anus Anatomy 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 1
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 1
- 238000006243 chemical reaction Methods 0.000 description 1
- 210000001072 colon Anatomy 0.000 description 1
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 description 1
- 230000008030 elimination Effects 0.000 description 1
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 description 1
- 230000002550 fecal effect Effects 0.000 description 1
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 1
- 230000006870 function Effects 0.000 description 1
- 210000000569 greater omentum Anatomy 0.000 description 1
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 1
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 1
- 238000002357 laparoscopic surgery Methods 0.000 description 1
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 1
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 1
- 238000002504 lithotomy Methods 0.000 description 1
- 210000003141 lower extremity Anatomy 0.000 description 1
- 230000014759 maintenance of location Effects 0.000 description 1
- 238000003032 molecular docking Methods 0.000 description 1
- 210000003097 mucus Anatomy 0.000 description 1
- 230000004768 organ dysfunction Effects 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 238000011160 research Methods 0.000 description 1
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 1
- 210000001625 seminal vesicle Anatomy 0.000 description 1
- 230000036299 sexual function Effects 0.000 description 1
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 1
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 description 1
- 210000000626 ureter Anatomy 0.000 description 1
- 201000010653 vesiculitis Diseases 0.000 description 1
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной колопроктологии. Рассекают брюшину по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом разреза на брюшину таза. Формируют задний канал вдоль задней поверхности прямой кишки между мезоректальной фасцией и крестцовой фасцией до мышц тазового дна с 4 до 8 часов по условному циферблату с центром, расположенным на условной оси прямой кишки. Передний канал формируют вдоль передней поверхности прямой кишки между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса предстательной железы с 10 до 2 часов по условному циферблату. Размещают и фиксируют в сформированных каналах два сетчатых импланта для передней ректопексии, как на фиг.4, и задней ректопексии, как на фиг.5. Имплант для задней ректопексии дистальным концом фиксируют к леваторам, по длине импланта - к мезоректальной фасции; дистальный конец импланта для передней ректопексии фиксируют к мезоректальной фасции. Зауженные проксимальные концы имплантов сводят вместе в области промонториума и фиксируют вместе к надкостнице промонториума. Выполняют перитонизацию имплантов листками брюшины непрерывным швом якорной нитью с двойной пликацией брюшины ректовезикального кармана. Способ обеспечивает отсутствие рецидивов заболевания в периоде наблюдения не менее 12 мес и достижение удовлетворительных функциональных результатов, позволяет снизить риск нейрогенных тазовых нарушений за счет ограниченной мобилизации прямой кишки по передней стенке у мужчин с сохранением латеральных нерво-сосудистых пучков. 5 ил., 2 пр.
Description
Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, в частности, к оперативной колопроктологии, и может быть использовано при оперативном лечении выпадения прямой кишки у мужчин.
Уровень техники
Выпадение прямой кишки - это выпячивание или выход всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие. У мужчин данное заболевание чаще всего развивается в возрасте 40 лет, что значительно снижает их качество жизни, а сопутствующие изнурительные мучения от пролабирующей ткани, выделения слизи и крови, запоры и анальная инконтиненция приводят к выраженной трудовой и социальной дезадаптации. На сегодняшний день, хирургическая тактика является методом выбора лечения выпадения прямой кишки. Несмотря на наличие большого числа оперативных пособий (более 100 типов операций), не существует стандартизированного подхода, а рецидивы заболевания после хирургического лечения достигают 30% и более.
Из уровня техники известны следующие трансабдоминальные оперативные методики лечения выпадения прямой кишки без резекции толстой кишки.
Шовная ректопексия (операция Зеренина-Кюммеля в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР), которая заключается в фиксации прямой кишки нерассасывающимися швами к продольной передней связке крестца с ротацией на 180°.
Основным недостатком данного способа является возникновение ранее не наблюдавшихся запоров в послеоперационном периоде, которые вызваны жесткой фиксацией прямой кишки к крестцу и относительным сужением ее на уровне поворота. Кроме этого, в ряде случаев сохраняется анальное недержание.
Переднепетлевая ректопексия (операция Рипштейна) - вид оперативного лечения, который заключается в полной мобилизации прямой кишки по ее задней поверхности, после чего к крестцу ниже мыса фиксируют марлексовую или тефлоновую ленту за ее свободные концы, а петлю фиксируют нерассасывающимися швами к передней поверхности прямой кишки.
Недостатки данного метода связаны с развитием выраженной фиброзной реакции вокруг инородного тела, окружающего прямую кишку и приводящие к стенозу, петлевой обструкции, и, как следствие, задержке каловых масс.
Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса) - это фиксация только задней полуокружности прямой кишки к крестцу с использованием синтетической петли. Петля фиксируется к крестцу и далее к боковым поверхностям прямой кишки, передняя треть остается свободной. Это позволяет избежать сужения кишки в месте фиксации петли и оставляет возможность прямой кишке растягиваться в процессе дефекации. Однако мобилизация прямой кишки по задней поверхности нередко сопровождается повреждением пресакральных нервов и пересечением боковых связок, что приводит к нарушению сексуальной функции у мужчин, усилению запоров, инконтиненции, кроме этого, сопутствующая недостаточность анального жома не всегда восстанавливается.
Ректосакропексия - технология предполагает мобилизацию прямой кишки по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишку мобилизуют до границы средне- и нижнеампулярного отделов. Синтетический имплантат подшивают нерассасывающимися швами к передней стенке прямой кишки. При выполнении данного вмешательства боковые связки прямой кишки остаются интактными, что позволяет сохранить тазовые нервы и снизить риск развития запоров в послеоперационном периоде. Главным недостатком является редкость патологии и отсутствие каких-либо убедительных данных (РКИ, крупнокогортных ретроспективных исследований) об эффективности процедуры. Методика является производной от операции ректосакрокольпопексии у женщин, которая является методом выбора лечения пролапса прямой кишки. Однако, в отличие от возможности широкой мобилизации по передней полуокружности в женском тазу, у мужчин диссекция должна быть ограниченной и прецизионной для профилактики нейрогенных осложнений со стороны органов таза. При сочетании выпадения прямой кишки и переднего энтероцеле (глубокого кармана брюшины между прямой кишкой и предстательной железой, содержащего петли кишечника или большой сальник) протяженность тазового отдела прямой кишки “площадки для фиксации сетки” зачастую недостаточна для многоузловой фиксации.
Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является «Способ фиксации прямой кишки» (Патент РФ на изобретение №2235512), при котором осуществляют лапаротомный доступ, производят мобилизацию задней стенки прямой кишки, фиксируют прямую кишку Z-образной синтетической сеткой к крестцу, а также фиксируют боковые части сетки по правой боковой и левой боковой полуокружностям с переходом на переднюю. Завершается операция ушиванием тазовой брюшины с уменьшением глубины Дугласова кармана.
К недостаткам данного способа можно отнести необходимость выполнения лапаротомии с риском формирования спаечного процесса и кишечной непроходимости, а также раневых инфекционных осложнений. Кроме того, широкая диссекция тканей приводит к дисфункции тазовых органов.
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является разработка малотравматичного и эффективного способа хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин, обеспечивающего сведение до минимума вероятности развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, снижение количества рецидивов заболевания, а также достижение удовлетворительных функциональных результатов.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является разработка способа хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин, обеспечивающего отсутствие рецидивов заболевания в периоде наблюдения не менее 12 мес и достижение удовлетворительных функциональных результатов. Кроме того, за счет выполнения лапароскопической или роботической промонтофиксации тазовой части выпадающей прямой кишки предлагаемый способ является малотравматичным, обеспечивает сведение до минимума вероятности развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как формирование спаечного процесса, кишечной непроходимости, а также раневых инфекционных осложнений.
Технический результат достигается за счет реализации способа хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин, включающего рассечение брюшины по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом разреза на брюшину таза;
формирование двух туннелеобразных каналов спереди и сзади прямой кишки без выделения её боковых стенок, с сохранением латеральных тазовых нервных сплетений и гипогастральных нервов;
при этом задний канал формируют вдоль задней поверхности прямой кишки между мезоректальной фасцией и крестцовой фасцией до мышц тазового дна с 4 до 8 часов по условному циферблату с центром, расположенным на условной оси прямой кишки;
передний канал формируют вдоль передней поверхности прямой кишки между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса предстательной железы с 10 до 2 часов по условному циферблату;
размещение и фиксацию в переднем и заднем сформированных каналах двух предварительно выкроенных сетчатых имплантов для передней и задней ректопексии, имеющих широкий дистальный конец, соответствующий мобилизованному сегменту стенки прямой кишки, зауженный проксимальный конец, и длину, соответствующую расстоянию от промонториума до крайней точки мобилизации,
при этом имплант для задней ректопексии дистальным концом фиксируют нерассасывающимися швами к леваторам и узловыми длительно-рассасывающимися швами по длине импланта - к мезоректальной фасции; дистальный конец импланта для передней ректопексии фиксируют узловыми длительно-рассасывающимися швами к мезоректальной фасции;
фиксацию проксимальных концов имплантов вместе перекрещивающимися нерассасывающимися швами к надкостнице промонториума;
выполнение перитонизации имплантов листками брюшины непрерывным швом якорной нитью с двойной пликацией брюшины ректовезикального кармана.
Использование заявляемого способа позволяет снизить риск нейрогенных тазовых нарушений за счет ограниченной мобилизации прямой кишки по передней стенке у мужчин с сохранением латеральных нерво-сосудистых пучков. Кроме того, за счет расположения двух сетчатых имплантов спереди и сзади от прямой кишки достигается эффект промонтофиксации (естественное позиционирование прямой кишки в малом тазу с ограничением ее избыточной подвижности, отсутствием наружного выпадения) при ограниченной мобилизации по передней стенке прямой кишки.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фиг.1 представлена схема расстановки троакаров при выполнении лапароскопической ректопексии, на фиг. 2 - схема расстановки троакаров при выполнении роботической ректопексии, на фиг. 3 - вид установленных сетчатых имплантов, на фиг. 4 - схематичное изображение сетчатого импланта для передней ректопексии, на фиг. 5 - схематичное изображение сетчатого импланта для задней ректопексии.
Позициями на иллюстрациях обозначены: 1 - прямая кишка, 2 - надкостница промонториума, 3 - мезоректальная фасция, 4 - сетчатый имплант для задней ректопексии, 5 - сетчатый имплант для передней ректопексии.
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
Пациент находится в литотомическом положении на операционном столе с разведёнными ногами. После обработки операционного поля и фиксации операционного белья осуществляют пункцию брюшной полости иглой Вереша, формируется пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. При лапароскопическом варианте операции устанавливают троакары: 10 мм оптический троакар в параумбиликальной области, 12 мм троакар в правой подвздошной области, два 5 мм троакара в правой и левой мезогастральных областях. При выполнении роботической операции 12 мм оптический троакар вводят над пупком, затем под визуальным контролем устанавливают три 8 мм рабочих троакара: в правой (роботическая рука №1) и левой подвздошных областях (роботическая рука №3), левом мезогастрии (роботическая рука №2). Докинг роботической установки осуществляют с помощью расположения консоли пациента у левой нижней конечности. Основные инструменты, используемые для выполнения лапароскопической операции: монополярный крючок, два граспера, гармонический скальпель, биполярный лапароскопический инструмент, иглодержатель и игла для ушивания троакарных ран. Для роботического варианта применяют роботические ножницы, биполярный граспер, окончатый граспер, роботический иглодержатель.
Дальнейший ход операции является сходным в лапароскопическом и роботическом варианте. Производят ревизию органов брюшной полости и малого таза, выполняют разделение спаек. Затем рассекают брюшину по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом J-образного разреза на брюшину таза. Производят идентификацию промонториума и гипогастральных нервов, подвздошных сосудов, правого мочеточника. Производят выделение задней стенки прямой кишки в межфасциальном слое между мезоректальной фасцией и крестцовой фасцией до мышц тазового дна с 4 до 8 часов по условному циферблату, где центром является ось прямой кишки. По передней стенке производят мобилизацию между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса предстательной железы с 10 до 2 часов по условному циферблату. Таким образом формируют два туннелеобразных канала спереди и сзади прямой кишки без выделения её боковых стенок. Данный объем мобилизации обеспечивает сохранение латеральных тазовых нервных сплетений и гипогастральных нервов, что снижает риск послеоперационной тазовой нейрогенной дисфункции.
Для выполнения ректопексии используют сетчатый имплант (хирургическую сетку), например, UltraPro компании Johnson & Johnson, представляющий собой частично рассасывающуюся облегченную монофиламентную полипропиленовую сетку. Из данной сетки прямоугольной формы размером 15х10 см выкраивают по индивидуальным размерам для каждого пациента два фрагмента с широким основанием и зауженным концом, предназначенные для передней и задней ректопексии. Сетка для передней ректопексии (фиг.4): ширина b1 дистального края соответствует мобилизованному сегменту стенки прямой кишки с 10 до 2 часов по условному циферблату, а ширина b2 проксимального края составляет 3-4 см, что является достаточным для фиксации проксимального края к промонториуму. При этом размер (протяженность) выступающей части (l1 на фиг.4) обусловлен протяжённостью мобилизованной передней стенки тазового сегмента прямой кишки (соответствует расстоянию между рассечённой тазовой брюшиной и нижнем полюсом мобилизации на уровне нижнего полюса предстательной железы). Сетка для задней ректопексии (фиг.5): ширина b1 дистального края соответствует расстоянию между крайними точками леваторов от 4 до 8 часов по условному циферблату, а ширина b2 проксимального края также составляет 3-4 см, что является достаточным для фиксации проксимального края к промонториуму. При этом размер (протяженность) выступающей части (l1 на фиг.5) обусловлен расстоянием от дистальной границы мобилизации на уровне леваторов до уровня L3 позвонков. Длину l2 сетки для передней и задней ректопексии выбирают равной 13-15 см в зависимости от расстояния от промонториума до крайней точки мобилизации, предпочтительно, 15 см. Измерение индивидуальных размеров пациента для определения размеров сетчатого импланта осуществляют, например, с использованием стерильной ленточной линейки или нити.
Фиксацию обоих имплантов начинают с дистальной зоны. Имплант для задней ректопексии вводят по задней поверхности прямой кишки и фиксируют дистальным (широким) концом к леваторам двумя нерассасывающимися швами (например, с использованием биоинертной нити 2/0 (этибонд)), и равномерно на протяжении длины сетки - к мезоректальной фасции 3-4 узловыми длительно-рассасывающимися швами (например, с использованием полидиоксаноновой нити), для её более плотного прилегания. Имплант для передней ректопексии проводят по передней стенке прямой кишки до нижней точки мобилизации, где дистальный (широкий) конец фиксируют 3-4 узловыми длительно-рассасывающимися полидиоксаноновыми швами к мезоректальной фасции (фиг.3). При этом оба импланта проводят без натяжения и гофрирования по сформированному туннелю брюшины справа от прямой кишки (укладывают в сформированный туннель без натяжения и гофрирования). Далее зауженные проксимальные концы имплантов сводят вместе в области промонторимуа без натяжения и фиксируют вместе двумя отдельными перекрещивающимися нерассасывающимися швами к надкостнице промонториума, например, с использованием биоинертной нити 2/0 (этибонд). Избытки имплантов (если остается избыток сетки более 1 см), отсекают лапароскопическими ножницами интракорпорально и извлекают из брюшной полости.
Выполняют перитонизацию имплантатов листками брюшины непрерывным швом якорной нитью с двойной пликацией брюшины ректовезикального кармана.
Способ обеспечивает устранение выпадения прямой кишки, улучшает функциональный результат и качество жизни.
В соответствии с заявленным способом было проведено 6 операций, в процессе которых выполнены 4 лапароскопических и 2 роботических ректопексии с пластикой тазового дна имплантом. При этом ни у одного из прооперированных пациентов не возникло рецидива заболевания и не развилось функциональных нарушений в период наблюдения не менее 12 мес.
Примеры реализации изобретения
Пример 1.
Пациент N., 29 лет, поступил с жалобами на выпадение прямой кишки при акте дефекации. Вышеуказанные жалобы беспокоят с 7 лет. Диагноз был подтвержден с помощью наружного осмотра, при котором в положении сидя при натуживании определяется полнослойное наружное выпадение прямой кишки в виде цилиндра, длиной до 13 см, шириной до 9 см. Видимая слизистая отечная, с признаками хронического воспаления. Язв и эрозий нет. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия резко снижены. Отмечает недержание газов и жидкого стула.
Данные инструментального обследования:
МР-дефекография до операции: Проведены функциональные пробы: волевое сокращение, натуживание, дефекация. В покое прямая кишка располагается ниже уровня лобково-копчиковой линии на 1.3 см. Ширина просвета прямой кишки до 7.3 см. Во время опорожнения, при натуживании отмечается выпадение прямой кишки, кишка расположена на 13.7 см ниже лобково-копчиковой линии. Эвакуация прямой кишки практически полная. Заключение: расположение тазовых органов в покое: в пределах нормы, при дефекации: выпадение прямой кишки.
На основании имеющихся клинических данных пациенту был поставлен диагноз: Выпадение прямой кишки 3 стадии, фаза декомпенсации функции мышц тазового дна. Недостаточности анального сфинктера 2 степени.
Пациент был обследован по стандартному протоколу, внедренному в хирургическую практику и подготовлен для планового оперативного лечения.
Выполнена робот-ассистированная ректопексия с пластикой тазового дна имплантом в соответствии с заявляемым способом.
Под наркозом иглой Вереша выполнена пункция брюшной полости над пупком. Наложен пневмоперитонеум (12 мм рт.ст). Установлен 12 мм троакар для камеры в параумбиликальной области. Затем под визуальным контролем установлены рабочие троакары. Троакары подсоединены к системе DaVinci SiHD. Выполнена ревизия органов брюшной полости, при которой отмечались удлиненная сигмовидная кишка, углубленный ректо-везикальный карман. Прямая кишка подвижная, свободно лежит в малом тазу.
При помощи монополярного коагулятора рассечена брюшина по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом разреза на брюшину таза, сформированы два туннелеобразных канала спереди и сзади прямой кишки: сначала была выделена задняя поверхность ректосигмоидного отдела прямой кишки до мышц тазового дна без выделения боковых стенок, затем передняя стенка между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса предстательной железы. Выделен промонториум. В асептических условиях из полипропиленовой сетки прямоугольной формы 15х10 см (UltraPro, Johnson & Johnson) выкроены два имплантата длиной по 13 см. Первый (задний) имплант (b1=5 см, b2=3 см, l1=5 см, l2=13 см) вводился по задней поверхности прямой кишки (в задний канал) и фиксировался широким концом двумя нерассасывающимися швами нитью Ethibond 2/0 к леваторам и затем по длине импланта тремя узловыми длительно-рассасывающимися полидиоксаноновыми швами к мезоректальной фасции. Второй (передний) имплант (b1=5 см, b2=3 см, l1=3 см, l2=13 см) с широким основанием и зауженным концом проводился по передней стенке прямой кишки до нижней точки мобилизации (в переднем канале), где широкий конец фиксировался 4 узловыми длительно-рассасывающимися полидиоксаноновыми швами к мезоректальной фасции. Оба зауженных конца фиксировали вместе двумя отдельными перекрещивающимися нерассасывающимися швами Ethibond 2/0 к надкостнице промонториума. Тазовая брюшина восстановлена непрерывным швом нитью V-Lock 3\0 с последующей пликацией избыточной брюшины ректо-везикального канала. Контроль на гемостаз - сухо. Швы на проколы.
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациента. Пациент выписан на 3 сутки в удовлетворительном состоянии.
Через 15 месяцев проведена контрольная МР-дефекография. Проведены функциональные пробы: волевое сокращение, натуживание, дефекация. В покое прямая кишка располагается ниже уровня лобково-копчиковой линии на 2,6 см. Ширина просвета прямой кишки до 5,7 см. Во время опорожнения, при натуживании отмечается выпадение прямой кишки, кишка расположена на 3.3 см ниже лобково-копчиковой линии. Эвакуация прямой кишки практически полная. Предстательная железа и семенные пузырьки без особенностей. Мочевой пузырь заполнен удовлетворительно, нормальных размеров, стенка не утолщена, контуры ровные. Заключение: расположение тазовых органов в покое в пределах нормы, при дефекации признаков опущения не выявлено.
Пациент отмечает значительное улучшение функции анального держания и отсутствие выпадения прямой кишки.
Пример 2.
Пациент M., 36 лет, отмечает выпадение прямой кишки при акте дефекации около 10 лет. При проведении осмотра в положении сидя при натуживании определяется полнослойное наружное выпадение прямой кишки в виде цилиндра, длиной до 12 см, шириной до 10 см. Видимая слизистая отечная, с признаками хронического воспаления. Язв и эрозий нет. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия резко снижены. Отмечает недержание газов и жидкого стула.
Данные инструментального обследования:
МР-дефекография до операции: Проведены функциональные пробы: волевое сокращение, натуживание, дефекация. В покое прямая кишка располагается ниже уровня лобково-копчиковой линии на 1.5 см. Ширина просвета прямой кишки до 8.2 см. Во время опорожнения, при натуживании отмечается выпадение прямой кишки, кишка расположена на 14.2 см ниже лобково-копчиковой линии. Эвакуация прямой кишки практически полная. Заключение: расположение тазовых органов в покое: в пределах нормы, при дефекации: выпадение прямой кишки.
На основании имеющихся клинических данных пациенту был поставлен диагноз: Выпадение прямой кишки 3 стадии, фаза декомпенсации функции мышц тазового дна. Недостаточности анального сфинктера 2 степени.
Пациент был обследован по стандартному протоколу, внедренному в хирургическую практику и подготовлен для планового оперативного лечения.
Выполнена: лапароскопическая ректопексия с пластикой тазового дна имплантом в соответствии с заявляемым способом.
Под наркозом иглой Вереша выполнена пункция брюшной полости над пупком. Наложен пневмоперитонеум (12 мм рт.ст). Установлен 10 мм троакар для камеры в параумбиликальной области. Затем под визуальным контролем установлены рабочие троакары: три 5 мм в правом и левом подреберье, левой подвздошной области, 12 мм в правой подвздошной области. Выполнена ревизия органов брюшной полости, при которой отмечались удлиненная сигмовидная кишка, углубленный ректо-везикальный карман. Прямая кишка подвижная, свободно лежит в малом тазу.
При помощи монополярного коагулятора рассечена брюшина по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом разреза на брюшину таза, сформированы два туннелеобразных канала спереди и сзади прямой кишки: сначала была выделена задняя поверхность ректосигмоидного отдела прямой кишки до мышц тазового дна без выделения боковых стенок, затем передняя стенка между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса предстательной железы. Выделен промонториум. В асептических условиях из полипропиленовой сетки прямоугольной формы 15х10 см (UltraPro, Johnson & Johnson) выкроены два имплантата длиной по 15 см. Первый (задний) имплант (b1=6 см, b2=4 см, l1=6 см, l2=15 см) вводился по задней поверхности прямой кишки (в задний канал) и фиксировался широким концом 2 нерассасывающимися швами нитью Ethibond 2/0 к леваторам и по длине импланта 4 узловыми длительно-рассасывающимися полидиоксаноновыми швами - к мезоректальной фасции. Второй (передний) имплант (b1=6 см, b2=4 см, l1=4 см, l2=15 см) с широким основанием и зауженным концом проводился по передней стенке прямой кишки до нижней точки мобилизации (в переднем канале), где широкий конец фиксировался 4 узловыми длительно-рассасывающимися полидиоксаноновыми швами к мезоректальной фасции. Оба зауженных конца фиксировали вместе двумя отдельными перекрещивающимися нерассасывающимися швами Ethibond 2/0 к надкостнице промонториума. Тазовая брюшина восстановлена непрерывным швом нитью V-Lock 3/0 с последующей пликацией избыточной брюшины ректо-везикального канала. Контроль на гемостаз - сухо. Швы на проколы.
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациента. Пациент выписан на 4 сутки в удовлетворительном состоянии.
Через 12 месяцев проведен контрольный осмотр: выпадение прямой кишки отсутствует. Пациент отмечает значительное уменьшение эпизодов недержания жидкого стула и газов.
Claims (8)
- Способ хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин, включающий рассечение брюшины по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом разреза на брюшину таза;
- формирование двух туннелеобразных каналов спереди и сзади прямой кишки без выделения её боковых стенок, с сохранением латеральных тазовых нервных сплетений и гипогастральных нервов;
- при этом задний канал формируют вдоль задней поверхности прямой кишки между мезоректальной фасцией и крестцовой фасцией до мышц тазового дна с 4 до 8 часов по условному циферблату с центром, расположенным на условной оси прямой кишки;
- передний канал формируют вдоль передней поверхности прямой кишки между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса предстательной железы с 10 до 2 часов по условному циферблату;
- размещают и фиксируют в переднем и заднем сформированных каналах два предварительно выкроенных сетчатых импланта для передней ректопексии, как на фиг.4, и задней ректопексии, как на фиг.5, имеющих широкий дистальный конец, соответствующий мобилизованному сегменту стенки прямой кишки, зауженный проксимальный конец, и длину, соответствующую расстоянию от промонториума до крайней точки мобилизации,
- при этом имплант для задней ректопексии дистальным концом фиксируют нерассасывающимися швами к леваторам и узловыми длительно-рассасывающимися швами по длине импланта - к мезоректальной фасции; дистальный конец импланта для передней ректопексии фиксируют узловыми длительно-рассасывающимися швами к мезоректальной фасции;
- зауженные проксимальные концы имплантов сводят вместе в области промонториума и фиксируют вместе перекрещивающимися нерассасывающимися швами к надкостнице промонториума;
- выполняют перитонизацию имплантов листками брюшины непрерывным швом якорной нитью с двойной пликацией брюшины ректовезикального кармана.
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2817943C1 true RU2817943C1 (ru) | 2024-04-23 |
Family
ID=
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2235512C1 (ru) * | 2003-01-15 | 2004-09-10 | Олейник Наталья Витальевна | Способ фиксации прямой кишки |
| US20080015614A1 (en) * | 2006-07-10 | 2008-01-17 | Ams Research Corporation | Methods and articles for treatment of rectal prolapse |
| RU2598793C1 (ru) * | 2015-08-04 | 2016-09-27 | Игорь Витальевич Поддубный | Эндохирургическое лечение выпадений прямой кишки у детей |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2235512C1 (ru) * | 2003-01-15 | 2004-09-10 | Олейник Наталья Витальевна | Способ фиксации прямой кишки |
| US20080015614A1 (en) * | 2006-07-10 | 2008-01-17 | Ams Research Corporation | Methods and articles for treatment of rectal prolapse |
| RU2598793C1 (ru) * | 2015-08-04 | 2016-09-27 | Игорь Витальевич Поддубный | Эндохирургическое лечение выпадений прямой кишки у детей |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| SIDDIKA A. et al. Evolution of male rectal prolapse surgery and initial experience of robotic rectopexy in men. J Robot Surg. 2017 Sep;11(3):311-316. * |
| ВОРОБЬЕВ Г.И. и др. Лапароскопическая ректопексия, Хирургия, 2001, 3, с.36-42. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Paraiso et al. | Laparoscopic surgery for enterocele, vaginal apex prolapse and rectocele | |
| Noé et al. | Laparoscopic pectopexy: a randomised comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpo-cervicopexy to the new laparoscopic pectopexy. Short-term postoperative results | |
| RU2538796C2 (ru) | Способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом | |
| RU2716463C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с передней реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
| RU2647147C1 (ru) | Способ проведения эндовидеохирургического удаления аденомы простаты внебрюшинным доступом | |
| Pirtea et al. | Laparoscopic pectopexy with burch colposuspension for pelvic prolapse associated with stress urinary incontinence | |
| RU2446750C2 (ru) | Способ лечения и профилактики постгистерэктомического пролапса у ранее оперированных женщин | |
| RU2725852C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
| RU2448660C1 (ru) | Способ хирургического лечения генитального пролапса, осложненного стрессовым недержанием мочи | |
| RU2612518C2 (ru) | Способ лапароскопической промонтофиксации | |
| RU2817943C1 (ru) | Способ хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин | |
| RU2678185C1 (ru) | Способ хирургического лечения ректоцеле | |
| RU2727758C1 (ru) | Способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий | |
| RU2597409C2 (ru) | Способ хирургического лечения влагалищного энтероцеле, ректоцеле | |
| RU2732707C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с латеральной фиксацией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы | |
| Tsaltas et al. | Complications of laparoscopic hysterectomy: the Monash experience | |
| Bittner et al. | Transabdominal pre-peritoneal approach | |
| RU2654683C2 (ru) | Способ одновременной двухуровневой коррекции энтероцеле лапаровагинальным доступом (варианты) | |
| RU2811659C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с латеральной реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
| RU2764370C1 (ru) | Способ лечения больных с тотальным пролапсом тазового дна | |
| RU2780142C1 (ru) | Способ лечения передне-апикального пролапса 3-4 степеней с использованием полипропиленового имплантата и собственных тканей | |
| RU2783329C1 (ru) | Способ лечения колоректального эндометриоза | |
| RU2803229C2 (ru) | Способ хирургического лапароскопического лечения пролапса тазовых органов у женщин репродуктивного возраста | |
| RU2740101C1 (ru) | Способ формирования уретроцистоанастомоза | |
| RU2780143C1 (ru) | Способ лечения передне-апикального пролапса с гистероптозом 3-4 степени и цистоцеле 2-3 степени с использованием полипропиленового имплантата и собственных тканей |